Les cancers des Voies Aéro-Digestives Supérieures
Pierre Breton, Alain Cosmidis, janvier 2003
Rappel anatomieLésions précancéreuses et facteurs de risquesCancer pelvi-glosseCancer du pharyngo-larynxLe bilanGrands principes du traitementSurveillance
Anatomie des V.A.D.S
1 fosses nasales 2 cavum 3 cavité buccale 4 oropharynx 5 hypopharynx 6 larynx 7 œsophage 8 trachée
La cavité buccale
LèvresGencivesLangue mobilePlancherTrigonePalais durJoue
Le pharynx
RhinopharynxOropharynxHypopharynx
L’oropharynx
Loge amygdalienne Sillon amygdalo-glosse Base de langue Vallécule Paroi pharyngée
postérieure Voile luette
L’hypopharynx
Sinus piriformes bouche oesophagienne
Paroi pharyngée postérieure
Mur pharyngo-laryngé Rétrocricoïde Paroi pharyngée latérale Trois replis
Le larynx
Os hyoïdeEpiglotteCartilage thyroïdeCartilage cricoïdeAryténoïdesCordes vocales
LE CANCER DE LA CAVITE BUCCALE ET DES V.A.D.S
GENERALITES (1)
Cancer fréquent : 10 % de l ’ensemble des cancers (20/100 000)
Cancer grave : 35 % de survie globale à 5 ans (diagnostic tardif dans 2/3 des cas)
Cancer lié au tabac : tabagisme de + de 25 paquets/année retrouvé dans 90 % des cas
GENERALITES (2)
HISTOLOGIE: carcinome épidermoïde + ou - différencié
ETIOLOGIE : - 50 - 60 ans
- 6 H / 1 FSurvient dans 15 % des cas sur une
lésion pré-cancéreuse
GENERALITES (3)
Tabac Alcool : -souvent associé
- potentialise l ’action du tabac
Déficits vitaminiques (A, C, E) Hygiène bucco-dentaire Traumatismes chroniques Infection à Candida Infection à Human Papilloma Virus Soleil (lèvre)
LES LESIONS PRE-CANCEREUSES
CLINIQUE : les lésions « blanches » :
- leucoplasie
- lichen plan buccal
- papillomatose
HISTOLOGIE : la dysplasie (légère, moyenne, sévère)
LEUCOPLASIE (1)
« Lésion blanche qui ne peut être détachée par le grattage, sans cause identifiable autre que l ’usage éventuel du tabac » (OMS)
1 à 4 % de la population (H > F, tabagisme) commissure labiale, joues, plancher buccal,
lèvre inférieure
LEUCOPLASIE (2)
HOMOGENE : plaque circonscrite
plus ou moins fissurée
peu ou pas de dysplasie
LEUCOPLASIE (3) NON HOMOGENES : aspect érythémateux,
érosif ou verruqueux par endroits
dysplasie fréquente BIOPSIE
LEUCOPLASIE (4)
TRAITEMENT : ARRET DU TABAC
Surveillance (homogène)Exérèse chirurgicale
LICHEN PLAN BUCCAL (1)
Maladie inflammatoire chronique d’étiologie inconnue (immunologique ?)
0,5 à 2 % (F > H, peu de tabagisme)Face interne des joues, repli vestibulaire,
langue
LICHEN PLAN BUCCAL (2)
Forme hyperkératosique (« tache de bougie », réseau, « feuille de fougère »..)
LICHEN PLAN BUCCAL
Forme érosiveForme atrophiqueRisque de dégénérescence dans les formes
érosives et atrophiques (dysplasie)
LICHEN PLAN BUCCAL (3)
TRAITEMENT Surveillance Corticothérapie locale (BETNEVAL) Exérèse dans les formes dysplasiques
« Toute lésion blanche qui s’infiltre, saigne, s’ulcère, ou devient douloureuse est suspecte de transformation maligne »
PAPILLOMATOSE ORALE FLORIDE
Aspect de tumeur saillante, hyperkératosique, irrégulière, d’extension progressive
F > H, 60 - 70 ans Joue, gencive, palais Evolution vers un carcinome verruqueux
LE CANCER DE LA LANGUE MOBILE (1)
20 % des cancers des V.A.D.S Siège : bord libre (75 %)
pelviglosse Lymphophile
Cancer De La Langue (2)Le maître-symptôme : l ’ulcération bourgeon périphérique saignement au contact infiltration (+++) douloureuse à la palpation
CANCER DE LA LANGUE (3)
Symptômes associés : gêne à la déglutition et à la phonation otalgie hypersialorrhée mobilité linguale réduite (ankyloglossie) baisse de l ’état général adénopathie
CANCER DE LA LANGUE (4)
EXAMEN CLINIQUE (miroir, éclairage, abaisse-langue, doigtier) :
Cavité orale et oropharynx Evaluation de la protraction, de la mobilité
latérale, de l ’atteinte controlatérale Mesure centimétrique de l ’ulcération Examen de la denture Examen des aires ganglionnaires
