A. GARCIA U.
Neiva, Marzo de 2006
FACTURACIÓN Y AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS
UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
A. GARCIA U.
FACTURACIÓNFACTURACIÓN
CONJUNTO DE PROCEDIMIENTOS CONTABLES Y OPERATIVOS QUE REALIZA EL VENDEDOR PARA EXTENDER UNA FACTURA
A. GARCIA U.
FACTURAFACTURA
RELACION DETALLADA Y VALORIZADA DE BIENES O SERVICIOS OBJETO DE UNA OPERACIÓN DE COMPRA VENTA
A. GARCIA U.
FACTURACIÓFACTURACIÓNN
QUE HACE UN ÁREA DE FACTURACIÓN?
RECOPILAR Y ORGANIZAR LA INFORMACIÓN QUE GENERAN LOS DIFERENTES SERVICIOS SOBRE LA ATENCIÓN PRESTADA A UN PACIENTE.
PRODUCIR UNA FACTURA PARA REALIZAR EL COBRO.
A. GARCIA U.
FACTURACIÓNFACTURACIÓNDESCENTRALIZADA
FACTURACIÓN
FARMACIA APOY. TERAPEU.
HOSPITALIZACIÓN
RADIOLOGÍA
CIRUGÍA URGENCIAS
LABORATORIO C. EXTERNA
A. GARCIA U.
FACTURACIÓNFACTURACIÓNCENTRALIZADA
FACTURACIÓN
FARMACIA APOY. TERAPEU.
HOSPITALIZACIÓN
RADIOLOGÍA
CIRUGÍA URGENCIAS
LABORATORIO C. EXTERNA
A. GARCIA U.
FACTURACIÓFACTURACIÓNN
SOBREFACTURACIÓN:
SE PRODUCE CUANDO SE FACTURAN SERVICIOS NO REALIZADOS, O CUANDO LOS QUE SE PRESTAN SE COBRAN A TARIFAS MAYORES A LAS PACTADAS CONTRACTUALMENTE.
SUBFACTURACIÓN:
SE PRESENTA CUANDO NO SE COBRAN SERVICIOS REALIZADOS, O CUANDO ESTOS SE FACTURAN POR DEBAJO DE LAS TARIFAS PREVIAMENTE ACORDADAS.
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REQUERIMIENTOS DE REQUERIMIENTOS DE LA FACTURALA FACTURA
REQUERIMIENTOS
Información de la entidad o institución que expide la factura
Información del paciente
Descripción detallada de servicios prestados
Firmas
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REQUERIMIENTOS DE REQUERIMIENTOS DE LA FACTURALA FACTURA
INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD O INSTITUCIÓN QUE EXPIDE LA FACTURA
RAZÓN SOCIAL NIT DIRECCIÓN Y TELÉFONO NÚMERO CONSECUTIVO DE FACTURA FECHA DE LA FACTURA
A. GARCIA U.
REQUERIMIENTOS DE REQUERIMIENTOS DE LA FACTURALA FACTURA
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE IDENTIFICACIÓN NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA DIRECCIÓN Y TELÉFONO FECHA INGRESO - EGRESO (HOSPITALIZADOS) NÚMERO DE LA REFERENCIA (PACIENTES
REMITIDOS) ESTRATO SOCIO ECONÓMICO O NIVEL
A. GARCIA U.
REQUERIMIENTOS DE REQUERIMIENTOS DE LA FACTURALA FACTURA
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE SERVICIOS PRESTADOS CÓDIGO CONCEPTO CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL (ACCIÓN) VALOR TOTAL FACTURA VALOR A CARGO DEL PACIENTE VALOR A CARGO DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
FIRMAS FIRMA Y SELLO LIQUIDADOR O CAJERO FIRMA / HUELLA DEL PACIENTE O RESPONSABLE
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E N T R A D A SCONTRATO
CONDICIONES DEL
CONTRATO
DATOS DEL PACIENTE
RECOLECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN
PROCESO DE FACTURACIÓN
MODELO GENERAL
FACTURAS REPORTESGERENCIAAREAS ADTIVASÁREA MÉDICA
S A L I D A S
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FACTURACIÓFACTURACIÓNN
PROCESO
CENTROS DE COSTO O PRODUCCIÓN
CARGOS
LIQUIDACIÓN
REVISIÓN
CONTRATACIÓN
ADMISIONES
ARMADA
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PROCESO DE FACTURACIÓNPROCESO DE FACTURACIÓN
CONTRATACIÓN Minuta de Contrato Tipo de contrato Oferta de servicios Lapso del Contrato Valor del contrato Anexos ( Periodos de facturación, Presentación de
la facturación)
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PROCESO DE FACTURACIÓN
ADMISIONES
IDENTIFICA AL USUARIO.
