Disciplina de Parasitologia Curso de Medicina
2016
Profa. Dra. Juliana Quero Reimão
Aula 03/03/16: Giardíase, tricomoníase e balantidíase
Giardíase
Giardíase
• Generalidades • Infecção causada por parasitas flagelados que se prendem à parede do
intestino delgado provocando diarreia e desconforto abdominal.
• Agente etiológico • Giardia duodenalis • (= Giardia lamblia e Giardia intestinalis)
• Parasita monoxênico eurixeno • Exige apenas um hospedeiro • Variedade de hospedeiros vertebrados
• Reservatórios • Homem e alguns animais
• Mamíferos, aves e répteis
Morfologia
• Trofozoíto • Flagelado
• 4 pares
• 10 a 20 µm comprimento
• Corpo piriforme
• Simetria bilateral
• Achatamento dorsoventral
• Disco ventral (suctorial) • Adesão ao epitélio intestinal
• 2 núcleos • Iguais e simétricos
• Aparelho de Golgi = corpo basal
• Feixe de microtúbulos = axóstilo • De onde emergem os flagelos
• Ausência de mitocôndrias
Núcleo
Flagelo caudal
Corpo basal
Flagelo ventral
Flagelo posterior
Flagelo anterior Disco
ventral
Morfologia
• Trofozoíto
http://www2.nau.edu/
Vista dorsal Vista lateral
Morfologia
• Cisto • 12 m
• Ovais
• Núcleo e corpo basais sofrem divisão
• Flagelos intracitoplasmáticos
• Disco ventral desaparece
• Forma de resistência
• Viáveis na água por até 3 meses
• Resistentes ao processo de cloração da água
• São eliminados nas fezes milhões/dia
• Ao encistar-se, torna-se globoso, desaparece o disco adesivo e os flagelos se tornam intracitoplasmáticos. Os núcleos e os corpos basais sofrem divisão.
• Formas de resistência • Viáveis na água por até 3 meses
Núcleos
Axonemas
Parede cística
Corpo basal
Biologia
• Habitat • Intestino delgado
• Duodeno e início do jejuno
• Locomoção • Batimento flagelar
• Reprodução • Assexuada
• Divisão binária longitudinal
• Alimentação • Pinocitose
• Transporte pela membrana
Ciclo de vida
1. Ingestão de cistos • Água ou alimentos contaminados
• Via fecal-oral
2. Excistamento (intestino delgado) • Liberação de trofozoítos
• Cada cisto produz 2 trofozoítos
3. Trofozoítos se multiplicam • Divisão binária
4. Encistamento (cólon)
5. Eliminados nas fezes • Cistos e trofozoítos
Ciclo de vida
• Cães e gatos podem ser fontes de infecção eliminam cistos! • Sua importância como reservatórios não é clara
Aspectos clínicos
• Em imunocompetentes • Em geral é assintomático
• Diarreia • Manifestação mais comum (90% casos)
• 2 a 4 semanas
• Raramente contém sangue
• Esteatorreia • Presença de gordura nas fezes
• Desconforto abdominal/cólicas
• Náuseas e vômitos
• Perda de peso
• Autolimitada ou recorrente
• Em imunodeprimidos • A infecção pode ser grave, com longa duração (> 7 semanas)
Patogenia
• Barreira mecânica para absorção de nutrientes (?) • Área funcional de uma quadra de tênis
• Hipótese insustentável, diante das pequenas dimensões do parasito
• Ocorrência de atrofia de vilos e hiperplasia das criptas
Mucosa normal
Mucosa alterada
vilos
enterócito cripta
microvilosidades
Patogenia Atrofia de vilos e hiperplasia
das criptas
Redução da absorção
Mucosa normal Mucosa alterada
Patogenia
• Efeito citotóxico • Células epiteliais
• Destruição das vilosidades
