Höglandet + Ydre
115 000 invånare 7 kommuner 7 primärvårdsområden Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö Medicinkliniken Rehabkliniken Ortopedkliniken Kirurgkliniken Psykiatriska kliniken Akutkliniken Apoteket ca 7000 anställda
Vision Esther
Esther ska uppleva trygghet och oberoende samt leva ett självständigt
liv som förstärks av ett handlingskraftigt nätverk.
Esther:
• Vet vart hon ska vända sig • Får vård i eller nära hemmet • Upplever oss som en vårdgivare • Ges möjlighet till vård över hela Höglandet • Har en individuell vårdplan
Vi: • Alla medarbetare är delaktiga och engagerade • Underlättar för varandra för Esthers bästa • Kompetenshöjning i hela vårdkedjan • Kvalitetsförbättring sker kontinuerligt
Vem är Esther?
Esther/ anhöriga
Personal nära Esther
Esther coach
Esther kompetenscenter
Esther utvecklingsgrupper
Esther arbetsgrupp
Estherledninggsrupp
Esther styrgrupp
Kundfokus
Gemensamma mötesplatser för utveckling tillsammans. Utbildningar.
Ditt problem är mitt problem
Alla behövs lika mycket Vi underlättar
för varandra
Ett gemensamt ansvar för kunden
Öppenhet
Varför Samverkan?
• Patienterna/brukarna rör sig inom och mellan flera enheter/organisationer.
• Hur vet vi att det arbete vi gör på en enhet passar ihop med nästa steg i kedjan?
Esther coach Varje enhet ska ha en coach som kan stödja
och inspirera sina arbetskamrater i det fortsatte utvecklingsarbete.
Nyckelord
• Kundfokus
• Lära sig av varandra
• Samverkan, tvärprofessionalitet.
• Struktur på förbättringsarbete
Hur arbetar vi?
Frågor och dialog
Problem i vardagen
Fångar upp idéer
Tvärprofessionella grupper
Geografisk sprida grupper
Ett sätt att ta ansvar och möjlighet att påverka Esthers och din vardag
Ex på projekt som blivit arbetssätt
• Arga August
• Patienter med misstänkt höftfraktur.
REHABILITERING I HEMMET
TRO - Projektet
(Tidiga och Samordnade Rehabiliteringsinsatser i Ordinärt boende)
För en ökad funktionsförmåga, självständighet och livskvalité
och ett minskat beroende av hemtjänstinsatser
Projektansvarig Elisabet Lind Arbetsterapeut Nässjö Kommun 0380/518259 [email protected]
Syfte:
Att ge brukarna förutsättningar till bästa möjliga självständighet och livskvalitet för att
stödja deras möjligheter till att kunna bo kvar i sin bostad.
Bakgrund:
En tidigare gemensam rehaborganisation mellan Nässjö kommun och primärvård
splittrades under 2010, då Vårdval infördes i primärvården.
Det behövdes en ny samverkansform för att det tidigare utvecklingsarbetet med ett
vardagsrehabiliterande förhållningssätt skulle vidareutvecklas och för att de äldre
brukarnas behov av specifik rehabilitering skulle tillgodoses.
Primärvårdens tillgängliga insatser täckte inte dessa brukares behov. Efter en ny
skada/sjukdom behöver många stöd i att kunna utföra ett individuellt
hemträningsprogram och/eller har behov av att träna i eller i närheten av sin hemmiljö.
Mål:
# Att under 2011 planera, genomföra och utvärdera en ny samverkansform mellan
primärvårdens rehab och kommunens hemtjänst för rehabilitering av äldre i ordinärt
boende.
