LA COUVERTURE UNIVERSELLE EN
SANTÉ;
MISE EN PERSPECTIVE
Dr. Enis Barış
Directeur, Secteur Santé, Nutrition et Population
Région Moyen Orient et Afrique du Nord (MENA)
Banque Mondiale
2ème conférence nationale sur la santé
Marrakesh, le 1 juillet 2013
2 of 40
Le plan de la présentation 2
Pourquoi la couverture universelle en santé?
Qu'est-ce qu’on comprend par la couverture
universelle en santé?
Quels en sont les enjeux et les défis ?
Une expérience internationale: Le cas de La Turquie
3 of 40
Le plan de la présentation 3
Pourquoi la couverture universelle en santé?
Qu'est-ce qu’on comprend par la couverture
universelle en santé?
Quels en sont les enjeux et les défis ?
Une expérience internationale: Le cas de La Turquie
4 of 40
Un faible niveau
de dépenses
publiques dans le
secteur de la
santé…
4
La part des dépenses publiques de la santé dans les dépenses
publiques totales, comparée au PIB par habitant (2010)
5 of 40
…entraine des
dépenses
directes des
ménages
importantes.
5
Les dépenses directes des ménages dans la santé
6 of 40
6
7 of 40
Le plan de la présentation 7
Pourquoi la couverture universelle en santé?
Qu'est-ce qu’on comprend par la couverture
universelle en santé?
Quels en sont les enjeux et les défis ?
Une expérience internationale: Le cas de La Turquie
8 of 40
Les trois dimensions de la progressions vers la
couverture médicale universelle
8
9 of 40
Fonctions et buts du système de santé
Purchasing
Benefits
Buts du système
de santé
Equité en
financement
Objectifs intermédiaires
des politiques de
financement
Revenue
collection
Fonctions
Pooling
Protection
Financière
Gains en santé
Equité dans la
distribution et
l’utilisation des
ressources
Qualité
Prestations des
services
Equité en santé
RéactivitéTransparence and
redevabilité
Efficience
Financement
Go
ve
rna
nc
e/P
ilo
tag
e
Génération des
ressources
Source: Kutzin et al., Implementing Health Financing Reform: Lessons from Countries in Transition, WHO, 2010.
Collection
des revenues
Mise en
commun
Achats
Bénéfices
9
10 of 40
10
Financement: le cadre de base
Collecte des revenus
Mise en commun
Achats et paiements
Prestations des services
Population
Population
• Quelles sont les
sources de
financement, et
comment sont-elles
exploitées?
• Comment sont ces
fonds accumulés au
nom de la population?
• Comment sont les
prestataires payés?
• Quels sont-elles les
droits et les obligations
de la population?
11 of 40
Papua New GuineaUK
New Zealand
Mozambique
Uganda
Malaysia
Canada
Singapore
Belize
Pakistan
Maldives
Malta
Angola Denmark
Brazil
Portugal
Vietnam
Spain
Honduras
Philippines
USA
Uruguay
Georgia
Chile
Finland
China
Thailand
Guatemala
Algeria
Russia
Argentina
Bulgaria
Iceland
Mexico
Turkey
Korea
Switzerland
Bolivia
Israel
Colombia
Lithuania
Netherlands
Poland
Japan
GermanyCosta Rica
France
Czech Republic
Slovakia
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
% raised through social insurance
% r
ais
ed t
hro
ugh g
enera
l re
venues
Commonwealth
Non-Commonwealth
Source: World Bank, 2011
Le financement mixte en santé 11
12 of 40
Le plan de la présentation 12
Pourquoi la couverture universelle en santé?
Qu'est-ce qu’on comprend par la couverture
universelle en santé?
Quels en sont les enjeux et les défis ?
