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FRACTURAS DECALCANEO Y ASTRAGALO
OSTWALD AVENDAÑO TAPIAPROFESOR PRINCIPAL DE LA FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA UNSAAC
FRACTURAS DEL ASTRAGALO
FRACTURAS DEL ASTRAGALOANATOMIAANATOMIA Presenta siete
caras articulares: tres con la articulación
tibioastragalina , tres con la articulación
subastragalina , y una con el escafoides
tarsiano. Se divide en cabeza ,
cuello y cuerpo. No presenta inserciones
musculares.
El astrágalo transmite el peso de la mitad del cuerpo desde la tibia hasta el calcáneo y la parte
anterior del pie. La superficie superior de este hueso es la articulación del cuerpo que más peso soporta.
Recubierto de cartílago articular en un 70%. Una característica importante para tener en
cuenta en las lesiones del astrágalo es su irrigación deficiente, debido a que el 60% de su superficie carece de afluencia vascular (solo por
la arteria nutricia ) porque presenta una cubierta de cartílago articular y no tiene inserciones
musculares
FRACTURAS DEL ASTRAGALO
MECANISMOS El más común es del cuello, que se produce en El más común es del cuello, que se produce en
conductores de vehículos y aviadores, por el conductores de vehículos y aviadores, por el impacto sobre el pedal. impacto sobre el pedal.
El mecanismo productor de las fracturas astragalinas es predominantemente de
dorsiflexión, siendo el ángulo normal de dorsiflexión del pie de 10° a 20°.
Las fracturas de cuello y parte anterior del cuerpo se produce en forma indirecta por caídas
o golpes que determinan la flexión dorsal violenta (caída hacia delante) o choque del
antepié en el travesaño de una escalera. El astrágalo se fractura por flexión y
cizallamiento en esta fractura el margen anterior del extremo tibial distal impacta de manera
cortante sobre el cuello del astrágalo.
FRACTURAS DE ASTRAGALO Según Ramos Vertiz:Según Ramos Vertiz:
Fx de cuello Fx de cuello con sub luxación subastragalina
Fx de cuello con enucleación Fx del cuerpo
Luxaciones sub astragalinas Enucleación anterior del astrágalo Salvataje por artrodesis a lo Blair
Seudoartrosis de cuello y fracturas mal consolidadas
FRACTURAS DE ASTRAGALO Clasificación Según HawkinsClasificación Según Hawkins
FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRÁGALO
FRACTURAS DEL CUERPO
DEL ASTRÁGALO
•Sin desplazamiento.• Desplazada con luxación subastragalina.• Desplazada con luxación subastragalina y
tibioastragalina.
• Fracturas del cuerpo propiamente dicho • Fracturas de las apófisis posterior y externa • Fracturas osteocondrales otranscondrales, también denominadas, osteocondritis disecante.
Las fracturas del cuello constituyen el 60-70% de las fracturas del
astrágalo. El mecanismo es por lo general por
caídas desde cierta altura (frecuente en paracaidistas) con el pie en flexión
dorsal. Pueden estar asociadas con una
fractura del maléolo tibial
FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRÁGALO
FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRÁGALO Sin desplazamiento, y
por lo tanto con alineación normal de la
articulación subastragalina
Desplazada y asociada con subluxación o
luxación de la articulación
subastragalina . Desplazada y asociada
con luxación completa tanto de la articulación
subastragalina como tibioastragalina .
FRACTURAS DEL CUERPO DEL ASTRÁGALO
Son menos frecuentes y constituyen del 15 al 20% de las fracturas del astrágalo. Se las
divide en: Fracturas del cuerpo
propiamente dicho Fracturas de las apófisis posterior y
externa Fracturas
osteocondrales (del ángulo supero externo) trans
condrales.
A. Plano sagital, B plano frontal. C. Plano horizontal, D. conminuta
A, fractura de la apófisis posterior (fractura de Shepherd). B, fractura de la apófisis lateral
Fracturas osteocondrales (del ángulo supero externo).
