【目的要求】
1. 掌握急性中毒的临床表现;急性中毒的诊治原则及救护措施;有机磷中毒、一氧化碳中毒、食物中毒、机制、病情评估、救治原则及相应的护理措施。
2. 熟悉食物中毒、强酸强碱中毒、毒蛇咬伤的机制、病情评估、救治原则及相应的护理措施。
3. 了解中毒的概念及途径。
一、概述 某些物质进入人体后,损害人体某些组
织或器官的生理功能或组织结构,从而引起一系列症状体征,称为中毒。
当某种物质接触或进入人体后,对组织器官发生生物化学或生物物理作用,影响机体的正常生理功能,引起机体功能性或器质性病理状态的物质称为毒物。
急性中毒( acute poisoning ):短时间内吸收超过限量毒物可引起急性中毒,发病急剧,症状严重。变化迅速,如不积极治疗,可危急生命。
慢性中毒( chronic poisoning): 长时间吸收小量毒物可引起慢性中毒,起病缓,病程长,缺乏中毒特异性指标,易误诊、漏诊。
毒物的吸收、代谢和排出
→肾脏→消化道→皮肤汗腺→唾液乳汁蓄积在体内
呼吸道
消化道
皮肤粘膜
毒物( 粉尘烟雾蒸气气体 )
气体和易挥发毒物以原形经呼吸道排出
人体
肝脏 : 氧化、还原、水解或结合等代谢后,大多毒性降低。毒性增加的如对硫磷氧化成对氧磷。
二、中毒机制 局部刺激、腐蚀作用 : 强酸、强碱 缺氧 : 一氧化碳、硫化氢、氯气、氰化物等窒息性毒物通
过不同的途径阻碍氧的吸收、转运和利用。 麻醉作用 : 有机溶剂 ( 苯类 ) 和吸入性麻醉药 ( 乙醚 ) 有
强嗜脂性,而脑组织和细胞膜脂类含量高。 抑制酶的活力 : 氰化物抑制细胞色素氧化酶,有机磷农药
抑制胆碱酯酶,重金属抑制含巯基酶。 干扰细胞膜和细胞器的生理功能 : 四氯化碳经氧化去氯产
生三氯甲烷自由基,使肝细胞膜中脂肪酸过氧化而导致线粒体、内质网变性、肝细胞坏死。
受体竞争 : 如阿托品阻断胆碱能受体。
三、病情评估1. 病史 : 职业史、中毒史。
口服中毒应询问服毒种类、剂量、是否饮酒,应查找身边有无药瓶、药袋、散落药片,家中药品有无缺少,何时服毒。注意呕吐物性状,有无特殊气味,同时将药瓶或呕吐物带到医院以确定何种毒物中毒。另外了解病人的生活情况、近期精神状况。
2. 临床表现 皮肤粘膜 : 灼伤、紫绀、樱桃红、大汗和潮湿眼症状 : 瞳孔散大如阿托品、瞳孔缩小如有机
磷农药、视力障碍如甲醇中毒神经 : 昏迷、谵妄 、肌纤维颤动、惊厥、瘫痪、精神失常。
呼吸系统 : 呼吸道刺激症状;呼吸气味 ( 有机磷大蒜味、氰化物苦杏仁味 ) 、呼吸加快;呼吸减慢、肺水肿。
临床表现 ( 续 ) 循环 : 心律失常、心搏骤停、休克。 消化系统:口腔炎;呕吐和腹泻;肝脏受损 神经系统:中毒性脑病;中毒性周围神经麻痹 泌尿 : 急性肾功能衰竭。 血液 : 溶血性贫血、白细胞减少和再障贫血、
出血。 发热 : 阿托品、二硝基酚、棉酚等。
3. 辅助检查毒物检测 :
取剩余食物、毒物、药物及含毒标本如呕吐物、胃内容物、血液、尿、大便等送检,送检标本不加防腐剂。
病情判断:预测严重程度 病人一般情况及神志状态 毒物品种和剂量 有无严重并发症,下列之一为危重 : 深度昏迷;严重心律失常;高血压或血压偏低;呼吸衰竭;高热或体温过低;肺水肿;吸入性肺炎;肝功能衰竭;癫痫发作;少尿或肾功衰
四、救治原则2.清除尚未吸收的毒物 :
吸入性中毒 : 脱离中毒现场,吸氧,保暖,保持呼吸道通畅,必要时气管插管。
接触性中毒 : 立即除去污染衣物,清水冲洗体表 30分钟;腐蚀性毒物选用中和剂或解毒剂冲洗 ( 表 9-2) 。
清除尚未吸收的毒物 催吐 : 饮温水 300-500ml 后用手指、压舌板、筷子、羽毛
等钝物刺激咽后壁,引起反射性呕吐。或药物吐根糖浆、阿朴吗啡催吐。以下不宜催吐 : 昏迷惊厥、腐蚀性毒物中毒、原有食管胃底静脉曲张、主动脉瘤、消化性溃疡、年老体弱、妊娠、高血压、冠心病、休克者。
洗胃 : 服毒 6 小时内均应洗胃,但惊厥、服用强腐蚀剂、原有食管静脉曲张或上消大出血者禁忌洗胃。先吸后灌、快入快出、出入量基本相等,第一次吸出物送检。
