ALTERACIONES HISTOPATOLÓGICAS EN DIENTES PULPOTOMIZADOS
CON FORMOCRESOL Y AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL EN CANIS
FAMILIARIS
TESIS PRESENTADA POR EL BACHILLER:
ERNESTO RONALD CHIA DELGADO
PARA OBTENER EL TÍTULO PROFESIONAL DE CIRUJANO DENTISTA
Lima, Perú
2011
ALTERACIONES HISTOPATOLÓGICAS EN DIENTES PULPOTOMIZADOS
CON FORMOCRESOL Y AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL EN CANIS
FAMILIARIS
Asesor:
Esp. C.D. Raúl Castro Yanahida
Jurado:
Esp. C.D. Atilio Santos Rivas
Mg. C.D. Pilar Chú Morales
Esp. C.D. Raúl Castro Yanahida
A mis padres, por sus enseñanzas,
amor y paciencia a lo largo de mi
formación.
A mis hermanos, Miguel y Katherine
por el infnito apoyo.
Deseo expresar mi profundo agradecimiento a todas las personas que
directa e indirectamente han colaborado en la realización de esta tesis, en
especial:
Al Dr. Raúl Castro Yanahida, por dirigirme y brindarme la oportunidad de llevar a
cabo este proyecto, por ofrecerme la posibilidad de progresar y avanzar en mi
trabajo gracias a sus enseñanzas.
Al Dr. Alfonso Bedoya Soria, por transmitirme sus conocimientos, su experiencia
y por su inestimable ayuda.
A mis tíos; Fernando Wong y Bertha Chia, por el incondicional apoyo durante
estos años.
Gracias a todos.
ÍNDICE
PORTADA
TÍTULO…………………………………………………………………………………….I
ASESOR Y MIEMBROS DEL JURADO………………………………………………II
DEDICATORIA…………………………………………………………...……………..III
AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………...……..IV
ÍNDICE…………………………………………………………………………………....V
RESUMEN…………………………………………………………………………..........1
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………...2
Planteamiento del problema……………………..………………………………...3 Objetivos de la investigación……………………………………………………....4
Antecedentes…………………………………………………………………..........5
Hipótesis y variables……………………………………………………………......9
Marco teórico………………………………………………………………………...9
Definiciones conceptuales……………………………………………………….46
MATERIALES Y MÉTODO
Diseño Metodológico………………………………………………………...........47
Población y Muestra……………………………………………………….……...48
Operacionalización de variables. ………………………..………………….......50
Plan de recolección y procesamiento de la información………………...........51
Plan de análisis de la información……………………………………….……...53
Aspectos éticos…………………………………………………………….……....53
RESULTADOS …………………………………………………………………...........54
DISCUSIÓN………………………………………………………………………..…...69
CONCLUSIONES……………………………………………………………...…...…..71
RECOMENDACIONES……………………………………………….…….…..…..…72
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………................73
ANEXOS
RESUMEN
En cuanto a los avances en Odontología, aún no se ha identificado un agente
para el tratamiento pulpar que revele alto grado de éxito; el formocresol sigue
siendo el más empleado en pulpotomía aunque se ha demostrado características
tóxicas para los tejidos con los que entra en contacto. Es así como el agregado de
trióxido mineral (MTA) surge como alternativa en el tratamiento pulpar.
OBJETIVO: evaluar las alteraciones histopatológicas que produce el formocresol
comparado con el agregado de trióxido mineral en pulpotomías.
MATERIALES Y MÉTODOS: se utilizaron cuatro (04) Canis Familiaris, raza
Mestizo de 1 año de edad, los premolares de cada arcada fueros tratados
siguiendo la técnica clásica de pulpotomía. Los muñones pulpares fueron
cubiertos con formocresol en la hemi arcada izquierda tanto superior como inferior
y con pasta de MTA, en la hemi arcada derecha. Luego de 48 horas se realizó la
primera toma de muestra, y a los 40 días la segunda toma muestral.
RESULTADOS: se evaluaron las alteraciones generadas en la pulpa, niveles de
inflamación y grados de regeneración dentinaria; luego de analizar los datos
mediante la prueba Chi Cuadrado, se encontraron diferencias significativas
indeseables en la pulpa de Canis Familiaris pulpotomizados con formocresol que
con MTA.
CONCLUSIÓN: el MTA mostró mejores resultados y debería aceptarse como
alternativa al uso de formocresol en terapia pulpar de dientes primarios.
ABSTRAC
As advances in dentistry, has not yet been identified an agent for the pulpar
treatment that reveals high success rate and allows the maintenance of deciduous
molars until its normal exfoliation; formocresol remains the most widely used in
pulpotomy although it has been shown toxic to tissues with which it contacts. This
is how the mineral trioxide aggregate (MTA) is an alternative in the pulp treatment.
PURPOSE: The aim of the research was to assess histopathological changes
produced by formocresol compared with mineral trioxide aggregate in pulpotomy.
MATERIALS AND METHODS: four (04) Canis Familiaris, pedigree Mestizo, with
1 year old, the premolars of each arch were treated with the classical technique of
pulpotomy. The pulp stumps were covered with formocresol in the left hemi arch
top and bottom and MTA paste in the right hemi arch. After 48 hours there was the
first sampling, 40 days and the second sample taken.
RESULTS: We assessed the changes generated in the pulp, inflammation levels
and degrees of dentin regeneration, after analyzing the data using Chi Cuadrado
test, significant differences were found undesirable in the pulp of Canis Familiaris
pulpotomized formocresol with MTA.
CONCLUSION: MTA exhibited better results and should be accepted as an
alternative to the use of formocresol in primary tooth pulp therapy.
INTRODUCCIÓN
Planteamiento del Problema
En el Perú se siguen desarrollando múltiples esfuerzos para enfrentar la
problemática de salud bucal destacándose una elevada prevalencia de caries
dental la cual alcanza el 95%, asimismo los dientes son afectados desde muy
temprana edad presentándose a los 12 años un índice CPOD de
aproximadamente 6, dejando a nuestro país con la prevalencia y tendencia más
elevada de América según fuentes del Ministerio de Salud, por otro lado la caries
dental sigue constituyendo la principal causa de afección pulpar ya que una vez
que progresa provocará alteraciones que van desde una leve reacción, cambios al
interior, hasta llegar a degenerar el tejido pulpar; persistiendo como un problema
clínico frecuente.
En casos en los que la lesión cariosa en dentición temporal comprometa el tejido
pulpar, causando una lesión irreversible sin llegar a la necrosis, la pulpotomía es
el tratamiento de elección en donde se extirpa la pulpa coronal siendo empleado
el formocresol de manera rutinaria por su facilidad de uso y bajo costo; sin
embargo se le ha atribuido actividad carcinogénica, mutagénica, efecto cáustico y
toxicidad por lo que un manejo inadecuado podría producir efectos adversos, ante
estos hechos se han propuesto materiales alternativos, uno de ellos es el
agregado de trióxido mineral que viene siendo utilizado en terapias pulpares, por
tal motiva se formula la siguiente interrogante:
¿Qué diferencias existen en las alteraciones histopatológicas de dientes
pulpotomizados con formocresol y agregado de trióxido mineral en Canis
Familiaris?
Objetivos de la Investigación
Objetivo General
• Determinar las diferencias histopatológicas de dientes pulpotomizados con
formocresol y agregado de trióxido mineral en Canis Familiaris a las 48 horas y
40 días.
Objetivo Específicos
• Determinar las alteraciones histopatológicas en dientes pulpotomizados con
formocresol en Canis Familiaris a las 48 horas.
• Determinar las alteraciones histopatológicas en dientes pulpotomizados con
agregado de trióxido mineral en Canis Familiaris a las 48 horas.
• Determinar las alteraciones histopatológicas en dientes pulpotomizados con
formocresol en Canis Familiaris a los 40 días.
• Determinar las alteraciones histopatológicas en dientes pulpotomizados con
agregado de trióxido mineral en Canis familiares a los 40 días.
• Determinar la diferencia al utilizar formocresol y MTA en la formación del
puente dentinario de dientes pulpotomizados en Canis familiares a los 40 días.
Antecedentes Generales
Torabinejad, M. (1999) Un material experimental, el agregado de trióxido mineral
fue investigado como material restaurador alternativo usado en endodoncia. Este
estudio in vivo mostró que el MTA previene la microfiltración, es biocompatible y
promueve la regeneración de los tejidos cuando entra en contacto con la pulpa
dental o tejidos peri-radiculares. Se comparó el MTA, la amalgama, Super-Eba y
el IRM donde el MTA demostró ser menos tóxico (1).
Neamatollahi, H. (2006) comparó el éxito relativo de formocresol, sulfato férrico y
MTA en pulpotomías de molares primarias usando exámenes clínicos y
radiográficos. Se utilizó 135 molares primarios que requerían tratamiento de
pulpotomía en niños entre los 3 a 6 años de edad los cuales fueron designados al
azar en 3 grupos y monitoreados de 3 a 12 meses.
La tasa de éxito clínico del grupo con MTA fue de 82.1%, el grupo con
formocresol 92.5% y el grupo con sulfato férrico fue de 80.5% (2).
Jabbanifar, E. (2007) El vidrio bioactivo es usado como material de regeneración
de defectos óseos dentales, el MTA es usado como agente reparador y
regenerador en pulpotomías, el formocresol es el antiguo agente de reparación en
pulpotomías y la hidroxiapatita es un constituyente biológico. El propósito del
estudio fue la evaluación de las respuestas histopatológicas de la pulpa dental en
perros con cada material. Se utilizaron 45 dientes seleccionados al azar en 4
perros, luego de 4 meses se extrajeron los dientes, se hicieron las preparaciones
histológicas observándose inflamación, hiperemia, necrosis, vitalidad pulpar,
calcificaciones y puente dentinario, el resultado histopatológico del MTA fue el
más correcto que los de vidrio bioactivo, hidroxiapatita y formocresol (3).
Khal, J. (2008) determinaron la presencia de formocresol en el plasma de niños
bajo rehabilitación oral involucrando terapia pulpares bajo anestesia general. Se
utilizó 30 niños entre los 2 a 6 años de edad, se les colectó muestras de sangre
venosa para luego analizarlas. Los resultados mostraron que el formaldehído y el
cresol fue no detectable por encima de la concentración plasmática basal; el
alcohol bencílico (producto del metabolismo del cresol) estuvo presente en todos
las muestras obtenidas, estos niveles estuvieron debajo de lo recomendable por
la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) (4).
Bogen, G. (2008) el agregado de trióxido mineral (MTA), puede promover
protección pulpar, permitiendo reparar y continuar con la vitalidad pulpar en
dientes. 44 pacientes entre 7 a 45 años diagnosticados con tratamiento de
recubrimiento pulpar fueron tratados con MTA siguiendo el protocolo de
pulpotomía. Después de una observación de nueve años, el autor siguió 49 de 53
dientes y encontró que 97.56% tuvieron estado favorable en base a apariencia
radiográficas, test al frió y síntomas; 15 de los dientes que han tenido ápices
abiertos, mostraron completa formación radicular (apexogénesis), concluyendo de
que el MTA puede ser viable como material de recubrimiento pulpar directo o en
caries expuestas en dientes permanentes (5).
Doyle, T. (2010) investigaron el estado de dientes molares primarios cuando no
hay contacto directo entre el eugenol y la pulpa vital. Se comparó 4 técnicas:
Pulpotomía con sulfato férrico, pulpotomía con sulfato férrico libre de eugenol,
agregado de trióxido mineral, pulpotomía con sulfato férrico y agregado de trióxido
mineral. La técnica para cada pulpotomía fue asignada aleatoriamente, dando una
escala de resultado radiográfico del 1 al 3: (1) molar normal sin cambios
patológicos, (2) cambio patológico presente, (3) cambio patológico presente y
exodoncia. Se llegó a la conclusión que los tratamientos con agregado de trióxido
mineral fueron superior al sulfato férrico y al sulfato férrico libre de eugenol
después de un seguimiento de 2 años (6).
Antecedentes Específicos
Eidelman, E. (2001) compararon el efecto del agregado de trióxido mineral y el
formocresol como agente de cubierta pulpar, se utilizaron 45 molares primarias de
26 niños que fueron tratados por la técnica convencional de pulpotomía, los
dientes fueron asignados al azar con MTA (experimental) y FC (control), luego de
proceder con el tratamiento de pulpotomía, los dientes fueron restaurados con
una corona de acero inoxidable. Se realizó la evaluación de los 32 dientes, clínica
y radiográficamente que van de 6 a 30 meses.
El resultado reveló solamente una falla (reabsorción interna detectada a los 17
meses de post-operatoria) en un molar tratado con formocresol, ninguno de los
dientes tratados con MTA mostraron patología clínica ni radiográfica (7).
