Damit Sie nicht aus der Puste
geraten
Routenplaner für Atemwegsinfekte
in der Praxis
PD Dr. med. Werner C. Albrich, MSCR
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Ta
rr e
t a
l. S
wis
s M
ed
Fo
rum
20
11
;11
:87
3-8
Komorbiditäten mit
Gefahr von
Komplikationen,
schweren Verlauf
Symptome/Vorboten
eines schweren
Verlaufs, Hinweise auf
prädisponierende
Erkrankung
Klinische Zeichen für
einen schweren
Verlauf
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Akute Rhinosinusitis
<4 Wochen
Meist viral
Bakterielle Superinfektion
0.5-2% der Erwachsenen
5% der Kinder
trotzdem 5. häufigste Indikation für Antibiotika
Garbutt et al. JAMA 2012;307:685-92
Chow et al. IDSA guidelines CID 2012
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Akute Sinusitis –Algorithmus 1. Persistierende Symptome oder keine Besserung ≥10 d
2. Schwere Symptome (Fieber ≥39゜C oder purulentes Sputum; ≥3-4 d)
3. Verschlechterung oder 2-phasiger Verlauf (≥3-4 d)
1. Amoxi/Clav 1g 2x/d für 5-7 d
2. Cefuroxim 500mg 2x/d für 5-7 d
1. NSAR
2. Abschwellende
Nasentropfen
Nein Ja
www.guidelines.ch
Chow et al. IDSA guidelines CID 2012
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Pharyngitis, Tonsillitis: ätiologische Hinweise
• Meist viral
– Konjunktivitis
– Rhinorrhoe
– Husten
– Heiserkeit
– Exanthem
• Streptococcus pyogenes
– Plötzlicher Beginn
– Winter, Frühling
– Kontakt
– 5-15 Jahre
– Fieber
– Gerötete Tonsillen/Pharynx
mit fleckigen Exsudaten
– Schmerzhafte zervikale,
anteriore Lymphknoten
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Streptokokken Angina
Antigen-Schnelltest (Sens: 70-90%, Spec: 95%)
und/oder Kultur (Sens: 90-95%; cave: Kolonisation)
falls Antigen neg. → Kultur
Kinder
Shulman et al. IDSA guidelines CID 2012; Little et al. BMJ 2013;347:f6867
Kinder ≥ 3 Jahre und Erwachsene mit Pharyngitis
(nicht bei Verdacht auf virale Ätiologie)
Penicillin V 1Mio 3x/d po für 10d oder
Amoxicillin 500 mg 3x/d po für 10d oder
Cefuroxim 500mg 2x/d po für 5d
positiv
positiv Anti-Streptolysin, Anti-DNase B:
Max. nach 3-8 Wo., danach
monatelang erhöht:
keine Rolle bei Pharyngitis
falls Antigen neg. → keine Antibiotika
Erwachsene
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
1. Frage:
Welche Aussage ist richtig?
1. Grünes Sputum ist kein Beweis für eine bakterielle Infektion.
2. Antibiotika verkürzen die Symptomdauer bei akuter
Bronchitis.
3. Antibiotika verbessern den Outcome bei akuter Bronchitis.
4. Bei COPD Exazerbation schützt eine Antibiotikatherapie vor
einer Verschlechterung der Lungenfunktion.
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
1. Frage:
Welche Aussage ist richtig?
1. Grünes Sputum ist kein Beweis für eine bakterielle
Infektion.
2. Antibiotika verkürzen die Symptomdauer bei akuter
Bronchitis.
3. Antibiotika verbessern den Outcome bei akuter Bronchitis.
4. Bei COPD Exazerbation schützt eine Antibiotikatherapie vor
einer Verschlechterung der Lungenfunktion.
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Gelbes – grünliches Sputum:
Leukozyten! Kein Beweis für Bakterien
Miravitlles et al. Eur Respir J 2012;39:1354-60
Myeloperoxidase aus azurophilen
Granula der Neutrophilen
Sensitivität: 95%
Spezifität: 15% für Bakterien
bei akuter COPD Exazerbation
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Akute Bronchitis
5% der Erwachsenen / Jahr (Herbst, Winter)
8% der Konsultationen bei Hausarzt
Benigne, selbst-limitierend Infektion der grossen Luftwege
Husten 10-30d, bronchiale Hyperreagibilität 5-6 Wo.
