Neumonía en pediatría JULISSA MOYA CARRANZAMR1 PEDIATRÍA - HBT
DefiniciónEs un proceso inflamatorio agudo del
parénquima pulmonar, de origen infeccioso
Se manifiesta por síntomas y signos respiratorios agudos (taquipnea), más la
evidencia de densidades radiológicas anormales en la radiografía de tórax.
Puede cursar con o sin fiebre
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
DefiniciónNeumonía adquirida en la comunidad
• Neumonía que se inicia fuera del ambiente hospitalario y no está relacionada con la visita del paciente a un centro médico en las últimas 72 horas
Neumonía nosocomial• Neumonía que aparece durante la hospitalización (Sin que haya estado incubándose previamente) o
48-72 horas después del ingreso y hasta 7 días después del egreso.
Neumonía atípica• Neumonía producida por microorganismoscomo Mycoplasma neumoniae, Chamydia trachomatis,
chamydia pneumoniae y algunos virus cuyo curso clínico es a menudo afebril, sin compromiso del estado general y con frecuencia acompañado de componente obstructivo bronquial
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
Epidemiología
OMS Estima 156 millones de casos de
neumonía al año en < de 5 años
En países en desarrollo Incidencia 33/10 mil niños < de 5 años , 14.5 /10 mil
niños de 0 a 16 años
La mortalidad en países e
desarrollados es baja < 1/ mil x año
En países en desarrollo 2 millones
de muertes año , NEUMONIA
principal causa
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
EpidemiologíaLas infecciones respiratorias representan entre el 50 y 70% de todas las consultas, y entre el 30 y 60% de todas las hospitalizaciones en los servicios de salud de América Latina.
Mortalidad por IRA en niños < 5 años
• Pasó de 36,25/100.000 habitantes a 19,12/100.000 habitantes
• Vacunación contra el Haemophilus influenzae tipo B y el Neumococo
Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño de un mes a diecisiete años con neumonía adquirida en la comunidad, Sociedad Colombiana de Neumología Pediátrica, 2010.
FUENTE : Red Nacional de Epidemiología (RENACE) – DGE – MINSA (*) Hasta la SE 44.
Factores de riesgoHUESPED
• Bajo peso al nacer• Lactante pequeño• Inmunización incompleta• Falta de lactancia materna• Desnutrición • Agamaglobulinemias• Fibrosis quística• Cardiopatias • Enf reflujo gastroesofágico• Enfermedad respiratoria
previa
SOCIALES
• Hacinamiento• Nivel socioeconómico bajo• Período intergenésico corto• Pobre educación materna
AMBIENTALES
• Exposición al humo de tabaco
• Humo de madera• Exposición a irritantes
industriales o domésticos (gas de gasolina, lanas, pelusa o aserrín
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
Fisiopatología
Deterioro de los mecanismos de defensa
Invasión por un microorganismo altamente
virulento
Invasión por un inoculo grande
Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015
Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
Virales Bacterianas Mixtas
< 2 años 80% 47% 34%
2-5 años 58% 56% 33%
> 5 años 37% 58% 19%
Etiología
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Manifestaciones clínicas•Rinorrea acuosa, estornudos, prurito nasal, malestar general
Síntomas respiratorios
altos
•Tos, taquipnea, dificultad respiratoria
Síntomas respiratorios
bajos:
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Manifestaciones clínicas
TAQUIPNEA
• S(74%)• E(67%)
FIEBRE
TOS
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Taquipnea El síntoma con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de neumonía
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Examen físicoAuscultación pulmonar
• Disminución del murmullo vesicular, estertores no modificables, soplo tubárico, matidez a la percusion, incremento del fremito, sd de condensacion pulmonar.
Apariencia general
• Cianosis• Posición antálgica secundaria a dolor torácico anuncia compromiso pleural • Apariencia tóxica: Signo de gravedad
Los signos y síntomas son similares en neumonías bacterianas y virales, las sibilancias se asocia más a infección viral y neumonia mycoplasma pneumoniae
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Factores de riesgo para neumonía grave (OMS)
Bajo peso al nacer y prematuridad.