Agamy, H. (2004) en este estudio se examinó clínica, radiográfica e
histológicamente con el fin de comparar el relativo éxito del agregado de trióxido
mineral gris, MTA blanco y formocresol como recubrimiento pulpar en dientes
primarios pulpotomizados. 24 niños cada uno con 3 molares primarias requiriendo
pulpotomías fueron seleccionados para este estudio; adicionalmente 15 dientes
careados para exodoncia fueron seleccionado para el estudio histológico todos los
dientes fueron tratados con pulpotomía y al cabo de 12 meses fueron evaluados
clínica e histológicamente. En el caso de los dientes para el estudio histológico
fue monitoreado y extraído luego de 6 meses postoperatorio, siendo el MTA gris
aparentemente superior que el MTA blanco y el formocresol (8).
Biondi, A. (2008) han evaluado el comportamiento clínico y radiográfico del
agregado de trióxido mineral comparado con el formocresol como agente de
pulpotomía en dientes primarios. Se utilizó 30 molares primarios de pacientes sin
compromiso sistémico con indicación de pulpotomía, recibieron el tratamiento
aleatoriamente con formocresol diluido y con agregado de trióxido mineral siendo
evaluados en un rango de 180 a 300 días. La edad media de los pacientes fue
entre 5,6 + 1.24 años, el éxito clínico para ambos fue de 94% y el radiográfico de
87% para el formocresol y 94% para el agregado de trióxido mineral (9).
Noorollahian, H. (2008) el propósito de este estudio fue comparar el efecto del
agregado de trióxido mineral blanco y el formocresol como agente de
recubrimiento pulpar en molares primarias pulpotomizadas. En este estudio clínico
- radiográfico se tomaron 60 segundas molares primarias inferiores de 46 niños
tratados con técnica de pulpotomía convencional; los dientes fueron asignados
aleatoriamente. En el grupo tratado con MTA se observó 1 diente con obliteración
del canal pulpar mientras que con formocresol 4 dientes, llegando a la conclusión
de que el MTA podría ser usado como un medicamento saludable en pulpotomía
y podría ser un sustituto al Formocresol (10).
Hipótesis y Variables
• Hipótesis
Las piezas dentarias pulpotomizados con agregado de trióxido mineral
presentan alteraciones histopatológicas leves en relación al formocresol en
Canis Familiaris.
• Variables
o Variable independiente: - Formocresol.
- Agregado de trióxido mineral.
o Variable dependiente: - Alteraciones histopatológicas en dientes de
Canis Familiaris.
Marco Teórico
Complejo Pulpodentinario
El tejido pulpar y dentinario conforman estructural, embriológica y funcionalmente
una verdadera unidad biológica, porque (11):
• Estructuralmente, los cuerpos de los odontoblastos se localizan en la interfase
existente entre la dentina y la pulpa, su prolongación principal o proceso
odontoblástico se ubica en el interior de los túbulos dentinarios, recorriendo la
misma prácticamente todo el espesor dentinario.
• Embriológicamente, ambos tejidos dentinario y pulpar, tienen un origen en la
papila dentaria.
• Funcionalmente, los odontoblastos son responsables de la formación y
mantenimiento de la dentina.
Por estas razones, se les considera como un tejido biológico único, pero con
características histológicas diferentes.
Dentina
La dentina madura comprende de aproximadamente un 65% de material orgánico,
20% de material inorgánico y un 15% de agua según el volumen (12).
La dentina es el tejido duro del complejo pulpodentinario; más abundante del
diente, se encuentra revestida por el esmalte en la región coronaria y por el
cemento en la región radicular; esta estructura constituye la pared de la cavidad
pulpar: cámara pulpar, conductos radiculares (11).
La dentina carece de células y solo contiene las prolongaciones citoplasmáticas
de elementos celulares pertenecientes a la pulpa que atraviesan en todo su
espesor: el odontoblasto (11).
Estructura histológica de la dentina
• Unidades estructurales básicas
Las unidades estructurales básicas comprendidas en la dentina son dos: el
túbulo dentinario y la matriz intertubular.
o Túbulos dentinarios. Son estructuras cilíndricas delgadas que se
extienden por todo el espesor de la dentina desde la pulpa hasta la unión
amelodentinaria o cemento dentinario (13).
Se asumen que su longitud promedio oscila entre 1.5 y 2 mm. La pared del
túbulo está formada por dentina peritubular que está constituida por una
matriz mineralizada que ofrece una estructura y una composición química
característica (13).
Los túbulos alojan en su interior la prolongación odontoblástica; entre el
proceso y la pared de túbulo hay un espacio denominado espacio peri
procesal ocupado por un fluido dentinal, encargados de la vitalidad de la
dentina (13).
o Matriz Intertubular o dentina intertubular. Se distribuye entre las
paredes de los túbulos dentinarios y su componente fundamental son las
fibras de colágeno que constituyen una malla fibrilar donde se depositan
los cristales de hidroxiapatita semejantes a los existente en la dentina
peritubular (13).
• Estructuras secundarias de la dentina
Las unidades estructurales secundarias se definen como aquellas estructuras
que se originan a partir de las unidades estructurales básicas por variaciones
en la mineralización.
Líneas incrementales o de crecimiento
o Bandas de Owen: también llamadas líneas incrementales o líneas
oposicionales. La formación de la matriz de la dentina se realiza de forma
rítmica mediante aposición de estratos que se sueldan íntimamente entre
sí. Su denominación corresponde a etapas de la dentinogénesis, su
homólogo en el esmalte son las estrías de Retzius (1,12).
o Líneas de imbricación de Von Ebner: corresponde a la formación diaria
de dentina que es aproximadamente 4 a 8 µm. Se produce durante el
movimiento de traslación del odontoblasto que da origen a las curvaturas
secundarias del conductillo dentinario (11,13).
o Líneas neonatales: en las piezas que inician su mineralización durante el
periodo fetal, existe una banda de Owen muy marcada que limita la dentina
formada durante el periodo fetal. (11)
o Espacios de Czermack o dentina interglobular: este tipo de dentina es
una estructura en la cual se afecta la mineralización. Se acepta que los
cristales en la dentina se agrupan formando estructuras globulosas
denominadas calcoferitos, estas masas globulares se fusionan entre sí
para establecer un mineralización más o menos homogénea de la dentina.
En estos sitios donde la fusión de los calcoferitos no se realiza
adecuadamente; constituye masas menos mineralizadas (11,13).
o Límite dentino-cementario o zona hialina de Hopewell-Smith: tanto la
dentina como el cemento son tejido de origen mesodérmico, uno elaborado
por la papila dental y el otro por el saco dentinario. Algunos autores
proponen que no existe una comunicación directa entre el odontoblasto y el
cementocito porque esta fusionado, mientras otros autores establecen
cierto grado de doble fuente nutricia para el cemento: una periodóntica y
otra pulpar, aunque esta última muy reducida.(11)
o Zona granulosa de Tomes: esta zona se encuentra en la periferia de toda
la dentina radicular. El aspecto granular de esta zona se atribuyó a la
existencia de numerosos espacios de dentina interglobular, que originarían
por la falta de mineralización de los husos de fibras de colágeno (13).
CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE DENTINA.
En los seres humanos se describen tres tipos desde el punto de vista de su
formación:
Dentina primaria o de desarrollo, desde las primeras manifestaciones que
señalan el inicio de la dentinogénesis hasta el momento en que el diente entra en
oclusión, es decir, al ponerse en contacto con su antagonista, llamada también
dentina pre-eruptiva o evolutiva. (11,12)
Dentina fisiológica secundaria, se forma después que el diente entra en
oclusión y a lo largo de toda la vida se produce un depósito continuo de dentina,
menos tubular, más amorfa que la primaria (11,14); causante de la reducción
paulatina de la cámara pulpar y conductos radiculares (2,14).
Generalmente, la dentina secundaria tapiza la totalidad de la dentina primaria
coronaria, con salvedad de los cuernos pulpares. En los molares adquiere mayor
espesor en el piso de la cámara pulpar, luego en el techo y por último en las
paredes laterales (11).
Dentina terciaria. La dentina terciaria es denominada, dentina irregular,
esclerótica, reaccional o reparadora. Es una formación localizada de dentina en el
límite pulpa-dentina que se forma como respuesta a estímulos localizados,
traumas como la caries o en procedimientos restauradores, aumentando la
distancia entre el agente agresor y la pulpa, a veces, reduciendo la permeabilidad
de la dentina (12).
Pulpa Dentaria
La pulpa forma parte del complejo dentino-pulpar, tiene origen embriológico en la
papila dental (tejido ectomesenquimal) (2,12), constituida por un tejido conectivo
especializado de la variedad laxa ricamente vascularizado e inervado, encargado
de elaborar dentina, alojándose en la cámara pulpar con la particularidad de ser el
único tejido blando del diente (11,13).
En general, la forma de la pulpa reproduce la del diente, considerándose dos
zonas: la pulpa coronaria alojada en la cámara pulpar y la pulpa radicular alojada
en los conductos radiculares; el tamaño de la pulpa dental disminuye a expensas
de la formación de dentina, está encerrada dentro de una cubierta dura de
paredes inextensibles (11,12,15).
La pulpa constituye un sistema microcirculatorio altamente vascularizado cuyos
componentes vasculares más grandes son las arteriolas y las vénulas, dando
origen a una rica red capilar (11), que va disminuyendo con la edad (12,13).
Las fibras nerviosas acompañan a los vasos, por lo que los tres elementos:
arteriolas, vénulas y nervios forman un paquete envuelto en tejido conectivo, este
paquete atraviesa el foramen apical sin dejar espacio entre éste y las paredes
mineralizadas, en casos de congestión pulpar el drenaje se realiza de manera
dificultosa, explicando la lentitud de la circulación pulpar. (11)
Componentes estructurales de la pulpa
Está formada por 75% de agua y 25% de materia orgánica, esta última
constituida por células y matriz extracelular representada por fibras y sustancia
fundamental (12,13).
Población celular de la pulpa
• Odontoblastos: El término “odontoblasto” indica formador del diente, sin
embargo, la denominación precisa sería “dentinoblasto” (11).
Son células especificas del tejido pulpar, situadas en la periferia y adyacente a
la pre dentina, altamente diferenciadas (14).
Son derivadas de las células ectomesenquimales de la papila dental (2,11),
siendo su función principal la de formar dentina (11,12,14,16,17).
Pertenecen tanto a la pulpa como a la dentina, porque si bien su cuerpo se
localiza en la periferia pulpar, sus prolongaciones se alojan en los túbulos de la
dentina, su presencia en el interior de los túbulos hace de la dentina un tejido
vivo diámetro aproximado de 4 a 8 µm y una longitud de 30 a 50 µm (12).
El tamaño celular es mayor en la corona que en la raíz y estas variaciones
morfológicas están en directa relación con su actividad funcional (12).
Además de colágeno y proteoglicanos, el odontoblasto segrega sialoproteína
dentinal y fosfoproteínas como fosforina (proteínas no colágenos) relacionada
con la mineralización extracelular. Estos elementos son específicamente del
tejido dentinario y no aparece en ninguna otra línea celular mesenquimatosa,
estas sustancias son indispensables para que se realice la precipitación
mineral (11,13).
• Fibroblastos: Son células básicas de la pulpa (11), constituyendo el tipo
celular más numeroso de la pulpa. Una vez que reciben la señal adecuada, los
fibroblastos, parecen ser células específicas del tejido capaces de dar origen a
otras células (12).
Su función es la de sintetizar el colágeno del tipo I, III, V, VII y proteoglicanos.
Estas células también pueden producir fagocitosis y digerir el colágeno. Por lo
tanto, estas células tienen una función dual con vías para la síntesis y
degradación de la misma célula. (12)
o Fibras colágenas: están constituidas por colágeno tipo I, el cual
representa el 60% del colágeno pulpar. Son escasas y dispuestas en forma
irregular en la pulpa coronaria; en la zona radicular adquieren una
disposición paralela y están en mayor concentración (13).
o Fibras reticulares: están formada por delgadas fibrillas de colágeno tipo III
asociada a fibronectina. Las fibras reticulares se distribuyen de forma
abundante en el tejido mesenquimatoso de la papila dental (13).
o Fibras elásticas: son muy escazas y están localizadas en las paredes
delgadas de los vasos sanguíneos aferentes, su principal componente: la
elastina (13).
o Fibras de oxitalán: se consideran fibras elásticas inmaduras y de función
aún no conocida (13).
En procesos de inflamación o reparación del tejido conectivo, suelen variar
su morfología, es decir, que los fibrocitos (células diferenciadas a partir del
fibroblasto) pueden des-diferenciarse y volver a ser fibroblastos antes
distintos estímulos (13).
