ADHD och missbruk
Kerstin Arnsvik-Malmberg Med.dr Karolinska Institutet Inst för neurovetenskap
Överläkare BUP Skärholmen
Definitioner DSM-manualerna ADHD
DSM I (1952) ADHD finns inte beskrivet)
DSM II (1968)
Hyperkinetic raection of chilhood (or adolscence)
DSM III (1980) Attention Deficit Disorder (ADD)
DSM III-R (1987)
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
DSM IV (1995), DSM IV TR 2000 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)
6/9 kriterier för uppmärksamhetsstörning 6/9 kriterier för hyperaktivitet/impulsivitet kombinerad form både kriterierna för uppmärksamhetsstörning och
hyperaktivitet/impulsivitet ska vara uppfyllda
ADHD i DSM 5 2013 Uppmärksamhetsstörning
6/9 kriterier till 16 år 5/9 från 17 år och äldre
Hyperaktivitet/impulsivitet
6/9 kriterier till 16 år 5/9 från 17 år och äldre
Kombinerad typ både kriterierna för uppmärksamhet (6/9 eller
5/9) och hyperaktivitet/impulsivitet (6/9 eller 5/9) ska vara uppfyllda
Aktuell svårighetsgrad
Lätt Uppfyller kriterier, lätt funktionsnedsättning
Måttlig Symtom och funktionsnedsättning i gränslandet mellan lätt
och svår störning
Svår Flera symtom utöver gräns för diagnos, eller flera av
symtomen är svåra eller att symtomen leder till betydande funktionssvårigheter
ADHD DSM 5 förändringar
Symtomen ska ha noterats före 12 års ålder
Numer kan man ha autismspektrum i kombination med ADHD
5/9 kriterier för 17 år och äldre för uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet/impulsivitet
ADHD stimulantia
Mest studerad Mest använda Mest effektiva Förstahandsval
Spencer et al JAACAP 1996
Dulcan et al JAACAP 1997 Greenhill et al JACCAP 2002 Greenhill AACAP januari 2014
Rekommendationer ADHD och farmakologisk behandling i Sverige från Läkemedelsverket
Centralstimulantia Metylfenidat i första hand och som finns i olika
beredningsformer (Concerta®, Ritalin modifierad frisättning®, Medikinet modifierad frisättning®, Equasym Depot®, T. Ritalin® och T. Medikinet®).
Lisdexamfetamin (Elvanse®) kan användas om metylfenidat inte har tillräcklig effekt
Atomoxetin (Strattera ®)
The Mechanisms of Action of Stimulants (Wilens and Spencer. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513 Wilens TE. Mechanism of action of agents used in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry. 2006. 67, (suppl 8) 32-37.) .
AMPH Inhibits
AMPH is taken up into cell causing DA release into synapse
AMPH diffuses into vesicle causing DA release into cytoplasm
Presynaptic Neuron
Storage vesicle
DA Transporter Protein
Cytoplasmic DA
AMPH
AMPH
Synapse
AMPH blocks uptake into vesicle
MPH Inhibits
METOD
[11C]Raclopride och positron emission tomograpi PET
Användes för att mäta Dopamin D2 receptor nivåer
23 friska män (medelålder =34 år, SD=7) som inte hade något drogmissbruk
Undersöka om det var skillnader om de tyckte om drogen eller inte efter intravenös mph (metyfenidat) 0,5 mg/kg
Resultat
De individer som tyckte om effekten av metylfenidat hade signifikant lägre nivåer av Dopamin D2 receptor (medelvärde =2.72 Bmax/Kd, SD=0.3) än individer som inte tyckte om effekterna (medelvärde=3.16, SD=0.3).
Ju högre nivåer av Dopamin D2 man fann, ju mer upplevde individen obehag metylfenidats effekter.
Prediction of Reinforcing Responses to Psychostimulants in Humans by Brain Dopamine D2 Receptor Levels
Am J Psychiatry. 1999;156(9):1440-1443.