VERIFICA LA EXISTENCIA O NO DE CONTRATO.
SOLICITA AUTORIZACIONES.
RECOPILA SOPORTES.
AUTORIZA ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS.
A. GARCIA U.
PROCESO DE FACTURACIÓNPROCESO DE FACTURACIÓN
CENTROS DE COSTO
Urgencias Hospitalización Ambulatorios
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PROCESO DE FACTURACIÓNPROCESO DE FACTURACIÓN
LIQUIDACIÓN REVISIÓN PRODUCCIÓN DE LA FACTURA ARMADA DE CUENTA MÉDICA PRODUCCIÓN DE LA CUENTA DE
COBRO
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FACTURACIÓNFACTURACIÓN
CONJUNTO DE ACTIVIDADES QUE PERMITEN LIQUIDAR Y CUANTIFICAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD QUE CONLLEVA LA ATENCIÓN DEL USUARIO.
CIRCULAR EXTERNA No . 035 DE 2000 DE LA CONTADURIA GENERAL DE LA NACIÓN
CUENTAS MÉDICAS
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FACTURACIÓNFACTURACIÓN
REQUERIMIENTOS
CUENTA DE COBRO
NÚMERO DE CONTRATO
PERIODO FACTURADO
VALOR TOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS A CARGO DEL CONTRATANTE
VALOR AMORTIZACIÓN ANTICIPO (SI LO HUBIERE)
VALOR OTRAS DEDUCCIONES
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
N.I.T.
VALOR ABONO (SI LO HUBIERE)
VALOR SALDO A FAVOR DE LA INSTITUCIÓN.
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PRESENTACION DE LA CUENTAPRESENTACION DE LA CUENTA
CUENTA DE COBRO
FACTURAS ORDENADAS
POR GRUPOS
CONSOLIDADO GENERAL
(Relación de facturas)
ESTADISTICA
• Hospitalizaciones no quirúrgicas
• Hospitalizaciones quirúrgicas
• Partos y cesáreas
• Cirugías ambulatorias
• Consulta externa
• Apoyo diagnóstico
• Urgencias
• Número de folio
• Número de factura
• Nombre del paciente
• Valor de la factura
• Cuota de recuperación
• Valor a cargo entidad contratante
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FACTURACIÓFACTURACIÓNN
• REMISIÓN, REFERENCIA, AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS, O AUTORIZACIÓN POR CONSOLA.
• FOTOCOPIA DE CARNÉ Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD, (PARA ALGUNAS E.P.S.)
• RIPS.
• EPICRÍSIS O RESUMEN DE HISTORIA CLINICA.
• FORMATO DE COMITÉ DE FARMACIA PARA MEDICAMENTOS NO POS
SOPORTES DE LA FACTURA:
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FACTURACIÓFACTURACIÓNN
• EPICRÍSIS O RESUMEN DE HISTORIA CLINICA.
• HOJA DE DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS QURÚRGICOS.
• HOJAS DE EVOLUCIÓN.
• HOJAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS.
• HOJA DE LIQUIDOS.
• HOJA DE ENFERMERÍA.
• INFORMES DE PROCEDIMIENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO (T.A.C., ENDOSCOPIAS, LABORATORIOS, RADIOLOGÍA, ETC).
SOPORTES EN LA HISTORÍA CLÍNICA
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A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE AUDITORÍA DE CUENTAS CUENTAS MÉDICASMÉDICAS
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASMÉDICAS
PROCESO TÉCNICO MEDIANTE EL CUAL SE EJERCE CONTROL SOBRE LOS RECURSOS ASIGNADOS A LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
Población afiliada al régimen contributivo:
Población afiliada cotizante y beneficiaria. Población en regímenes especiales de excepción-
entidades excluidas. Población usuaria de planes adicionales en salud
(pas)
POBLACIÓN USUARIA ASEGURADA:
CLASIFICACIÓN DE LAS CUENTAS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S.