• Sustancia Fundamental. La sustancia fundamental o matriz extracelular de la
pulpa actúa sobre las células a las que envuelve. Esta sustancia carece de
estructura, por lo que se definió amorfa para diferenciarla de las fibras o
sustancias intercelulares formes. (11,12)
Influye sobre la extensión de las infecciones, modificaciones metabólicas de las
células, estabilidad de los cristaloides y efectos de las hormonas, vitaminas y
otras sustancias metabólicas (14).
Su viscosidad y cohesión dada por el ácido hialurónico y glucosaminoglucanos,
varían desde una pulpa perteneciente a un diente recién erupcionado o de la
de un diente adulto; en el primer caso es más fluida y en el segundo, más
viscosa (11,12,13,14).
La fibronectina es una glucoproteína de alto peso molecular, importante en los
mecanismos de adhesión, migración y diferenciación celular, tanto en la
reparación como en la formación de la reparación tisular (12).
La sustancia se comporta como un verdadero medio interno, a través del cual
las células reciben los nutrientes provenientes de la sangre arterial; igualmente
los productos de desechos son eliminados en él para ser transportados hasta la
circulación eferente (13).
Zonas morfológicas de la pulpa
Por disposición de sus componentes estructurales, podemos observar en la pulpa
cuatro regiones desde el punto de vista histológico (13).
o Capa odontoblástica. Es el estrato más externo de células de la pulpa sana,
ubicándose inmediatamente después de la pre dentina, se compone de los
cuerpos celulares de los odontoblastos (12,13).
Los odontoblastos forman una capa celular, pero observada en cortes
histológicos tiene una apariencia estratificada, donde sus núcleos aparecen en
diferentes niveles y su alineación aparece en forma de hileras escalonadas
como si se tratara de epitelios seudotratificados. (12)
Las uniones estrechas entre los odontoblastos a través de desmosomas
determinan la permeabilidad de la pulpa mediante la restricción de moléculas,
iones y fluidos entre la pulpa y la pre-dentina (12).
o Zona pobre en células o zona oligocelular de Weill
Bajo la capa odontoblástica de la pulpa coronal, se ubica una zona estrecha de
40 um. a 60 um. de ancho que está relativamente libre de células pero muy rica
en fibras, capilares sanguíneos, fibras nerviosas no mielínicas y finas
prolongaciones citoplasmática de los fibroblastos (12,13).
La presencia o ausencia de la zona pobre en células depende del estrato
funcional de la pulpa. Puede no existir en las pulpas jóvenes, donde la dentina
se forma rápidamente o en pulpas envejecidas, donde se produce la dentina
reparadora. (12)
o Zona rica en células, zona celular subyacente, zona celular.
Por dentro de la zona pobre en células, se encuentra la zona rica en células,
como su nombre indica es muy rica en elementos celulares de tipo de
fibroblastos, incluye macrófagos y linfocitos (12,13).
Se ha sugerido que la zona rica en células se debe a la migración periférica de
células que pueblan regiones centrales de la pulpa y que comienzan
aproximadamente al mismo tiempo que la erupción dental.
Dado que los odontoblastos irreversiblemente dañados son reemplazados por
células que migran desde la zona rica en células hasta la superficie interna de
la dentina, es probable que esta actividad mitótica sea el primer paso para la
formación de una nueva capa odontoblástica (12).
o Pulpa propiamente dicha o zona central de la pulpa
La pulpa propiamente dicha es la masa central de la pulpa, conformado por
tejido conectivo laxo característico de la pulpa (12,13). Contiene vasos
sanguíneos más grandes y células dentríticas. En esta zona, las células de
tejido conjuntivo son los fibroblastos o células pulpares. (12)
Funciones de la pulpa
Si consideramos la pulpa como un tejido blando que elabora un tejido duro y
pretendemos homologarla con otros tejidos, como por ejemplo: el endostio,
periostio, caeremos en un error. (11)
Los tejidos blandos que forman tejido óseo también cumplen una función
remodeladora permanente, comparando con la pulpa dental donde no cumple con
este requisito ya que es imposible de reabsorber la dentina que ha elaborado;
sólo forma dentina (11).
Podemos sintetizar las funciones de la pulpa en:
o Inductora. el mecanismo del complejo dentino-pulpar se pone de manifiesto
durante la amelogénesis, ya que es necesario el depósito de dentina para que
se produzca la síntesis y depósito del esmalte (13).
o Nutrición. Por medio de los túbulos dentinarios, la pulpa suministra nutrientes
y aporte vascular destinados al mantenimiento de su vitalidad (1,12). Además,
la vitalidad de la dentina depende de la pulpa. En los tratamientos de
conductos en lo que es preciso extirpar la pulpa, la dentina no se destruye,
pero pierde su elasticidad y se hace más frágil (11).
o Formativa. La pulpa tiene como función esencial formar dentina, la
elaboración de dentina está a cargo de los odontoblastos y según el momento
en que esta se produce, surgen distintos tipos de dentina (13).
Los odontoblastos forman dentina; estas células altamente especializadas
participan en la formación de dentina de tres maneras:
- Al sintetizar y secretar matriz orgánica.
- Al transportar de manera inicial componentes inorgánicos a la matriz de
nueva formación.
- Al crear un ambiente que permita la mineralización de la matriz.
o Defensiva o reparadora. Los odontoblastos tienen la capacidad de formar
dentina en sitios donde se perdió la continuidad, por medio de la
diferenciación de nuevos odontoblastos. La pulpa también tiene la capacidad
de producir una respuesta inflamatoria e inmunológica en un intento por
neutralizar o eliminar la invasión de la dentina por microorganismos causantes
de caries y sus productos (13):
a. Aumentando su irrigación, lo que permite mayor aporte de material
indispensable para los mecanismos de mineralización.
b. Provocando obliteración parcial del conductillo dentinario a expensas de la
muerte del proceso odontoblástico o la obliteración total formando dentina
esclerótica.
c. Elaborando dentina reaccional como respuesta a algún estimulo localizado.
o Sensorial. El tejido pulpar se caracteriza por tener un doble inervación,
sensitiva y autónoma; la inervación está a cargo de fibras nerviosas tipo A y C
(13).
La inervación autónoma está constituida por fibras amielínicas tipo C
simpáticas de 0,2 a 1 µm. de diámetro; estas fibras son de conducción lenta
(0,5 a 2 m/seg.) e intervienen en el control del calibre arteriolar (13).
La inervación sensitiva está constituida por fibras aferentes sensoriales del
trigémino. Son fibras mielínicas del tipo Aδ y Aβ y también fibras amielínicas
tipo C (13).
También transmite sensaciones de dolor profundo causado por enfermedad,
principalmente de tipo inflamatorio; la sensación pulpar se inicia por
estimulación de la dentina casi siempre es rápida, aguda y grave, esta
mediada por fibras A (mielinizadas). La sensación que se inicia dentro del
centro pulpar por lo regular está mediada por fibras C (no mielinizadas) es
lenta, sorda y más difusa (12).
Fisiopatología de la pulpa
Dado que la pulpa contiene inervación e irrigación, una reacción inflamatoria
pulpar viene definida por reacciones vasculares y linfáticas complejas, además de
cambios tisulares locales que pueden variar y, van desde un aumento simple y
pasajero de volumen tisular, hasta el deterioro grave y necrosis.
Etimológicamente se consideran cuatro factores que pueden estar involucrados
en el proceso de inflamación pulpar (18).
• Bacteriano. en especial por acción de los ácidos orgánicos y enzimas
proteolíticas que causan destrucción del esmalte y dentina.
• Iatrogénico. Procedimiento operatorio que produce calor o desecación
excesiva, así como utilización de materiales restaurativos que
no ofrezcan un sellado hermético, que favorecería filtración
bacteriana por consiguiente formación de productos que
coadyuven al desarrollo de una lesión pulpar.
• Traumático. En virtud de que no se puede “determinar con exactitud” la
intensidad de un traumatismo dentario, es decir precisar si
habrá o no, afección pulpar. Por lo tanto, esta se relaciona
con la intensidad del trauma.
• Otros. La radiación X puede provocar alteración en las pulpas de dientes
completamente formados.
Capacidad reaccional de la pulpa
La pulpa es básicamente tejido conectivo que responde a las agresiones de forma
parecida como lo hacen otros tejidos conjuntivos; es decir, pueden experimentar
diferentes formas de inflamación, puede curarse o morirse (11).
Características del curado del tejido pulpar expuesto incluye la reorganización del
tejido suave dañado, diferenciación de las células sub-odontoblástica en
odontoblastos y reparación del tejido dentinario expuesto con formación del
puente de dentina reparadora (11,12).
Sin embargo hay factores que modifican su capacidad para responder a la injuria;
a) Está rodeada de tejido duro (dentina), que limita el área de expansión y
restringe la capacidad de la pulpa para tolerar el edema;
b) Tiene una carencia casi total de circulación colateral, lo cual limita
gravemente su capacidad para hacer frente a las bacterias, la inflamación y
el tejido necrótico;
c) Posee una célula singular, el odontoblasto que pueden diferenciarse en
células secretoras de tejido duro y formar dentina reparativa para tratar de
protegerse de la lesión.
De acuerdo al grado de lesión pulpar, en primera instancia como defensa de la
dentina se puede producir esclerosis dentinal y dentina reparativa, pero una
irritación prolongada o intensa altera los odontoblastos, constituyendo así el
primer paso a la respuesta inflamatoria (19).
La inflamación es una reacción vascular caracterizada en el compartimiento
extracelular, muchas veces esto es una expresión del intento del hospedero por
localizar y eliminar células dañadas, partículas extrañas o antígenos (19).
El inicio de la respuesta inflamatoria tiene lugar en los vasos capilares y vénulas,
el cambio vascular inicial es la contracción transitoria de la microcirculación,
seguida de una dilatación casi inmediata, aumentado el volumen sanguíneo y la
presión hidrostática, produciendo el edema.
Reparación y regeneración del tejido dentinario
La respuesta inflamatoria está muy relacionada con el proceso de reparación, la
inflamación es útil para destruir, atenuar o mantener localizado el agente
patógeno y, al mismo tiempo inicia una cadena de acontecimientos que (dentro de
lo posible) curan y reconstruyen el tejido lesionado (19).
Después de lesionarse un tejido, ocurren alteraciones en la estructura de la pared
vascular, de modo que se pierde la integridad de las células endoteliales, se filtran
líquido y componentes del plasma desde el compartimiento intravascular y se
produce emigración de hematíes y leucocitos desde el espacio intraluminal hacia
el tejido extravascular (20).
El proceso de reparación se inicia durante las fases iniciales de la inflación,
aunque no finaliza hasta que se ha neutralizado el estímulo lesivo.
Durante la reparación, el tejido lesionado es sustituido por células
parenquimatosas nativas, por la proliferación de tejido fibroblástico o con mayor
frecuencia, por la combinación de ambos. (21)
Factores que deben comprometer el curado de la pulpa incluye la penetración
bacteriana a través de la interfase diente-restauración, citotoxicidad de los
materiales dentales, sensibilidad de los procedimientos operatorios y el estado de
la pulpa.
Órganos pulpares en dientes temporarios
Los órganos pulpares primarios actúan durante un periodo de tiempo más corto
que los pulpares permanentes. El tiempo promedio en que actúa la pulpa dentaria
en la cavidad oral es de alrededor de 8.3 años.
Este promedio puede dividirse: (16)
- Crecimiento del órgano pulpar. Tiene lugar durante el tiempo en que se
están desarrollando la corona y las raíces. La erupción del dientes hasta que se
completa la raíz alrededor de un año (11.85 meses).
- Maduración de la pulpa. Es el periodo de tiempo después de haberse
completado la formación de la raíz hasta que comienza la resorción radicular.
El tiempo que va desde que se completa la raíz hasta el comienzo de la
perdida de la misma (sobre la base de la formación completa de la corona
permanente) es de 45.3 meses o 3 años y 9 meses.
- Regresión pulpar. Es el momento en que comienza la resorción radicular
hasta el momento de la exfoliación. El tiempo de regresión pulpar sobre la base
del comienzo de resorción de la raíz hasta la exfoliación es de 3 años y 6
meses.
El tiempo en que la pulpa primaria está experimentando cambios relacionados al
crecimiento, basados en la formación de la corona prenatal y la terminación de la
raíz postnatal, es de aproximadamente 4 año y 2 meses, de los cuales 11 meses
están involucrados en la terminación de la corona desde el momento del
comienzo de la calcificación de la corona hasta su terminación.
Órgano pulpodentinario temporal
Proporcionalmente, la dentina es menos abundante y la pulpa presenta mayor
extensión que en los dientes de la segunda dentición. Estos hechos, agregados
al menor espesor del esmalte, explican los motivos por los cuales son frecuentes
las exposiciones pulpares como consecuencia de distintos tipo de lesiones, como
ejemplo: caries dental (11).
