“Il” Cancerizzato Reggio Emilia, 7 aprile 2011
Aula Magna - Università di Modena e Reggio Emilia
CASO CLINICO
Alberto Merighi
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Dipartimento di Medicine e Specialità Mediche
Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena
Polipo cancerizzato
• completezza della polipectomia• definizione istologica di alto e basso rischio• scelta chirurgia/endoscopia
SORVEGLIANZA • controllo della base/cicatrice (recidiva locale)• follow-up di tipo oncologico (metastasi
linfonodali e a distanza)- follow-up endoscopico post-polipectomia- follow-up endoscopico post-chirurgia
Caso clinicoR. L.
Femmina, 73 aa
Anamnesi fisiologica: non riferita familiarità per neoplasie del colon
Anamnesi patologica remota: nessuna patologia di rilievo
R.L. femmina, 73 anni
Pancolonscopia (19.09.2007):
Indicazione: stipsi presente da anni
“ ...Presenza al sigma a circa 25 cm dal margine anale di polipo peduncolato del diametro di 10 mm che viene asportato con ansa diatermica e recuperato in toto...”.
Paris-Japaneseclassification
Gastrointest Endosc 2008; 68: s3-s48
Polypoid type Pedunculated (0-Ip)Sessile (0-Is)Mixed (0-Isp)
Non polypoid type Slightly elevated (0-IIa)Completely flat (0-IIb)Slightly depressed (0-IIc)
Mixed types Elevated and depressed (0-IIa + IIc)Depressed and elevated (0-IIc + IIa)Sessile and depressed (0-Is + IIc)
R.L. femmina, 73 anni
Referto istologico:- Descrizione macroscopica: Polipo di 0,8 x 0,5 x 0,4
cm friabile al taglio (in toto).- Diagnosi: “Frammenti di adenocarcinoma; la base
d’impianto, sebbene di difficile valutazione per la presenza di severi fenomeni da diatermocauterio, appare indenne da neoplasia”.
Polipo cancerizzatoBasso rischio * Alto rischio *
-margini liberi -margini resezioni interessati-non invasione vascolare o linfatica -invasione vascolare o linfatica
-ben differenziato -basso grado di differenziazione (III)polipectomia incompleta * dubbio interessamento margini
non raccomandati ulteriori trattamenti chirurgia
(ACG/AGA/ASGE)
*controllo endoscopico a 3 mesi*sorveglianza standard Gastrointest Endosc 2005; 61:1-7
*aggiornamenti 2011
Revisione del referto istologico:• Adenocarcinoma insorto su polipo adenomatoso
tubulo-villoso• Grado istologico: G2• Livello massimo d’infiltrazione: sottomucosa• Margine di resezione profondo (base d’impianto):
libero da neoplasia (distanza minima 3 mm)• Margine di resezione laterale (mucoso): libero da
neoplasia• Invasione di piccoli vasi linfatici/venosi: assente• Invasione di grossi vasi venosi: assente• Rapporto quantitativo carcinoma/adenoma: 50%• Budding tumorale: assente
R.L. femmina, 73 anni
R.L. femmina, 73 anni
Chirurgo: non indicazioni all’intervento chirurgico ma consigliato follow up endoscopico a breve termine
Polipo cancerizzatoManagement dopo polipectomia
endoscopica
Hassan C. et al.. Dig Liver Dis 2007; 39: 92-100
R.L. femmina, 73 anni
I° Pancolonscopia di controllo (dopo 2 mesi):“ …al sigma, a circa 25 cm dal margine anale, si osserva
una cicatrice stellata, esito della precedente polipectomia: si eseguono biopsie multiple….”
Referto istologico: “ Frustoli di mucosa colica con edema, modesta fibrosi e flogosi della tonaca propria. Iperplasia dell’epitelio delle cripte.
R.L. femmina, 73 anni
II° Colonscopia di controllo (circa 6 mesi dalla polipectomia):
“ …al sigma a circa 25 cm dal margine anale si osserva una cicatrice stellata, esito della precedente polipectomia che appare regolare anche alla colorazione con Indaco di Carminio: si eseguono biopsie multiple…”
referto istologico: frustoli di mucosa colica con edema, modesta flogosi ed iperplasia dell’epitelio delle cripte.
Follow-up• Ecografia addominale: negativa• CEA nei limiti di norma
SCHEMA FOLLOW-UPPER POLIPO MALIGNO A BASSO RISCHIO
•La visita clinica è obbligatoria mentre gli esami possono essere programmati con diversa tempistica a giudizio del ricercatore clinico, purchè adeguatamente registrati.** L’esecuzione del CEA durante il follow up è a discrezione dei Centri in base al valore iniziale.*** La eco-endoscopia è eventualmente sostituibile con TC/RM pelvica.
ESAME MESE0 3 6 12 18 24 36 48 60
VISITA CLINICA* X X X X X X X XCEA ** X X X X X X XECO/TAC ADDOME X X X XENDOSCOPIA X X X XECOENDO ***(solo retto) X XRX TORACE X X X
Studio SEC-GISCoR
Pancolonscopia
ER
Grossi polipi
Polipi multipli
ALTO RISCHIO (AR)
>= 3 adenomi
Almeno 1 adenoma >=1 cm
Displ. severa o componente villosa
BASSO RISCHIO (BR)
1-2 adenomi
Tutti gli adenomi <1cm
>= 20 pol iperplastici
Almeno 1 pol iperpl >=1 cm
controlli 3-6 mesi sino a “clearance” della lesione e
verifica “clean” colon
Da Atkin e Saunders, Gut, 2002;51 (Suppl5), modificato
NEGATIVA
Nessuna lesione recuperata
< 20 pol iperplastici
Tutti i pol iperpl <1 cm
Altre les non adenomatose
FU 5 aa
FU a 3 aa
ARBRNEG
FOBT a 5 aa
FU 5 aa FU 3 aa
ARBRNEG
FU 3 aa ER 1 aaFU 3 aa
NEG
FU a 5 aa
ER 1 aaDa Fobt positivo
Da percorso familliarità
FOBT a 5 aa
ER 1 aa
NEG ALTRO
Programma di screening dei tumori del colonretto in regione Emilia Romagna
Follow-up continua…
Marzo 2009: cicatrice a 25 cm Isto: negativaMaggio 2010: cicatrice a 25 cm (NBI)Isto: negativa
Discussione
• Management multidisciplinare (criteri di scelta per chirurgia)
• “Completezza” della polipectomia• Controllo della cicatrice e “clean” colon• Follow-up di tipo oncologico
(proposta GISCoR)• Sorveglianza endoscopica post-polipectomia
(Linee-guida)
“CompletezzaCompletezza”” polipectomiapolipectomia
•• polipectomia macroscopicamente completa polipectomia macroscopicamente completa tipo di lesione (classificazione di Parigi)tipo di lesione (classificazione di Parigi)dimensioni (> 2 cm)dimensioni (> 2 cm)tecnica usata (polipectomia, EMR, EMD) tecnica usata (polipectomia, EMR, EMD) in unico pezzo Vs piecemealin unico pezzo Vs piecemeal
•• polipectomia microscopicamente completapolipectomia microscopicamente completamargini di resezionemargini di resezionealtri criteri di rischioaltri criteri di rischio
(SEC(SEC--GISCoR)GISCoR)