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CLERIES, XAVIER La comunicación. Una competencia esencial para los profesionales de la salud,
Capítulo 4. “Habilidades comunicativas en el encuentro con el paciente” Ed. Masson-Elsevier, Barcelona, 2006, pp. 65-93
Transcripción realizada con fines didácticos por Oscar Zamudio Chávez, Octubre de 2009.
Habilidades comunicativas en el encuentro con el paciente
Leonor de 28 años y gestante 23 semanas, se dirige al servicio de urgencias por pérdida hemorrágica vaginal. Cuando llega al centro, acompañada de su marido, le indican que espere en una sala. Después de un cuarto de hora, el encargado de recepción pregunta a la gente que espera en la sala: <<¿Quién es el siguiente?>> Ha llegado el turno de Leonor.
Le piden la tarjeta sanitaria y el documento nacional de identidad. La hacen pasar, sola, a una sala pequeña de reconocimiento, y le dicen que espere la llegada del médico; a su marido le indican que regrese a la sala de espera.
Después de 20 minutos más de espera, entra como una exhalación un hombre, que Leonor supone que es el médico que debe atenderla. El supuesto médico descarga una cartera y un paquete encima de la mesilla y dice:
‐Supongo que no le importará que la visite sin ponerme la bata… Bien, ¿primer embarazo? ‐Sí. Responde la joven mujer. ‐¿Algún aborto? Pregunta el doctor. ‐No. Responde la mujer. ‐¿Toma alguna medicación? ‐No. ‐¿Es alérgica a algo? ¿Fuma? ‐No. ‐¿Bebe? ‐No. ‐Me comenta que usted está aquí por pérdida vaginal… ‐Sí esta mañana he ido al lavabo y… ‐Bien, sáquese el pantalón y las braguitas, interrumpe el médico.
Para reflexionar: El motivo que conduce a una persona a acudir a un servicio de urgencia suele estar rodeado de
condiciones emocionales que pueden llegar a enmascarar la causa <<orgánica>> que justifique tal acción. El caso de Leonor (como siempre un caso real, pero con nombres ficticios para preservar el anonimato) conjuga los aspectos emocionales y los orgánicos, justificando plenamente la decisión de acudir a un servicio de urgencia. Sin embargo, la competencia comunicacional del profesional parece no estar a la altura de las circunstancias.
En los capítulos anteriores hemos tratado los génesis de la profesión médica los marcos comunicacionales que influyen en los modelos asistenciales y los factores humanos que intervienen en los procesos de salud y enfermedad y en la relación médico‐paciente. En este capítulo pretenderemos abordar la metodología del encuentro profesional‐enfermo o, dicho de otra manera, llevar a la práctica técnicas y habilidades de comunicación en la consulta médica. En este sentido, existe mucha, y muy buena, literatura al respecto.
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Distintos autores coinciden en que en la consulta médica se deben tener en cuenta distintas fases y habilidades. Obviamente, es preciso entender estas fases desde un punto de vista orientativo y siempre será necesario adaptarlas al ámbito asistencial (atención primaria, servicio hospitalario, urgencias, atención domiciliaria, visitas de control, visitas esporádicas, educación sanitaria, etc.) y al tipo de profesional (médico, enfermera, psicólogo, etc.) Al mismo tiempo queremos señalar que las habilidades y las técnicas, por sí solas, pueden empobrecer las relaciones interpersonales; por ello son importantes las actitudes y los modelos asistenciales, para señalar la dirección hacia la cual se tienen que dirigir y aplicar.
Al médico que ha entendido a Leonor, cuyo nombre desconocemos, le recomendaríamos la lectura atenta de este capítulo, porque probablemente le permitiría mejorar la comunicación con sus pacientes en futuras consultas.
Fases del encuentro con el paciente Desde un punto de vista didáctico conviene considerar el encuentro asistencial atendiendo a unas fases
que contemplan el proceso relacional entre profesional y consultante. A pesar de que las características de los sistemas de salud públicos no favorecen precisamente el tiempo destinado atender al paciente, un aprendizaje adecuado de las fases que se proponen contribuirá a una mayor eficiencia del tiempo disponible. Precisamente porque el tiempo disponible es muy limitado, es aconsejable emplear habilidades de comunicación.
Fase inicial. El inicio de un encuentro asistencial es especialmente importante porque genera las primeras
impresiones, establece las bases de la relación y permite determinar los motivos por los cuales el paciente ha decidido acudir a la consulta. En breves instantes, un profesional avezado puede detectar las principales dificultades y/u oportunidades que se tendrán con el consultante. Las habilidades específicas en el inicio de la consulta van más allá de unas meras consideraciones de cortesía, en realidad desempeñan un papel importante en la eficacia y la efectividad de la entrevista clínica y contribuyen a establecer una mejor relación con el paciente.
A continuación veremos un conjunto de indicaciones, basándonos en los autores anteriormente citados, que pretenden ayudar a mejorar la comunicación con el paciente (4‐1).
Tabla 4‐1 Habilidades que facilitan el inicio de la consulta
• Prepararse: “aparcar” el último encuentro y preparar el siguiente. Si es posible repasando la información que poseamos del paciente. Se trata de alcanzar una concentración óptima para atenderlo.