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Población afiliada al régimen subsidiado:
Población del régimen subsidiado usuaria de servicios no POS-S
Población del régimen subsidiado, usuaria del POS-S
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
CLASIFICACIÓN DE LAS CUENTAS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S.
POBLACIÓN USUARIA ASEGURADA:
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Población no asegurada en condiciones de pobreza o vinculados:
Población pobre-vinculada-SISBEN 1,2,3.. Población pobre-vinculada-sin clasificación SISBEN. Población pobre-vinculada usuaria de programas
especiales: desplazados, IVA social
POBLACIÓN USUARIA SIN UN SEGURO DE SALUD:
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
CLASIFICACIÓN DE LAS CUENTAS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S.
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Población no asegurada con capacidad de pago:
Población particular o privada que responde directamente por su atención.
POBLACIÓN USUARIA SIN UN SEGURO DE SALUD:
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
CLASIFICACIÓN DE LAS CUENTAS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S.
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIÓN DE PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTASCUENTAS
EXHIBICIÓN O PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
DOCUMENTOS
CUENTA DE COBRO
LISTADO CONSOLIDADO
FACTURAS INDIVIDUALES
SOPORTES RESPECTIVOS
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIÓN DE PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTASCUENTAS
REVISION DOCUMENTAL Y MATEMATICA
Derecho del paciente para recibir atención
Requisitos de las facturas
Acciones facturadas contra soportes
Correspondencia de valores facturados con tarifas pactadas
Códigos
Revisión sumatoria de items de la factura
Concordancia de la factura individual con consolidado general
Causas para revisión auditoría médica
REVISOR DE CUENTAS VERIFICA
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PROCESO DE REVISIÓN DE PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTASCUENTAS
GLOSA: OBJECIÓN O REPARO QUE SE INDICA AL ENCONTRAR INCONSISTENCIAS EN LA REVISIÓN DE LA CUENTA
TRANSITORIO
DEFINITIVOCARACTER
MÉDICA
TÉCNICA
ADMINISTRATIVA
INDOLE
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•Completa•Refleja claramente el proceso de atención
•Incompleta•No refleja todo el proceso de atención
•Inadecuada•Presenta inconsistencias •No relaciona lo actuado •Imposibilita sacar conclusiones•Es incoherente y/o tiene letra ilegible
PROCESO DE REVISIÓN DE PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTASCUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA
MÉDICA
CON RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA:
A. GARCIA U.
•Admisión
•Necesaria•Innecesaria•De urgencia•Programada•Por derivación de otra institución
PROCESO DE REVISIÓN DE PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTASCUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
ASPECTOS TÉCNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA
MÉDICA
•Estadía
•Adecuada•Insuficiente•Excesiva
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:
A. GARCIA U.
•Procedimientos de apoyo diagnostico
•Adecuados•Inadecuados:
•Insuficientes•Excesivos •Inapropiados
PROCESO DE REVISIÓN DE PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTASCUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
ASPECTOS TÉCNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA
MÉDICA
•Tratamiento
•Adecuado•Inadecuado:
•Insuficiente•Excesivo•Inapropiado
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:
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•Complicaciones
•Ninguna•Previsible•Imprevisible
PROCESO DE REVISIÓN DE PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTASCUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA
MÉDICA
•Infecciones
•Recurrentes•No Recurrentes
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:
A. GARCIA U.
•Fallecido
•Previsible•No previsible
•Dx Final•Concordancia con Dx presuntivo
PROCESO DE REVISIÓN DE PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTASCUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA
MÉDICA
•Epicrisis
•Completa•Incompleta
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIÓN DE PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTASCUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
OBSERVACIONES TECNICAS
INCOMPATIBILIDADES CON LOS MANUALES AUTORIZADOS (SOAT-MAPIPOS, ISS, ETC)
MALA CODIFICACION DE PRESTACIONES
% EN INTERVENCIONES MULTIPLES MAL APLICADOS
FACTURACION DE INSUMOS O PRESTACIONES INCLUIDOS EN LOS DERECHOS DE SALA O DE QUIROFANO
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIÓN DE PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTASCUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