• Contato com a margem dos discos suctoriais
Patogenia
Fixação de Giardia na membrana mucosa
Contato entre a margem dos discos suctoriais e as células epiteliais
Patogenia
Infecção assintomática
ou
Síndrome da má absorção
• Fatores que contribuem para esta variabilidade:
• Virulência das cepas
• Número de cistos ingeridos
• Idade
• Estado imune do hospedeiro
• Exposição prévia ao parasito
Infecção assintomática
Síndrome da má absorção
Virulência das cepas Número de cistos ingeridos
Idade Estado imune do hospedeiro Exposição prévia ao parasito
Evolução da infecção
infecção
horas dias
Aparecimento dos sintomas
semanas tempo
Barreiras naturais Muco Peristaltismo Proteases Lipases Microbiota
Respostas adaptativas Anticorpos (IgA) Células T
Respostas inatas Óxido nítrico Espécies reativas de oxigênio Fagocitose Células dendríticas
Transmissão
• Forma mais comum • Ingestão de cistos maduros
• Alimentos ou água contaminada com fezes
• Formas mais raras • Transmissão sexual (contato oral-anal)
• Fontes de infecção • Água sem tratamento
• Verduras e frutas cruas
• Veiculação por insetos • Patas de baratas e moscas
• Manipuladores de alimentos
• Falta de higiene
• Fezes de cães e gatos (em teoria)
Diagnóstico
• Parasitológico • Exame de fezes
• Sensibilidade
• 1 amostra: 60 a 80%
• 3 amostras: 90%
• Aspiração intestinal
• Biópsia duodenal
• Sorológico • ELISA, RIFI, hemaglutinação indireta
• Usados quando os exames de fezes são negativos
• Molecular
• PCR
cistos (fezes formadas) ou trofozoítos (fezes diarreicas)
trofozoítos
Tratamento
• Nitroimidazóis Nitroimidazóis: Mais recomendados Metronidazol: usado tb para amebíase, tricomíase e bactérias anaeróbicas
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Metronidazol
• Controle de cura: • Pesquisa de cistos e trofozoítos nas fezes uma vez/semana x 3 semanas
Medicamento Adulto Criança
Secnidazol 2g, VO, dose única 30 mg/kg, dose única
Tinidazol 2 g, VO, dose única -
Metronidazol 250 mg, VO, 2 vezes
ao dia por 5 dias
15 mg/kg/dia (máximo de 250 mg), VO,
dividida em 2 tomadas, por 5 dias
secnidazol tinidazol metronidazol
Epidemiologia
• 200 milhões de indivíduos sintomáticos
• 500 mil casos/ano
• Distribuição mundial
Ekdal, Andersson, Am J Trop Med Hyg, 2005.
Global Parasita intestinal mais comum em países desenvolvidos Ásia, África e América Latina Maior incidência em regiões de clima temperado do que em climas tropicais
Precárias
condições de higiene, educação
sanitária e alimentação
Prevenção e controle
• Principal fonte de infecção • Indivíduos assintomáticos (sem tratamento)
• Principal veículo de transmissão
• Água e alimentos
• Veiculadores de alimentos
• Vetores mecânicos (moscas e baratas)
• Profilaxia • Fervura da água
• Condições sanitárias adequadas
• Educação sanitária
• Tratamento de portadores assintomáticos (manipuladores de alimentos)
http://www.wikihow.com/
O cloro nas concentrações usadas habitualmente para o tratamento da água, não é suficiente para destruição dos cistos
Tricomoníase
Tricomoníase
• Generalidades • Doença sexualmente transmitida, que atinge homens e mulheres, mas
geralmente assintomática em homens.
