Les Douleurs Neuropathiques
Grainat N.
Département d’Anesthésie réanimation
Centre anti douleur
CHU – Faculté de Médecine – Université Batna 2
12ème Congrès de la SAETD
La douleur neuropathique
La douleur neuropathique est définie comme une douleur secondaire à une lésion ou une maladie
affectant le système somato-sensoriel.
Près de 7% de la population souffre de douleurs chroniques avec les caractéristiques
d’une douleur neuropathique soit un quart des patients douloureux chroniques.
Elle diffère de la douleur nociceptive par les mécanismes, la distribution, les symptômes et le traitement.
Elle est de deux types :
• La douleur neuropathique périphérique
. La douleur neuropathique centrale
Douleur liée à une lésion ou une dysfonction primitive
du système nerveux(IASP, 1994)
Douleur résultant directement d’une lésion ou d’une maladie
affectant le système somato-sensoriel
(Treede et al, Neurology, 2008)
Douleurs Nociceptives/
Inflammatoires
liées à une lésion somatique
(muscles, articulations, peau,
viscères)
Exemples
Arthrose
Maladies.inflammatoires
Brûlures
Douleurs
Neuropathiquesliées à une lésion primaire ou
une dysfonction du système
nerveux
(périphérique ou central)
Exemples:
Diabète
Zona
AVC
SEP
Douleurs
Mixtes
association des
deux
composantes
Exemples:
Lombosciatique
NCB
Cancer
Trauma
Des étiologies très variées
Zona
Chirurgie RadiculopathieTraumatisme
nerveux
Syringomyelie
Neuropathie
diabétique
Epidemiologie desDouleurs Neuropathiques
Prevalence de la douleur chronique 32%
Prévalence de la douleur
neuropathique
Bouhassira, Lanteri-Minet, Attal, Laurent, Touboul Pain 2008; 136: 380-86
•Prevalence des douleurs chroniques neuropathique 7%
Diagnostic desDouleurs Neuropathiques
L’examen neurologique dans un but diagnostic doit s’attacher à retrouver
les signes évocateurs d’une atteinte dans un territoire neuro-anatomique compatible
avec une atteinte du système nerveux.
La systématisation de l’atteinte permet de discerner une topographie tronculaire,
radiculaire, médullaire, corticale.
Toutefois la topographie peut être trompeuse, et non parfaitement superposable
au territoire nerveux concerné par la lésion.
Caractéristiques cliniques
- Douleurs- Paresthésies- Dysesthésies
Symptômes positifs
- Déficits neurologiques : SENSITIF ++
MoteurCognitif...
Symptômes négatifs
- érythème- oedème- sudation
Troubles vasomoteurs,sudoraux et trophiques
Démarche diagnostique
Dépistage sur
la base des
symptômes
La douleur a t’elle
des caractéristiques
neuropathiques ?
Diagnostic de
lésion nerveuse
Peut on identifier
une lésion nerveuse
et si oui, laquelle ?
I- Caractérisation de la douleur
Symptomes Signes
Interrogatoire
Questionnaires
Examen clinique
Quantitative Sensory Testing
Douleur neuropathique probable
Le langage de la douleur neuropathique
Score = 4/10
Spécificité: 90%Sensibilité: 83%
OUI NON
Brûlure
Froid douloureux
Chocs Electriques
OUI NON
Fourmillements
Picotements
Engourdissement
Démangeaisons
Question 1: La douleur presente-t-elle une ou plusieurs des
caractéristiques suivantes
Question 2: La douleur est-elle associée avec un ou plusieurs des
symptômes suivants:
Question 3: La douleur est-elle localisée dans un territoire
où l’examen clinique montre:OUI NON
Hypoesthésie au tact
Hypoesthésie à la piqûre
Question 4: La douleur est-elle provoquée ou augmentée par:
OUI NON
Le FrottementBouhassira et al Pain 2005
Autres outils d’aide au diagnostic
LANSS Pain ScaleBennett, Pain, 2001
Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ)
Krause & Backonja, Clin J Pain, 2003
ID Pain Portenoy et al, Curr Med Res Op, 2006
Pain DetectFreynhagen et al, Curr Med Res Op,
2006
Limites des questionnaires:
1) 10-20% des patients ne sont pas identifiés
2) Ils ont été validés dans des centres spécialisés
Ils ne remplacent pas le jugement clinique
brûluresChocs
électriques
fourmillements
engourdissement
Froid
douloureuxpicotements
Les questionnaires ne doivent pas être appliqués
chez les patients souffrant de douleurs diffuses
(e.g. fibromyalge)
II- Diagnostic étiologique
En fonction du
Contexte clinique
EMG
Potentiels évoqués
Imagerie
Biopsie cutanée
Ex. Laboratoires
Identification d’une lésion neurologique
=
Douleur neuropathique définie
EvaluationDouleurs Neuropathiques
Pas de douleur
0
Douleur maximale
100
Au delà de l’EVA
Sémiologie des douleurs neuropathiques
douleurs spontanées
CONTINUESPAROXYS-TIQUES
stimulationsnon nociceptives
ALLODYNIE
stimulationsnociceptives
HYPERALGESIE
douleurs provoquées
mécanique et/outhermique
dynamique statique froidchaud
Q1/. Votre douleur est-elle comme une brulûre ?