Ausencia o suspensión precoz de la lactancia materna.
Madre adolescente.
Madre analfabeta.
Concurrencia a guardería infantil, Hacinamiento.
Falta de inmunizaciones (sarampión-pertusis).
Desnutrición.
Humo de cigarrillo y combustión de biomasa.
Inmunocompromiso, Déficit de vitamina A.
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Diagnóstico «Considerarlo en todo niño que tiene síntomas respiratorios asociados a signos de dificultad respiratoria» CLINICO
Edad
Antecedentes epidemiológicos
Estado de inmunización
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
En niños con fiebre y ausencia de taquipnea, la
posibilidad de neumonía se descarta con una
probabilidad del 97,4%.Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Pruebas de laboratorio
No hay pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si hay neumonía y su diferenciación entre viral o bacteriana.
CUADRO HEMATICO•Útil en segimiento•Leucocitosis con neutrofilia: Bacterias•Leucopenia: Mycoplasma o virus
PROTEINA C REACTIVA: •Valores > 80 mg/l son altamente predictivos de infección bacteriana
PROCALCITONINA:•>1 ng/ml•Mayor precisión para la detección de infección bacteriana
Leucocitos más de 15.000, neutrofilos más
de 10.000, PCR > 80mg/l, procalcitonina > 1 ng/ml
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Pruebas de laboratorio•Positivos el 10-30% de los pacientes•Evolución desfavorables, neumonía grave y sospecha de gérmenes resistentes Hemocultivos
•Inmunofruorescencia indirecta de muestra nasofaringea, prueba de Elisa.•Diagnóstico de etiología viral•Util en estudios epidemiológicos
Pruebas específicas
•Sin utilidad en los niños •Antes de los 8 años no expectoran
Gram y cultivo de esputo
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Radiografía de toraxDudas diagnósticas
Compromiso del estado general o sospecha de neumonía complicada.
Episodios previos de neumonía.
Escasa respuesta al tratamiento.
Estudios epidemiológicos.
Niños menores de dos años con fiebre de causa no determinada.
NO ES IMPRECINDIBLE PARA INICIAR EL TRATAMIENTO
Permite confirmar el diagnóstico, definir el patrón radiológico, la extensión, y detectar
posibles complicaciones
Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008
Rx: Neumonía bacterianaInfiltrados
alveolares en parches
Consolidación lobar o
subsegmentaria
Neumatoceles, abscesos e infiltrados bilaterales: S. Aureus
Rx: Neumonía viral
Hiperaireación o atrapamiento aéreo con infiltrados intersticiales de distribución difusa o parahiliar mal definidos
Neumatoceles
Infiltrados lobulares
Infiltrado peri hiliar
Tratamiento
El diagnóstico etiológico es difícil por tanto el inicio del tratamiento debe hacerse en base a la edad, estado general, uso previo de antibióticos, factores de riesgo y si el tratamiento es hospitalario o ambulatorio
Criterios de hospitalización•Ed ad men or de 2 meses
•Ap nea
•Signo s d e dificu lt ad resp irato ria
•Hip o xemia satu ració n < 9 0 %
•Aspecto t óxico
•Incap acidad de in ger ir líq uido s o al imen tarse
•Fal ta de resp uesta a tratamien to amb ulato rio
•Co mplicacio nes ( derrame p leu ral, absceso pu lmo nar)
•En fer medad su byacent e
Tratamiento intrahospitalario: Medidas generales y de soporteMantener la alimentación libre y a demanda
Permeabilizar la via aérea: Lavados con suero fisiológico
Si la temperatura es > 38.5C administrar acetaminofén.
Oxigenoterapia: SO2 > 90%.
Los antitusivos, expectorantes, mucolíticos, sedantes están contraindicados
Antibioticoterapia mínimo por 7-10 días.
Todo ambulatorio debe ser controlado a las 48- 72horas o antes si aparecen signos de alarma.
Fiebre por mas de 2-3 días: replantear el diagnóstico.
Si la evolución es favorable no controlar reactantes de fase aguda.
No se recomienda repetir Rx de tórax en ptes sin complicaciones que estén mejorando.
Seguimiento