Dra. C. de la Vega
VISSUM Instituto Oftalmológico de
Alicante. Clínica Optométrica de la
Universidad Alicante
DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD
DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD
La degeneración macular asociada a la edad (D.M.A.E) es una enfermedad que aparece a partir de los 50 años y se caracteriza por una serie de alteraciones degenerativas y progresivas en la retina del área macular.
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Perdida de la visión central. Bilateral. Frecuencia.
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• D.M.A.E. es la primera causa de ceguera legal en paises desarrollados en mayores de 50 años.
• Riesgo x 4 a partir de los 75 años.
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OMS: Prevalencia mundial estimada: 25-30 millones de personas ( x 3 en 25 años). Incidencia mundial estimada: 500.000 casos nuevos húmeda al año.
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•6 millones de afectados en USA con pérdida de AV en algún grado
-200.000 formas húmedas nuevas/año -15 millones en fases iniciales en USA
•130.000 casos diagnosticados en España (estimados 300.000) -3.000.000 de personas en riesgo.
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Frammingham USA 1980 Caucásicos52-64 a 1.6%
65-74 a 11.0%
75-85 a 27.9%
NHANES I USA 1982 Caucásicos65-74 a 9.0%
Negros 65-74 a 10.3%
Rotterdam PB 1995 Caucásicos55-63 a 2.5%
65-74 a 9.9%
75-84 a 16.7%
+85 a 29.8%
Blue Mountains Australia 1993 Caucásicos65-74 a 9.2%
75-84 a 20.9%
+85 a 46.5%
ARIC USA 1999 Caucásicos60-64 a 6.0%
65-72 a 8.9%
Santiago España 2001 Caucásicos65-74 a 19.5%
+75 a 37%
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Factores de riesgo:
•EDAD. •Raza. •Sexo. •Características Oculares. •Factores Cardiovasculares. •Factores Ambientales. •Dieta. •Factores Genéticos.
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Raza: • Mayor riesgo en raza blanca. • Menor frecuencia en raza negra y origen
hispanos.
• Efecto protector de la melanina coroidea.
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Género: Ambos sexos. Predominio femenino. Menopausia precoz.
Estrógenos endogénos (factor protector?)
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• Características oculares no retinianas: – Iris poco pigmentado. – Hipermetropía.
– Cataratas: Mayor riesgo de progresión en operados
de cataratas (fototoxicidad, mediadores de la inflamación)
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• Factores cardiovasculares: • Hipertensión arterial. • Colesterol. • Arterioesclerosis. • Diabetes • (Aumento resistencia flujo sanguíneo coroideo)
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• Factores ambientales: • Tabaquismo (principal): Disminución del pigmento macular. Menor concentración de betacaroteno
plasmático y luteína. • Alcohol
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• Exposición lumínica: • Luz solar: Estrés oxidativo.
Mayor exposición juventud. • Dieta: • Antioxidantes: 25% menos riesgo de progresión
desde formas intermedias a avanzadas. • Enfermedad de Alzheimer.
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• OMS: • La D.M.A.E. se convertirá en los próximos años
en un importante problema socio-sanitario. • >60 años se duplique en los próximos 20 años. • 1.2 billones de personas. • Importancia de la prevención y tratamiento.
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Mácula: Depresión amarillenta en la zona central. Fotorreceptores. 90% visión central.
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Mácula: 5.5 mm
Fóvea: 1.5 mm Foveola: 0.3 mm
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Fovea. ZAF. Foveola. Umbo Mácula. Fóvea.
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• EPITELIO PIGMENTARIO RETINA: -Capa de células hexagonales cuyos extremos envuelven los
segmentos externos de los fotorreceptores. -Evita la acumulación de liquido subretiniano -Barrera hematorretinina externa evitando el paso de líquido al
espacio subretiniano. -Bombea agua e iones hacia fuera del espacio subretiniano. • MEMBRANA DE BRUCH: -Separa el epitelio pigmentario de la coriocapilar
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CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD: E.P.R: Pleomorfismo celular. Menor tamaño de
los núcleos y acumulación de pigmento (lipofucsina) en el citoplasma.
