Cause di demenza organica
Diagnosi neuropatologica in 400 pazienti Studio longitudinale di Lund (1992) - DAT: demenza tipo Alzheimer
McKeith et al, Neurology 1996; 47: 1113-24
42%
12%
26% 9% 3%
8%
DAT
Miste (DAT + demenza
vascolare)
Demenza vascolare
Degenerazioni fronto-
temporali non-DAT (incl.
morbo di Pick 1%)
Encefaliti (incl. morbo di
Creutzfeldt-Jacob)
Altre demenze (incl. tumori
1%)
Compromissione
funzionale
* IADL
* ADL
Declino cognitivo * Perdita di memoria
* Disorientamento
temporale e
spaziale
* Afasia
* Aprassia
* Agnosia
* Difficoltà delle
funzioni esecutive
Disturbi del
comportamento * Oscillazioni dell’umore
* Alterazioni della
personalità
* Psicosi
* Agitazione
* Wandering
* Sintomi
neurovegetativi
Demenza
Quadro clinico
Demenze
-Problematiche-
• Malattie complesse (geni+ambiente)
• Eterogeneità /variabilità
(esordio-durata- evoluzione)
• Diagnosi complessa e comunque probabilistica (100% solo autoptica)
• Overlapping sintomatologico
1) Identification of a
Dementia
Syndrome
2) Exclusion of Other
Etiologies
3) Classification
Dementia Diagnosis: A Three-Step Process
Criteri DSM-IV per la diagnosi di demenza tipo Alzheimer
• A. Sviluppo di deficit cognitivi multipli, manifestati da entrambe le condizioni seguenti:
• 1) deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere nuove
informazioni o di ricordare informazioni già acquisite)
• 2) una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive: afasia, aprassia, agnosia, disturbo
delle funzioni esecutive
• B. Ciascuno dei deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 causa una compromissione
significativa del funzionamento sociale o lavorativo, e rappresenta un significativo declino
rispetto a un precedente livello di funzionamento.
• C. Il decorso è caratterizzato da insorgenza graduale e declino continuo delle facoltà
cognitive
Criteri DSM-IV per la diagnosi di demenza vascolare
Criteri DSM-IV per la diagnosi di demenza dovuta ad altre condizioni mediche generali
I. Criteri NINCDS-ADRDA 1984
malattia di Alzheimer probabile
Demenza stabilita dall’esame clinico e documentata da MMSE, Blessed Dementia Scale, o da esami similari, e confermata da test neuropsicologici
Deficit di due o più aree cognitive
Decadimento progressivo della memoria e di altre funzioni cognitive
Assenza di disturbi della coscienza
Esordio tra i 40 e i 90 anni, più spesso dopo i 65
Assenza di patologie sistemiche o di altre malattie cerebrali responsabili di deficit cognitivi e mnesici progressivi
Deterioramento progressivo di funzioni cognitive specifiche, quali il linguaggio (afasia), la gestualità (aprassia), e la percezione (agnosia)
Compromissione delle attività quotidiane e alterazione dei “pattern” di comportamento
Familiarità positiva per analoghi disturbi, particolarmente se confermati dal punto di vista neuropatologico
Conferme strumentali di:
normalità dei reperti liquorali standard
normalità o aspecificità dell’EEG
atrofia cerebrale alla TAC con documentata progressione dopo osservazioni seriate
Dunque fino ad ora la diagnosi di Malattia di
Alzheimer
in vita
è stata fondamentalmente è stata una diagnosi clinica,
di esclusione e difficilmente PRECOCE……..
E ora?