La dentina muestra un color amarillento más claro que el de los dientes
permanentes. También tiene mayor elasticidad, relacionada con su menor grado
de mineralización, por esta misma razón tiene menor densidad y resistencia ante
el corte de las fresas utilizadas durante los tratamientos y se abrasionan con
mayor rapidez que en las piezas permanentes.
Calidad de vida y desarrollo de la dentición temporal
Conservar, mantener la integridad y salud de los tejidos bucales es el objetivo
primario de la terapia pulpar. Una dentición primaria sana es muy importante para
gozar de una función oral adecuada y por ende de buena salud general.
Su alteración puede dar como resultado disminución de la eficacia masticatoria,
pérdida de la dimensión vertical, presencia de hábitos parafuncionales, trastornos
fonéticos, problemas sicológicos, compromisos en el crecimiento y desarrollo (22).
Terapia pulpar en dentición temporal
Considerando la diversidad de criterios, en cuanto a la aplicación de materiales y
técnicas, se recomiendas diferente tratamientos que puedan clasificarse en dos
grandes categorías.
Terapia Pulpar Vital, se realiza en aquellos casos en que la pulpa dental se
encuentra parcialmente afectada y podría recuperarse por sí misma. Por lo
tanto, su objetivo principal es conservar la vitalidad pulpar (22).
• Recubrimiento pulpar indirecto, se refiere a un procedimiento en donde
la caries se elimina en forma escalonada para prevenir la exposición
pulpar iatrogénica, caries profundas y próximas a tejido pulpar pero
carentes de signos o síntomas de degeneración pulpar (23).
• Recubrimiento pulpar directo, recomendado en aquellos casos de una
exposición pulpar durante procedimiento operatorios o traumáticos, libre
de contaminantes y en dientes asintomáticos, tiene limitada eficacia en la
dentición decidua debido al rápido progreso de los cambios patológicos y
su pobre capacidad de curación (23).
• Pulpotomía, es la extracción de la pulpa coronal afectada, de manera
que los tejidos radiculares clínicamente normales pueda seguir
desarrollándose de forma fisiológica. Parte esencial en la técnica consiste
en la aplicación de medicamento que estimule la cicatrización pulpar y
permitan el desarrollo del diente hasta su exfoliación (23).
Terapia pulpar no vital, es radical e invasivo en donde el tejido pulpar se
elimina completamente por medio de instrumentos radiculares y se indica
cuando el proceso inflamatorio crónico o necrosis pulpar se hace presente de
manera irreversible, eliminándose y reemplazándose por una obturación
radicular, ya que de otra manera se puede desarrollar una infección en el
sistema de conductos radiculares. Este procedimiento de remoción se
denomina pulpectomía (23).
Objetivos del tratamiento pulpar en la dentición temporal
La terapia pulpar en dentición temporal primaria es compleja y controvertida ya
que se ven involucrados diversos procedimientos y materiales.
El objetivo fundamental de esta terapéutica son la reparación y la recuperación
del tejido pulpar residual en términos histológicos y la conservación del diente
primario, como unidad importante en estado asintomático en el arco dentario
hasta su exfoliación fisiológica evitando la extracción (23).
Para que un tratamiento pulpar sea exitoso, se exige conocer ampliamente la
morfología de la pulpa dental de dientes primarios, el proceso de formación
radicular y sobre todo de la cronología de erupción y exfoliación de dientes
primarios y permanentes respectivamente (23).
Pulpotomía en diente temporales
La pulpotomía consiste en la extirpación de la pulpa coronal y la aplicación en la
pulpa expuesta radicular de un medicamento, cura o material odontológico para
preservar su vitalidad, de manera que los tejidos radiculares clínicamente
normales puedan seguir desarrollándose de forma fisiológica (23,24).
Es el tratamiento pulpar más común en dientes primarios en niños antes de los 6
años de edad, considerándose cuando no existe una historia de dolor persistente
con estímulos externos y cuando la pulpa ha sido (15):
o Expuesta al ambiente oral, de manera accidental, en el momento de
preparar una cavidad o por lesión traumática.
o Expuesta junto con la eliminación de caries o por un procedimiento de
hemisección en un tratamiento periodontal.
La primera referencia que se puede hallar en la literatura acerca del tratamiento
de pulpotomía, se remonta, según Nunn JH y cols., al año 1756, en el que P.Pfaft
realizó el recubrimiento de exposiciones pulpares con pequeñas piezas de oro
cuidadosamente adaptadas a la base de las cavidades dentales (25).
Hasta mediados del siglo XIX, surgió el comienzo de la aplicación de
medicamentos para el tratamiento de la pulpa dental. Se empezaron a emplear
entonces sustancias como asbesto, corcho, cera de abeja, polvo de vidrio y toda
una variedad de compuestos que contenían calcio y algunos de ellos también
eugenol. (25)
Los primeros datos que se conocen acerca del uso de un material con
formaldehido datan de 1874, cuando Nitzel empleó un compuesto de tricresol y
formalina en casos de exposiciones pulpares. Pero el interés de esta técnica no
se volvió a considerar hasta treinta años después.
Así, en 1904, Buckley aplicó un algodón empapado en una mezcla de tricresol y
formaldehido en una cámara pulpar, posteriormente sellada. Después de unos
días, la apertura de la cámara mostró, según su descripción, que “los gases y
líquidos tóxicos habían sido convertidos en líquidos y sólidos no tóxicos”.
Durante los años treinta, Sweet propuso la aplicación de una mezcla de óxido de
cinc, eugenol y formocresol para el tratamiento pulpar de molares deciduos. (26);
desde la introducción de la fórmula de Buckley y la modificación de Sweet, la
técnica de pulpotomía al formocresol ha sido la elección terapéutica más
empleada en el tratamiento de dientes deciduos (27).
Actualmente, el formocresol sigue siendo el medicamento más empleado en
pulpotomía de dientes temporales, principalmente por su facilidad de uso, costo
del material y por su aparente éxito clínico, se ha detectado en múltiples estudios
que le atribuyen aspectos tóxicos, que pueden ser distribuidos sistémicamente, y
que presenta características carcinogénicas y mutagénicas.
La terapia de pulpotomía en dientes primarios está basada hoy en día en función
de tres principios (28):
a) Desvitalización: Se utiliza el formocresol para la momificación del muñón
pulpar, la electrocirugía que cauteriza y el láser de CO2.
b) Preservación: El uso de glutaraldehído y sulfato férrico. Con estos
medicamentos, existe una mínima desvitalización del remanente pulpar.
c) Regeneración: Se utiliza el hidróxido de calcio, colágeno enriquecido,
MTA y también se han realizado estudios en animales con el uso de
proteínas morfogenéticas (BMPs), estos materiales estimulan la formación
de un puente de dentina, es decir, tienen inducción reparativa.
Técnica de pulpotomía
La técnica de pulpotomía consiste en la extirpación de la pulpa coronal y la
colocación en la entrada de los canales diferentes materiales que dan el nombre
al tipo de pulpotomía (pulpotomía al formocresol, pulpotomía al MTA, pulpotomía
al sulfato férrico, etc.). Está basada en el razonamiento de que el tejido pulpar
radicular está sano y es capaz de curarse después de la amputación quirúrgica de
la pulpa coronal infectada o afectada (29).
En los protocolos de la American Association of Pediatric Dentistry (AAPD) para la
terapia pulpar de los dientes permanentes jóvenes se describe el procedimiento
de pulpotomía en los dientes temporales como la amputación de la porción
coronal (afectada o infectada) de la pulpa dental, preservando la vitalidad y la
función de la pulpa radicular restante (12).
El fin del procedimiento clínico de pulpotomía es la conservación de la vitalidad de
la pulpa radicular del diente temporal pulpotomizado sin sintomatología clínica
para que cumpla sus funciones masticatorias, estéticas, fonadoras y de
mantenimiento de espacio hasta el momento de su exfoliación fisiológica (30).
Se considera que las evidencias de éxito de un tratamiento de pulpotomía en
dientes temporales son las siguientes (12):
o Vitalidad de la mayor parte de la pulpa radicular,
o Ausencia de síntomas o signos clínicos patológicos como dolor,
tumefacción o sensibilidad,
o Ausencia de signos radiológicos de reabsorción interna,
o Ausencia de trastornos en los tejidos peri radiculares,
o Ausencia de lesiones en los dientes de reemplazo.
o Además, la formación del puente dentinario.
Probablemente la causa más frecuente de degeneración pulpar por debajo de las
restauraciones es la filtración marginal continua con caries recurrente, en
cavidades profundas la dentina que recubre a la pulpa es delgada y los túbulos
tienen un diámetro más grande y se debería cubrir con un material que sellase
con seguridad, ionómero de vidrio (12).
Formocresol
Como ya se ha dicho previamente, Buckley, en 1904, introdujo la técnica de
pulpotomía al formocresol, posteriormente modificada por Sweet en 1930.
Actualmente, el método de elección terapéutica en el tratamiento de dientes
deciduos sigue siendo la pulpotomía al formocresol, mediante una modificación de
la técnica que publicó Sweet (23).
Así, básicamente consistiría en la mezcla de formaldehido (19%) y cresol (35%)
en una base de glicerina y agua (15%). (4) Sin embargo, en otras publicaciones,
la fórmula se describe como la mezcla de formaldehído (19%), tricresol (35%),
glicerol (15%) y agua (1, 2) o simplemente como la mezcla a partes iguales de
formalina y tricresol (32).
Efectos terapéuticos del formocresol
Existen múltiples estudios clínicos, realizados en niños, en los cuales se ha
valorado el rango de éxito de las pulpotomías al formocresol. Tanto los tamaños
muestrales como los tiempos de evolución son diversos y los resultados varían
según los diferentes autores, pero se puede decir que en general los resultados
en cuanto al rango de éxito clínico de la pulpotomía al formocresol oscilan entre el
70 y el 99 % (17,33).
En cuanto al efecto terapéutico del formocresol, se considera que este producto
provoca la fijación de los tejidos debido al efecto de unión de proteínas. Se
considera que tiene capacidad momificante y que provoca una desnaturalización
de las proteínas de la pulpa radicular próxima a la cámara pulpar y difunde hacia
la pulpa más apical, fijando los tejidos en mayor o menor medida. Además tiene
una alta capacidad bactericida, probablemente debida a su elevada alcalinidad
(34).
Su efecto comienza con una concentración de 0,75%, ya efectivo a los 30
segundos tras su aplicación, a concentraciones de 1,5%, histológicamente se ha
observado que produce una primera zona amplia de fijación acidófila (17).
El tejido del tercio apical es la fuente principal de disputa. Se puede encontrar una
amplia variedad de condiciones pulpares, de manera que algunos autores creen
que la pulpa está viva, mientras que otros lo identifican como una penetración de
tejido conectivo, esta diversidad se debe a la acción del formocresol sobre la
pulpa dependiente del tiempo de aplicación y la concentración utilizada (17).
Toxicidad del formocresol
Se considera que los componentes de la solución de formocresol, formaldehído y
cresol, son, en sí mismos, tóxicos.
El formaldehído es antigénico y activa la respuesta inmune celular y humoral. El
cresol es un producto orgánico cáustico que produce la destrucción completa de
la integridad celular. La solución de formocresol es pues un producto que provoca
la alteración de las funciones celulares y su degeneración. El tratamiento de la
pulpa dental con formocresol provoca reacciones inflamatorias y necrosis en ésta.
(17,35)
Los efectos indeseables del formocresol no se muestran normalmente de forma
clínica como un fracaso de la técnica, sino principalmente tras los estudios
histológicos realizados posteriormente sobre las muestras (17).
Ranly (1984), basándose en todos estos hallazgos histológicos concluyó que el
formocresol no tiene propiedades curativas y que una pulpotomía clínicamente
considerada un éxito permanecía crónicamente inflamada y parcialmente
necrótica.
Hill y cols. investigaron la citotoxicidad del formocresol. Los resultados mostraron
que, no sólo el formocresol en sí mismo es directamente tóxico para las células
estudiadas (fibroblastos), sino que sus vapores también lo son. Las células
expuestas mostraron atrofias y una tendencia a la degeneración (36).
La Internacional Agency for Research on Cancer, clasificó en 1994 al
formaldehído como cancerígeno para los humanos, razón por la cual se continúa
en la investigación de otros productos y técnicas que puedan ofrecer una
alternativa a su uso (37).
Agregado de trióxido mineral (MTA)
Desde principios de los años noventa, un nuevo material denominado Agregado
de Trióxido Mineral o MTA (Mineral Trioxide Aggregate) descrito en 1993 en la
Universidad de Loma Lina (USA) por Lee, Monsef y Torabinejad (38,39,40),
aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en 1998, fue desarrollado
como cemento para la obturación de conductos cuyo objetivo fue sellar
comunicaciones del diente con el medio exterior.
