FIEBRE ICTERICO-HEMORRAGICA
Alejandro Granada ValderramaCuidado intensivo
Fundación santa fe
M. MALARIA
A. ARENAVIRUS
F. FIEBRE TIFOIDEA
A. AMARILLA FIEBRE
L. LEPTOSPIRA
D. DENGUE
A. A HEPATITIS
B. BRUCELA
Dengue con manifestacionesHemorrágicas
• El dengue esta presente en 120 países del mundo
• La incidencia anual, 50 millones de personas.
• 500 mil hospitalizaciones por dengue hemorrágico o shock de dengue
• La tasa promedio de mortalidad es del 5% con unas 24 mil muertes anuales por la enfermedad y sus complicaciones
• Es endémico en África subsahariana, Sudamérica tropical, Centroamérica, Asia suroriental y el sureste asiático
Epidemiologia
Virus del dengue
• Es un flavivirus
• Transmitido por vector
• Compuesto de ARN de una sola cadena
• 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
• Proteína monoestructural NS1
Dengue N Engl J Med 2012;366:1423-32
VECTOR
• Aedes Aegypti habita por debajo de los 1800 mt snm
• Aguas estancadas
• Se transmite de persona-mosquito-persona.
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vector secundario, A. albopictus, se ha expandido en los últimos años
Aedes aegypti del más del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 m.s.n.m.,
Pone en riesgo a aproximadamente 25 millones de personas que habitan en zonas urbanas
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Transmisión del virus del denguepor Aedes aegypti
Viremia Viremia
Período de incubación extrínseca
Días0 5 8 12 16 20 24 28
Humano 1 Humano 2
El mosquito se alimenta /adquiere el virus
El mosquito se realimenta /transmite el virus
Período deincubaciónintrínseca
Enfermedad Enfermedad
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
1
1
Virus Dengue 1
1
Anticuerpo no neutralizante
1
1
Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus
Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos
Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 2
2 2
2
2
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
2
2
Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica
2
2
22
22
22
2
2
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 2
2
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
2
Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el síndrome de choque del dengue
Sindrome de permeabilidad capilar transitoria
Edad joven, femenino , IMC elevado, la cepa del virus y variantes genéticas del complejo relacionado con la secuencia B y genes de fosfolipasa épsilon como factores de riesgo para la infección secundaria severa.
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Mas comunes en infecciones por el serotipo 2, en menores de 15 años con antecedentes de infecciones previas por otros serotipos.
Serotipo dan inmunidad específica, pero inmunidad cruzada cruzada da corta duración entre los serotipos
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Fisiopatología de La disfunción endotelial
• No hay evidencia de que el virus infecte las células endoteliales
• Se Sugiere que la interrupción transitoria de la función de la capa endotelial y el glucocalix
Permeabilidad vascular y mecanismos tromboregulatorios
Funciona como un tamiz molecular, restringiendo selectivamente moléculas dentro de plasma de acuerdo a su tamaño, carga y forma
La hipoalbuminemia yproteinuria
El Virus y el NS1 se adhieran a heparán- sulfato, elemento estructural clave de la glucocáliz.
Aumento en la excreción urinaria de heparán sulfato se ha detectado en las infecciones severas
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Clínica • Comienzo agudo
• Fiebre: dura de 3-7 días
• Cefalea
• Dolor retro ocular
• Mialgias
• Artralgias
• Exantema máculo-papular
A B C
• Choque • Señales de insuf circulatoria
• Grado I + sangrado espontaneo en piel y mucosas
• Fiebre • Síntomas no específicos• Prueba de torniquete +
GRADO I GRADO II
GRADO IV
GRADO III
Grados del Dengue
Hemoconcentración, hipoproteinemia, derrames pleurales, y ascitis
Fase crítica
1. Presión sistólica baja
2. Trombocitopenia menor a 20000
3. Sangrado en mucosas
4. Somnolencia- estupor
5. Agitación
Dengue con manifestaciones hemorrágicas
• Hemorragias en piel, mucosas y tracto GI
• Trastornos de la coagulación
• Trombocitopenia
• Aumento de la permeabilidad capilar
Principales órganos afectados
• Insuficiencia hepática
• Encefalopatía
• Miocarditis
• Derrame pleural o ascitis
DiagnosticoDiagnóstico serológico (ELISA): Detección de anticuerpos antidengue y debe ser solicitada a partir del sexto día de inicio de síntomas.
Diagnóstico virológico: Identificar el patógeno y monitorear el serotipo viral circulante. la muestra debe ser recolectada hasta el quinto día de inicio de síntomas. (Aislamiento viral, RT- PCR).
Tratamiento• Actualmente, no hay antivirales eficaces para tratar la
infección por dengue.
• Reanimación con líquidos
• Transfusión de sangre en hemorragia grave
• Trasfusión de plaquetas
• No transfusiones de plaquetas profilácticas
Vacuna
• Tetravalente
• Cepas de la vacuna de virus atenuada de fiebre amarilla 17D que expresan la proteína precursora de membrana y proteína E.
