Luci e ombre della moderna Radioterapia High-Tech
Renzo Corvò
S.C. Oncologia RadioterapicaIstituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro
e Università degli Studi di Genova
Trieste, XIVTrieste, XIV °° Congresso SIRRCongresso SIRR
TC-PET
TOMOTHERAPY IORT
CYBER-KNIFEIMAGE-GUIDED RADIOTHERAPY
Tecniche High-Tech in radioterapiaRazionale (1)
• Migliorare l’indice terapeutico del trattamento radiante con elevato controllo locale e contenuto rischio di tossicità tardiva.
• Ottimizzare il gradiente, la conformità e l’omogene itàdella dose al bersaglio
• Somministrare la dose radiante in modalita’non convenzionale (ipofrazionamento, SIB, SMART)
• Ottenere un maggiore guadagno logistico per il paziente e per il reparto di radioterapia.
Di quali tecniche speciali realmente abbiamo bisogno?
���� Tumor-directed Radiotherapy
- Brachiterapia interstiziale / endocavitaria / super ficiale - BRT
- RT stereotassica - SRT- FSRT
- RT ad Intensità Modulata – IMRT
- RT –Image- guided – IGRT
- Radioterapia intra-operatoria – IORT
- Tomoterapia - TT
- Adroterapia (Protoni- Neutroni, Ioni di Carbonio)
Technology Assessment
• 1 step: identificazione del problema • 2 step: valutazione del bisogno,
dell’efficacia, dell’appropriatezza, dell’efficienza, dell’equità, della sicurezza, del rischio clinico, dell’analisi costi.
• 3 step: disseminazione dei risultati e susseguente monitoraggio temporale
Ma spesso……
• La decisione di una RT High Tech è anche intrapresa per acquisire ….immagine… del centro di Radioterapia in un’Azienda.
• Questo orientamento può comportare:- la necessità del recupero dei costi di investimento
- la inappropriatezza di indicazione- la difficoltà a rifiutare il trattamento con la tecnica High Tech
Radioterapia High-TechItalia
• IORT: 32 centri • Cyberknife : Milano, Vicenza, Ravenna,
Messina• Tomoterapia : Milano –HSR (2), Aviano,
Meldola, Roma, Modena, Reggio E., e molti altri
• Protonterapia : Pavia, Trento, Padova• Ioni di Carbonio : Pavia
Logica indicazione all’impiego delle tecniche speciali in RT
• In quelle situazioni dove la RT 3-conformazionale è poco efficace (radio-resistenza), induce tossicità o è troppo indaginosa (lunga) per il paziente
• Dove un centro specialistico eccelle in uno specifico settore (chirurgo, urologo, neurochirurgo, ginecologo, etc). ll radioterapista deve rimane “coordinatore”dell’attività radioterapica.
• Se la Tecnica Speciale è “Good Clinical Practice” o “Clinical Research”.
• Se la Tecnica può evitare inutili e costosi cicli di chemioterapia o Targeted-Therapy .