• Recibimiento: mostrarse cordial, sonreír, presentarse y clarificar quiénes somos si es la primera visita, decir el nombre del paciente y dar la mano (recomendable) manteniendo el contacto ocular, velar por la situación de comodidad (espacio, ruido, interrupciones, etc.) Ejemplo: <<Hola, Sr. Pérez, por favor, siéntese, me llamo Julia Cos, soy médico en formación y me supervisa el Dr. Jiménez, ¿tiene algún inconveniente para que iniciemos la visita?>>
• Identificar el motivo de consulta mediante: ‐Preguntas abiertas (<<¿En qué puedo ayudar?>>, <<“Dígame, ¿qué le trae por aquí?>>) ‐La escucha atenta: facilitar las respuestas con la comunicación no verbal y la paralingüística (“sí”, “ya”,”hmm”) ‐La observación: sobre todo la comunicación no verbal del consultante, porque básicamente nos dará información sobre sus emociones. Por ejemplo, si manifiesta gestos nerviosos, si balbucea, si se sienta en el borde de la silla, etc.
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Esta fase inicial nos habrá permitido demostrar interés, escuchar observar y calibrar el estado
emocional del paciente, algo totalmente diferente a cómo ha sido atendida Leonor cuando se ha dirigido al servicio de urgencias y el médico ha entrado precipitadamente en la consulta. Continuemos con la fase siguiente.
Exploración Determinar el motivo real de consulta constituye el reto principal de esta fase y poderlo conseguir
marcará en buena medida el éxito o el fracaso del encuentro asistencial. Ya hemos contemplado en los capítulos precedentes que las determinaciones de una persona para decidir consultar a un profesional dependen de muchas variables y no siempre lo primero que se manifiesta como motivo de consulta es lo que realmente preocupa. En este sentido, con la finalidad de averiguar qué preocupaciones afectan al paciente, es preciso apelar a su mundo emocional. Para ello, existe una serie de habilidades que facilitan tal tarea (tabla 4‐2).
Tabla 4‐2 Habilidades para emplear durante la exploración del motivo de consulta.
• Percibir la comunicación no verbal: constatar lo que se dice con cómo se dice constituye una de las tareas principales para explorar los motivos de consulta del paciente. En principio, es más fácil mentir con las palabras y mucho más difícil con la comunicación no verbal (más adelante nos extenderemos al respecto) • Facilitar el vaciamiento de aquello que el paciente lleva dentro y que difícilmente verterá hacia afuera si no lo facilitamos mediante:
‐La reactividad: dejando el tiempo suficiente y adecuado para que después de una intervención pueda acontecer otra; muchas veces la propia ansiedad del profesional interrumpe la posibilidad de que el paciente diga algo. ‐Los facilitadores: asentimientos con la cabeza, paralingüística (“si”, “ya”. “hmm”, etc.), expresiones del tipo “siga, por favor lo estoy escuchando”. ‐Los señalamientos: por ejemplo, indicando un estado de ánimo que hayamos percibido (“le veo ocupado”, “parece triste”)y después dejando tiempo para que pueda expresar lo que siente. ‐La empatía: demostrar la capacidad de transmitir que se ha entendido (¡de verdad!) el estado emocional del paciente (“debe de estar pasándolo verdaderamente mal después de la muerte de su esposa”.) Es una de las habilidades más importante y, a la vez, difíciles de llevar a cabo. Nos vamos a referir específicamente a ella más adelante. ‐El silencio funcional: especialmente en situaciones en que se manifiestan estados altamente emotivos, mediante una actitud de interés y de escucha activa, se mantiene el silencio necesario que permitirá elaborar las emociones del paciente. Si no se realza adecuadamente, cuando por ejemplo, el profesional experimenta ansiedad, puede resultar contraproducente; en este caso se denomina silencio disfuncional. ‐Las frases por repetición: repetir las palabras del paciente sobre cómo se siente para centrar o desarrollar sus sentimientos. Por ejemplo, “usted está deprimido…”repetido inmediatamente después de de que el paciente haya dicho exactamente estas palabras. ‐La clarificación: indagar sentimientos que parezcan escondidos o se hayan manifestado de forma no verbal; clarificar y/o verificar sentimientos que el paciente ha manifestado verbalmente (<<Déjeme comprobar si puedo entender mejor lo que usted está sintiendo. Siente frustración porque ya no puede hacer las cosas que antes solía realizar sin esfuerzo...>>
• Hacer un resumen: se trata de resumir los datos que el paciente nos ha facilitado y que nosotros hemos entendido (“Me ha parecido entender que usted está preocupado por estos dolores en la espalda, teme que sea algo parecido a lo que sufrío su padre cuando tuvieron que operarle, ¿lo he entendido bien?”).Esta intervención presenta unas ventajas muy importantes para construir una buena relación con el paciente: demuestra interés y que se ha escuchado al consultante, además de corroborar que aquello que hemos entendido es realmente lo que pretendía manifestar el paciente.
Una buena inversión (que no pérdida) de tiempo y atención en esta fase exploratoria de los motivos del
paciente para acudir a la consulta incrementa la probabilidad de que la entrevista vaya por buen camino. Haber llegado hasta este punto y de esta manera contribuirá a construir una buena relación con el paciente. Le
4 habremos escuchando, habremos mostrado interés y averiguado la base emocional de su motivo de consulta y, lo que es más importante, estaremos bastante seguros de hacia dónde y cómo tendremos que continuar la entrevista.
Se puede dar el caso de que haya diversos motivos de consulta. Conviene negociar y priorizar un orden del día antes de empezar a abordar los problemas específicos. Cuando el paciente tenga diferentes preocupaciones o cuestiones para consultar, es recomendable determinar las prioridades del paciente (“usted ha hablado sobre diversas preocupaciones, ¿cuál de ellas le parece la más importante?”).Llegar a un acuerdo con el paciente sobre los temas que tratar durante la visita; proponer un orden (p.ej., <<Entonces, estamos de acuerdo en que nos centraremos en su presión arterial; además, la prueba que le acabamos de pedir muestra un elevado nivel de azúcar, y si le parece, de esta pequeña mancha que tiene en la frente nos podemos ocupar más adelante>>) es una buena medida preventiva del enojoso by the way o más popularmente conocido en nuestro contexto por el “poyaque” al que nos hemos referido en el primer capítulo1.