• Provoca anticuerpos neutralizantes a los cuatro serotipos.
ChimeriVax
• Menor frecuencia de receptores tipo toll 3 rs3775291 alelo T
• Mayor frecuencia TIRAP rs8177374 en dengue hemorrágico
TIRAP: La proteína adaptadora que contiene el dominio del receptor de Mal o Toll-interleuquina-1
Genes DDX58 y IFIH1, codifican para el ácido retinoico proteínas inducible gen-1 y factor de diferenciación mieloide
Investigo en 120 casos de dengue y 32 dengue hemorrágico
• Menor frecuencia del alelo DDX58 rs3205166 G
• Mayor frecuencia de los rs669260 DDX58 T / C genotipo de dengue hemorrágico
• Se sugiere que los polimorfismos en el gen DDX58 puede influir en el resultado clínico de la infección.
Ningún sonido concentra tanta perversidad y malicia en un volumen muy pequeño, como el zumbido del mosquito.
Elspeth Huxley
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A. AMARILLA FIEBRE
L. LEPTOSPIRA
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Fiebre amarilla Enfermedad viral infecciosa
aguda, febril producida por el virus Arbovirus cuyos órganos
blanco son el sistema fagocitico mono nuclear y el hígado
La OMS calcula que anualmente ocurren en el mundo unos 200.000 casos y unas 30.000 muertes por FA la mayor parte de ellos en África Subsahariana
Familia Flaviviridae Genero Flavivirus
Esta familia comprende unos 80 virus40 producen enfermedad en humanos22 son transmitidos por mosquitos13 por garrapatas5 no tienen vector conocido
Ciclo de transmisión
Selvático
• Haemagogus spp en América • Aedes spp en África
Urbano
Sucede en aéreas mas pobladas y generalmente es transmitido por Aedes Aegypti
Ocurre cuando personas o mosquitos infectados penetran en las áreas pobladas dando origen a la transmisión
Mosquito- Humano- Mosquito
Patogénesis
Una vez ingresado el virus al organismo se multiplica en el sistema fagocitico mono nuclear
Luego es liberado en la circulación a diferentes órganos como hígado, riñón, corazón, bazo y cerebro
El hígado es el órgano mas afectado, mueren los hepatocitos por apoptosis
La hemorragia es característica por aumento del consumo de factores de la coagulación
Clinica Periodo de infección
• Fiebre• Escalofrió• Ictericia• Dolor abdominal• Cefalea • Mialgias
Periodo de remisión- 3-4 dias- Duracion 24 -48 h- Mejoria - 15% pasan a fase toxica
Fase Toxica
• Insuficiencia hepatica• Lesión renal aguda• Ictericia• Hemorragias• Albuminuria
Toxica severa
• Miocarditis• Encefalitis• Glomerulonefritis
Paraclinicos Hemograma
• Leucopenia con linfopenia y trombocitopenia
• Tiempos de coagulación
• Alteración de perfil hepático
• Transtornos acidosis metabólica severa • Riesgo de falla hepática fulminante • Hipoglicemia • Encefalopatía hepática• Lesión renal aguda
Traslado a UCI
Todo paciente que fallece en Colombia por esta causa o sospecha debe realizar estudio anatomo-patologico
Vacuna
• Una sola inoculación de la 17D
• Diez días, la producción de anticuerpos específicos.
• Recomienda aplicar refuerzos cada diez años
Aislamiento del virus en sangre o tejido hepático.
• Presencia del antígeno vírico en sangre o tejido hepático por técnicas inmunohistoquímicas
• Presencia del genoma viral RT- PCR
• Presencia de IgM específica en suero inicial o un aumento de cuatro veces los títulos
–Presencia de anticuerpos virales en suero por ELISA
– Una sola prueba no reactiva de IgM después del sexto día descarta la infección
Caso confirmadocaso probable con confirmación de laboratorio por uno de los siguientes métodos:
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Leptospirosis
Se contrae a través del contacto directo o indirecto con roedores quienes constituyen el reservorio habitual de las leptospiras
Anicterica
Forma leve. 90%
Enf. De Weil
2 formas clínicas
Forma grave. 10%
Fase septicémica Fase inmune
Son aerobias en la alcalinidad del suelo con humedad y temperatura adecuadas pueden vivir 3 meses o mas
Patogenia
Manifestaciones clínicas
Leptospirosis anicterica 90%
Sx o Enfermedad de Weil 10%
Enfermedad bifásica
Periodo de incubación 2-20 días
Fase septicémica 4-7 días
Fase inmune4-30 días
Forma anicterica
Enfermedad fulminante: Forma icterohemorragica
Enfermedad de Weil L. icterohaemorrhagiae
• Ictericia• Deterioro de la función renal• Hemorragias• Colapso vascular• Alteraciones de la conciencia• Fiebre elevada• Mialgias • Cefalea• Inyección conjuntival• Trastornos digestivos ,Anemia• Miocarditis, Badricardia relativa• Lesiones purpuricas• Epistaxis• Hemorragias gastrointestinales• Hemorragias subaracnoideas pulmonares y de las glándulas