• Agente etiológico • Trichomonas vaginalis
• Parasita monoxênico estenoxeno • Possui apenas um hospedeiro
• Reservatório • Homem
• Nunca descrita em outro hospedeiro
Triconomíase
• Importância • DST de etiologia não viral mais prevalente no mundo
• Causa de baixo peso de bebês e de nascimento prematuro
• Predispõe mulheres à doença inflamatória pélvica, câncer cervical e infertilidade
• Aumenta o risco de contágio e transmissão de outras DSTs
• HIV, HPV, herpes, gonorreia e clamídia
Morfologia
• Trofozoítos • Organismo polimorfo
• Piriforme ou oval
• Pseudópodes
• Flagelos • 4 anteriores
• 1 posterior
• Membrana ondulante
• Corpo basal • Aparelho de Golgi
• Costa • Feixe de microtúbulos
• Hidrogenossomos • Síntese de ATP
• Ausência de mitocôndrias
núcleo
axóstilo Flagelo posterior
hidrogenossomos
pelta
Dimensões: 7 a 32 µm comprimento 5 a 12 µm largura
Morfologia
• Axonema • Formado por microtúbulos
• Compõe os cílios e flagelos
• Filamento axial envolto pela membrana plasmática
• Axóstilo • Formado por microtúbulos
• Origina-se a partir da base dos flagelos
• Percorre todo o corpo celular
• Termina em uma extremidade livre
• Flexível
• Envolvido na locomoção, suporte e divisão celular
axóstilo
axonema
membrana plasmática
microtúbulos
Morfologia
Morfologia
Cultura
Biologia
• Habitat • Trato geniturinário (vagina, uretra e próstata)
• Locomoção • Pseudópodes
• Flagelos
• Membrana ondulante
• Reprodução • Divisão binária longitudinal
• Alimentação • Fagocitose e pinocitose
• Transporte pela membrana
Ciclo de vida
• Não formam cistos
• Não sobrevivem no meio ambiente (máx. 6 horas)
• Transmissão sexual
• Secreção vaginal
• Secreção prostática
• Urina
• Transmissão vertical
• Autolimitada (pH)
Aspectos clínicos
• Mulher • Variável
• 25% assintomático
• Vaginite • Corrimento vaginal
• Fluido abundante
• Amarelo-esverdeada
• Espumoso
• Odor fétido
• Mais frequente no período pós-menstrual
• Prurido ou irritação vulvovaginal
• Pontos hemorrágicos na parede cervical
• Dor durante as relações sexuais
• Disúria (dor ao urinar) e poliúria (aumento da frequência miccional)
Período de incubação: 3 a 20 dias
Aspectos clínicos
• Corrimento vaginal • Espumosa / bolhosa
• Grande quantidade
(vulva) “Strawberry cervix”
Aspectos clínicos
• Homem • Comumente assintomática
• Uretrite • Corrimento leitoso ou purulento
• Prurido
• Ardência miccional
• Hiperemia do meato uretral
• Complicações
• Prostatite
• Balanopostite (glande e prepúcio)
• Cistite (bexiga)
Patogenia
• Estabelecimento da infecção
1. Aumento do pH vaginal • Alteração da microbiota
• Redução de Lactobacillus acidophilus
• Aumento de bactérias anaeróbicas
2. Aderência e degradação de mucinas
3. Degradação da matriz extracelular, anticorpos e complemento
4. Lesão da junção entre as células epiteliais • Inflamação e formação de úlceras
• Aumento da vulnerabilidade a infecções oportunistas
Alteração do pH Aderência Citotoxicidade
Diagnóstico laboratorial
• Exame microscópico • A fresco
• Secreção vaginal (colhida no máx. há 20 min) + salina lâmina
• Sêmen fresco, exsudato uretral e secreção prostática
• Trofozoítos em movimento
• Sedimento urinário
• Papanicolau
• Baixa sensibilidade fixação dificulta a identificação
Exame a fresco de conteúdo vaginal Papanicolau (setas: T. vaginalis)
Diagnóstico laboratorial
• Cultivo • InPouchTV®
• Maior sensibilidade (90%)
• Resultado em 1-5 dias
• Sorologia • ELISA
• Imunofluorescência
• Hemaglutinação
• Testes imunocromatográficos
• Rapid test® e Xenostrip-Tv®
• 10 minutos
• Molecular • PCR
Sistema de cultura para T. vaginalis
Um sistema único de transporte e de teste. Adequado para clínicas hospitalares e ambulatoriais. Diminuição do tempo de trabalho por causa de dois procedimentos são combinados em um teste. Um sistema preciso para a detecção de Trichomonas vaginalis em ambos os machos e fêmeas. Ele contém um meio altamente selectivo de T. vaginalis, o que facilita a detecção precoce da infecção e detecta um menor número de organismos do que outros métodos competitivos. Isto significa que o paciente recebe um tratamento mais rápido e menos infecções graves podem ser mais facilmente detectados.
