Άνδρας 62 ετών , Κ.Υ.Π. , 45 κ.εκ.2 χρόνια υπό α-blocker , μικρή βελτίωση.
Αντιπαράθεση :Συνδυαστική θεραπεία ενάντια χειρουργικής ( Laser & TURP)
Υπέρ συνδυαστικής θεραπείας
Μωυσίδης Κυριάκος ουρολόγοςΒ΄ουρολογική κλινική του Α.Π.Θ.Διευθ. Καθηγητής Ε.Ιωαννίδης
ΟΥΕΒΕ 14/6/2013
Οι α-blockers στην εξέλιξη της νόσου: ALTESS
Roehrborn et al , BJUI 2006
38%
54%
0
10
20
30
40
50
3 έτη 5 έτη
Συνολικά ποσοστά αποτυχίας με alpha blockers
Παρακολούθηση
Re-t
reat
men
t rat
e (%
)
60
de la Rosette et al. J Urol 2002 7
48%
72%
00
20
30
40
50
60
70
80
< 40 mL > 40 mL
Μέγεθος Προστάτη: Παράγοντας κινδύνου αποτυχίας της θεραπείας με alpha blockers
Μέγεθος Προστάτη
Re-
treat
men
t rat
e (%
)
(n=218) (n=88)
10
5ετία
de la Rosette et al. J Urol 2002
Συνολική αποτυχία της θεραπείας σε ασθενείς με Κ.Υ.Π. και LUTS .
• 1098 ασθενείς .• 82,7 μονοθεραπεία.• 17,3 συνδυαστική.• Το 42,3% είχε
χειρότερο Q8.• To 52% δήλωσε
δυσαρεστημένο.• World J Urol. 2012 June;
30(3): 419–426
Πριν το χειρουργείο θα ήθελα να δοκιμάσω το αποδεδειγμένο αθροιστικό αποτέλεσμα
• Τεραζοσίνη και φιναστερίδη , συνδυαστική θεραπεία
• The prostate pages 45–51, January 2001
• Αλφουζοσίνη και φιναστερίδη.
• Eur Urol 1998
Επιλογή συνδυαστικής θεραπείας αποδεδειγμένη ασφάλεια & αποτελεσματικότητα
Γενικά στοιχεία: διπλή -τυφλή, τυχαιοποιημένη 3047 ασθενείς, ΗΠΑ Διάρκεια μελέτης: Μ.Ο
follow-up 4.5 χρόνια• McConnell et al. N
Engl J Med 2003;349:2387–98
SymptomsCombAT: Αποτελεσματικότητα IPSS
Roehrborn et al. Eur Urol 2010
Symptoms
Roehrborn et al. Eur Urol 2010
CombAT: Αποτελεσματικότητα IPSS
Υπεροχή Combo over Tamsuαπό τον 9ο μήνα
SymptomsCombAT: Αποτελεσματικότητα IPSS
Υπεροχή Combo over dutasterideαπό τον 3ο μήνα
Roehrborn et al. Eur Urol 2010
p≤0.006 combination versus tamsulosin
Month
p<0.001 combination versus dutasteride
Voiding symptoms: Ανωτερότητα συνδυασμού
TamsulosinDutasterideCombination
-2.4
-3.5
-4.0
Montorsi F et al. BJU Int 2011
Υπεροχή Combo από– 6ο μήνα vs tamsulosin– 3ο μήνα vs dutasteride
Symptoms
Είναι τόσο σημαντικές οι διαφορές;
Συνδυαστική θεραπεία• Βελτίωση Qmax 3-4 ml/sec • Βελτίωση του IPSS κατά
41,7 %.• Βελτίωση του QoL έως και
1,5• Θα μείνουν σε αυτά τα
επίπεδα χωρίς εξέλιξη νόσου
Διουρηθρική προστατεκτομή• βελτίωσηQmax κατά 17
ml/sec• Βελτίωση IPSS κατά 63%• Βελτίωση του QoL έως και
1,3• Επανεπέμβαση θα
χρειασθούν το 5,8 (1), το 12,3(5) και το 14, 7(8), στα αντίστοιχα έτη.
• O. Reich Eur Urol 2006
IPSS (Διεθνής δείκτης συμπτωματολογίας του προστάτη)
Ασθενείς με βαθμολογία ≥2 πριν την
TURP
Ασθενείς με βαθμολογία ≥2 μετά την
TURP
Αποτελεσματικότητα
(%)
Emptying; Αίσθημα κένωσης 102 27 54.3
Voiding frequency :Συχνότητα κένωσης 116 63 38.4
Intermittency: Πόσο συχνά σταματήσατε και ξαναρχίσατε την ούρηση; 101 33 49.3
Urgency: Πόσο συχνά σας ήταν δύσκολο να αναστείλετε την ούρηση από τη στιγμή που νοιώσατε την ανάγκη να ουρήσετε;
103 70 37.0
Weak stream: Μείωση στη ροή των ούρων 122 35 63.0Hesitancy: Πόσο συχνά χρειάστηκε να πιέσετε ή να σφιχτείτε για να αρχίσει η ούρηση; 84 18 47.8
Νυκτουρία 118 91 19.6
Η διουρηθρική προστατεκτομή (TURP) δεν αντιμετωπίζει αποτελεσματικά την Νυκτουρία (n=138)
14. Chang et al. Urology 2006;67:541-544 3. Weiss et al. J Urol 2009:181:538
Αξιολόγηση και διαβάθμιση των προσδοκιών του ασθενή μας.
1. 93% εξαιρετικά σημαντική η αποφυγή του χειρουργείου.
2. 88% ουρολογικές επιπλοκές από Κ.Υ.Π.