Fase de recogida de datos Según el tipo de relación que se establece con el paciente y, sobre todo, el tipo de contexto (atención
primaria, atención hospitalaria, primera visita, visita control, etc.) es necesario realizar una recogida de datos respecto a los problemas del paciente. En la tabla 4‐3 se recogen las habilidades más importantes que deben tenerse en cuenta.
Tabla 4‐3. Habilidades más importantes para llevar a cabo en la fase de recogida de datos.
• Utilizar preguntas abiertas: hacer preguntas de manera que el paciente tenga oportunidad de escoger el contenido de la respuesta y proporcionar la información con sus propias palabras (<<¿Cómo diría que es este dolor en el pecho del que me está hablando?>> • Utilizar expresiones facilitadoras: Por ejemplo, <<Ya veo, ya>>, <<Continúe, por favor>>. También se puede referir a alguna frase formulada por el paciente. <<Esta quemazón que le hace arder todo el estómago…>> • Centrar progresivamente las preguntas: siempre que sea conveniente, utilizando un formato de preguntas abiertas, estrechando progresivamente el centro de las preguntas cuando sea necesario con el fin de explorar o clarificar aspectos relevantes de un problema (<<¿Existe alguna razón que pueda ser la causante de este dolor en el pecho?>>, <<Usted ha comentado que el estrés que sufre en su empresa hace que empeore el dolor en el pecho, ¿Podría darme un ejemplo concreto?>>) • Utilizar preguntas cerradas cuando se considere necesario: cuando un paciente parezca incapaz de contestar una pregunta abierta, puede proporcionarle alternativas diferentes y pedirle que escoja (<<Bien, ¿diría que el dolor dura segundos, minutos, horas?>>, <<Lo que quería decir era que si cuando tiene este dolor en el pecho también tiene, al mismo tiempo, dolor en otra parte del cuerpo, como en las piernas, el estómago, la espalda, el cuello o los brazos>> • Evitar preguntas que induzcan al paceinte a dar respuestas determinadas: (<<¿Le duele el brazo izquierdo?>>, <<Ya no tiene náuseas?>>, <<Duerme bien por las noches?>>
(Continúa)
1 Se refiere a una expresión española en la cual el usuario aprovecha que se encuentra en el centro de salud para realizar otra demanda; viene del “Pues ya que estoy aquí…”. En inglés se dice by the way.
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• Identificar expresiones verbales que puedan ser importantes. Animar al paciente a hablar más sobre un tema en particular (<<Ha comentado que se encuentra así desde la muerte de su hijo, ¿quiere hablar de ello?>>, <<Vd dice que no es extraño que se encuentre así. ¿Me podría explicar a qué se refiere en concreto?>>, <<Antes me ha dicho que dos personas de su trabajo parece que tienen el mismo problema. ¿Me lo puede explicar más detenidamente?>> • Identificar la comunicación no verbal: el lenguaje corporal, expresiones faciales, tics nerviosos: advertir la falta de coherencia entre el lenguaje hablado y el corporal. Identificar cuándo el paciente se pone nervioso, se tira hacia atrás, o gira la cara si se le pregunta sobre el consumo de alcohol, por ejemplo.
• Clarificar las características sintomáticas importantes: naturaleza de los síntomas, proceso, localización, factores asociados, cronología, duración, etc.
• Valorar el impacto de la problemática en la calidad de vida: actividad y capacidad físicas, estado emocional, relaciones interpersonales, vida sexual, trabajo y actividades recreativas y de ocio.
• Averiguar la opinión del paciente: preguntar al paciente qué piensa sobre su problema, cuál puede haber sido la causa, cuáles son sus miedos, preocupaciones y su actitud hacia la enfermedad; preguntar sobre experiencias similares que hayan podido tener amigos, conocidos y familiares; cuando se considere apropiado, determinar el significado y la comprensión de la enfermedad del paciente en el contexto de su cultura.
• Conocer aspectos psicosociales del paciente: condiciones de vida, situación familiar y económica, ocupación laboral, actividades sociales y recreativas, amistades, factores estresantes, etc.
• Completar el historial médico y familiar del paciente.
• Generar información respecto al tratamiento que sigue el paciente: por ejemplo, pregunta abierta: Dígame, por favor ¿de qué manera se está tratando la presión arterial?>>, pregunta más centrada: <<Dígame, ¿cuántos medicamentos está usted tomando y de qué manera? Evitar dar información al paciente (<<¿Está tomando Tenormin?>>… <<¿Dos veces al día?>>… <<¿Ha dejado de tomar sal en las comidas?>>)
• Conseguir el conocimiento, la comprensión y las opiniones del paciente: investigar si el paciente comprende la naturaleza y las causas de su enfermedad; preguntar por experiencias similares de amigos, conocidos y familiares; determinar la actitud del paciente respecto de la enfermedad; cuando se considere oportuno determinar el significado y la comprensión de la enfermedad del paciente en el contexto de su cultura.