Meist viral, selten Chlamydien, Mycoplasma, Pertussis (Dauer >3 Wo.)
«Typische» Bakterien: selten, pathogenetische Rolle fraglich
Afebril, normale Vitalzeichen, keine RGs: Pneumonie unwahrsch.
Röntgen-Thorax: Kein Infiltrat
Indiziert nur bei V.a. Pneumonie
Wenzel. NEJM 2006;355:2125-30
Gonzales et al. JAMA Intern Med. 2013;173:267-73
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Ibuprofen, Augmentin nicht besser als Placebo bei
Erwachsenen mit akuter Bronchitis
Llor et al. BMJ 2013;347:f5762
• Multizentr. RCT
• 18-70 Jahre
• Akute unkomplizierte Bronchitis
• Coamoxicillin 3x625mg x 10d
vs. Ibuprofen 3x600mg x 10d
vs. Placebo x 10d
Amoxicillin vs Placebo:
Number needed to
treat: 30
Number needed to
harm: 21
Little et al. Lancet ID 2013;13:123-9
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Akute Bronchitis
Keine Antibiotikatherapie gemäss
randomisierten kontrollierten
Studien und Cochrane Review
Aber klinischer Alltag!
>60% der Patienten erhalten Antibiotika
V.a. bei wiederholter Vorstellung
Bei gelblich-grünem Sputum
58% der Antibiotikaverschreibungen bei
Patienten > 5 J. in USA
Wenzel. NEJM 2006;355:2125-30
Gonzales et al. JAMA Intern Med. 2013;173:267-73
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Antibiotika bei akuter COPD
Exazerbation (AECOPD) ?
Weiterhin keine eindeutige Datenlage
RCT AECOPD: Erfolg (=frei von allen Symptome) bei:
Antibiotika: 68%, Placebo 55%, p<0.01 (total)
Gr. 1 (Dyspnoe, vermehrtes & verfärbtes Sputum): Placebo 40%
Anthonisen et al. Ann Int Med 1987;106:196-204
Daniels et al. AJRCCM 2010;181:150-7
RCT bei Dyspnoe & ↑ Sputum (±eitrig) Doxycyclin vs Placebo x7d
Erfolg d10: Do: 80%, Pl: 69% (p=0.03)
Erfolg d30: Do: 61%, Pl: 53% (p=0.3)
Dyspnoe, Fatigue, LuFu, CRP: keine Diff.
Eitriges Sputum, Husten: Vorteil für Doxy
an d10, nicht mehr an d30
Lediglich: raschere Symptomlinderung
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
PCT bei AECOPD - „ProCOLD“-Studie
Stolz et al. CHEST 2007;131:9-19
0 50 100 150
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
AECOPD
time (days)
pro
ba
bility o
f fr
ee
do
m fro
m e
ve
nt
Kaplan-Meier Kurve: Relaps-freies Überleben nach 6 Monaten
p= 0.697 log rank test
Procalcitonin group
Control group
Antibiotikaverschreibung bei Eintritt
für AECOPD
40%
72%
Anthonisens Kriterien ohne prädiktiven
Wert für Wirksamkeit von Antibiotika
> 0.25
0.1-0.25
< 0.1
PCT (ng/ml) Antibiotika
Ja
Klinik!
Nein
Keine Differenz:
Rehospitalisationen
Anzahl oder
Zeit bis nächste
Exazerbation
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Makrolide, Fluorochinolone:
kardiovaskuläres Risiko
QTc-Verlängerung
Torsades des pointes
Cave: Patienten mit
↓ K+,
↓ Mg2+,
↑ kardiovaskulärem Risiko, Bradykardie, Arrhythmien,
↑ QT-Intervall (Antipsychotika, Antidepressiva, Cetallerg
[Cetirizin])
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
COPD Exazerbation Diagnostik:
Röntgen-Thorax (falls Infiltrat → Pneumonie)
Sputum
Procalcitonin, CRP
Therapie: Antibiotika gemäss PCT
Ambulant:
Amoxicillin/Clavulansäure 625 mg 3x/d p.o.
Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2x/d p.o.
Doxycyclin 100 mg 2x/d p.o.
Hospitalisiert:
Amoxicillin/Clavulansäure 2.2 g alle 8 h i.v.
Ceftriaxon 2 g alle 24 h i.v.
Anpassung an Erreger und Antibiogramm
Therapie-Dauer: 5-7 d
Keine Dauerprophylaxe
www.guidelines.ch
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
2. Frage:
Welche Aussage zur Pneumonie ist
falsch?
1. Pneumokokken sind die häufigsten Erreger.
2. Penicilline sind Mittel der Wahl bei Pneumokokken-
Pneumonie.
3. Die Therapiedauer ist in der Regel 10-14 Tage.
4. Der beste einzelne Parameter für die Beurteilung
der Hospitalisationsindikation ist die Tachypnoe.
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
2. Frage:
Welche Aussage zur Pneumonie ist
falsch?
1. Pneumokokken sind die häufigsten Erreger.
2. Penicilline sind Mittel der Wahl bei Pneumokokken-
Pneumonie.
3. Die Therapiedauer ist in der Regel 10-14 Tage.
4. Der beste einzelne Parameter für die Beurteilung
der Hospitalisationsindikation ist die Tachypnoe.
Richtig wäre: Therapiedauer 5-7 Tage
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Ambulant-erworbene Pneumonia (CAP) Klinik:
Fieber, Schüttelfrost, Husten ± Auswurf (seltener bei Älteren),
Dyspnoe, Tachypnoe, inspiratorischer Thoraxschmerz
V.a. bei älteren Patienten: Müdigkeit, Verwirrung
Rasselgeräusche, Bronchialatmen, Egophonie, ↓ Klopfschall
Radiologie:
Neues oder progredientes Infiltrat
Diagnostik ambulant:
Röntgen-Thorax
Ambulant: keine mikrobiologische Diagnostik empfohlen
Falls Entscheidung zur Hospitalisation und nicht kritisch krank:
Keine Antibiotika, sondern direkte Hospitalisation für Diagnostik
Woodhead et al. ERJ 2005;26:1138-80
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Pneumokokken Streptococcus pyogenes
TB
Aspiration Legionellen Mykoplasmen
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Aspiration:
Pneumonie (bakteriell) vs. Pneumonitis (chemisch)
Risikofaktoren: Alkohol,
neurologische Symptome,
Vigilanz ↓, Dysphagie, PPI,
schlechter Zahnstatus
(Pneumonie > Pneumonitis)
Infiltrat:
basale Unterlappen (in
aufrechter Position)
posteriorer Oberlappen (meist
rechts), superiorer Unterlappen
(in liegender Position)
Oropharyngeale Flora
Bei hospitalisierten Patienten
nosokomiale Gram-negative
Marik. NEJM 2001;344:665-71
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
(Anamnestische) Hinweise auf Ätiologie Subakuter Verlauf, schleichender Beginn, trockener Husten, wenig
Fieber, Arthralgien, Myalgien, Kofschmerzen, Exanthem, Erythema
nodosum, wenig eindrückliche Auskultation: atypische Pneumonie
Gastrointestinale Symptome, Hyponatriämie: Legionellen
Schnupfen, Konjunktivitis, Exanthem, Hals-, Kopf-, Muskel-
Gliederschmerzen: viral
2-phasiger Verlauf: bakterielle Superinfektion (Pneumokokken,
Staph. aureus, Strept. pyogenes) v.a. nach Influenza
Cave Immunsuppression! PCP, respir. Viren, invasive
Pilzpneumonie, Nokardien, atypische Mykobakterien,...
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
25 Ätiologie der ambulant-erworbenen
Pneumonie nach Alter (Japan)
Saito et al. J Infect Chemother 2006;12:63-9
18-39 Jahre
40-64 Jahre
≥ 65 Jahre
S. pneumoniae (16%) S. pneumoniae (24%) S. pneumoniae (28%)
Respirator. Viren (16%) Respirator. Viren (21%) H. influenzae (20%)
M. pneumoniae (16%) H. influenzae (11%) Respirator. Viren (13%)
H. influenzae (11%) Legionella sp. (6%) C. pneumoniae (7%)
C. pneumoniae (8%) M. pneumoniae (5%) Anaerobier (4%)
C. pneumoniae (5%) S. milleri (4%)
Anaerobier (5%)
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
26
ERS and ESCMID. Clin Micro Inf 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Aspirations AmoxiClav Clindamycin
pneumonie
Behandlungsdauer in der Regel 5-7 Tage
Stop 48-72 h nach Entfieberung
(Ausnahmen: Empyem, Abszess; Legionellen?)
