8/10/2019 Ictere 2014
1/58
DEFINITII
ICTERUL - vizibil conjunctival/tegumente/mucoase la bilirubina
nou-nascut > 5-7 mg%
copil mare >2mg%
8/10/2019 Ictere 2014
2/58
METABOLISMUL HEPATIC AL
BILIRUBINEI1. Captarea bilirubinei (din capilarele
sinusoide n hepatocit)
2. Conjugarea bilirubinei (reticul
endoplasmatic)
3. Secreia bilirubinei conjugate.
8/10/2019 Ictere 2014
3/58
CAPTAREA BILIRUBINEI
Capilar sinusoid membrana citosol RE
plasmatic
Albumin-B
R- B
GST-B
B
Liposolubila
R(receptor)
GST
(glutation
S-transferaza)
B
8/10/2019 Ictere 2014
4/58
CONJUGAREA HEPATIC
RE citosol membrana bila
canalicular
BG
Bilirubin- glicuronid
Hidrosolubila
GST
(glutation S-transferaza)
cMOAT
(transportorcanalicular
multispecific)
BGB
UGT1A1
Glucuroniltransferaza
cMOAT-BGGST- BG
8/10/2019 Ictere 2014
5/58
Bila
acizi biliari Din colesterol
Din ciclul entero-hepaticphosphatidyl-cholina
amino-phospho-lipide
bilirubina
MICELIU
Bilirubine MRP2
8/10/2019 Ictere 2014
6/58
ICTERE - ETIOLOGIE
Cu predominanta bilirubinei neconjugate/indirecte (>80% BI)
Cu predominanata bilirubinei conjugate/directe (50% BD)
8/10/2019 Ictere 2014
7/58
ICTERE CU BILIBUBINA
INDIRECTA
8/10/2019 Ictere 2014
8/58
ETIOLOGIE1.Productie in exces a bilirubinei
Anemii hemolitice defect membrana eritrocitara: sferocitoza, acantocitoza, etc
defect calitativ al hemoglobinei: talasemie, siclemie
defecte enzimatice eritrocitare: G6 PD, piruvatkinaza
afectiuni autoimune, izoimunizarea Rh
sepsis
factori exogeni: naftalina, iradierea, subst. chimice
Resorbtia sangelui in hemoragii interne sangerare digestiva
hematoame
8/10/2019 Ictere 2014
9/58
ETIOLOGIE
2. Reducerea captarii hepatice
interferenta cu medicamente la nivelul sistemelor
transportoare membranare: Rifampicina, substante
contrast
unele cazuri de sdr. Gilbert
icter fiziologic neonatal
8/10/2019 Ictere 2014
10/58
ETIOLOGIE
3. Deficit de conjugare a bilirubinei
icterul fiziologic neonatal (reducerea activit. glicuronil-
transferazei, reducerea excretiei)
icterul prin ihbibitori din laptele de mama
deficit genetic de glicuronil-transferaza
sdr. Crigler-Najjar tip I si II
sindrom Gilbert
afectiuni difuze hepatocelulare inhibare medicamentoasa: cloramfenicol
8/10/2019 Ictere 2014
11/58
Boala hemolitic a nou-nscutului prinincompatibilitate Rh
(Eritroblastoza fetal)Patogenie
Sistemul Rh are 3 perechi de antigene: C, c, D, d, E, e.
Rasa alb are 85% Rh pozitiv i 15% Rh negativ. Ag Rh - prezent pe suprafaa hematiilor fetale din sapt 8
nu exist aglutinine naturale (ca n sistemul ABO),
ele apar numai n caz de izoimunizare (sensibilizri repetate).
96% din cazuri, izoimunizarea este anti D (care constituie antigenulcel mai imunogen).
Boala - la nou-nscuii Rh pozitiv nascui din mame Rh negativ.