Este material proporciona un sustrato biológico activo para el anclaje de las
células, esta característica marca su efectividad para prevenir la microfiltración y
mejorar el pronóstico de tratamiento (12).
Composición del MTA
El MTA es un polvo que consiste en finas partículas hidrofílicas y que fragua en
presencia de humedad (38,40).
Según se describe en la literatura, el polvo que compone del agregado de trióxido
mineral es fundamentalmente cemento de tipo Portland, que está formado por
compuestos cálcicos (38). Los principales componentes son:
Ca3 SiO5 (Silicato tricálcico) Ca3 Al2O6 (Aluminato tricálcico) Ca2SiO4 (Silicato dicálcico) Ca4Al2Fe2O10 (Ferrito-aluminato tetracálcico)
75%
20% Bi2O3 (Oxido de bismuto)
4,4% CaSO4-2H2O (Sulfato de calcio dihidratado)
García Barbero (2000) analiza la composición del MTA mediante difracción de
rayos X y también con un espectrómetro de dispersión de rayos X incorporado a
un microscopio electrónico de transmisión, concluyendo que los constituyentes del
material estudiado son los pertenecientes al cemento tipo Portland, a excepción
del óxido de bismuto, que no pertenece a este tipo de material.
En ingeniería la principal propiedad del cemento Portland es su resistencia a la
compresión, la cual se debe al silicato de calcio que al reaccionar con el agua
forma dos nuevos compuestos, el hidróxido de calcio y el hidrato de silicato de
calcio, siendo este último la médula del concreto, al ser responsable del fraguado,
del endurecimiento y del desarrollo de su resistencia. (41)
Actualmente la presentación de este material ha variado. Hoy en día el aspecto
del material comercializado con el nombre de ProRoot-MTA® (Dentsply-Maillefer)
es el de un polvo blanquecino.
En nuestro mercado existe también un segundo producto comercializado como
MTA: su nombre es MTA-Angelus® (Ángelus. Odonto-Lógika. Brasil). Se trata de
una mezcla de cemento Pórtland al 80% con óxido de Bismuto al 20% (42).
Propiedades Físicas
Torabinejad (1995) evalúa algunas propiedades físicas de este cemento, y lo
compara en algunos aspectos con los cementos empleados más habitualmente
en cirugía periapical como la amalgama, Super-EBA, IRM:
Consideran, además, que el MTA cumple los requisitos ideales de un material por
las siguientes razones (1,39):
• Estimula la formación de un puente dentinario que permite el sellado de la
pulpa dental, evita la microfiltración de bacterias.
• Fragua lentamente, lo que previene la contracción favoreciendo así la
capacidad de sellado del material.
• No se disuelve con el tiempo ni con los fluidos orgánicos, como ocurre con
otros materiales como el hidróxido de calcio.
• Su resistencia a la compresión es baja pero similar a la de otros materiales
que suelen emplearse de base, bajo la obturación final.
• Permite ser tallado o retocado con una fresa después de su fraguado, en los
casos en que sea necesario para la adaptación de la obturación final.
a) Tiempo de Endurecimiento
Se considera que el tiempo medio de endurecimiento del MTA es de 2 a 4
horas de media. Los resultados de múltiples estudios han mostrado que el
MTA tiene un tiempo de endurecimiento más largo en comparación con
otros materiales como la amalgama, IRM® y el Super-Eba®. (38)
Autores como Torabinejad y cols, consideran que este fraguado lento del
MTA permitirá una leve contracción, lo que podría explicar por qué tiene
una gran capacidad de sellado, filtrando menos colorante y bacterias, en
estudios de filtración realizados con este material.
b) Valor del pH
Según Torabinejad y cols., el pH obtenido por el MTA después de
mezclado es de 10,2 y, a las 3 horas, se estabiliza en 12,5. (38)
A partir de estos hallazgos, Torabinejad y cols. dedujeron que, al presentar
un pH similar al cemento de hidróxido de calcio, si se aplicase esta
sustancia como material de obturación apical, podría posibilitar efectos
antibacterianos, así como inducir la formación de tejido duro, al igual que
ocurre con el hidróxido de calcio.(1,38)
c) Radiopacidad
Dentro de la composición del MTA se han incluido partículas de óxido de
bismuto, para favorecer sus propiedades de radiopacidad (1,31,38). La
medida de radiopacidad del MTA es de 7,17 mm de lo equivalente al
espesor de aluminio.
Una de las características ideales para un material de obturación, es la de
ser más radiopaco que sus estructuras limitantes cuando se coloca en la
preparación cavitaria, y el MTA presentaría, pues, esta ventaja de
distinguirse fácilmente en las radiografías.
d) Solubilidad
Los trabajos realizados por Torabinejad y cols. respecto a la solubilidad del
MTA concluyen, en términos generales, que no se evidencian signos
significativos de solubilidad en agua (1,38)
Según Grossman y Plum (citados por Torabinejad), la falta de solubilidad
es una de las características ideales de un material de obturación para
lograr un correcto sellado.
e) Capacidad de sellado Un material de obturación de conductos debería adherir y adaptarse a las
paredes de la preparación del conducto, prevenir la microfiltración de
microorganismos y sus productos en el interior del tejido peri-radicular y ser
biocompatible. En adición, este debería ser insoluble en fluido tisular,
dimensionalmente estable y no susceptible a la presencia de humedad. El
MTA cumple con estas indicaciones y mostró que tiene potencial para ser
usado como material de sellado radicular. (1,38)
f) Biocompatibilidad
Capacidad de un material de producir una respuesta apropiada del
hospedero, cuando dicho material realiza una función o aplicación
específica (38).
Aplicado a la odontología, un biomaterial es toda aquella sustancia o
material inerte que se puede utilizar durante un período de tiempo como
una parte del sistema biológico o que interacciona con él con el fin de
tratar, aumentar o reemplazar a cualquier tejido órgano o función
bucodental.
Así fue reconocido por la Food and Drug Administration y se comercializa
para su uso en humanos. Se encuentran, en la literatura más actual,
múltiples estudios acerca del MTA, referidos a estas pautas de análisis de
la biocompatibilidad.
El MTA es biocompatible y no produce ningún efecto adverso en el sitio de la microcirculación en el tejido
conectivo, la revascularización de tejido conjuntivo se llevó a cabo con recuperación total en 4 semanas, así que
es una alternativa a otros materiales de relleno para sellar todas las vías de comunicación (44).
g) Respuesta inmunológica y celular
La respuesta de un huésped a los materiales en contacto con el tejido es
compleja y depende de muchos factores. La formación o reabsorción de
tejidos duros tales como dentina, hueso y cemento, depende de la
interacción de dentinoblastos y dentinoclastos, osteoblastos y osteoclastos
y cementoblastos y cementoclastos, y cada uno requiere del otro para
activarse.
En base a múltiples estudios histológicos realizados hasta la fecha, parece
haberse demostrado que el MTA no es sólo un material de sellado que no
provoca inflamación, sino que además no es inerte, porque produce un
sustrato biológico activo para la formación de tejidos duros, estimulando
este fenómeno, Bioinductivo (44).
Los autores explican el mecanismo de producción de tejidos duros:
después de la reacción con agua, el MTA presenta dos fases específicas
compuestas por óxido de calcio y por fosfato cálcico. Así pues, el MTA no
contiene hidróxido de calcio, pero posee óxido de calcio que puede
reaccionar con los fluidos tisulares formando hidróxido de calcio, como ya
se ha explicado anteriormente. Este último producto es capaz de formar
cristales de calcita y es posible que estos cristales y la fibronectina
condensada alrededor, sean el sustrato biológico activo que ofrece el MTA
para la formación de tejido duro.
Aplicaciones clínicas del MTA
El MTA se ha mostrado útil, tanto en casos de pulpas vitales como en los casos
en que la pulpa dental es necrótica.
Las aplicaciones del MTA se pueden clasificar de la siguiente forma:
- Aplicaciones en dientes temporales (pulpotomía).
- Aplicaciones en dientes permanentes con pulpa vital (recubrimiento pulpar
directo, pulpotomía, apicogénesis).
- Aplicaciones en dientes permanentes con pulpa necrótica (apicoformación,
obturaciones apicales, reparación de lesiones de furca, reparación de
perforaciones radiculares, reparación de reabsorciones radiculares, barrera en
blanqueamientos internos).
Recubrimiento Pulpar
Para el tratamiento de la pulpa vital, como material de recubrimiento directo, o
para pulpotomías, siempre que estos tratamientos estén indicados (en casos de
dientes inmaduros, con pulpa vital, sana, sin síntomas de pulpitis) (1).
El objetivo del tratamiento es sellar la pulpa de la penetración bacteriana, para
fomentar a la pulpa en el sitio de exposición, la iniciación del puente dentinario y
mantener la salud del tejido pulpar.
Apicoformación
El objetivo principal de una apicoformación es conseguir que el organismo del
paciente tratado cierre el ápice del diente cuyo desarrollo ha quedado detenido
por una rizogénesis incompleta o por necrosis del paquete vásculo-nervioso que
ha destruido los odontoblastos y las células de la vaina radicular epitelial de
Hertwig.
En todo caso, el fin de obtener una barrera apical es, no sólo favorecer el sellado
biológico de la raíz, sino también obtener un tejido duro a nivel apical para evitar
la extrusión del material de obturación del conducto pulpar (1).
Actualmente se ha propuesto el empleo de MTA con el objetivo de crear una
barrera apical e inducir además una barrera biológica (1), así, en base a la
capacidad de sellado y la alta biocompatibilidad del agregado de trióxido mineral,
este material se ha utilizado como barrera apical para permitir una inmediata
obturación del conducto radicular, realizándose estudios clínicos tanto in vitro
como en animales y en humanos.
Reparación de perforaciones radiculares
Las perforaciones radiculares pueden producirse durante el tratamiento de
conductos radiculares en la colocación de postes o pernos, o también como
resultado de la extensión de una reabsorción interna a los tejidos peri-radiculares.
Se han utilizado diferentes materiales para el tratamiento de las perforaciones
dentarias, pero ninguno cumple los requisitos ideales: sellado, biocompatibilidad y
capacidad de inducir osteogénesis y cementogénesis, sin embargo, estudios
recientes demuestran que el MTA cumple varias de dichas propiedades.
El fracaso de un diente con una perforación ocurre por la afectación del tejido
óseo (reabsorción ósea) y por la inflamación periodontal crónica (formación de
tejido de granulación inflamatorio).
El objetivo del tratamiento de las perforaciones es mantener los tejidos
saludables, sin inflamación o pérdida de la adhesión periodontal. En caso de ya
existir lesiones, el objetivo es restablecer la salud periodontal en torno al diente
perforado (44).
Barrera en blanqueamientos internos
Se considera que el blanqueamiento interno de los dientes puede causar, en
algunos casos, reabsorción externa o interna radicular, por ello es recomendable
utilizar algún material como tapón coronario después de una obturación completa
del sistema de conductos radiculares y antes del blanqueamiento interno de los
dientes teñidos.
Según autores como Cummings y Torabinejad (1995), ningún material es capaz
de prevenir correctamente la filtración de los agentes blanqueadores, debido a
que el MTA provee un sellado efectivo en contra de la penetración de colorantes y
bacterias y de sus metabolitos como endotoxinas, se ha propuesto su uso como
material de barrera coronaria, después de la obturación del conducto y antes del
blanqueamiento interno (45).
Cemento sellador en endodoncias
Se considera que las propiedades ideales de todo cemento sellador en
endodoncia consisten principalmente en ser bien tolerado por los tejidos, no
contraer al fraguar, ser adhesivo, ser radiopaco, no pigmentar el diente, ser
soluble en un solvente común (para facilitar su remoción en caso necesario), ser
insoluble en el medio bucal y tisular, ser bacteriostático (o por lo menos no
provocar el crecimiento bacteriano) y crear un buen sellado (46).
Según autores como Chiva y cols. (2002), actualmente ninguno de los selladores
existentes en el mercado cumplen exactamente todos los requisitos ideales, ni
físicos, ni clínicos ni biológicos (46).
Los autores concluyeron que el MTA ofrece buenas propiedades biológicas para
ser empleado como cemento sellador en tratamientos de conductos, pero que, sin
embargo, sería necesaria la mejora de sus condiciones físicas para facilitar su uso
en esta indicación. Por otro lado, esta investigación se realizó en dientes sin
infección de sujetos sanos y, como especifican los autores, no es segura la
extrapolación a una situación de infección dentaria (1).
Cemento sellador en endodoncias vía retrógrada
La importancia de la obturación retrógrada o retro obturación para el éxito del
tratamiento quirúrgico endodóntico reside en la capacidad del mismo para impedir
el movimiento de bacterias y sus subproductos de los conductos radiculares hacia
la región apical (47).