Aucune
brulûre
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Brulûre
maximale imaginable
Q2/. Votre douleur est-elle comme un étau ?
Aucun
étau
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Etau
maximal imaginable
Q3/. Votre douleur est-elle comme une compression ?
Aucune
compression
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Compression
maximale imaginable
Neuropathic Pain Symptom Inventory
(NPSI)(Bouhassira et al., pain 2004)
Q4/. Au cours des dernières 24 heures, vos douleurs spontanées ont été présentes:
Veuillez cocher la réponse qui correspond le mieux à votre état
En permanence
Entre 8 et 12 heures
Entre 4 et 7 heures
Entre 1 et 3 heures
Moins d' 1 heure
/_/
/_/
/_/
/_/
/_/
« picotements » « fourmillements »
Paresthésies/Dysesthésies
« frottement » «pression » « froid »
Douleurs évoquées Allodynies/hyperalgésie
« décharges électriques » « coup de couteau »
Douleurs paroxystiques
« brûlures »Douleurs spontanées superficielles
« compression » « étau »
Douleurs spontanées profondes
Questionnaire Douleurs Neuropathiques
Physiopathologie desDouleurs Neuropathiques
fibre C
fibre Ab
lésion
Décharges
ectopiques
Décharges
ectopiques
Changts.
Phénotypiques
Alpha2delta,
BDNF, TRPV1…
SP, CGRP, opioïdes
Activation
microgliale
Altération des contrôles
segmentairesGABA, glycine, KKC2
Altération
des contrôles
descendants
Bouhassira et Attal, in "Les Douleurs Neuropathiques", Arnettte 2007
SP, CGRP
Changts.
Phénotypiques
PériphériePrésence d’activités électriques ectopiques
Sensibilisation des récepteurs nociceptifs
Présence de connexions anormales entre les fibres = éphapses
glutamate
peptides
BDNFHyper-
excitabilité
des neurones
nociceptifs
Douleur neuropathiques
SP?
CNSSensibilisation centrale.
Altération des systèmes de modulation.
Les modifications histologiques.
