Gestione del paziente
diabetico - iperglicemico criticoFrancesco Malci
Guidelines for the Definition of Intensivits and the Practice of Critical CareMedicine Crit Care Med 1992 20 540-2
Il Comitato per le Linee Guida della Societagrave Americana di Terapia Intensiva definisce ldquocriticordquo il paziente che presenta le seguenti caratteristiche
Instabilitagrave emodinamica Insufficienza respiratoria con o senza necessitagrave di
ventilazione meccanica Insulto neurologico acuto ed ipertensione endocranica Insufficienza renale acuta Disordini endocrini eo metabolici minacciosi per la vita Overdose reazioni avverse ai farmaci ed intossicazioni Disordini della coagulazione Infezioni gravi Gravi turbe nutrizionali che richiedono un supporto
nutrizionale
Paziente Critico IPERGLICEMICO
Paziente Critico Iperglicemico180 (200) mgdl
persistente a digiuno
EVENTO ACUTO MEDICO CHIRURGICO
STRESS
AUMENTATA ATTIVITArsquo DEL SIMPATICO
Catecolamine
INIBIZIONE DELLA SECREZIONE INSULINICA
AUMENTO DEGLI ORMONI
CONTROREGOLATORI
Cortisolo
RIDOTTA SENSIBILITArsquo INSULINICA
Aumento degli ormoni dello stress gluconeogenesi catabolismo lipolisi
Terapia corticosteroidea
Nutrizione artificiale
Riduzione attivitagrave fisica
IPERGLICEMIA
Stress ossidativo
Disfunzione endoteliale
Potenzia ischemia cardiaca e cerebrale
Soppressione del sistema immunitario
Aumento dei fattori dellrsquoinfiammazione
Stato pro-coagulativo
MALATTIA
ACUTA
Modificato da Inzucchi SE
Management of hyperglycemia in the
hospital settingN Engl J Med 2006 3551903-11
IPERGLICEMIA IN CORSO DI RICOVERO OSPEDALIERO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NOTO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NON DIAGNOSTICATO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE NON DIABETICO
ldquoDA STRESSrdquo
A qualunque gruppo appartenga lrsquoiperglicemia durante egrave sempre un fattore prognostico sfavorevole e come tale deve essere trattata LrsquoHbA1c durante il ricovero puograve aiutare nella diagnosi differenziale
Glicemia variabile HbA1c elevata diabete non noto ma giagrave presenteprima del ricovero glicemia elevata e HbA1c normale iperglicemiada stress
ldquoIperglicemia da stressrdquo
Mizock B A Am J Med 9875ndash84 1995
Il passato
Egrave una risposta adattativa utile per la sopravvivenzaUna iperglicemia moderata ma persistente egrave di beneficio nelpromuovere lrsquouptake di glucosio non insulino-dipendente neitessutiLrsquoiperglicemia moderata previene il danno cerebrale daipoglicemiaUna glicemia di 160-200 mgdl era raccomandata per evitarelrsquoiperosmolaritagrave
Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95
Insulino-resistenza e patologia acuta
Via metabolica
Via accrescimento
Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia
gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari
(endotelio neuroni astrociti
epitelio alveolare e cell musc
lisce vascolari)
Sovraccarico cellulare di
glucosio
Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990
Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001
Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici
C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000
Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004
lrsquoaumentata captazione di glucosio a
livello del miocardio (e del muscolo
scheletrico) con conseguente maggiore
refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia
un aumento dellrsquoossidazione del
glucosio maggiore offerta di supporto
metabolico alle aree non ischemiche durante
successivi episodi ischemici e unrsquoazione
globalmente anabolica che contrasta il
catabolismo del paziente in acuto
una riduzione della produzione di
trombossano A2 piastrinico ed effetti
favorevoli sulla produzione di ossido
nitrico e la funzione endoteliale con
conseguente riduzione del rischio di
trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido
nitrico
Via metabolica
Via accrescimento
Insulino-resistenza e patologia acuta
lrsquoinfusione di INSULINA promuove
bull Effetto ipoglicemizzante
bull Migliora la dislipidemia
bull Effetti anabolici
bull Effetti anti-infiammatori
bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave
bull Effetti anti-apoptosici
Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico
Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi
del paziente critico
Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico
grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici
hellipricapitolando
806
101 7302 04 14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 multipla NK
Risposta
Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente
ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)
1 Sempre percheacute peggiora la prognosi
2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da
stress
3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se
non scende spontaneamente
385
138176
295
02 040
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia
a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)
Questionario ndash Q4 ()
142
374
28
21 03 11
169
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 multipla NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita
(n=660)
Progetto Trialogue (analisi 26062011)
1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia
2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo
(protocollo) condiviso
3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus
4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
decidere una strategia di intervento
5 Si consulta in ogni caso il diabetologo
6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
critiche
Questionario ndash Q5 ()
6
La terapia infusionale ev trova una sua precisa
indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale
Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Guidelines for the Definition of Intensivits and the Practice of Critical CareMedicine Crit Care Med 1992 20 540-2
Il Comitato per le Linee Guida della Societagrave Americana di Terapia Intensiva definisce ldquocriticordquo il paziente che presenta le seguenti caratteristiche
Instabilitagrave emodinamica Insufficienza respiratoria con o senza necessitagrave di
ventilazione meccanica Insulto neurologico acuto ed ipertensione endocranica Insufficienza renale acuta Disordini endocrini eo metabolici minacciosi per la vita Overdose reazioni avverse ai farmaci ed intossicazioni Disordini della coagulazione Infezioni gravi Gravi turbe nutrizionali che richiedono un supporto
nutrizionale
Paziente Critico IPERGLICEMICO
Paziente Critico Iperglicemico180 (200) mgdl
persistente a digiuno
EVENTO ACUTO MEDICO CHIRURGICO
STRESS
AUMENTATA ATTIVITArsquo DEL SIMPATICO
Catecolamine
INIBIZIONE DELLA SECREZIONE INSULINICA
AUMENTO DEGLI ORMONI
CONTROREGOLATORI
Cortisolo
RIDOTTA SENSIBILITArsquo INSULINICA
Aumento degli ormoni dello stress gluconeogenesi catabolismo lipolisi
Terapia corticosteroidea
Nutrizione artificiale
Riduzione attivitagrave fisica
IPERGLICEMIA
Stress ossidativo
Disfunzione endoteliale
Potenzia ischemia cardiaca e cerebrale
Soppressione del sistema immunitario
Aumento dei fattori dellrsquoinfiammazione
Stato pro-coagulativo
MALATTIA
ACUTA
Modificato da Inzucchi SE
Management of hyperglycemia in the
hospital settingN Engl J Med 2006 3551903-11
IPERGLICEMIA IN CORSO DI RICOVERO OSPEDALIERO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NOTO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NON DIAGNOSTICATO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE NON DIABETICO
ldquoDA STRESSrdquo
