«Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα»
Δρ. Α. ΜελιδώνηςΣυντονιστής ΔιευθυντήςΑ’ Παθολογική Κλινική &
Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν. Πειραιά« ΤΖΑΝΕΙΟ»
Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων
• Η ομιλία αντανακλά τις απόψεις του ομιλητή
• Ο ομιλητής έχει λάβει τιμητικές αμοιβές (honoraria) για
διαλέξεις σε συνέδρια, επιστημονικές ημερίδες/εκδηλώσεις και
συμβουλευτική από τις εταιρίες: EliLilly, Novo Nordisc,
Novartis, AstraZeneca, MSD, Servier, Angelini, Vianex
Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα
• Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα
• Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου
• Screening στεφανιαίας νόσου
• Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.
• Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσειςστη Σ. Ν. στο Σ. Δ.
Διαβήτης : Μια παγκόσμια πανδημία
Στον διαβήτη τύπου 2 οφείλονται το 85-95% τωνπεριπτώσεων διαβήτη
0
50
100
150
200
250
300
350
1985
Παγ
κοσμ
ία α
ύξησ
η επ
ιπολ
ασμο
ύδι
αβήτ
η (ε
κατο
μμύρ
ια)
http://www.idf.org/home/index.cfm?node=264
400
2035> 592 εκατομμύρια
2000Έτος
1990 1995 2005 2010 2015 2020 2035
198540 εκατομμύρια
2000150 εκατομμύρια
2013382 εκατομμύρια
Σακχαρώδης Διαβήτης:Μία Παγκόσμια πανδημία
Από το 2013 στο 2035
P. Zimmet et al Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:56-64
Ο επιπολασμός του ΣΔ και τουπροδιαβήτη στις ΗΠΑ
Am. J. Cardiol. 2012;110(9s): 1B-3B
Η πρόβλεψη για την επιδημική ανάπτυξη του ΣΔ στις ΗΠΑCenters for disease Control and prevention (CDC)
• Δεδομένα από National Health Interview (NHIS)National Death Index 1985-2011
• Από το 2000 στο 2011οι γυναίκες είχαν ένα lifetime κίνδυνο ανάπτυξης ΣΔ 39,6%και οι άντρες είχαν ένα lifetime κίνδυνο ανάπτυξης ΣΔ 40,2%
• Τελικά 40% των ενηλίκων Αμερικανών προβλέπεται νααναπτύξουν ΣΔ κατά την διάρκεια της ζωής τους
Lancet Diabetes and EndocrinologyAugust 2014
Οι διαχρονικά αυξητικές τάσεις του διαβήτη και της παχυσαρκίαςστην Ευρώπη
Από την EUROASPIRE I (2000) στην EUROASPIRE IV (2013)
• EUROASPIRE IV: 12775 ασθενείς < 70 ετών με Σ. Ν, σε 9Ευρωπαικές χώρες
• Από την EUROASPIRE I στην IV:Παχυσαρκία απο 31,9% σε 38,5% (p= 0,007)Σακχ. Διαβήτης απο 18,5% σε 27,2% (p= 0,0004)Υψηλή αρτ. πίεση (>160/100mmHg) απο 22% σε 12% (p=0,0006)LDL (>100mg%) απο 77% σε 31% (p= 0,0002)Καπνιστές 21% σε 18% (p= 0,005)
ESC 2013
ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ
• Η στεφανιαία νόσος είναι υπεύθυνη για το 60% τωνθανάτων των ατόμων με ΣΔ
• Οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνοστεφανιαιας νόσου με αυτόν των μη διαβητικών πουείναι μεγαλύτεροι κατά 15 χρόνια *
Z. Bloomgarden Diabetes Care 2005* Lancet 2006; 368: 29
Diab.Care 2011;Supll.1
Ο κίνδυνος Στεφ. Νόσου σε άτομα με ΣΔ vs μη διαβητικά άτομαμετά βαθμιαία προσαρμογή προς τους παράγοντες κινδύνου
Μεταανάλυση 102 μελετών
The Lancet 2010;375:2215-2222
Η αναλογία κινδύνου (ORs) γιαστεφ. νόσο των διαβητικών
ασθενώνΑνάλυση υποομάδων.
China Kadoorie biobank: 500.000άτομα. 3,2% ΣΔ
F. Bragg et al Diabetic Medicine2014:31;540-551
The Continuum of CV Risk inType 2 Diabetes
Adapted from American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26:3160-3167.Tsao PS, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:947-953.
Hsueh WA, et al. Am J Med. 1998;105(1A):4S-14S.American Diabetes Association. Diabetes Care. 1998;21:310-314.
