Dyt. Tuğba Gökçe
Ko ç Ü n i v e rs i t e s i H a s ta n e s i Ç o c u k E n d o k r i n o l o j i v e D i ya b e t B ö l ü m ü
CGM’nin Beslenme Planlaması ve Karbonhidrat Sayımı Üzerine Etkileri
Öğrenim Hedefleri 1. AKŞ-TKŞarasındakifarkneolmalı?Fazlaolduğudurumlardayaklaşım
2. İ/Koranlarınınasılkontroledelim? 2günüstüstehipoglisemiyada3günüstüstehiperglisemigörürsekİ/Kdeğerideğiştirilebilir. Örnekçözümleme(besintüketimiveCGMSbirlikte..)
3. ÖğünlerinAKŞ’lerindeyüksekliklervarsanedenlerinelerolabilir? Sabah(bazalkaynaklı),ÖğleveAkşam(boluskaynaklı)farklar? Biröncekiöğününkuyruketkisi(proteinevyağiçeriğiyükseköğünler..) Biröncekiaraöğünfazlamı?
4. Gece03.00ölçümlerindekiyükseklikvedüşüşteyemekleilgilinedenler
5. Yaşagöregecearaöğünüseçeneklerinelerolabilir? Geçuyunangünler(sınavvb) Küçükyaşgrubundagecearaöğünüiçinsütuygunmu?
6. Egzersizgünlerigecearaöğünütercihlerinelerolabilir? Araöğünüiçeriğimakronutrientdağılımınasılolmalı?
7. Öğünsaatlerininatlanmasıyadageciktirilmesi(geçkahvaltıyapmak)durumundayapılmasıgerekenlerneler?
Sıkyapıldığıdurumlardanegibisakıncalarıolur?
8. GlisemikindeksveglisemikyükCGMSdatalarındanasılgörünür?Neleryapılabilir?
9. Öğüniçeriğinegörebolusinsülinuygulamaseçeneklerinasılolmalı?
HaftadabirkaçkezheröğüniçinpostprandialKŞölçümlerinin,periyodikolarakortalamalarıkullanılarakİ/Koranlarınıngüncellenebileceğiniönerilmektedir.1. Aykırıdeğerlerinetkilerinienazaindirgemek,2. KŞstabilitesivegüveniliraralıktakalmayısağlamak,
Potansiyelavantajlar:1. Heröğüniçinspesifikdeğerlendirmeyapılabilmesi,
2. Tutarlılıkvetekrarlanabilirliğindeğerlendirilmesi
3. Farklıtürdegıdalarvekombinasyonlarınayönelikvaryasyonunsaptanması
ü Kişiyeözgüyaklaşımladetaylıbirdiyetöyküsüalınaraköğüntürühattayemeğeözelİ/Koranıbelirlemekmümkün.
Rodbard, D. (2018). Optimizing the Estimation of Carbohydrate-to-Insulin Ratio and Correction Factor. Diabetes technology & therapeutics, 20(2), 94-97.
Stabil Bir Kan Şekeri (KŞ) Elde Edebilmek İçin;
1. KHsayımınındoğruluğu,
2. Besintüketimsırasıvezamanlaması
3. Glisemikindeks/yük
4. KHlarınkompleksyapıdaolupolmaması,
5. Gastrikboşalmadakideğişkenlikler,
6. Öğününprotein,yağveposaiçeriğinebağlıolarakKH’larınemilimfarklılıkları,diyabetikgastropareziolasılığı,
7. Enjeksiyonbölgesi,
8. Lipodistrofivederisıcaklığınabağlıderialtıdokulardaninsülinemilimioranlarındadeğişkenlik.
9. İnsülinfarmakodinamiği
10. Diğerilaçlar
Rodbard, D. (2018). Optimizing the Estimation of Carbohydrate-to-Insulin Ratio and Correction Factor. Diabetes technology & therapeutics, 20(2), 94-97.
KHmiktarı İ/Koranı İDFİnsülinAktifliğiSüresi
İ/KoranıveİDFdeğerlerimükemmelolsabile,
Karbonhidrat Sayımı & İ/K Oranı
İ/Koranınıntahmini,hastanınKHsayımınıdoğruyaptığıvarsayımınadayanarakyapılmakta,neyazıkkibukonudahatalarınolduğubirgerçek.
Akıllıtelefonlariçinçeşitlimobiluygulamalarınyakınzamandakullanılabilirliğiyüzlercegıdavemenününkarbonhidratiçeriğinintahminlerinindoğruluğunuartırabilir.
