BORANG PERMOHONAN USAHAWAN KECIL (PENJAJA)
1. Pemohon mestilah warganegara Malaysia.
2. Pemohon berumur dari 18 tahun hingga 65 tahun sahaja yang layak memohon.
3. Proses kelulusan tapak adalah bergantung kepada kekosongan petak / laporan teknikal.
4. Keutamaan akan diberi kepada warga Shah Alam.
5. Pemilihan juga adalah berdasarkan kepada kriteria atau kelayakan yang ditetapkan oleh Majlis.
6. Semua permohonan akan diproses berdasarkan prosedur yang telah ditetapkan melalui Mesyuarat Jawatankuasa Mengkaji &Memproses Permohonan Lesen pada setiap bulan.
7. Permohonan dianggap gagal sekiranya pemohon tidak menerima apa-apa jawapan daripada Majlis selepas tiga (3) bulan daritarikh permohonan diterima.
MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM Jabatan Pelesenan, Tingkat 13 (Lif A) Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, 40000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. TEL: 603-5505133 Ext : 1317 dan 1486 FAKS: 603-55120226 E-MEL: [email protected] LAMAN WEB: www.mbsa.gov.my
1. Borang ini hendaklah diisi dengan terang menggunakan HURUF BESAR
2. Sila tanda () dalam kotak-kotak yang berkenaan sahaja
3. Sila kembalikan borang ini beserta satu (1) salinan dokumen-dokumen berkaitan
4. Bayaran proses permohonan adalah berjumlah RM10.00 dan perlu dijelaskan semasa menghantar borang permohonan
Pasar Malam Gerai
Pasar Pagi Pasar
Bazarena Shah Alam Kiosk
Penjaja Sementara Lain-lain. Nyatakan;
Trak Bergerak (Food Truck)
Sila tanda (√) bagi dokumen yang berkaitan.
1. Salinan Kad Pengenalan Pemohon 5. Salinan Kad Pengesahan Orang Kelainan Upaya(OKU) Daripada Jabatan Kebajikan Masyarakat(Jika Berkaitan)
2. Salinan Pendaftaran Perniagaan/ Syarikat
(ROB/ ROC) (Jika ada)6. Salinan Surat Kebenaran/ Perjanjian Penyewaan
(Bagi Premis/ Gerai/ Pasar Bukan Milik Majlis)
3. Salinan Dokumen Pengesahan Tempat
Tinggal;
7. Pelan Lokasi Bagi Permohonan Penjaja;
a) Pelan Lokasi Tapak
a) Bil Cukai Taksiran Terkini
(Dalam Kawasan Shah Alam)b) Gambar Tapak, Pandangan Hadapan Dan Sisi
b) Bil Elektrik/ Air
(Luar Kawasan Shah Alam)
8. Salinan Pengesahan Pendapatan;
a) Slip Gaji (Bekerja Dengan Majikan)
c) Perjanjian Penyewaan/ Surat
Pengesahan Tuan Rumah
(Bagi Penyewa Dalam Kawasan Shah
Alam)9.
b) Penyata Bank Terkini (Bekerja Sendiri)
Resit Bayaran Proses Permohonan (Untuk Kegunaan Pejabat)
4. Salinan Sijil Kematian/ Surat Cerai
(Bagi Status Janda/ Duda)
10. Salinan Pendaftaran Kenderaan
`Food Truck’ (Jika ada)
BPLP.PIN.5/PRO/LS-06B/LAM1
KATEGORI PERNIAGAAN YANG DIPOHON
Permohonan Baru Permohonan kali ke -
DOKUMEN LAMPIRAN (1 Salinan Dalam Saiz A4)
SYARAT-SYARAT PERMOHONAN
No. Rujukan Permohonan: ____________________
_____________________
A. BUTIR-BUTIR PEMOHON
8. Permohonan yang berjaya akan dimaklumkan melalui surat.
9. Bagi permohonan penjaja sementara dan penjaja statik bermotor, lokasi yang tidak dibenarkan adalah di simpang jalan, tempat letak kereta, jalan persiaran, hadapan sekolah, jalan utama dan lorong belakang.
