Leafletthrombose nach TAVI:
Echobefunde und klinische Bedeutung
Nikolaus Jander
Universitäts-Herzzentrum
Freiburg – Bad Krozingen
Ich habe keine Interessenskonflikte
TAVI Leaflet-Thrombosen
• „Meine persönliche Geschichte“
• TAVI-Thrombosen
Symptomatische und subklinische Thrombosen
Klinische Bedeutung?
Echokardiographische Diagnostik
Therapie
Prävention?
Bedeutung im Langzeitverlauf?
Antithrombotische Therapie:
Chirurgischer AKE (Bio) - Leitlinien
• AHA/ACC 2014/Update 2017
• ASS 75 - 100mg lebenslang
(IIaB)
• OAK (INR 2.5) als Alternative
in den ersten 3-6 Monaten
(IIaB)
• ESC 2017
• ASS low dose in den ersten 3
Monaten (IIaC)
• OAK als Alternative in den
ersten 3 Monaten (IIbC)
65 Jahre AKE Mosaic 25 mm 1.3.2007
• Problemloser Verlauf
• Post-op-Echo
• Mittlerer Gradient 22 mmHg
• V1/V2 (velocity ratio) 0,31
• 3 Monate OAK
65 Jahre AKE Mosaic 25 mm - 9 Monate post-op
• Routine-Echo beim
Kardiologen
• Echo 22.1.2008
• Mittlerer Gradient 51 mmHg
• V1/V2 (velocity ratio) 0,21
Literatur? Guidelines?
“TEE is useful for detecting thrombus in relation to mitral bioprosthetic valves, and oral anticoagulation is effective in resolving thrombosis on bioprostheses.”
TEE: Abschattung
65 Jahre AKE Mosaic 25 mm - 13 Monate post-op
• 4 Monate OAK
• Echo
• Mittlerer Gradient 24 mmHg
• V1/V2 (velocity ratio) 0,31
Mayo Clinic: 8 Patienten – alle re-operiert!
Brown J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:108
A B
Jander et al. Eur Heart J (2013) 34 (18): 1357
Epic 23
OP
OP
OP
OP
Echokardiographischer Verlauf
Jander et al. Int J Cardiol 2015; 199:90
Schweineklappen gehäuft
Häufigkeit von Klappenthrombosen
Thrombosen
Rinderperikardklappen 1003 0
Schweineklappen 748 17 (2.3%)
- Epic 492 12 (2.4%)
- Mosaic 256 5 (1.9%)
CT-Verlauf
TAVI Leaflet-Thrombosen
TAVI: Symptomatische Thrombosen
Latib A et al., Circ Card Interv, 2015
• Register mit 4266 Patienten
post-TAVI
• Inzidenz 0,61 % Thrombosen
innerhalb von 2 Jahren
• Kein systematisches Echo -
Follow-up
• Mehrzahl der Patienten
symptomatisch
TAVI: subklinische Thrombosen (CT)
• Inzidenz
• 22/88 (40%) PORTICO Studie
• 17/132 (13%) in 2 Registern
• Auflösen durch OAK
Makkar et al. NEJM 2015; 373: 2015
TAVI: subklinische Thrombosen (CT)
• Inzidenz
• 17/156 (11%)
• 10/111 (13%)
single ASS
• 6/45 DAPT (9%)
Pache et al. EHJ 2016; 37: 2263
Häufigkeit subklinische TAVI-Thrombose (CT)
TAVI: 13,2% Chirurgisch 3,6%
Rashid et al. EuroIntervention 2018;13:e1748
TAVI-Thrombose: Verlauf
• Progression
• 11/16 (69)% on DAPT
• 0/22 (0%) on OAK
Ruile et al. Clin Res Cardiol (2017) 106:85
Vergleich antithrombotischer Therapien
• Monotherapie vs. DAPT:
Kein Unterschied
Chakravarty Lancet 2017; 389: 2383
Progression nach Absetzen der OAK
