INFECCIONES SIMULTÁNEAS EN EL TRASPLANTE RENAL
Dr. D. Arroyo, Dr. N. Macías, Dra. M. Rodríguez-Ferrero.Servicio de Nefrología.Hospital G. U. Gregorio Marañón. Madrid.
CASO CLÍNICOVarón de 37 años. Natural de Guinea Ecuatorial, 5 años en
España. VHC +. Malaria por P. falciparum. ERC no filiada, portador de primer trasplante
renal de donante fallecido desde 18 meses antes.– Inducción con basiliximab.– Inmunosupresión con prednisona, MMF y
tacrolimus convertido a sirolimus a los 12 meses.
– Cr sérica 1.5 mg/dl (CKD EPI 68 ml/min/1.73m2).
CASO CLÍNICOCuadro inespecífico de dos semana de evolución
(astenia, mareos, cefalea). Niveles supraterapéuticos de sirolimus (>30 ng/ml). Leucopenia (2800 céls/mcl, con 1100
neutrófilos/mcl).
Suspensión temporal de sirolimus. Antigenemia y PCR CMV + valganciclovir empírico.
CASO CLÍNICO Fiebre 39.8 ºC, escalofríos y tiritona, MEG. No otra clínica asociada.
HC x3, UC, Rx Tórax. Se sustituye ganciclovir por valganciclovir. Ingreso hospitalario.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HC x3 y UC negativos. Rx Tórax normal.– Persistencia de fiebre y pancitopenia.
Se añade meropenem al ganciclovir.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se inicia estudio de FOD, añadiendo:– Serologías virales (VEB, pvB19), bacterianas (Brucella,
Coxiella, Rickettsia, Legionella), fúngicas (Aspergillus, criptococo) y parasitarias (Leishmania, Toxoplasma).
– Estudio por PCR de VEB, VHC y VBK.– Gota gruesa para Plasmodium.– PPD y cultivos de micobacterias en sangre y orina.– TC toracoabdominal.
– Supresión de todos los fármacos no imprescindibles, reducción de dosis de inmunosupresores.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Monotest e IgM VEB negativos, pero…
…PCR VEB 12 960 copias/ml.
Antigenemia CMV negativa, pero……PCR CMV 389
copias/ml. Resto de estudios negativos.
Se asocia tratamiento con aciclovir y G-CSF.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO A pesar de tratamiento, persiste febril y con
pancitopenia. TC toracoabdominal:
ESPLENOMEGALIA15 CM
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dada la sospecha, se solicita BMO:
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO JUICIO DIAGNÓSTICO:
1.REACTIVACIÓN DE CITOMEGALOVIRUS.2.REACTIVACIÓN DE VIRUS EPSTEIN-
BARR.3.LEISHMANIASIS VISCERAL.
EN PACIENTE PORTADOR DE TRASPLANTE RENAL, EN RELACIÓN CON NIVELES SUPRATERAPÉUTICOS DE INMUNOSUPRESORES.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO:
1.VALGANCICLOVIR GANCICLOVIR.2.ACICLOVIR.3.ANFOTERICINA B LIPOSOMAL.
EVOLUCIÓN Clínicamente favorable. Seguimiento mediante PCR CMV y VEB, y
títulos de serologías de Leishmania.
No más reactivaciones un año después. Deterioro de función renal en relación con
nefritis intersticial por anfotericina y rechazo humoral crónico activo biopsiado, sin respuesta a tratamiento.
Cr actual 4.5 mg/dl.
CONCLUSIONES La leishmaniasis visceral es una patología
infrecuente. Sospechar siempre ante la presencia de fiebre
persistente, pancitopenia y esplenomegalia.
Se conoce la asociación de leishmaniasis con infecciones virales y por otros microorganismos:– ¿Exceso de carga inmunosupresora?– ¿Factores inmunológicos favorecedores?
Pronóstico favorable con tratamiento precoz.
MUCHAS GRACIAS
Dra. Marisa Rodríguez-Ferrero Dr. David Arroyo Dr. Nicolás Macías