OBSERVACIONES ADMINISTRATIVAS
ERRORES DE SUMA O CALCULO
FALTA DE DOCUMENTACIÓN DE APOYO
PRESTACION FUERA DE CONVENIO
101030
+
A. GARCIA U.
INFORME GLOSA
Número de folio
Número de la factura
Nombres y apellidos del paciente
Número de historia clínica
Código del procedimiento
Valor de la factura
Valor glosa
Observaciones y/o inconsistencias
PROCESO DE REVISIÓN DE PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTASCUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
A. GARCIA U.
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
CAMPOS DE DESEMPEÑO:CAMPOS DE DESEMPEÑO:
ASEGURADORAS:•EPS•ARS•COMPAÑIAS DE SEGUROS•ENTES TERRITORIALES•ARP
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPS)
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
MOMENTOS DE LA AUDITORIA MOMENTOS DE LA AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICASDE CUENTAS MÉDICAS
CONCURRENTE:
•Se realiza durante el proceso de atención al paciente.
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
RETROSPECTIVA:
•Es la realizada con posterioridad a la atención del usuario y sobre documentos (facturas y soportes).
MOMENTOS DE LA AUDITORIA MOMENTOS DE LA AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICASDE CUENTAS MÉDICAS
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASMÉDICAS
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
EQUIPO BÁSICO: Médicos. Otros Profesionales del área de la
salud. Auxiliares y Técnicos de la Salud. Auditores Administrativos..
A. GARCIA U.
FUNCIONES DEL AUDITOR DE FUNCIONES DEL AUDITOR DE CUENTAS MÉDICASCUENTAS MÉDICAS
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
Médicos:
• Pertinencia.• Racionalidad Técnico-Científica.• Oportunidad.• Cantidad.• Calidad.
A. GARCIA U.
FUNCIONES DEL AUDITOR DE FUNCIONES DEL AUDITOR DE CUENTAS MÉDICASCUENTAS MÉDICAS
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
Auditores Administrativos:
•Realizan actividades operativas y contables en los procesos de producción y revisión de facturación de cuentas médicas.
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
ATRIBUCIONES DEL AUDITOR DE ATRIBUCIONES DEL AUDITOR DE CUENTAS MÉDICASCUENTAS MÉDICAS
•TENER LIBRE ACCESO A LAS ÁREAS OBJETO DE AUDITORÍA.
•REALIZAR EXAMEN AL CONTENIDO DE LAS HISTORIAS.
•VERIFICAR LOS PROCESOS INTERNOS DE LA INSTITUCIÓN PARA LA PRODUCCIÓN DE LAS CUENTAS.
A. GARCIA U.
HERRAMIENTAS:
•Contratos.•Acuerdos.•Resoluciones.•Decretos.•Manuales Tarifarios.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASMÉDICAS
CONTRATACIÓN Y VENTA DE SERVICIOS:
Contratante. Vigencia. Servicios contratados. Tipo de contrato. Beneficiarios.
Gestión de recaudo de cartera.
A. GARCIA U.
CONTRATACIÓNCONTRATACIÓN
EVENTO
ATENCIÓN PARTO VAGINAL (NORMAL O INTERVENIDO CON FÓRCEPS O ESPATULAS); INCLUYE: EPISIORRAFIA Y/O PERINEORRAFIA.
CODIGO: 12101 GRUPO 7
A. GARCIA U.
CONTRATACIÓNCONTRATACIÓN
PARTO NORMAL:
VALORACIÓN INICIAL PREPARTO CODIGO 39138 $ HONORARIOS GINECOOBSTETRA CODIGO 39005 $ HONORARIOS ANESTESIOLOGO CODIGO 39105 $ DERECHOS DE SALA CODIGO 39220 $ VALORACIÓN DEL R. NACIDO CODIGO 39134 $ EXAMENES DE APOYO DIAG. CODIGO XXX $ SUMINISTROS CODIGO XXX $ ESTANCIA (HABIT. BIPERSONAL) CODIGO 38122 $
*LOS MATERIALES Y SUTURAS UTILIZADOS EN LA SALA DE PARTOS QUEDAN INCLUIDOS DENTRO DE LOS DERECHOS DE SALA,
EVENTO
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CAPITACIÓN UPC AÑO 2008
UPC-S REGIMEN SUBSIDIADO $242. 370.oo POS-SLas zonas especiales tendrán un incremento del 15%
Según Acuerdo 379 de 2008 CNSSS.
