LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE
SUPERFICIES CONTAMINADAS
POR Clostridium difficile
QF CLARA S. MEDINA T.
Mejores prácticas
OBJETIVO
Evidenciar el estado actual de las
recomendaciones en cuanto a limpieza y
desinfección de superficies que se
encuentren contaminadas por C. difficile
3450 millones de años
200 millones de años
2 0 1 3
La mayoría de patógenos nosocomiales
comunes pueden sobrevivir o permanecer sobre
las superficies por meses y por lo tanto pueden
ser una fuente continua de transmisión si no se
efectúa una desinfección regular de las mismas.
Formas comunes de transmisión de la
contaminación desde superficies
inanimadas a pacientes susceptibles
Superficies
inanimadas
contaminadas
Pacientes
Susceptibles
Cumplimiento
en higiene de
manos <50%
Manos de los
trabajadores
de la salud
Transmisión directa
DURACION DE BACTERIAS CLINICAMENTE IMPORTANTES,
SOBRE SUPERFICIES SECAS
MICROORGANISMO PERSISTENCIA
Acinetobacter spp. 3 días a 5 meses
Bordetella pertussis 3 – 5 días
Clostridium difficile (spores) 5 meses
Corynebacterium diphtheriae 7 días – 6 meses
Escherichia coli 1.5 horas – 16 meses
Enterococcus spp. incluyendo VRE y VSE 5 días – 4 meses
Haemophilus influenzae 12 días
Helicobacter pylori ≤ 90 minutos
Klebsiella spp. 2 horas a > 30 meses
Mycobacterium tuberculosis 1 día – 4 meses
DURACION DE BACTERIAS CLINICAMENTE
IMPORTANTES, SOBRE SUPERFICIES SECAS
BACTERIA PERSISTENCIA
Neisseria gonorrhoeae 1 – 3 días
Proteus vulgaris 1 – 2 días
Pseudomonas aeruginosa 6 horas – 16 meses; sobre
pisos secos: 5 semanas
Salmonella typhi 6 horas – 4 semanas
Salmonella typhimurium 10 días– 4.2 años
Serratia marcescens 3 días – 2 meses; sobre pisos
secos: 5 semanas
Shigella spp. 2 días – 5 meses
Staphylococcus aureus, including MRSA 7 días – 7 meses
Streptococcus pyogenes 3 días – 6.5 meses
DURACION DE HONGOS CLINICAMENTE
IMPORTANTES, SOBRE SUPERFICIES SECAS
HONGOS DURACION
Candida albicans 1 – 120 días
Candida parapsilosis 14 días
Torulopsis glabrata 102 – 150 días
La presencia de suero o albúmina, a baja temperatura y
alta humedad se ha descrito como un factor que
incrementa la persistencia de los hongos.
VIRUS PERSISTENCIA
Adenovirus 7 días – 3 meses
Astrovirus 7 – 90 días
Coronavirus 3 horas
SARS virus asociados 72 – 96 horas
Coxsackie virus > 2 semanas
Cytomegalovirus 8 horas
Echovirus 7 días
HAV 2 horas– 60 días
HBV > 1 semanas
HIV > 7 días
Herpes simplex virus (HSV), tipo 1 y 2 4.5 horas– 8 semanas
Influenza virus 1 – 2 días
DURACION DE VIRUS CLINICAMENTE
IMPORTANTES, SOBRE SUPERFICIES SECAS
DURACION DE VIRUS CLINICAMENTE
IMPORTANTES, SOBRE SUPERFICIES SECAS
VIRUS PERSISTENCIA
Norovirus y virus felino calici (FCV) 8 horas – 7 días
Papillomavirus 16 > 7 días
Parvovirus > 1 año
Poliovirus type 1 4 horas – < 8 días
Virus sincitial respiratorio Más de 6 horas
Rhinovirus 2 horas – 7 días
Rotavirus 6 – 60 días
Clostridium difficile
Descritas por primera vez por Hail y O'Toole en 1935, el entonces
llamado Clostridium difícil, por su gran resistencia a los iniciales
intentos de cultivar la especie y si era sembrada, crecía muy
lentamente en los cultivos.
• Gram positivo.
• Anaerobio estricto.
• Metabolismo estrictamente fermentativo.
• Formador de esporas.
• Flora intestinal de humanos.
• Aparición asociada a uso extenso de
antibióticos por erradicación de la flora
saprófita.
• Causa diarrea, colitis seudomembranosa
Clostridium difficile: Factores de virulencia
• Toxinas A y B: Estas toxinas son
miembros de la gran familia de toxinas
glucosilantes clostrideas,
monoglucosiltransferasas pro-
inflamatorias, citotóxicas y enterotóxicas
en el colon humano.
• Factor de adhesión: Interviene en la
unión a las células colónicas humanas.
• Hialuronidasa: Produce actividad hidrolítica.
• Formación de endosporas: Permite la supervivencia del
microorganismo durante meses en el medio hospitalario.
Mutaciones de resistencia a las fluoroquinolonas.