导泻 : 硫酸镁、硫酸钠 使用吸附剂 : 活性碳
洗胃方法 :
催吐洗胃、胃管洗胃、机器洗胃、切开洗胃洗胃液 : 表 9-3, 一般用清水 ;生理盐水
保护剂 : 如腐蚀性的强酸强碱用牛奶、蛋清、植物油 溶剂 : 脂溶性毒物如汽油、煤油用液体石腊溶解 吸附剂 : 活性炭是广谱解毒剂,除氟化物以外 解毒剂 :1:5000 高锰酸钾 ( 对硫磷禁用 ) 、 2% 碳酸氢钠
( 敌百虫禁用 ) 中和剂 : 强酸用弱碱,强碱用弱酸 沉淀剂 : 乳酸钙与氟化物生成氟化钙,生理盐水与硝酸银生成
氯化银,茶叶水含鞣酸,沉淀重金属及生物碱等。
常用的洗胃溶液 中毒物 洗胃溶液 禁忌药物 酸性物 镁乳、蛋清水、牛奶碱性物 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶
氰化物 1 : 15000~ 1 : 20000 高锰酸钾
敌敌畏 2%~ 4% 碳酸氢钠、 1%盐水、 1 : 15000~ 1 : 20000 高锰酸钾
1605 、 1059 、乐果 2%~ 4% 碳酸氢钠 高锰酸钾
敌百虫 1%盐水或清水、 碱性药物 1 : 15000~ 1 : 20000 高锰酸钾
巴比妥类 1 : 15000~ 1 : 20000 高锰酸钾洗胃 硫酸钠导泻
3.促进已吸收毒物的排出 利尿 : 大量饮水、喝茶水或口服速尿都
有利尿排毒作用;碱化尿液。用 50%葡萄糖 40~60ml 。
吸氧 : 一氧化碳中毒时吸氧可加速排出。 透析 : 腹膜透析、血液透析、血液灌流。 血液或血浆置换 : 常用于毒性极大的氰
化物、砷化物中毒。
血液透析 (hemodialysis) 用于清除血液中分子量较小,非脂溶性毒物如:
苯巴比妥类,水杨酸类,甲醇,茶碱,乙二醇,锂等。短效巴比妥类,格鲁米特(导眠能)和有机磷杀虫药因具有脂溶性——透析效果不好。
氯酸盐,重镉酸盐——损害肾—— ARF——血液透析首选指征。一般在中毒 12 小时内进行血液透析效果好。如时间过长毒物与血浆蛋白结合——不易透出。
血液灌流 (hemoperfusion)
血液流过装活性碳或树脂的灌流柱,毒物被吸收之后—血液再转入患者体内。此法能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化学物。清除血液中巴比妥类(短效、长效)百草枯等,是目前最常用中毒抢救措施。
注意:血液灌流中,血液正常成分如血小板,白细胞,凝血因子,葡萄糖,二价阳离子也能被吸附排出,监测和必要补充。
4.特殊解毒药应用 1 、金属中毒解毒药:此类药常螯合
剂,氨羧螯合剂。 1 )依地酸钙钠:最常用氨羧螯合剂
——多重金属形成稳定而可溶的金属螯合物——排出体外。
治疗铅中毒。用法 1g/日加于 5%葡萄糖 250ML稀释后静点三天为一疗程,休 3-4天后重复用药。
2 )二巯丙醇:含有活性巯基( -SH ),巯基解毒药进入体内——某些金属形成无毒,难解离但可溶螯合物——尿排出 , 还能夺取已与酶结合重金属——该酶恢复活力——达解毒作用。
治疗:砷,汞中毒,急性砷中毒治疗剂量,第 1-2天 2-3mg/kg,4-6h 一次肌注。第 3-10 天 2次 / 日
不良反应:恶心,呕吐,腹痛,头痛,心悸。 3 )二巯基丁二酸( DMSA ) 治疗:锑,铅,汞,砷,铜等中毒 用法: 1.5g/日,日三次口服,连服三天,停药4 天为一疗程。
2 高铁血红蛋白症解毒 亚甲蓝(美蓝):小剂量亚甲蓝可使高铁血红蛋白
( HB )还原成正常血红蛋白( Hb ) 治疗:亚硝酸盐,苯胺,硝基苯等中毒——高铁血红蛋白症
剂量: 1%亚甲蓝 5-10ML ( 1-2MG/KG )稀释后静点。
注意:药液注射外渗时易——组织坏死。大剂量( 10MG/KG )效果相反——产生高铁血红蛋白血症。
5 、中枢神经抑制剂解毒药 纳洛酮 : 纳络酮是阿片类麻醉药——解
毒药——麻醉镇痛药——呼吸抑制— - 特异拮抗作用。
