Il potere di definire le malattie
Roberto Satolli
Farmaco: primum non nocereOfficina Napoli Cochrane
13 giugno 2008
Tracciare limiti
E' ipotesi di lavoro di questa collana che la medicina – come la scienza – sia un modo del potere.
Come tale, è abilitata a dettare statuti, tracciare limiti, codificare eventi, attribuire significati.
Giulio A. Maccacaro, 1972
Quando un medico dice a qualcuno “sei malato” cambia la realtà sociale attorno a lui, come quando un poliziotto dice “sei in arresto!”
Hugo Tristram Engelhardt, 1996
[Tutte le metanalisi sistematicamente ignorano l'elefante nella stanza: le cure devono essere efficaci prima che innocue]
Cleland, Lancet, 2007
La comunicazione bimodale
A cosa serve diagnosticare il diabete di tipo 2?
[Entrambe le soglie diagnostiche non denotano un danno d'organo in sé. Piuttosto, indicano un rischio futuro di complicazioni microvascolari e forsemacrovascolari.]
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, 2003
Perché usare il costrutto di malattia?
Per un fattore di rischio Che richiede stili di vita comunque consigliabili Il cui trattamento farmacologico non ha dimostrato di
influenzare la prognosi in modo univoco Della cui utilità non si è fatto un completo bilancio medico e
sociale
[La soglia ottimale dipende da un equilibrio tra costi medici, sociali ed economici. Purtroppo non tutti questi dati sono disponibili, per cui ci siamo basati solo su quelli clinici]
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, 1997
Chi è normale?
La soglia di alterata glicemia a digiuno è stata ridotta nel 2003 da 110 a 100 mg/dL:
Per ottimizzare la capacità di predire il diabete
Ma aggiunge poco o nulla ai tradizionali fattori di rischio CV
Questa è la prima individuazione di un fattore di rischio (glicemia normale ma altina)di un fattore di rischio (glicemia alterata) di un fattore di rischio (diabete) di una malattia
Fronteggiare un'epidemia
[anche in Italia le persone con diabete di tipo 2 sono passate dal 2,7% del 1997 al 4,1% di oggi: circa 2,5 milioni]
Dati dell'Osservatorio Arno Diabete 2007
Come cambiano malattie e diagnosi
Malattia come squilibrio
Malattia come lesione
Malattia come soglia
Diagnosi ermeneutica
Diagnosi causale
Diagnosi operativa
Senza riposo: dare gambe a una
sindrome Bisogno irresistibile di muovere le gambe Aggravato dall'inattività e dal riposo Alleviato da movimenti e stiramenti, almeno
temporaneamente Si aggrava la sera e la notte
Criteri stabiliti nel 1995 e rivisti nel 2003 da Intenational Restless Legs Syndrome Study Group, collegato a una Foundation che ha come gold sponsor
i produttori dei farmaci per la sindrome
La prova “ontologica”di esistenza di una malattia
Come nasce una malattia
Costituire un Advisory board con opinion leader riconosciuti
Sviluppare Linee guida di Buona pratica Diffondere una News Letter tra i medici Avviare un programma di sostegno ai pazienti Promuovere associazioni di malati Convincere tutti che si tratta di “malattia seria e
credibile”
In Vivo Communications - 2001
Analisi del messaggio
Ingigantire il problemadati esagerati
Suscitare timorisopravalutazione del rischio
Indurre agli esami e alle visitemotore della medicalizzazione
Banalizzare le soluzioni(farmaci, interventi)
Revue Prescrire: pas d'accord
Le ropinirole apporte au mieux un bénéfice minime aux patients gênés par des symptômes de jambes sans repos, au prix d'effets indésirables inconfortables et parfois graves, et avec un risque d'augmentation des symptômes. La balance bénéfices-risques est défavorable. Mieux vaut en rester aux moyens non médicamenteux.Rev Prescrire 2006 ; 26 (274) : 485.
Quotidiani USA: ingigantire,indurre alla diagnosi...
... banalizzare le soluzioni
Definizione europea della medicina generale
“Vi è anche la necessità di proteggere i pazienti dal danno di una eccessiva medicalizzazione dei loro problemi, se necessario 'difendendoli' da screening, test e trattamenti non ncessari.”
The European definition of general practice – WONCA 2002
Democrazia deliberativa
Non si potrà più lasciarela definizione di soglie di malattia e d'interventoa ristretti panel di esperti.Per definire l'NNT desiderabileper un interventooccorre considerarne l'efficacia,il potenziale iatrogeno,il mercato potenzialee la sostenibilità sanitariae sociale.Occorre immaginare esercizidi democrazia deliberativacon aperta discussione con i cittadini ben informatisui pro e contro di ogni scelta.