MALATTIA DI
ALZHEIMER
Esordio insidioso-progressione lenta
Disturbi di memoria
Insight presente
Disturbi depressivi
Mascheramento
Aprassia costruttiva
Disorientamento spaziale poi temporale
Aprassia dell’abbigliamento poi ideomotoria
Disturbi del linguaggio
MALATTIA DI ALZHEIMER fase severa
Agnosia
Agitazione psicomotoria
Allucinazioni
Mioclonie
Crisi convulsive epilettiche
Esame neuromotorio
Andatura lenta
ROT vivaci
Segni sovraspinali
Segni extrapiramidali
Storia Naturale
Disturbi
comportamentali
18
Malattia di
Alzheimer
Demenza
frontotemporale
Disturbi
cognitivi
onset onset
19
Frontotemporal Dementia-Behavioral Variant (FTD-BV)
Pick’s Disease (PD)
Semantic Dementia (SD)
Primary Progressive non-fluent aphasia (PPA)
Cortico-Basal Syndrome (CBS)
Progressive Sopranuclear Palsy (PSP)
FTD-MotorNeuron Disease (FTD-MND)
Frontotemporal lobar degeneration
Clinical Entities
Kumar-Singh S. and Van Broeckhoven C. (2007) Frontotemporal Lobar Degeneration:
Current Concepts in the Light of Recent Advances Brain Patho 17:104–113.
Core Features
Brain topography
Clinical syndrome
FTLD
Esordio Insidioso- progressione lenta
Assenza di consapevolezza
Variazioni di Personalità
Appiattimento Emotivo
Perdita di consapevolezza sociale e personale
Disinibizione
Riduzione critica e giudizio
Comportamento Stereotipo
Disturbi di memoria
Riduzione di iniziativa verbale-assenza di linguaggio
Ecolalia - Palilalia
Incontinenza precoce
Irritabilità
Bulimia, Iperoralità
Capacità di orientarsi in ambienti noti
Criteri per la DemenzaFronto-Temporale
L-M group, 1994
Figure 1
• Rates of Psychiatric Diagnosis within each Neurodegenerative Disease
• Percentage of patients given a psychiatric diagnosis for symptoms that eventually led to a ND diagnosis separated by gender. ♂ denotes male
while ♀ denotes female patients. (*=p<0.01; †=p<0.05)
Behavioral variant FTD
-Hallmark - • Progressive deterioration in a person’s ability to control or
adjust his or her behavior in different social contexts that
results in the embarrassing, inappropriate social situations
that can be one of the most disturbing facets of FTD.
• The patient typically does not recognize the changes in his
or her own behaviors, nor do they exhibit awareness or
concern for the effect these behaviors have on the people
around them
24
Behavioral symptoms
Hyperoral behaviors
overeating, dietary compulsions, in
which the person restricts himself
to eating only specific foods (or
eating food only from one fast food
restaurant), or attempts to consume
inedible objects. Patients may
consume excessive amounts of
liquids, alcohol and cigarettes.
Stereotyped and/or repetitive
behaviors
…re-reading the same book
multiple times, hand
rubbing and clapping,
humming one tune
repeatedly, or walking to the
same location day after day
25
Personal hygiene habits deteriorate early in the disease progression, as
the person fails to perform everyday tasks of bathing, grooming, and
appropriate dressing.
Hyperactive behavior is exhibited by some patients, and can include
agitation, pacing, wandering, outbursts of frustration, and aggression.
Hypersexual behavior can range from a preoccupation with sexual
jokes to compulsive masturbation.
Impulsive acts can include shoplifting, impulsive buying, and grabbing
food off of another person’s plate
26
Emotional Symptoms
Apathy or indifference toward events and the surrounding environment can be
marked by reduced initiative and lack of motivation.
Lack of insight into the person’s own behavior develops early. The patient
typically does not recognize the changes in his or her own behaviors, nor do
they exhibit awareness or concern for the effect these behaviors have on the
people around them, including loved ones.
Emotional blunting develops early in the course of the disorder, and is
manifested as a loss of emotional warmth, empathy, and sympathy, and
development of what appears to be indifference toward other people, including
loved ones.
Mood changes can be abrupt and frequent
27
Apathy
• Set of behavioural, emotional, and
cognitive features
– Reduced interest and participation in the main
activities of daily life
– Lack of initiative
– Early withdrawal from initiated activities
– Indifference
– Flattening of affect The concept
of apathy lacks
specificity ?