近早临床发现纳络酮对急性酒精中毒有效—催醒作用——而且用于各种镇静催眠药如地西泮中毒取得一定疗效。
剂量: 0.4-0.8mg静点,重症者必要时 1h后重复一次。
( 二 ) 洗胃 方法 : 漏斗胃管洗胃、电动洗胃机洗胃、切开洗胃
准备洗胃液: 25000 ~ 50000 ml ; 35度左右
体位:清醒取坐位或半坐位,昏迷取左侧卧位。 胃管:胃管宜大且硬,插胃管 50 ~ 55cm, 证实胃管在胃内后,固定 先抽尽胃内毒物,同时留取标本做毒物鉴定; 洗胃液据毒物而定,毒物不明用温清水或生理盐水
洗胃 每次灌洗量 300-500ml , 确保洗胃机冲洗压及吸引负压< 40kPa ; 洗胃过程中密切观察病情,防止呕吐物吸入呼
吸道;注意有无胃穿孔现象 掌握洗胃原则:先出后入, 快进快出, 出入平衡
洗胃完毕,胃管保留一定时间;清理洗胃机
一、加强防毒宣传: 厂矿,农村,城市居民结合实际情况——介绍有关中
毒预防和急救知识。如在初冬宣传——煤气中毒,农村喷洒农药季节——农药中毒。
二、加强毒物管理: 严格遵守毒物管理制度,加强毒物保管,生产设备密闭化,防止化学物质跑、冒、滴、漏
注意废水、废气、废渣治理。 三、预防化学性食物中毒: 不吃有毒或变质动植物。镀锌器皿不宜存放食品,特别是酸性食品。如清凉饮料,果汁等。
预防
四、防止误食毒物或用药过量: 盛药物或化学物品容器要加标签。外用药不可
内服,医院,家庭,托儿所巨毒药物如消毒液,杀虫药要严格管理,医院用药和发药要进行严格查对制度——免误服或用药过量。家庭用药应加锁保管——免小儿误食。精神病药更要妥善保管。
亚硝酸盐中毒 中毒量为 0.3 ~ 0.5g ,致死量为
3g 。 蔬菜腐烂越重,亚硝酸盐增高就更明显。
腌制蔬菜 8 天内,食盐浓度 15%以下,易中毒。
烹调后的熟菜放在不洁容器中,存放过久。
误用工业盐 当消化功能紊乱,胃酸浓度低下时,
大量食用硝酸盐含量较高的蔬菜,且肠内硝酸盐还原菌大量繁殖,亚硝酸盐大量吸收入血而引起中毒,常称为肠原性青紫。
中毒原理是与血红蛋白作用,使正常的二价铁被氧化成三价铁,形成高铁血红蛋白。
中毒途径 生产、运输、保管和使用农药不当 : 生产过程
中,设备、工艺落后或管理不善,出现跑、冒、滴、漏,包装时,徒手操作;运输和销售时,包装破损;使用时,缺乏个人防护、施药器械溢漏、逆风喷洒、衣服和皮肤污染后未及时清洗等。
生活性中毒 : 服毒自杀、误服农药或摄入被污染的水源和食物、水果等。
毒物分类 剧毒 :LD50< 10mg/kg ,甲拌磷 (3911) 、
内吸磷 (1059) 、对硫磷 (1605) 、八甲磷 高毒 : LD50< 10~100mg/kg ,甲基对硫
磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏 中度毒 : LD50< 100 ~1000mg/kg ,敌百虫、乐果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪农
低毒 : LD50< 1000~5000mg/kg ,马拉硫磷 (4049) 。
毒物的吸收和代谢 吸收 : 皮肤、粘膜、呼吸
道、消化道。 代谢 : 分解与氧化 ( 肝 ) ,
氧化后毒性增强,分解后毒性降低。对硫磷氧化成对氧磷毒性增强 300倍,内吸磷氧化成亚枫毒性增强 5 倍。
排泄 : 肾脏、粪便、呼气、出汗
病情评估病史 :
接触史、误服史、有的隐瞒服农药史,询问陪伴人员。
潜伏期 : 经皮肤吸收多在 2 ~ 6 小时后出现多汗、流涎、烦躁不安等,呼吸道吸入或口服后多5-10分钟后出现恶心、呕吐、腹痛等症状;吸入者视物模糊、呼吸困难等。
临床表现 毒蕈碱样症状 : 出现最早,主要表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿、大小便失禁等。可用阿托品对抗。