2014
ΣΙΩΠΗΛΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΣΤΟΝ ΣΔ(DIAD STUDY: SPECT ΕΛΕΓΧΟΣ)
0
20
30
40
50
60
70
Καρδιακή λειτουργία Παθολογική καρδιακή λειτουργία
78%
22%
Wackers et al: Diabetes Care 2004; 27:1954-62
-n=563
- Παράγοντες κινδύνου και παθ/κόSpect:- Δυσλειτουργία ΑΝΣ: ΟR 5.6(p<0.01)- Διάρκεια ΣΔ: ΟR 5.2 (p<0.01)- Λοιποί Π.Κ.: ΟR μη σημαντικό
Αξονική στεφανιογραφία σε διαβητικούς ασθενείςτύπου ΙΙ: Ευρήματα σε ασυμπτωματικούς ασθενείς
• Σε 557 ασυμπτωματικούς διαβητικούς τύπου ΙΙ έγινεαξονική στεφανιογραφία (CCTA)
• Στο 70,9% των ασθενών διαπιστώθηκαναθηρωσκληρυντικές πλάκες και στο 30,5%σημαντική στένωση στεφανιαίων αρτηριών (CAD)
Am. J. Cardiol 2014;113(5):765-71
Most Cardiovascular Patients HaveAbnormal Glucose Metabolism
35% 31%
34%
37%18%
45%
37% 27%
36%
GAMIn = 1641
EHSn = 1920
CHSn = 2263
GAMI = Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction study;EHS = Euro Heart Survey; CHS = China Heart Survey
PrediabetesNormoglycemia Type 2 Diabetes
Anselmino M, et al. Rev Cardiovasc Med. 2008;9:29-38.
Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο: Βραχυπρόθεσμη έκβαση (30 ημερών)
• Επιπλοκές 7.3%(p=0.014)
• HR 1.41(p=0.026)
• Επιπλοκές 5%(p=0.014)
• HR 1.0(reference)
• Επιπλοκές12.8% (p=0.014)
• HR 2.63(p=0.001)
• Επιπλοκές10.5% (p=0.014)
• HR 2.41(p=0.006)
ΠροϋπάρχωνΣΔ (29.2%)
ΠρόσφατοςΣΔ (10.9%)
Προδιαβήτης(21.1%)
Μηδιαβητικοί
(38.8%)
Melidonis et al. IDF 2011, Melidonis et al Int. Med 2009;48:179-87
Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο: Μακροπρόθεσμη έκβαση (12 μηνών)
• Επιπλοκές13.6% (p=0.014)
• HR 1.24(p=0.046)
• Συσχέτιση μόνο μεGlu εισαγωγής
• Επιπλοκές11.9% (p=0.014)
• HR 1.0(reference)
• Συσχέτιση μόνο μεGlu εισαγωγής
• Επιπλοκές21.1% (p=0.014)
• HR 1.84(p=0.022)
• Συσχέτιση με Gluεισαγωγής, FPG,μέσο Glu νοσηλείας
• Επιπλοκές24.3% (p=0.014)
• HR 2.66(p=0.001)
• Συσχέτιση με Gluεισαγωγής, FPG,PPG, μέσο Gluνοσηλείας Προϋπάρχων
ΣΔ (29.2%)ΠρόσφατοςΣΔ (10.9%)
Προδιαβήτης(21.1%)
Μηδιαβητικοί
(38.8%)
Melidonis et al. IDF 2011, Melidonis et al Int. Med 2009;48:179-87
1ΑΡ< 0,001
2ΑΡ= NS
3ΑΡ< 0,001
Πάσχοντα αγγείαανά ασθενή
Ρ<0,001
Μelidonis et al. Angiology 1999;50:997-1005
0
10
20
30
40
50
25.9%
43.8%
27.0% 28.6%
47.1%
27.6%
2.21.8
Διαβητικοί : 453Control: 332
* Οι 2 ομάδες ήταν απόλυτα συγκρίσιμεςως προς την ηλικία, το φύλο και τους κλασσικούςΠαράγοντες κινδύνου.