Problematiche• Dubbi dalla EBM (a medio e lungo termine)• Conoscenza reale della tecnologia.• Convincimento (Aziendale, Assessorato etc )
della necessità della tecnica speciale• Expertise tecnologico del personale • Rimborso economico del costo della
prestazione • Raccolta della casistica e apertura scientifica
dell’attività (congressi, pubblicazioni etc)
Score di necessità delle tecniche speciali in radioterapia (evidenze EBM)
RT stereotassica brain/body ++
Brachiterapia interstiziale/endocavitaria
+++
IMRT ++
Total Body Irradiation +++
Adroterapia (melanoma coroide, pediatria, tumori radioresistenti)
++
IORT ++
Tomoterapia +
MIGLIORE CONTOURING del VOLUME BERSAGLIO MIGLIORE CONTOURING del VOLUME BERSAGLIO ED ELEVATA CONFORMAZIONE DELLA DOSEED ELEVATA CONFORMAZIONE DELLA DOSE
(TC(TC--PET, RM PET, RM �������� IMRT + IGRT)IMRT + IGRT)
LA CONTRAZIONE LA CONTRAZIONE DEI DEI
TEMPI RADIOTERAPICITEMPI RADIOTERAPICI(Ipo(Ipo --frazionamento)frazionamento)
L’IMPLEMENTAZIONEL’IMPLEMENTAZIONEDEI SISTEMI DEI SISTEMI
di RIPOSIZIONAMENTOdi RIPOSIZIONAMENTODEL PAZIENTEDEL PAZIENTE
((AdaptiveAdaptive RadiotherapyRadiotherapy ))
MODERNA RADIOTERAPIA MODERNA RADIOTERAPIA HIGHHIGH--TECHTECH
TechnologyChemotherapy
Hormonotherapy
QoLLOCAL CONTROL
TOXICITY
Act locally(Radiotherapy)
Think globally(Oncology)
Sopravvivenza globale a 5 anni(NCI epidemiology- end results)
Cancer type Local stage
Advanced stage
All stages
Prostate 98 % 30% 87%
Breast 97% 20% 84%
Uterus 95% 20% 84%
Bladder 93% 15% 81%
Cervix 91% 20% 69%
Stomach 61% 2% 21%
Lung 48% 2% 14%
Pancreas 13% 2% 4%
Sopravvivenza globale a 5 anni(NCI epidemiology- end results)
Cancer type Local stage Advanced stage
All stages
Prostate 98% 30% 87%
Breast 97% 20% 84%
Uterus 95% 20% 84%
Bladder 93% 15% 81%
Cervix 91% 20% 69%
Stomach 61% 2% 21%
Lung 48% 2% 14%
Pancreas 13% 2% 4%
The question !The question !
IMRTIMRT3-D ?3-D ?
La scelta della migliore tecnicaLa scelta della migliore tecnica
Simultaneous integrated boost (SIB)Simultaneous modulated accelerated
radiotherapy (SMART)
• Characterized by delivery of a different dose per fraction to different H&N regions (2.2 Gy to GTV and 1.8 Gy to CTV)
• Represent accelerated fractionation schedules with shorter overal treatment time
Prostate cancer: IMRT vs 3D-CRT
PTV
OAR
PTV
OAR
No concave target
No advantage from IMRT
Concave shaped PTV
IMRT is able to better conform dose distribution
PTV
OAR
For maximum gain with IMRT the degree of overlap between rectum and prostate should be as small as possible
IMRT – Livelli di evidenza
• Livello 1: valutare se IMRT può produrre la distribuzione di dose desiderata
• Livello 2: valutare se IMRT è fattibile per il paziente soprattutto nei trial a dosi scalari (studi di fase I)
• Livello 3: valutare se IMRT migliora il controllo locale (studi di fase II) o è superiore (indice terapeutico) ai trattamenti conformazionali 3-D (studi di fase III)
H&N 20 studies (NPC: 4)Prostate 16 studiesGyn 5 studiesCNS 3 studiesBreast 4 studiesLung and MPM 3 studiesGI 5 studies
4 on NPC: 1 RCT (Pow) and 3 case series
The Double-Trouble Effect
• 1st trouble: difference between physical dose prescribed and actual dose delivered (spatial dose heterogeneity)
• 2nd trouble: variation of biological effects with different dose per fraction(biological dose heterogeneity)
Tomoterapia
Tomoterapia - Semplicità
•Nessun pericolo di collisione Gantry-Paziente•Nessun filtro a cuneo•Nessun angolo del Gantry•Nessun angolo del Collimatore•Nessun angolo del tavolo•Nessun comando pensile•Nessun profilo o coordinate del MLC •Nessun campo luminoso•Nessun campo elettroni
Tomoterapia - MV CT- IGRT