A qualunque gruppo appartenga lrsquoiperglicemia durante egrave sempre un fattore prognostico sfavorevole e come tale deve essere trattata LrsquoHbA1c durante il ricovero puograve aiutare nella diagnosi differenziale
Glicemia variabile HbA1c elevata diabete non noto ma giagrave presenteprima del ricovero glicemia elevata e HbA1c normale iperglicemiada stress
ldquoIperglicemia da stressrdquo
Mizock B A Am J Med 9875ndash84 1995
Il passato
Egrave una risposta adattativa utile per la sopravvivenzaUna iperglicemia moderata ma persistente egrave di beneficio nelpromuovere lrsquouptake di glucosio non insulino-dipendente neitessutiLrsquoiperglicemia moderata previene il danno cerebrale daipoglicemiaUna glicemia di 160-200 mgdl era raccomandata per evitarelrsquoiperosmolaritagrave
Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95
Insulino-resistenza e patologia acuta
Via metabolica
Via accrescimento
Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia
gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari
(endotelio neuroni astrociti
epitelio alveolare e cell musc
lisce vascolari)
Sovraccarico cellulare di
glucosio
Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990
Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001
Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici
C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000
Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004
lrsquoaumentata captazione di glucosio a
livello del miocardio (e del muscolo
scheletrico) con conseguente maggiore
refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia
un aumento dellrsquoossidazione del
glucosio maggiore offerta di supporto
metabolico alle aree non ischemiche durante
successivi episodi ischemici e unrsquoazione
globalmente anabolica che contrasta il
catabolismo del paziente in acuto
una riduzione della produzione di
trombossano A2 piastrinico ed effetti
favorevoli sulla produzione di ossido
nitrico e la funzione endoteliale con
conseguente riduzione del rischio di
trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido
nitrico
Via metabolica
Via accrescimento
Insulino-resistenza e patologia acuta
lrsquoinfusione di INSULINA promuove
bull Effetto ipoglicemizzante
bull Migliora la dislipidemia
bull Effetti anabolici
bull Effetti anti-infiammatori
bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave
bull Effetti anti-apoptosici
Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico
Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi
del paziente critico
Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico
grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici
hellipricapitolando
806
101 7302 04 14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 multipla NK
Risposta
Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente
ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)
1 Sempre percheacute peggiora la prognosi
2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da
stress
3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se
non scende spontaneamente
385
138176
295
02 040
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia
a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)
Questionario ndash Q4 ()
142
374
28
21 03 11
169
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 multipla NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita
(n=660)
Progetto Trialogue (analisi 26062011)
1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia
2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo
(protocollo) condiviso
3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus
4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
decidere una strategia di intervento
5 Si consulta in ogni caso il diabetologo
6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
critiche
Questionario ndash Q5 ()
6
La terapia infusionale ev trova una sua precisa
indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale
Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Paziente Critico IPERGLICEMICO
Paziente Critico Iperglicemico180 (200) mgdl
persistente a digiuno
EVENTO ACUTO MEDICO CHIRURGICO
STRESS
AUMENTATA ATTIVITArsquo DEL SIMPATICO
Catecolamine
INIBIZIONE DELLA SECREZIONE INSULINICA
AUMENTO DEGLI ORMONI
CONTROREGOLATORI
Cortisolo
RIDOTTA SENSIBILITArsquo INSULINICA
Aumento degli ormoni dello stress gluconeogenesi catabolismo lipolisi
Terapia corticosteroidea
Nutrizione artificiale
Riduzione attivitagrave fisica
IPERGLICEMIA
Stress ossidativo
Disfunzione endoteliale
Potenzia ischemia cardiaca e cerebrale
Soppressione del sistema immunitario
Aumento dei fattori dellrsquoinfiammazione
Stato pro-coagulativo
MALATTIA
ACUTA
Modificato da Inzucchi SE
Management of hyperglycemia in the
hospital settingN Engl J Med 2006 3551903-11
IPERGLICEMIA IN CORSO DI RICOVERO OSPEDALIERO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NOTO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NON DIAGNOSTICATO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE NON DIABETICO
ldquoDA STRESSrdquo
A qualunque gruppo appartenga lrsquoiperglicemia durante egrave sempre un fattore prognostico sfavorevole e come tale deve essere trattata LrsquoHbA1c durante il ricovero puograve aiutare nella diagnosi differenziale
Glicemia variabile HbA1c elevata diabete non noto ma giagrave presenteprima del ricovero glicemia elevata e HbA1c normale iperglicemiada stress
ldquoIperglicemia da stressrdquo
Mizock B A Am J Med 9875ndash84 1995
Il passato
Egrave una risposta adattativa utile per la sopravvivenzaUna iperglicemia moderata ma persistente egrave di beneficio nelpromuovere lrsquouptake di glucosio non insulino-dipendente neitessutiLrsquoiperglicemia moderata previene il danno cerebrale daipoglicemiaUna glicemia di 160-200 mgdl era raccomandata per evitarelrsquoiperosmolaritagrave
Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95
Insulino-resistenza e patologia acuta
Via metabolica
Via accrescimento
Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia
gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari
(endotelio neuroni astrociti
epitelio alveolare e cell musc
lisce vascolari)
Sovraccarico cellulare di
glucosio
Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990
Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001
Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici
C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000
Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004
lrsquoaumentata captazione di glucosio a
livello del miocardio (e del muscolo
scheletrico) con conseguente maggiore
refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia
un aumento dellrsquoossidazione del
glucosio maggiore offerta di supporto
metabolico alle aree non ischemiche durante
successivi episodi ischemici e unrsquoazione
globalmente anabolica che contrasta il
catabolismo del paziente in acuto
una riduzione della produzione di
trombossano A2 piastrinico ed effetti
favorevoli sulla produzione di ossido
nitrico e la funzione endoteliale con
conseguente riduzione del rischio di
trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido
nitrico
Via metabolica
Via accrescimento
Insulino-resistenza e patologia acuta
lrsquoinfusione di INSULINA promuove
bull Effetto ipoglicemizzante
bull Migliora la dislipidemia
bull Effetti anabolici
bull Effetti anti-infiammatori
bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave
bull Effetti anti-apoptosici
Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico
Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi
del paziente critico
Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico
grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici
hellipricapitolando
806
101 7302 04 14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 multipla NK
Risposta
Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente
ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)
1 Sempre percheacute peggiora la prognosi
2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da
stress
3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se
non scende spontaneamente
385
138176
295
02 040
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia
a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)
Questionario ndash Q4 ()
142
374
28
21 03 11
169
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 multipla NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita
(n=660)
Progetto Trialogue (analisi 26062011)
1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia
2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo
(protocollo) condiviso
3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus
4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
decidere una strategia di intervento
5 Si consulta in ogni caso il diabetologo
6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
critiche
Questionario ndash Q5 ()
6
La terapia infusionale ev trova una sua precisa
indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale
Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
EVENTO ACUTO MEDICO CHIRURGICO
STRESS
AUMENTATA ATTIVITArsquo DEL SIMPATICO
Catecolamine
INIBIZIONE DELLA SECREZIONE INSULINICA
AUMENTO DEGLI ORMONI
CONTROREGOLATORI
Cortisolo
RIDOTTA SENSIBILITArsquo INSULINICA
Aumento degli ormoni dello stress gluconeogenesi catabolismo lipolisi
Terapia corticosteroidea
Nutrizione artificiale
Riduzione attivitagrave fisica
IPERGLICEMIA
Stress ossidativo
Disfunzione endoteliale
Potenzia ischemia cardiaca e cerebrale
Soppressione del sistema immunitario
Aumento dei fattori dellrsquoinfiammazione
Stato pro-coagulativo
MALATTIA
ACUTA
Modificato da Inzucchi SE
Management of hyperglycemia in the
hospital settingN Engl J Med 2006 3551903-11
IPERGLICEMIA IN CORSO DI RICOVERO OSPEDALIERO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NOTO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NON DIAGNOSTICATO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE NON DIABETICO
ldquoDA STRESSrdquo
A qualunque gruppo appartenga lrsquoiperglicemia durante egrave sempre un fattore prognostico sfavorevole e come tale deve essere trattata LrsquoHbA1c durante il ricovero puograve aiutare nella diagnosi differenziale
Glicemia variabile HbA1c elevata diabete non noto ma giagrave presenteprima del ricovero glicemia elevata e HbA1c normale iperglicemiada stress
ldquoIperglicemia da stressrdquo
Mizock B A Am J Med 9875ndash84 1995
Il passato
Egrave una risposta adattativa utile per la sopravvivenzaUna iperglicemia moderata ma persistente egrave di beneficio nelpromuovere lrsquouptake di glucosio non insulino-dipendente neitessutiLrsquoiperglicemia moderata previene il danno cerebrale daipoglicemiaUna glicemia di 160-200 mgdl era raccomandata per evitarelrsquoiperosmolaritagrave
Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95
Insulino-resistenza e patologia acuta
Via metabolica
Via accrescimento
Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia
gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari
(endotelio neuroni astrociti
epitelio alveolare e cell musc
lisce vascolari)
Sovraccarico cellulare di
glucosio
Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990
Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001
Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici
C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000
Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004
lrsquoaumentata captazione di glucosio a
livello del miocardio (e del muscolo
scheletrico) con conseguente maggiore
refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia
un aumento dellrsquoossidazione del
glucosio maggiore offerta di supporto
metabolico alle aree non ischemiche durante
successivi episodi ischemici e unrsquoazione
globalmente anabolica che contrasta il
catabolismo del paziente in acuto
una riduzione della produzione di
trombossano A2 piastrinico ed effetti
favorevoli sulla produzione di ossido
nitrico e la funzione endoteliale con
conseguente riduzione del rischio di
trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido
nitrico
Via metabolica
Via accrescimento
Insulino-resistenza e patologia acuta
lrsquoinfusione di INSULINA promuove
bull Effetto ipoglicemizzante
bull Migliora la dislipidemia
bull Effetti anabolici
bull Effetti anti-infiammatori
bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave
bull Effetti anti-apoptosici
Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico
Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi
del paziente critico
Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico
grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici
hellipricapitolando
806
101 7302 04 14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 multipla NK
Risposta
Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente
ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)
1 Sempre percheacute peggiora la prognosi
2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da
stress
3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se
non scende spontaneamente
385
138176
295
02 040
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia
a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)
Questionario ndash Q4 ()
142
374
28
21 03 11
169
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 multipla NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita
(n=660)
Progetto Trialogue (analisi 26062011)
1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia
2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo
(protocollo) condiviso
3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus
4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
decidere una strategia di intervento
5 Si consulta in ogni caso il diabetologo
6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
critiche
Questionario ndash Q5 ()
6
La terapia infusionale ev trova una sua precisa
indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale
Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Aumento degli ormoni dello stress gluconeogenesi catabolismo lipolisi
Terapia corticosteroidea
Nutrizione artificiale
Riduzione attivitagrave fisica
IPERGLICEMIA
Stress ossidativo
Disfunzione endoteliale
Potenzia ischemia cardiaca e cerebrale
Soppressione del sistema immunitario
Aumento dei fattori dellrsquoinfiammazione
Stato pro-coagulativo
MALATTIA
ACUTA
Modificato da Inzucchi SE
Management of hyperglycemia in the
hospital settingN Engl J Med 2006 3551903-11
IPERGLICEMIA IN CORSO DI RICOVERO OSPEDALIERO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NOTO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NON DIAGNOSTICATO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE NON DIABETICO
ldquoDA STRESSrdquo
A qualunque gruppo appartenga lrsquoiperglicemia durante egrave sempre un fattore prognostico sfavorevole e come tale deve essere trattata LrsquoHbA1c durante il ricovero puograve aiutare nella diagnosi differenziale
Glicemia variabile HbA1c elevata diabete non noto ma giagrave presenteprima del ricovero glicemia elevata e HbA1c normale iperglicemiada stress
ldquoIperglicemia da stressrdquo
Mizock B A Am J Med 9875ndash84 1995
Il passato