8/10/2019 Ictere 2014
12/58
Etapele izoimunizrii Trecerea hematiilor fetale Rh pozitiv n circulaia mamei Rh negativ.
n momentul naterii - primul copil nu este de obicei afectat
Avorturi, transuzii anterioare
Sinteza de anticorpi anti D de ctre sistemul imun al mamei
Transferul anticorpilor mam - ft la a 2- sarcina- hemoliza fetal.
Ac Ig G vor traversa placenta i vor ajunge la ft;
Ac Ig M au molecula mare i nu traverseaz placenta.
Intrauterin- bilirubina este epurat pe cale placentar,
icterul lipsete de la natere.
Hemoliza intrauterin
anemie hemolitic cu insuficien cardiac,
regenerare medular (eritroblati n sngele periferic),
regenare extramedular (hepatosplenomegalie),
hipoalbuminemie prin insuficiena hepatic funcional - edeme.
8/10/2019 Ictere 2014
13/58
Clinic-Avorturi tardive
-Deces fetal n ultimele luni de sarcin
1. Anasarca feto-placentar natere prematur (7-8 luni),
ftul nscut mort sau triete cteva ore.
Starea general - extrem de grav,
edeme generalizate,
tegumente palide infiltrate, peteii,
facies n luna plin,
abdomen mrit de volum prin hepatosplenomegalie.
8/10/2019 Ictere 2014
14/58
2. Anemia hemolitic
La natere stare bun,
paloare important,
icter moderat,
edeme moderate.
Anemia nsoit de reticulocitoz - prognostic bun.
3. Icterul grav al nou-nscutului
Icterul -n primele ore dup natere, rar prezent la natere,
se intensific, la 3-4 zile se poate instala icter nuclear (BI >20 mg/dl
hepatosplenomegalia, edeme ale membrelor inferioare,
purpur,
peteii,
echimoze.
8/10/2019 Ictere 2014
15/58
Icterul nuclear - semne neurologice:
somnolen,
nistagmus, privire n apus de soare,
convulsii,
hipotonie,
hiporeactivitate sau spasticitate, opistotonus.
8/10/2019 Ictere 2014
16/58
Paraclinic
Prenatal incompatibilitate Rh: mama
Rh negativ, tatl Rh pozitiv
dozare Ac anti Rh la mam
la primipare la 3, 6, 8 luni
la multipare lunar
pozitiv titru 1/16
titrul >1/64 - afectare fetal
test Coombs indirect
La natere BI in cordon ombilical 3-5 mg /dl
valori >5 mg/dl -semn de gravitate
anemie: Hb< 14 g / dl reticulocitoza (pn la 50%)
eritroblastoza (pn la 200 000/mm3)
test Coombs direct pozitiv
trombocitopenie prin mecanism
imunologic i prin CID
8/10/2019 Ictere 2014
17/58
Tratament
Profilactic
Declanarea prematur natere: medicamentos/cezarian
se mpiedic parial trecerea anticorpilor anti Rh de la
mam la ft
Prevenirea izoimunizarii la mamele Rh negativ care au
nscut copii Rh pozitiv:
la prima natere, n expulzie
la naterile urmtoare, n primele 72 ore de la natere li
se administreaz Ig anti D 0,3 mg i. m.
8/10/2019 Ictere 2014
18/58
Curativ
pentru incompatibilitate dar profilactic pentru icterul nuclear
Fototerapia cu lumina alb -380-700 nm sau albastr -450-460 nm
Sub influena luminii, BI se oxideaza in tegument Formeaza BD hidrosolubil i excretat pe cale renal
Indicat: BI >15 mg/dl la nou-nscutulla termen.
Copilul dezbrcatcu ochii acoperiisub lampa
Supliment lichide de 10%.
8/10/2019 Ictere 2014
19/58
Fenobarbitalul
doza de 5-10 mg/kg p.o sau i.m.
induce cretereanivelului enzimelor lizozomale, Creste conjugarea bilirubinei iexcreia
poteneazaefectul fototerapiei
Albumina uman Concentratie 25% - 1g/kg cu 1 ornainte de
exanguinotransfuzie (ET)
poteneazaefectele ET.