The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 1998;
10:314–319
30 Alzheimer’s disease
28 Frontotemporal dementia
40 Parkinson’s disease
22 Progressive supranuclear palsy
patients
34 Huntington’s disease
Apathy and depression
NPI subscale
scores
The
relationship
of apathy to
depression
varied across
diagnostic
groups
Apathy: PSP > FTD > AD > HD > PD
Apathy is a specific
neuropsychiatric syndrome
that is distinct from depression
Depression: HD > PD > AD > FTD > PSP
1666 1667
1610 1609
1664 1665
16251373
16311969
19713178
3187 5496
5497 5498
2972 3001
2005 2083
1553 1617
5472 5471
5470 5473
5474
71657166
17651764
17661767
17713486
34924387
8302 8301
8322 8299110
9082
8300
82928311
8323 9083
9085
1271 1272
1241 1242 1324
2062 2061
1283
1641 1642
12752045
2749 2869
5572 5573
1323
1343 12823119
3121 2499 2506 25071394 4509
40362871 4514
55715570
5569
55775578
5596 5568 56005599
5601
8 9
33332 2
359 1
207 206
23
14 15
26 22 21
47
24 28
55 56
25 472
476474
16
t negative – Chrom 3 and 9 (linkage)
negative
onset 63.8 +11.6 (40-78)
death 67.0 +10.5 (44-80)
Sintomi nel primo anno
11
10
9
8 8
0
2
4
6
8
10
12
Pazie
nti
Apatia Mancanza di
critica e
giudizio
No
consapevolezza
di malattia
Perdita di
regole
sociali
Disinibizione
Sintomi nel secondo anno
8
10 10
11
0
2
4
6
8
10
Stereotipie e
perseverazioni
Incapacità di
astrazione
Deficit attenzione Rid. iniziativa
verbale
Pazie
nti
Dati Neuropsicologici
Esordio
Riduzione della fluenza verbale
Compromissione funzioni esecutive
Memoria, orientamento e funzioni visuo-spaziali integre
Due anni dopo
Deficit di memoria
Aprassia costruttiva
Deficit di calcolo
Disorientamento spaziale
Fino a quattro anni
Orientamento conservato in ambienti noti
Fase avanzata
Deficit cognitivo plurisettoriale
Mutacismo
I BPSD in AD ed FTD
Esiste una specificità dei BPSD
Nella Malattia di Alzheimer
e nella Demenza Frontotemporale ?
I BPSD in AD ed FTD
Esiste una specificità dei BPSD
Nella Malattia di Alzheimer
e nella Demenza Frontotemporale ?
I disturbi del comportamento
(apatia, disinibizione, wandering e bulimia)
caratterizzano la Demenza Frontotemporale fin
dall’esordio.
L’agitazione compare più frequentemente in
corso di MA, durante la fase moderata e severa.
Lewy Body Dementia McKeith et al.1996
• Esordio insidioso, progressione lenta
• Deficit Attentivi;memoria poco colpita;
• Fluttuazione della vigilanza attenzione e capacità cognitive
• Allucinazioni Visive ricche e complesse
• Parkinsonismo
• Altri sintomi-segni
• Cadute / sincopi/lperdita di coscienza
• Sensibilità ai neurolettici (la malattia peggiora)
• Deliri sistematizzati
Caratteristiche di Esclusione
Ictus o segni focali o lesioni alla TC
Altri segni che indicano altre patologie Substantia nigra of DLB patients
Confronto dei principali sintomi nella DLB e nell’AD
Mckeith I.G. Br J Psychiatry 2002; 180:144-147
Demenza Malattia a corpi di Lewy di Alzheimer
100%
75% (45-90)
46% (13-80)
19% (0-45)
38% (12-89)
77%(50-100)
37% (22-50)
61% (0-100)
Demenza
Fluttuazione
Allucinazioni visive
Allucinazioni uditive
Depressione
Parkinsonismo
Cadute
Sensibilità ai neurolettici
100%
12% (5-19)
20% (11-28)
4% (0-13)
16% (12-21)
23% (19-30)
18% (11-24)
15% (0-29)
NINDS – AIREN criteria for the diagnosis of vascular dementia
• I. The criteria for the clinical diagnosis of probable vascular dementia include all of the following:
• Dementia defined by cognitive decline from a previously higher level of functioning and manifested by impairment of memory and of two or more cognitive domains
• Cerebrovascular disease, defined by the presence of focal signs on neurologic examination, such as hemiparesis, lower facial weakness, Babinski sign, sensory deficit, hemianopia, and dysarthria consistent with stroke
• A relationship between the above two disorders, manifested or inferred by the presence of one or more of the following: (a) onset of dementia within 3 months following a recognized stroke; (b) abrupt deterioration in cognitive functions; or fluctuating, stepwise progression of cognitive deficits.