烟碱样症状 : 骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始。如眼睑、颜面、舌肌等,逐渐发展肌束颤动,牙关紧闭,全身抽搐等、而后肌力减退、呼吸肌麻痹。
临床表现 中枢神经症状 : 头痛、头晕、乏力、共济失调、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷,呼吸抑制致呼吸停止。
中毒后“反跳” : 中毒后恢复期,约 1 周内,突然再次昏迷,甚至肺水肿或突然死亡。多见于中、低毒类。与残留毒药重新吸收或解毒药停用过早或减量过快有关。
病情判断轻度中毒 :
有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力、瞳孔缩小。血胆碱酯酶活性 50% ~ 70% 。
中度中毒 : 上述症状加重,还有肌束颤动、瞳孔明显缩小、轻度
呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清楚或模糊。血胆碱酯酶活性 30% ~ 50% 。
重度中毒 : 除上述症状外,并有肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿、大小便失禁等。血胆碱酯酶活性 30% 以下。
实验室检查全血胆碱酯酶 (CHE) 活力测定诊断中毒程度
羟胺比色法 ( 羟肟酸铁比色法 ) 、 DTNB比色法
硫代胆碱 a-硝基苯甲酸法、检压法、 pH法 BTB纸片法、全血胆碱酯酶快速测定盒比色法
尿中有机磷农药分解产物测定 对硫磷、甲基对硫磷中毒尿中排出对硝基酚 敌百虫中毒尿中排出三氯乙醇
(三)救治与护理急救原则:迅速清除毒物
迅速脱离中毒现场,脱去污染的衣服、鞋帽。 用肥皂水或清水清洗污染的皮肤、毛发和指甲,眼部污染者用清水或 2% 碳酸氢钠溶液清洗。
口服中毒应尽早催吐洗胃。用清水或 1:5000 高锰酸钾溶液( 乐果、对硫磷禁用 ) 或 2 %碳酸氢钠 ( 敌百虫禁用 ) 溶液反复洗胃,洗胃要彻底,洗胃后 50% 硫酸钠溶液 30 ~ 50ml导泻。
解毒剂 :对症治疗,吸氧。
特效解毒剂 : 抗胆碱药阿托品 能缓解毒蕈碱样症状,对抗呼吸中枢抑制。 用药原则 : 早期、适量、快速、反复给药 阿托品化 : 瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、心率
加速、肺部湿啰音消失。 用法 : 轻度中毒者 1 ~ 2mg 皮下或肌注, 1 ~ 4 小时
重复;中度中毒者用 3 ~ 5mg肌注或静注,之后每 30分钟给药 1 次;重度中毒者 5 ~ 10mg静注, 5 ~ 10分钟给药 1 次,达到阿托品化后,根据病情调整给药间隔时间,也可用静滴维持药量。如症状、体征基本消退,可减量观察 12 小时,如病情无反复,可停药。
胆碱酯酶复能剂 轻度中毒可单用阿托品,中重度中毒时合并应
用胆碱酯酶复能剂,合并用药有协同作用,阿托品剂量应适当减少。
碘解磷定 (PAM-Ⅰ) 、氯解磷定 (PAM-Cl) 双复磷 (DMO4) 、双解磷 (TMB4) 针对烟碱样症状,与阿托品合用 烟碱样症状好转后逐步停药。持续应用复能剂
≤ 72 小时,因胆碱酯酶老化,复能剂不起作用。
解磷注射液 含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液。 起作用快,作用时间长。 由苯那辛 ( 抗胆碱药 ) 和氯磷定等组成的复合
剂肌注,轻度中毒 1/2 ~ 1 支;中度中毒1 ~ 2 支,加用氯磷定 0.5g ;重度中毒 2 ~3 支,加用氯磷定 0.75 ~ 1.0g 。用药后 1小时可重复半量。中毒症状基本消退,全血胆碱酯酶活性 60% 以上,停药观察。
3 )应用阿托品的观察与护理
注意阿托品足量不等于过量。更不要误认为阿托品用量越大疗效越好。不应机械定时、定量地重复用药。不应把“瞳孔扩大”和“神志由昏迷转清醒”作为阿托品化的必备指标。应逐渐减量,切忌突然停用。
阿托品化 阿托品中毒神经系统
