LES MANIFESTATIONS CLINIQUES ASSOCIEES AU
VIH et au SIDA
Cours Med5 2015
Dr Issa KONATE, Assistant FMOS/USTTB Pr Sounkalo DAO
Dr SIDIBE Assétou FOFANA Dr Jean Paul DEMBELE
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PLAN
INTRODUCTION
HISTOIRE NATURELLE DU VIH/SIDA
LES MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
LES MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES
LES MANIFESTATIONS DIGESTIVES
LES MANIFESTATIONS CUTANEES
AUTRES MANIFESTATIONS
CLASSIFICATION CLINIQUE VIH/SIDA
CONCLUSION
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INTRODUCTION
• Manifestations diverses et variées
• tous les organes peuvent être atteints
• inflammatoires,
• tumorales,
• infections opportunistes
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INTRODUCTION
• Infections opportunistes
- bactériennes,
- virales,
- parasitaires
- fongique
• Peuvent survenir pendant toutes les phases de
l’infection à VIH
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HISTOIRE NATURELLE VIH et du SIDA
3 phases
• Phase de primo infection
• Phase de latence
• Phase finale symptomatique
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HISTOIRE NATURELLE VIH et du SIDA
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CD4+ Virémie
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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
• Atteinte du Système Nerveux Central (SNC),
fréquente
• SNC d’accès difficile décisions sur des
arguments indirects
• Collaboration pluridisciplinaire
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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE
• Première infection opportuniste
• Due à Toxoplasma gondii
• Déficit immunitaire réactivation kystes
au niveau pulmonaire.
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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE(2)
Au plan clinique
• Syndrome infectieux • Syndrome neurologique de focalisation • Syndrome d’hypertension intracrânienne Triade de Bergman
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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE
Diagnostic paraclinique
L’IRM est l’examen de choix pour le diagnostic
mais compte tenu de son inaccessibilité en
Afrique 2 moyens :
Le Scanner cérébral en urgence: image en
cocarde typique.
Réponse thérapeutique argument
diagnostique majeur
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TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE: TDM
CÉRÉBRALE
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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE(6) Traitement: urgence Phase d’attaque: 6 à 8 semaines
• Sulfadiazine (100 mg/kg/j en 2 à 3 prises) +
Pyriméthamine (50 à 75 mg/j) + acide folinique
(5 à 25 mg/j)
• ou Clindamycine (40 mg/kg/j en 2 à 3 prises) +
Pyriméthamine (50 à 75 mg/j) + acide folinique
(5 à 25 mg/j)
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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE
• Triméthoprime (10 mg/kg/j) +
Sulfaméthoxazole (50 mg/kg/j)
soit 6 comprimé de cotrimoxazole /j (2 comp x
3fois par jours ) + acide folinique (alternative)
• Anticonvulsivants (en cas de convulsions )
Phase d’entretien (prévention secondaire)
• Cotrimoxazole 1 cp/j
• Durée de la prophylaxie : A continuer 6 mois après que le malade ait atteint 200 c/mm3
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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
Cryptococcose neuro-méningée
Survient lorsque CD4< 200/mm3
Tableau clinique: 3 formes
Tableau de méningo-encéphalite fébrile
Tableau de méningite franche
Forme isolée: Céphalée ou fièvre
Diagnostic étiologique : Ponction lombaire(LCR)
Coloration à l’encre de Chine: cryptocoque
Recherche de l’Ag cryptococcoque dans le sang et du LCR
Culture sur SABOURAU
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Cryptococcus neoformans neoformans
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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
Cryptococcose neuro-méningée(2)
Traitement
Phase d’attaque : 2 options
1. Amphotéricine B IV x 15 jours puis Fluconazole 400 mg/j
2. Fluconazole: 800 mg/j x 7-10j puis 400mg/j
Durée traitement 6-8 semaines dans toutes ces options.