10. Jenis jualan yang dibenarkan bagi permohonan tapak penjaja sementara dan penjaja statik bermotor adalah makanan dan
minuman yang berbungkus sahaja.
11. Satu permohonan untuk satu jenis jualan sahaja.
12. Jenis jualan yang tidak dibenarkan bagi tapak penjaja sementara dan penjaja statik bermotor adalah:
a) Makanan bergoreng
b) Minuman air tebu/air kelapa
c) Makanan berbakar (Ayam percik/Kambing bakar/Ikan bakar/Kepak ayam/Sate)
d) Ayam golek/Kambing golek/Itik golek
e) Nasi Campur
13. Pemohon yang mempunyai tunggakan kompaun/ tidak menjelaskan bayaran cukai pintu tidak akan dipertimbangkan.
1. Nama Pemohon :
2. No. Kad Pengenalan : - - -
3. Bangsa : Melayu Cina India Lain-lain Nyatakan:……………………..
4. Tarikh Lahir : 4. Umur : Tahun 5. Jantina : Lelaki Perempuan
6. Status : Bujang Berkahwin Duda/Janda Orang Kelainan
Upaya (OKU)
7. Negeri Kelahiran :
8. Alamat Tempat Tinggal :
9. Status Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Menyewa Keluarga
10. No. Telefon Rumah : 11. No. Telefon Bimbit :
12. Email :
B. BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN YANG DIPOHON
13. Pekerjaan Sekarang :
14. Jenis Pekerjaan :
(Nyatakan Jika Bekerja Sendiri)
15. Alamat Majikan :
16. No. Tel. Majikan :
17. Pendapatan Sebulan : 18. Nama Suami / Isteri :
19. No. Kad Pengenalan Suami/ : - - Isteri
20. Status Kewarganegaraan : Warganegara Bukan Warganegara Suami/ Isteri 21.Pekerjaan Suami/Isteri : 22. Pendapatan Sebulan : 23. Jumlah Tanggungan : 24. Senarai Nama Tanggungan :
Bil.
Nama
No. K / P
Bersekolah / Bekerja
Umur
Hubungan
1. Jenis Jualan Yang Dipohon : ………………………………………………………………
2. Lokasi / Alamat Dipohon :
R M .
R M .
C. PENGAKUAN PEMOHON
Berjaya Gagal
3. Masa Perniagaan Dipohon : Pagi (7.00am-12.00pm) Petang (1.00pm-6.00pm)
Malam (7.00pm-12.00am)
4. Jenis Premis Perniagaan : Gerai Pasar Kiosk
Kediaman Tanah Lapang
Lain-lain (nyatakan) ……………………………….
5. Lesen sedia ada yang dikeluarkan oleh MBSA (termasuk yang dimiliki oleh suami/ isteri) :
Bil. Jenis Lesen Tahun diperolehi Jualan Seksyen/ kawasan No. Lesen
6. Pengalaman berniaga : tahun
Dengan ini saya........................................................... No. Kad Pengenalan ................................... mengaku bahawa semua maklumat yang tercatat di dalam borang ini dan lampiran-lampiran yang disertakan adalah benar belaka.
...................................... Tandatangan Pemohon Tarikh :
KEGUNAAN PEJABAT
1. No. Rujukan : ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………
2. Tarikh Mesyuarat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Keputusan : KIV : ………………………………………………………………………………………….
4. Tarikh Surat Dikeluarkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. No. Rujukan Surat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. No. Akaun Lesen : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
GAMBAR DARI HADAPAN LOKASI GAMBAR DARI BELAKANG LOKASI
GAMBAR DARI SISI LOKASI GAMBAR SEKITAR LOKASI
MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM Jabatan Pelesenan, Tingkat 13 (Lif A) Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, 40000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan TEL: 603-5505133 Ext : 1317 / 1486 / 1699 / 1700 FAKS: 603-55120226 LAMAN WEB: www.mbsa.gov.my