Blocheazreceptorii celulelor reticuloendoteliale - numai lizeazEr fetale cu Ac materni
8/10/2019 Ictere 2014
20/58
Exsanguinotransfuzia (ET)
este metoda de elecie n formele grave.
Indicaii: primele 24-48 ore - bilirubina indirect - 18mg/dl.
Principiu:nlocuirea hematiilor fetale sensibilizate cu snge
compatibil cu cel fetal i cu cel matern.
Se utilizeaz mas eritrocitar proaspt izogrup Rh negativ. Efecte: scderea titrului Ac i BI
Tehnica: pe vena ombilical, se extrag i se introduc cte 10 ml
snge, n total 150 ml/kg n 1-2 sedine a cte 1-2 ore.
Complicaii: infecii, tulburri electrolitice i aritmii
8/10/2019 Ictere 2014
21/58
ICTERE CU BILIRUBINACONJUGATA
8/10/2019 Ictere 2014
22/58
COLESTAZA -reducerea fluxului biliar in ficat
acizi biliari- prurit
Bilirubina Bilirubina conjugata creste > 2 mg% (>15%) - icter
colesterol
malabsorbtie, malnutritie, deficit crestere, pubertate intarziata steatoree,
deficit vitamine liposolubile, acizi grasi esentiali,
vitamina A: retinopatie, defect vedere nocturna
vitamina D: osteomalacie, rahitism
vitamina E: neuropatie periferica, ataxie
vitamina K: tulburari coagulare
8/10/2019 Ictere 2014
23/58
CLASIFICARE COLESTAZA
Dezordini extrahepatice
anomalii ale ductelor biliare in principal
reducerea nr. ductelor biliare
Dezordini intrahepatice
dezordini hepatocelulare
8/10/2019 Ictere 2014
24/58
I.CAUZE EXTRAHEPATICE
atrezia cai biliare- idiopatica
sdr. de hipoplazie biliara
stenoze ducte biliare
perforatii spontane ducte biliare jonctiune anormala coledoco-pancreatico-ductala
chiste coledoc
tumori neoplazice calculi
8/10/2019 Ictere 2014
25/58
Atrezia biliara
Idiopatica
secundara infectii virale (?)
mediata imun (?)
sdr. malformative polisplenia
situs ambigous
MCC
v. porta preduodenal
continuitate v. azygos - VCI
malrotatie intestin subtire
anomalii v.porta
8/10/2019 Ictere 2014
26/58
Clinic scenariu tipic
Copil aparent sanatos
varsta- ~ saptamani
scaune acolice
Urini hipercrome- pateaza scutec
icter usor-mediu
hepato-splenomegalie progresiva, dura
fara alte anomalii
At i bili
8/10/2019 Ictere 2014
27/58
Atrezie biliaraBiochimic
-hiperbilirubinemie conjugata moderata- progresiva
-transaminaze +/-
-GPT crescut
Echograficnu se vizualizeaza CBP/VB-exclude chist coledoc, calculi, malformatii, perforatie cai biliare
Biopsie hepatica -proliferare ducte biliare
Colangiografie retrograda endoscopica- rol controversat
Colangiografie intraoperatorie- definitorie
8/10/2019 Ictere 2014
28/58
8/10/2019 Ictere 2014
29/58
Ciroza biliaranodul cirotic,
proliferare canalicular, staz biliar
(col von Gieson, 20x0,18)
8/10/2019 Ictere 2014
30/58
Complicatii atrezie biliara
Icter progresiv
prurit intractabil
colangita ascendenta recurenta
HTP
Splenomegalie- hipersplenism hemoragie varice esofagiene
deficit vitamine liposolubile