Egrave una risposta adattativa utile per la sopravvivenzaUna iperglicemia moderata ma persistente egrave di beneficio nelpromuovere lrsquouptake di glucosio non insulino-dipendente neitessutiLrsquoiperglicemia moderata previene il danno cerebrale daipoglicemiaUna glicemia di 160-200 mgdl era raccomandata per evitarelrsquoiperosmolaritagrave
Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95
Insulino-resistenza e patologia acuta
Via metabolica
Via accrescimento
Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia
gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari
(endotelio neuroni astrociti
epitelio alveolare e cell musc
lisce vascolari)
Sovraccarico cellulare di
glucosio
Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990
Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001
Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici
C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000
Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004
lrsquoaumentata captazione di glucosio a
livello del miocardio (e del muscolo
scheletrico) con conseguente maggiore
refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia
un aumento dellrsquoossidazione del
glucosio maggiore offerta di supporto
metabolico alle aree non ischemiche durante
successivi episodi ischemici e unrsquoazione
globalmente anabolica che contrasta il
catabolismo del paziente in acuto
una riduzione della produzione di
trombossano A2 piastrinico ed effetti
favorevoli sulla produzione di ossido
nitrico e la funzione endoteliale con
conseguente riduzione del rischio di
trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido
nitrico
Via metabolica
Via accrescimento
Insulino-resistenza e patologia acuta
lrsquoinfusione di INSULINA promuove
bull Effetto ipoglicemizzante
bull Migliora la dislipidemia
bull Effetti anabolici
bull Effetti anti-infiammatori
bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave
bull Effetti anti-apoptosici
Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico
Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi
del paziente critico
Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico
grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici
hellipricapitolando
806
101 7302 04 14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 multipla NK
Risposta
Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente
ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)
1 Sempre percheacute peggiora la prognosi
2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da
stress
3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se
non scende spontaneamente
385
138176
295
02 040
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia
a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)
Questionario ndash Q4 ()
142
374
28
21 03 11
169
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 multipla NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita
(n=660)
Progetto Trialogue (analisi 26062011)
1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia
2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo
(protocollo) condiviso
3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus
4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
decidere una strategia di intervento
5 Si consulta in ogni caso il diabetologo
6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
critiche
Questionario ndash Q5 ()
6
La terapia infusionale ev trova una sua precisa
indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale
Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
IPERGLICEMIA IN CORSO DI RICOVERO OSPEDALIERO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NOTO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NON DIAGNOSTICATO
IPERGLICEMIA INPAZIENTE NON DIABETICO
ldquoDA STRESSrdquo
A qualunque gruppo appartenga lrsquoiperglicemia durante egrave sempre un fattore prognostico sfavorevole e come tale deve essere trattata LrsquoHbA1c durante il ricovero puograve aiutare nella diagnosi differenziale
Glicemia variabile HbA1c elevata diabete non noto ma giagrave presenteprima del ricovero glicemia elevata e HbA1c normale iperglicemiada stress
ldquoIperglicemia da stressrdquo
Mizock B A Am J Med 9875ndash84 1995
Il passato
Egrave una risposta adattativa utile per la sopravvivenzaUna iperglicemia moderata ma persistente egrave di beneficio nelpromuovere lrsquouptake di glucosio non insulino-dipendente neitessutiLrsquoiperglicemia moderata previene il danno cerebrale daipoglicemiaUna glicemia di 160-200 mgdl era raccomandata per evitarelrsquoiperosmolaritagrave
Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95
Insulino-resistenza e patologia acuta
Via metabolica
Via accrescimento
Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia
gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari
(endotelio neuroni astrociti
epitelio alveolare e cell musc
lisce vascolari)
Sovraccarico cellulare di
glucosio
Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990
Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001
Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici
C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000
Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004
lrsquoaumentata captazione di glucosio a
livello del miocardio (e del muscolo
scheletrico) con conseguente maggiore
refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia
un aumento dellrsquoossidazione del
glucosio maggiore offerta di supporto
metabolico alle aree non ischemiche durante
successivi episodi ischemici e unrsquoazione
globalmente anabolica che contrasta il
catabolismo del paziente in acuto
una riduzione della produzione di
trombossano A2 piastrinico ed effetti
favorevoli sulla produzione di ossido
nitrico e la funzione endoteliale con
conseguente riduzione del rischio di
trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido
nitrico
Via metabolica
Via accrescimento
Insulino-resistenza e patologia acuta
lrsquoinfusione di INSULINA promuove
bull Effetto ipoglicemizzante
bull Migliora la dislipidemia
bull Effetti anabolici
bull Effetti anti-infiammatori
bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave
bull Effetti anti-apoptosici
Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico
Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi
del paziente critico
Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico
grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici
hellipricapitolando
806
101 7302 04 14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 multipla NK
Risposta
Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente
ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)
1 Sempre percheacute peggiora la prognosi
2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da
stress
3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se
non scende spontaneamente
385
138176
295
02 040
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia
a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)
Questionario ndash Q4 ()
142
374
28
21 03 11
169
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 multipla NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita
(n=660)
Progetto Trialogue (analisi 26062011)
1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia
2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo
(protocollo) condiviso
3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus
4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
decidere una strategia di intervento
5 Si consulta in ogni caso il diabetologo
6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
critiche
