Dra. Liliana Grinfeld Hospital Español de La Plata, IDYTAC
Hemodinamia Cardiaca: Diagnostico y Terapuetica
Andreas Gruentzig
1977 AHA meeting
Resultados de angioplastia
con balón
1977
Evolución de la angioplastia
LG--2013 2
• Sigwart U
• Palmaz J
Serruys PW. N Engl J Med 1994, 331:496-501
20%
30%
22%
32%
0%
10%
20%
30%
40%
Stent(262p)
Balón(258p)
Muerte, IAM, ACV,
CRM urgencia o
ATC a 7 meses
Reestenosis
(diámetro luminal
mínimo) a 7 meses
p=0.02 p=0.02
BENESTENT I
Dr. Julio Palmaz
1977 1986
Evolución de la angioplastia
LG--2013 3
LG--2013 4
LG--2013 5
1977 1986 2002
DES
BMS
P<0.05
Sobrevida libre de TVR
DES
BMS
Frecuencia de Estenosis
0 25 50 75
Estenosis (% diámetro luminal)
Fre
cu
en
cia
acu
mu
lada (
%)
Evolución de la angioplastia
LG--2013 6
1977 1986 2002 2003 2004
Evolución de la angioplastia
LG--2013 7
PLATAFORMA
¿QUÉ ES UN STENT CON LIBERACIÓN DE DROGAS
(“DRUG ELUTING STENT”)?
NUEVO CONCEPTO TERAPÉUTICO ENDOVASCULAR
DROGA POLÍMERO
LG--2013 8
Stents Sin Polimero
LG--2013 9
Stents Biodegradables
PLLA (Poly-l-lactic acid)
Biodegradable
• Monofilamentos PLLA
alto peso molecular
• Diseño de coil
• Autoexpandible
• Biocompatibilidad y
resultados promisorios
en modelos animales
• Estudios Clínicos en
desarrollo
LG--2013 10
Stent metálico reabsorvible (Mg+ stent)
LG--2013 11
Stent metálico reabsorvible (Mg+ stent)
LG--2013 12
Balones Liberadores de Fármacos
LG--2013 13
Coating con Ac. Para Cel. Progenitoras
Endoteliales
LG--2013 14
Serruys P. TCT 2005
Tecnología de EPC coating
Cel progenitora
con Ag de Sup
EPC capturadas en
Stent por Ac
receptores CD34
Capa intermedia
Capa adherete
Superficie del Stent
Capa de AC CD34
LG--2013 15
Superficie que favorece el crecimiento endotelial
LG--2013 16
48 post implante Arterias de cerdo
BMS
EPC
LG--2013 17
Angioplastia en Lesiones de
Bifurcación y Stents
Dedicados
LG--2013 18
V-Stenting
V- Stenting
Posicionamiento de DES Liberación de DES
LG21 - 2007
V- Stenting
Final
IVUS en Técnica de FLOATING STENT
Medina A. Rev Esp Cardiol. 2009;62(11):1240-9
Eyebrow sign
Nuevas Técnicas
Shimada Y. May 2006
IVUS:
La Placa se corrio hacia la carina
CAPPELLA OSTIUM
DEVAX
OSTIUM STENT
Square one
Nile Croco
Angiografia Coronaria
LG--2013 25
LG--2013 26
Cinecorografia Izquierda diagnóstica
Angiografia Rotacional y
Reconstrucción 3D
LG--2013 27
Angioplastia coronaria con stent
LG--2013 28
LG--2013 29
Angioplastia coronaria con stent
Técnica de Stent Boost para optimizar la
expansión del Stent
Se podria poner los casos que
editamos para la charla de
SAC Norte de la semana
pasada
LG--2013 31
LG--2013 32
Angiografo Robótico con 360º de movilidad
LG--2013 33
Tomografía Integrada en el Angiografo
Dejar de expandir el stent. Sobre expandir el stent. Utilizar
medicamentos anti-tromboticos. Espectar…
Disección de
bordes Disección Intra stent Prolapso de tejido Mala aposición micro
Trombos en
stent
Que podemos evaluar con los métodos
accesorios durante la ATC
Que información me da la Angiografia
Calcificación
Anatomia Coronaria y
Localización de las lesiones
Presencia de lesiones
% de obstrucción
Que información me da la Angiografia
LG--2013 36
LG--2013 37
LG--2013 38
LG--2013 39
Angiógrafos
LG--2013 40
Sala Hibrida
LG--2013 41
Diagnóstico no
Angiográfico
Las lesiones con capa fibrosa fina (CFF) son el mayor sustrato para la ruptura de placa, lo cual es el mayor detonante de los Sindromes Coronarios Agudos (SCA).