Οι διαβητικοί παρουσιάζουν πλέον διάχυτη στεφανιαία νόσο(Αγγειογραφική μελέτη – Προσαρμογή προς τους RFs)
Οι διαβητικοί με Σ. Ν. παρουσιάζουνμεγαλύτερη παράπλευρη κυκλοφορία
G. Niccoli et al EHJ 2013;34:729-741
Μυοκαρδιακή αιματική ροή (MBF) και στεφανιαία εφεδρεία(CFR) σεδιαβητικούς και μη
PET- CT έλεγχος (ηρεμία και υπεραιμία)
W. Chen et al Am. J. Cardiol. 2014;113:90-97
Συσχέτιση επικαρδιακού λίπους (EAT) και γλυκαιμικούstatus με έκταση (Involv. Score) και σοβαρότητα
(Calcium Score) της στεφανιαίας νόσου
M. Versteylen et al EHJ2012;13:517-523
From Hyperglycemia to Macro- & Micro- vascularcomplications:
Pathophysiological Mechanisms
Eur. Heart Journal 2010;31:1159-1162
Οιπαθοφυσιολογικές
δράσεις τηςυπεργλυκαιμίας
J. Papak et al Am. J. Cardiol 2012;110:24B-31B
Η παθοβιολογία της αθηρωματικης πλάκας σταοξέα στεφανιαία σύνδρομα
S. Sanon et al Am. J. Cardiol 2012;110:13B-23B
Naghavi M et a. Circulation 2003
Το άτομο με διαβήτη είναιένας ευάλωτος ασθενής
Ευάλωτη πλάκα
Θρωμβογόνοςπλάκα
Φλεγμονή
Υπερπηκτικότητα
Συσσώρευσηαιμοπεταλίων
Αυτόνομηνευροπάθεια
Διαστολικήμυοκαρδιοπάθεια
Ευάλωτοςασθενής
• Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα
• Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου
• Screening στεφανιαίας νόσου
• Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.
• Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσειςστη Σ. Ν. στο Σ. Δ.
Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα
Συχνότητα των θανατηφόρων και μη θανατηφόρων εμφραγμάτωντου μυοκαρδίου διαβητικών σε σχέση με μη διαβητικούς ασθενείς
East-West Study
0
10
20
30
40
50
Συχν
ότητ
α (%
)
(n=69)
Nondiabetics with prior MINondiabetics with no prior MIDiabetics with prior MIDiabetics with no prior MI
18.8
Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234. Παρακολούθηση 7 Ετών
(n=1304) (n=169) (n=890)
3.0 0.5 7.8 3.2
3.5
45.0
20.2
Συμβάματα ανά1.000 έτη ασθενών
P<0.001
p<0.001
Είναι ο διαβήτης ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου;Μεταανάλυση 13 μελετών 38.578 άτομα. Μέσο Fu = 13 έτη
U. Bulugahapitiya et al, Diabetic Medicine 2009;26:142 - 148
Μόνο ο διαβήτης μακράς διάρκειας είναι ισοδύναμοςΣτεφανιαίας Νόσου
British Regional Heart Study – 4045 άτομα
Event No diabetes andno prior MI (n=3197)
Late-onset diabetes(n=307) *
Early-onset diabetes(n=107) *
Men with prior MIand no diabetes(n=368)
Major coronary heartdisease
1.0 1.54 (1.07–2.21) 2.39 (1.41–4.05) 2.51 (1.88–3.36)
Major cardiovasculardiseaseb
1.0 1.37 (1.01–1.84) 2.08 (1.33–3.25) 2.17 (1.71–2.77)
All-cause mortality 1.0 1.31 (1.06–1.62) 1.68 (1.19–2.38) 1.48 (1.22–1.78)
a. Adjusted for age, smoking, alcohol consumption, social factors, body-mass index, physical activity, stroke, blood pressure,HDL and total cholesterol, respiratory factor , C-reactive protein, von Willebrand factor levels, and estimated glomerular filtration rate
* Early onset diab.: diagnosed <60years old age (mean duration of diabetes : 15 years)Late onset diab.: diagnosed > 60 years old age (mean duration of diabetes : 5 years)
Wannamethee et al. Arch Int Med 2011;171:404-410Idris Arch Int. Med 2011;171:411
Ο διαβήτης είναι ισοδύναμο ΣΝ 8-10 έτημετά τη διάγνωση του
N. Sattar Diabetologia 2013;56:686–695 687
Στεφανιαία νόσος: Screening και αγωγήADA 2015
Screening: Εκτίμηση παραγόντων κινδύνου, αξιολόγησητου 10ετούς κινδύνου και θεραπευτική αντιμετώπιση τωνπαραγόντων κινδύνου (Β)
Σε άτομα με γνωστό CVD δίνεται a-Mea (C), ασπιρίνη (Α)και στατίνη (Α)Σε άτομα με προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου δίνεταιβ-blocker (A)
Σε άτομα >40 ετών με ένα ακόμα παράγοντα κινδύνου(ΥΤ, οικογενειακό ιστορικό, δυσλιπιδαιμία,μικρολευκωματινουρία, Κ.Α.Ν, κάπνισμα) μπορεί ναδοθεί ασπιρίνη και στατίνη (Β)
Σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια αντενδεικνύονται ταTZDs (C)
Σε άτομα με σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί ναδοθεί μετφορμίνη εάν είναι καλή η νεφρική λειτουργία.Αποφεύγεται σε ασταθή Κ.Α ή σε νοσηλευόμενη Κ.Α (C)
Diabetes Care 2015;34:Suppl I, S6 – S12
• Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα
• Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου
• Screening στεφανιαίας νόσου
• Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.
• Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσειςστη Σ. Ν. στο Σ. Δ.
Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα
Αλγόριθμος διερεύνησης στα άτομα με ΣακχαρώδηΔιαβήτη και Στεφανιαία νόσο
ΣΝ & ΣΔ
Κύρια διάγνωσηΣΔ ± ΣΝ
Κύρια διάγνωσηΣΝ ± ΣΔ
ΣΝ Άγνωστη ΣΝ γνωστήΕπί θετικώνευρημάτων,
παραπομπή σεκαρδιολόγο
ΣΔ ΆγνωστοςOGTT: Έλεγχος
λιπιδίων & σακχ.ΗbA1C: εάν ΕΜ ή
ΟΣΣ: στόχος ηνορμογλυκαιμία
ΣΔ γνωστόςΈλεγχος νεφροπάθ.
Εάν κακή γλυκ.Ρύθμ. (HbA1C>7%)στον διαβητολόγο
Παθολογικά ευρήματαΠαραπομπή σε καρδιολόγο
Αγωγή ισχαιμίαςΜη επεμβατική ή επεμβατική
Νεοδιαγνωσθείς ΣΔ ήIGT± μεταβ.
σύνδρομοΠαραπομπή σε
διαβητολόγο
Ryden L. et al. Eur. Heart Journal 2007; 28: 88 -136
Guidelines ESC & EASD 2007
ΣΝ γνωστήΕπί θετικώνευρημάτων,
παραπομπή σεκαρδιολόγο
ΣΔ ΆγνωστοςOGTT, Έλεγχος
λιπιδίων & ΗbA1CΕάν ΕΜ ή ΟΣΣ:
στόχος ηνορμογλυκαιμία
ECG, echocardiography,exercise test
NormalFollow-up
NormalFollow-up
Ο έλεγχος με SPECT ασυμπτωματικών διαβητικώνδεν οδηγεί σε μείωση των καρδιακών συμβαμάτων
DIAD Study 1130 άτομα Fu = 5 έτη
BMJ 2009;338:b1617
1 2 3 4 Years
Η CCTA ως screening για στεφ. νόσο δεν συμβάλει στη μείωσητων MACE (θάνατος, ΕΜ, ασταθής στηθάγχη)
FACTOR 64 : 900 ασθενείς με ΣΔ χωρίς CVD συμβάματα
ΗR= 0,8 (C.I. 0,49-1,39)
H ετήσια συχνότητα CVD επιπλοκώνήταν 0,5% και στις 2 ομάδες
AHA 2014J. Muhlestein et al JAMA November 2014
Στεφανιαία νόσος και Σακχ. Διαβήτης:Screening και Αγωγή
ADA 2015
• Σε ασυμπτωματικά για Σ. Ν. άτομα με ΣΔ, δεν συνιστάταιscreening για στεφ. Νοσο γιατι δεν σχετιζεται με βελτίωση τωνεκβάσεων εφ οσον αντιμετωπίζονται οι καρδιαγγειακοίπαραγοντες κινδύνου (Α)
• Σε άτομα με ΣΔ και γνωστή CVD συνιστάται χορήγηση α –ΜΕΑ ( C ) όπως επίσης χορήγησηaspirin και στατίνης (Α)
• Σε άτομα με ΣΔ και προηγούμενο Ε. Μ. συνιστάταιχορήγηση β – ανασταλτών για δύο χρόνια τουλάχιστον μετά τοΕ. Μ. ( Β ).
• Μεγαλύτερης διάρκεια χορήγηση β – ανασταλτών, απουσίαυπέρτασης, είναι δόκιμη, αλλά τα δεδομένα είναι λίγα (Ε)
• Αποφυγή αγωγής με TZDs σε ασθενεις με συμπτωματικήκαρδιακη ανεπάρκεια (C)
• Aποφυγή αγωγής με metformin σε ασταθη ή νοσηλευόμενηκαρδιακή ανεπάρκεια (C)
Diabetes Care January 2015; 38:S49-S57
Cardiovascular risk assessment in diabetes
L. Ryden et al EHJ August 30, 2013
2013
• Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα
• Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου
• Screening στεφανιαίας νόσου
• Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.
• Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσειςστη Σ. Ν. στο Σ. Δ.
Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα
ΠΤΩΧΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗΕΠΙ ΟΞΕΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ
• Εκτεταμένη στεφανιαίααθηρωμάτωση
• Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια• Διαταραχές αιμοπεταλίων και πηκτιδολογικού
μηχανισμού• Αυτόνομη νευροπάθεια – Σιωπηλή ισχαιμία• Αυξημένη κατανάλωση ελεύθερων λιπαρών
οξέων (αυξημένες απαιτήσεις σε Ο2)• Ανεπαρκής θεραπεία
ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑ
Η ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΙΩΝΕΙΤΗΝ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ – ΜΕΤΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
ΝΝΤ: 9
Θεραπευτικές παρεμβάσεις στα πλαίσια οξέων στεφανιαίωνσυνδρόμων στο σακχαρώδη διαβήτη
Εντατικός Γλυκαιμικός έλεγχος με ινσουλινοθεραπεία
Βελτίωση της ινωδολυτικής δραστηριότητας(Melidonis A,Foussas Clin Cardiol 2000;23:160-64).
Βελτίωση της διασποράς του QTc διαστήματος(Foussas S, Stefanidis S, Melidonis Diabetes Care 2003)
Μείωση αριθμού και διάρκειας νέας ισχαιμίας κατά την νοσηλεία( Μelidonis A . Acta Cardiol. 2002)
Βελτίωση της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας(Stefanidis A, Melidonis A, Am J Cardiol 2003
Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S80–S85
Νοσηλευόμενος διαβητικός: Κατευθυντήριες οδηγίεςADA 2015
• Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα
• Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου
• Screening στεφανιαίας νόσου
• Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.
• Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσειςστη Σ. Ν. στο Σ. Δ.
Διαβήτης και στεφανιαία νόσος.Νεότερα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα
DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853
DCCT-EDIC study:NEJM 2006;353:2643Holman etal:NEJM2008;359 .
HbA1CΑμφιβληστροειδ.NεφροπάθειαNευροπάθειαΚαρδιαγγειακήνοσος
DCCT9 7.2%
63%54%60%41%
Kumamoto9 7%
69%70%65%
-
UKPDS8 7%17-21%24-33%
-16%*
Η αυστηρή γλυκαιμικη ρύθμιση μειώνειτην επίπτωση των επιπλοκών
*p=0.052
DCCT/EDIC study: 11έτη παρακολούθηση (σύνολο 17 ετη), έδειξαν57% μείωση στο CVD κίνδυνο.UKPDS: 10 έτη παρακολούθηση (σύνολο 20 ετη), έδειξαν σημαντικήμείωση στο CVD κίνδυνο
Σύγκριση των μεγάλωνκλινικών μελετών για τη ρύθμιση διαβητικών
ασθενών υψηλού κινδύνου
ACCORD ADVANCE VADT
Ηλικία 62 66 60,4
Διάρκεια Σ.Δ 10 8 11,5
Υψηλού κινδύνου ή CVD Ναι Ναι Ναι
% σε ινσουλίνη 77% 40% 90%
Εντατική ρύθμιση 3,5 έτη 5 έτη ~5 έτη
Εξομοίωση ρύθμισης - - -
ΜικροαγγειοπάθειαΌφελος; ? + 0
ΜακροαγγειοπάθειαΌφελος;
↓Μη θανατηφόρα
Ε.Μ0 0
Κίνδυνος θανάτου ↑ = =
NEJM 2008;358:2537-39 NEJM 2008;358:2630-33
Η επίδραση της εντατικής γλυκαιμικής ρύθμισης στη θνησιμότητα,σταCVD τελικά σημεία και στις μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές στο ΣΔΙΙ
COCHRANE database – 13 RCTs – μέσο Fu=5 έτη
BMJ 2011;343:d4169
Στόχοι γλυκαιμικής ρύθμισης για την πρόληψηκαρδιαγγειακών και μικροαγγειακών επιπλοκών
ADA 2015
Μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές HbA1c <7%ADA: A
Μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές HbA1c <7%ADA: B
Ειδικοί υποπληθυσμοί
Διαβητικοί με βραχεία διάρκεια ΣΔ, μεγάλοπροσδόκιμο επιβίωσης και χωρίς CVD
HbA1c <6.5%ADA: C