BellKJ,BarclayAW,PetoczP,etal.:Efficacyofcarbohydratecountingintype1diabetes:asystematicreviewandmeta-analysis.LancetDiabetesEndocrinol2014;2:133–140.
AKŞ ve TKŞ Arasındaki Fark Ne Olmalı?
2-3mmol(36-54mg/dL)
• Hanas,R.(2012).Type1diabetesinchildren,adolescents,andyoungadults:howtobecomeanexpertonyourowndiabetes.ClassPublishingLtd.
30-60mg/dL
• Bode,B.W.,Kaufman,F.R.,&Vint,N.(2017).AnExpertOpiniononAdvancedInsulinPumpUseinYouthwithType1Diabetes.Diabetestechnology&therapeutics,19(3),145-154.
İ/K:9/12/15İDF:100mg/dL
1. Sağlıklıbesleniyormu?2. KHalımıyeterlimi?3. KH’larıdoğrusayıyormu?4. KŞçizelgesiileuyumlumu?5. TKŞdoğruzamandamıbakılmış?6. Öğüneiyibirgirişveiyibirçıkış:
KH/İns
İ/K%10-20arttırılır
e
İ/K%10-20azaltılır
AKŞ
30mg/dL 60mg/dL
TKŞ TKŞ
Diyet Kompozisyonu ve Zamanlama, Glisemik Yük
Zorlukısımlar:
Öğününglisemikindeks/yük,
Diyetinprotein,yağveposaiçeriğininpostprandialglisemiüzerinefarklıetkileri.
Rodbard, D. (2018). Optimizing the Estimation of Carbohydrate-to-Insulin Ratio and Correction Factor. Diabetes technology & therapeutics, 20(2), 94-97. Bell, K. J., Smart, C. E., Steil, G. M., Brand-Miller, J. C., King, B., & Wolpert, H. A. (2015). Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes: implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era. Diabetes Care, 38(6), 1008-1015.
Anakarbonhidratyükündenönceçorbaveyasalatatüketimiyemeklerdensonraglisemikprofilleribelirginşekildedüzeltebilir.
Kontrollerde
DiyabetEğitimHemşiresi
Doktor Diyetisyen Psikolog
CGM
ARDA CESSUR 4.SYF
Öğünsaatleri,KaçgrKHveinsülinaldığı(İ/K)Araveanaöğünkısımları
Arda cessur-Libre-5.syf
ARDA CESSUR,6.SYF İ/KOranıKŞ’ninpikyaptığızamanagöreöğüniçeriğisorgulanabilir.
Libre-Arda Cessur-9.syf
İ/Kkontrolüyapmakmümkün,S:15/1Ö:20/1A:20/1
Haftaiçi:ÖğlenAKŞveikindiKŞyüksek,Akşamöğüneyüksekgiriyor.Aralardaokuldaatıştırıyor?
KHalımıyeterlimi?
ÖnceCGMverisinigörmek;Kişiyedoğrusoruyusorabilmek!
Max.3saataçlık3-5Öğün
KahvaltıAkşam
Kuşluk İkindi
Gece
<140mg/dlTamaraöğün
230-140mg/dlYarımaraöğün
>230mg/dlAraöğünegerekyok
Karbonhidratsayımıveöğünplanı
Hanas, R. (2012). Type 1 diabetes in children, adolescents, and young adults: how to become an expert on your own diabetes. Class Publishing Ltd.
Öğlen
Okulda Beslenme Bolus İnsülin Zamanlaması
Öğün Saatleri
17yaş
Egehan Atıcı
Okul
OkulZamanı..
CP Notları:
BERKER SELIM
08.00-23.00arasıKŞ’leriyüksek,Okuldabeslenme?
11yaş
1. Öğünlerdekiİ/Koranları
2. Okuldaneredenbesleniyor?(Kantin,yemekhane..)
3. Güniçerisindekaçamaklar?
4. Araöğüntercihlerineler?(gecedahil)
5. Enaz3günlükdetaylıbesintüketimkaydı!
Nelere Odaklanalım?