意识清醒或模糊 谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷
皮肤 颜面潮红、干燥 紫红、干燥瞳孔 由小扩大不再小 极度扩大体温 正常或轻度升高 高热心率 增快≤ 120 ,脉搏
快而有力心动过速、甚至室颤
阿托品中毒 注意观察神经系统、皮肤、瞳孔、体温、心率,防止阿托品用量过大引起阿托品中毒 中毒表现为 : 兴奋、狂燥、谵妄、幻觉、双手抓空、抽搐、高热、心动过速、瞳孔散大,以至昏迷、呼吸中枢麻痹死亡。
立即停药,可用毛果芸香碱或新斯的明等拮抗。
避免过早停用或急于减量,以防出现“反跳”现象。
4 )应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理
注意事项 早期使用、首次足量 (CHE 活性 50% ~
60%) 、合并用药、注意配伍禁忌、防止药液外漏 ( 解磷定不宜肌注 ) 、注意副反应、密切观察,防止中毒 ( 肌肉震颤、抽搐、昏迷及呼吸持久抑制等 ) 。
用药过多过快可引起呼吸抑制,应立即停药,用大量维 C 及补液来解毒及排泄,施行人工呼吸或气管插管加压给氧。
5 )防止“反跳”与迟发性猝死
“分秒必争”地清除毒物; 解毒剂应尽早、及时、足量,并观察阿托品化,减量不宜过快、停药不宜过早;
血生化及肝、肾、心、脑功能监测; 定期观察胆碱酯酶活性,降低 50% 以下时应
用胆碱酯酶复能剂; 观察反跳先兆 : 胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等,通知医生,再次阿托品化。
预防控制有机磷中毒 加强安全使用有机磷农药的宣传教育。 改进生产工艺及施药器械,生产过程应尽可能密闭化、自动化,并加强通风排毒措施,杜绝跑、冒、滴、漏。
施药要严格执行规定和法规,穿长袖衣、长裤和胶靴,戴胶皮手套,合理配制施药浓度。要在上风向侧喷洒农药,同时要隔行喷药。喷药时不吃东西,不吸烟。施药结束后要及时换洗衣服,清洗被污染的皮肤和头发。
中毒机制 CO 吸入体内即与Hb 结合形成 COHb ,
CO 和 Hb 的亲和力比氧大 240倍,其解离又比氧合血红蛋白慢 3600倍,不但使血红蛋白丧失携带氧的能力和作用,同时还能阻碍氧合血红蛋白的解离,更加重组织缺氧。
对缺氧最敏感的脑组织和心肌首先受累,可引起细胞间水肿、血栓形成、脑缺血软化和脱髓鞘变性等。
(二)病情评估 急性 CO 中毒症状与 COHb浓度、接触时间长短、患者的健康情况有关,常分三度 :
轻度中毒 : 头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐,甚至昏厥。 COHb10%~20% ,脱离现场,吸新鲜空气,症状可消失。
中度中毒 : 除上述症状加重外,皮肤粘膜呈樱桃红色 、心动过
速、烦躁多汗、神志恍惚、步态不稳、甚至昏迷。 COHb浓度 30%~40% ,治疗可恢复无并发症。
(二)病情评估重度中毒 :
深昏迷,各种反射消失,呈去大脑皮质状态 :大小便失禁、四肢厥冷、不动不语、呼之不应、推之不动、血压下降、瞳孔缩小、呼吸不规则。并发症 : 脑水肿、肺水肿、高热、休克、呼吸衰竭、心肌损害、上消化道出血与急性肾功衰。 COHb浓度> 50% 。后遗症 : 肢体瘫痪、震颤麻痹、周围神经炎、痴呆、智力障碍,甚至出现大脑皮质综合征。
病情评估中毒后迟发性脑病 :
精神意识障碍 : 痴呆或去大脑皮质状态。 锥体外系神经障碍 : 震颤麻痹综合征。 锥体系神经损害 : 偏瘫、病理征阳性、大小便失禁。
大脑皮质局灶性功能障碍 : 失语、失明或癫痫。实验室检查
血液 COHb浓度、脑电图、头部 CT 。
救治原则现场急救 :
立即抬离现场,门窗通风,解开领口,注意保暖。呼吸心跳骤停进行心肺复苏。
迅速纠正缺氧 : 吸氧可使 COHb 解离。吸新鲜空气 CO 由
COHb释放出半量需 4 小时,吸纯氧缩短为 30-40min ,吸 3 个大气压纯氧为20min 。应尽可能行高压氧治疗,无条件可自体血体外辐射充氧。