46
Criteri clinici della DemenzaVascolare Sottocorticale (SVD)
Presenza di tutti i seguenti sindrome cognitiva
sia sindrome disesecutiva sia deficit di memoria (può essere lieve)
deterioramento rispetto a un precedente livello di funzionamento, che interferisce con attività complesse, non dovuto agli effetti fisici della sola CVD
•malattia cerebrovascolare (CVD) comprendente
CVD confermata da imaging cerebrale e
presenza o storia di segni neurologici
Roman et al. Lancet Neurology 2002
a
b
Criteri clinici della Demenza Vascolare Sottocorticale
(SVD)
Aspetti complementari
•episodi di lieve coinvolgimento delle vie motorie superiori
•presenza precoce di un disturbo della deambulazione
•storia di instabilità e frequenti cadute non provocate
•sintomi urinari precoci
•disartria, disfagia, segni extrapiramidali (ipocinesia, rigidità)
•sintomi comportamentali e psichici (depressione, ecc.)
Roman et al. Lancet Neurology 2002
a
b
c
d
e
f
Quadro clinico della SVD
Segni neurologici di malattia cerebrovascolare
– Aprassia della marcia
– Disartria
– Tremore
– Rigidità
– Incontinenza o minzione imperiosa
Sindrome cognitiva
– Sindrome disesecutiva
– Deficit mnesico (lieve e prevalente nel richiamo spontaneo)
Roman et al. Lancet Neurology 2002
*Caps = cappucci iperintensi periventricolari; §Halo = aloni iperintensi
Quadro radiologico della SVD
Alterazioni della Sostanza Bianca (SB) tipo Binswanger
Alterazione diffusa della SB periventricolare e del centro semiovale
Caps* di estensione superiore a 10 mm o halo§ a margini irregolari, estesi alla SB profonda, >10 mm
Iperintensità diffusamente confluenti (>25mm) e lacune nella sostanza grigia profonda
Oppure Casi Lacunari
•Lacune multiple (n >5) nella sostanza grigia profonda e alterazioni SB – anche modeste
•Caps* estesi, halo§ irregolari, iperintensità diffusamente confluenti
Roman et al. Lancet Neurology 2002
C.G. A 76
Familiarità per demenza. Dall’età di 56 anni ipertesa. Onset 74 anni con crisi ipertensiva. Apatia, disinteresse, trascuratezza nell’igiene personale, difficoltà di planning, disturbi memoria episodica, Insight presente.
Tal family - proband
T2 MRImultiple infarcts in
white matter • Difficoltà di pianificazione • Stereotipie • Disorientamento spaziale • Allucinazioni visive • Aprassia • Neglect per l’igiene
personale • Incontinenza • Assenza di insight • Afasia sensoriale • Troclea • Mioclono
a) T2 MRI multiple infarcts
in subcortical white matter
b) b amyloide deposits c) Hyperphosphorilated Tau d) ischemic infarcts at
subcortical junction e) Congophilic Angiopathy f) Amiloid Fibrils in a vessel
wall stained by anti b-40
Tal family A713T APP