Διαβητικοί με μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης,προχωρημένες μικρο καιμακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές και ιστορικόσοβαρών υπογλυκαιμιών
HbA1c <8%ADA: B
Diabetes Care 2015;38:Suppl.1
H pioglitazone μειώνει σημαντικά τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματασε ασθενείς με ΣΔ και γνωστή Στεφανιαία Νόσο
Proactive Study
J Am Cardiol. 2005;45:1925–1931
28%
Θνησιμότητα και καρδιαγγειακός κίνδυνος σχετιζόμενα με τηνλήψη διαφόρων ινσουλινοεκκριτικών (σύγκριση με μετφορμίνη)
107.800 άτομα με ΣΔ (9600 με προηγούμενο ΕΜ) – Fu= 9 έτη
EHJ 2011 doi: 10.1093/eurheartj/ehr077
ΣΔΣΔ ΣΔ,ΣΝΣΔ,ΣΝ
Οι RCTs καρδιαγγειακές μελέτες με ινκρετινικές αγωγές
Y. Seino et al Journal of diabetes investigation 2013;4(2):108
Saxagliptin vs placebo: Πρωτογενή καταληκτικά σημείαSAVOR-TIMI 53: 16492 άτομα με ΣΔ υψηλού CVD κινδύνου, Fu= 2,2 έτη
B. Scirica et al NEJM September 2, 2013
Πρωτογενές σύνθετοκαρδιαγγειακό τελικό σημείο *
PP Analysis for Non-inferiority
* CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke, hospitalization for unstable angina
Green JB et al. NEJM 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1501352
Μελέτη SAVOR EXAMINE TECOS CAROLINA CARMELINA
DPP4-i saxagliptin alogliptin sitagliptin linagliptin linagliptin
Σύγκριση με placebo placebo placebo sulfonylurea placebon 16,500 5,400 14,000 6,000 8,300
Λήξη 2013 2013 2015 2017 2017
Μελέτη LEADER ELIXA SUSTAIN 6 EXSCEL REWIND
GLP1-RA liraglutide lixisenatide semaglutide exenatide LR dulaglutide
Σύγκριση με placebo placebo placebo placebo placebon 16,500 14,000 6,000 5,400 8,300
Λήξη 2016 2015 2016 2018 2019
Μελέτη EMPA-REG CANVAS DECLARE NCT01986881
SGLT2-i empagliflozin canagliflozin dapagliflozin ertugliflozin
Σύγκριση με placebo placebo placebo placebon 7300 4300 22,200 3900
Λήξη 2015 2017 2019 2020
Μελέτες καρδιαγγειακής ασφάλειας στο ΣΔτ2με τις νέες αγωγές(ινκρετινικές και αναστ.SGLT2)✓✓ ✓
✓✓✓✓
H χορήγηση empagliflozin σε διαβητικούς ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακούκινδύνου μείωσε σημαντικά τη CVD και ολική θνησιμότητα
EMPA-REG-OUTCOME: 7020 ασθενείς, FU= 3 έτη
Β. Zinman et al NEJM September 2015
To θεραπευτικό πολυπαραγοντικό παζλ γιατην πρωτογενή πρόληψη της Στεφ. νόσου
Εκπαίδευση
Κάπνισμα
Τρόποςζωής
Έλεγχοςαρτηριακής
πίεσης
Έλεγχοςγλυκόζηςστο αίμα
Μετφορμινη
Ασπιρίνη Στατίνη
ΙΜ. Stratton et al BMJ 2000;321:405-412FX. Pi- Sunyer Postgrad Med 2009;121:94-107A. Pater et al Lancet 2007;370:829-840
Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρωτογενή πρόληψηστα άτομα με ΣΔ
Statement ADA 2015Παράγοντες κινδύνου Στόχοι αγωγήςΚάπνισμα Διακοπή καπνίσματος
Αρτηριακή πίεση <140/ 90 mmHg
LDL χοληστερόλη Λήψη υπολιπιδαιμικής αγωγής ανεξαρτητα επιπ.LDL εάνηλικια>40ετων(Α) ή στα πλαίσια 2γενούς πρόληψης (Α)Σε διαβητικους χαμηλου κινδυνου(<40 ετών) χορηγηση στατινηςεπι παρουσιας παραγόντων Κινδυνου(C)
Προθρομβωτικήκατάσταση
Μικρή δόση ασπιρίνης :75 -162 mg/ ημ. Σε άτομα με ΣΔ >50ετών(ανδρες) ή>60 ετων(γυναικες) με 1 επιπλεον παράγοντακινδύνου) (C)
Γλυκαιμική ρύθμιση -Γενικά Α1C <7%Εξατομικευμένος στόχος Α1C εγγύτερα του φυσιολογικού (<6%)
Υπερβάλλον βάρος-Παχυσαρκία (ΒΜΙ≥25)
Στόχος η απώλεια 5-7% του σωματικού βάρους
Έλλειψη σωματικήςάσκησης
Αεροβική άσκηση μέτριας έντασης 150 min/ εβδ. ή Αεροβικήάσκηση έντονη 90 min/ εβδ.
Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρωτογενή πρόληψηστα άτομα με ΣΔ
ΕΔΕ 2013Παράγοντες κινδύνου Στόχοι αγωγήςΚάπνισμα Διακοπή καπνίσματος
Αρτηριακή πίεση <140/ 80 mmHg
LDL χοληστερόλη Στοχος<100 mg/dlΛήψη υπολιπιδαιμικής αγωγής ανεξαρτητα επιπ.LDL εάνηλικια>40ετων+ενας τουλ.παρ. Κινδυνου(Α) ηΣε διαβητικους χαμηλου κινδυνου χορηγηση στατινης εανεπιμενει LDL>100 η επι παρουσιας πολλων παρ. Κινδυνου(Ε)
Tριγλυκερίδια -<150 mg/dl
ΗDL Αύξηση ΗDL>40 mg/dl (άνδρες) και >50 mg/dl (γυναίκες)
Προθρομβωτικήκατάσταση
Μικρή δόση ασπιρίνης :75 -162 mg/ ημ. Σε άτομα με ΣΔ >50ετών(ανδρες) ή>60 ετων(γυναικες) με 1 επιπλεον παράγοντακινδύνου) (C)
Γλυκαιμική ρύθμιση -Γενικά Α1C <7%Εξατομικευμένος στόχος Α1C εγγύτερα του φυσιολογικού (<6%)
Υπερβάλλον βάρος-Παχυσαρκία (ΒΜΙ≥25)
Στόχος η απώλεια 5-7% του σωματικού βάρους
Έλλειψη σωματικήςάσκησης
Αεροβική άσκηση μέτριας έντασης 150 min/ εβδ. ή Αεροβικήάσκηση έντονη 90 min/ εβδ.
Η αντιαιμοπεταλική αγωγή στο διαβήτηΚατευθυντήριες οδηγίες ADA 2015
• Χορήγηση aspirin (75 - 162 mg) στα πλαίσια πρωτογενούςπρόληψης στα άτομα με ΣΔ Ι ή ΣΔ ΙΙ αυξημένου καρδιαγγειακούκινδύνου (10ετής κίνδυνος>10%) που είναι κυρίως οι άνδρες >50 ετών ή γυναίκες > 60 ετών που έχουν τουλάχιστον και έναεπιπρόσθετο παράγοντα κινδύνου (οικογενειακό ιστορικόCVD, Υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, μικρολευκ/ρία ) ( C )
• Δεν συνιστάται χορήγηση aspirin σε διαβητικούς χαμηλούκαρδιαγγειακού κινδύνου, όπως οι άνδρες < 50 ετών ήγυναίκες < 60 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου. Επίπαρουσίας πολλών παραγόντων κινδύνου συνιστάται κλινικήεκτίμηση και αξιολόγηση ( C )
• Χορήγηση aspirin ( 75 – 162 mg) στα πλαίσια δευτερογενούςπρόληψης σε όλα τα άτομα με ΣΔ και ιστορικό CVD (Α)
• Επί αλλεργίας στην ασπιρίνη στα άτομα με ΣΔ και ιστορικόCVD μπορεί να χορηγηθεί clopidogrel ( B )
• Χορήγηση συνδυαστικής αγωγής aspirin ( 75 – 162 mg) καιανταγωνιστή υποδοχέα P2Y12 μέχρι ένα έτος μετά οξύστεφανιαίο σύνδρομο (Β)
Diabetes Care 2015 38:S49-S57
Antiplatelet therapy in patients with diabetes
L. Ryden et al EHJ August 30, 2013
2013
ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΙΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΔΙΙ
Steno2 Study
Goede P et al. NEJM 2003; 348: 383-393.