CP Notları:
Insülinidoğruzamandayapmamak
İ/Kbelirlemekaçısındanbirsorun
Glisemikindeksiyüksekbeslenme
DoğruHipoglisemiYönetimi
Anaöğündeyeterizbeslenençocuklardagüniçerisindeabur-cuburayönelimdahafazla!SağlıklıBeslenme/
TemelEğitim
ÖzellikleKüçükçocuklarda(<8yaş):Sabitbeslenmealışkanlıklarıolduğuiçin AçlıkKanŞekeri’negöre
AçlıkKanşekeri;
<70mg/dLàinsülinsonlokmaile,
70-100mg/dLàinsülinilklokmaile,
100-140mg/dLàyemekten10-15dkönce,
>140-145mg/dLàyemekten15-20dkönceyapılmasıönerilir.
*Çocuğunyemekyemesüresi20dkolarakdüşünülmüştür.
Çocuğagöreyaklaşımdabulunulmalı.
AKŞveÖğünİçeriğineGöreBolusİnsülinZamanlaması
Nelere Odaklanalım?
1. HaftasonuöğlenAKŞveTKŞdeğerleriiyi,haftaiçisorunvar:
OkulzamanlarıöğlenKHsayamıyormuş,
2. Okuldaarkadaşlarınınverdiğiatıştırmalıklarahayırdiyemiyor,
3. Akşamyedikleriveİ/Kgözdengeçirilmeli,
4. Gecearaöğününeyiyor? sütvegaletatüketiyor.
Okulda/EvDışıOrtamdaBeslenmeveSıkGörülenSorunlar:NasılÇözümlenmeli?
İkindiöğünlerininKHiçeriğiveglisemikindeksiyüksek,sağlıksız Okuldaçıkanaraöğün/ikindikahvaltısınabenzeralternatifgötürmek Özelgünlerde(yerlimalıhaftası,doğumgünügibi..)İ/Koranınagöreekdozyapma,ikiinsülinarasındaenaz3saolacakşekildeöğünlerinplanlanması
Saat9gibi2.birkahvaltı Sabahevdekahvaltı,okuldaarkadaşlarlaaraöğünyapabilir, Kahvaltıyıokuldayapabilir(insülininikendisi/öğretmeniyapabilençocuklarda) EvdeKH’lıkahvaltı(insülinyapılır),okulda0KH’lıyiyeceklerintüketilmesi
Okuldayemekhaneolmaması, Evdenyemekgötürülmeli,seçenekler..
İnsülingöndermezamanları?
• AKŞ-TKŞfarkıiyi• ÖğündekiKH
miktarlarıazgörünüyor,pompayagirmiyorolabilir..
1. İ/Koranlarıiyi2. Kahvaltıdayüksek
glisemikyük?3. İkindiKŞyüksek,
okuldaaraöğünümüsorun?
14.30-17.00:yüksek
Kahvaltı:08.30Öğle:13.00Akşam:19.00
CP Notları:
• YemeksizKŞyüksekliklerivar,yediklerinigirmiyorolabilir..
• İ/Kfarklıolsaydıhaftasonusaatleringecikmesianasayfaanalizindeyanıltıcıolabilir.
Herzamanaynısaatlerdemiyemekyenmeli?ÖğünSaatlerindeDeğişiklikyapılabilirmi? KH’sızöğünlerdeinsülinyapmamak(dozatlamak)gecikmişhiperglisemiyenedenolabilir.
Sıkkanşekeriölçümüyapılarak2saatekadaröğünsaatleriileriyadagerialınabilir,
Hızlıetkiliinsülinkullananlarda(Humalog,Novorapid,Apidra)ikiinsülinzamanıarasındaenaz3enfazla5saatolacakşekildeplanlanmalıdır.
Birçocukgenellikle3-4saattebiracıkırvebirşeyleryemekister,rutinoluşturmaktafaydavar.
Hanas,R.(2012).Type1diabetesinchildren,adolescents,andyoungadults:howtobecomeanexpertonyourowndiabetes.ClassPublishingLtd.
Bolus İnsülin Gönderme Seçenekleri
ÖğünİçeriğineGöreBolusİnsülinUygulamaYönetimi
StandartBolus
Evyemekleri(KH-ProteinveYağ
içeriğisağlıklıyiyecekler)
Tazefasulye,bulgurpilavı,yoğurt,salata
İkiliBolus(%50-50,2,5-3saat)
YağveProteiniçeriğiyüksekyiyecekler
Pizza,pide,kuymak,patateskızartması
GIçokdüşükyiyeceklerde
Baklagiller,bulgurvb.
Yayma
Kremalıyiyecekveiçecekler,Uzunsürenöğünler(brunchgibi)
Araöğündetüketilecekyağlı
yiyecekler:çikolatagibi..
