GUÍA PRÁCTICA DE MANEJO DE CRISIS ASMÁTICA EN PACIENTES ADULTOS:
Sección ObstructivasAAMR
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que tiene una prevalencia estimada en
adultos en la Argentina entre un 10 y 15%
La enfermedad puede presentar exacerbaciones que, en algunas oportunidades, pueden ser severas y, si no
reciben el tratamiento adecuado, pueden resultar en paro respiratorio y muerte del paciente
Masoli. Allergy 2004; 59:469
El número de consultas a Guardia por crisis asmática es importante
El contar con un equipo de salud con los conocimientos adecuados para el tratamiento de
estos episodios se reflejará en una disminución de la morbi-mortalidad asociada a los mismos.
Una exacerbación de asma cursa con aumento de la dificultad para respirar con disnea, tos, opresión
torácica, sibilancias y disminución del flujo espiratorio, o la combinación de algunos de estos síntomas.
Bronquiolo en crisis asmática
BRONCOCONSTRICCIÓN
INFLAMACION Y EDEMA DELA MUCOSA
AUMENTO DE PRODUCCION DE SECRECIONES Y
FORMACION DE TAPONES MUCOSOS
www.ginasthma.com
Triggers•Alergenos•Polutantesambientales•Infecciones•Cambios de tiempo•Emociones•Drogas, etc
Vía aérea
InflamaciónBroncoespasmo
Obstrucciónde la
vía aérea
Resistencia
Trabajo respiratorio
Ineficiencia del intercambio
gaseoso
Fatiga muscular
InsuficienciaRespiratoria
Rodrigo Chest 2004;125:1081Rodrigo Med Intensiva 2006;30(9):460
TIPO 1OBSTRUCCIÓN PROGRESIVA
• 80-90% • Mayor frecuencia:
mujeres• Obstrucción lenta y
progresiva• Gran componente
inflamatorio eosinofílico• Resolución lenta• Desencadenates:
infección
TIPO 2DETERIORO SUBITO
• 10 - 20%• Mayor frecuencia:
hombres• Obstrucción en minutos
u horas• Broncoespasmo y poco
componente inflamatorio neutrofílico
• Respuesta rápida• Desencadenantes:
alergenos, ejercicio, stress
Tipos de crisis
Picado Eur Respir J 1996;9:1775 – Rodrigo Arch Bronchoneum 2004; 40(1)24
Crisis asmática severa: estrechamiento sustancial de la vía aérea con riesgo de vida.
En el Departamento de Emergencias: reconocer signos de riesgo y administrar tratamiento
adecuado
Factores de riesgo para mala evolución en exacerbación de asma Antecedentes de ventilación mecánica por asma Antecedentes de internación o concurrencias a guardia Mala percepción del aumento de la resistencia en la vía aérea
(ancianos, asma casi fatal) Adolescentes Patología psiquiátrica Dificultad en el acceso a atención médica y/o medicación. Bajo nivel socioeconómico y educativo
Aldington Thorax 2007;62:447 – Johnston Thorax 2006; 61:722
Leve Moderada Severa Paro respiratorio inminente
Disnea Mientras caminaPuede acostarse
En reposoPrefiere sentarse
En reposoSentado
Habla en Oraciones Frases PalabrasConciencia Puede estar
agitadoUsualmente
agitadoUsualmente
agitadoSomnoliento
Confuso
FR aumentada aumentada >30Uso de músculos
accesoriosUsualmente no Común Por lo general Respiración
paradojal
Sibilancias Moderadas. Frecuentemente solo espiratorias
Fuertes. Durante la exhalación
Usualmente fuertes y durante
inspiración y exhalación
Ausentes
Pulso < 100 x min 100-120 x min >120 x min bradicardiaPEF (%pred o mx
personal)>70% 40-69% <40% <25%
PaO2 (aire) Normal >60 mmHg < 60 mmHg posible cianosis
PaCO2 < 42 mmHg < 42 mmHg >42 mmHg Posible falla respiratoria
SO2(aire) >95% 90-95% <90%
SIGNOS DE SEVERIDAD
Modificado guía NAEPP
Los signos del examen clínico subestiman el grado de obstrucción bronquial.
Todo paciente que consulta por exacerbación de asma debe ser evaluado con mediciones objetivas de la
obstrucción bronquial (FPE o VEF1) y saturometría de pulso.
Emerman Arch Intern Med 1995; 155 (20):2225
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Preservar la vida Revertir la obstrucción
Mantener oxigenación adecuada
Disminuir inflamación
Aliviar el broncoes-
pasmo
Prevenir recaídas
Guia ALERTA 2 Arch Bronchoneumol 2010 46(Supl 7)2
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
2 adrenérgicos
•Broncodilatación•Relajan músculo liso bronquial•Disminuyen permeabilidad vascular•Reducen edema de la mucosa•Facilitan la eliminación de secreciones (mejoran la depuración mucociliar)•Inhiben la liberación de mediadores inflamatorios
Nelson NEJM 1995;33(8):499
•Los 2 adrenérgicos de inicio de acción rápido son un tratamiento de primera elección para la exacerbación de asma.•Se utilizan por vía inhalatoria. No se recomienda su uso por vía parenteral porque no presenta beneficios y aumenta los efectos indeseables.•La administración de aerosoles se debe realizar siempre con aerocámaras. En pacientes severos o con paro respiratorio inminente utilizarlos en nebulización.