Polyneuropathie du diabète
Définition:Symptomes et/ou signes
de polyneuropathie sans
autre cause
Pas de véritables critères
diagnostiques
Trois études
épidémiologiques récentes
1- Daousi et al 2004
555 patients diabétiques consultant
en médecine générale (Liverpool)
Daousi et al, diabetic medicine, 2004
Prévalence de la PNDD : 16,2 %
(soit 1/3 des patients présentant une
neuropathie périphérique)
Trois études récentes
2- Davies et al 2006
Davies et al Diabetes Care 2006
Communauté urbaine de Galles du Sud :
patients inscrits sur les registres de médecine générale
(n = 8531 patients dont 385 diabétiques)
Prévalence de la PNDD : 26,4 %(19 % douleur neuropathique et 7,4 % douleur "mixte »)
Trois études récentes 3- Van Acker et al., 2009
Etude prospective dans 40 centres en Belgique
1111 patients (70 % type 2)
Polyneuropathie : Neuropen test
Douleurs neuropathiques : DN4
Neuropen test + DN4 + = PDPNVan Acker et al Diab Med 2009
polyneuropathie polyneuropathie
douloureuse
43%
Type 1 Type 2
50.8 %25.6 %
14%
Type 1 Type 2
5.8 % 17.9 %
Van Acker et al., Diab Med 2009
Facteurs de risque de
polyneuropathie douloureuse
Van Acker et al., 2009; Daousi et al 2004
Age
Durée du diabète
Syndrome métabolique
PDN PDN-P
Démarche diagnostique
1/Dépistage du caractère
neuropathique
de la douleur
Outils d’aide
au diagnostic
2/ Diagnostic lésionnel
Histoire clinique évocatrice
Aire douloureuse
Signes d’examens positifs et négatifs
Examens complémentaires
Confirmer la polyneuropathie :
éléments de l’examen clinique
1- Territoire compatible avec une
polyneuropathie sensitive
La douleur Neuropathique
notamment chez le diabétique
peut aussi être liée à :
- Lombosciatique chronique
- Entrapement (++ Morton)
- Neuropathie ischémique par
artériopathie évoluée (grade III)
- Un syndrome des jambes sans
repos
Traitement des douleurs
des polyneuropathies
Moins d'un tiers (28%) des patients présentant une PN
douloureuse diabétique reçoivent un des traitements
recommandés (antiépileptiques ou antidépresseurs)
Van Acker et al 2009
39 % des patients présentant une neuropathie
douloureuse du diabète n'avaient jamais reçu de
traitement
Daousi et al 2004
Polyneuropathies
douloureuses non
diabétiques
Métaboliques : Intolérance aux HDC (discuté), hypothyroïdie, alcool
Cancer, hémopathie : gammapathie monoclonale…
Médicamenteuse : chimiothérapie…
Infectieuses ou postinfectieuses : HIV, hépatite, Guillain Barré
Maladie de système : Lupus, Goujerot…
Génétique : Charcot Marie Tooth, Fabry, amylose
Insuffisance rénale
Toxiques (plomb, mercure…)
Idiopathique à petites fibres
Traitement desDouleurs Neuropathiques
Antidépresseurs Amitriptyline*Imipramine*Clomipramine*Duloxétine *Paroxétine Citalopram Venlafaxine Bupropion
Antiépileptiques Carbamazépine*, phénytoïne Lamotrigine Gabapentine*Prégabaline*Oxcarbazépine
Anesthésiques locaux/apparentés Lidocaine, mexilétine Opioïdes/tramadol Oxycodone, morphine, fentanyl
MéthadoneTramadol
CapsaïcineAntagonistes NMDA Kétamine iv
Dextrométorphan
* AMM
Traitements ayant fait la preuve de leur efficacité
Périphérie SNC
Les cibles pharmacologiques
actuelles
Excitabilité
Sensibilisation
centrale
Inhibition de la
transmission
Inhibition
segmentaire
Contrôles
descendants
Antiépileptiques
(gabapentine, prégabaline)
Antidépresseurs
Opiacés/tramadol
Antidépresseurs tricycliques
Bloqueurs canaux sodiques
- Lidocaine
- Certains antiépileptiques
Opioïdes
Antiépileptiques
(gabapentine, prégabaline)
Recommandations de traitement pour les
Douleurs Neuropathiques au Maghreb:
Recommandations
1ère ligne de traitement
prégabaline, gabapentine , tricycliques,
lidocaïne (topique)
2ème ligne de traitement
IRSNs (venlafaxine RS ou duloxétine),
tramadol
3ème ligne de traitement IRSNs, opioïdes
IRSN: Inhibiteur de la recapture de la sérotonine /noradrénaline
1. Griene B, et al. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic pain: expert panel recommendations for the French-speaking maghrebian region. Douleur et Analgésie 2011; Epub ahead of print.
