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INFECCIÓN DISPOSITIVOS
CARDIACOS
MICHEL SERRI V. MD. MMkE.MDIS.
MEDICO INTERNISTA-INFECTOLOGO
HOSPITAL FACH-HSJDD-CLINICA RED SALUD VITACURA
CONGRESO SOCHINF 2018
+Introducción
Dispositivos electrónicos cardiacos implantables (CIEDs):
Marcapasos
Desfibriladores implantables
La clínica y manejo depende de la localización, extensión y características clínicas de la infección y el paciente
Se clasifican en 2 tipos de infecciones, no excluyentes:
Infección del bolsillo
Infección sistémica
Puede ser infección primaria o secundaria
+Definiciones
Infección primaria: infección asociada a la instalación del dispositivo
Infección secundaria: infección debido a bacteriemia de foco a distancia
Inflamación temprana post-implantación: eritema en sitio de inserción, sin exudado purulento o signos sistémicos de infección. Ocurre en los primeros 30 días. Puede ser hematoma, reacción alérgica, dehiscencia de sutura sin exposición, etc.
Infección del bolsillo generador no complicada: celulitis del bolsillo, exudado purulento, dehiscencia de sutura con exposición de generador o cables, abscesos. No hay síntomas sistémicos de infección
Infección complicada: con evidencia de infección de cable en zona de inserción endocárdica, infección sistémica y/o hemocultivos positivos
+Epidemiologia: incidencia
Estudios variables por distintas definiciones
22 estudios con al menos 1000 procedimientos
Incidencia global 0,5-2,2%, con seguimiento entre 6 semanas a 11 años
Tasas variables desde 1,82 a 10 por 1000 dispositivos/año
Incidencia de infección asociada a implantación primaria es 2 a 5 veces mas baja que reintervención
Riesgo de infección 0,5-1% primer implantación. 1%-5% en reemplazo
3,2% implantación abdominal vs 0,5% pectoral
5,8% implantación por toracotomía vs 0,8% no toracotomía
J Am Coll Cardiol 2011
Eur Heart J 2011
Arch Interm Med 2011
+Epidemiología: factores de riesgo
22 estudios han establecido posibles factores de riesgo
Sexo masculino
Edad mayor de 60 años
Anticoagulación,
EPOC
Alteración renal
Sin profilaxis quirúrgica
Tipo de dispositivo
Reintervención
Infección temprana (menor 6 meses):
Complicación del sitio quirúrgico
Uso inmunosupresores
Hospitalización prolongadaCID 2004
Europace 2015
CID 2007
+Epidemiología: factores de riesgo
Un metanalisis del 2015 describió los
factores de riesgo en 3 categorías:
Asociados al huésped:
Enfermedad renal
Infección dispositivo previo
Uso de corticoides
EPOC
Malignidades
Diabetes
Uso de anticoagulantes
Desordenes cutáneas
Edad avanzada con comorbilidades
Infección cercana
IMC bajo
Asociado al procedimiento:
Duración del procedimiento
Hematoma post operatorio
Re intervención por alteración del cable
Inexperiencia operador
Marcapaso temporal
Reimplantación o revisión de dispositivo
Sin profilaxis
Asociado al dispositivo
Cables epicárdicos
Bolsillo abdominal
Posicionamiento de 2 o más cables
Desfibrilador implantable (más que marcapasos)
CID 2004
Europace 2015
CID 2007
+Mortalidad: factores de riesgo
Mortalidad total es hasta 35% (19 estudios con mas de 100 pacientes)
Mayor mortalidad en primer año de seguimiento
30% en infección sistémica o endocarditis vs 5% infección local
Factores de riesgo de mayor mortalidad:
Alteración función renal
Endocarditis
Complicación EI como embolizacion, reflujo tricuspideo moderado/severo
Mayor edad
IMC bajos - desnutrición
+Agentes etiológicos
En 8 estudios analizados, con mas de 150 paciente
Cocaceas gram positivas 68-93%
SCON > S. aureus
S aureus mas frecuente en primeras 2 semanas de implantación
Bacilos gram negativos hasta 18%
Hasta 24% polimicrobianos
Hasta 15%: Corynebacterium sp, Cutibacterium sp. (P acnes)
Hongos hasta 2%
Hasta 48% con cultivos negativos
Europace 2015
J Am Coll Cardiol 2007
JACC Clinic Electrophysiol 2016
+Agentes Etiológicos: bacteriemia
La bacteriemia por S aureus en paciente con CIED tiene alto riesgo de infección
del dispositivo, morbilidad y mortalidad
Ocurre hasta un 34% de los casos
Generalmente en los primeros 3 meses de implantación
Se asocia a infección del generador hasta 37%
Bacteriemias por bacilos gram negativos tienen menor riesgo de infección CIED y
endocarditis asociada
Pacing Clin Electrophysiol 2015
+Infección del bolsillo CIED
Infección del bolsillo subcutáneo que contiene el generador y el segmento
subcutáneo de los cables
No involucra el segmento transvenoso de los cables
Generalmente con hemocultivos negativos y sin evidencia de vegetaciones
Puede progresar a infección intravascular, infección sistémica y endocarditis.