En definitiva, la fase exploratoria y la fase de recogida de datos se tienen que caracterizar por la escucha, una buena escucha. En este sentido, se han realizado estudios para averiguar la ocupación verbal durante la entrevista médica y en España se han conseguido validar instrumentos para medirla, con los que se ha podido establecer que las ocupaciones verbales medias de los buenos entrevistadores oscilan entre el 51 y el 54% del tiempo total de la entrevista. En el caso que ilustra el inicio de este presente capítulo, podemos asegurar que el médico que ha atendido a Leonor en el servicio de urgencias ha consumido un porcentaje muy alto del tiempo destinado a la entrevista. Por otra parte, su estrategia exploratoria y de recogida de datos no le ha permitido saber cómo Leonor ha vivido su experiencia y con qué estado emocional va a afrontar el resto del embarazo.
Fase resolutiva Una vez se ha determinado el motivo por el cual la persona acude a la consulta médica, después de
haber practicado la escucha en la fase exploratoria anterior, llega el momento de hablar, de decir, de expresar, de decidir, de actuar. Básicamente, en esta fase se tiene que llevar a cabo la asertividad de la que nos referiremos específicamente más adelante. Ahora, veamos que es más importante en la fase resolutiva. (Tabla 4‐4).
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Tabla 4‐3. Habilidades para realizar durante la fase resolutiva.
• Adaptar el mensaje al paciente: ajustar los mensajes asistenciales de acuerdo con las necesidades y la predisposición del paciente al tratamiento, corregir conceptos erróneos, rellenar la falta de conocimientos, ligar los mensajes con los miedos o las preocupaciones manifestadas previamente, respetar las creencias y las experiencias anteriores, respetar la necesidad de más o menos información, averiguar la necesidad de la presencia de una persona significativa para el paciente. Formular un plan directivo de manera que entren en consideración las preferencias del paciente y su pauta de comportamiento. • Utilizar el diálogo con preferencia al monólogo, invitar a realizar preguntas y responder a otras. Animar al paciente con la finalidad de que participe. • Evitar la utilización de lenguaje técnico o de argot médico: utilizar un lenguaje comprensible para una persona con el ambiente cultural, edad, nivel intelectual y educativo para el paciente. • Ser conciso: evitar explicaciones excesivamente largas o repeticiones innecesarias y vacías de contenido. Evitar dar al paciente más información de la necesaria o deseada. • Ser concreto y específico: dar explicaciones directas, concretas y precisas. Utilizar ejemplos concretos (<<Quiero que tome estos medicamentos cada 8 horas. Hablemos sobre cómo tiene que hacerlo>>)
• Organizar la información por orden de importancia: por temas; por ejemplo, según el problema médico, por la categoría del tratamiento: dieta, medicación, ejercicio o por cualquier otra clasificación (<<Vamos a ver cuál es la causa de su problema, por qué es importante y cómo podemos tratarlo>>)
• Comprobar la capacidad de comprensión del paciente: determinar si el paciente ha entendido aquello que se ha estado hablando o acordando (<<Hoy hemos tratado muchos temas. Me sería de mucha utilidad si me pudiera explicar, a su manera, qué hará usted desde ahora hasta que venga a la próxima visita>>)
• Dar instrucciones por escrito: no olvidemos que en la mera transmisión oral de unmensaje se puede acabar recordando tan sólo un 10% de su contenido después de haber transcurrido 3 días.
• Proveer de material impreso: utilizar material educativo para el paciente que haga más comprensible el objetivo asistencial.
• Involucrar al paciente en el proceso asistencial: por ejemplo, ofrecer opciones para el diagnóstico y/o tratamiento, invitar al paciente apra que aporte sus ideas, buscar el consenso, etc.
• Adecuar, en lo posible, el tratamiento a la rutina y preferencias del paciente, considerando su ritmo de vida laboral, familiar, costumbres, hábitos alimentarios, etc.
• Evaluar la aceptación del plan terapéutico: evaluar si el paciente está de acuerdo, así como si tiene interés y está seguro de poder cumplir el plan. (<<¿Qué le parece este plan de tratamiento? ¿Está usted de acuerdo en que necesitaremos medicamentos para controlar la presión arterial? ¿Cree usted que lo puede hacer?>>)
• Utilizar métodos adicionales para motivar la paciente a cumplir el plan terapéutico: se trata de ayudar al paciente a que lleve el control y se haga responsable de su propia curación, así como de promover la confianza en sí mismo.
El éxito de esta fase dependerá, al igual que en cualquier encuentro interpersonal, de innumerables
factores; por tanto, estas habilidades se tienen que considerar como una guía que puede facilitar el proceso de la consulta. Los aspectos actitudinales serán de vital importancia.
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Para concluir el proceso del encuentro profesional‐paciente, a continuación expondremos las habilidades y las técnicas más adecuadas para finalizar la consulta.
Fase final En muchas ocasiones se resta importancia a la necesidad de una buena finalización del encuentro
interpersonal. En el contexto sanitario que nos ocupa es aún más importante. Las habilidades que se consideran más adecuadas para la fase final de una consulta asistencial se reflejan en la tabla 4‐5.
Particularmente relevante es la confección de los informes de alta en el proceso asistencial, ya sea por curación definitiva o por derivación a otro nivel asistencial.
El informe de alta La información sobre el proceso asistencial de un paciente cuando es dado de alta en un centro
sanitario se considera insuficiente y poco adecuado para las necesidades de salud del enfermo. Paralelamente, la relación entre distintos ámbitos asistenciales, básicamente entre atención primaria y atención especializada, y entre profesionales de diferentes disciplinas, provoca en los pacientes una sensación de desconocimiento respecto a su proceso clínico debido a la falta de información, largas esperas, dudas sobre el pronóstico, etc., lo que genera sentimientos de impotencia y de pérdida de control sobre el problema de salud.