3. 58% επίσχεση ούρων.4. 56% γρήγορη
ανταπόκριση.• Emberton M. . Int J Clin Pract.
2007;62:18–26.• Teillak P. Therapie.2002;57:473–83
Αξιολόγηση και διαβάθμιση των προσδοκιών του ασθενή μας.
• Είναι σημαντικότερο η αποφυγή χειρουργείου από τους δείκτες QoL.
• . Can J Urol. 1999;6:819–22• H χρήση της φιναστερίδης
μείωσε κατά 93 % την θέληση για χειρουργείο.
• Teillac . Therapie. 2002;57:473–83.
Ανεπιθύμητες Ενέργειες
Συνδυασμός(n=1610)
Dutasteride(n=1623)
Tamsulosin(n=1611)
Στυτική Δυσλειτουργία 7.4% 6.0% 3.8%Παλ/μη Εκσπερμάτιση 4.2% 0.6% 1.1%Μείωση libido 3.4% 2.8% 1.7%Αποτυχία εκσπερμάτισης 2.4% 0.5% 0.8%Μείωση όγκου σπέρματος 1.8% 0.3% 0.8%Απώλεια libido 1.7% 1.3% 0.9%Ζάλη 1.6% 0.7% 1.7%Γυναικομαστία 1.4% 1.8% 0.8%Πόνος στις Θηλές 1.2% 0.6% 0.3%
Roehrborn et al. J Urol 2008
Απόσυρση: NS6% vs 4% vs 4%
4-year results from the CombAT study
Ποσοστό στυτικής δυσλειτουργίας Ποσοστό παλίνδρομης εκσπερμάτισης
Roehrborn et al. Eur Urol 2010
4-year results from the CombAT studyΕλαττωμένη ερωτική επιθυμία Απώλεια ερωτικής επιθυμίας.
Roehrborn et al. Eur Urol 2010
Οι χειρουργικές παρεμβάσεις δεν …..επηρεάζουν την στυτική λειτουργία!
• Εφαρμόστηκαν τρία είδη λέιζερ προστατεκτομών
• Μελέτη ενός κέντρου• Σε 216 άνδρες με ικανή
στυτική λειτουργία.• Φάνηκε να υπάρχει
επηρεασμός της στυτικής λειτουργίας.
• Urology 2012 Nov;80(5):1098-104.
99 Holmium εκπυρήνηση
34 Holmium εφαρμογή 58 KTP
191 ασθενείς με ικανό IIEF
17,2 ED 41,2 ED29,3 ED
77,3 RE 31.3 RE
33,2
Urology 2012 2012 Nov;80(5):1098-104.
Δεν διακινδυνεύει…. τίποτε αυτός που υποβάλλεται σε TURP , γιατί….. δεν χρησιμοποιούμε
ερωτηματολόγια και δεν έχουμε νούμερα• Παλίνδρομη
εκσπερμάτιση οι 9 στους 10.
• Στυτική δυσλειτουργία το 12-20% των ασθενών
• Επιτακτική ακράτεια για αρκετές εβδομάδες.
• 10% ύφεση της βελτίωσης τρία χρόνια μετά την TURP.
• Επέμβαση μεσαίας βαρύτητας.
• Στενώματα .• Αιμορραγία.• Tur-syndrom.
2011
Ανάλυση REDUCE:• Παρόμοια ευαισθησία • Η dutasteride δεν εμποδίζει τη διάγνωση PCa• Κάθε αύξηση PSA από το nadir απαιτεί επιβεβαίωση και διερεύνηση
Πως θα παρακολουθώ το PSA ?
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
-6 0 6 12 18 24 30 36
PSA
(ng/
mL)
Months
6.0
Bx
Dutasteride
NadirBx?
Μετά την προστατεκτομή δεν ….. έχω μείωση του PSA ?
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
-6 0 6 12 18 24 30 36
PSA
(ng/
mL)
Months
6.0
Bx
Dutasteride
NadirBx?
Κόστος…….?
• Ποιο κόστος ?• Ξέρει κάποιος πόσο
κοστίζει η προστατεκτομή ?
• Πόσο κοστίζει το laser ?• Εάν κοστίζει ένα
νοσήλιο ή μία εισαγωγή, και απλήρωτο τον γιατρό, ναι τότε είναι φθηνή.
Κόστος: Μοντέλα μαθηματικάQuality-adjusted life year (QALY)
QALY= the numeric representation of the valueof health in a single index that combines survival (lifeyears gained) and quality of life
2011
Κόστος συνδυασμού: Το ισπανικό παράδειγμα
Το κόστος στην Σκανδιναβία.
• Μοντέλα Markov ελέγχουν την εξέλιξη της νόσου σε σειρά χιλίων ασθενών.
• 4-15 χρόνια εξέλιξης.
dudasteride finasteride tamsulosin TUR-P
4 χρόνια 1703 Ε 1967 Ε 2054 Ε 5655 Ε
15 χρόνια 3924 Ε 4593 Ε 4946 Ε 6164 Ε
S J Urology 2007, Vol. 41, No. 2 , Pages 124-131
Κόστος
•
DiSantostefano BJU Int. 2006;97:1007–1016.
Γιατί δεν θέλω το χειρουργείο σε αυτόν τον άρρωστο.
BPH LUTS
Συμπεράσματα • Πιθανόν να έχουμε δρόμο
μπροστά μας για να αποφύγουμε το χειρουργείο.
• Το ,,θέλω,, των ασθενών είναι να αποφύγουν το χειρουργείο.
• Η συνδυαστική θεραπεία είναι ασφαλής και αποτελεσματική , δίνει QoL.
• Την ένδειξη χειρουργείου, την βάζει ουσιαστικά ο ασθενής.