M de Brush: engrosamiento con fragmentación y calcificación.
Retina neurosesorial: disminución de fotorreceptores.
Coroides: esclerosis coriocapilar.
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DATOS CLÍNICOS CARACTERÍSTICOS DE LA D.M.A.E
DRUSAS ALTERACIONES PIGMENTARIAS
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DRUSAS: Depósitos localizados entre la membrana basal del
E.P.R. y la Membrana de Bruch. 25% > 52 años. Tipos: Blandas. Duras. Mixtas. Laminares basales. Calcificadas.
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DRUSAS BLANDAS: Tamaño > 63 µ. Bordes mal definidos. Zona macular. Cambios pigmentarios. Tendencia a confluir. Desprend. drusoide EPR. Mayor riesgo de D.M.A.E atrófica o exudativa.
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CAMBIOS PIGMENTARIOS: Areas de hipo/hiperpigmentación en la capas profunda de la retina e incluso en coroides. Acúmulos pigmentarios de morfología irregular con área puntiformes de pigmentación o atrófia. Riesgo de progresión de la enfermedad.
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IMPORTANCIA: 1º estadío de la enfermedad. Evolución: Cambios atróficos en E.P.R. Membrana neovascular.
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FORMAS CLÍNICAS DE LA D.M.A.E:
FORMA ATRÓFICA ó GEOGRÁFICA. FORMA EXUDATIVA Ó NEOVASCULAR.
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CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL D.M.A.E: Forma inicial: Maculopatía asociada a la edad (M.A.E) -Drusas blandas -Drusas + alt. Pigmentarias Forma avanzada: D.M.A.E: Forma atrófica ( 85%) Forma neovascular (15%)
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FORMA ATRÓFICA: Zona bien definida circular u oval de
hipopigmentacion o aparente ausencia del EPR donde los vasos coroideos se vean mejor que en la retina circundante y medir > 175µ diámetro en una fotografía de 30-35%
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FORMA NEOVASCULAR: Crecimiento de una membrana
neovascular desde la coroides a través de una rotura en la membrana de Brush hacia la retina.
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CICATRIZ DISCIFORME: Fase final de la
D.M.A.E húmeda. 75% de P.S.V
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SINTOMAS: AFECTACIÓN VISIÓN CENTRAL ( Seca ). DISTORSIÓN: METAMORFOPSIA (Húmeda). MICROPSIA: Separación de los conos. MACROPSIA: Compresión de los conos.
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EXPLORACIÓN CLÍNICA: AGUDEZA VISUAL. EXPLORACIÓN FONDO OJO. REJILLA DE AMSLER (10º centrales). PRUEBA DE FOTOESTRÉS MACULAR: MAVC 10´´ T. recuperación 15-30s
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EXPLORACIÓN RED VASCULAR DE LA RETINA COROIDES: ANGIOGRAFIA FLUORESCEÍNICA. ANGIOGRAFÍA CON VERDE INDOCIANINA.
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VCPI
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EXPLORACIÓN ANGIOGRÁFICA: DRUSAS: Hiperfluorescencia inicial. Aumento fases tardías.
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EXPLORACIÓN ANGIOGRÁFICA: CAMBIOS PIGMENTARIOS: Areas puntiformes hipo o hiperfluorescentes Aspecto granular.
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EXPLORACIÓN ANGIOGRÁFICA: ATROFIA GEOGRÁFICA. Area hiperfluorescente (efecto ventana). Hipo o isofluorescencia si afectada cc. Hipofluorecentes (alteraciones pigmentarias).
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EXPLORACIÓN ANGIOGRÁFICA: MEMBRANAS NEOVASCULARES: Crecimiento interno de capilares coroideos a través de una solución de continuidad en la Membrana de Bruch. CLASICAS ( Tipo II Gass ) OCULTAS ( Tipo I Gass )
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OCULTA: EPR y cara interna de la MB
CLASICA: Atraviesa las células del EPR
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MEMBRANAS NEOVASCULARES CLÁSICAS: Fase inicial: Hiperflurescencia. Bien delimirada. Patrón en encaje.