1. Lipid Core
2. Thin fibrous cap
3. Remodelado positivo
El target buscado
LG--2013 43
Técnicas de Imágenes para evaluar la CFF
Modalidad Resolución Penetración Cap Fibroso Lipid core
Angioscopy NA Poor + ++
OCT 10 um Poor +++ ++
Thermography NA Poor - -
Spectroscopy NA Poor + ++
IVMRI 160 um Good + ++
IVUS 100 um Good + ++
Palpography NA NA ++ +
VH 100 um Good ++ +++
Modalidad Inflamación Calcio Trombos Remodelado
Angioscopy - - +++ -
OCT ++ +++ + -
Thermography +++ - - -
Spectroscopy ++ ++ - -
IVMRI - + - -
IVUS - +++ + +++
Palpography ++ - + -
VH - +++ - +++
LG--2013 44
Técnicas de Imágenes para evaluar la CFF
LG--2013 45
Angiografia:
cambios en el
calibre del vaso
IVUS con
Hematoma
Intramural
OCT con Hematoma
Intramural
Que información me dan el IVUS y OCT
Trombo
Que información me dan el IVUS y OCT
Lipid core–rich plaque Fibrotic lesion
Que información me dan el IVUS con Histología
Virtual
Virtual Histology o… como convertir una imágen ex vivo de IVUS en un corte histológico color
LG--2013 49
Capa fibrotica fina
Que información me da el OCT
Múltiples Lesiones Coronarias Enfermedad incipiente
Tomografía de Coherencia Optica (OCT)
LG--2013 51
Stent + trombo Placa Fibrosa delgada
Tomografía de Coherencia Optica (OCT)
LG--2013 52
Baseline
Follow Up
IBIS (palpography)
Evolution of high strain spot over a period of 6 months
Roc 2
Roc 2
Roc 4
Roc 4
LG--2013 53
Procedimientos Cardíacos NO coronarios
TAVR
“The safety and efficacy of transcatheter
aortic valve replacement procedures are
directly related to proper imaging”.
Standardized Imaging for Aortic Annular Sizing, Implications for Transcatheter Valve Selection. Albert M. Kasel, MD, Salvatore
Cassese, MD, Sabine Bleiziffer, MD, Makoto Amaki, MD, PHD,‡ Rebecca T. Hahn, MD, Adnan Kastrati, MD, Partho P.
Sengupta, MD. JACC: Cardiovascular Imaging Vol. 6, No. 2 , 2013. ISSN 1936-878X.
LG--2013 55
Aortic Stenosis. Epidemiology.
• Prevalence of Aortic Stenosis is 4-5% in people over 75 y.o.
• Aortic Stenosis is the most frequent valvulopathy in Europe
and the US.
• Over 30% of Severe Aortic Stenosis symptomatic patients are
not referred or are contraindicated for a surgical valve
replacement.
• Out of all patients treated with surgery, many of them are at
high risk for morbidity/mortality from the procedure.
Grube et al. Percutaneous Aortic Valve Replacement for Severe Aortic Stenosis in High-Risk Patients Using the Second and Current
Third Generation Self Expanding CoreValve Prothesis. American College of Cardiology J. 2007; 69-76.
Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular HD in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart
J. 2003; 24(13);1231-43.
Charlson E. Decision making and outcomes in severe symptomatic AS. Journal of Heart Valve Disease 15(3):312-21, 2006.
LG--2013 56
Ross. Circulation 1968; 38. LG--2013 57
Mortalidad
LG--2013 58
In 2005: 867.030 – 1734060 patients were not treated for Aortic Stenosis. LG--2013 59
Edwards
~4,000 pacientes
CoreValve
~4,000 pacientes
Dispositivos Actuales
RVO Percutaneo
LG--2013 60
LG--2013 61
Kasel A. JACC: Cardiovascular Imaging Vol. 6, No. 2 , 2013 LG--2013 62
Kasel A. JACC: Cardiovascular Imaging Vol. 6, No. 2 , 2013 LG--2013 63
Kasel A. JACC: Cardiovascular Imaging Vol. 6, No. 2 , 2013 LG--2013 64
syngo Aortic Valve Guide Perpendicular new plane
Optimum angulation–perpendicular to annulus
A circle parallel to the plane spanned by the three lowest points of the cusps is derived.
The circle is transformed into a straight line when the three lowest cusp points are aligned, providing optimal perpendicular angulation. LG--2013 65
syngo Aortic ValveGuide
Contour view–focus on the essentials
Switch to contour mode during 2D/3D
overlay to
Overlay of 3D and live fluoro
Dynamic overlay with syngo iPilot
show only the essential landmarks needed for
prosthesis positioning and deployment steps
allow for display of additional fluoroscopic
information
facilitates orientation
during valve positioning
guides valve deployment
overlay is dynamically adapted to C-
arm rotations and table movements
Kasel A. JACC: Cardiovascular Imaging Vol. 6, No. 2 , 2013
66
LG--2013 67
syngo Aortic ValveGuide
Percutaneous Heart Valve (Edwards Lifesciences)
• Tricuspid valve, equine pericardium
• Stainless steel stent (23mm)
• In vitro durability > 6 years
• 22 mm Numed balloon catheter
• Original crimper device
• Compatible with 24-Fr sheath
LG--2013 68
Abordaje Anterogrado Abordaje Retrogrado
Anestesia Local
Duración: 90 min
Fluoroscopia: 25 min
Anestesia Local
Duración: 60 min
Fluoroscopia: 20 min LG--2013 69
PHV liberación
Marcapaseo Rápido a 220 lpm (reducción transitoria del flujo) LG--2013
70
Requerimientos Anatomicos
Model# Annulus diameter P3-640 20-23 mm P3 943 24-27 mm
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Visualización de la Válvula
•La posición optima en profundidad de la válvula es 6 mm.
•Entre el 1º y 2º punto de contacto (4 y 8 mm)
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La liberación LENTA y ESCALONADA
permite reposicionamientos del dispositivo
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Acceso Transapical
LG--2013 74
LG--2013 75
LG--2013 76
LG--2013 77
“The safety and efficacy of transcatheter
aortic valve replacement procedures are
directly related to proper imaging”.
Standardized Imaging for Aortic Annular Sizing, Implications for Transcatheter Valve Selection. Albert M. Kasel, MD, Salvatore
Cassese, MD, Sabine Bleiziffer, MD, Makoto Amaki, MD, PHD,‡ Rebecca T. Hahn, MD, Adnan Kastrati, MD, Partho P.
Sengupta, MD. JACC: Cardiovascular Imaging Vol. 6, No. 2 , 2013. ISSN 1936-878X.