D2 Receptor Levels (Bmax/K d) in 23 Healthy Male Subjects Who Reported the Effects of Methylphenidate as Pleasant, Unpleasant, or Neutrala aBmax/Kd values were lower in subjects who reported the effects of methylphenidate as pleasant than in those who reported them as unpleasant. The horizontal lines represent the means for the Bmax/Kd estimates for the different groups.
Figure Legend:
KONKLUSION
Preliminära resultat visar att nivåerna av Dopamin D2 receptor predikterar svaret på effekten av psykostimulantia hos människor
Att låga nivåer av D2-receptorer kan bidra till missbruk av psykostimulantia genom att den upplevs behaglig
Psychiatric problems associated with subthreshold ADHD and disruptive behavior diagnoses in teenagers.
Syftet var att studera komplexiteten i fenotyperna genom att
studera hur subkliniska diagnoser på ADHD/DBD förhåller sig till andra psykiatriska symptom och riskbeteende för rökning, alkohol och andra droger
Kerstin Malmberg et al Acta Pediatrica 2011
Studie grupp
Rekryterades från TCHAD-studien (The Swedish Twin study of CHild and Adolescent Development) En longitudinell studie bestående av 1481 tvillingpar födda i
Sverige maj 1985 – december 1986 Uppföljningar vid fyra tillfällen (8 års ålder till 22 års ålder)
Tvillingar födda Maj 1985 till December 1986 och som bodde i Stockholm
Insamlingsprocedur
271 twin pairs living in Stockholm area
156 (312 individuals) twin pairs accepted a clinical investigation
and assessment
female =177 male= 135 Mean age 16 year (14.5 – 17.10 years) )
115 twin pairs didn’t want to participate (67 families)
or didn’t answer letter or phone (48 families)
Sample of genetic association analyses
female=105 male=92
247 individuals complete data with blood test
female= 142 male=105
Diagnostik av ADHD subtyper, ODD och CD enligt K-SADS-PL sammanställdes på tre sätt:
1. Dimensionell skala; symptomen adderades för diagnoserna
2. Kliniska diagnoser när symptomet var säkert dvs
”Tröskelvärdet”
3. Subkliniska diagnoser när symptomet var säkert och ibland dvs ”Tröskel” och ”Under tröskel” tillsammans
Subklinisk ADHD-kombinerad typ och symptom i K-SADS-PL screening intervju
Kerstin Malmberg et al Acta Pediatrica 2011
Subklinisk DBD och symptom i K-SADS-PL screening intervju
Kerstin Malmberg et al Acta Pediatrica 2011
Subklinisk ADHD/DBD och K-SADS-PL fördjupad intervju om rökning och alkohol
Kerstin Malmberg et al Acta Pediatrica 2011
Konklusion
En bred klinisk bedömning med en fördjupad anamnes och
bedömning behövs för ungdomar med preliminär diagnos på ADHD/DBD
Subkliniska diagnoser på ADHD/DBD har ett samband med
Flera andra psykiatriska/psykologiska symptom Rökning och hög konsumtion av alkohol
Childhood signs of ADHD and gender differences in adolscent outcome
Metod The Child and Adolescent Twin Study in Sweden (CATSS)
kohort 1993 -1997 Tvillingar 9 -12 år telefonintervju Uppföljning vid 15 år
Resultat
Höga symtom på ADHD vid 9-12 år var associerat med höga nivåer av hyperaktivitet/impulsivitet vid uppföljning 15 års ålder
Risken att använda droger vid 15 års ålder hos de som hade höga symtom på ADHD vid 12 var signifikant högre hos flickor men inte hos pojkar
Eva Norén-Selinus i in manuscript från hennes avhandling 2015
Uppföljning The Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA) Swansson AACAP 2015
• Metod: 579 fall som diagnostiseras med DSM-IV ADHD-kombinerad typ randomiserade till 4 grupper vid baslinjen (åldrar 7.0--9.9 år) Medicinering Beteende behandling Kombination medicinering och beteende behandling Uppföljning i öppenvård
• 289 klasskamrater rekryterat två år senare som jämförelsegrupp (LNCG= Local Normative Control Group)
Swanson. The Prospective 16-Year Follow-Up of the Multimodal Treatment Study of ADHD: Developmental Course of Symptom Severity and Impairment, AACAP 2015, Symposium 34.1
Uppföljning MTA studien Swansson AACAP 2015
• 14-månaders randomiserad klinisk prövning av fyra behandlingsstrategier
• Uppföjning 2 -25 år 453 (MTA) och 243 (LNCG) utvärderades i vuxen ålder
(åldrar 19.0--28 år).