Questionario ndash Q5 ()
6
La terapia infusionale ev trova una sua precisa
indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale
Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
ldquoIperglicemia da stressrdquo
Mizock B A Am J Med 9875ndash84 1995
Il passato
Egrave una risposta adattativa utile per la sopravvivenzaUna iperglicemia moderata ma persistente egrave di beneficio nelpromuovere lrsquouptake di glucosio non insulino-dipendente neitessutiLrsquoiperglicemia moderata previene il danno cerebrale daipoglicemiaUna glicemia di 160-200 mgdl era raccomandata per evitarelrsquoiperosmolaritagrave
Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95
Insulino-resistenza e patologia acuta
Via metabolica
Via accrescimento
Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia
gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari
(endotelio neuroni astrociti
epitelio alveolare e cell musc
lisce vascolari)
Sovraccarico cellulare di
glucosio
Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990
Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001
Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici
C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000
Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004
lrsquoaumentata captazione di glucosio a
livello del miocardio (e del muscolo
scheletrico) con conseguente maggiore
refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia
un aumento dellrsquoossidazione del
glucosio maggiore offerta di supporto
metabolico alle aree non ischemiche durante
successivi episodi ischemici e unrsquoazione
globalmente anabolica che contrasta il
catabolismo del paziente in acuto
una riduzione della produzione di
trombossano A2 piastrinico ed effetti
favorevoli sulla produzione di ossido
nitrico e la funzione endoteliale con
conseguente riduzione del rischio di
trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido
nitrico
Via metabolica
Via accrescimento
Insulino-resistenza e patologia acuta
lrsquoinfusione di INSULINA promuove
bull Effetto ipoglicemizzante
bull Migliora la dislipidemia
bull Effetti anabolici
bull Effetti anti-infiammatori
bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave
bull Effetti anti-apoptosici
Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico
Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi
del paziente critico
Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico
grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici
hellipricapitolando
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1 2 3 4 multipla NK
Risposta
Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente
ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)
1 Sempre percheacute peggiora la prognosi
2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da
stress
3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se
non scende spontaneamente
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gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia
a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)
Questionario ndash Q4 ()
142
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21 03 11
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1 2 3 4 5 6 multipla NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita
(n=660)
Progetto Trialogue (analisi 26062011)
1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia
2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo
(protocollo) condiviso
3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus
4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
decidere una strategia di intervento
5 Si consulta in ogni caso il diabetologo
6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
critiche
Questionario ndash Q5 ()
6
La terapia infusionale ev trova una sua precisa
indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale
Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95
Insulino-resistenza e patologia acuta
Via metabolica
Via accrescimento
Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia
gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari
(endotelio neuroni astrociti
epitelio alveolare e cell musc
lisce vascolari)
Sovraccarico cellulare di
glucosio
Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990
Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001
Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici
C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000
Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004
lrsquoaumentata captazione di glucosio a
livello del miocardio (e del muscolo
scheletrico) con conseguente maggiore
refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia
un aumento dellrsquoossidazione del
glucosio maggiore offerta di supporto
metabolico alle aree non ischemiche durante
successivi episodi ischemici e unrsquoazione
globalmente anabolica che contrasta il
catabolismo del paziente in acuto
una riduzione della produzione di
trombossano A2 piastrinico ed effetti
favorevoli sulla produzione di ossido
nitrico e la funzione endoteliale con
conseguente riduzione del rischio di
trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido
nitrico
Via metabolica
Via accrescimento
Insulino-resistenza e patologia acuta
lrsquoinfusione di INSULINA promuove
bull Effetto ipoglicemizzante
bull Migliora la dislipidemia
bull Effetti anabolici
bull Effetti anti-infiammatori
bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave
bull Effetti anti-apoptosici
Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico
Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi
del paziente critico
Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico
grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici
hellipricapitolando
806
101 7302 04 14
0
10
20
30
40
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100
1 2 3 4 multipla NK
Risposta
Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente
ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)
1 Sempre percheacute peggiora la prognosi
2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da
stress
3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se
non scende spontaneamente
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gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia
a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)
Questionario ndash Q4 ()
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1 2 3 4 5 6 multipla NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita
(n=660)
Progetto Trialogue (analisi 26062011)
1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia
2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo
(protocollo) condiviso
3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus
4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
decidere una strategia di intervento
5 Si consulta in ogni caso il diabetologo
6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
critiche
Questionario ndash Q5 ()
6
La terapia infusionale ev trova una sua precisa
indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale
Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
lrsquoaumentata captazione di glucosio a
livello del miocardio (e del muscolo
scheletrico) con conseguente maggiore
refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia
un aumento dellrsquoossidazione del
glucosio maggiore offerta di supporto
metabolico alle aree non ischemiche durante
successivi episodi ischemici e unrsquoazione
globalmente anabolica che contrasta il
catabolismo del paziente in acuto
una riduzione della produzione di