DozBölme(kalem,i-port)1. İDFiçingerekenkısmıyemekten
önce,2. Yemekiçingerekenbolusdozunu
yemeksonunadoğru
Hanas,R.(2012).Type1diabetesinchildren,adolescents,andyoungadults:howtobecomeanexpertonyourowndiabetes.ClassPublishingLtd.
İkiliBolus
Yağsayımı
O öğünün bolus insülin dozu %30-35 (1/3 kadar) arttırılır,
• %50’sihemen
• %50’si2,5-3saatteiletilir
ÇokDüşükGlisemikindeksliöğün
Doz artışı yapılmaz • %50/50(2,5-3saat)• %70/30(2,5-3saat)• %80/20(2,5-3saat)(kişiyeözgübelirlenmeli)
Hibbert‐Jones, E. (2016). Fat and protein counting in type 1 diabetes. Practical Diabetes, 33(7), 243-247.
Anneden Not:
• Makarnayadapirinçpilavıyediğigünlerde1.saattehipoglisemigörüyorlar
• İ/Karttırılırsa2.saattehiperglisemioluyor.
• Dozartışıyapmadanikilibolus• %50-50,3sa
Nokturnal Hipoglisemi
Gece Hipoglisemileri
Aleynayasminkaraman
Özellikleküçükyaşgrubunda..
KHmiktarınıarttırmadaniçeriğinideğiştirmekçözümolabilir..
KH,proteinveyağiçerentekbesingrubu(sütgrubu)Gecearaöğünüiçin;
² mümkünsediğeraraöğünüseçenekleri,² 2yaşüzerindeyağsızsüt/yoğurttercih
edilebilir.
Gece Ara Öğünü Seçenekleri
NokturnalhipoglisemidenkorunmakiçingecearaöğünündeKHmiktarınıarttırmakyerine;
Posaiçeriğiyüksekvebirmiktaryağlıaraöğünlertercihedilebilir.
Tahıllıgaleta+krempeynir+domates,salatalık ½porsiyonmeyve+1avuçkuruyemiş 1bardakayran+1avuç(100gr)atıştırmalıknohutyada30grleblebi ½bardaksüt+1avuç(30gr)ceviz,fındık,bademgibikuruyemişler 1dilimçavdarlı/tamtahıllıekmek+1dilimkaşar+Ayran
Nokturnalhipoglisemiile;
• YatmadanöncekiKŞ
• Egzersizarasındapozitifilişki,
• Haftaiçi-haftasonu,
• Gecearaöğünüalıpalmamak,
• Cinsiyet,• Günlükalınanbazal&bolusdozlarileanlamlıbirilişkibulunamamış
Her çocukta gece ara öğünü gerekli mi?
Egzersiz
Riddell, M. C., Gallen, I. W., Smart, C. E., Taplin, C. E., Adolfsson, P., Lumb, A. N., ... & Annan, F. (2017). Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 5(5), 377-390.
1. Her iki tür beslenme de bireyleri erken hipoglisemiden korumuş,
2. Egzersiz sonrası nocturnal hipoglisemi açısından iki yemek türünde de anlamlı bir fark bulunmamış.
Egzersizden60dksonra
Egzersizden180dksonra
Egzersizsonrası;
GI↑anaöğün(1g/kgKH)
%50bolus
GI↑araöğün(0,4g/kgKH)
Hiperglisemi
GI↓anaöğün(1g/kgKH)
%50bolus
GI↓araöğün(0,4g/kgKH)
Normoglisemi
Egzersizden60dkönce
10erkek(ort:27yaş)
Normalöğün
%25bolus
45dkegzersiz(koşu)
Egzersizsonrasıgecehipoglisemisindenkorunmakiçingecearaöğünündeaşağıdakigibiposalıvebirmiktaryağlıaraöğünlertercihedilebilir,gecearaöğünihtiyacı2katınaçıkarılabilir. Tahıllıgaleta+krempeynir+domates,salatalık ½porsiyonmeyve+1avuçkuruyemiş 1bardakayran+1avuç(100gr)atıştırmalıknohutyada30grleblebi 1bardaksüt+1avuç(30gr)ceviz,fındık,bademgibikuruyemişler 1dilimçavdarlı/tamtahıllıekmek+1dilimkaşar
• Egzersizdensonrainsülinduyarlılığınınartmasıegzersizsonrası12saatiçinriskoluşturmaktadır.
• Egzersizsonrasigece03.00’temutlakakanşekeriölçümüyapılmalıdır.
Egzersiz Sonrası
teşekkürler