Hay que tener en cuenta que la información facilitada por los médicos es uno de los aspectos más determinantes para la satisfacción de los pacientes, para el cumplimiento terapéutico y para la comprensión del estado de salud. Por el contrario la existencia de defectos en la información que se da al paciente reduce los beneficios terapéuticos y puede llegar a tener efectos negativos en los resultados asistenciales. En este sentido, el informe médico de alta tiene un papel relevante.
Los informes clínicos en general deben recoger el estado de salud de los pacientes y, aunque frecuentemente se consideran una obligación o un mero trámite, son una valiosa herramienta para facilitar la comunicación entre médico y paciente, entre médico y médico, y entre médico y otros profesionales de la salud.
En el momento del alta reviste interés comunicar muy claramente al paciente y a sus acompañantes (o personas más allegadas), tanto en el informe escrito como de palabra, los siguientes aspectos:
• Las actuaciones y las pruebas pendientes que deben realizarse. • El estado del paciente. • El pronóstico de la enfermedad. • Los pasos que se deben realizar en el proceso asistencial: a quién, dónde y cuándo se tiene que
dirigir, así como la conveniencia de informar al médico de familia. • Recomendaciones y advertencias, así como a quién acudir o dirigirse en caso de duda.
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En la tabla 4‐6 se establecen una serie de recomendaciones con la finalidad de elaborar informes
clínicos lo más completos posibles. La utilización adecuada de estas técnicas y habilidades incrementa la probabilidad de éxito al afrontar
algunos de los retos que nos encontramos en el ámbito sanitario y que expondremos en el capítulo siguiente. Antes, proponemos profundizar en algunos aspectos apuntados con anterioridad.
La comunicación no verbal La comunicación no verbal hace referencia a los aspectos analógicos de la persona, es decir, a los
aspectos emocionales. Se ha estudiado que el “cerebro emocional” desde un punto de vista filogenético posee millones de años de evolución, mientras que el “cerebro racional”, que ocupa la parte más externa (el córtex) ‐como quien dice‐ “todavía se encuentra en periodo de pruebas”. No es de extrañar que la parte racional quede secuestrada por la parte emocional, tal como expone Goleman.
Albert Mehrabian, gran estudioso del tema, establece que l impacto de un mensaje corresponde en un 55% a las señales y a los gestos, un 38% a los aspectos paralingüísticos y tan solo un 7% a los componentes verbales. En una conversación cara a cara, un 65% del impacto correspondería a la comunicación no verbal y un 35% a la comunicación verbal. Los resultados de otros estudios en esta misma línea se exponen en la tabla 4‐7.
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Existen numerosas disciplinas que estudian la comunicación no verbal, la artifáctica (vestuario y
apariencia), la quinésica (postura, emblemas, etc.), la proxémica (distancia, espacio personal, territorio, etc.), la oculésica (contacto ocular), paralingüística (tono de voz, etc.), entre muchas más. Nos interesaremos en estos aspectos porque pensamos que han sido lo suficientemente difundidos, con aportaciones consolidadas desde hace tiempo y algunas desde el propio ámbito asistencial.
La aplicación del conocimiento alrededor de la comunicación no verbal en la relación profesional‐paciente es múltiple. Tanto porque el profesional la ponga en práctica (aspecto personal, distribución del lugar físico de la consulta, congruencia de lo que dice con cómo se realiza, etc.) como por tener la competencia de observarla en el paciente (manera de saludar, contacto ocular, expresión facial, postura corporal, etc.). Una forma de adquirir más habilidad para observar la comunicación no verbal consiste en contemplar filmaciones de entrevistas profesionales paciente con el volumen desconectado, por ejemplo.
La empatía La utilización de la empatía en el ámbito médico se suele asociar a un tipo de práctica que se denomina
medicina humanística y se conceptualiza como una habilidad para entender las experiencias emocionales del paciente, comunicarle que se le entiende y revertirlo en beneficio del proceso terapéutico, otras definiciones menos “académicas” hablan de la capacidad de “ponerse en los zapatos de otro, caminar un poco con ellos y… después devolvérselos a su dueño”.
Aun estando plenamente de acuerdo con estos planteamientos, queremos realizar algunas reflexiones al respecto. Conceptualmente, ¿cabe admitir alguna otra medicina que no sea humanística? Tal y como veíamos en el primer capítulo, no hay incompatibilidad entre la práctica de la medicina científica y una diáfana opción por la persona frente a los órganos disfuncionales de su cuerpo; otra cosa, no obstante, es la tendencia a “cosificar” y “productivizar” la asistencia médica.
Con frecuencia se piensa, desgraciadamente, que demostrar empatía es una cuestión de manera de ser, innata y que no se puede adquirir y mucho menos aplicar en un modelo biomédico. Sin embargo, desde que ha demostrado la influencia de la comunicación en los resultados terapéuticos se ha hecho un especial hincapié en que la empatía constituye una herramienta comunicativa sumamente valiosa en la entrevista médica y que, como tal, puede ser enseñada y aprendida.
Platt recomienda una serie de pasos que ayudan a ser empático de manera efectiva y que enumeramos en la tabla 4‐8.
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No es necesario alcanzar un grado de conocimiento de especialista en salud mental para practicar la empatía, aunque es fundamental reconocer las oportunidades para ser empático durante el encuentro asistencial. En este sentido, Schuman et al proponen una clarificadora definición que sintetizamos en la tabla 4‐9.