deficit crestere
afectare cronica hepatica/transplant
8/10/2019 Ictere 2014
31/58
TRATAMENT Nu exista terapie specifica etiologica
Nutritie aport caloric adecvat
suplimentare cu MCT
suplimentare cu vitamine liposolubile A,D,E,K
Prurit si xantoame
Fenobarbital/colestiramina/rifampicina/Atarax
acid ursodezoxicholic
derivatie biliara Ascita
dieta hiposodata 1-2 mEq/kg/zi
diuretice
8/10/2019 Ictere 2014
32/58
Terapie chirurgicala
Hepato-porto-enterostomie Kasai
precoce
Profilaxie colangite cu Biseptol
Transplant hepatic
8/10/2019 Ictere 2014
33/58
Terapie postoperatorie
vitamine liposolubile E,D, K formule alimentare cu MCT
profilaxie antibiotica
coleretice: Ursofalk fara alta medicatie (Fenobarbital)
culturi/aspirat la febra
echografie la febra: abcese
8/10/2019 Ictere 2014
34/58
II. CAUZE INTRAHEPATICE
1. Idiopatice
2. Anatomice
3. Metabolice
4. Infectioase
5. Genetice si cromozomiale
6. Diverse
8/10/2019 Ictere 2014
35/58
1. IDIOPATICE
Hepatita neonatala idiopatica- celule gigante
Sindromul nr. redus al ductelor biliare Alagille
Colestaza progresiva intrahepatica (PFIC I, II, III) Colestaza benigna recurenta familiala
8/10/2019 Ictere 2014
36/58
36
8/10/2019 Ictere 2014
37/58
8/10/2019 Ictere 2014
38/58
38
SINDROM ALLAGILE
8/10/2019 Ictere 2014
39/58
Diagnostic pozitiv
Mut JAG1 +
Biopsie hepatica pozitiva
3/5 criterii majore:
Simptome hepatice
Anomalii cardiace/murmur
Anomalii scheletale Embriotoxon posterior
Facies caracteristic
39
SAU
&
8/10/2019 Ictere 2014
40/58
2. ANATOMICE
Fibroza hepatica congenitala
autosomal recesiva
asocieaza rinichi polichistic (ARPKD)
Dilatatia chistica a ductelor intrahepatice
boala Caroli
+/- ARPKD
8/10/2019 Ictere 2014
41/58
Boala polichistica autosomal
recesiva
Boala polichistica autosomal recesiva aspect T
8/10/2019 Ictere 2014
42/58
Fibroza hepatica congenitala
Fibroza hepatica congenitala cavernom de porta
8/10/2019 Ictere 2014
43/58
Fibroza hepatica congenitala
Fibroza hepatica
congenitala cavernom
de porta
Fibroza hepatica
congenitala aspect
histologic
8/10/2019 Ictere 2014
44/58
3. METABOLICE
Defecte metabolism aminoacizi- Tirozinemia
Defecte metabolism lipide- B. Wolman
- B. Niemann-Pick
- B. Gaucher
Defecte metabolism glucide- Galactozemia
- Fructozemia
- Glicogenoze
Defecte ale metabolismului acizilor biliari
8/10/2019 Ictere 2014
45/58
C.B. 1 an 4 luniMotivele internarii: cresterea in volum a
abdomenului
Istoricul bolii:debut de 6 saptamani ,
sindrom ci to l i t ic - suspic iune de tumo ra abdom inala
-IRM: infirma tumora abdominala
8/10/2019 Ictere 2014
46/58
P li i
8/10/2019 Ictere 2014
47/58
ALT:340 U/l
AST:481 U/LLDH: 471 U/l
BR totala: 1,7 mg/dl
BR directa: 1,08 mg/dl
Lipide totale: 1160 mg/dl
Trigliceride: 486 mg/dl,
Colesterol: 268 /mg/dl
hepatosplenomegalie
Maduva osoasa cu aspect de tezaurizare.