1. área de compresión subcondral.2. desprendimiento del fragmento. 3. fragmento desplazado.
SIGNOS Y SINTOMAS
Tumefacción edematosa. Equimosis Flictemas
Dolor por palpación en zona premaleolar externa, pretibial externa y a la
movilización de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.
Signos y síntomas
Pie varo generalmente. Limitación de mov articulares
Impotencia funcional En casos de subluxación anterior de pie se observa
acortamiento del talón y alargamiento del pie Cuando el fragmento posterior hay disminución de
la distancia maleolo plantar. En fx de apófisis post o de shepherd flexión activa
del dedo gordo dolorosa ilimitada.
PRONOSTICO
Las fx parcelares y apofisiarias consolidan bien.
En casos con desplazamiento consolidación retardada en caso de irrigación perturbada
Las dos complicaciones mas frecuentes son: - Necrosis avascular del cuerpo
- La artrosis tibioastragalina y subastragalina.
Tratamiento ORTOPEDICO:
De acuerdo al compromiso y a la posibilidad de la necrosis se debe optar
por reducciones ortopédicas, con manipulaciones bajo anestesia general, colocar una bota de Yeso, moldear bien
la planta del pie, asi como realizar tracciones con tornillo en el calcando o
agujas en el mismo astrágalo.
Tratamiento En el caso de requerir reducciones cruentas debe realizarse con la ayuda de intensificadores
de imágenes, lo que nos permitirá reducir anatómicamente y colocar desde un tornillo de
esponjosa así como tornillos maleolares o agujas de kitschnner, culminando con una bota
de yeso, por espacio de 40 días para ver radiograficamente la posibilidad de iniciar la
marcha o comprobar si hubo o no necrosis avascular.
FRACTURAS DEL CALCÁNEO ANATOMIAANATOMIA
El calcáneo es un hueso cuboídeo que, colocado bajo el astrágalo, apoya directamente contra el
suelo.Recibe en forma directa,
el peso del cuerpo durante la marcha, así
como también en el momento de una caída
sobre el talón. Presenta cuerpo,
tuberosidad, apófisis menor.
FRACTURAS DEL CALCÁNEO
FRACTURAS DEL CALCÁNEO
En las fracturas del calcáneo es necesario tener en cuenta que la estructura de este hueso es
eminentemente esponjosa y que su hundimiento es difícilmente reducible.
Por otra parte el tálamo, que es un macizo compacto de un espesor aproximado de 5 mm,
recibe las presiones transmitidas por el astrágalo y su fractura o su hundimiento
revisten gravedad.
Se observa en obreros. El tipo de lesión depende de la caída.
Se produce por caída vertical sobre el talón Estando la rodilla flexionado y el pie apoyado,
un choque violento sobre el muslo causa el mismo efecto.
Lesión producida por una fuerza que actúe desde abajo y que aplaste el calcáneo contra el
astrágalo.
MECANISMOS
1.- APLASTAMIENTO.
2.- ARRANCAMIENTO. 3.- CIZALLAMIENTO.
1.- APLASTAMIENTO. El tálamo del calcáneo
al recibir el impacto se hunde en el astrágalo.
Según la posición del pie pueden fracturarse:
- Apófisis mayor del calcáneo
- Tuberosidad posterior (Horizontal o vertical)
- El sustentáculo Tali
2.- ARRANCAMIENTO. Tracción brusca del tendones de Aquiles en caídas con el pie en talo
produce fractura horizontal o en pico de
pato. (por arrancamiento de la
parte posterosuperior de tuberosidad
posterior)
3.- CIZALLAMIENTO.
La resistencia del suelo actúa sobre la gran tuberosidad mientras la acción gravitatoria del cuerpo lo hace en la
parte anterior. El hueso se rompe por cizallamiento.
La continuación de la violencia determina el hundimiento por
aplastamiento.