Une expérience internationale: Le cas de La Turquie
13 of 40
13
Les Défis de la couverture universelle
SOURCE: Team analysis
Défis
Augmentations des
revenus et/ou
priorisation
budgétaire
▪ Contraintes politiques à l’allocation budgétaire pour
la santé
▪ Contraintes à la hausse des impôts
▪ Contraintes de marge budgétaire “fiscale space”
Augmentation de la
participation aux
régimes d’assurance
publics
▪ Informalité dans le marché du travail
▪ Impact sur le coût de la main d’oeuvre
14 of 40
Gestion de la marge budgétaire
Amélioration de la situation macroéconomique
Augmentations des impôts/revenus
Désignés pour la santé comme le « sin tax »
Élargissement de la couverture et donc cotisations
Prêts domestiques ou internationales
Crédits et dons
Efficience / rendement
Reprioritisation
Source: Heller 2006, Tandon 2009
14
15 of 40
Comptabiliser les dépenses publiques de la santé
Dépenses de la santé de
l’état
PIB
=
Dépenses totales de l’état
PIB X
Dépenses de la santé de
l’état
Dépenses totales de l’état
Capacité budgétaire Prioritiés publiques
Dépenses publiques de
l`état en pourcentage de
l`économie
Adopted from Kutzin, 2009
15
16 of 40
A la recherche du rendement
16
0
1
1
2
2
3Po
land
Hun
gary
Braz
il
Chile
Arg
entin
a
Lith
uani
a
Bulg
aria
Turk
ey
Rom
ania
Ukr
aine
Thai
land
Rus
sia
Sout
h A
fric
a
Esto
nia
Mex
ico
Saud
i Ara
bia
Latv
ia
Chin
a
Mal
aysi
a
Indo
nesi
a
Phili
ppin
es
Indi
a
Paki
stan
Perc
ent o
f GD
P
Projected Increases in Public Health Spending, 2011-2030
AgeingExcess cost growthWeighted average=1.0Unweighted average=1.1
IMF, 2011
Potentielles sources d’inefficience
- Ressources humaines : répartition inappropriée et
coûteuse (spécialistes versus généralistes, personnel
médical versus paramédical)
- Médicament
- sous-utilisation et coût élevé des génériques
- usage non-rationnel du médicament
- Services de santé
- surconsommation
- erreurs de diagnostic
- taille excessive du secteur hospitalier
- admissions et durées de séjour excessives
- Fuites : corruption et fraude
18 of 40
18
Corée du Sud: Pooling: 380 to 1:
Coûts administratifs en % des paiements
10
8 .8 8 .7
7.1 7
4 .4 5
0 .9 6
4
0 .7 0 .4
0
2
4
6
8
10
12
19 9 4 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6
19 of 40
Characteristiques d’un système de soins de des
maladies chroniques hautement performant
Couverture universelle
Equité à l’accès (gratuit au point de service)
Prévention
Support à l’auto-prise en charge
Soins de santé primaires
Géstion des risques populationnelles
Intégration (SP and specialiste)
Technologie de l’information
Coordination des soins
Source: Ham C: The ten characteristics of high performing chronic care system. Health Economics, Policy and Law. 2010; 5:71-90
Pilotage du
médecin
Mesures des
extrant patients
Alignement des
incitatifs
Participation
communautaire
Conception
du système
19
20 of 40
20
Couverture universelle:
plusieurs étapes pour y parvenir
Collecte
Mise en commun
Panier de soins
Contractualisation
Modes de paiement
Système d’information
Modes de remboursement
Assurance qualité
Réglementation
Projections des coûts
… 0
2
4
6
8
10
12
14
16
Years to Fully
Implement
Estonia
Romania
Kyrgz
Albania
Russia
21 of 40
Principes généraux
Il n’y a pas de modèle parfait de financement. La majorité des pays ont des
modèles mixtes. Tout dépend de la dépendence de l’acheminement (path
dependency) et de l’économie politique;
Le financement est plus que la collecte des fonds. La mise en commun, l’achat
des services et le paiement des prestataires sont aussi important;
La couverture universelle est une recherche de l’équilibre entre l’étendue, la
portée et la profondeur;
L’atteinte de la couverture universelle est un parcours long et difficile; souvent
elle pourrait prendre des décennies;
Le pérennité de la couverture universelle ne doit pas se faire au détriment
de la qualité et de la disponibilité des biens et services de santé
21
22 of 40
Principes généraux
Tout système de santé désirant atteinde la couverture universelle
devrait avoir en place un cadre de gouvernance et de
redevabilité;
Et des moyens de mesurer ses résultats pour l’amélioration de sa
performance d’une façon continue.
22
23 of 40
L’ordre de la présentation 23
Pourquoi la couverture universelle en santé?
Qu'est-ce qu’on comprend par la couverture
universelle en santé?
Quels en sont les enjeux et les défis ?