Antal som aktivt medicinerade i de olika grupperna
varierade
Swanson. The Prospective 16-Year Follow-Up of the Multimodal Treatment Study of ADHD: Developmental Course of Symptom Severity and Impairment, AACAP 2015, Symposium 34.1
Resultat Swansson AACAP 2015
Föräldraskattning symtomen minskade med tiden för ADHD – gruppen men nådde inte den låga nivån som LNCG-gruppen.
Självskattning av symtomen var mycket lägre än föräldraskattning i
ADHD-gruppen. • De två källorna konvergerar inte i vuxen ålder för ADHD symtomen,
vilket kan tyda på underrapportering av symptom av unga vuxna med ADHD.
Swanson. The Prospective 16-Year Follow-Up of the Multimodal Treatment Study of ADHD: Developmental Course of Symptom Severity and Impairment, AACAP 2015, Symposium 34.1
Missbruk och kriminalitet MTA Peter Jensen AACAP 2015
Mål att identifiera missbruk Metod:
Uppföljning 183 i MTA ADHD och LNCG j (åldrarna 21--24 år), PÅ tidigare rapporter om :
provat droger och avstått från droger. Avslutade 1-2-timmars semistrukturerade intervju.
Resultat:
Kvalitativa data som ger inblick i att medicinering varken skyddar eller ökar risken för framtida missbruk.
Det fanns ingen signifikant skillnad mellan kriminalitet i de som ingick i MTA-studien och LNCG.
I MTA-gruppen har 10 st avlidit i suicid, mord, bilolyckor mot en suicid i LNCG-gruppen (det var inte statistiskt signifikant).
Jensen. Why Do Youth Initiate, Persist, Desist, or Abstain From Substance Use/Abuse: Comparing Multimodal Treatment of ADHD and Control Subjects' Reports AACAP 2015.
MTA studien uppföljning Lilly Hechtman AACAP 2015
Mål att jämföra pedagogiska, yrkesmässiga, rättsliga, känslomässiga,
droganvändning, och sexuellt beteende bland unga vuxna 1. med kvarstående ADHD 57 % 2. de som växt ur sina ADHD-symptom 43 % 3. LNCG-gruppen
Lily Hechtman. Functional Adult Outcomes 16 Years After Childhood Diagnosis of ADHD: Multimodal Treatment of ADHD Results , AACAP 2015, Symposium 34.1
Resultat Lilly Hechtman AACAP 2015
De som fortfarande uppfyller diagnos vid 25 års ålder
har sämre förutsättningar än de som inte uppfyller diagnos, angående utbildning, att arbeta och riskfyllt sexuellt beteende. Det mest frekventa mönstret som består är att LNCG klarar
sig bäst, Kvarstående ADHD-symtom klarar sig sämre Den grupp som växt ur sina ADHD-symtom hamnar
däremellan
Ca 10 % använder medicin vid uppföljning
Lily Hechtman. Functional Adult Outcomes 16 Years After Childhood Diagnosis of ADHD: Multimodal Treatment of ADHD Results , AACAP 2015, Symposium 34.1
Funderingar
Att ha ADHD i barn- och ungdomsåren medför svårigheter med studier, arbete i vuxen ålder
Att höga symtom på ADHD i barn- och ungdomsåren innebär en ökad risk i sig för att röka, alkohol och att pröva droger Att risken är större hos flickor för att använda droger
Att använda centralstimulerande medel för ADHD
varken ökar eller skyddar mor framtida missbruk.