Phase de consolidation
Fluconazole: 200 mg/j jusqu’à ce que le patient ait dépasse 100 CD4 et puis continuer 6 mois plutard
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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
Cryptococcose neuro-méningée(3)
Effets secondaires Amphotéricine B
Toxicité hematologique, rénale, hypokaliémie,
thromboplébite, fièvre, frissons
Prémedication préalable necessaire: antihystaminique, acide
acetyl salycylique
Bilan rénal, NFS, ionogramme hebdomadaire
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AUTRES MANIFESTATIONS DU SYSTÈME NERVEUX
• Leucoencéphalite multifocale progressive: Encéphalite aigue démyélinisant due au virus Virus JC+++, BK
• Lymphome primitif du cerveau
• Encéphalite virale (CMV, Herpes )
• Neuropathies périphériques motrices (Guillain BARRE): précoces
• Poly neuropathies sensitives tardives (ARV)
• Myopathies
• Myeloradiculopathies
• Traitement spécifique de la cause, arrêt ARV en cause
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Principales atteintes pulmonaires
• Atteintes infectieuses
Tuberculose
Pneumopathie bactérienne à Pyogènes
Pneumocystose
MANIFESTATIONS PULMONAIRES
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Tuberculose:
Au Plan épidémiologique
Première infection opportuniste en Afrique
Première cause de décès des patients atteints de
VIH/SIDA
Au plan physiopathologique:
Réactivation de BK latents dans les macrophages
Rarement une nouvelle contamination
MANIFESTATIONS PULMONAIRES
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Tuberculose
Particularités cliniques
Contexte de poly infection
Crachats BAAR+/ Crachat BARR –
Immunodépression sévère : images aux bases,
moins de cavernes, formes extra pulmonaires+++
BK résistants au traitement (MDR,XDR, TDR)
Syndrome de reconstitution immunitaire +++
MANIFESTATIONS PULMONAIRES
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TRAITEMENT co-infection VIH/ Tuberculose
• Débuter immédiatement traitement dès
diagnostic: Schéma en fonction de la catégorie
• Débuter traitement ARV dans 10 à 15 jours si
antituberculeux bien tolérés.
MANIFESTATIONS PULMONAIRES
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PNEUMOCYSTOSE:
• Pneumocystis jiroveci
• Clinique
Dyspnée, touche sèche et fièvre, auscultation pulmonaire normale contrastant avec l’importance des signes fonctionnels.
• Paraclinique
Radio thoracique: opacités interstitielles,
Labo: Pneumocysis jiroveci dans les crachats
• Traitement: Cotrimoxazole 6 comp/j en 3 prises pendant 3 semaines
MANIFESTATIONS PULMONAIRES
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MANIFESTATIONS PULMONAIRES
Fig 2: opacités interstitielles (Pneumocystose) 25
Pneumopathies bactériennes
• Streptococcus pneumoniae +++,
• Klebsiella pneumoniae , Pseudomonasaeruginosa,
Nocardia, Legionella pneumophila sont rares
• Clinique:Toux productive, fièvre, syndrome de
condensation
• Paraclinique:Rx
• Traitement:
Amoxicilline orale 1g x3fois/jour/pendant 10 à 14
MANIFESTATIONS PULMONAIRES
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Manifestations digestives
- Infections opportunistes
- Tumeurs (Kaposi)
- Inflammatoire (Entéropathie liée au VIH)
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Manifestations digestives
Nous nous intéresserons dans ce chapitre aux
infections opportunistes digestives notamment
parasitaires et mycosiques
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Manifestations digestives (infections
opportunistes)
Candidoses buccales et/ou œsophagiennes
• Etiologies: Candidas albicans, candidas tropicalis,
glabrata etc
• Clinique:
Bouche: enduit blanchâtre, Erythème, goût fade
Œsophage: Dysphagie, odynophagie
• Diagnostic: clinique+++
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Manifestations digestives (infections
opportunistes)
Candidoses oropharyngées
Plusieurs aspects cliniques à léxamen.
• Muguet +++
Enduit blanchâtre, crémeux,
pseudomembraneux facilement détachable par
raclage
Siège: Langue, joue, voile du palais
• Formes atrophyques
Dépapillée,
très douloureuse
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Manifestations digestives (infections
opportunistes)
Part A/Module2A/Session 7
Candidose Oropharyngée
Candidose pseudo-membraneuses (muguet)
Candidose Érythémateuse
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Manifestations digestives (infections
opportunistes)
Œsophagites fongiques
• Candida albicans+++
• Symptômes aspécifiques: dysphagie, douleurs
rétrosternales
Candidose œsophagienne: plaque blanchâtre
adhérant à une muqueuse érythémateuse,
œdematiée, ulcérée
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Manifestations digestives (infections
opportunistes)
Traitement des candidoses
• Traitement local:
Bicarbonate 14%
Nystatine comp (1compX4/j)
Miconazole gel (4 cuillerées x3/j)
• Général+/-
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Manifestations digestives (infections
opportunistes)