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Penicillin/Amoxicillin: Therapie der Wahl bei
Pneumokokken-Infektion
Weinstein et al. CID 2009;48:1596-600
→ ↓ Resistenzproblem (Selektionsdruck, Kreuzresistenz)
→ ↓ Schaden für körpereigene Flora (collateral damage)
Penicillin-Resistenz nicht mit Therapieversagen assoziiert
Initial Penicillin iv hochdosiert (6x4M E iv)
Bei Umstellung auf oral: Amoxicillin (Clamoxyl) 3x1g
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Assoziation von Chinolon-resistenten-
Pneumokokken mit Chinolon-Verschreibungen
Adam et al. AAC 2007;51:198-207
Low. CID 2004;38:S357-62
Bei Atemwegsinfekten:
NIE CIPRO,
fast nie Levofloxacin,
ausnahmsweise Moxifloxacin
Schrittweise
Resistenz-
entstehung
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Azithromycin:
Praktische Dosierung – Risiko für Resistenz
Makrolid-Resistenz: Ost-CH: 15%
entsteht unter Therapie → (letales)
Therapieversagen bei Pneumokokken-
Pneumonie
Bauernfeind et al. Infection 1995;23:316-21
Clarithromycin
Azithromycin
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Abschätzung von Prognose und Behandlungsort
C(U)RB65 - Score
Lim et al. Thorax 2003;58:377 Bont et al. Arch Int Med 2008;168:1465-8
Tachypnoe O2-Sät. <92% - Prädiktor
für Mortalität/Hospitalisation Majumdar et al. CID 2011;52:325-31
ambulant Spital
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Symptomdauer - CAP
Fieber: 48-72 h
Dyspnoe: 6 Tage
Husten: 14 Tage
Müdigkeit: 14 Tage
Alle: 21 Tage
Nach 4-6 Wochen: 35-85% haben noch Symptome
Am kürzesten bei jungen, gesunden Patienten
Radiologische Resolution Klinische Besserung
7 Tage 25% 56%
28 Tage 53% 78%
Albrich et al. Future Medicine 2011
Bruns et al. CID 2007;45:983-91
Verzögerte radiologische Resolution nicht prädiktiv für schlechtes
Outcome → i.d.R. Kein Kontroll-Röntgenbild
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Pertussis Daran denken
Diagnostik
Therapie
Prävention
< 3 Wochen nach Symptombeginn:
Azithromycin: x 5d (d1: 500mg 1x/d, d2-5: 250mg 1x/d)
Clarithromycin: 500mg 2x/d x 7d
Längerer Husten ohne Besserung,
v.a. Nicht-Geimpfte
Heiniger, Krapf. Swiss Med For 2014;14:127-30
Bull BAG/OFSP 2007;35:630-631
BAG 2014
Symptome <3 Wo.: PCR Nasopharynx-Sekret
Symptome >3 Wo.: Serologie
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
99% Influenza A
Aktuell alle
durch Influenza-
Impfstoff
abgedeckt
Klin
ik f
ür
Infe
kti
olo
gie
/S
pit
alh
ygie
ne
Tonsillitis/Pharyngitis: Antigen/Kultur, falls positiv: Penicillin/Amoxi
Akute Bronchitis: keine Antibiotika
COPD Exazerbation: Antibiotika nicht automatisch (PCT)
Pneumonie:
Therapie: β-Laktam, ggf. Doxycyclin für 5-7 Tage
Hospitalisationskriterien: Atemfrequenz/O2-Sättigung, CRB-65
Neue Pneumokokken-Impfempfehlung
Pertussis: daran denken, impfen!
Influenza: Neuraminidasehemmer nicht optimal, impfen!