CANCER DE LA LANGUE (5) Faire un dessin daté et orienté Rappel du T.N.M
CANCER DE LA LANGUET.N.M
CANCER DE LA LANGUE
CANCER DE LA LANGUE radio panoramique systématique :état dentaire
et envahissement osseux (T4)
CANCER DE LA LANGUE
CANCER DE LA LANGUE
CANCER DE LA LANGUE (6)
EVOLUTION NATURELLE : en arrière : base de langue puis
pharyngolarynx en bas : plancher buccal
(génioglosse, mylohyoïdien) : ankyloglossie
latéralement : sillon amygdaloglosse,mandibule
médialement : hémilangue controlatérale
seconde localisation et métastase
Les signes fonctionnels
Dysphonie persistante ou récidivanteDysphagieDouleur à la déglutitionAdénopathieOtalgie unilatérale
Dyspnée inspiratoire
Terrain évocateur
Signes accessoires
SaignementsVoix couverteHypersalivation
Examen clinique
DiagnosticDeuxième localisationOrientation thérapeutique
Examen clinique
Cavité buccaledeux abaisse-langueimportance de la palpation
Oropharynxpalpation de base de langueamygdales
Examen clinique
Pharyngo-larynxmiroirfibroscopemobilité cordes et aryténoïdes
Examen cliniquefibroscopie
Aires ganglionnaires
SiteMobilité
Le bilan
Commun à toutes les localisations Orientation thérapeutique Pronostic
Panendoscopie Biopsies Scanner cervico-thoracique Orthopantomogramme Bilan nutritionnel et général
La panendoscopie
Laryngoscopie en suspensionTrachéo-bronchoscopieOesophagoscopie
Deuxième localisationStade cliniqueIndication thérapeutique: totale ou partielle
La panendoscopie
Stade clinique: indication thérapeutique
totale ou partielle
Les biopsies
Diagnostic de certitudeCarcinome epidermoïde: 90%
Le scanner
Non systématiquePrécise l’envahissement localAdénopathiesCervico-thoracique
L’orthopantomogramme Préparation des dents à la radiothérapie Extension osseuse des cavités buccales et oropharynx
Autres examens
Échographie hépatiqueScintigraphie osseuse
A la demande
Examens généraux
Bilan pré-anesthésiqueBilan nutritionnel
Préparation à la chirurgie
Au terme du bilan:les indications thérapeutiques
Chirurgie partielle ou mutilanteChimiothérapieRadiothérapie
Principe Du Traitement (1)La CHIMIOTHERAPIE
5 F.U et CIS-PLATINENéoadjuvante quand lésion de
grande dimensionPalliativeEn association avec la radiothérapie
(potentialisation)
PRINCIPES DU TRAITEMENT (2)LA CHIRURGIE
L ’exérèse tumorale : préservation de la fonction ?
(conservation mandibulaire, fonction de déglutition)
Le curage ganglionnaire de principe (N0) / de nécessité (N1,
N2, N3) fonctionnel (conservateur) / radical
PRINCIPES DU TRAITEMENT (3)LA RECONSTRUCTION
Simple suture Cicatrisation dirigée Les lambeaux
PRINCIPE DU TRAITEMENT (4)LA RECONSTRUCTION
Lambeau pédiculé (rotation) Lambeau libre (anastomose du pédicule
vasculaire) Lambeau cutané / musculo cutané / osseux Principaux sites utilisés :
• nasogénien (cutané)• grand pectoral / grand dorsal (musculo-cutané)• péroné (osseux)
LA RECONSTRUCTIONlambeau naso-génien
LA RECONSTRUCTIONlambeau de grand pectoral
LA RECONSTRUCTIONlambeau de grand pectoral
LA RECONSTRUCTIONlambeau osseux (péroné)
PRINCIPES DU TRAITEMENT (5)LA RADIOTHERAPIE
Externe / curiethérapieImportance de la mise en état bucco-
dentaire : soins, extractions des dents abîmées
PRINCIPES DU TRAITEMENT (6)COMPLICATIONS DE LA R.T
Radiomucite aigue
Sécheresse buccale (xérostomie)
Caries (prévention fluorée)
PRINCIPES DU TRAITEMENT (7)COMPLICATIONS DE LA R.T
L ’OstéoRadioNécrose (ORN) 5 à 9 %Douleur ++, infection, fistule, trismus
OstéoRadioNécrose (ORN) Rx : nécrose osseuse, fracture, séquestre
OstéoRadioNécrose (ORN)
Traitement: forme mineure : ATB, antalgiques
forme majeure : exérèse + ou - reconstruction
Surveillance
Évènements carcinologiquespoursuite évolutiverécidive localerécidive ganglionnaireseconde localisationmétastase
Complications de la radiothérapieradionécrose
Sevrage alcool-tabac