DR . JUL IÁN PEÑA VARELA .
CÁNCER TIROIDEO
• Hombres.• Menores de 20 años, mayores de 60.• Historia familiar.• Radiación cervical previa.• Nódulo único. Adenopatía ipsilateral.• Tamaño, consistencia, fijación a tejido.• Disfonía, obstrucción
CÁNCER TIROIDEO
CÁNCER TIROIDEO
• 9/100.000/año• Nódulo tiroideo• Aumenta con la edad hasta 50 años• Doble en mujeres• Peor pronóstico hombres
• Nódulo Tiroideo.• Nódulos palpables en 4-7% de la población.• Hasta un 50% adultos pueden tener nódulos tiroideos.• 0.5 a 1% de todas las neoplasias malignas.
LA GRAN MAYORÍA DE LOS NODULOS TIROIDEOS SON BENIGNOS.
CÁNCER TIROIDEO
CÁNCER TIROIDEO
• Neoplasias benignas• Adenomas de células epiteliales foliculares• Macrofolicular (coloide)• Normofolicular (simple)• Microfolicular (fetal)• Trabecular (embrionario)• Células de Hürthle (oncocítico)
CÁNCER TIROIDEO
• Malignas Células foliculares epiteliales• Carcinomas indiferenciados (anaplásicos)• Carcinomas bien diferenciados• Papilares (80-90%)
• Papilares puros• Variante folicular• Variante esclerosante difusa• Variante de células altas, cilíndricas
CÁNCER TIROIDEO
• Carcinomas Foliculares (5-10%)• Mínimamente invasor• Ampliamente invasor• Carcinoma de Células de Hürthle (oncocítico)• Carcinoma insular
CÁNCER TIROIDEO
• Células C (productor de Calcitonina)• Cáncer Medular de Tiroides <10%• Esporádico• Familiar• MEN2
• Papilar. 45-70%• Folicular. 25%.• Medular. 5-10%• Anaplásico. 10-25%
CÁNCER TIROIDEO
CÁNCER TIROIDEO
• Otras Neoplasias Malignas (1-2%)• Linfomas• Sarcomas• Metástasis
CÁNCER TIROIDEO-NÓDULO TIROIDEO
• Radiación cabeza-cuello• <20 o >45 años• Enfermedad
bilateral• Tumoración nueva
o aumento tamaño• Varones
• Historia familiar Ca tiroides o MEN2• Disfonía, parálisis c.
vocal• Nódulo fijo adherido
estructuras adyacentes• Extensión
extratiroidea• Adenopatía
ipsilateral
LESIONES BENIGNAS VS MALIGNASBenignas Malignas
Historia Bocio simple familiar. Bocio endémico
Ca medular familiar. Radiación. Crecimiento. Disfagia
E. Físico Mujer >65 años. Blando, multinodular
Niño, adulto joven, varón. Nódulo pétreo. Adenopatía, parálisis c. vocal
Laboratorio Aps. Antitiroideos Calcitonina elevada
Gamma Nódulo caliente Nódulo frío
US Quiste Sólido-complejo
BAAF Negativo por malignidad Maligno o sospecha de malignidad
T4. sup. TSH 3-6 meses Regresión No respuesta
NÓDULO TIROIDEO• Muchas enfermedades benignas y malignas
producen nódulos tiroideos.
• 4%-7% población general los tiene a la palpación.
• Sólo 1 en 20 nódulos palpados es Ca.
• US alta resolución puede identificar nódulos de hasta 1mm en el 70% de la población.
TAMAÑO VS PALPACIÓN.
NÓDULO TIROIDEO• 50% población general sin historia de
enfermedad tiroidea en reportes de autopsia.
• Aumentan con la edad (0.1%/año).
• Chernobyl (4000. I-131).
• Zonas de pobre ingesta de yodo.
NÓDULO TIROIDEO
• 95% son benignos: 80% tiroiditis, nódulos coloides y quistes. 20% adenomas foliculares.
• Malignos: 80% papilares. 11% foliculares, Hürthle3%, anaplásicos<2%, medulares 4%.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
NÓDULO TIROIDEO
• HITORIA CLÍNICA:• Historia familiar de enfermedad tiroidea.• Lesiones-tratamientos previos cuello.• Crecimiento.• Disfonía, disnea.• Dolor local.• Síntomas de hipo-hiperfunción.
NÓDULO TIROIDEO
• EXAMEN FÍSICO:• Tamaño.• Número.• Localización.• Consistencia. Dolor.• Adenopatía.• Relación con tejidos vecinos.
FACTORES RIESGO PARA CÁNCER
• Alta (71%):• Crecimiento rápido.• Adenopatías ipsilaterales.• Adherencia a planos profundos.• Consistencia pétrea.• Parálisis de cuerda vocal.
• Hamming JF. Arch Intern Med 1990; 150:113-116
FACTORES RIESGO PARA CÁNCER
• Intermedia (14%):• <20 años, >60años.• >4cm y quístico.• Hombre.• Radiación cuello/cabeza antes de los 14 años.
Hamming JF. Arch Intern Med 1990; 150:113-116
FACTORES RIESGO PARA CÁNCER• Baja (11%):
• Ningún signo o síntoma sospechoso.
Hamming JF. Arch Intern Med 1990; 150:113-116
EVALUACIÓN NÓDULO TIROIDEO
• TSH Ultrasensible.• Ultrasonido alta resolución-doppler.• BAAF.