Une expérience internationale: Le cas de La Turquie
Contexte du Pays
Key Indicators (latest available
year)
Population 75 million
PIB par habitant (USD) 10.444
Le taux de participation au marché du travail 48%
% de population pauvre et vulnérable 16.9%
% de population urbaine 72%
24
Historique, 1946 - 2012
Social Insurance Institution (SSK) – (1946) Secteur
formel - cols bleus
Bağ-Kur – Indépendents
Régime de retraite (Emekli Sandigi) – fonctionnaires
à la retraite
Agences publiques (soins de santé pour les
fonctionnaires publics)
Ministère des Finances and Ministère de la Santé
(CARTE VERTE – ménages pauvres) (1992)
25
États des Lieux en 2003
Les indicateurs de santé pires que les pays au niveau de
développement économique comparables; des disparités régionales
importantes
Financement public assez bas – encore une fois moins que ceux des
pays comparables
Modes de financement et fourniture des soins très fragmentés
Inégalités importantes en couverture et protection financière
Manque de redevabilité dans les établissements publics de santé
Soins de première ligne dysfonctionnels; recours aux hôpitaux pour
toute maladie; pas de filière de soins
Réactivité et qualité médiocre
Absence de coordinations entre le MS et les autres instances publiques
Mauvaise distribution de l’effectif médical
26
Principes de base de la réforme turque
Transformation du système
Système d’assurance sociale unifié
Séparation des fonctions d’achat et de prestation des
services
Renforcement du pilotage par le MS (stewardship)
Emphase sur la médecine familiale
Reconstitution de la filière de soins
Unification de la régulation des prestataires publics et
privés
27
Couverture universelle et réformes du système
pour une meilleure discipline budgétaire
Coûts prévus de la couverture universelle (% of PIB)
Dépenses prévues de l’état
(% du PIB)
0
5
10
15
20
2005
2007
2009
2011
2013
2015
2017
2019
2021
2023
2025
% o
f G
DP
GOVT SPENDING BASE CASE GOVT SPENDING UHI NO REFORM
GOVT SPENDING UHI WITH REFORM
02468
101214161820
2005
2007
2009
2011
2013
2015
2017
2019
2021
2023
2025
% o
f G
DP
BASE CASE COSTS UHI COSTS, NO REFORMS
UHI COSTS, WITH REFORMS
Source: World Bank, Preparing for Universal Health Insurance in Turkey, from a presentation made by
Mukesh Chawla in April 2004
28
Intégration du système de sécurité sociale - 2012
-Etablissements de
soins spécifiques
- Contrôle des coûts
et des volumes
spécifique
- Prestations
ambulatoires et
hospitalières
étendues
- Reste à charge pour
les médicaments
ambulatoires : 10 –
20 %
- Prestations
ambulatoires et
hospitalières
étendues
- Libre choix des
prestataires (public
ou privé)
- Reste à charge pour
les médicaments : 10
%
- Contrôle des coûts
limité
-24 montants de
contribution au
choix
- 24 paniers de
soins
- Contractualisation
avec les opérateurs
publics et
parapublics
- Reste à charge
pour les
médicaments
- Prestations
ambulatoires et
hospitalières
étendues
- Libre choix des
prestataires
(public ou privé)
- Reste à charge
pour les
médicaments : 20
%
- Contrôle des
coûts limité
Régime dédié
aux ménages
pauvres
Accès limité aux
opérateurs
publics
La caisse de sécurité sociale devient responsable de l’identification et l’affiliation
de tous.
Un panier complet de soins préventifs, primaires et hospitaliers est défini et
s’applique à tous.
Tous les régimes existants sont intégrés au régime universel.
L’accès aux structures publiques et privées est ouvert à tous.
SSI Fonctionnaires
à la retraite Bag-Kur Fonctionaires Carte verte
Carte Verte: Droits et bénéfices
Au début seulement pour les soins hospitaliers aux hôpitaux du MS
En 2004, (i) soins ambulatoires dans les établissements publics (ii) médicaments
In 2012 – même paniers de services pour tous
30
Flux des Fonds du Programme Carte Verte
Jusqu’à 2008, allocations annuelles du MF au MS
Après 2008, MF paie les primes d’assurances pour
les bénéficiaires du programme à la Sécurité sociale
(SSI)
L’argent suit le patient - l’hôpital est rémunéré
lorsque le détenteur de la carte verte utilise ses
services
31
Nombre de bénéficiaires du Programme
Carte Verte, en millions 32
L’évolution de la part dépenses privées dans
les dépenses totales de santé (%), Turquie
17,4
21,8
22,0
22,8
19,2
18,5
19,8
22,8
27,6
29,1
0 10 20 30
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
Year
%
Source: TURKSTAT
33
L’évolution des dépenses publiques de santé en
pourcentage du PIB, Turquie
4,44
4,10
3,97
3,70
3,83
3,84
3,79
3,51
3,11
2,91
1,64
1,94
1,84
1,75
1,54
1,5
1,57
1,65
1,83
1,85
6,08
6,04
5,81
5,45
5,37
5,34
5,36
5,16
4,94
4,76
0 2 4 6
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
% GDP
Year
Public Health Expenditure Private Health Expenditure
Total Health ExpenditureSource: TURKSTAT
34