Patogenia:
Mas frecuente infección por contaminación perioperatoria (infección reciente 3
meses) o alteraciones cutáneas (mayor 1 año)
Generalmente por SCoN
Circulation 2014
+Manifestación clínica
Disconfort del bolsillo, eritema, calor local, secreción por la herida o fístula cercana
Puede generarse dehiscencia de la herida y exposición del generador
En general sin fiebre ni síntomas sistémicos cuando se localiza en generador
Infecciones tardías manifiestan disconfort del bolsillo, prurito, cambios mínimos inflamatorios, erosiones cutáneas
Externalización del generador indica contaminación e infección
Ann Intern Med 2000
+Diagnóstico
Signos de inflamación local y secreción permiten diagnóstico
Hemocultivos negativos y ETE sin vegetación
En caso de no tener secreción, no realizar aspiración del bolsillo. Riesgo de
contaminación
Tomar cultivos de secreción + hemocultivos (al menos 2 set)
Esperar inicio de antibioterapia si paciente está estable clínicamente
Realizar ETE para descartar vegetaciones
En caso de poco síntomas y sin cultivos: PET-CT 18 F-FDG puede ayudar a definir
la infección
Circulation 2010
Pacing Clin Electrophysiol 2011
+Diagnostico diferencial: un problema
Infección temprana superficial del sitio
Compromete el subcutáneo pero no el generador
Primeros 30 días
Inflamación post-inflamatoria temprana:
Primeros 30 días
Solo eritema cutánea
Reacción a antisépticos, alergia a dispositivo, sangrado local, etc.
+Infección sistémica CIED
Compromiso de porción transvenosa el cable guía, endocardio, válvula tricuspidea y electrodo epicardico
Puede o no comprometer el generador
Generalmente se asocia a hemocultivos positivos y/o vegetaciones al ETE
Es infección del cable = endocarditis asociada al dispositivo
Patogenia:
Envuelve porción intracardica de la guía. Puede afectar desde la vena hasta el atrium derecho
Primaria desde el generador o secundaria a bacteriemia de foco remoto
Mas frecuente por S aureus (más con bacteriemia)
La reacción inflamatoria y fibrótica del organismo al cable, protege contra infecciones tardías
La infección del electrodo epicardico generalmente es intraoperatorio
CID 1998
An Intern Med 2005
+Presentación clínica
Endocarditis: vegetación en la guía y/o en la válvula
Envuelve la porción intracardiaca de la guía
Corresponde a una endocarditis derecha
Mediastinits o pericarditis
Asociadas a infecciones del cable epicardico
+Presentación clínica
Endocarditis
Vegetación en el cable y/o en la válvula
50-65% tienen ETE positivo para vegetación
Criterios de Duke modificado ayudan diagnóstico
Vegetación en el cable: infección transvenosa
Se detecta en ETE 35-55%
Presentación subaguda, 35% shock séptico
Fiebre (92%), calosfríos (78%), embolias pulmonares (35%),
anormalidad tricuspidea (25%), embolias sistémicas (15%)
30% en primeros 3 meses de implantación y 70% mas de 6 meses
Circulation 2000
Mayo Clinic Proc 2008
+
Vegetación valvular:
Incluso puede no haber manifestación de infección del cable
95% fiebre y calosfríos. 85% soplo cardiaco nuevo o modificado
Otras manifestaciones
Bacteriemia recurrente o persistente sin evidencia de vegetación
Mediastinitis: fiebre y dolor torácico
Pericarditis: fiebre, dolor pleurítico y frotes
+Imágenes
ETE es superior al ETT
Estudios muestras que ETE detecta entre 90-95% de
vegetaciones vs 25-45% ETT
PET/CT con 18F-FDG
Detecta inflamación
Falsos negativos en pacientes leucopenicos o curso prolongado
antibióticos
Puede detectar focos embolicos
Sensibilidad 87% y especificidad de 94%
Superior en infección del generador (93 y 98%) que
endocarditis asociada a cable (68 y 88%)
J am Coll Cardiol 2012
Circulation 2015
Cardiol Clin 2016
+Diagnostico diferencia
Tromboflebitis séptica
Tromboembolismo pulmonar
Bacteriemia asociada a infección remota
Hemocultivos contaminados
Tejido fibrótico en sitio de inserción
+Tratamiento
Tratamiento antibióticos
Retiro del dispositivo
Reimplante nuevo dispositivo (si lo requiere)
+Terapia antibiótica
Terapia antibiótica empírica
Depende de la flora de cada centro
Iniciar después de hemocultivos (mínimos 2 series) y cultivo del generador (si
existe secreción)
Debe tener siempre cobertura anti-estafilocócica
Se sugiere:
Vancomicina 15-20 mg/k/dosis cada 8-12 horas
Daptomicina alta dosis (sobre 8 mg/kg)
Si hay compromiso hemodinámico cobertura anti-gram negativos
Aminoglucósidos, Pip/taz, Ceftazidima-Cefepime, etc.