3.- CIZALLAMIENTO. Lo fundamental es
diferenciar:- las fracturas que se
localizan en las tuberosidades y apófisis
(Fx parcelares).- las fx q asientan en el cuerpo del calcáneo (Fx
conminutas). Pueden acompañarse o
no de lesiones articulares (hundimiento,
fragmentación o necrosis)
Fractura del calcáneo en cuatro fragmentos. 1, fragmento tuberositarlo. 2, fragmento sustenta-cular. 3, fragmento talámico (intraarticular). 4, frag-mento anterior (intraarticular con el cuboides
Fx de la tuberosidad mayor del calcáneo, a, de fragmento pequeño, b. de fragmento grande, c, de la tuberosidad plantar, d. del tubérculo de los peroneos.
En mínima proporción las fx de cuerpo son sin
desplazamiento. En las Fx con desplazamiento el hundimiento del
tálamo, puede ser uniforme o mas
pronunciado por atrás o por adelante.
En los casos con fragmento tuberocitario o talamotuberocitario, este puede desplazarse
hacia arriba, por el tendón de Aquiles.
CLASIFICACION
FRACTURASPARCELARES
20%
FRACTURASDEL CUERPO
80%
De la tuberosidad post
Del sustentaculum tali
De la apófisis mayor
Sin desplazamiento
Con desplazamiento
VERTICAL (Cizallamientode la tuberosidad interna)
Horizontal (pico de pato)
Conminutas con Hundimiento y
sin lesión articular
Conminutas con Hundimiento y Lesión articular
SIGNOS Y SINTOMAS
En fx parcelares o de cuerpo sin
desplazamiento, (puede ser sintomatología clínica poco llamativa):
- - Dolor en el talón al apoyo y a la presión. - Tumefacción: puede ser escasa
- Movilidad tibiotarsiana: amplia e indolora y no asi la subastragalina.
En Fx de tuberosidad posterior vertical u horizontal puede apreciarse tumefacción edematosa del talón con desaparición de
las goteras latero aquilianas. Cuando la lesión en pico de pato se
aprecia el relieve del fragmento desplazado.
En las fracturas suctentaculum tali es posible palpar una procidencia dolorosa
Fx del cuerpo con desplazamiento: - dolor espontáneo q se exacerba a la
palpación. - talón ensanchado por el aplastamiento
del hueso y por el edema - hematoma en la cara externa
- equimosis en arco plantar interna - aplanamiento de la bóveda plantar.
- limitación de los movimientos subaatragalina y tibiotarsiana.
PRONOSTICO
No ofrecen problemas de consolidación (por la buena irrigación)
Las lesiones parcelares que no afectan las articulaciones tarsianas ni el equilibrio de la bóveda longitudinal interna son favorables,
En las demás el pronostico es desfavorable. Existen casos en que la anquilosis fibrosa
subastragalina presentan trastornos funcionales no llamativos.
Complicaciones
Al ser el mecanismo de acción la caída sobre los talones desde un altura considerable, la
naturaleza del terreno y el peso del paciente; como por ej. los trabajadores de c. civil , los
limpiadores de ventanas, es probable la posición de flexión anterior lo que puede
comprometer la columna vertebral,. Lo que no debe pasar inadvertido el momento
del examen clínico, ya que puede haber fx en cuña,
Tratamiento
OrtopédicoOrtopédico
Se colocara una bota de yeso, moldeada, para posibilitar la marcha con dos
muletas, debe de controlarse radiograficamente, hasta se puede
colocar un taco de marcha anterior.
Tratamiento
QuirúrgicoQuirúrgico De acuerdo al fragmento comprometido
pueden utilizarse la osteosintesis con material adecuado.
Los tornillos de esponjosa de rosca total o parcial.
Agujas de kitschnner cruzados Clavo de Steimann transficciante
Placas de preconstrucción o de mínimo contacto.
CUZCO - PERU