L’utilisation des services de soins
nombre de visites per capita, Turquie
1,1 1,3 1,3
1,7 1,9
2,2 2,5
2,8 2,7
3,3
2,0 2,1 2,4
3,0
3,4
3,9
4,2 4,5 4,6
4,9
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Primary Health Care Secondary and Tertiary Health Care
35
La réponse à la demande accrue de soins, Turquie
Productivity in MOH hospitals, 1999-2008
Productivity in PHC,
1999-2008
1.4% increase in # of GPs
160 % increase in # of visits
10 % increase in # of daily consultations per GP (from 43 to 47 visits)
49 % increase in # of specialists
135 % increase in # of visits
44 % decrease in # of daily consultations per specialists (from 70 to 45 visits)
Source: Prof. Dr. Recep AKDAĞ, Minister of Health, Presentation made at the launch of the OECD’s Turkey Health
System Review, February 18, 2009
36
11
42
57
75
92
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2002 2004 2006 2008 2010
Le taux de l’effectif médical travaillant à temps
plein dans les hôpitaux publics, Turquie
37
Le référencement depuis des établissements de
santé primaires vers les hôpitaux a diminué, Turquie
22,0
18,2
13,2
10,2
6,4
2,4 1,3 1,0
0,4 0,7
0
5
10
15
20
25
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Year
%
Source: Public Health Institution of Turkey
38
L’évolution du coût des médicaments, Turquie
53,2
56,4
52,7
48,7 51,5
47,4 44,3
42,3
45,7
41,7 38,7
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Ġlaç HarcamasınınToplamHarcama Ġçinde % OranıPhramaceutical Expenditures (%)
L’évolution du taux de mortalité infantile, Turquie
31,5
7,7
0
7
14
21
28
35
Years 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Infant Mortality Rate 31,5 29,0 26,0 21,4 16,5 13,9 12,1 10,2 7,8 7,7
Rate
Source: 2011 Istanbul University, Marmara University, Yıldırım Beyazıt University “Infant and Under-5
Mortality Research 2012 ”, Other Years-Public Health Institution of Turkey
40
L’évolution du ratio de mortalité maternelle en Turquie
64,0
15,5
0
10
20
30
40
50
60
70
Years 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Maternal Mortality Rate 64,0 61,0 50,2 39,3 28,5 21,2 19,4 18,4 16,4 15,5
Rate
Source: Public Health Institution of Turkey
41
L’évolution du taux de satisfaction avec les services (%)
Turquie
75,9
73,1
65,1
63,4
66,5
52,3
55,3
46,9
39,5
12,0
13,8
15,7
16,7
15,3
18,0
19,1
19,9
39,3
12,2
13,1
19,3
19,9
18,3
29,7
25,6
33,2
21,2
0 25 50 75 100
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
%
Year
Satisfied Moderately Satisfied Unsatisfied
Source: TURKSTAT Life Satisfaction Survey 2011
42
La couverture universelle en Turquie: les
sept leçons à retenir
1. La volonté et l’engagement politique à haut niveau est essentiel.
2. Ainsi que le timing, la performance macroeconomique et la marge
budgétaire.
3. Les réformes visionnaires de type Big Bang devraient être
complétées par des changements plus progressifs.
4. L’équilibrage entre l’étendue, la profondeur et la portée
5. L’offre doit être mise à niveau pour répondre à la demande
accrue de soins pour que la population appuie la couverture
universelle.
6. La discipline budgétaire et le rendement ne sont que des moyens
pour améliorer le niveau et la distribution des résultats en santé.
7. Alors qu’elle est nécessaire pour le développement humain, la
couverture universelle seule n’est pas suffisante.
43
REFORM
HIGH
MEDIUM
LOW
Influence Level
•AKP
•PM
•WB
•Banks
•EU
•President
•Military
•Press
•OP
PO
SITI
ON
L’économie politique
44
Lìmportance de la marge budgétaire
Annual average real growth in per capita health expenditure in OECD, 1997-2007
Trends in total and public health expenditures in Turkey, 2000-2007
Source: OECD Health Data 2009, OECD
(http://www.oecd.org/health/healthdata)
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
2000 2007 2000 2007
Total expenditureon health as % ofGross domestic
product
Generalgovernment
expenditure on
health as % oftotal government
expenditure
Turkey
Upper middle Income
Source: Ministry of Health: Health Statistics
Yearbook, 2008, MOH, Ankara, April 2010.
45
L’équilibrage entre les trois dimensions de la
couverture universelle
Avant Après
Population
Cost
s
Population
Cost
s
46
47
E-Health
Implementations
E-training
MHRS
Physician Information System
Medical Devices Equipment Registry System
Procurement Information System
E-Health Portal
Health-Net
Family Medicine Information System
National Waiting List for Organ Transplantation
Basic Health Statistics Module
Core Source Management System
Tele-medicine Project
Le système national d’information sanitaire
L’hôpital public de Çerkezköy de TEKİRDAĞ
Les « barrières » entre le patient et les prestataires ont été supprimées
Bureau d’acceuil dans le passé Bureau d’accueil actuel
La réactivité du système de santé
48
49
MERCI!