Diagnóstico laboratorial
• Testes imunocromatográficos • Xenostrip-Tv®
Tratamento
• Nitroimidazóis
• Contra indicados para gestantes
• Apenas aplicação local
• Ambos os parceiros devem ser tratados
Nitroimidazóis: Mais recomendados Metronidazol: usado tb para amebíase, tricomíase e bactérias anaeróbicas
http://www.drugbank.ca/
Metronidazol
Medicamento Dose (adulto)
Tinidazol 2 g, VO, dose única
Metronidazol 2 g, VO, dose única
tinidazol metronidazol
Epidemiologia
• Mundialmente • DST não viral mais comum
• 170 milhões de casos/ano
• Prevalência
• Até 74% em mulheres
• Até 29% em homens
• Brasil • 4,3 milhões de casos/ano
• Prevalência em mulheres: 22%
• Maior incidência
• Populações de baixa renda
• Múltiplos parceiros
• Portadores de outras DSTs
Incidência nas Américas (WHO, 2008)
Profilaxia e controle
• Uso de preservativos • Método mais eficaz para a redução do risco de DSTs
• Diagnóstico e tratamento • Casos sintomáticos ou não (ex. parceiros)
• Aconselhamento • Orientações ao paciente
• Observação das possíveis situações de risco
• Percepção da importância do tratamento conjunto
• Promoção do uso de preservativos
Balantidíase
Balantidíase
• Generalidades • Infecção intestinal que geralmente acomete o porco, mas pode
ocasionalmente ocorrer no homem.
• Seus sintomas são semelhantes ao da amebíase
• Agente etiológico • Balantidium coli
• Reservatório • Vários mamíferos
• Cães, gatos, roedores, primatas
• Porco
Aspectos clínicos
• Infecção assintomática • Maioria
• Sintomática • Balantidíase intestinal
• Sintomas semelhantes à amebíase
• Diarreia (muco e sangue)
• Dor abdominal
• Perda de peso
• Invasão da parede do cólon • Ulcerações semelhantes à E. histolytica
• Disseminação por via hematogênica
• Diagnóstico e tratamento • Semelhante à amebíase
Ferreira, 1ª Ed., 2012.
Estabelecida a infecção, B. coli pode permanecer um simples habitante da cavidade intestinal, sem produzir qualquer sintoma, ou então desenvolver sua capacidade invasora de tecidos, tornando-se patogênico. A invasão é resultado dos batimentos ciliares que o fazem girar sobre seu eixo quando encontra um obstáculo.
Biópsia de cólon www.stanford.edu
• Infecção assintomática • Maioria
• Sintomática
• Ulceração e perfuração intestinal • Lesões necróticas que variam de
tamanho e profundidade
• Disseminação por via hematogênica (fígado e pulmões)
• Pacientes imunocomprometidos • Infecções mais graves
Morfologia
• Trofozoíto • 30 a 150 µm
• Maior protozoário parasita humano
• Cílios • Único ciliado parasita humano
• Movimentos que levam o alimento até o citóstoma
• Citóstoma • Poro na membrana
• Absorção
• Macro e micronúcleo • Formato de feijão
Trofozoíto
• Maior dos protozoários parasitos do homem
• Trofozoítos • Ciliados • Ovóide, com a extremidade anterior mais
delgada, onde encontra-se uma depressão em forma de funil, o perióstoma, que conduz ao citóstoma.
• Todo o corpo é recoberto por cílios que conferem movimentação e produzem correntes que dirigem o alimento ao citóstoma.
• Alimentam-se de bactérias e fungos, hemácias e detritos orgânicos.