suprarrenales
Continua entre los 4-7 días de inicio de la
enfermedad
• Casi todos los ptes mialgias
• Muchos rabdomiolisis
• ↑ CPK + ictericia + ↑ transaminasas: leptospirosis
Tratamiento
Penicilina G 100.000-300.000 und xkg c/4-6h (7-14 dias)
Ceftriaxona Ampicilina
Ictérica
Anictérica Amoxicilina 90-120mg x kg/dia
• Leptospira interrogans• L. santarosai • L. Kirschneri • L. borgpetersenii• L. weilli
• Cerdos Leptospira interrogans de serovariedad Pomona
• Rata fue indistinguible de L. interrogans de serovariedades Icterohemorragica o Copenhageni
• perro y agua no se relacionaron con ninguna de las 200 cepas de referencia, las más cercanas fue L. noguchii de serovariedades Nicaragua
Esta fue la primera caracterización molecular de serotipos de aislamientos colombianos
Caracterizar las serovariedades de Leptospira aisladas de muestras de roedores, perros, cerdos y agua en Colombia
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EPIDEMIOLOGIA
• En América , se estima que 14 % de la población se encuentra en riesgo de enfermar y morir por malaria
• Colombia son zonas endémicas un 75 % áreas son por debajo de los 1.500 metros
• Se registran cerca de 150.000 casos anuales
• Muertes por años 65 y 165 muertes al año
• Muertes por años 65 y 165 muertes al año
En Colombia, las especies más frecuentes en zonas endémicas
• P vivax(75%)
• P falciparum (24.5%)
Anopheles, inoculan esporozoitos, forma infectante del parásito, transfusión sanguínea, congénito y por instrumentos corto punzantes contaminados.
Incubación
La aparición de signos y síntomas • 7 a 14 días para P. falciparum
• 8 a 14 días para P. vivax P. ovale
• 7 a 30 días para P. malariae.
El hombre es infectante para el mosquito por medio de los gametocitos (formas sexuales del parásito).
Los mosquitos parasitados son infectantes toda su vida
Transmisión
MANIFESTACIONES CLINICAS• PI: 10-30 Dias. > vivax y malariae
- Fiebre precedida de escalofrios
- Mialgias
- Cefalea
- Ictericia
- Coluria
- Vomito
- Diarrea
Examen clinico
• Anemia
• Hemolisis
• Esplenomegalia
• Hepatomegalia
• Trombocitopenia
• Coagulopatia de consumo
• Encefalopatia
• Lesión renal aguda
• Edema pulmonar de permeabilidad
Malaria complicada
• Principalmente producida por P. falciparum
• Disfunción orgánica
• Extravasación severa de plasma
• Lesiones en cerebro y pulmón.
• Shock
• Hipoxia celular
• Metabolismo anaerobio
Signos de severidad• Cambios neurológicos
• Ictericia
• Hemorragias
• Hemoglobinuria
• Hiperparasitemia (> 50.000 P/μl.) y
• Esquizontemia
Diagnostico por laboratorioEl diagnóstico parasitológico por microscopía
1. Gota gruesa 2. Extendido de sangre periférica
3. Técnicas inmunocromatográficas.
Pruebas rápidas de diagnóstico
Ensayo inmunocromatográfico con anticuerpos monoclonales en una tira diagnóstica, dirigido contra el antígeno del parásito
Malaria no complicada P. Falciparum
Primera linea
Segunda línea
Malaria no complicada P. Falciparum
Malaria no complicada por P vivax
Tratamiento de malaria complicada
2 línea Tratamiento de malaria complicada
Polimorfismos
• Enzima Deshidrogenada Láctica del parásito (pLDH ).
• HRP2 : Proteina rica en histidina 2, de P. Falciparum
• Falsos negativos pueden ocurrir por deleción o mutación del gen que codifica para HRP2
Polimorfismos • Niveles altos de TNF-α se relaciona con el paludismo cerebral y de
niveles bajos de IL-10 con el paludismo anémico grave .
• El polimorfismo -308 de TNF-α se ha asociado con paludismo leve • Se ha asociado a los portadores -308 A con reinfección con el
parásito P. falciparum
• Wilson y colaboradores encontraron asociación del haplotipo -1082G/-592C como protector de paludismo cerebral en niños gambianos
Asociación de polimorfismos genéticos de TNF-α e IL-10, citocinas reguladoras de la respuesta inmune en enfermedades infecciosas, alérgicas y autoinmunes. 2009
CONCLUSION• Fuga capilar, diátesis hemorrágica, trombocitopenia y
coagulación intravascular diseminada.
• Sospechar siempre en un sitio endemico, zona tropical, paciente con fiebre, cefalea, mialgias.
• La supervivencia depende del inicio temprano de tratamiento
• La segunda infección por dengue es quien genera los episodios hemorrágicos.
GRACIAS