• Wiederauftreten der TAVI-
Thrombose nach Absetzen
der OAK in 60% der Fälle
Ruile et al. Clin Res Cardiol (2017) 106:85
Häufigkeit cerebraler Ereignisse
p=0.05 p<0.001
Cerebrovacular events p<0.001
Rashid et al. EuroIntervention 2018;13:e1748
Rolle der Echokardiographie
• Korrelation zwischen
Taschenbeweglichkeit und
Druckgradient (r = 0,51;
p<0.001)
• aber große Streuung
Ruile et al. Clin Res Cardiol (2017) 106:85
∆P
∆ Leaflet restriction
V1
V2
V1
V2
V1
V2 V2
V1
• Velocity ratio V1/V2
• bleibt gleich bei Änderung des Schlagvolumens
• LV-Verschlechterung
• Fieber, Sepsis, Anämie
• Aorteninsuffizienz
• Velocity ratio V1/V2
• steigt bei neuer Stenose an
> Kontrolle der Velocity ratio V1/V2 im Verlauf
Aortenklappenprothese: Beurteilung im Verlauf
TAVI-Thrombose: TEE
TAVI-Thrombose: TEE
Hämodynamik im Langzeitverlauf chirurgisch - TAVI
Mack et al. Lancet 2015;385:2477–2484.
Hämodynamische Beeinträchtigung TAVI
• 1521 Patienten
• Follow-up 20±13 Monate
• Valve hemodynamic
deterioration (VHD)
[≥ 10 mmHg mean gradient]
• 2,8% nach 1 Jahr
• 4,5% nach ca. 2 Jahren
Del Trigo et al JACC 2016;67:644
In anderern Studien: • Größere Klappen • Vorhofllimmern, EF • Alter
ARTE
• 222 Patienten
• ASS vs. ASS+Clopidogrel
JACC CVI 2017; 10:1357
Leaflet – Thrombose nach TAVI
TAVI Hämodynamische Beeinträchtigung 4,5% in 2 Jahren
Echo
Symptomatische Obstruktion 0,6 % in 2 Jahren
Klinik
Leaflet Thrombose 13%
CT
OAK (?) OAK ASS DAPT OAK (??)
Diagnostik
Therapie
ESC-Leitlinien 2017
Echo-Kontrolle nach 30 Tagen, dann jährlich
Antithrombotische Therapie: TAVI
Leitlinien
• AHA/ACC 2014/Update 2017
• ASS 75 - 100mg lebenslang
(IIaB)
• Clopidogrel 75 mg in den
ersten 6 Monaten (IIbC)
• OAK (INR 2.5) als Alternative
mindestens 3 Monate (IIbB)
• ESC 2017
• ASS 75 - 100mg lebenslang
(IIaC)
• Clopidogrel 75 mg in den
ersten 3 - 6 Monaten (IIaC)
• ASS alleine bei erhöhtem
Blutungsrisiko (IIbC)
Antithrombotische Therapie: TAVI - Studien
• ATLANTIS
• 1510 Patienten
• Apixaban 2 x 5 mg
vs. „usual care“
• Tod oder Embolie
• Blutung
Studienende Mai 2020
• GALILEO
• 1653 Patienten
• Rivaroxaban 10mg + ASS
vs. ASS + Clopidoprel
• Tod oder Embolie
• Blutung
Studie 11/2018 beendet
65 Jahre AKE Mosaic 25 mm – 4 Jahre nach Thrombose
Zusammenfassung: TAVI-Leaflet-Thrombosen
• Thrombosen auf Bioklappen hat es immer schon gegeben
• Diagnostik-Goldstandard: CT
• Echokardiographie: nur die Spitze des Eisbergs
• Postoperativer Ausgangsbefund
• Jährliche Kontrolle von Gradient und Velocity ratio
• CT: subklinische TAVI-Thrombosen, klinische Bedeutung unklar
• Therapie: OAK bei hämodynamisch bedeutsamen und
symptomatischen Thrombosen
• Offene Fragen:
• Beste Präventionsstrategie
• Langzeitfolgen?