Patologia stomacului operat
Dr. Şerban Gologan
UMF “Carol Davila” Bucuresti
Definiţie
“Patologia stomacului operat” –
Totalitatea manifestarilor digestive şi/sau sistemice secundare intervenţiilor chirurgicale gastrice
Fiziologia stomacului
1. Secreţie clorhidro-peptică - masa celulelor parietale, tonus vagal, gastrina, histamina, H
Pylori
2. Activitate motorie- rezervor: regiune fundică, corp - evacuare: antru
3. Rol in digestie (proetoliza/ lipoliza)- pepsina- lipaza
Fiziologia secreţiei gastrice acide
Fiziopatologia stomacului operat
Reducerea secreţiei gastrice- ↓ acid clorhidric (hipo/aclorhidrie)- ↓ factor intrinsec (gastrectomie totală)- ↓ pepsina- ↓ lipaza gastrică
Tulburări de motilitate gastrică• Pierderea funcţiei de rezervor (vagotomie, gastrectomie
proximală)- alterarea relaxării adaptative mediată vagal- pasajul rapid al alimentelor lichide
• Pierderea funcţiei de măcinare/ evacuare (vagotomie, gastrectomie distală)
- Pasajul rapid, în fragmente mari al alimentelor solide• Reflux duodeno-gastric
- Gastrita/esofagita de reflux alcalin
Indicatiile tratamentului chirurgical
• Tumori gastrice maligne (adenocarcinom, limfom)
• Tumori gastrice benigne (tumori stromale)• Ulcer gastric/duodenal complicat (hemoragie,
perforatie, stenoza)• Ulcer peptic refractar
Tipuri de intervenţii chirurgicale în ulcerul peptic refractar
1. VAGOTOMII Vagotomia tronculară + piloroplastie/gastroenteroanastomoză Vagotomia tronculară + antrectomie Vagotomia selectivă + drenaj gastric - abandonată Vagotomie proximală (supraselectivă)
2. GASTRECTOMII Antrectomie + anastomoză gastroduodenală T-T tip Pean (Billroth I) Antrectomie/ gastrectomie parţială 2/3 + anastomoză
gastrojejunală T-L (Billroth II) Pe toată tranşa gastrică - Reichel Polya Pe marea curbură - Hoffmeister-Finsterer
Gastrectomie + anastomoză gastrojejunală T-T pe ansa in Y tip Roux
Vagotomia
Billroth I Billroth II
Billroth II
Tipuri de intervenţii chirurgicale în cancerul gastric
Gastrectomie subtotală + anastomoză gastrojejunală T-L Billroth II
Gastrectomie totală + anastomoză esojejunală Billroth II esojejunostomie pe ansă în “Y” tip Roux esojejunostomie pe ansă continuă
Gastrojejunostomie în “Y” Roux Esojejunostomie în “Y” Roux
Esojejunostomie în “Y” Roux Esojejunostomie pe ansă continuă (Interpoziţie jejunală)
Complicaţii postoperatorii precoce
≤ 4 saptamâni de la intervenţia chirurgicală Hemoragia postoperatorie Dehiscenţa suturilor Pancreatita acută postoperatorie Insuficienţa evacuatorie gastrică
- funcţională: gastropareza- organică: obstrucţia gastrică
Patologia stomacului operat
Complicaţii postoperatorii tardive Ulcerul peptic postoperator/ recurent Tulburări fiziopatologice
Sindromul postprandial (Dumping) precoce Sindromul postprandial (Dumping) tardiv Diareea postgastrectomie/vagotomie Sindromul de ansă aferentă Sindroamele de ansă eferentă Gastrita alcalină de reflux biliar Refluxul gastroesofagian
Tulburări metabolice carenţiale denutriţia steatoreea anemii postgastrectomie (carenţiale) osteopatia postgastrectomie
Cancerul primitiv de bont gastric
Sindromul Dumping precoce ~10-15% gastrectomii (Billroth II), 1-2% forme severe Rezultatul evacuării precipitate a bontului gastric (gură largă de
anastomoză) Hiperosmolaritate intrajejunală → hipovolemie →
hemoconcentraţie → secreţie peptide (serotonină, VIP, etc) → diaree hidroelectrolitică