Desde 2001 se han descrito cepas que causan brotes
con mayor gravedad y con más frecuencia.
Pertenecen a un solo tipo de cepas con estas
características: Cepa de campo pulsante tipo NAP-1
(North America pulsed-field type 1), ribotipo 027,
endonucleasa de restricción tipo B1, toxinotipo III.
Canadá. Desde 2006-2007, 432 aislamientos de C. difficile toxina (+). De los
cuales el 77,4% adquiridos en hospital y 22,6% en comunidad. El tipo NAP-2
fue el mas frecuente de los aislados hospitalarios, mientras que otros tipos de
NAP y no-NAP estuvieron asociados a los adquiridos en comunidad. Los
NAP-2 aislados fueron 3 veces mas comunes que NAP-1, mostraron altos
niveles de clonalidad y multitresistencia.
Clostridium difficile: Resistencia
Se ha demostrado que existe un riesgo de adquirir microorganismos
Grampositivos o Gramnegativos al ocupar habitaciones con pacientes en
aislamiento colonizados o infectados con MRSA, VRE, C.difficile,
Acinetobacter y Pseudomonas. Esto sugiere que la limpieza terminal y
/o los procedimientos de desinfección fallan en remover toda la
contaminación microbiana, y por tanto el ambiente permanece como
un reservorio. (Carling et al 2010 AJIC)
Clostridium difficile: Antecedentes
59% del personal clínico para pacientes con
C.difficile, presentaron cultivos positivos para C.
difficile de sus manos.
(McFarland et a 1989 NEJM)
CUAL ES EL PAPEL DE LA LIMPIEZA?
Microbiological conditions of hospital beds before
and after terminal cleaning,
Andrade D; Angerami EL; Padovani CR, Rev Saude
Publica; 34(2): 163-9, 2000 Apr.
CONCLUSIONES: El número de placas con recuento de
colonias e incontables sugieren que la limpieza, como se
realizó durante el estudio, en lugar de reducir los
microorganismos los disemina a otras áreas de los
colchones manteniendo las condiciones microbiológicas
igual que antes del proceso de limpieza.
Este estudio tiene como
objetivo principal evaluar las
condiciones microbiológicas de
los colchones de hospital antes
y después de la limpieza.
• Énfasis en superficies y artículos de alto contacto (ej. Botón
de llamado, barandas, perillas, teléfonos, mesas, servicios
sanitarios, dispensadores).
• Monitoreo permanente (visual, medida de fotoluminiscencia,
microbiológico, marcadores fluorescentes).
• Intervención educacional y retroalimentación al personal de
aseo.
•Limpieza y desinfección de elementos y utensilios de aseo.
RECOMENDACIONES EN DESINFECCIÓN
Papel de las superficies ambientales contaminadas en
la transmisión de patógenos de importancia
epidemiológica. El estudio, evaluó la práctica de la
limpieza en habitaciones de pacientes con diarrea
asociada a Clostridium difficile (CDAD) y colonización
o infección por Enterococos Vancomicina resistentes
(VRE)
De las 9 habitaciones de pacientes con CDAD, todas presentaron cultivos positivos
antes de la limpieza versus 7 después de la limpieza doméstica, mientras que solo 1
después de aplicar un disinfectante.
Después de la intervención educacional, los índices de contaminación ambiental
durante la limpieza doméstica se redujeron en forma importante.
Reduction of Clostridium difficile and vancomycin-resistant Enterococcus
contamination of environmental surfaces after an intervention to improve
cleaning methods, BMC Infectious Diseases, Eclestein et al., BCM Infection
Diseases 2007, 7:61 doi:10.1186/1471-2334-7-61
Intensive care unit environmental cleaning: an evaluation in
sixteen hospitals using a novel assessment tool.
Autor(es): Carling PC; Von Beheren S; Kim P; Woods C
J Hosp Infect;; 68(1): 39-44, 2008 Jan.
A pesar de los altos índices de limpieza (>80%), los sanitarios,
lavamanos y mesas, mostraron unos índices consistentemente bajos
(<30%) y se documentaron diversos objetos con un alto riesgo de
contaminarse con patógenos nosocomiales, incluyendo los paños de
limpieza de camas, los soportes de la ducha, perillas de las puertas e
interruptores.
Estudios recientes confirman que la
contaminación microbiana del ambiente en
UCIs pueden llevar a la colonización e
infección de los pacientes. Aunque los
desinfectantes ambientales se usan para
minimizar la diseminación de patógenos
microbianos, la limpieza subóptima puede
limitar la efectividad de tales actividades.
Aunque existe evidencia insuficiente respecto al papel del ambiente en la transmisión de enfermedades infecciosas, CDC, FDA reconocen los beneficios de la desinfección ambiental (superficies).
Los estudios evaluados muestran que la desinfección ambiental reduce la incidencia de infección por reducción de recuento de microorganismos en las superficies.
Disinfection and the prevention of infectious
disease, Cozad A. Jones R., AJIC State of the
science, Junio 2003
El papel del ambiente inanimado en la transmisión de la infección se está reconsiderando. CDC reconoce el contacto indirecto como una de las principales rutas de transmisión. Sin embargo si se interroga a los profesionales del control de infección se encuentra diversidad de opiniones.