LG--2013 78
Oclusor de Orejuela De Auricula
Izquierda
LG--2013 79
Epidemiología de Fibrilación Auricular
FA y Stroke
La FA es responsable del 15-20% de los ACV isquemicos1
Estimated age-specific AF prevalence2
1. Fuster et al., ACC/AHA/ESC Practice Guidelines, Circulation. 2006;114:700-752
2. Wolf PA et al., Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991;22:983–8
2-5% of >60 yrs of age
10% of > 80 yrs of age
Relationship of AF and stroke2
Opciones en prevención del ACV • Manejo Farmacologico: Anticoagulantes1
– Effective: 67% stroke risk reduction
– Management of narrow therapeutic window
– Major complication: bleeding
• Extraccion Quirugica de la Orejuela2 – Residual shunt: 10%
– Inconsistent outcomes due to incomplete exclusion
– Can create pouch with stagnant blood flow
– High invasiveness
• Cierre con dispositivo percutaneo – Minimally invasive nature
– Designed for percutaneous closure of the LAA in prevention of
clot embolization that may form in the LAA
– Intended as an alternative to warfarin therapy for patients with
non-valvular atrial fibrillation
1. Mobius-Winler, et al., Interventional treatments for stroke prevention in atrial fibrillation, Curr Opin Neurol 2008; 21(1): 64-69
2. Dawson, et al., Should patients undergoing cardiac surgery with AF have LAA exclusion? Interactive Card.Vasc and Thoracic Surgery 10
(2010) 306–311 LG--2013 81
Oclusión Percutánea de Orejuela
Varios tipos de dispositivos
AMPLATZER® Cardiac Plug PLAATO® WATCHMAN®
LG--2013 82
Anatomia Normal de la Orejuela
Veinot JP, et al: Anatomy of the Normal Left Atrial Appendage A Quantitative Study of Age-Related Changes in 500 Autopsy Hearts:
Implications for Echocardiographic Examination. Circulation 1997;96:3112
LG--2013 83
Syngo Dyna CT Cardiac Adquisition
LG--2013 84
Image segmentation of the left atrium
(acquisition during rapid ventricular pacing).
On the left a superior view is shown while on
the right an anterior view is presented.
Syngo Dyna CT Cardiac Adquisition
LG--2013 85
Variantes Morfológicas de la
Orejuela
Consiste de 2 partes: cuello y cuerpo
The orifice of the LAA: from the pulmonary
vein ridge to above the mitral valve annulus
(left circumflex artery)
PV ridge
PV ridge
Cx. Artery
Cardioangiogram Echocardiogram
LG--2013 86
a. Orifice of the LAA
c. Landing zone b. Depth & axis of LAA neck
a. Orifice of the LAA
c. Landing zone
b. Depth & axis
of LAA neck
Do not proceed to implant if the orifice & neck of the LAA are not fully demonstrated
Poor visualization of the detailed
anatomy invariably resulting in
misplacement of the device.
The projection used for imaging guidance should be the same as used for measurement.
Como tomar medidas de la Orejuela
LG--2013 87
Evaluación del Tamaño del Dispositivo
“Tire” shaped – Proper tension on
the device by the LAA
“Hockey Puck” shaped – No
tension on the device
“Strawberry” shaped – inward
folding stabilizing wires
Correct Size Undersized Excessively Oversized
Stable Unstable Unstable
LG--2013 88
Que sería bueno poder tener…
a. Orifice of the LAA
c. Landing zone b. Depth & axis of LAA neck
Depth & axis of LAA neck
Orifice of the LAA
LG--2013 89
Valvulopatía Mitral
Mitral Valve Disease
LG--2013 94
LG--2013 95
LG--2013 97
LG--2013 98
LG--2013 99
LG--2013 100
LG--2013 101
LG--2013 102
Tratamientos Extracardíacos
Ablación Renal para
Tratamiento de la HTA
970.000.000 de personas con HTA
En 2025, habra 1.560.000.000 adultos con HTA
5% - 20% pueden ser tratados con denervación renal
Denervación Renal por Radiofrequencia
para HTA Resistente
LG--2013 105
Sistemas de Ablación Renal
LG--2013 106
Muchas Gracias¡¡¡ LG--2013 107