Fase tardía: Progresivo aumento que sobrepasa los límites de la fluorescencia en fase
inicial.
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CLASIFICACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN RESPECTO A LA FOVEA. EXTRAFOVEAL: ≥ 200 MICRAS CENTRO ZAF. YUXTAFOVEAL:1-199 MICRAS CENTRO ZAF. SBFOVEAL: DEBAJO CENTRO ZAF
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MEMBRANAS NEOVASCULARES: EXTRAFOVEAL ≥ 200 micras del ZAF
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MEMBRANAS NEOVASCULARES: YUXTAFOVEAL
≥ 1 < 200 micras del ZAF
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MEMBRANAS NEOVASCULARES: SUBFOVEAL Centro ZAF
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ANGIOGRAFÍA VERDE INDOCIANINA: MEMBRANAS NEOVASCULARES CLÁSICAS: Similares a la Fluoresceína. Hiperfluorescencia precoz sin difusión marcada.
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TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA
(O.C.T)
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TOMOGRAFÍA COHERENCIA ÓPTICA: -Cortes tomográficos mediante luz sobre el tejido a estudiar. -Espesor máximo de 2 mm. -Similar a la ECO-B pero utiliza fuente lumínica en lugar de ultrasonidos.
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TOMOGRAFÍA COHERENCIA ÓPTICA: Aplicación más utilizada. Diferente reflectividad de las capas retina. Mide los 30º centrales. Espacialmente indicada en MNV ocultas. Fluido subretiniano, intraretiniano, subepitelio pig.
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Vitreo
F. Nerviosas
Fotorreceptores
Epitelio pigmentario y coriocapilar
Coroides
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DRUSAS:
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MNV CLÁSICA:
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MNV CLÁSICA:
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MNV OCULTA:
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MNV OCULTA:
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FORMA ATRÓFICA:
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TRATAMIENTOS ACTUALES Y PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO DE LA D.M.A.E.
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TRATAMIENTO: Forma precoz: Antioxidantes. Fotocoagulacion drusas. Forma tardía: Atrófica. Neovascular.
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TTO FORMA PRECOZ: Antioxidantes: Inhibición de la formación de radicales
libres por procesos de peroxidación en la retina y EPR.
Desequilibrio entre sustancias oxidantes y antioxidante. (oxi).
Administar antioxidantes
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TTO FORMA PRECOZ: Antioxidantes: Inhibición de la formación de radicales
libres por procesos de peroxidación en la retina y EPR.
Desequilibrio entre sustancias oxidantes y antioxidante. (oxi).
Administar antioxidantes
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TTO FORMA PRECOZ: Antioxidantes: Vitamina C (ácido ascórbico) Vitamina E (alfatocoferol) Carotenoides: Luteina Zeaxantina. A. no vitamínicos: Glutatión Zinc
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TTO FORMA PRECOZ: Antioxidantes: AREDS: Las personas propensas a padecer DMAE disminuían el riesgo en un 25% tratadas con
dosis altas de antioxidantes
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TTO FORMA PRECOZ: FTC DRUSAS BLANDAS: Multiples estudios que demuestran la desaparición
de las drusas tras su FTC: Gass 1971, Cleaby 1979, Wetzig 1988, Sigelman
1991, Ruiz Moreno 1992, Figueroa 1992…
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TTO FORMA PRECOZ: FTC DRUSAS BLANDAS:
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TRATAMIENTO FORMA NEOVASCULAR: • FTC CON LÁSER VERDE • TERAPIA FOTODINÁMICA. • RADIOTERAPIA. • TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR. • CIRUGÍA. • FOTOCOAGULACIÓN VASO NUTRICIO. • MEDICACIÓN ANTIANGIOGÉNICA.
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TRATAMIENTO FORMA NEOVASCULAR: FTC LASER TÉRMICO: Tras estudio MPS (Macular Phtocoagulation
Study Group Extrafoveal: Bueno. Yuxtafoveal: Bueno. Recidivas Subfoveal: Pobre.