-Large treatment field:
40 cm x 160 cm
- simultaneous treatment of multiple targets
-MV CT- IGRT
-Adaptive radiotherapy
-Virtual Simulation
-IMRT
Tomoterapia - Esempi di TrattamentiTesta ColloTesta Collo PolmonePolmone SuperficialeSuperficialeProstataProstata
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Tomoterapia - Esempi di TrattamentiCraniospinaleCraniospinaleSBRTSBRTSRS/SRTSRS/SRT TBI/TMITBI/TMI
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Radioterapia Adiuvanteper ca.prostatico
Tomoterapia: 58 Gy/ 20 fr/ 4 settimane (2.9 Gy/fr)
vs3-D RT:
74 Gy/37 fr/ 7.5 settimane (2 Gy/fr)
Istituto San Raffaele Istituto San Raffaele --MilanoMilano
Iso-Tossicità(50 pz)
Tossicità 3+ Radioterapia 3 -D Tomoterapia
Genito- urinaria acuta
2.6% 0.5%
Genito-urinaria tardiva
10% 10%
Gastroenterica acuta
0% 0%
Gastroenterica tardiva
1% 0%
IORT: nuove tecnologie
NOVAC LIAC
MOBETRON
IORT
• Chiara Evidenza EBM:- management del paziente con sarcoma delle parti molli, con carcinoma rettale o ca.pancreatico
• Technical Investigation:- ca.mammario (risultati ELIOT- Madrid 2008) � good clinical practice?- ca. prostatico
Prospettive
• Crescente numero di “early breast cancer”trattate ogni anno con radioterapia in Italia
• Aumento di indicazione al trattamento• Aumento di domanda• Incertezze sull’estensione dei campi,
sull’effettuazione del boost, sul timing post-chirurgia nella radioterapia frazionata convenzionale.
Irradiazione parziale accelerata
Tecnica di erogazione
1. Impianto di brachiterapia
2. MammoSite
3. RT 3D-Conformata
4. IORT
IV Convegno Nazionale su “Le terapie integrate in Oncologia” Messina 22-24 Settembre 2005
Brachiterapia: Balloon Mammosite
Tempistica delle tecniche speciali12 ore di attività
Radioterapia 2-Dsenza sistemi di immobilizzazione
50 pazienti / die
Radioterapia 3-Dcon sistema di immobilizzazione
40 pazienti / die
Radioterapia IMRT o con Tomoterapia
20 pazienti /die
CraniospinalCraniospinal
Tomotherapy treatment
Courtesy by
C. Ramsey, Knoxville, Tennesse
Radioterapia High-Tech:aspetti socio-sanitari
• Evitare il “doppione di tecniche” speciali in centri vicini.
• Condivisione di indicazioni e protocolli e coinvolgimento di più centri radioterapici.
• Incontri nell’ambito di dipartimenti funzionali intra-regionali con coinvolgimento del referente d’organo (es. urologo, neurochirurgo etc)
L’analisi dei costi di una nuova tecnica speciale
• Analisi di minimizzazione dei costi (confronto tra tecniche )
• Analisi costo-efficacia (cura)
• Analisi costo-beneficio (beneficio per €spesi)
L’organizzazione a reti orizzontali in Radioterapia Oncologica
IL MODELLO
HUB & SPOKE
Modello di pianificazione della Radioterapia High-Tech
Problematiche gestionali• Centri di radioterapia con attrezzature High
Tech(IMRT- IGRT)
• Centri di radioterapia con attrezzature ad elevata complessità e/o tecniche speciali
(radioterapia stereotassica, radioterapia intraoperatoria, tomoterapia, radioterapia pediatrica, irradiazione corporea totale,
irradiazione cutanea con elettroni)
Problematiche gestionali
• Centri di radioterapia con attrezzature High Tech� vi è la necessità di personale dedicato?
• Centri di radioterapia con attrezzature ad elevata complessità e/o tecniche speciali� vi è la necessità di personale dedicato!
Il Rinnovo in Radioterapia
• Tecnologico : sostituire le attrezzature obsolete (> 10 aa) e superobsolete (> 15 aa)
• Del personale dedicato : le nuove tecniche speciali richiedono un “team”(medici, fisici e tecnici) dedicato.
SCIENZA(progredire)
COMUNICAZIONEinformare l’utenzasul reale beneficio della tecnologia
High Tech
ARTE(saper fare,esperienza)
MODERNA RADIOTERAPIA