¿Cómo se puede aprovechar una oportunidad empática? Veamos algunas técnicas que facilitan la
expresión de empatía: • Preguntas: << ¿Me puede explicar algo más respecto a este tema?>>, << ¿Qué ha significado esto para usted?>>. • Clarificaciones: <<Quisiera estar seguro de que entiendo lo que me está diciendo…>>, <<Déjeme ver si lo he entendido bien…>> • Respuestas: “Me imagino que esto tiene que ser muy duro para usted…>><<Puedo entender que esto le hace sentir especialmente mal…>>.
De la misma manera que realizar un resumen, como hemos visto anteriormente, servía para ratificar lo
que se había entendido, después de una manifestación empática el paciente muestra su acuerdo o confirma lo que hemos dicho. En caso de que no hayamos comprendido correctamente las emociones del paciente, al menos, damos la oportunidad para que éste pueda rectificar nuestra percepción equivocada.
A pesar de los magníficos beneficios de las manifestaciones empáticas, existe el gran peligro de utilizar la empatía de una manera superficial o con una actitud no suficientemente centrada en el paciente. Algunos
11 cursillos, incluso algunas publicaciones sobre comunicación, presentan la empatía como una simple cuestión de estilo de comportamiento, como decir <<buenos días>> cordialmente y con una sonrisa más mecánica que sincera.
Para manifestar una empatía adecuada es preciso entender honestamente las emociones del otro. Frecuentemente, algunos profesionales se quejan de que han intentado ser empáticos y que han obtenido una respuesta agresiva por parte del paciente. Analizando estas situaciones y “mirándolas”de nuevo a través de la técnica del roleplaying comprobamos que en el momento de manifestar empatía se suele emplear de manera mecánica la frase de libro “ya le entiendo”. Teniendo en cuenta que normalmente existe una gran congruencia entre lo que se piensa (nivel cognitivo), lo que se siente (nivel afectivo) y lo que se realiza (nivel conductual), es extremadamente peligroso recurrir a técnicas (y solo a técnicas) para expresar empatía cuando nuestros pensamientos o creencias se encuentran en un polo opuesto, es decir, en una actitud de incomprensión de las emociones del otro. Así por ejemplo si pronunciamos la frase “ya le entiendo”, pero en realidad pensamos que el paciente está exagerando (opinión cognitiva) y encima nos cae mal (componente afectivo), el resultado de esta frase será lo contrario de lo que en un principio hubiéramos deseado.
Para finalizar este apartado dedicado a la empatía sería necesario advertir de la facilidad de confundir sentimientos o percepciones en el transcurso del encentro asistencial, como señalamiento en la tabla 4‐10.
A lo largo de este libro hemos visto que la práctica asistencial, de manera ineludible, está relacionada
con las emociones, tanto las del paciente como las del profesional. En ocasiones, con el ánimo de ser empáticos, los profesionales actúan simpática o compasivamente hacia los problemas de los pacientes. Realizarlo de manera constante y, sobre todo, de manera inconsciente, puede resultar plenamente perjudicial para la salud mental (y física) del profesional, y puede llegar a desembocar, como apuntábamos anteriormente, en el famoso y temido burnout. El profesional, a pesar de las buenas intenciones empáticas, se diluye en las emociones y sentimientos de los pacientes y termina siendo antipático no tan sólo por la cuestión de carácter sino también en el sentido etimológico de la palabra, es decir, oponiéndose a los estados afectivos.
La asertividad Nos hemos referido al termino asertividad como un comportamiento adecuado para el profesional
médico. Creemos oportuno profundizar más en el concepto de este término. Entendemos por asertividad aquella habilidad personal que permite expresar sentimientos, opiniones y pensamientos en el momento oportuno, de manera adecuada y respetando los derechos de los demás. Se puede considerar la asertividad como un continuum de comportamiento junto con la pasividad y la agresividad, tal y como aparece en la figura 4‐1 y en la tabla 4‐11.
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Algunas veces la asertividad adquiere una connotación que sobrepasa a una habilidad personal y se contempla como una filosofía de vida. Así, por ejemplo, se reconocen una serie de derechos de la persona asertiva que se describen en la tabla 4‐12.
Por otro lado, hay unos enunciados o aseveraciones que van en contra del estilo de vida asertivo y que
se reflejan en la tabla 4‐13.
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Aprender este tipo de habilidades no es fácil. Si se parte de un estilo agresivo o pasivo de
comportamientos es factible cometer el error de interpretar la realidad social y/o mantener actitudes excesivamente exigentes con uno mismo o con los demás. Cualquier aprendizaje requiere prácticas que permitan alcanzar el grado de competencia deseado. Frecuentemente, el paso de un comportamiento pasivo a un comportamiento asertivo se realiza mediante intentos que resultan agresivos. Si la persona se precipita en las prácticas de la vida real, fácilmente se obtendrá un resultado indeseable y puede afectar a su motivación. En estos casos es preferible seguir un aprendizaje supervisado por un experto en comunicación y comportamiento humano.
Un estilo asertivo por sí solo no garantiza los propósitos que se consideran justos, a pesar de que incrementa la probabilidad de acuerdo con los demás y, sobre todo, la sensación de haber realizado un buen trabajo y haberse respetado uno mismo. Imaginemos la posibilidad de poder decir no, asertivamente, a las demandas ilegítimas de un paciente que, por ejemplo, solicita la baja laboral para ocuparse de unos asuntos personales (“lo siento, pero no puedo darle la baja laboral”). Toda una garantía para los profesionales de la salud ante el temido burnout.