Travers Cochrane Database Syst Rev; (2) CD 010179 – Cates Cochrane Database Syst Rev 2002; (2) CD 000052 - rodrigo Ann Allergy Asthma Immunol 2010, 104: 247
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Anticolinérgicos
Ipratropium:
• Promueve la broncodilatación y disminuye la secreción mucosa. •Se ha descripto que su uso en combinación con salbutamol puede reducir el número de internaciones, mejorar la función pulmonar y no se relaciona con aumento en los efectos adversos.•En la exacerbación de asma no utilizar ipratropio como único broncodilatador, siempre en combinación con 2 adrenérgicos
Rodrigo Chest 2002; 121: 1977
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Esteroides sistémicos•Disminuyen de la inflamación bronquial•Aumentan los receptores 2 adrenérgicos•Disminuyen las secreciones bronquiales y el edema de la mucosa •Los efectos de los esteroides administrados por vía sistémica son por mecanismo genómico.•El tiempo de inicio de acción es tardío (entre 4 a 6 hs de la administración). No hay diferencia por la vía de administración que se elija.•Su uso de dentro de la primera hora del ingreso a Guardia reduce el número de internaciones•El administrar un curso de corticoides sistémicos posteriormente al alta se relaciona con una disminución de la posibilidad de presentar recaídas durante las primeras semanas posteriores al episodio de exacerbaciónRowe Cochrane Database Syst Rev 2001 (81): CD 002178 – Rowe Cochrane Database Syst Rev 2007 (3): CD000195
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Esteroides inhalatorios
•Actúan a través de un efecto no genómico.•Se ha informado una mejoría de la obstrucción bronquial con la administración de dosis elevadas y repetidas de esteroides inhalatorios durante las primeras horas del tratamiento de las crisis asmáticas.
Rodrigo Chest 2006; 130:1301
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Sulfato de magnesio:
•Resultados contradictorios. •Vía inhalatoria (en nebulización): combinado con 2 podría mejorar la función pulmonar sin reducir el número de internaciones.Endovenoso podría ser útil en el tratamiento de pacientes con obstrucción muy severa (VEF1< 25%) produciendo una mejoría significativa del VEF1, pero sin disminuir el porcentaje de internación.
Blitz Chest 2005; 128:337 – Silverman Chest 2002;122:489
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Heliox:
•En pacientes con obstrucción severa se genera flujo aéreo turbulento. En ellos la resistencia está aumentada, hay aumento del trabajo respiratorio e hiperinflación dinámica. Además el depósito de partículas aerosolizadas se altera por mayor impacto en las paredes de las vías aéreas centrales. El uso de mezclas de He y oxígeno (20-80% o 30-70%) permite reducir la densidad del gas respirado con la reducción del flujo turbulento y de esta manera revertir los efectos antes mencionados. (Uso discutido)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Montelukast:
•Podría ser útil por vía endovenosa mejorando el VEF1 Un estudio demostró que sumando montelukast oral a un grupo de pacientes que requerían internación se observaba una mejoría de los valores de PEF al día siguiente del ingreso con respecto al grupo que no lo recibía. En argentina sólo disponible por vía oral.
Camargo J Allergy Immunol126 (2) – Ramsay Thorax 2011;66:7
•Se recomienda fuertemente no administrar antibióticos para el tratamiento de la exacerbación de asma. Sólo indicarlos si se sospecha una infección bacteriana asociada.•Las nebulizaciones con solución fisiológica sin broncodilatadores están contraindicadas ya que pueden generar broncoespasmo y empeorar la obstrucción bronquial.•No hay evidencia que sustente el uso de teofilina para el tratamiento de la exacerbación de asma.
Criterios de internación en Sala:•Pacientes que luego de 3 hs de tratamiento en el Departamento de Emergencias presenten: VEF1 o FPE < 60%, SatO2< 92% y/o signos de severidad.•Imposibilidad de realizar tratamiento ambulatorio•Presencia de complicaciones como neumotórax o neumonía.
Criterios de internación en UTI:•Pacientes que presentan mala respuesta al tratamiento con deterioro progresivo.•Signos de paro respiratorio inminente: somnolencia, confusión, respiración paradojal, silencio auscultatorio y/o bradicardia.Indicaciones de ARM: paro respiratorio, trastornos de conciencia. Estrategia: hipoventilación controlada
Indicaciones de alta: •Esteroides sistémicos: se recomienda Meprednisona 40 a 60 mg/día por 7 a 10 días. •Salbutamol: 200 g (aerosol) c/4 a 6 hs•En pacientes que ingresaron con cuadros leves, respondieron rápidamente al tratamiento y que no utilizaban esteroides inhalatorios: Budesonide: 800 g/ día (aerosol) o su equivalente en Fluticasona o Mometasona. •En pacientes que ingresaron con crisis moderadas a severas y/o requirieron internación se puede considerar agregar salmeterol 50 a 100 g/d o Formoterol 18 a 27 g/d siempre en combinación con esteroides inhalados.•En pacientes seleccionados: Montelukast 10 mg/día vía oral.•Plan de acción escrito (indicaciones y pautas de alarma)•Control por consultorio en los siguientes 7 a 10 días.
DROGA DOSIS EQUIVALENTE (en mg)
Cortisona 25
Hidrocortisona 20
Prednisona /prednisolona 5
Metilprednisona 4
Dexametasona 0,75
Betametasona 0,6
EQUIVALENCIA DE DOSIS DE ESTEROIDES:
DROGA DOSIS EQUIVALENTE (g)Dipropionato de beclometasona 1000
Budesonide 800
Fluticasona 500
Mometasona 800
Ciclesonide 320
EQUIVALENCIA DE DOSIS DE ESTEROIDES INHALATORIOS:(GINA)
Valores teóricos de PEF