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Formulario de Inscripcin Pregrado
1
Id registrado en Factura2
PIN registrado en la Factura
Modalidad de Ingreso3
Nmero de registro ICFES
Modalidad de inscripcin:
Estricto Puntaje Transferencia Comunidades Negras Convenio EscuelasNormales (Neiva - Gigante)
Desplazadospor la violencia
Reinsertados de losprocesos de paz
ComunidadesIndgenas
Programa4Programa Opcin 1:
Datos Generales5
Expedida en:Identificacin
Nmero:Tipo:
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Fecha de Expedicin:
Gnero:
Grupo Sanguneo:
Capacidades excepcionales:
M F
Apellidos:Nombres:
Discapacidad (Si la tiene)
Estado Civil:Libreta Militar:
E-mail: Pgina Web:
Lengua Nativa:
Formulario de Inscripcin Pregrado
Municipio:Departamento:Pas frontera:
Estrato:Barrio:Direccin:
Celular:Telfono Fijo:
2
Lugar y Fecha de Nacimiento6
Municipio:Departamento:
Lugar donde reside Actualmente7
No.Tipo:EPS:
Clasificacin Sisben:
Afiliacin EPS8
Resguardo IndgenaGrupo tnicoPertenece grupo vulnerable?
D/mento del Cual fue desplazadoVictima Conflicto Armado?
Municipio del cual fue desplazado
Lugar de Origen9
Si No
Si No
Fecha:mes/dia/ao
Tipo:Ciudad:Departamento:
Nmero de aportantes:Nmero de personas:Deuda de la vivienda:
Posicin entre hermanosNmero de hermanos (incluido)
Grupo Familiar10
Si No
Hermanos con estudios superioresIngreso econmico del grupo:
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Formulario de Inscripcin Pregrado
Apellidos:Nombres:Vivo
Nmero:Tipo Identificacin:
Ciudad:Departamento:
3
Informacin Socioeconmica
Ingreso Mensual:Dependencia econmica:
Datos del Padre
Personas a Cargo:
12
11
Fallecido/Desconocido
Direccin:
E-mail:Tel. Oficina: Nivel Educativo:
Tel. Fijo:Estrato: Celular:
Ocupacin:Ingreso Mensual: Empresa: Dir. Oficina:
Apellidos:Nombres:Vivo
Nmero:Tipo Identificacin:
Ciudad:Departamento:
Datos de la Madre13
Fallecido/Desconocido
Direccin:
E-mail:Tel. Oficina: Nivel Educativo:
Tel. Fijo:Estrato: Celular:
Ocupacin:Ingreso Mensual: Empresa: Dir. Oficina:
Se solicitan los mismos datos en esta condicin.
Datos de quien depende el aspirante (diferente a Padre o Madre)14
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Formulario de Inscripcin Pregrado
4
Motivacin
Razn de la presentacin:
15
Estudios Secundarios16
Razn de la carrera deseada:
Razn de la Institucin deseada:
Departamento: Municipio:
Colegio donde se gradu:
Calendario Acadmico: Carcter de la Institucin:
Especialidad del colegio: Metodologa de la Institucin:
Forma de obtencin: Valor de la pensin: (mensual al graduarse)
Jornada:Idioma hablado en el Colegio: Ao en que finaliz:
Estudios Universitarios17
Carrera: Universidad:
Ttulo:
Si ha estudiado en la USCO, por favor digite el cdigo:
mes/dia/aoAo:
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