UPC-C PROMEDIO VIGENTE $430.488.oo POS-CLas zonas especiales tendrán un incremento
del 19%
A. GARCIA U.
VALOR DE LA UPC DIARIAVALOR DE LA UPC DIARIA
CONTRIBUTIVO $1.195.80
SUBSIDIADO $673.25
A. GARCIA U.
CONTRATACIÓNCONTRATACIÓN
P.F.G.P.A.
PAGO FIJO GLOBAL PROSPECTIVO POR PACIENTE ATENDIDO EN ACTIVIDADES FINALES
DEFINICIÓN DE PRODUCTOS FINALES: Conjunto de actividades intermedias e insumos
A. GARCIA U.
HERRAMIENTAS PARA ELPROCESO DE AUDITORÍA
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
Decretos:• 2423 de 1996.• 723 de 1997.• 046 de 2000.• 806 de 1998.• 1281 de 2001.• 050 de 2002.
A. GARCIA U.
HERRAMIENTAS
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
Resoluciones:• 1995 de 1999.• 3374 de 2000.• 5261 de 1994.
MAPIPOS: MANUAL DE ACCTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS.
A. GARCIA U.
HERRAMIENTAS
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICASAUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
Acuerdos:• 260/04 CNSSS.• 228/02 CNSSS.• 282 /04 CNSSS.• 256/03 ISS. • 312/04 ISS.• 306/05 CNSSS
A. GARCIA U.
Ministerio de SaludMinisterio de Salud
MAPIPOS•MANUAL DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE
SALUD.
RESOLUCIÓN 5261DE AGOSTO 5 DE 1994
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
ACCESO AL SERVICIO
• Primer Nivel.
• Urgencias.
Para los siguientes niveles el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
URGENCIA
Alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa, que compromete la vida o funcionalidad de la persona y que requiere protección inmediata.
ATENCIÓN DE URGENCIAS
Organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
ATENCIÓN DE URGENCIAS
Toda IPS deberá informar obligatoriamente a la E.P.S., el ingreso de sus afiliados al servicio de urgencias en las doce (12) horas siguientes a la solicitud del servicio, so pena del no pago de los servicios prestados. Se exceptúan los casos en que por fuerza mayor no se pueda dar el aviso respectivo.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
INTERNACIÓN
Es le ingreso a una institución para recibir tratamiento médico o quirúrgico por un periodo superior a 24 horas.
Cuando la duración sea inferior a 24 horas se considerará como atención ambulatoria.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
PRÓTESIS Y ORTESIS
INCLUYE
Marcapasos.
Prótesis valvulares.
Prótesis articulares.
Material de osteosíntesis.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
PRÓTESIS Y ORTESIS
INCLUYE
Muletas.
Estructuras de soporte para caminar.
EXCLUYE
Zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de rueda, medias de presión o de descanso, corsés, fajas y los que no estén expresamente autorizados.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS
• La orden debe incluir:
Nombre genérico.
Presentación.
Concentración.
Vía de administración.
Dosificación.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS
EXCLUYE
Artículos suntuarios, cosméticos, complementos vitamínicos, líquidos para lentes de contacto, tratamientos capilares, champús de ningún tipo, jabones, leches, cremas hidratantes, antisolares o para las manchas en la piel, drogas para la memoria o la impotencia sexual, educolorantes o sustitutos de la sal, enjuages bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
ENFERMEDADES RUINOSAS O
CATASTROFICAS
SON AQUELLAS QUE REPRESENTAN UNA ALTA COMPLEJIDAD TÉCNICA EN SU MANEJO, ALTO COSTO, BAJA OCURRENCIA Y BAJA EFECTIVIDAD EN SU TRATAMIENTO.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
ENFERMEDADES RUINOSAS O
CATASTROFICASTratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer.
Diálisis para insuficiencia renal crónica, transplante de corazón, de médula ósea y de córnea.
Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones.
Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
ENFERMEDADES RUINOSAS O
CATASTROFICASTratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas.
Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor.
Terapia en unidad de cuidados intensivos.
Reemplazos articulares.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
EXCLUSIONES DEL P.O.S.
Cirugía estética con fines de embellecimiento.
Tratamientos nutricionales con fines estéticos.
Tratamientos para la infertilidad.
Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico-científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
EXCLUSIONES DEL P.O.S.
Tratamientos o curas de reposo o sueño.Medicamentos que no se encuentren expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica.Tratamientos con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
EXCLUSIONES DEL P.O.S.
Trasplante de órganos. No se excluyen el renal, de médula ósea, de córnea y el de corazón.
Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis, o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
EXCLUSIONES DEL P.O.S.
Tratamiento para varices con fines estéticos.
Tratamiento para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticos o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
EXCLUSIONES DEL P.O.S.
Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas.Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica.Tratamientos no contemplados.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
RESPONSABILIDADES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD
•NIVEL I: Médico general y/o profesional paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados.
•NIVEL II: Médico general y/o profesional paramédico con interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recursos especializados.•NIVEL III y IV: Médico especialista con la participación del médico general y/o profesional paramédico.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
CLASIFICACIÓN POR NIVELES DE COMPLEJIDAD PARA LA ATENCIÓN
MÉDICO QUIRÚRGICA
•NIVEL I: Grupos 01, 02, 03.
•NIVEL II: Grupos 04, 05, 06, 07, 08.
•NIVEL III:Grupos 09 y siguientes.
•NIVEL IV: Se establece de acuerdo al procedimiento practicado en las patologías CATASTRÓFICAS.
A. GARCIA U.
Consejo Nacional de Consejo Nacional de Seguridad Social en Seguridad Social en
SaludSalud
ACUERDOS 72 Y 74
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 ACUERDO 72 C.N.S.S.S.C.N.S.S.S.
Por medio del cual se define el Plan de beneficios del Régimen Subsidiado.
BENEFICIOS DEL POS-S
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
ACCIONES DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN
Promover la salud integral en los niños, niñas y adolescentes.
Promover la salud sexual y reproductiva.
Promover la salud en la tercera edad.
Promover la convivencia pacífica, con énfasis en el ámbito intrafamiliar.
A. GARCIA U.
ACCIONES DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN
Desestimular la exposición al tabaco, el alcohol y a las sustancia psicoactivas.
Promover las condiciones sanitarias en el ambienta intradomiciliario.
Incrementar el conocimiento de los afiliados en los derechos y deberes, en el uso adecuado de los servicios de salud, y en la conformación de organizaciones de usuarios.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
ACCIONES DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y
PROTECCIÓN ÉSPECIFICA
•Son de carácter obligatorio.
•Incluyen los insumos necesarios para su prestación.
•Definidas en la Resolución 0412 de 2000.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
ATENCIÓN AMBULATORIA DE PRIMER NIVEL
•Atención integral médica, odontológica y de enfermería en todos los eventos, en forma intra o extramural, con tecnología de baja complejidad.
RESOLUCIÓN 5261 DE 1994, artículos 91 al 103
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MENOR COMPLEJIDAD
•Internación.
•Atención por profesionales, técnicos y auxiliares.
•Suministro de medicamentos y material médico - quirúrgico.
•Exámenes de laboratorio.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
IPS
HOSPITALLOS DOLORES
A. GARCIA U.
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MENOR COMPLEJIDAD
•Imágenes diagnósticas.
•Derechos de hospitalización, cirugía y sala de partos..
•Atención del parto de bajo riesgo, vaginal o por cesárea.
•Ligadura de trompas de falopio.
Resolución 5261 de 1994, artículos 103 y104.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
ATENCIÓN AMBULATORIA EN LOS NIVELES II Y III
•Atención integral en ginecoobstetricia y pediatria.
•Consulta de oftalmología y optometría para menores de 20 años y mayores de 60, incluyendo el suministro de monturas.
•Estrabismo para menores de 5 años.
•Cataratas en cualquier grupo de edad.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
ATENCIÓN AMBULATORIA EN LOS NIVELES II Y III
•Atención integral en traumatología y ortopedia, en cualquier grupo de edad, incluyendo:
•Medicamentos y material médico- quirúrgico y de osteosíntesis.•Vendas de yeso.•Realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de cualquier complejidad.