Actitudes y motivación Conviene profundizar en los aspectos motivacionales y actitudinales de la persona en proceso de salud‐
enfermedad. La motivación se entiende como la combinación de procesos intelectuales, fisiológicos y psicológicos que permiten que un individuo actúe y se comporte de una determinada manera.
La motivación humana va muy ligada a las necesidades de la persona, y entre estas necesidades se pueden establecer grados de complejidad. Así por ejemplo, existen unas necesidades primarias (comer, respirar, beber, etc.,) y otras más complejas relacionadas con personalidades maduras (pertenecer a un grupo profesional o social, ser apreciado y estimado, sentirse autorrealizado, etc.). Sin embargo, no siempre somos conscientes de la base motivacional de nuestra conducta. Los motivos humanos pueden ser o no evidentes, comprensibles o inexplicables, conscientes o inconscientes. Estos nos explican que los motivos de la conducta humana no siempre son aparentes.
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Respecto a la salud y a la enfermedad, las necesidades primarias serán las primeras que se tendrán que satisfacer. Por ejemplo, la satisfacción de fumar un cigarrillo es más gratificante a corto plazo que mantener un cuerpo en estado saludable (mas costos y a largo plazo). En definitiva y en general, los estilos de vida “insanos” suelen ser más gratificantes que los hábitos saludables; por esta razón existe la tendencia a “motivarse” más fácilmente hacia aquellos que satisfacen necesidades primarias.
¿Cómo se puede motivar a alguien para que adopte una conducta más saludable? Además de lo que acabamos de exponer, puede ser de utilidad tener en cuenta la formula siguiente:
Motivación = [∑ factores personales y contextuales pro
X ∑ factores personales y contextuales contra] x Nivel de conciencia Imaginemos por ejemplo, que el Sr. Juan se está planteando dejar de fumar. Piensa que se encontrará
mejor, que disminuirá la tos molesta que tiene por la mañana al levantarse, que su mujer estará muy contenta y que es un buen momento porque en el trabajo han aplicado la ley que no permite fumar en el edificio; todos estos aspectos constituyen factores personales y contextuales pro, es decir, favorables a la idea de dejar de fumar. En cambio, para el Sr. Juan, cuando acude al bar con sus amigos al finalizar la jornada laboral, es muy difícil renunciar a los pitillos que de manera constante sus amigos le ofrecen una y otra vez, “por uno que fumes no te va a pasar nada”. Esta circunstancia se enmarcaría claramente en los factores personales y contextuales contra, es decir, aspectos que impedirían llevar a cabo una conducta no fumadora. La capacidad que tenga el Sr. Juan para darse cuenta de todos los factores, tanto favorables como desfavorables, referidos a la idea de dejar de fumar, será el nivel de consciencia que contribuiría a salir victorioso o no respecto a la motivación para dejar de fumar.
Según esta fórmula, el papel del profesional de la salud tiene que consistir en ayudar al Sr. Juan a tomar consciencia de los factores, tanto contrarios como favorables a la conducta deseada, en este caso dejar de fumar, con la finalidad de minimizar los factores contrarios (contra) y reforzar los favorables (pro). En este tipo de procesos es importante considerar que la evolución no es lineal, se trata de avances y de retrocesos.
En lo que se refiere a las actitudes, es necesario conocer que se trata de disposiciones encaminadas a responder de una determinada forma (más o menos favorable) hacia algo. Concretamente, en el aspecto que nos ocupa, se trata de conductas o hábitos de vida saludables. Desde un punto de vista conceptual, la actitud.
• Es una predisposición • Organiza los comportamientos en relación con un objeto, persona o situación. • Se forma y puede ser modificada. • Es una realidad psicosocial. La actitud está formada por: • Componentes cognitivos: creencias y opiniones. • Componentes afectivos: sensaciones, sentimientos y emociones. • Componentes conductuales: intenciones, tendencias, actos, comportamientos. Las actitudes no son innatas sino que se forman durante toda la vida y se tiene que inferir a partir de
las conductas del individuo. Un cambio de actitud determinado, por ejemplo la actitud del Sr. Juan hacia el consumo de tabaco, debe abordarse a través de cualquiera de los componentes que conforman la actitud, es decir, dese las cogniciones, los afectos o las conductas, aunque también se verá condicionado por las características individuales de cada persona. Así, por ejemplo, en personas maduras que saben (y son conscientes de) lo que quieren, será más fácil un cambio de actitudes a través del componente conductual (“el hábito hace al monje”) o del componente afectivo.
Otra fórmula que podrá ayudar a recordar la capacidad de realizar una conducta determinada es la siguiente:
Hacer= saber x poder x querer
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Es decir, para realizar una conducta (hacer) determinada, es preciso poseer conocimientos e información (saber), es preciso poseer la capacidad (poder) y, sobre todo, es necesario tener la voluntad (querer). Como toda forma, multiplicativa, si cualquiera de los factores es nulo, el resultado final también será nulo. Las actitudes se pueden contemplar tanto desde el punto de vista profesional (actitudes del médico hacia el paciente) como desde el punto de vista del paciente (actitudes hacia la enfermedad, los estilos de vida saludables, el sistema sanitario o hacia los propios médicos.
Sistemas motivacionales La motivación humana también puede ser contemplada desde una perspectiva evolucionista mediante
los sistemas de control o sistemas motivacionales que guían la conducta humana hacia la consecución de un objetivo determinado (alimentación, cuidado de la prole, defensa del territorio, etc.) en función de la relación con el medio ambiente.