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TRATAMIENTO FORMA NEOVASCULAR: FTC LASER TÉRMICO: Alto grado de recidiva (80%). Extensión de la cicatriz.
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FTC LÁSER TÉRMICO:
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TERAPIA FOTODINÁMICA: Inyección (i.v.) de Protoforfirina (Visudyne®) en
torrente circulatorio con fijación precoz en endotelio membrana neovascular.
Estimulado por un láser cuya longitud de onda coincide con la máxima absorción por el fármaco.
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TERAPIA FOTODINÁMICA:
No todas las MNV. Con Triamcinolona intravitrea : Mejoría de resultados.
Disminución de recidivas.
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TERAPIA FOTODINÁMICA:
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EXTRACCION QUIRÚRGICA DE MNV:
Vitrectomia, retinotomía y extirpación de MNV
Liberar los fotorreceptores del efecto tóxico de la sangre.
Resultados imprevisibles según EPR extraido. Buen resultado anatómico. Pobre resultado funcional (ESCOTOMA)
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EXTRACCION QUIRÚRGICA DE MNV:
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EXTRACCION QUIRÚRGICA DE MNV:
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TRASLOCACIÓN MACULAR: Cambio de posición de la fóvea a una zona con
EPR sano. Vitrectomía, inducción desprendimeinto
Escotoma central. Alta recurrencias
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FOTOCOAGULACIÓN VASO NUTRICIO.
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ANTIANGIOGÉNICOS
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EVOLUCIÓN TRATAMIENTO: 1980: Fotocoagulación térmica. 1990: Fotocoagulación térmica. 2000: TTT / TFD (visudyne). 2002-2009: Antiangiogénicos:Pegaptanib (Macugen) Ranibizumad (Lucentis). Corticoides (Trigon). Bevacizumad (Avastin).
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ANGIOGÉNESIS: Formación de capilares a partir de una red
vascular “Proceso complejo y coordinado que requiere
la activación secuencial de una serie de receptores situados en las células endoteliales.”
“Identificado diversos inhibidores de la
angiogénesis”
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ANGIOGÉNESIS: EL VEGF : -Se expresa en forma natural en la retina (EPR) -Receptores: Endotelio vascular Cel. no vasculares de la retina.
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ANGIOGÉNESIS:
EL VEGF : Ojo sano: función protectora en el
mantenimiento flujo sanguineo hacia EPR y fotorrceptores
Funciones tróficas en la coriocapilar. Participación del VEGF sobre expresado en
DMAE neovascular.
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VEGF En modelos experimentales produce neovasc.
patológica en córnea, iris, retina y coroides. Se encuentra en las MNV extraidas
quirúrgicamnete y en autopsias de pacientes con D.M.AE.
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VEGF “Factor de permeabilidad vascular” Induce permeabilidad 50.000 veces más potente
histamina. Mediador de la inflamación que puede actuar en
multiples procesos.
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-FARMACOS ANTIANGIOGÉNICOS-
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MACUGEN®(PEGAPTANID): Sintétis química (Aptámero). Seguridad sistémica. Seguridad inmunogénica y mutagénica. Pasa a plasma lentamente. Eliminación via renal.
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MACUGEN® (PEGAPTANIB): 1º comercializado en EEUU Y UE. Jeringas precargadas con 0.3 mg en 0.08ml y aguja de
27G. Administración intravítrea cada 6 semanas. Poca mejoría de visión.
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(AVASTIN)® BEVACIZUMAD: Ca. colorectal. No aprobado por UE. Uso compasivo. Falta seguridad sistémico (patolg. Isquémica o
tromboembólica).
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(AVASTIN)® BEVACIZUMAD: Dosis de 1.25 mgr. en un volumen 0.05 ml Intravitreo. Cada 4-8 semanas. Aguja 30G
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(LUCENTIS)® RANIBIZUMAD: Fracción variable del Ac. Anti VEFG. Diseñado uso intravítreo. Mayor afinidad por VEGF
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RANIBIZUMAD ( LUCENTIS): Uso mensual. Filtrado aguja 30G Los mejores resultados publicados en studios
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FUTURO????
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GRACIAS.
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