Sdr.citolitic
Sdr.colestatic
Dislipidemie
Paraclinic
Ecografie abdomen
Dislipidemie
8/10/2019 Ictere 2014
48/58
Diagnostic de etapa
Deficit ponderal
Organomegalie (hepatosplenomegalie)
Fara afectare neurologica sau osoasa
Paraclinic:
- sdr citolitic
- sdr colestatic
- dislipidemie
- electroforeza proteinelor N
Boala metabolica(tezaurismoza) cu afectare
exclusiv hepatica
Glicogenoza
Sfingolipidoza(Gaucher/Niemann-Pick)
Biopsie hepatica
8/10/2019 Ictere 2014
49/58
MO: Fragment de tesut hepatic cu numeroase celule cu frecvente
incluzii citoplasmatice , unele PAS pozitive.
numeroase vacuole lipidice in hepatocite. Fibroza in spatiul port.
Concluzii:
aspectul histopatologic
pledeaza pentru
tezaurismoza
Niemann-Pick / Glicogenoza
8/10/2019 Ictere 2014
50/58
ME:
Incluziile citoplasmatice foarte abundente audimensiuni variabile si sunt de tip lizozomal, cu un
continut electronodens, lamelar. Aceste incluzii
citoplasmatice se gasesc in numar mare in celulele
epiteliale biliare, endoteliale, histiocite, fiobroblaste
interstitiale, celule Kupffer si mai putin numeroase in
hepatocite. Acest aspect lezional este uniform raspandit
in tot parenhimul hepatic examinat.
Niemann-Pick / Fabry ?
8/10/2019 Ictere 2014
51/58
Reevaluarea lamelor
Institutul Necker, Clinica de Hepatologie
Niemann-PickTip B?
8/10/2019 Ictere 2014
52/58
Diagnostic de certitudine
Dozari enzimatice: dozarea sfingomielinazei
(deficit sfingomielinaza- efectuat spitalul Necker Paris)
Dg. genetic: gena SMPD1 benzile 11p15.1-p15.4
14 000 lei
METABOLICE
8/10/2019 Ictere 2014
53/58
METABOLICE
Deficit 1 antitripsina
Fibroza chistica
B. neonatala cu stocare de fier
Limfohistiocitoza eritrofagocitara familiala
ENDOCRINE
Hipopituitarism Hipocorticism
Hipotiroidism
8/10/2019 Ictere 2014
54/58
4. INFECTIOASEVIRALE
Citomegalvirus ?!
virus Coxsackie
ECHO
virus hepatitic B,
virus hepatitic C (?)
parvovirus B19
rubeolei reovirus tip 3
herpes-virus
varicelos
BACTERIENE
toxoplasmoza
sifilis
TBC
listerioza
INFECTII SISTEMICE
ITU soc endotoxinic
sepsis
enterita ulcero-necrotica
8/10/2019 Ictere 2014
55/58
5. GENETICE
Trisomia E
Trisomia 21
sdr. Turner
Trisomia 17
Trisomia 18
8/10/2019 Ictere 2014
56/58
6. CAUZE DIVERSE histiocitoza X
socul (septic, asfixic)
hipoperfuzia
ocluzia intestinala
lupus neonatal
medicamente/alim. parenterala
sdr. icterice non-colestatice - Dubin Johnson, Rotor
Nutritia parenterala totala
EPIDEMIOLOGIE
8/10/2019 Ictere 2014
57/58
EPIDEMIOLOGIEEtiologie frecv/100000nasteri
hepatita idiopatica neonatala 12,5 atrezia biliara extrahepatica 7
deficit 1AT 2,5
sdr. Alagille 1,4 sdr. colestaza intrahepatica
8/10/2019 Ictere 2014
58/58
3 saptamani
Bilirubina indirecta- inhibitori lapte mama
Bilirubina directa + scaune acolice
Atrezie CB Fibroza chistica
Sindrom Allagile
Infectii