Diarrhées
• Symptôme fréquent
• Diarrhée chronique détérioration qualité
de vie, dénutrition
• Étiologies: parasites, bactéries, virus, tumeurs,
ARVs
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Diarrhées parasitaires Parasitoses Etiologies Signes Diagnostic Traitement
Isosporose
Isospora belli Isospora hominis
Selles aqueuses, glairo-sanglantes, douleurs abdominales fièvre
Cyclosporose
Cyclospora cayetenensis
Cholécystite
EPS (Ziehl-Neelsen modifié), biopsies duodénales
TMP-SMX : 100 mg/kg/j x 15j puis ½ dose Ciprofloxacine : 500mg x 2/j x 7j puis 500 mg x 3/semaine Pyriméthamine : 100 mg/j+10mg Ac. Folinique x 14 j puis 25 mg+5mg
Cryptosporidiose
Cryptosporidium parvum
Diarrhée type cholériforme, cholécystite
EPS (Ziehl Neelsen modifié), biopsies duodénales
Microsporidiose
Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis
Diarrhée aqueuse, glaireuse, météorisme abdominal
EPS (Weber, PCR), biopsies duodénales
Pas de traitement spécifique Antidiarrhéiques, Fumagilline 14j Albendazole 3emaines /Metronidazole 10j
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Manifestations digestives (infections
opportunistes)
Diarrhées médicamenteuses
ARVs diarrhée
• IP (lopinavir, ritonavir, nelfinavir)+++
• Signes: diarrhée non fébrile, moyenne abondance,
sensible aux ralentisseurs du transit
• Conséquence: inobservance
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Conduite à tenir devant une diarrhée au cours du SIDA
Diarrhées Selles glaireuses
Et/ou sanglantes
Selles non glairo
Sanglantes
Ciprofloxacine
+Metronidazole TMP/SMS
Arrêt diarrhée
Surveiller
Arrêt diarrhée
Surveiller
Echec
Albendazole
Echec
Pok+Copro
Négatifs Endoscopie Positif
Ttt adapté 37
MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES
• Nombreuses et variées
• étiologies diverses (bactérienne, virale,
parasitaire, mycosique)
• Les plus fréquentes sont:
prurigo
candidoses buccales
Herpes
Zona
Maladie de Kaposi
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MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES
PRURIGO
• Éruptions erythemato-vesiculeuses diffuses,
prurigineuses laissant des cicatrices hyper
chromique sur la peau.
• Étiologie discutée: intolérance aux piqures
d’insectes, infection, cause générale (lymphome)
• Traitement:
adapté à la cause suspectée
Topiques dermocorticoïdes, antiseptiques..
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MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES
Fig5 Prurigo
40
MANIFESTATIONS CUTANEOMUQUEUSES
ZONA:
• Réactivation de virus varicella zonateux
• lésions vésiculeuses ulcérante métamérique
et douloureuse
• Les caractéristiques suivantes sont
évocatrices de VIH:
Récidivant,
multi métamérique,
nécrosant,
chronicité 41
MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES
• Traitement des formes
aciclovir IV 30 mg/kg/j( formes graves)
aciclovir cp 500-800mgx5fois/j /10j (formes non
compliquée).
Antalgique,
Antiseptique
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MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES
Fig6: Zona 43
MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES
Herpes:
• Réactivation Herpes simplex virus
• Aspects cliniques
Lésions vésiculeuses en bouquet donnant rapidement une ulcération
Localisations génitales et anales fréquentes au cours du SIDA
• Diagnostic para clinique pas nécessaire à priori
• Traitement: Aciclovir 15 mg/kg/j pendant 10j
Alternative: Foscarnet
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MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES
Figure 7: Herpes 45
MANIFESTATIONS CUTANEOMUQUEUSES
MALADIE DE KAPOSI (MK)
• Épidémique en Afrique au cours du SIDA
• due au virus herpes humain 8 (HHV8)
• macules, papule, nodules , plaque, tumeur
• Lésions érythémateuses violacées angiomateuses
non douloureuse, non prurigineuse
• Œdème (Éléphantiasis kaposien ) 46
MANIFESTATIONS CUTANEOMUQUEUSES
MALADIE DE KAPOSI
• Diagnostic: Biopsie et examen cytologique
• Traitement:
Traitement du sida par ARV
Chimiothérapie cytotoxique (Bleomycine,,
vinblastine, vincristine),
Radiothérapie
Chirurgie
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MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES
Fig 8: MK 48
AUTRES MANIFESTATIONS • Cardiovasculaires
Environ 2,1 % à 7,5 % PVVIH
Atteinte des trois tuniques
Traitement fonction de l’étiologie
• Hématologiques
Très fréquentes
Liées: VIH, Infections opportunistes, Traitement IO, Traitement ARV
Anémie, Neutropénie, lymphopénie, thrombopénie etc..
• Rhumatologiques
Atteinte articulaire (arthrites), osseuses (ostéomyélites), musculaires (polymyosites).
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CONCLUSION
• Le VIH n’épargne aucun organe
• La plupart des manifestions est liée à l’état
immunitaire du patient
• Le dépistage précoce permettant une prise en
charge rapide et adaptée permet de réduire
fortement la survenue des maladies opportunistes
les plus graves. 50