De acuerdo con Gartner y Dorn, un material retro obturador debe tener las
siguientes propiedades: fácil manipulación, no reabsorbible, radiopaco,
dimensionalmente estable, y buen sellado (47).
Material de obturación de los conductos radiculares en molares
temporales
Los materiales usados para obturar los conductos de dientes temporales en
pulpectomías son reabsorbibles, de igual manera que el proceso fisiológico
normal de la raíz. Se puede usar MTA como material de obturación no
reabsorbible en las pulpectomías, cuando se quiera conservar un diente temporal
en su posición, por ejemplo, si existe agenesia de un diente permanente (47).
No se recomienda utilizar MTA como material de obturación en aquellos casos en
que los dientes se acaben exfoliando, debido a la presencia del sucesor
permanente que no será capaz de reabsorberlo (47).
El MTA tiene propiedades de reparación y formación de hueso, así como de
regeneración de los tejidos periodontales. Además, es un buen material de
sellado apical cuando las condiciones no son óptimas, es decir, en presencia de
humedad y sangre (48).
Anatomía y fisiología dental del canis familiaris
Los perros son carnívoros mamíferos, se categorizan como difiodontes y
erupcionan en dos grupos de dientes en sucesión (49):
Los deciduos (primarios, de leche, temporales) y los permanentes (secundarios).
Los dientes individuales son de formas diferentes según la adaptación:
1- Incisivos, para rasgar con delicadeza, cortar y acicalar.
2- Canino, para punzar y desgarrar.
3- Molares, para aplastar y moler.
Fórmula dental
Temporales 2x (In 3/3 C1/1 Pm 3/3) = 28
Permanentes 2x (In 3/3 C1/1 Pm 3/3 M3/3) = 40
In- Incisivos, C-caminos, Pm-premolares, M-molares
Definiciones conceptuales.
• Agregado de trióxido mineral. Derivado del cemento Portland, compuesto a
base de finas partículas de polvo y señalado por diversas investigaciones
como un material ideal en diferentes procedimientos odontológicos.(50)
• Alteración histopatológica. modificación del tejido tisular como
consecuencia de una sustancia depositada adyacente al tejido radicular
dental (51).
• Formocresol. Combinación por partes de formol con cresol. Es un antiséptico
ampliamente utilizado en odontopediatría para realizar biopulpectomias
coronarias en dientes primarios, así como también para tratar pulpitis
abscedases parciales o totales y en necrosis con o sin complicación (51).
• Pulpotomía. Ablación quirúrgica de la porción cameral de la pulpa vital,
consiste en la escisión parcial de la pulpa de la pieza hasta el nivel de entrada
al conducto radicular, dejando vivo el muñón remanente al que se cubre con
algún apósito (51).
Materiales y Métodos
Diseño metodológico
o Experimental: debido a que se manipuló la variable independiente de los
materiales de obturación; el agregado de trióxido mineral y el formocresol.
o Comparativo: porque utilizamos 2 materiales de obturación para el
tratamiento de pulpotomía los resultados arrojados serán analizados y
contrastados entre sí.
o Prospectivo: el estudio se direcciona al utilizar el formocresol y el
agregado de trióxido mineral con el fin de observar sus efectos sobre la
pulpa dental.
o Longitudinal: Porque los controles se realizaron en dos momentos con el
fin de observar los efectos que a nivel histológico presenten.
Población y muestra
Población: El estudio estuvo conformado por 112 dientes de 4 perros, evaluados
para ser considerados como muestra.
Muestra: se conformó por 48 dientes premolares deciduos de 4 perros, divididos
en dos grupos según el tiempo de control: 1° grupo se evaluó a las 48 horas post
tratamiento y 2° grupo a los 40 días.
GRUPO 1: A 48 horas CARACTERÍSTICAS
Grupo A: 12 dientes Solución de formocresol
Grupo B: 12 dientes Cemento MTA
TOTAL: 24 dientes Medicación
Premolares de Canis Familiaris con tratamiento de
pulpotomía convencional según las pautas en tratamiento
Cabe resaltar que
la experimentación se realizó en las primeras, segundas y terceras premolares
temporales para los dos grupos muestrales distribuidos respectivamente de la
siguiente manera:
- Las primeras, segundas y terceras premolares temporales del lado derecho
pertenecieron al grupo con Agregado de trióxido mineral.
pulpar de dientes primarios y tratamiento de dientes
inmaduros de la Academia Americana de Odontología
Pediátrica.
GRUPO 2 : A 40 días CARACTERÍSTICAS
Grupo A: 12 dientes Solución de formocresol
Grupo B: 12 dientes Cemento MTA
TOTAL: 24 dientes Medicación
Premolares de Canis Familiaris con tratamiento de
pulpotomía convencional según las pautas en tratamiento
pulpar de dientes primarios y tratamiento de dientes
inmaduros de la Academia Americana de Odontología
Pediátrica.
- Las primeras, segundas y terceras premolares temporales del lado izquierdo
pertenecieron al grupo con Formocresol.
Operacionalización de las variables
Variables Dimensiones Escala Naturaleza Indicaciones
Independiente
Formocresol Solución compuesta por formaldehido y cresol
Nominal Cualitativo Solución
Agregado de
trióxido mineral Cemento obturador a base de compuestos
cálcicos
Nominal Cualitativo Cemento
Dependiente
Alteraciones histopatológicas
en la pulpa de Canis Familiaris
(Nivel de
respuesta de
células
inflamatorias)
Grado 1
(Leve)
Grado 2 (Moderado)
Grado 3
(Severo)
Grado 4
Ordinal Cualitativo
Grado 0: No se evidencia
células de la inflamación.
Grado 1: Incremento de
número de células,
predominantemente
fibroblastos. Pocas
células de la inflamación
son involucradas,
incremento del número
de capilares.
Grado 2: Predominante
más células en el área de
reacción, incremento en
el número de capilares.
Grado 3: Marcada
infiltración celular,
numerosos vasos
sanguíneos alrededor de
la intensa infiltración
celular.
Grado 4: Necrosis pulpar
Alteraciones histopatológicas
en la pulpa de Canis Familiaris
(Formación de
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Ordinal
Cualitativo
Grado 1: Presencia de
puente dentinario
directamente adyacente
a alguna porción de la
interfase del
medicamento
Grado 2: Presencia de
puente
dentinario)
puente dentinario
distante de la interfase
del medicamento.
Grado 3: No existe
evidencia de formación
de puente dentinal en
ningún sector.
Plan de recolección y procesamiento de la información
Los perros fueron donados por el fundo El Lino, que está ubicado en Chincha
Baja, Región Ica, departamento de Ica; Canis Familiaris de la misma raza (raza
mestizo), de aproximadamente 12 a 14 meses de edad.
Se tuvo en consideración, factores en cuanto a crianza y alimentación; con
alimento comercial concentrado para perros (Ricocan®) de manera separada para
evitar la sobrealimentación uno del otro, vacunados y desparasitados.
• Se procedió a la colocación de campos y preparación de la mesa operatoria.
• Se continuó con la anestesia general del espécimen, una combinación de
Promazil® 0.5 – 1 ml/10kg (utilizándose 2ml) tranquilizante colocado en vía
intramuscular y Halatal® 1ml/ 2.5kg (utilizándose 4ml) vía intravenosa.
Grupo 1 (evaluación a las 48 horas) y Grupo 2 (evaluación a los 40 días)
• En la preparación de la cavidad experimental se realizó tallados
convencionales de 4 mm de largo por 4 mm. de ancho hasta remover el
techo de la cámara pulpar, exponiendo la pulpa coronaria.
Las cavidades se realizaron en las caras oclusales de la pieza dentaria. Para
la preparación cavitaria se utilizó una pieza de mano (Kavo®) a 30000 rpm.
con una fresa esférica diamantada grano grueso (MDT®) y adecuada
refrigeración.
• Extirpación de la pulpa coronaria fue realizada con una cureta afilada
(Maillefer - Dentsply®).
• Lavado de la cavidad con solución fisiológica.
• Secado de la cavidad con bolitas de algodón.
Grupo A: Fijación de la pulpa radicular de las hemi arcada izquierda tanto
superior como inferior con algodón ligeramente humedecido en formocresol,
presionando ligeramente por 4 minutos, al retirar el algodón se observó los
muñones pulpares, de color pardo oscuro.
• Limpieza de la cámara pulpar con algodón estéril.
• Se obturó el fondo de la cavidad con una mezcla de óxido de zinc y eugenol,
condensando suavemente sobre el piso de la cámara pulpar con torundas de
algodón.
• Se cubrió el apósito con cemento de ionómero de vidrio (Vitremer®, 3M
Espe).
Grupos B: Se aplicó agregado de trióxido mineral en la hemi arcada derecha
tanto superior como inferior a través de una cureta, para luego compactar el
agregado de trióxido mineral con el compactador vertical # 4 (Maillefer).
• Se cubrió el apósito con cemento de ionómero de vidrio (Vitremer®, 3M
Espe).
Luego de 48 horas Grupo A y 40 días Grupo B de realizada la técnica operatoria,
los especímenes fueron sacrificados, tomando las muestras que fueron fijadas en
formol neutro al 10% en frascos de plástico oscuro debidamente rotuladas, fueron
llevadas al laboratorio de patología.
Las observaciones histológicas estuvieron basadas en la descripción de cada
lámina.
Plan de análisis de la información
Se procesaron los datos mediante el programa SPSS versión 19 y se utilizó la
prueba Chi Cuadrado, la cual es una prueba paramétrica y está indicada en
variables cualitativas.
Aspectos éticos
El tratamiento de pulpotomía en Canis Familiaris se realizó adoptando todas las
medidas que rige la norma para el procedimiento experimental con animales
tomado la “Ley peruana de protección a los animales domésticos y a los
animales silvestres”, publicada el diecinueve días del mes de mayo del año dos
mil, siendo presidente del Perú: Alberto Fujimori Fujimori.
RESULTADOS
TABLA 1
Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a las 48 horas con formocresol
GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Canis Familiaris
# 1
Pieza 7 Pieza 8
Pieza 9
Pieza 10
Pieza 11
Pieza 12
Canis Familiaris #
2
Pieza 7
Pieza 8
Pieza 9 Pieza 10 Pieza 11
Pieza 12
Total -- 3 5 -- 4
TABLA 2
Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a las 48 horas con MTA
GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Canis Familiaris #
1
Pieza 1 Pieza 2
Pieza 3
Pieza 4 Pieza 5
Pieza 6
Canis Familiaris #
2
Pieza 1 Pieza 2 Pieza 3
Pieza 4 Pieza 5
Pieza 6
Total -- 5 7 -- --
TABLA 3
Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a los 40 días con formocresol
GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Canis Familiaris
# 3
Pieza 7
Pieza 8
Pieza 9
Pieza 10
Pieza 11
Pieza 12
Canis Familiaris
# 4
Pieza 7
Pieza 8
Pieza 9
Pieza 10
Pieza 11
Pieza 12
Total -- 1 3 -- 8
TABLA 4
Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a los 40 días con MTA
GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Canis Pieza 1
Familiaris # 3 Pieza 2
Pieza 3
Pieza 4
Pieza 5
Pieza 6
Canis Familiaris
# 4
Pieza 1
Pieza 2
Pieza 3
Pieza 4
Pieza 5
Pieza 6
Total 7 2 1 1 1
TABLA 5
Grado de formación de puente dentinario de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a los 40 días con formocresol
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
Canis Familiaris
# 3
Pieza 7
Pieza 8
TABLA 6
Grado de formación de puente dentinario de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a los 40 días con MTA
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
Canis Familiaris
# 3
Pieza 1
Pieza 2
Pieza 9
Pieza 10
Pieza 11
Pieza 12
Canis Familiaris
# 4
Pieza 7
Pieza 8
Pieza 9
Pieza 10
Pieza 11
Pieza 12 Total -- -- 12
Pieza 3
Pieza 4
Pieza 5
Pieza 6
Canis Familiaris
# 4
Pieza 1
Pieza 2
Pieza 3
Pieza 4
Pieza 5
Pieza 6 Total 6 4 2
Prueba de Hipótesis
Ho (hipótesis nula): no existe diferencia entre las alteraciones histopatológicas producidas en pulpotomías con formocresol y MTA.
H1: (hipótesis alternativa): existe diferencia entre las alteraciones histopatológicas producidas en pulpotomías con formocresol y MTA.
Alteraciones histopatológicas producidos en las pulpotomías de acuerdo al material empleado: formocresol y MTA.
0 4 8 0 12 24
.0% 36.4% 50.0% .0% 92.3% 50.0%
Recuento% de alteracioneshistopatológicas
Formocresol Material empleado
sininflamación grado 1 grado 2 grado 3 necrosis
Alteraciones histopatológicas
Total
Chi cuadrado = 18.126. Grado de libertad = 2. p = 0.001 (p < 0.05). Significativo.