救治原则
防治脑水肿 : 脑水肿 24-48 小时达高峰,利尿脱水用甘露醇、高渗葡萄糖、速尿、地塞米松。
治疗感染,控制高热 : 血培养选择广谱抗生素 高热者可物理降温至 32℃ ,降温寒战及惊厥可冬眠。
护理措施病情观察 :
脑水肿者注意观察瞳孔、呼吸、血压、脉搏,注意有无抽搐。
昏迷并高热抽搐者应冬眠低温,注意保暖,防止坠伤,观察体温、脉搏、血压,肛温 32℃ 。
记出入量,注意尿量尿色,注意液体及滴速,防止脑水肿、肺水肿及电解质紊乱。
密切观察肢体受压部位,防止压迫性肌坏死。观察有无神经系统和心脏并发症
护理措施氧气吸入 :
保持呼吸道通畅,必要时气管切开并常规护理。 最好吸纯氧或含 5%CO2 ,最好中毒后 4 小时进行
高压氧,轻度 5-7次,中度 10-20次,重度者20-30次。
无高压氧条件者经鼻导管给高浓度氧,流量 8-10L/min→持续低浓度吸氧→清醒后间歇给氧。
病情危重又无高压氧可行换血疗法。一般护理健康教育 : 加强宣传,注意防护 ( 我国规定车间空气 CO最高容许 30mg/m3) 。
三、镇静催眠药 (sedative-hypnotics) 中毒
镇静催眠药中毒占药物中毒的第一位。 镇静催眠药小剂量镇静催眠,大剂量产生麻醉
作用,一次服用过量引起急性病中毒,主要表现为中枢神经抑制。
分三大类 : 苯二氮卓类药 (benzodiazepines) 巴比妥盐类 (barbiturates) 精神抑制药 (neuroleptics) 其他
苯二氮卓类药(benzodiazepines)长效类 ( 半衰期>30h):
地西泮 (diazepam安定 ) ,氟西泮 (flurazepam氟安定 ) ,氯硝西泮 (clonazepam, 氯硝安定 )
中效类 ( 半衰期 6-30h): 阿普唑仑 (alprazolam,佳静安定 ) ,艾司唑仑
(estazolam舒乐安定 ) ,奥沙西泮 (oxazepam 去甲羟基安定,舒宁 ) ,替马西泮 (temazepam羟基安定 ) ,氯氮卓 (chlordiazepoxide 利眠宁 ) ,劳拉西泮 (lorazepam罗拉 )
短效类 ( 半衰期<6h): 咪哒安定 (midazolam) ,三唑仑 (trizolam海乐神 ) ,普拉安定 (prazepam) ,克罗西培 (chorazepate)
巴比妥盐类 (barbiturates)长效类 (6 ~ 8 小时 ) :
巴比妥 (barbital) 苯巴比妥 (phenobarbital鲁米那 luminal)
中效类 (3 ~ 6 小时 ) : 戊巴比妥 (pentobarbital) 异戊巴比妥 (amobarbital阿米妥 amytal)
短效类 (2 ~ 3 小时 ) : 司可巴比妥 (secobarbital 速可眠 seconal) 硫喷妥 (thiopental戊硫巴比妥钠 )
超短效类 (30 ~ 45分钟 ):环已巴比妥、硫喷妥钠。
抗精神失常药 (neuroleptics)
吩塞嗪类 (phenothiazines): 脂肪类 (aliphatic): 氯丙嗪 (chlorpromazine) ,
异丙嗪 (promethasine) ; 哌啶类 piperidine):美索哒嗪 (mesoridazine) ,
硫利哒嗪 (thioridazine) ; 哌嗪类 (piperazine):奋乃静 (perbenazine) ,
甲哌氯丙嗪 (prochlorperzine)丁酰苯类 (butyrophenones):
氟哌啶醇 (haloperidol) ,氟哌利多(droperidol)
其他镇静催眠药 甲喹酮 (methaqualone ,安眠酮,海米那,眠可欣 )
甲丙氨酯 (meprobamate ,眠尔通,安宁,安乐神,氨甲丙二酯 )
格鲁米特 (glutethimide ,导眠能、多利丹 )
水合氯醛 (chloralhydrate)