Resolución 5261 de 1994, artículo 68.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
ATENCIÓN AMBULATORIA EN LOS NIVELES II Y III
•Atención en Fisitría y terapia física para los casos traumatología y ortopedia.
• Prótesis.
• Ortésis.
Resolución 5261 de 1994, artículo 12.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MAYOR COMPLEJIDAD
•Patologías relacionadas con el embarazo, parto y puerperio.
•Menor de un año en cualquier patología.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MAYOR COMPLEJIDAD
•Apendicectomía, colecistectomía o histerectomía por causa diferente al cáncer.
•Traumatología y Ortopedia.
•Estrabismo en menores de 5 años.
•Cataratas en cualquier grupo de edad.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
ATENCIÓN A ENFERMEDADES DE
ALTO COSTO
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
ALTO COSTO
•Patologías cardiacas, de aorta toráxica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales.
•Patologías del Sistema Nervioso Central.
•Insuficiencia Renal.
•Gran Quemado.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
ALTO COSTO
•Infección por VIH.
•Cáncer.
•Reemplazo Articular parcial o total de cadera o rodilla.
•Unidad de Cuidados Intensivos desde el primer día.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
TRASLADO DE PACIENTES
• Alto Costo: incluye el traslado de pacientes a Niveles superiores de atención.
• Urgencias: Traslado interinstitucional de pacientes a otros niveles de atención, cuando medie la remisión de un profesional de la salud.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
MEDICAMENTOS
Los definidos en el Acuerdo 228/02 del CNSSS.
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Los exámenes de laboratorio y las actividades y procedimientos de radiología y ecografía definidos por nivel de complejidad en el MAPIPOS.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
EXCEDENTES EN ATENCIÓN DE ACCIDENTES DE TRANSITO
Cuando el costo de la atención supere 800 SMDLV, y los servicios requeridos por el paciente estén contemplados en POS-S.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
La ARS pagará la atención inicial de urgencias a la entidad pública o privada que preste los servicios, aún si esta no hace parte de su red, de acuerdo a lo contemplado en el Decreto 2423 de 1996.
ACUERDO 72 CNSSS.ACUERDO 72 CNSSS.
A. GARCIA U.
ACUERDO 74 ACUERDO 74 C.N.S.S.S.C.N.S.S.S.
Por medio del cual se adiciona el plan de beneficios del Régimen Subsidiado.
A. GARCIA U.
ACUERDO 74 CNSSS.ACUERDO 74 CNSSS.
•Atención necesaria para la REHABILITACIÓN funcional de las personas, en cualquier edad, con deficiencia, incapacidad y/o minusvalía, cualquiera que haya sido la patología causante, de acuerdo a lo dispuesto en la Resolución 5261 de 1994, Articulo 84.
•Suministro de Prótesis y Ortesis en sujeción al Articulo 12 del MAPIPOS,
BENEFICIOS
A. GARCIA U.
ACUERDO 74 CNSSS.ACUERDO 74 CNSSS.
HERNIORRAFIAS
Inguinal.
Umbilical.Crural.
Atención ambulatoria y hospitalaria:
A. GARCIA U.
Consejo Nacional de Consejo Nacional de Seguridad Social en Seguridad Social en
SaludSalud
ACUERDO 228
A. GARCIA U.
ACUERDO 228 DEL CNSSSS
POR EL CUAL SE ADOPTA EL MANUAL DE MEDICAMENTOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.
A. GARCIA U.
Consejo Nacional de Consejo Nacional de Seguridad Social en Seguridad Social en
SaludSalud
ACUERDO 260
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.C.N.S.S.S.
Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
CUOTAS MODERADORAS:
OBJETO:
•Regular la utilización del servicio.
•Estimular el buen uso de los servicios de salud.
Para afiliados cotizantes y sus beneficiarios.
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
COPAGOS
Aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado, que tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema.
Unicamente para afiliados beneficiarios.
A. GARCIA U.
ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.
COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS:
PRINCIPIOS
EQUIDAD.
INFORMACIÓN AL USUARIO.