Resultado significativo, las alteraciones histopatológicas producidas por el MTA tienen diferencia estadísticamente significativa con respecto a los producidos por el formocresol, por lo tanto se rechaza la hipótesis nula.
Gráfico 1. Alteraciones histopatológicas con formocresol en pulpotomías en Canis Familiaris a las 48 horas.
Alteraciones histopatológicas con formocresol en pulpotomías en Canis Familiaris a las 48 horas.
Se observan que ningún tratamiento estuvo exento de inflamación, 3 muestras presentaron el grado 1, 5 presentaron el grado 2, ninguno
presentó el grado 3 y finalmente 4 presentaron el grado 4.
Gráfico 2. Alteraciones histopatológicas con MTA en pulpotomías en Canis
Familiaris a las 48 horas.
Alteraciones histopatológicas con formocresol en pulpotomías en Canis Familiaris a las 48 horas.
Se observa que de la muestra estudiada, 5 presentaron grado de inflamación 2 y 7 grado de inflamación 3.
Prueba Estadística.
PRUEBA DE CHI CUADRADO:
Ho (hipótesis nula): no existe diferencia entre las alteraciones histopatológicas producidas en pulpotomías con formocresol y MTA a las 48
horas.
H1: (hipótesis alternativa): existe diferencia entre las alteraciones histopatológicas producidas en pulpotomías con formocresol y MTA a las 48
horas. Alteraciones histopatológicas producidos con el formocresol y el MTA a las 48 horas
3 5 4 1212.5% 20.8% 16.7% 50.0%
5 7 0 1220 8% 29 2% 0% 50 0%
Recuento% del totalRecuento% del total
formocresol
MTAmaterial empleado
grado 1 grado 2 necrosisa las 48 horas
Total
Chi cuadrado= 4.833. Grado de libertad = 2. p = 0.089 (p > 0.05). No Significativo.
Se establece que no existe diferencia significativa entre las alteraciones
histopatológicas producidas por ambos materiales a las 48 horas. Se acepta la hipótesis nula.
Gráfico 3. Alteraciones histopatológicas con formocresol en pulpotomías en
Canis Familiaris a los 40 días.
Alteraciones histopatológicas con formocresol en pulpotomías en Canis Familiaris a los 40 días.
Se observa que de la muestra estudiada, 1 presentó grado de inflamación 1 y 3 grado de inflamación 2, y 8 grado de inflamación 4.
Gráfico 4. Alteraciones histopatológicas con MTA en pulpotomías en Canis
Familiaris a los 40 días.
Alteraciones histopatológicas con MTA en pulpotomías en Canis Familiaris a los 40 días.
Se observa que a los 40 días, 7 muestras no presentaron inflamación, 2 presentaron grado 1, 1 grado 2, 1 grado 3 y 1 grado 4.
Prueba Estadística.
PRUEBA DE CHI CUADRADO
Ho (hipótesis nula): no existe diferencia entre las alteraciones
histopatológicas producidas en pulpotomías con formocresol y MTA a los
40 días.
H1: (hipótesis alternativa): existe diferencia entre las alteraciones
histopatológicas producidas en pulpotomías con formocresol y MTA a los
40 días.
Alteraciones histopatológicas producidas con el formocresol y el MTA a los 40 días
0 1 3 0 8 12.0% 4.2% 12.5% .0% 33.3% 50.0%7 2 1 1 1 12
29.2% 8.3% 4.2% 4.2% 4.2% 50.0%7 3 4 1 9 24
Recuento% del totalRecuento% del totalRecuento
formocresol
MTAmaterial empleado
sininflamación grado 1 grado 2 grado 3 necrosis
a los 40 días
Total
Chi cuadrado= 14.778. Grado de libertad = 4. p = 0.005 (p < 0.05). Significativo.
Resultado significativo, las alteraciones histopatológicas producidas por el
MTA tienen diferencia estadísticamente significativa con respecto a los producidos por el formocresol. Por tanto se rechaza la hipótesis nula.
Prueba Estadística.
El análisis sería el siguiente:
PRUEBA DE CHI CUADRADO: dos variables nominales.
Ho (hipótesis nula): no existe diferencia entre formocresol y MTA con respecto a la formación de puente dentinario.
H1: (hipótesis alternativa): existe diferencia entre formocresol y MTA con respecto a la formación de puente dentinario.
Formación de puente dentinario al emplear ambos materiales en dientes
pulpotomizados en Canis Familiaris después de 40 días.
formación de puente dentinario Total
presencia de puente
puente distante no puente
material empleado
formocresol
Recuento 0 0 12 12% del total .0% .0% 50.0% 50.0%
MTA Recuento 6 4 2 12% del total 25.0% 16.7% 8.3% 50.0%
Total Recuento 6 4 14 24% del total 25.0% 16.7% 58.3% 100.0%
Chi cuadrado= 17.143. Grado de libertad = 2. p = 0.000 (p < 0.05). Significativo.
Resultado significativo, la formación del puente dentinario empleando MTA tiene diferencia estadísticamente significativa con respecto al formocresol.
Se rechaza la hipótesis nula.
DISCUSIÓN
En la presente investigación in vivo en Canis Familiaris se utilizaron dos
materiales para el tratamiento de pulpotomía con el fin de comparar las
alteraciones histopatológicas generados al ser aplicados.
El formocresol, medicamento cuestionado en aspectos referentes a toxicidad,
alergenicidad y mutagenecidad, genera un aparente éxito clínico, respaldando su
uso; pero a nivel histológico se puede observar gran alteración celular e incluso
necrosis de la pulpa dental, no compatible con la finalidad del tratamiento pulpar.
En la búsqueda de alternativas, se ha propuesto al agregado de trióxido mineral
(MTA), existiendo escasa evidencia en su aplicación como medicamento pulpo
protector directo o indirecto, o como regenerador tisular.
El MTA muestra evidencia clínica positiva respecto a biocompatibilidad y
regeneración pulpar, generando interesantes expectativas al cumplir la mayoría
de requisitos que debe poseer un material ideal concordando con el estudio
realizado por Torabinejad, M. (1999) quien desarrolló el agregado de trióxido
mineral como material restaurador alternativo usado en endodoncia. Su estudio in
vivo mostró que el MTA previene la microfiltración, es biocompatible y promueve
la regeneración de los tejidos cuando entra en contacto con la pulpa dental o
tejidos peri-radiculares y demostró ser menos tóxico.
El autor Neamatollahi (2006) (3) en un estudio comparativo, clínico radiográfico
de pulpotomías en dientes primarios usando formocresol, sulfato férrico y
agregado de trióxido mineral al cabo de doce meses concluye que el agregado de
trióxido mineral (MTA) no es recomendado como medicamento para pulpotomía
en dientes primarios, siendo para él de mejor aceptación el sulfato férrico que al
formocresol. En el presente estudio evidenciamos que a nivel histológico el MTA,
muestra mejores resultados en comparación al formocresol.
En el artículo publicado por Soria (2005) (52) el cual evaluó con la prueba de
Ames en ratones la actividad mutagénica del formocresol, cresol, formaldehido y
glutaraldehido; concluye que el formocresol induce mutagenecidad mientras que
el formaldehido y el glutaraldehido dieron respuesta mutagénica y genotóxica, el
cresol dio resultado negativo a esta prueba. Coincidimos en la gran alteración
celular observada a nivel histológico causada por el formocresol tanto en periodos
de 48 horas y 40 días de tratamiento.
Biondi (2008) (9) evaluó clínica y radiográficamente formocresol y MTA en 30
molares primarias a 180 y 300 días mostrándose un comportamiento clínico y
radiográfico semejante, en la presente investigación la evaluación histológica
muestra mejores resultados al utilizar MTA en comparación con el formocresol.
CONCLUSIONES
• Las alteraciones histopatológicas dependen del material empleado. En este
caso al comparar las alteraciones producidas por el formocresol y el MTA,
estas muestran diferencias estadísticamente significativas.
• Se concluye que a las 48 horas post tratamiento las alteraciones
producidas en dientes pulpotomizados no son significativos; son
independientes o no tienen relación con el material empleado.
• Las alteraciones histopatológicas a los 40 días dependen del material
empleado, en este caso las alteraciones histopatológicas producidas por el
MTA muestran diferencias estadísticamente significativas con respecto a
las producidos por el formocresol, es decir predominan casos sin
inflamación o grados inflamatorios leves, comparado con grado moderado
y necrosis pulpar respectivamente.
• La formación del puente dentinario depende del material empleado en un
periodo de 40 días. En este caso el empleo del MTA tiene diferencia
estadísticamente significativa con respecto al formocresol. Se evidenció
formación de puente dentario adyacente al tejido pulpar.
RECOMENDACIONES
1. Se recomienda por lo tanto que el formocresol debería ser sustituido en
tratamiento de pulpotomía por el MTA con el fin de promover la reparación
dentinaria y mantener saludable las piezas dentarias hasta su erupción
fisiológica.
2. Siendo el cemento Portland componente base del MTA, efectuar estudios
comparativos en terapias de pulpotomías, pulpectomías y recubrimientos
pulpares.
3. Promover estudios de factibilidad respecto a la manufacturación del MTA
en nuestro país para disminuir costos.
4. Se recomienda que los estudios sobre materiales utilizados en tratamientos
de pulpotomías deberían hacerse histológicamente porque es allí donde se
evidencian las verdaderas alteraciones.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Torabinejad M, Chivian N. Clinical Applications of mineral Trioxide Aggregate.
Journal of Endodontics 1999; 25(3):197-205.
2. Neamatollahi H, Tajik A. Comparison of Clinical and Radiographic Success
rates of Pulpotomy in primary molars using Formocresol, Ferric Sulfate and
Mineral Trioxide Aggregate (MTA). Journal of Dentistry 2006; 3(1):6-14.
3. Jabbanifar E, Mohammad S, Ahmadi N. Histopathologic Responses of Dog’s
Dental Pulp to Mineral Trioxide Aggregate, Bio Active Glass, Formocresol,
Hydroxyapatite. Dent Res J 2007; 4(2):83-87.
4. Khal J, Easton J, Johnson G. Formocresol Blood Levels in Children Receiving
Dental Treatmen under General Anesthesia. Pediatric Dentistry 2008; 30(5):
393-98.
5. Bogen G, Kim J, Bakland L. Direct Pulp Capping With Mineral Trioxide
Aggregate: An Observational Study. J Am Dent Assoc 2008; 139:305-15.
6. Doyle T, Casas M, Kenny D, Judd P. Mineral Trioxide Aggregate Produces
Superior Outcomes in Vital Primary Molar Pulpotomy. Pediatric Denstristry
2010; 32 (1): 41-7.
7. Eidelman E, Holan G, Fuks A. Mineral trioxide aggregate vs. formocresol in
pulpotomized primary molars: a preliminary report. Pediatric Dentistry 2001;
23(1):15-18.
8. Agamy H, Bakry N, Mounir M, Avery D. Comparasion of Mineral Trioxide
Aggregate and Formocresol as Pulp-capping Agents in Pulpotomized Primary
Teeth. Pediatric Dentistry 2004; 26(4): 1-8.
9. Biondi A, Cortese S, Ortolani A, Benchuya C, Tedesco M. Pulpotomías en
molares primarios. Evaluación clínico radiográfica de formocresol o trióxido
mineral agregado 2008; 23(54/55): 13-7.
10. Noorollahian H. Comparison of mineral trioxide aggregate and formocresol as
pulp medicaments for pulpotomies in primary molars. British Dental Journal
2008; 204:1-4.
11. Abramovich. Histología y Embriología Dentaria. 2da ed. Panamericana;
1999.
12. Cohen S. Hargreaves K. Vías de la pulpa. 9ma. ed. Edition; 2008.
13. Gomes de Ferraris E, Campos Muñoz A. Histología y Embriología
Bucodental. Edit. Panamericana. 2da edición. Madrid 2002.
14. Seltzer S, Bender I. La Pulpa Dental. edit. Mundi.
15. Bergenholtz G, Hørsted- Bindslev, Reit C. Endodoncia diagnóstico y
tratamiento de la pulpa. edit. El Manual Moderno. 2007.
16. Bhaskar, S.N. Histología y embriología bucal de orban. Edit. Ateneo. 1991.
17. Boj J. R, Catalá M., García-Ballesta C., Mendoza A. Odontopediatría.
Masson; 2005.
18. Parolia A, Kundabala M, Rao N. A comparative histological analysis of human
pulp followingdirect pulp capping with Propolis, mineral trioxide aggregate and
Dycal. Australian Dental Journal 2010; 55:59-64.