J Antimicrob Chemother 2015
Eur J Clin Microbiol Dis 2011
+Terapia antibiótica
Terapia especifica
Dirigida según agente aislado
Pacientes con bacteriemia sin vegetación demostrada, con cultivos para SA, SCoN,
Cutibacterium sp, Estreptococos o Enterococos (agentes frecuentes de EI)se sugiere tratar
como endocarditis
Si hay focos embolicos tratamiento mayor tiempo según la embolia (espondilodiscitis).
Infecciones por gram negativos, Neumococo o bacteriemias transitorias, sin
vegetaciones al ETE, tratamiento por 2 semanas desde negativización de hemocultivos
Infecciones solo del dispositivos, 2 semanas post-retiro
Infecciones fúngicas siempre retirar y tratamiento 4 semanas (en bolsillo) y 6 semanas
infección sistémicas post-retiro
Circulation 2010
Heart 1999
J Am Coll Cardiol 2007
+Retiro del dispositivo
Siempre retirar en:
Vegetación demostrada al ETE
Bacteriemia por agentes de EI: SA, SCON, Estreptococos, Enterococos, Cándidas sp, Cutibacterium sp
Infección del bolsillo-generador
Remoción del CIED incluido generador y cables (incluso abandonados previos).
Complicaciones infrecuentes (<2%) y mortalidad < 1%
La mortalidad y complicaciones son mayores mientras más tardía es la remoción (>30 días) (20 vs 38%)
Circulation 2013
JAMA 2012
+Retiro del dispositivo
La extracción de cables es difícil mientras más tiempo de instalación (> 2 años)
Depende:
Experiencia del operador
Tipo de cable y de inserción
Decisión debe ser analizada: riesgo vs beneficio
Comorbilidades
Cuando la remoción es de alto riesgo: pacientes con comorbilidades o cables antiguos:
Terapia antibiótica agresiva por tiempo prolongado (> 6 semanas)
Terapia antibiótica supresiva crónica: alto riesgo de recidiva y mortalidad
Mayo Clinic Proc 2008
CID 2017
+Reimplantación de dispositivos
Momento optimo es incierto
20-30% no requiere nuevo dispositivo
Uso de MP transitorio mientras se controla infección
Infección CIED sistémica depende del ETE y bacteriemia: 14 días desde control
hemocultivos negativos
Infección del bolsillo cuando se controle la infección
El nuevo dispositivo debe ser instalado en lado distinto
Herat Rhythm 2017
Circulation 2010
+Prevención
Uso de técnica aséptica en la instalación
Utilización de profilaxis:
Cefazolina
Vancomicina (alergia y portación SAMR)
Otros: daptomicina o linezolid
Envoltorios impregnados de antibióticos
Minociclina y rifampicina, liberación prolongada
Eficiencia limitada en humanos
Estudios en pacientes alto riesgo infección temprana: diabetes, enfermedad renal crónica, alteración coagulación, corticoides, falla cardiaca, infección previa de CIED
Circulation 1998
Circ Arrhythm Electrophysiol 2009
J Cardiovasc Electrophysiol 2018
+En resumen….
Sospecha infección CIED Infección
bolsillo
HC + HC -
Extracción
10-14 días
ATB
ETE
Extracción
EI válvula
4-6 sem
ATB
EI cable
2-4 sem
ATB
ETE y/o
PET-CT
EI válvula EI cable No
concluyente
Extracción
4-6 sem ATB
Extracción
2-4 sem ATB
Mantener CIED
Seguimiento
ETE – PET CT
HC 2 sem
No bolsillo
HC +
+Los quiero invitar…
• 15 artistas visuales
• Museo de Bellas Artes
• 6 de diciembre, 19.30 horas
• Entrada Liberada