EVALUACIÓN NÓDULO TIROIDEO
EVALUACIÓN• Ultrasonido alta resolución:• No recomendado como método de tamizaje en la
población general.• No recomendado en pacientes con tiroides normal a la
palpación.• Útil como extensión de la exploración manual de la
tiroides.
EVALUACIÓN• Confirma número de nódulos, su forma, tamaño.• Ayuda diferenciar lesiones sólidas de las quísticas.• No puede hacer diferencia confiable entre lesiones
benignas y malignas.
EVALUACIÓN• Microcalcificaciones: 29% Sen. 95% Esp.• Bordes irregulares: 77.5% Sen. 85% Esp.
EVALUACIÓN• Aumento vascularidad intranodular: 74% Sen.
81% Esp.
BAAF
• Método diagnóstico de elección para diferenciar lesiones benignas de malignas.• Brinda información directa y precisa.• Ambulatoria, específica y barata.• Bien tolerada y con pocas complicaciones.
BAAF• Anticoagulación y uso de AAS no son
contraindicaciones.• Como método de tamizaje reduce a más de la
mitad las tiroidectomías innecesarias.• Reduce costos hospitalarios a la cuarta parte
considerando las tiroidectomías indicadas sólo con base clínica.
BAAF• Indicada en todos los nódulos mayores o iguales
a 1cm de diámetro.• Se deben aspirar todos los nódulos, no sólo el
más grande.• Nódulos menores de 1 cm no deben aspirarse,
pero requieren estrecha vigilancia (6% microcarcinomas papilares)
BAAF• Debe ser realizada por un médico
entrenado.• Debe ser analizada por un citopatólogo de
experiencia y entrenado en tiroides.• Se deben realizar al menos de 5 a 10
procedimientos mensuales por la misma persona.• Deben obtenerse 6 grupos foliculares que
contengan de 10 a 15 células para considerarlo adecuado.
EVALUACIÓN
• BAAF:
BAAF
MALIGNA(5%)
NO DIAGNÓSTICA
(8-18%)
SOSPECHOSA(15-20%)
BENIGNA(60-70%)
NO DIAGNÓSTICA O INADECUADA• Número de células insuficiente para adecuada
evaluación.• 4% de malignidad.
SOSPECHOSA O INDETERMINADA• Producidas por neoplasias foliculares (adenomas,
carcinomas, nódulos hiperplásicos, Hurthle), que requieren de valoración histológica para diagnóstico dif.• Sólo 15 a 20% será maligno.• Exceso de 85% tiroidectomías.
BAAF• Se deben tomar varias muestras de varios
nódulos.
EVALUACIÓN:
TSH
SUPRIMIDA
(<0.1 mlu/L)
NORMAL
ELEVADA
• Laboratorio:
NÓDULO TIROIDEO-TSH SUPRIMIDA• Adenoma autónomo.• Solicitar FT4 y gamma (nódulo caliente)• Tx.
NÓDULO TIROIDEO-TSH ELEVADA• Tiroiditis Hashimoto.• FT4.• Anticuerpos TPO.• Tx LT4.
NÓDULO TIROIDEO-TSH NORMAL• 5% Carcinomas Tiroideos.• BAAF:• Maligna→→Cirugía.• Sospechosa→Cirugía• No diagnóstica→Repetir (guiada US)• Benigna→No tx y vigilancia. LT4, Cirugía,I-131, Etanol, Ablación Térmica Láser LTA.
Papilar
Folicular
Papilar
Folicular
Medular
CÁNCER TIROIDEO
Papilar Folicular Medular Anaplasico
Edad Todas >40 >40 >70
M/H 3-1 2.5-1 1.1 1.5-1
Primario Encap. Encap Encap. Invasor
Ganglios Común Muy raro Común Común
Metastást. Raras Común Raro. Común
10 años 80-95% 50-70% 60-70% 5-10%
CÁNCER TIROIDEO
Papilar Folicular
Invasión Vascular Rara Común
Multifocal Común Raro
C. Psamoma 50%. No.
Núcleo Vidrio esmerilado Normocromático
• TSH.• TAC.• GAMMAGRAFIA.• RM• BAAF
CÁNCER TIROIDEO
• 95-98% seguridad diagnóstica.• Falsos Positivos cercanos a 0%.• Falsos negativos 0-2%
ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA
• Positivos por malignidad.Papilar, Medular.• Indeterminados o sospechosos.Folicular.• Negativo por malignidad.Nódulo coloide.• Material Inadecuado.Cantidad insuficiente para interpretación.
ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA
• Tiroidectomía total.• Rastreo y captación 6 semanas post Cx.• Dosis ablativa de I 131. (30-50 mCi)• Tratamiento sustitutivo con Lt4 (0.01-0.3 uUI/ml)• Tiroglobulina (<1ng).
TRATAMIENTO
Tiroglobulina
Dosis ablativa I 131. Lt4 (2.5 mcg/kg)TIROIDECTOMÍA
Gammagrafía
NEGATIVO
<1 ng/mlSeguimiento
anual1 a 10 ng/ml
Rastreo cada 2 años
>10 ng/mlTx 100 mCi I
131
POSITIVO
TX I-131100 mCi
TRATAMIENTO
• Células C-• NEM 2a: Ca Medular, Feocromocitoma, hiperplasia
paratiroidea.• NEM 2b: Ca Medular, feocromocitoma, ganglioneuromas,
hábito Marfanoide.• Tratamiento: Cirugía.
CA MEDULAR