¿Abraxane-Gemcitabina o Folfirinox
en 1ª línea de cáncer de páncreas metastásico?
MESA CÁNCER DIGESTIVO I
Joaquina Martínez-Galán, Ph MD Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Granada
Varón 60 años de edad, sin antecedentes médicos de interés inicia estudio por cuadro de esteatorrea con 7-8 deposiciones diarreicas/días, astenia GII pérdida peso 2-3kg en 1 mes + ETV MI Izq. Dx: Ca páncreas con adenopatías retroperitoneales PS:1. Se inicia tto con pancreatina + indicaciones S. Nutrición manteniendo tránsito estable. ¿ Qué esquema de QT indicarías?
1. Folfirinox
2. Nab-P + Gemcitabina
3. Gemcitabina
4. Folfox/ Xelox
CASO 1
Se establece la QT como tto en
enfermedad avanzada
Gemcitabina se establece como estándar de tto en enfermedad
avanzada
1ª combinación QT que supera
a GEM en monoterapia
1ª combinación de QT basada en GEM que supera a la
monoterapia con GEM
Combinaciones de Oxalip o
CPT11 nanoliposomal
con FU se establecen
como 2ª línea en pacientes con buen PS
2ª Línea QT 2014-2016
Nab-P+ Gem 2013
Folfirinox 2010
Gemcitabina 1997
1980-1996
6 meses
11 meses 8.5 meses
+ 5.9-6.1 m
3 meses
Avances en Cáncer de Páncreas
1ª línea
Platino+ 5FU Nab-CPT11+5U/LV
ESQUEMA QT
CALIDAD VIDA
DATOS EFICACIA
DATOS TOXICIDAD
OBJETIVOS
SECUENCIACIÓN
Control síntomas
DATOS CLÍNICOS
DILEMMA OF FIRST LINE REGIMENS IN METASTATIC PANCREATIC ADC
DATOS DE EFICACIA: PRODIGE4 vs MPACT Son 2 estudios no comparables
Conroy T. N Engl J Med 2011;364:1817-25 Von Hoff DD, N Engl J Med. 2013;369:1691-1703
Nab + GEM GEM
SG 8,5 6,7
ILP 5,5 3,7
TR 23% 7%
Folfirinox GEM
SG 11,1 6,8
ILP 6,4 3,3
TR 31,6% 9,4%
.
vs
Estudio PRODIGE4 FOLFIRINOX
MPACT Nab + Gem
Tipo Ensayo II/III III
Objetivo 1º SG SG
Nº pacientes 342 861
Países y continentes
Francia 1
11 países 3
Nº centros 48 151
Potencia estadística
80% 90%
Revisión centralizada respuestas y
SLP
No Si
Estudio PRODIGE4 FOLFIRINOX
MPACT Nab + Gem
Edad (mediana y rango)
61 años (25-76)
63 años (27-86)
Pacientes >76 a No Si
Pacientes PS: 0 37% 16%
Pacientes PS: 2 1% 7%
Loc. Cabeza 39% 44%
Stent Biliar 16% 19%
Nº local. Metast. 2 3
Ca19.9 >59 LAN (medida indirecta
carga tumoral)
++ 42%
+++ 52%
DISEÑO CARACTERÍSTICAS POBLACIÓN
DATOS DE EFICACIA: PRODIGE4 vs MPACT
DATOS DE EFICACIA: PRODIGE4 vs MPACT
Tabernero et al. Onco Targets Mar/2017
Daniel D. Von Hoff et al. N.Eng. Med 2013
DATOS DE EFICACIA: PRODIGE4 vs MPACT
Tabernero et al. The Oncologist 2015
ESQUEMA QT
CALIDAD VIDA
DATOS EFICACIA
DATOS TOXICIDAD
OBJETIVOS
SECUENCIACIÓN
Control síntomas
DATOS CLÍNICOS
Astenia Diarrea/ Vómitos Mielodepresión T. Cardiológica Neurotoxicidad
DATOS EFICACIA
DATOS TOXICIDAD
DATOS TOXICIDAD
Conroy T. 2011 V. Hoff DD. 2013
• Fatiga: 90% of patient’s relative reported observing fatigue and oncologists describe 76% of their patients with fatigue
• Diarrea: Prevalence exocrine insufficiency 75%
• 80% of patients with pancreatic cancer have weight loss at presentation
• Pancreatic cancer lost approximately 15% of their preillness weight by the time of diagnosis, and the weight loss continued with a median loss by the time of death of 25% of preillness weight
• Weight loss difficult cancer therapies
PERFIL PACIENTE CÁNCER DE PÁNCREAS
Partelli et al. Digestive and Liver Disease2012 Fazal et al. Supportive and palliative care of pancreatic can. JOP. 2007
OTRAS TOXICIDADES
• Cardiotoxicidad • Incidence of clinically demonstrated 5-FU-related cardiotoxicity ranging from 1.6 to 4% • Mayor 5-FU en IC vs 5-FU en bolo 12,5 vs. 3,5% (p= 0,024)
• ETV
Nab-P+G FFX
Irinotecan HR: 1.89. p = 0,05
No SI
Irinotecan + 5FU Bolo HR: 1.89. p = 0,05
No Si
Reservorio (P:0,3-28%) No Si
G-CSF (HR: 1,69) 26% 42,5%
MPACT Nab-P + G
PRODIGE4 Folfirinox
Anemia 13% 7,8%
Trombopenia 13% 9%
Neutropenia 38% 45,7%
N. febril 3% 5,4%
G-CSF 26% 43%