# Resultatet från den nya samverkansformen ska visa på effekterna av träning i
hemmiljö gällande:
- brukarnas funktionsförmåga
- brukarnas aktivitetsförmåga
- brukarnas hemtjänstbehov
- brukarnas egna upplevda vardag, hälsa och livssituation
TRO
Information
Urval/omfattning
Organisation
AT/SG – Rehab
assistenter
Rehab assistenter
Samv hemtjänst –
Rehab ass
In Flöde
AT/SG
Biståndshandläggare
Hemtjänstpersonal
AT/SG Bra Liv
Rehab assistenterna
Hemtjänstchefer
Projektgrupp
Styrgrupp
Studiebesök
Ref grupp
Uppföljningsrutiner
Avvikelsehantering
Hantering
träningsprogram
Delegeringar Planering av kör schema
Dokumentation
Resultattavla - antal
träning /v
Mått
hemtjänstinsatser
Måluppföljningar
Bedömningsinstrument
– mätningar . ADL,
funktion och livskvalitet
Rehab plan /träningsprogram/
målsättningar
Instruktioner
rehab ass/htj Inflödes
alt
VPL
samverkan Team
träffar
Genomförandeplaner
BHL beviljade
insatser?
Nyckelgömma? Hur många
träningstillfällen
Hur många
ärenden på en
gång
Kriterier
Politiker - SoL och
lokala rutiner?
Tider för gem första besök Mått genomförandeplaner
Vardagsrehab
Avgift?
Brukar folder
Lägesinformation
Egenansvarsprodukter
Träningsmaterial/
hjälpmedel
Material inköp
Org projektavslut
Hospitering Htj
Uppdatering
träningsprogram
Styrgrupp
Projektledaren, PVO chef och
K chef Ref grupp – ”Esther”
AT/SG repr för andra
PVO aktörer, hemtjänst ,
DSK mfl
Beställare – Nässjö Kommun och vårdcentral Bra Liv
Projektgrupp AT, SG – Pvo och
kommunala rehab asssitenter och
projektledaren
PROJEKTORGANISATION - ”TRO”
Utförande:
1-2 Rehabassistenter och samtliga arbetsterapeuter och sjukgymnaster Bra Liv
Åtgärder:
Ett antal urvalskriterier för deltagande arbetades fram.
En ny form av lokal samverkan kring vårdplaneringar förbättrar möjligheten att tidigt
upptäcka och samordna rehabiliteringsbehov med övriga insatser.
Arbetsterapeut och sjukgymnast från vårdcentralen gör bedömningar av aktuell
brukares aktivitets- och funktionsförmåga. (ADL,TUG, m-mas, s-covs)
Utifrån bedömningen gör arbetsterapeut och sjukgymnast tillsammans med varje enskild
brukare upp en rehabplan på mål och träning.
En rehabassistent från kommunen stödjer sedan brukaren i träning vid 2-3 tillfällen
per vecka, under en avgränsad tid på max 8v.
Rehabassistenten kan också informera och handleda hemtjänstpersonalen i hur de kan
stödja brukaren i sin målsättning och träning genom ett vardagsrehabiliterande
förhållningssätt.
Avslutningsbedömning av arbetsterapeut, sjukgymnast och rehabassistent
Tremånadersuppföljning av rehabassistent
Urvalskriterier:
# Nytillkommen skada/sjukdom – fraktur, fallolycka, stroke, nedsatt allm tillstånd
# VC Bra Liv
# 65+ & Hemtjänst
# Urval Hemtjänstområde(4/13)
# Motiverad till rehabilitering
# Behov av träning i hemmiljö som inte kan tillgodoses på PVO
# Mottaglig för instruktioner
# Kan utföra viss egen träning eller med stöd av hemtjänsten
Resultatet från de åtta första avslutade deltagarna i projektet
-Flest kvinnor
-Majoriteten med fraktur av något slag
-Ärendena aktualiserades främst genom det nya lokala vårdplaneringsteamet Nässjö
-Deltagarnas målsättning har främst rört förbättrad gångförmåga ute, inne och/eller i
trappa
- Deltagarna har i medeltal fått hjälp med specifik träning av rehabassistent två
gånger per vecka i fem veckor.