19. Bedoya AE, García CR. Efecto del mineral trióxido agregado, cemento
portland e hidróxido de calcio en el proceso de reparación de perforaciones
radiculares en dientes de canis familiaris. Rev Estomatol herediana. 2009:
19(2):103-110.
20. Fantone J, Ward P. Inflamación. En: Rubin, Farber, editores. Patología:
Mexico: Ed. Panamericana; 1990. p.33-4.
21. Collins T. Inflamación aguda y crónica. En: Cotran R, Kumar V, Collins T,
editores. Patología estructural y funcional. 6 ed. Mexico: Ed. Interamericana;
2000. p. 54.
22. Caicedo R, Abbott P, Alongi DJ, Alarcon M. Clinical, radiographic and
histological analysis of the effects of mineral trioxide aggregate used in direct
pulp capping and pulpotomies of primary teeth. Australian Dental Journal
2006;51(4):297-305.
23. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Pulp Therapy for
Primaiy and Immature Permanent Teeth. 2009-2010; 7(6).
24. Aguado J, Maroto M, Barbería E. Posibilidades terapéuticas del Agregado
Trióxido mineral (MTA) en odontopediatría. JADA 2009; 4(4):185-93.
25. Nunn JH, Smeaton I, Gilory J. The development of formocresol as a
medicament for primary molar pulpotomy procedures. Journal of dentistry for
children 1996;63(1):51-3.
26. Méndez Blanco VM, Alvarez Congost C, Alvarez Brasa C. Pulpotomías en la
dentición decidua: buscando alternativas. Odontología Pediátrica
1995;4(3):145-9.
27. Roberts JF. Treatment of vital and non-vital primary molar teeth by one-stage
formocresol pulpotomy: clinical success and effect upon age of exfoliation.
International Jounal of Paediatric Dentistry 1996;6:111-5.
28. Bellet Ll, Guinot F, Arregui M. Aplicaciones clínicas del MTA en
odontopediatría. Dentum 2006; 6(3):96-102.
29. Karami B, Khayat A, Moazami F. Histological evaluation of the effect of three
medicaments; trichloracetic acid, formocresol and mineral trioxide aggregate
on pulpotomised teeth of dogs. Aust Endod J 2009; 35: 18–28.
30. Maroto M, Barbería E, Vera V, Salazar L. Contrastada experiencia clínica, a
largo plazo, en el uso del agregado trióxido mineral en pulpotomías de dientes
temporales. Gaceta dental 2007;177:76-89.
31. Steffen R, Van Wae H. Understanding mineral trioxide aggregate / Portland-
cement: A review of literature and background factors. European Archives of
Paediatric Dentistry 2009; 10 (2):93-7.
32. Ketley CE, Goodman JR. Formocresol toxicity: is there a suitable alternative
for pulpotomy of primary molars? Int J Paediatr Dent. 1991; 1(2):67-72.
33. Fuks AB, Eidelman E, Cleaton-Jones P. Pulp response to ferric sulfate,
diluted formocresol and IRM in pulpotomized primary baboon teeth. Journal of
dentistry for children 1997; 254-9.
34. Barbería E. Terapéutica pulpar. En: Barbería E, Boj JR, Catalá M, García C,
Mendoza A. Odontopediatría. 2ªed. Barcelona: Masson 1995; 253-66.
35. Fernández FD, López JM. Alternativas a la pulpotomía con formocresol en
odontopediatría. Quintessence (ed.esp) 2001; 14(6):385-92.
36. Hill S, Berry CW, Seale NS, Kaga M. Comparison of antimicrobial and
cytotoxic effects of glutarldehyde and formocresol. Oral surgery, oral medicine,
oral pathology 1991; 71:89-95.
37. Srinivasan V, Patchett CL, Waterhouse PJ. Is there life after Buckley’s
Formocresol? Part I – A narrative review of alternative interventions and
materials. Int. J Pediatr Dent 2006; 16:117-127.
38. Torabinejad M, Hong CU, McDonal, Pitt Ford T. Physical and Chemical
Properties of a new root-end filling material. Journal of Endodontic. 1995;
21(7):349-53.
39. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR. Sealing ability of a mineral trioxide
aggregate used as a root filling material. J. Endodon 1993;19:591-5.
40. Faraco IM Jr, Holland R. Response of the pulp of dogs to capping with
mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide cement. Dental
Traumatology 2001; 17:163-166.
41. Fridland M, Rosado R. Mineral trioxide aggregate (MTA) solubility and
porosity with different water-to-powder ratios. J Endod. 2003; 29(12):814-7.
42. Pineda M, Silva M, Salcedo D, Castro A, Uso clínico del agregado de trióxido
mineral (MTA) en el tratamiento de lesiones periapicales y perforaciones
radiculares. Odontol. Sanmarquina 2007:10(1):20-24.
43. Masuda Y, Wang X, Hossain M, Unno A. Evaluation of biocompatibility of
mineral trioxide aggregate with an improved rabbit ear chamber Journal of
Oral Rehabilitation 2005 32; 145–150.
44. Ford TR, Torabinejad M, McKendry DJ, Hong CU, Kariyawasam SP. Use of
mineral trioxide aggregate for repair of furcal perforations. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 79(6):756.
45. Cummings GR, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate (MTA) as an
isolating barrier for internal bleaching. Abstract No 53. J Endod
1995;21(4):228.
46. Chiva F, Cózar A, Carrascosa J. Una metodología para el estudio de la
biocompatibilidad intraósea de los cementos selladores. Revista Europea de
Odonto- Estomatología 2002;14(4):209-16.
47. Obando G, Torres K, Salas H, Hofling J. Análisis de la composición química,
capacidad de sellado apical y propiedades antimicrobianas del MTA y del
cemento Portland. Endodoncia 2009; 27(3):111-120.
48. Ford TR, Torabinejad M, Abedi HR, Bakland LK, Kariyawasan SP. Using
Mineral Trioxide Aggregate as a pulp-capping material. Journal of the
American Dental Association 1996;127:1491-6.
49. Adams DR. Anatomía canina, estudio sistémico 1998, 1° ed Acribia. Madrid.
73-80.
50. Holland R, De Souza V, Mérida R, Satomi S. Agregado de trióxido mineral
(MTA): Composición, Mecanismo de acción, Comportamiento biológico y
clínico. Revista Ciencias Odontológicas, Marília 2002; 5(5):7-21.
51. Diccionario de Odontología Marcelo Friedenthal. 2da edición editorial
Paramericana S.A. 1996.
52. Soria A, Molina N. Comparación mitagénica y genotóxica de formocresol,
cresol, formaldehído, y glutaraldehído. Acta Pediatr Mex 2005; 26(4):190-5.
CUADROS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Distribución de las piezas dentarias
GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Dientes tratados con MTA
Pieza 1
Primera premolar superior derecho
Pieza 2
Segunda premolar superior derecho
Pieza 3
Tercera premolar superior derecho
Pieza 4
Primera premolar inferior derecho
Pieza 5
Segunda premolar inferior derecho
Pieza 6
Tercera premolar inferior derecho
Dientes Tratados
con Formocresol
Pieza 7
Primera premolar superior izquierdo
Pieza 8
Segunda premolar superior izquierdo
Pieza 9
Tercera premolar superior izquierdo
Pieza 10
Primera premolar inferior izquierdo
Pieza 11
Segunda premolar inferior izquierdo
Pieza 12
Tercera premolar inferior izquierdo
TABLA 1
Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a las 48 horas con formocresol
GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Canis Familiaris
# 1
Pieza 7
Pieza 8
Pieza 9
Pieza 10
Pieza 11
Pieza 12
Canis Familiaris #
2
Pieza 7
Pieza 8
Pieza 9
Pieza 10
Pieza 11
Pieza 12
Total
TABLA 2
Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a las 48 horas con agregado de trióxido mineral
GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Canis Familiaris #
1
Pieza 1
Pieza 2
Pieza 3
Pieza 4
Pieza 5
Pieza 6
Canis Familiaris #
2
Pieza 1
Pieza 2
Pieza 3
Pieza 4
Pieza 5
Pieza 6
Total
TABLA 3
Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a los 40 días con formocresol
GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Canis Familiaris
# 3
Pieza 7
Pieza 8
Pieza 9
Pieza 10
Pieza 11
Pieza 12
Canis Familiaris
# 4
Pieza 7
Pieza 8
Pieza 9
Pieza 10
Pieza 11
Pieza 12
Total
TABLA 4
Grado de respuesta inflamatoria de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a los 40 días con agregado de trióxido mineral
GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Canis Familiaris
# 3
Pieza 1
Pieza 2
Pieza 3
Pieza 4
Pieza 5
Pieza 6
Canis Familiaris
# 4
Pieza 1
Pieza 2
Pieza 3
Pieza 4
Pieza 5
Pieza 6
Total
TABLA 5
Grado de Formación de puente dentinario de piezas pulpotomizadas en Canis Familiaris a los 40 días con formocresol
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
Canis Familiaris
# 3
Pieza 7
Pieza 8
Pieza 9
Pieza 10
Pieza 11
Pieza 12
Canis Familiaris
# 4
Pieza 7
Pieza 8
Pieza 9
Pieza 10
Pieza 11
Pieza 12 Total
TABLA 6
Grado de Formación de puente dentinario de piezas pulpotomizada en Canis Familiaris a los 40 días con agregado de trióxido mineral
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
Canis Familiaris
# 3
Pieza 1
Pieza 2
Pieza 3
Pieza 4
Pieza 5
Pieza 6
Canis Familiaris
# 4
Pieza 1
Pieza 2
Pieza 3
Pieza 4
Pieza 5
Pieza 6 Total
Figura 1. Figura 2.
Aplicación de tranquilizante y anestésico general
Mesa Quirúrgica con MTA Mesa Quirúrgica con Formocresol
Figura 3. Figura 4.
Formocresol Vs. MTA
Figura 7.
Figura 5. Figura 6.
Figura 8.
Toma radiográfica
Secado de la cavidad con torundas de algodón
Apertura y Exposición de la pulpa coronal
Inicio del acto operatorio
Figura 9. Bolitas de algodón
embebidas en formocresol por 4
minutos en la cavidad.
Figura 11. Agregamos eugenato de zinc
Figura 12. Restauración conionómero de vidrio
GRUPO A: Pulpotomía al Formocresol Cuadrante izquierdo, superior e inferior
Figura 13. Foto polimerización del ionómero de vidrio
Figura 14. Registro de la superficie dental, regularizada con fresa diamantada
GRUPO B: Pulpotomía con MTA Cuadrante derecho, superior e inferior
Regularización de la superficie dental
Medicación con MTA (Angelus®)
Foto polimerización del ionómero de vidrio (Vitremer®)
Visión indirecta de las cavidades a tratar con MTA
Figura 17.
Figura 15.
Figura 18.
Figura 16.
Evaluación histopatológica
Alteraciones histopatológicas de dientes pulpotomizados con formocresol a las 48 horas.
Fig. 20. Pulpa dental con infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario leve difuso a predominio de linfocitos, próximoa a la superficie; sustancia foránea de color amarillento sobre la superficie de la dentina y en contacto con el tejido pulpar.
• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 1
Fig. 19. Pulpa dental con infiltrado inflamatoria linfoplastocitario leve difuso a predominio de linfocitos, próxima a superficie y en el tercio medio en la parte central se aprecia algo de fibrosis.
• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 1
P
D
FC
P
FC
Alteraciones histopatológicas de dientes pulpotomizados con MTA a las 48 horas.
D
Fig. 21. Pulpa dental con infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario moderado difuso a predominio de linfocitos, así como presencia de vasos capilares dilatados y congestionado próxima a superfucie.
• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 1
Fig. 22. Pulpa dental con infiltrado inflamatorio leve, así como presencia de vasos capilares dilatados y congestionado próxima a superficie.
• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 1
P
MTA D
P
MTA
Alteraciones histopatológicas de dientes pulpotomizados con formocresol a los 40 días.
Fig. 23. Pulpa dental desintegrada con escasos restos pulpares, la cual en su parte externa está en contacto con el material y presenta una paca de fribrina.
• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 4
P
P
D
Fig. 24 Pulpa dental desintegrada con escasos restos pulpares, la cual en su parte externa está en contacto con el material y presenta una paca de fribrina.
• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 4
P
D
Alteraciones histopatológicas de dientes pulpotomizados con MTA a los 40 días.
P
Fig. 25. Pulpa dental de características normales en la zona próxima a la superficie y en el resto de conducto radicular.
• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 0
• Grado de formación de puente dentinario: Grado 1
Fig. 26. Pulpa dental de características normales en la zona próxima a la superficie y en el resto de conducto radicular. Se aprecia formación de puente dentinario en relación próxima al material foráneo
• Grado de respuesta de células inflamatorias: Grado 0
• Grado de formación de puente dentiradio: Grado 1
MTA
MTA
P
PD
PD