Existen patrones de conducta que están determinados por emociones intensas generadas en la relación profesional‐paciente. Conocer estos patrones comportamentales y aprender a gestionarlos contribuye a mejorar la calidad de la relación asistencial. Es aconsejable, pues, describir los diferentes sistemas motivacionales existentes (tabla 4‐14).
La transición de un sistema motivacional determinado a un sistema motivacional de colaboración tiene
que constituir en la finalidad del encuentro asistencial, para conseguir el objetivo terapéutico acordado. Para esto, el profesional debe constatar el momento emocional en que se encuentra el paciente y, por supuesto, su propio sistema motivacional. Observar las emociones, como ya hemos tratado en capítulos anteriores, enriquecer la precepción y amplia la capacidad de respuesta del facultativo. En el siguiente y último punto del
16 presente capítulo nos referimos a las técnicas y habilidades para motivar al paciente hacia los objetivos asistenciales deseables.
La entrevista motivacional Una de las tareas más importantes de los profesionales de la salud consiste en promover conductas
deseables en los consultantes, tanto para mejorar su estado de salud como para prevenir enfermedades. Tradicionalmente, se ha pensado que facilitar una buena información sería suficiente para que una persona desarrollara estilos de vida más saludables. Sin embargo, la realidad demuestra que no es suficiente dar una información correcta para que se produzcan cambios en las personas; prueba de esto son los innumerables problemas en el ámbito de las adicciones como, por ejemplo, el tabaquismo del Sr. Juan.
Como hemos observado en capítulos anteriores, la visión del profesional contrasta con la perspectiva del paciente y frecuentemente es objeto de generación de frustraciones tanto en uno como en el otro. Hay muchos factores que interviene en la modificación del comportamiento humano, a pesar de que una serie de habilidades pueden facilitar la motivación de los pacientes para efectuar alguna modificación de las conductas no deseadas.
No obstante, antes de adentrarnos en las técnicas para modificar conductas poco saludables hay que entender y respetar el punto de vista del paciente, sobre todo en lo concerniente a sus actitudes. Es imposible motivar a alguien que no posea la voluntad de iniciar un proceso de cambio.
En este sentido, Prochaska et al observaron que las personas que consiguen una mejoría en sus estilos de vida pasan por diferentes fases, con actitudes y motivaciones características en cada una de ellas. Estos autores elaboraron el modelo de fases de cambio, también llamado modelo de la rueda del cambio (fig 4‐2); estas fases se sitúan circularmente y no van solo en un único sentido. En cualquier proceso antes de conseguir una modificación que perdure.
En la práctica clínica se constatan avances y retrocesos en la posición que va ocupando el paciente en la
rueda del cambio respecto a los comportamientos no deseados o que se deben modificar. Veamos las diferentes fases y las actitudes predominantes en la tabla 4‐15.
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El profesional puede tener un papel muy útil ayudando al paciente en el avance de las diferentes fases mediante lo que se denomina la entrevista motivacional, un tipo de entrevista clínica centrada en el paciente en la que se facilita que éste se posicione ante el deseo de cambiar, reconociendo y ocupándose de su problema.
La entrevista motivacional se caracteriza por una serie de principios:
• Expresar empatía: básicamente se trata de entender y hacer entender los aspectos emocionales del paciente respecto al problema que se pretende abordar. • Provocar discrepancia entre aquello que se pretende conseguir y la realidad comportamental. Se tienen que contemplar los aspectos emocionales que surgen en este proceso y tomar conciencia de las contradicciones y ambivalentes del paciente.
• Evitar discutir con el paciente la conveniencia de un cambio porque puede desencadenar resistencia a aquello que se quiere conseguir o incluso crear reactancia, es decir, una actitud contraria o más cerrada sobre el cambio esperado. Conviene preguntar al paciente si quiere ser informado y procurar no suministrar demasiada información de una vez.
• Abordar las resistencias del paciente, evitando actitudes “paternalistas” por parte del profesional.
• Promover la autorresponsabilidad y autoeficacia del paciente, reforzando los logros que ha alcanzado (“es difícil dejar de fumar y tú lo estas consiguiendo”); es importante no forzar ni apresurar al paciente en su proceso de cambio.
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Las estrategias motivacionales son más importantes en las primeras fases, a pesar de que se tienen que considerar algunas habilidades características en cada una de ellas, tal y como se aprecia en la tabla 4‐16.
Estratégicamente, es recomendable en un primer momento acercarse al paciente con la finalidad de que se posicione ante la conducta que se desea modificar. Posteriormente, conviene promover una toma de conciencia por parte del paciente hacia la conducta no saludable, aumentando la discrepancia del paciente entre sus creencias y sus actos, provocando un conflicto. Finalmente, se le tiene que ayudar a llevar a cabo la conducta esperada.
A pesar de la aparente sencillez de lo que hemos expuesto hasta ahora, es necesario tener en cuenta los componentes de la actitud y de la motivación humana con el objeto de acercarnos a la complejidad de la persona en el momento que debe tomar determinaciones que conciernen a su salud.
El médico del caso con el que iniciábamos este capítulo parecía desconocer, o quizá no quería considerar, las estrategias adecuadas para comprender las causas que han motivado a Leonor a acudir al servicio de urgencias. Es muy normal que una mujer joven gestante y con pérdidas hemorrágicas vaginales se sienta asustada y tenga miedo de abortar. La retahíla de preguntas cerradas con que el médico ha bombardeado a Leonor no ha contribuido a llevar a cabo una exploración competente a través de la que se habría accedido a un buen diagnóstico, a un plan terapéutico correcto y a la satisfacción de la joven al sentirse bien atendida y entendida.
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