Clinic: debut postprandial precoce (≤ 30 min) simptome generale: astenie, palpitaţii, tahicardie, transpiraţii, flush simptome digestive: dureri abdominale, greţuri, vărsături, diaree
Explorări diagnostice: EDS, Ex baritat, scintigrafie. Tratament:
Măsuri igieno-dietetice( evitarea lichidelor în special cele dulci în timpul mesei, repaus culcat după alimentaţie)
Octreotide 50-100µg X 2-3/zi Reintervenţie chirurgicală
Sindromul Dumping tardiv Rezultatul unei hipoglicemii postprandiale tardive Hiperglicemia precoce → hipersecreţie de insulină →
hipoglicemie tardiva reactivă Clinic:
- debut la 2-3 ore postprandial- simptome generale: astenie, ameţeli, tremor, cefalee, palpitaţii, poliurie
Explorări diagnostice: glicemie, glicozurie,insulinemie• Tratament:
• măsuri dietetice: ↓carbohidraţi, ↑fibre vegetale, mese mici, fracţionate, decubit postprandial precoce
• acarboza, octreotide• reintervenţie chirurgicală
Sindromul de ansă aferentă
~ 2-5% după gastrectomii cu anastomoze gastrojejunale Se datorează acumulării de secreţii bilio-pancreatice la nivelul
ansei aferente Distensie progresivă → evacuarea bruscă a ansei Clinic:
- debut postprandial precoce 30-60 min- plenitudine, distensie epigastrică, vărsături bilioase abundente
Tratament:• Evitarea grăsimilor• Prokinetice, antispastice• Reintervenţie chirurgicală
Sindroamele ansei eferente
Eferentita (jejunita) Dilataţia/ spasmul ansei eferente Staza în ansa montată
Diareea
Postgastrectomie ~ 5-10% Postvagotomie
– Tronculară ~ 30%– Selectivă ~ 5%
Mecanisme:– evacuarea gastrică rapidă– hipersecreţia de apă şi electroliţi– colonizarea bacteriană a intestinului subţire– malabsorbţia acizilor biliari
Tratament: Colestiramina Loperamid, Antibiotice
Ulcerul peptic postoperator (1)
• 95% după chirurgia UD• ≤ 1% după gastrectomie + vagotomie tronculară • ~ 5-10% după gastrectomie simplă/ vagotomie supraselectivă• ~ 15% după piloroplastie + vagotomie
Cauze: Chirurgicale: gastro-enteroanastomoza, rezecţia antrală
insuficientă, vagotomia incompletă, staza gastrică, persistenţa HPylori
Endocrine: Sdr Zollinger-Ellison, hiperplazia celulelor G, MEN I, HPTH primar, etc.
AINS/aspirină
Ulcerul peptic postoperator (2) Localizare: versant duodenal al anastomozei/ ansa
eferentă Clinic:
- 50% asimptomatice- debutează frecvent prin complicaţii (perforaţie, hemoragie,
fistulă digestivă) Explorări: EDS, PH-metrie, gastrinemie, testare Hpylori Tratament:
Eradicare Hpylori IPP doze mari, minim 6-12 luni Reintervenţie chirurgicală
Gastrita de reflux bilio-gastric (alcalină)• Mai frecvent după Billroth II• Morfopatologie: – Hiperplazia criptelor glandulare perianastomotic– Atrofia difuză a mucoasei → metaplazie intestinală
Gastrită atrofică Metaplazie intestinală
Gastrita de reflux bilio-gastric (alcalină)
Diagnostic:– EDS: reflux biliar, edem, ulceraţii la nivelul bontului gastric, – ↑ concentraţiei intragastrice a acizilor biliari
– PH-metrie: aclorhidrie bazală Tratament:
Prokinetice (metoclopramid, domperidon) Sucralfat Anastomoză în Y/ ansă jejunală interpusă
Tulburări metabolice carenţiale
Denutriţia Steatoreea Anemia feriprivă Anemia megaloblastică prin deficit de vitamină B12 Osteopatia postgastrectomie prin deficit de vitamină D/calciu
Cancerul de bont gastric
> 15-20 ani postgastrectomie Mecanisme:
- refluxul bilio-gastric (acizi biliari)- hipo/aclorhidria- carcinogeni alimentari (nitriţi)
! Supravegherea endoscopică şi bioptică a pacienţilor gastrectomizaţi