Fallbeskrivning:
# Kvinna 88 år med axelfraktur pga fallolycka.
# Stor oro och ett omfattande hjälpbehov. Hemtjänst sex gånger per dag inkl beroende
vid alla förflyttningar.
# Mål: Att kunna bli självständig gångare och att återfå rörlighet och styrka i armen så att
hon kan använda den i sina vardagliga aktiviteter.
# Insatser: Specifik rehabträning tre gånger per vecka av förflyttning och rörlighet i axel
samt vardagsrehab.
# Resultat: Idag använder kvinnan sin arm i sina dagliga aktivteter och hon förflyttar sig
självständigt med käpp inne och med stöd av rollator ute. Insatserna från hemtjänsten
har minskats med ett besök per dag och hemtjänstens insatser har ändrat fokus från
mycket praktisk hjälp till mest moraliskt stöd.
Kvinnan skattar att hennes vardag, hälsa och livssituation har förbättrats från en etta till
en fyra, på en femgradig skala.
Sammanlagt resultat från de åtta första avslutade deltagarna i projektet
- Alla deltagare har förbättrat sin funktionsförmåga.
- Flertalet har helt eller delvis ökat sin självständighet i dagliga aktiveter.
- Innehållet i beviljade hemtjänstinsatser har förändrats för samtliga deltagare. Främst
har förändringen inneburit en högre självständighet för deltagarna men ibland har även
en viss reducering av antalet hemtjänstbesök kunnat ske.
- Deltagarnas upplevelse av sin vardag, hälsa och livssituation har avsevärt
förbättrats.
I medeltal har deltagarna ändrat sin skattning från en inledande två till en avslutande
fyra, på en femgradig skala.
- Alla har helt eller delvis uppfyllt sina målsättningar.
- Alla deltagare upplever att de fått vara delaktiga i att forma den vård, omsorg och
rehabilitering som de behövt men alla deltagare saknar en aktuell genomförandeplan
för HUR deras beviljade hemtjänstinsatser ska utföras.
Totalt 18 brukare har fått hemrehabilitering enl TRO 2011
I snitt har varje brukare fått 50h rehab insatser från AT/SG/Ass(inkl restid och pat adm)
AT - ca 90h totalt(ca 5h/brukare)
SG - ca 90h totalt(ca5h/brukare)
Rehab Ass - ca 720h totalt(ca 40h/brukare)
Utöver den brukarrelaterade tiden har tid också lagts på projektmöten, info material,
samverkanskontakter, hospitering mm
I snitt har 4 ärenden pågått/v
I snitt har 10 träningstillfällen genomförts/v
Reflektioner och vidare planering:
Urvalet av hemtjänstområden har under arbetets gång utökats(idag 10/13).
Urvalskriterierna har diskuterats och prioriterats.
Tremånadersuppföljningarna på träningarnas effekter har påbörjats.
Många psykiska och sociala behov ”göms” bakom fysiska behov och åtgärder. Utökad
kontakt och samverkan med ”mötesplatser”, väntjänst och träffpunkten.
Rehab ass stödjer Hemtjänsten i ett vardagsrehabiliterande förhållningssätt i väntan
på specifik hemrehab.
Rollen som Rehab Ass har gått från en person till två personer mm
Projektmedel har beviljats för en vidareutveckling av projektet 2012
Behov av utvecklad teamsamverkan Rehab och hemtjänst – information, uppföljningar,
samverkan, inflöde från annat än VPL, genomförandeplaner.....
Flexibla roller AT/SG/ASS/USK
Rehabilitering lönar sig
Komhem 2013!!
Hemrehabilitering ??
Projektansvarig Elisabet Lind Arbetsterapeut Nässjö Kommun 0380/518259 [email protected]
”En droppe, droppade i livets älv,
har ingen kraft att flyta själv.
Det ställs ett krav på varenda droppe:
hjälp till att hålla de andra oppe. (Tage Danielsson)