trombossano A2 piastrinico ed effetti
favorevoli sulla produzione di ossido
nitrico e la funzione endoteliale con
conseguente riduzione del rischio di
trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido
nitrico
Via metabolica
Via accrescimento
Insulino-resistenza e patologia acuta
lrsquoinfusione di INSULINA promuove
bull Effetto ipoglicemizzante
bull Migliora la dislipidemia
bull Effetti anabolici
bull Effetti anti-infiammatori
bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave
bull Effetti anti-apoptosici
Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico
Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi
del paziente critico
Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico
grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici
hellipricapitolando
806
101 7302 04 14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 multipla NK
Risposta
Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente
ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)
1 Sempre percheacute peggiora la prognosi
2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da
stress
3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se
non scende spontaneamente
385
138176
295
02 040
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia
a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)
Questionario ndash Q4 ()
142
374
28
21 03 11
169
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 multipla NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita
(n=660)
Progetto Trialogue (analisi 26062011)
1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia
2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo
(protocollo) condiviso
3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus
4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
decidere una strategia di intervento
5 Si consulta in ogni caso il diabetologo
6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
critiche
Questionario ndash Q5 ()
6
La terapia infusionale ev trova una sua precisa
indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale
Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
bull Effetto ipoglicemizzante
bull Migliora la dislipidemia
bull Effetti anabolici
bull Effetti anti-infiammatori
bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave
bull Effetti anti-apoptosici
Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico
Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi
del paziente critico
Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico
grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici
hellipricapitolando
806
101 7302 04 14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 multipla NK
Risposta
Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente
ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)
1 Sempre percheacute peggiora la prognosi
2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da
stress
3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se
non scende spontaneamente
385
138176
295
02 040
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia
a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)
Questionario ndash Q4 ()
142
374
28
21 03 11
169
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 multipla NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita
(n=660)
Progetto Trialogue (analisi 26062011)
1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia
2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo
(protocollo) condiviso
3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus
4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
decidere una strategia di intervento
5 Si consulta in ogni caso il diabetologo
6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
critiche
Questionario ndash Q5 ()
6
La terapia infusionale ev trova una sua precisa
indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale
Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
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oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi
del paziente critico
Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico
grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici
hellipricapitolando
806
101 7302 04 14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 multipla NK
Risposta
Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente
ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)
1 Sempre percheacute peggiora la prognosi
2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da
stress
3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se
non scende spontaneamente
385
138176
295
02 040
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia
a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)
Questionario ndash Q4 ()
142
374
28
21 03 11
169
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 multipla NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita
(n=660)
Progetto Trialogue (analisi 26062011)
1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia
2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo
(protocollo) condiviso
3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus
4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
decidere una strategia di intervento
5 Si consulta in ogni caso il diabetologo
6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
critiche
Questionario ndash Q5 ()
6
La terapia infusionale ev trova una sua precisa
indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale
Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
806
101 7302 04 14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 multipla NK
Risposta
Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente
ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)
1 Sempre percheacute peggiora la prognosi
2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da
stress
3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se
non scende spontaneamente
385
138176
295
02 040
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia
a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)
Questionario ndash Q4 ()
142
374
28
21 03 11
169
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 multipla NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita
(n=660)
Progetto Trialogue (analisi 26062011)
1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia
2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo
(protocollo) condiviso
3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus
4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
decidere una strategia di intervento
5 Si consulta in ogni caso il diabetologo
6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
critiche
Questionario ndash Q5 ()
6
La terapia infusionale ev trova una sua precisa
indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale
Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
385
138176
295
02 040
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia
a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)
Questionario ndash Q4 ()
142
374
28
21 03 11
169
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 multipla NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita
(n=660)
Progetto Trialogue (analisi 26062011)
1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia
2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo
(protocollo) condiviso
3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus
4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
decidere una strategia di intervento
5 Si consulta in ogni caso il diabetologo
6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
critiche