• Os materiais ingeridos pelo citóstoma são digeridos pelos fagossomas e os resíduos são eliminados pelo citopígio.
• Cistos • Formas de resistência • Eliminados em grande quantidade
nas fezes
http://www.ufrgs.br/
Rey, 4ª Ed., 2011.
Morfologia
• Cistos • 50 a 60 µm
• Esféricos
• Forma infectiva
Cisto
parede cística
vacúolo
macronúcleo
micronúcleo
(A) Balantidium coli trophozoite unstained, wet mount. (B) Cystoisospora belli oocyst. (C, D, and F) Trophozoite forms are shown stained with trichrome for E. histolytica (C), D. fragilis (D), and B. hominis (F). (E) Cyst form of Giardia stained with trichrome. (G and H) Cyclospora cayetanensis oocyst (G) and Cryptosporidium spp. oocyst (H) after modified acid-fast staining
Tamanho
Ciclo de vida Cistos são a fase parasita responsável pela transmissão de balantidíase O número 1. O hospedeiro mais frequentemente adquire o cisto através da ingestão de alimentos ou água contaminados O número 2. Após a ingestão, excistação ocorre no intestino delgado, e os trofozoítos colonizar o intestino grosso O número 3. os trofozoítos residem no lúmen do intestino grosso de seres humanos e animais, onde eles se replicam por divisão binária, durante o qual a conjugação pode ocorrer o número 4. trofozoítos submeter encistamento para produzir infeccioso cistos o número 5. Alguns trofozoítos invadem a parede do cólon e se multiplicam. Alguns retornam ao lúmen e se desintegram. cistos maduros são passados com fezes O número 1
• Ingestão de cistos • Verduras ou água contaminada
com excrementos de suínos e outros animais
• Desencistamento no intestino delgado
• Colonização do intestino grosso
• Alguns trofozoítos invadem a parede do cólon
• Multiplicação por fissão binária transversal
• Os casos humanos são observados raramente e estão relacionados com a presença de porcos infectados.
1. Ingestão de cistos • Água ou alimentos contaminados
• Via fecal-oral
2. Excistamento (intestino delgado) • Liberação de trofozoítos
3. Trofozoítos se multiplicam • Divisão binária
• Colonizam o intestino grosso
• Alguns invadem a parede do cólon
4. Encistamento (cólon)
5. Eliminados nas fezes • Cistos e trofozoítos
Epidemiologia
• Pouco se sabe sobre sua epidemiologia • 770 casos registrados (até 1960)
• 60 eram crianças
• Prevalência em humanos: 1,8 a 0,05%
• Prevalência em suínos: 50 a 100%
• Porco: possível fonte de infecção
• Brasil • Raramente relatada
• Subdiagnóstico?
• Os cistos são raramente encontrados nas fezes humanas
• Exame de fezes frescas (busca de trofozoítos)
As dúvidas sobre a importância do porco como reservatório decorrem da desproporção entre a incidência suína e a humana e da raridade da doença em locais onde o contato com esses animais é grande e sua frequência entre os muçulmanos. Encontrado em vários mamíferos.
Raramente relatada no Brasil
Pode haver sub-diagnóstico
Prevenção e controle
• Gerais • Impedir a contaminação fecal da água e
alimentos através de:
• Saneamento básico
• Educação em saúde
• Específicos • Lavar as mãos
• Higienizar os alimentos
• Imersão em hipoclorito de sódio 2,5% por 30’
• Congelamento ou aquecimento
• Evitar contato fecal-oral
• Evitar o contato com fezes de porcos
Mesmas medidas contra amebíase
Dúvidas?
1. Quais exames foram realizados para o diagnóstico da tricomoníase nesse paciente?
2. Qual é a importância de se realizar o diagnóstico etiológico em casos de uretrite persistente?
3. Por que foram coletadas diferentes amostras desse paciente?
4. Explique por que o paciente foi tratado com múltiplas doses de metronidazol.
5. Quais são as possíveis consequências da esposa do paciente não ter realizado o diagnóstico e o tratamento da tricomoníase?