苯二氮卓类 (BDZ) 中毒机制 BDZ 通过受体介导,主要是中枢受体,分布在皮层,其次在边缘系统和中脑,少数在脑干和延髓。
在神经细胞表面有一个蛋白复合体,由 BDZ受体、 γ-氨基丁酸 (GABA)受体和氯离子通道组成。 GABA是一种神经传递的抑制剂, GABA兴奋就出现镇静、抗忧虑和横纹肌松弛。
当 BDZ与其受体结合时,促进 GABA与其受体结合,从而增加氯离子通道的开放频率。
BDZ 作用于 BDZ受体,增强 GABA 的抑制作用,而 GABA 的抑制作用有自限性,这就是 BDZ 的安全性,而巴比妥是直接作用于神经元,大量中毒时可产生严重的抑制作用。
巴比妥类中毒机制 巴比妥类选择性抑制脑干网状结构上行激活系统,使大脑皮层兴奋性降低,进而转入抑制。
巴比妥类药有剂量 - 效应关系,随剂量增加,由镇静、催眠到麻醉,皮层下中枢 ( 间脑、中脑、桥脑 ) 自上而下、脊髓自下而上受抑,延髓中枢受抑后,出现呼吸抑制和血压下降。
巴比妥类中毒机制 巴比妥类药促进 GABA 、安定与其受体
的结合。大剂量具有直接拟似GABA 的作用,使氯通道开放,也能延长 GABA介导的氯通道开放时间,而 BDZ仅能增加其开放频率。
酒精增加巴比妥类吸收速率又阻碍肝的代谢而延长、加重其毒性作用。
巴比妥类中毒病情评估 中枢抑制 : 轻中度中毒极似醉酒样酩酊状态,
嗜睡、情感脆弱、思维障碍、动作不协调、语言含糊、眼震。
急性中毒可进行性中枢抑制,自嗜睡至深昏迷;呼吸抑制,呼吸浅慢,潮式呼吸,甚至停止;延髓血管运动中枢受抑,导致低血压、血管扩张、休克;常有低体温,瞳孔可缩小或扩大,对光反射存在;面肌紧张。反射活动与中枢神经系统受抑程度平行,深反射可存在一段时间,巴氏征阳性,胃肠蠕动减弱。
巴比妥类中毒病情评估 危重指征及死因 :10倍催眠量中度中毒,
15-20倍重度中毒。危重指征 : 昏迷深度、呼吸抑制和心血管功能受损程度。早期死因是心源性休克或心脏骤停;晚期死因多继发于肺部合并症,如吸入性肺炎或肺水肿;少数死于脑水肿或肾功衰竭,一般均发展为 MODS 。
巴比妥类药物中毒分三度轻度中毒 :
口服 2 ~ 5 倍催眠剂量,患者入睡,但呼之能醒,醒时表现反应迟钝,言语不清,有判断及定向力等轻度意识障碍。
中度中毒 : 吞服催眠剂量 5 ~ 10倍时,患者出现沉睡或进入浅昏迷状
态,强刺激可唤醒,但不能言语,旋即昏睡,呼吸浅漫,眼球可有震颤。
重度中毒 : 吞服催眠剂量 10 ~ 20倍时,患者表现昏迷,反射消失,瞳孔缩小或散大,呼吸浅慢,有时呈现陈—施氏呼吸,脉搏细速,血压下降,如不及时抢救,最后因呼吸和循环衰竭而死亡。
苯二氮卓类中毒病情评估 中枢抑制 : 嗜睡、眩晕、语无伦次、意识还清、共济失调、智力障碍及记忆力减退。老年人明显。
危重因素及表现 : 以下情况病情危重 :① 同服其他药,如酒精、鸦片、镇静催眠药 ( 巴比妥 ) 、强镇定剂 ( 氯丙嗪 ) 及三环类抗抑郁药,因协同作用,加强 BDZ 毒性;②有基础疾病,如COPD ;③老年人及婴幼儿,因肝肾功能衰退或发育不全,以致代谢和排泄延缓。
严重中毒可致神经阻断现象,呼吸抑制、咽肌松弛、低血压、心博出量减少,反射性心率增快。
抗精神失常药中毒病情评估 中枢抑制 : 从镇静到昏迷。低体温,甚至高热。摄入吩塞嗪可
有针尖样瞳孔。可有抽搐。 抗胆碱能样症状 : 氯丙嗪、甲硫哒嗪或美索哒嗪可有颜面潮红,口干,高热,心动过速,尿潴留及便秘。
肾上腺能阻滞及心肌损伤 : 低血压,反射性心动过速。甲硫哒嗪和美索哒嗪对心肌具有奎尼丁样作用,可致 PR 或 QT 间期延长, QRS波增宽,可发生室性心律失常,包括尖端扭转性室速。氟哌啶醇过量也可出现尖端扭转室速。可有室上性心动过速和房室分离。
锥体外系症状及抽搐 : 帕金森综合症;扭转痉挛反应(dystonias)是局部肌群持续强直收缩,表现各种奇怪动作和姿势,如口眼歪斜;静坐不能 (akathisia) 。
肺水肿 : 氯丙嗪、奋乃静可有肺水肿。
病情评估实验室检查毒物检测 :