Fatiga 17% 23,6%
Diarrea 6% 12,7%
Vómitos - 14,5%
Neuropatía 17% Grado 3
9% Grado 3-4
Shah MA. J Thromb Haemost. 2016 Ashrani AA et al. Thro Res. 2016
2016 Gastrointestinal Cancers Symposium
G-CSF profiláctico 8% 39%
PRACTICA CLINICA REAL: PRODIGE4 vs MPACT
Marwan Ghosn et al. World J Gastroenterol 2016 December
ESQUEMA QT
CALIDAD VIDA
DATOS EFICACIA
DATOS TOXICIDAD
OBJETIVOS
SECUENCIACIÓN
Control síntomas
DATOS CLÍNICOS
COMORBILIDAD
PREVIA
SINTOMAS TUMOR
DATOS EFICACIA
DATOS CLÍNICOS
Datos Clínicos
Derivados
COMORBILIDAD Derivados
TUMOR
Edad
Hepatopatía
Cardipatía
Neuropatía
Alteración renal
Anorexia
Astenia
Dolor
Hiperbilirrubinemia
ETV
DATOS CLÍNICOS Guías Práctica Clínica
ESMO NCCN SEOM
M. Hidalgo,R. Alvarez,J. Gallego, C. Guillen-Ponce, B. Laquente, T. Macarulla,A. Muñoz, M. Salgado,R. Vera,J. Adeva, I. Ales,S. Arevalo, J. Blazquez, A. Calsina, A. Carmona, E. de Madaria, R. Dıaz, L. Dıez, T. Fernandez, B. G. de Paredes, M. E. Gallardo, I. Gonzalez, O. Hernando, P. Jimenez, A. Lopez, C. Lopez, F. Lopez-Rıos, E. Martın, J. Martınez, A. Martınez, J. Montans, R. Pazo, J. C. Plaza, I. Peiro, J. J. Reina, A. Sanjuanbenito, R. Yaya, Alfredo Carrato
Clin Transl Oncol 2016
ESQUEMA QT
CALIDAD VIDA
DATOS EFICACIA
DATOS TOXICIDAD
OBJETIVOS
SECUENCIACIÓN
Control síntomas
DATOS CLÍNICOS
DATOS EFICACIA
OBJETIVOS
SECUENCIACIÓN
Control síntomas
44 clinical trials (t) were identified; of which 34 met the inclusion criteria treating an aggregate total of 1503 patients (n).
Patients who received treatments (t: 33; n: 1269) had a median overall survival (OS) of 6 months compared with 2.8 months for patients who received best supportive care only (t: 2; n: 234) (P = 0.013)
Although not conclusive, these data showed that the advantage of second-line chemotherapy in pancreatic cancer is very limited and there is a need for more studies
BSC versus treatments:
2ª Línea QT Cáncer de Páncreas:
Reference N 1ª Line 2ª Line Median
PFS months
Median OS
months
Oettle et al 2014 CONKO-003
168 Gemcitabine OFF vs 5FU/LV 2.9 vs 2 5.9 vs 3.3
Gill et al. 2014 PANCREOX
108 Gemcitabine based
Chemotherapy 5FU/LV vs Folfox 2.9 vs 3.1 9.9 vs 6.1
Wang-Gillam et al 2016
NAPOLI-1 417
Gemcitabine based Chemotherapy
Nanoliposomal Irinotecan (MM-398)+/- 5FU/LV
3.1 vs 1.5 6.1 vs 4.2
Randomized Phase 3 trial: MM-398 + 5-FU/LV as 2nd-
line therapy for MPC (NAPOLI-1)
SECUENCIACIÓN
Presented By Andrew Ko at 2015 ASCO Annual Meeting
2nd-line MM-398 + 5-FU/LV provides a break from neurotoxicity, paving the way for
subsequent 3rd-line treatment
Prior exposure to irinotecan (with 1st-line FOLFIRINOX) could increase the potential for
resistance to 2nd-line MM-398
Nab-CPT11
Nab-CPT11+5FU/LV
Nab-P+GEM Nab-CPT11+5FU/LV
Nab-P+GEM
¿?
Nab-CPT11+5FU/LV
Nab-CPT11+5FU/LV
CONCLUSIONES
• Datos eficacia: 2 opciones QT 1ª línea: Nab-P+ Gem y Folfirinox
• Seleccionar esquema QT 1ª línea:
• Objetivo: control sintomático/ secuenciación • Datos Clínicos: (cómo está paciente/ origen síntomas)
• Comorbilidades Previas: cardiopatía/ neurotoxicidad/edad
• Síntomas derivados tumor: dolor/ BT (stent)/ ETV/ carga tumoral
• Datos Toxicidad: Folfirinox más tóxico Nab-P+Gem
• Toxicidad: hematológica (NF)/ Digestiva /Astenia
• Práctica clínica real Folfirinox modificado: mejora toxicidad/ SG
• Paralelamente Tto soporte: nutrición + analgesia ….
Varón 60 años de edad, sin antecedentes médicos de interés inicia estudio por cuadro de esteatorrea con 7-8 deposiciones diarreicas/días, astenia GII pérdida peso 2-3kg en 1 mes + ETV MI Izq. Dx: Ca páncreas con adenopatías retroperitoneales PS:1. Se inicia tto con pancreatina + indicaciones S. Nutrición manteniendo tránsito estable. ¿ Qué esquema de QT indicarías?
1. Folfirinox
2. Nab-P + Gemcitabina
3. Gemcitabina
4. Folfox/ Xelox
CASO 1
Gracias por la atención