Algorithme de traitement pour les Douleurs
Neuropathiques périphériques
Diagnostic de DN
1. DN4 ≥ 4
2. Antécédents médicaux, histoire de la douleur, examen physique
pour rechercher l’étiologie de la DN le cas échéant et si possible:
•Une comorbidité psychiatrique qui pourrait influencer le choix du
traitement
•Les traitements concomitants pouvant influencer le choix du
traitement
Traitementpour douleur
non
Neuropathique
Adresser au
spécialiste
pour avis ou
plus amples
investigations
Première ligne de traitement*Si douleur non localisée:
• prégabaline / gabapentine / tricycliques
Si douleur neuropathique localisée:
• lidocaïne topique (patch ou gel/crème à 5%)
Si réduction partielle ou
insuffisante de la douleur
avec/sans effets latéraux:association médicamenteuse
parmi ces trois classes
Deuxième ligne de traitement*• IRSN: duloxétine or venlafaxine LP
• Tramadol LP
Réponse insuffisante ou intolérance au traitement de deuxième
ligne et son association avec un traitement de première ligne
(sauf IRSN et tricycliques)
Adresser au
spécialiste pour
autre traitement
Incertain
Oui
Non
*Choix en fonction de la tolérance, des comorbidités, des interactions médicamenteuses, du profil pharmaco-économique et de la disponibilité dans le pays
Si pas de réponse après association
1. Griene B, et al. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic pain: expert panel recommendations for the French-speaking maghrebian region. Douleur et Analgésie 2011; Epub ahead of print.
Oui
Pfizer Inc. Demande d’AMM de LYRICA, résumé de l’innocuité clinique. Référence du document : RR-REG 720-30196.
(% de patients) Placebo (n = 2290)
Dose de prégabaline (mg/jour)
150 (n = 1077)
300 (n = 1100)
600 (n = 1738)
Étourdissements 8,0 13,9 28,5 34,2
Somnolence 7,2 12,9 20,9 27,4
Sécheresse buccale
3,1 4,9 6,6 10,4
Céphalées 9,6 7,1 5,6 8,6
Asthénie 4,3 5,2 5,0 8,9
Amblyopie 1,7 3,5 5,5 8,3
Pensées anormales
1,5 2,1 2,8 7,8
Nausées 5,3 4,5 3,6 5,5
Prise de poids 0,7 3,1 3,7 7,2
Ataxie 0,8 1,7 2,7 7,8
Incoordination 0,7 0,8 2,5 5,3
Prégabaline dans les études cliniques contrôlées
Événements indésirables fréquents
Tégrétol : 600-1200 mg/jourLamictal : 200-500 mg/jourTrileptal (névralgie faciale ) : 900-2400 mg/jour
• Surveillance biologique pour le tégrétol
Les autres antiépileptiques en
pratique
• Effets II : somnolence, impression vertigineuse (tous), rashes cutanés (Lamictal), hématologie (Tégrétol)
Efficacité partielle
Bithérapie
Contre-indications
Effets indésirables
Inefficacité
Autres antidépresseurs:
Venlafaxine (150-225 mg/j)
Autres antiépileptiques:
Lamotrigine (200-400 mg/j)
Carbamazépine (400-2400 mg/j)
Opioïdes
Contre-indications
Effets indésirables
Inefficacité
DOULEUR NEUROPATHIQUE
Antiépileptiques:
Gabapentine (1200-3600 mg/j)
Prégabaline (150-600 mg/j)
Monothérapie
ou
Antidépresseurs:
Amitriptyline
Imipramine
Clomipramine
25-150 mg/j
Mononeuropathie/
PHN
Lidocaine 5% (topique)1-4 patches/j
Duloxétine
(60-120 mg/j)
PDN
Recommendations
SFETD, 2010
Principes généraux du traitement des douleurs
neuropathiques
- S’assurer que le diagnostic du type de douleur a été bien établi
(intérêt des questionnaires spécifiques).
- Commencer par une monothérapie.
- Faire une titrations et évaluer les effets thérapeutiques après un
délai suffisant.
- Prendre en compte les aspects psychologiques, émotionnels et
le retentissement de la douleur sur le sommeil, la qualité de vie
en générale. Traiter l’anxiété et la dépression.
- En cas d’échec, envisager une prise en charge
multidisciplinaire si possible.
Conclusions
- Les DN sont fréquentes dans la population générale.
- Le diagnostic des DN repose sur la clinique et n’est pas
réservé aux spécialistes.
- Le traitement repose pour l’essentiel sur les antiépileptiques
et les antidépresseurs.
- La prise en charge doit être adaptée et la plus précoce
possible.
MERCI POUR VOTRE ATTENTION