血、尿及胃液的定性检查有助诊断 血药浓度测定对临床并无帮助。
血气分析 : 可检测呼吸受抑程度。X 线检查 :
胸片了解肺水肿、肺部感染、误吸及气管插管位置; 腹平片可了解胃内不透 X 射线的吩塞唑类药片。
救治原则清除毒物 :
催吐、洗胃 ( 经胃管或切开 ) 。 活性炭应用 : 首次 1g/kg ,因肠肝循环,应每 4-6
小时重复半量。 导泄 : 硫酸钠 10 ~ 15克或甘露醇导泻,不宜使用
硫酸镁,因镁离子在体内可增加对中枢神经抑制作用。促进毒物排出 :
透析、血液灌流、利尿、用碳酸氢钠碱化尿液促使毒物排出 ( 巴比妥类药物中毒 ) 。
救治原则特效解毒药 :
氟马西尼 (flumazenil,安易行,原名安易醒 ) 是特异性苯二氮卓受体拮抗剂,昏迷病人初次 0.3mg ,每隔 1 分钟重复 0.1 mg ,直至苏醒或总量 2mg 。维持量为 0.1-0.4mg/hr 。下列禁用 : 同服易诱发抽搐的三环类抗抑郁药、安定用于控制抽搐、脑外伤。
中枢兴奋药 : 美解眠 (50-150mg + 5-10%GS100-200ml静滴
纳洛酮兴奋呼吸、催醒、解除呼吸抑制, 0.8-2mg静注, 2 小时重复直至清醒。
救治原则对症支持治疗 :
保持呼吸道通畅、吸氧,呼衰用呼吸兴奋剂,必要时气管插管,呼吸抑制 (PaO2<50mmHg) 应人工通气。
抗心律失常和保护心肌,低血压或休克应用多巴胺或去甲肾上腺素。
脱水利尿减轻脑水肿。 保护肝功、肾功。 用抗生素防治肺部感染。 注意水电介质及酸硷平衡。
镇静催眠药中毒急救护理 病情观察 : 意识、瞳孔、对光反应、角膜反射。 保持呼吸道通畅。吸氧。 饮食护理 药物治疗的护理 : 氟马西尼、佳苏仑、纳洛酮、美解眠、毒扁豆碱。
血液透析、血液灌流。 心理护理、健康教育。
(四)强酸、强碱中毒 强酸、强碱都是腐蚀剂。 服强酸或强碱后,如吞一团火,疼痛难忍,口唇有烧伤,口腔、食道、胃水肿,有时呕吐或大便带血,声音嘶哑和吞咽困难。重者发生食管胃穿孔、休克等。强酸入血发生酸中毒,出现气急、呼吸困难、惊厥、昏迷等。强碱入血发生碱中毒,出现头痛、头晕、手足抽搐等。
治疗 : 避免洗胃;皮肤冲洗;保护剂 : 牛奶、生蛋清;抗休克 : 输液,止痛,防止食道狭窄。
强酸中毒 无机酸 : 硫酸、硝酸、盐酸。氢氟酸、铬酸。 有机酸 :醋酸、草酸、蚁酸。 中毒途径 : 经口误服,呼吸道吸入,皮肤接触。 中毒评估 : 吸入中毒 : 呛咳、胸闷、流泪、呼吸困难、发绀、咯血性泡沫痰、肺水肿、喉头痉挛或小肿、休克、昏迷等。
皮肤及眼烧伤 : 局部灰白或灰黑 ( 硫酸 ) 、黄竭 (硝酸 ) 或红斑(盐酸 ) ,周围发红,界限清楚,局部剧痛,大面积可休克;眼烧伤可见角膜混浊、穿孔,以至失明。
消化道中毒 : 可见口唇、口腔、咽部、舌烧伤,口腔、咽部、胸骨后及上腹部剧烈烧灼样痛,并有恶心、呕吐,呕吐物为大量褐色物及粘膜碎片,可出现胃穿孔。大量入血致酸中毒及肝肾损害。后期食管瘢痕性狭窄。
强酸中毒 急救护理 : 皮肤冲洗 :流动清水冲洗,局部弱碱中和,最方便
的是肥皂水、氨水或碳酸氢钠。 口服中毒 : 严禁催吐、胃管洗胃、口服碳酸氢钠,
以防穿孔或胀气。立即内服保护剂 :牛奶、生蛋清,润滑剂植物油,弱碱石灰水、铝乳、镁乳。吸入酸雾首先离开有毒气体环境。
吗啡止痛、补液抗休克、静滴乳酸钠拮抗酸中毒、吸氧、防治肺水肿用激素、利尿、吸氧、限制入量。抗生素防感染,肠外营养,甚至手术,防止食道狭窄。
强碱中毒 常见强碱有氢氧化钠、氢氧化钾、氯化钠、氯化钾
和腐蚀性较弱的碳酸钠、碳酸钾、氢氧化钙、氧化钙等。
皮肤烧伤 : 皮肤充血、水肿、糜烂。开始为白色,后变为红或棕色,并形成溃疡,局部伴有剧痛。眼烧伤引起角膜炎、溃疡。
消化道烧伤 : 口唇、口腔、咽部、舌、食管、胃肠烧伤。烧伤部位剧痛,伴有恶心、呕吐,呕吐物为褐红色黏液状物,并有腹痛、腹泻、血样便、口渴、脱水等症状。重者可发生消化道穿孔,出现休克,还可发生急性肾功能衰竭及碱中毒等。