Las superficies por lo tanto, deberían considerarse como uno de los reservorios potenciales más importantes que albergan patógenos, pero no son “de facto” la fuente de exposición.
Aun cuando los microorganismos patógenos pueden detectarse en el aire y agua y sobre fomites, la evaluación de su papel causal de infecciones y enfermedades es difícil. Existen pocos reportes que claramente establezcan una relación causa-efecto, con respecto al ambiente y en particular, las superficies domésticas.
Recomendaciones. Estrategias de Limpieza y
Desinfección de las superficies ambientales en
áreas de atención de pacientes
• Seleccione desinfectantes registrados y úselos de
acuerdo a las recomendaciones del fabricante. Categoría IC.
• No use desinfectantes de alto nivel /esterilizantes líquidos para la
desinfección de instrumentos y dispositivos no críticos o superficies
ambientales. Categoría IC
• Siga las instrucciones del fabricante para la limpieza y mantenimiento
de equipo médico no crítico, en su ausencia siga un procedimiento
estándar. (Categoría II):
Limpie las superficies con un detergente /desinfectante. Posteriormente
aplique un desinfectante registrado con o sin actividad
tuberculocida (dependiendo de la naturaleza de la superficie y el grado
de contaminación). Categoría II
• Use procesos de un solo paso, un detergente /desinfectante hospitalario
registrado y diseñado para superficies domésticas en áreas de atención
de pacientes cuando no se tenga certeza respecto a: la contaminación
de las superficies o la presencia de microorganismos multi-resistentes
sobre estas. Categoría II
• Limpie y desinfecte las superficies de alto contacto (perillas de puertas,
barandas de camas, interruptores y superficies circundantes al paciente,
baños de la habitación) con mayor frecuencia que las superficies de
contacto mínimo. Categoría II
• Conserve las superficies domésticas (ejemplo
pisos, paredes, superficies horizontales)
visiblemente limpias. Limpie los derrames o
salpicaduras inmediatamente ocurran. Categoría II
Asegúrese que las habitaciones de pacientes con
Precauciones por Contacto se priorizan para un limpieza
y desinfección (por lo menos diariamente), con mayor
énfasis en las superficies de alto contacto (barandas de
camas, superficies de mesas, mesa de noche, superficies
del sanitario en habitaciones de pacientes, perilla de
puertas) y equipos en la vecindad inmediata del paciente.
Categoría IB
2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing
Transmission of Infectious Agents in Healthcare
Settings
Medidas ambientales
Guide to Preventing Clostridium difficile Infections APIC Implementation Guide, Association for Professionals
in Infection Control and Epidemiology, February 2013
C. difficile puede sobrevivir en el ambiente hospitalario,
Incluyendo superficies duras, equipos y artículos del
paciente. E estado vegetativo (24 horas), esporas (meses).
Puede ocurrir transmisión de la enfermedad de celulares
contaminados, móviles o teléfonos. Un estudio mostró que después de usar
sanitizante alcohólico para higienizar sus manos, 30 a 32 médicos tenían las manos
contaminadas después de hacer una corta llamada usando su celular. En el estudio
la contaminación se debía a B. anthracis, Stpahylococcus coagulasa negativo.
•Debe efectuarse una adecuada limpieza antes de la desinfección de
superficies.
• Emplear desinfectantes que demuestren actividad contra esporas
de C. difficile (no solo frente a la forma vegetativa).
• Algunos de los desinfectantes comúnmente usados fomentan la
esporulación.
* Los desinfectantes son mas efectivos que los detergentes
para eliminar las esporas de C. difficile.
* No existe evidencia Nivel I para determinar si el uso de
agentes liberadores de cloro tienen un efecto sobre las
tasas de CDAD.
* Los alcoholes en gel no eliminan las esporas de C.
difficile.
DIFERENCIAS EN RECOMENDACIONES
DESINFECTANTES DE NIVEL
INTERMEDIO O BAJO
DESINFECTANTES CON ACTIVIDAD
ESPORICIDA
• Demostrada efectividad.
• Tiempo de contacto.
• Indicaciones de fabricante.
• Registrado ante autoridad competente.
SELECCIÓN DEL DESINFECTANTE
• Limpieza meticulosa.
• Aseguramiento de la esterilidad.
• Empleo de elementos críticos estériles o de
un solo uso cuando aplique.
ESTERILIZACIÓN
ENFOQUE EN LA PREVENCIÓN
TIEMPO DE CONTACTO
MONITOREO DE LA LIMPIEZA AMBIENTAL
ESTRATEGIAS DE PREVENCION
EN LA SALA DE OPERACIONES
ESTRATEGIAS DE PREVENCION
PARA LAS ESTACIONES DE
TRABAJO MOVILES
SERVICIOS SANITARIOS
CORTINAS DE PRIVACIDAD
ESTRATEGIAS DE CONTENCION
PARA LAS ÁREAS DE
PROCEDIMIENTOS