Gitte Handberg
Specialeansvarlig overlæge
Smertecenter Syd, OUH
Telefon: 65413869
Smertecenter Syd,
Odense Universitetshospital
Personale – 24 personer:
Læger
Sygeplejersker
Psykologer
Socialrådgivere
Fysioterapeut
Sekretærer
2011:
700+ nye patientforløb
5600 konsultationer
4000 telefonkonsultationer
12-15 tacklingshold
6-9 måneders ventetid
Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital
Den typiske patient i Smertecentret:
Køn: Kvinde (60 %)
Smerter: Bevægeapparatet/organer/hud
Smertevarighed: 8-10 år
Alder: (32)-50 år
Familie: Ja – mange hjemmeboende børn
Job: Nej/truet
Humør: Depressiv, stresset
Hukommelse: Svækket
Smerte typer
Akutte smerterEt symptom
Simple kronisk smerte (20 %)
Komplekse kroniske smerter:En selvstændig sygdomsenhed (WHO)Ofte ukendt mekanisme
Smerter
Blandingstilstandene – ofte uafhængig af ætiologi:
Kroniske smerter
Nociceptive:•Muskler•Led
Neuropatiske•Perifere•Centrale
Viscerale:•Organer•Bughinde
Idiopatiske
Diagnosen!
Komplekse kroniske smerter 52.2E
•Udeluk andre årsager
•Når intet af det, der plejer at virke, virker
•Mønstergenkendelse – erkend at det findes!Gennemgå de bio-psykosociale forhold
Diskrepans!
Vævsskade
Adfærd Smerteklage
En psykologisk tilvænning:
Objektivt
Sensibilitetsforstyrrelser (Tja?)• Pindprik: hyposensibilitet – hypersensibilitet
Beskrivelser (Tja?)• Sviende brændende stikkende/som at gå på
glasskår, prikkende/jagende, sovende
Paraklinisk
Kan ikke objektiviseres (røntgen, CT, MR – PET?)
Smerten spreder sig - som den vil!
Kølbæk Johansen M et al 1999. Pain, 83, 2, 229-234
Kognitive følgevirkninger
Søvn, humør,
opmærksomhed, hukommelse
isolationstendens, stress
Er det psykisk alt sammen
Komplekse smerter - mellem ørerne?
Den somatiserende patient:
En skidt barndom - et skidt liv!
En særlig psyke? -siger intet om smerteoplevelse Symbolsk relation mellem misbrug og smerte? - ingen
Birket-Smith M.
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001;45,9,1114-1124
Et meget stort overlap:
•Depression
•Angst
•Isolationstendens
Bio-psykosocialt smertesyndrom
Fysisk
Socialt Psykisk
Monoterapi hjælper ikke!
Tværfaglig smertebehandling
Hold i ryggen-ikke blokader
Smerter
Psykisk traume- ikke monofaglig terapi
Diskosprolaps- ikke reoperationer
Smerte efter fraktur- ikke amputation
FysioterapiKiropraktiks
Den komplekse behandling
Stabilisering af opioider/medicin
Stabilisering af økonomi
Tværfaglig smertebehandling
-Accept
-At leve godt på trods af smerterne
Antidepressiv behandling
1.
2.
3.
Analgetikastigen
Under afvikling!
PCM/NSAID
PCM/NSAID
”Svage opioider”
”Stærke Opioider”
Behandlingsmål
Det er ikke muligt at opnå smertefrihed
Det er altså ikke dig der er noget i vejen med
Det er os alle sammen der er noget i vejen med
Evidens for behandling?
Kroniske smerter - ekstrapoleret viden
Diabetisk neuropati
Postherpatisk neuropati
Perifer neuropati generelt
Central neuropati
Viscerale smerter
Nociceptive smerterI praksis et meget stort overlap!
Algoritme
*: Henviser til kliniske instrukser i Smertecentret
Tæt individuel opfølgning- virker det eller virker det ikke
Farmakologisk smertebehandling
Kroniske smerter
Paracetamol; yt!
NSAID; yt!
Tricykliske antidepressiva (TCA)
Amitriptylin, noritren, imipramin
•Start med 10-25 mg til natten (EKG, serum)
•Gerne sammen med antikonvulsiva
•Gerne sammen med opioider
NNT: 2-3 (50 %)
Antikonvulsiva
Start med gabapentin
Øg langsomt – 300 mg hver 3. dag
Gerne sammen med TCA
Gerne sammen med opioider
NNT: 4-5 (50 %)
Ved manglende effekt/bivirkninger af gabapentin
Skift til venlafaxin – især når hovedpine er dominerende
Skift til pregabalin
Opioider
Anbefalinger:
Stabil, døgndækkende behandling - depotPer oral administrationsvejKun ét opioid
Undgå: korttidsvirkende præparater, p.n.-doser, injektioner, rektal administration, plaster behandling, flere opioider samtidigt – undgå også ”svage-stærke opioider” sammen.
Opioider
Har opioider en plads i kronisk komplekse smertetilstande?
Opioider
Effekt på:
muskuloskeletale smerter
neurogene smerter
idiopatiske smerter
blandingstilstande
NNT: 4-5 (50 %)
Opioider
I praksis: Skift når behandling er aktuel flere gange dagligt
Contalgin, Metadon, (oxycontin, plastre)
Ens doser ved hver administration
Lige langt mellem alle doser – sæt tidspunkt
Tramadol x 4
End-of-dose-failure:
Abstinenser
Tak for din opmærksomhed