Questionario ndash Q5 ()
6
La terapia infusionale ev trova una sua precisa
indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale
Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
142
374
28
21 03 11
169
39
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 multipla NK
Risposta
Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita
(n=660)
Progetto Trialogue (analisi 26062011)
1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia
2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo
(protocollo) condiviso
3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus
4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di
decidere una strategia di intervento
5 Si consulta in ogni caso il diabetologo
6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente
critiche
Questionario ndash Q5 ()
6
La terapia infusionale ev trova una sua precisa
indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale
Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
6
La terapia infusionale ev trova una sua precisa
indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva
ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e
chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave
necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente critico in generale
Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
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nsu
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icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV
Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare
periodo peri-operatorio
interventi di cardiochirurgia
trapianto drsquoorgano
shock cardiogeno
terapia steroidea ad alte dosi
necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc
paziente critico in reparto di degenza ordinario
paziente in Nutrizione Artificiale Totale
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
INDICAZIONI ASSOLUTE
CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE
RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA
INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO
POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA
INDICAZIONI RELATIVE
ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)
IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI
DOSAGGI
PARTO
NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo
METABOLICA
ICTUS
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
mahelliphellip
Quali target glicemici adottare
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement
La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl
Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl
La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici
Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
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nsu
lina
pro
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oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o
chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di
ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)
In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere
effettuata in applicando algoritmi basati su
frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
ma helliphellip
quale protocollo di infusione insulinica
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
5
Considerando chehelliphellip
I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa
Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
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e di in
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LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
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icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi
Popolazione dei pazienti
Metodi di monitoraggio glicemico
Criteri aggiustamento glicemico
Inerzia degli operatori hellip
Variabilitagrave nella risposta nei vari studi
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli
Wilson M et al Diabetes Care 2007301005
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche
Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio
La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
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pro
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icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
SCHEMI di TERAPIA INSULINICA
soluzione Target UIh
Markowitz (Trence)
100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)
80 - 180 4 schemi
Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80- 110 1- 4
Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
110-140 05-25
Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)
100-150 05-8
Digami 80 UI insulina500 ml Gluc
125-180 05-gtgt
Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)
80-110 2-4
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico
La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)
Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri
Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )
Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie
Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia
Praticamentehelliphelliphellip
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
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LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
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dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che
1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente
Praticamentehelliphelliphellip
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
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ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore
Quale insulina
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
a YA
LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Pro
toco
llo d
i infu
sion
e di in
sulin
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LE mo
dificato
Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare
CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora
Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche
Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete
Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
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oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso
Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Infu
sio
ne
di i
nsu
lina
pro
toco
llo d
i M
arK
ovi
tz-
mo
dif
icat
oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl
Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione
Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U
Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito
LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica
La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Subcutaneous insulin therapy conversion protocol
Timing
Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in
infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori
Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per
bull Gravitagrave dellrsquointervento
bull DM tipo 1
bull Valori pressori
bull Terapia con steroidi
bull Controllo valori glicemici
bull Dose di insulina richiesta
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term
Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan
S B ra ith w a ite MD
SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier
Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave
ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc
Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina
costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo
interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica
ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico
Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm
(NPH) riducono le ipoglicemie
Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e
migliorano il controllo postprandiale
Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose
di insulina sottocutanea
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario
- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc
sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)
- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo
presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)
- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol
Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione
A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina
il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale
La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo
Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale
bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali
Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Fase 1- Passaggio dalla
terapia infusiva ev alla terapia
insulinica sottocute secondo le
indicazioni di Bode (quantitagrave di
insulina infusa nelle ultime 6
ore ridotta del 20)
Fase 2 Calcolo delle dose di insulina
sottocute sulle ultime 12 ore eliminando
la riduzione del 20 moltiplicata per 2
50 basale
Boli ai 3
pasti principali
Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e
Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena
Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400
PROTOCOLLO Di DESIO
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Nutrizione mista
La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA
Funzione intestinale
Adeguata Insufficiente
Enterale Parenterale
lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg
SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard
Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a
minore incremento della glicemia postprandiale
piugrave basso picco glicemico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua
Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici
Intermittente = + volte
al giorno in parti uguali in 20-30 minuti
Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali
Notturna in 10-12 ore
Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE
Premiscelate
Analogo lento (detemir)
Inizio NE e al termine
Continua
Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE
2 volte al giorno (Mattino e sera )
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Nutrienti
CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi
progressivamente
(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)
LIPIDI 1-15 gkgdie
PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente
ipercatabolico
Nutrizione parenterale nel paziente diabetico
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle
caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto
I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente
andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le
dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale
Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del
commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca
vanno seguite in condizioni di asepsi
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina
Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso
In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso
Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Nutrizione parenterale e terapia insulinica
Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica
per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di
azione sottocute
Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con
analoghi ad azione rapida sottocute
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore
La dimissione le evidenze
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali
Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso
pianificare una terapia insulina per la dimissione
Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve
essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante
orale in base allo stato clinico
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Spero che siate tutti convinti che trattare
lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia
come Monica
Fa bene al
Grazie
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se si utilizza uno schema di somministrazione
intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave
totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave
volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno
schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus
Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia
prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e
aggiustate gradatamente
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Nutrizione enterale e terapia insulinica
In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12
ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una
piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della
somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati
analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -
modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto
riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere
utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente
associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE
In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a
lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al
giorno
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio
Ceriello A EHJ 2005 26328-331
Iperglicemia durante IMA
Alterazione del Precondizionamento ischemico
Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo
Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica
Aritmie eQT lungo
Aumento dimensioni dellrsquoIMA
Disfunzione del VS
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
svantaggi vantaggi
Aumento impegno orario di medici e paramedici
Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati
Migliori esiti clinici
Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)
Riduzione delle complicanze
Riduzione di nuovi ricoveri
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33
Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject
Furnary AP Wu Y Bookin SO
Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz
La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo
1600 paz trattati con terapia
insulinica intensiva in ICU
medica era associato ad un
risparmio totale di 1580 USD
a paz
Chest 2006 Mar129(3)644-50
Cost analysis of intensive glycemic
control in critically ill adult patients
Krinsley JS Jones RL
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle
a piugrave elevato contenuto di MUFA a
piugrave basso contenuto di SFA
a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)
con fruttosio
ricche di fibre e di FOS
Nutrizione enterale nel paziente diabetico
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti
Nutrizione enterale e terapia insulinica
Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione
alle modalitagrave di somministrazione della NE
La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in
precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto
di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata
considerando almeno la media della quantitagrave di insulina
somministrata nei due giorni precedenti