. Risk reduction : 50%
NNT:5
Management of patients with stable and unstablecoronary artery disease and diabetes
L. Ryden et al EHJ August 30, 2013
2013
Επαναγγείωση vs Φαρμακευτική αγωγή στην Στεφανιαία Νόσοδιαβητικών ασθενών
BARI 2D (2368 άτομα με ΣΔ και ΣΝ Fu=5 έτη)
N Engl J Med 2009;360:2503-2514
Στην πενταετία οι σακχαροδιαβητικοίπου αντιμετωπίστηκαν με CABG είχανκαλύτερη επιβίωση (80.5%) από τους
ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με PCI(65.5% p<0.001). Aυτή η διαφοράδεν παρατηρήθηκε στους μη
διαβητικούς PCI (91.1%) CABG (91.1%).
DES stends vs bypass για πολυαγγειακή στεφ. νόσο σε διαβητικούς ασθενείςΜελέτη FREEDOM, 1900 άτομα με ΣΔ και ΣΝ. 140 κέντρα
Μ. Farkouh et al NEJM November 5, 2012
Paclitaxel elusing stent vs Everolimus eluting stent σε διαβητικούς ασθενείς με στεφανιαία νόσο και PCITUXEDO trial 1830 ΣΔΙΙ με PCI, FU = 1 έτος
U. Kaul et al NEJM Oct. 2015
Coronary revascularizationof patients with diabetes
L. Ryden et al EHJ 2013,2015
2013,2015
Πρωτογενής πρόληψη CVD νόσου με είδη μεσογειακής διατροφήςPREDIMED study: 7447 άτομα. Fu= 4,8 έτη
R. Estruch et al NEJM 2013
Μεσογειακή διατροφή και πρωτογενής πρόληψη CVD νόσουΑνάλυση υποπληθυσμών
PREDIMED study: 7447 άτομα. Fu= 4,8 έτη
R. Estruch et al NEJM April 2013
H συνδυαστική επίδραση διαβήτου και φυσικής δραστηριότητας στονκίνδυνο εμφράγματος μυοκαρδίου
HUNT study: 55534 άτομα, Fu= 12 έτη
Β. Moe et al Diabetologia Jan. 2015
2,37
1,04
Η συνδυαστική επίδραση του διαβήτου και της φυσικήςδραστηριότητας στο κίνδυνο θνητότητας από CVD αίτια
HUNT study: 53837 άτομα, Fu = 12 έτη
B. Moe et al Diabetοlogia 2015;1:59-66
1924...η κατάλληλη θεραπεία τουσακχαρώδη διαβήτη επιτυγχάνεται μεδιατήρηση του μεταβολισμού τηςγλυκόζης όσο το δυνατό πιο κοντάστις φυσιολογικές τιμές πουχαρακτηρίζουν έναν μη διαβητικόασθενή…
Joslin EP. The treatment of diabetes mellitus, 3rd edition.London, H.Kimpton, 1924
1924...η κατάλληλη θεραπεία του
σακχαρώδη διαβήτη επιτυγχάνεται μεδιατήρηση του μεταβολισμού της
γλυκόζης όσο το δυνατό πιο κοντάστις φυσιολογικές τιμές που
χαρακτηρίζουν έναν μη διαβητικόασθενή…
Joslin EP. The treatment of diabetes mellitus, 3rdedition. London, H.Kimpton, 1924
2015
To κλειδί για τον περιορισμό τηςστεφανιαίας νοσηρότητας και θνησιμότητας στον
σακχαρώδη διαβήτη βρίσκεταιστην πρώιμη διάγνωση του ΣΔ και της ΣΝ, στηνεγκαιρη αυστηρή ρύθμιση του σακχάρου και στηνεπιθετική αντιμετώπιση όλων των παραγόντωνκινδύνου…
Editorial: R . Nesto. Am. J .Med 2010;
Ευχαριστώ για την προσοχή σας !!!!!!
Number needed to treat (NNT) για την πρόληψη 1θανάτου σε μεγάλες μελέτες ασθενών υψηλού ΚΑ κινδύνου
1. 4S. Lancet 1994; 344: 1383-89, http://www.trialresultscenter.org/study2590-4S.htm;
2. HOPE. N Engl J Med 2000;342:145-53,http://www.trialresultscenter.org/study2606-HOPE.htm
Simvastatin1για 5.4 έτη
Υψηλός ΚΑ κίνδυνος5% διαβήτη, 26% υπέρταση
1994 2000 2015
Προ-στατίνης εποχή
Υψηλός ΚΑ κίνδυνος38% διαβήτη, 46% υπέρταση
Ramipril2για 5 έτη
Προ-αΜΕΑ/ARB εποχή
<29% στατίνη
Empagliflozinγια 3 έτη
ΣΔτ2 με υψηλό ΚΑ κίνδυνο92% υπέρταση
>80% αΜΕΑ/ARB
>75% στατίνη