APLICACIÓN GENERAL.
NO SIMULTANIEDAD.
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras:
•Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.
•Formula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.
•Laboratorios clínicos ordenados en forma ambulatoria.
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras:
•Exámenes por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.
•Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización no obedezca, a juicio de un profesional de la salud, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran protección inmediata con servicios de salud.
A. GARCIA U.
ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.
Cobro de cuotas moderadoras:
•No podrá exigirse el pago anticipado como condición para la atención en urgencias.
•No habrá lugar al cobro en programas especiales para patologías especificas, cuando el usuario deba seguir un plan rutinario de control.
•Se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios en forma independiente.
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
COBRO DE COPAGOS:
Exentos
Servicios de promoción y prevención.
Programas de control en atención materno infantil
Programas en atención de enfermedades transmisibles.
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
COBRO DE COPAGOS:
Exentos
Enfermedades catastróficas o de alto costo.
Atención inicial de urgencias.
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
RÉGIMEN SUBSIDIADO:
Indigentes e indígenas: NO HAY COPAGOS.
Nivel 1 SISBEN 5% del valor de cuenta, máximo por evento 1/4 SMMLV.
Máximo por año 1/2 SMMLV.Nivel 2 SISBEN 10% del valor de la cuenta, máximo por evento 1/2 SMMLV.
Máximo por año 1 SMMLV.
A. GARCIA U.
INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS
A. GARCIA U.
INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS
PROGRAMA DE AUDITORIA
Descripción del proceso lógico y secuencial de las actividades a desarrollar en la auditoría de cuentas médicas.
A. GARCIA U.
INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS
PROGRAMA DE AUDITORIA
Contenido:
•Justificación.•Objetivos: general y específicos.•Secuencia,Actividad, Descripción.•Responsable.•Cronograma.
A. GARCIA U.
INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS
PAPELES DE TRABAJO
Acta de iniciación.
Relación de facturas objetadas.
Formato para conciliación de glosas.
Taller práctico para la elaboración de instrumentos.
A. GARCIA U.
INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS
FECHA
MOTIVO
TÉRMINOS
OBSERVACIONES
FIRMAS
ACTA DE INICIACIÓN
SE DEBE ELABORAR AL INICIAR UNA VISITA DE AUDITORÍA
PAPELES DE TRABAJO
A. GARCIA U.
INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS
PAPELES DE TRABAJO
GLOSA POR PERTINENCIA MÉDICA
FECHA DE NOTIFICACIÓN DE LA GLOSA________________
ENTIDAD _____________ FACTURA No _________________
Vr FACTURA __________ Vr GLOSA_____________________
No H.C.________________ NOMBRE USUARIO____________
MOTIVO DE LA GLOSA _______________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________NOMBRE DEL AUDITOR MÉDICO FIRMA
A. GARCIA U.
•Se puede incluir otro tipo de información como porcentaje de glosas, fecha de radicación de la facturación, porcentajede ejecución, etc.
Auditores s.a.CONTROL DE EJECUCIÓN DEL CONTRATO
ENTIDAD:ANTICIPO: $
No CONTRATO.: VALOR: $
PeriodoVr FacturadoGlosa DefinitivaAmortización Valor AvalDftivo
VIGENCIA: AMORTIZACIÓN: $
Otros descuentos
CUADRO No DOS
CONTROL DE EJECUCIÓN
INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS
A. GARCIA U.
INDICADORESINDICADORES
A. GARCIA U.
RECOMENDACIONES PARA DISEÑO RECOMENDACIONES PARA DISEÑO Y EJECUCIÓN DE UN PROGRAMA Y EJECUCIÓN DE UN PROGRAMA
DE AUDITORIADE AUDITORIA
•ESTUDIO DE NORMATIVIDAD VIGENTE.
•CAPACITACIÓN DE AUDITORES.
•PLAN Y PROGRAMA DE AUDITORÍA.
•CONSTRUCCIÓN DE PAPELES DE TRABAJO.
•RECONOCIMIENTO DE LA INSTITUCIÓN OBJETO DE AUDITORÍA.
A. GARCIA U.
TALLER
DISEÑAR UN PROGRAMA DE AUDITORÍA DE CUENTAS
MÉDICAS