ZORGINKOOP DOOR GEMEENTEN PROF.DR. JAN TELGEN JEUGDZORG LIMBURG, 3 SEPTEMBER 2013
ZORGINKOOP DOOR GEMEENTEN
PROF.DR. JAN TELGEN
JEUGDZORG LIMBURG, 3 SEPTEMBER 2013
De veranderende situatie voor gemeenten
Aspecten van zorginkoop door gemeenten
Inkopen van zorg
Enkele modellen
Met voor- en nadelen
Bijlagen (niet in presentatie, wel in hand out):
Aanbesteden moet formeel – maar het voelt niet zo …
Subsidiëren mag niet en (belangrijker) kan niet
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
AGENDA
2
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
DE VERANDERENDE SITUATIE VOOR GEMEENTEN
3
1. Salarissen ambtenaren
2. Overdrachtsuitgaven (o.a. bijstand)
3. Inkoop: tot 2007 ca. € 1000 per inwoner per jaar
Levering producten
Werken: wegen, riolering, etc.
Diensten:
inhuur, advieswerk, etc.
maar ook al veel in het sociaal domein (al dan niet via
subsidies)
WAARAAN GEVEN GEMEENTES GELD UIT?
sept 2013Zorginkoop door gemeenten 4
Gemeenten waren al verantwoordelijk voor WVG
Plus (bij introductie WMO in 2008): Hulp bij het Huishouden
Plus (aangekondigd 2013 – veelal ingevoerd per 2015):
Individuele begeleiding
Persoonlijke verzorging
Jeugdzorg
ZZP 3 en 4
Participatiewet
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
DE INHOUD – ZORG EN WELZIJN / WMO
5
Orde van grootte per 100.000 inwoners:
WVG: € 5 miljoen
Hulp bij het Huishouden: € 10 miljoen
Begeleiding: € 25 miljoen
participatiewet € 20 miljoen
Jeugdzorg: € 5 miljoen
Persoonlijke verzorging € 10 miljoen
Gevolgen ZZP 3 en 4 € ?
Totaal: ca. € 100 miljoen
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
GAAT OM FORSE BEDRAGEN
6
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
WORDT GROOTSTE DEEL VAN GEMEENTELIJKE INKOOP
7
sector Ca. 1990 Nu Na 2015
Facilitair 25% 20% 15%
Harde sector 50% 40% 30%
Sociaal domein 25% 40% 55%
Binnenhalen kennis en kwaliteiten voor dit veld
Intern veranderende verhoudingen
Indeling afdelingen / diensten
Portefeuille verdeling wethouders
Machtsverhoudingen
Verdeling met coördinatie of centralisatie
Externe samenwerking in diverse verbanden
Jeugdzorg, HH, Inkoop, etc.
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
GEMEENTELIJKE ORGANISATIE ?
8
WVG en HH betreft relatief zelfstandige en mondige burgers
Begeleiding en Jeugdzorg zijn veel meer de “zware gevallen”
Gemeenten hebben daar relatief weinig kennis van
En nauwelijks ervaring mee
Inhoud van de taak is ook nieuw:
Somatisch, Psychosomatisch, Psychisch
Jeugd - denk ook aan gedwongen kader
Zorg en verzorging
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
HET GAAT OM EEN NIEUWE GROEP
9
Bedoeling van decentralisatie is niet alleen verschuiving
Maar ook inhoudelijk anders werken
“Nieuwe stijl”
“Kanteling”
Betekent dat nieuwe “producten” ontwikkeld moeten worden
Op maat van individuele cliënt
Geen individuele rechten, maar gemeente moet compenseren
Vanuit heel andere filosofie:
wat kan cliënt (en zijn omgeving) nog wel?
In plaats van: wat kan cliënt niet?
sept 2013Zorginkoop door gemeenten 10
HET GAAT OM NIEUWE “PRODUCTEN”
Ook aanbieders niet gewend aan commerciële rol
Geen idee wat het betekent om te moeten verkopen
Of hoe inkoop eigenlijk werkt
Opdrachtnemer kent eigen kostprijs niet
Hoe om te gaan met regionale monopolie-positie
Welke houding aan te nemen op de markt:
In voorbereiding
Bij contractering
Tijdens contract
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
OOK NIEUWE ROL VOOR AANBIEDERS
11
Nieuwe „producten‟ ontwikkelen in een nieuwe verhouding
Terwijl kennis / ervaring ontbreekt
bij vragers (gemeenten)
bij aanbieders
En dat:
terwijl er giga-contracten boven de tafel zweven ……
En de totaal omzet stevig (ca. 25%) afneemt, en aanbieders dus
moeten vechten om te overleven
En in een tijd van gemeentelijke verkiezingen
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
ENORME OPGAVE
12
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
ASPECTEN VAN ZORGINKOOP VOOR GEMEENTEN
13
Basisvraag: welke sturingsrol wil de gemeente vervullen?
Hoeveel regie neemt de gemeente?
Twee benaderingen te zien:
1. “ik ben niet de professional” professional is bepalend
2. “ik neem de verantwoordelijkheid” gemeente is bepalend
Ad 1: gemeente contracteert aanbieder(s) voor organisatie
toeleiding en uitvoering
Ad 2: gemeente organiseert toeleiding en contracteert aanbieders
voor uitvoering
NB: keuze aanbieder op andere plek!
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
DE BASISVRAAG
14
Visie zou moeten gaan over:
Basiskeuze tussen 1 en 2 (en allerlei tussen posities)
Wordt veelal niet vermeld in visienota
Of tenminste : Keuze tussen budget en kwaliteit
Vast (maximaal) budget: dan hopen dat kwaliteit voldoende is
Vaste (minimale) kwaliteit: dan hopen dat budget voldoende is
Deze punten staan er meestal NIET in
De meeste beleidsvisies die ik ken beloven:
“vrede op aarde en in alle mensen een welbehagen”.
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
WELKE VISIE OP DECENTRALISATIES ….?
15
Aanbieders hebben (gerechtvaardigd) eigen belang in het licht van
de forse reductie van het budget (-25%)
Natuurlijk via rechtstreekse concurrentie
Maar belangrijker is de mogelijkheid van substitutie (in en uit):
Met andere terreinen – financiers : AWBZ, ZVW, WMO
Binnen de gemeente: WMO, Bijstand, onderwijs, welzijn
Bij multi-problematiek: hoofdaannemer - onderaannemer
er zijn veel (>100) aanbieders actief: groot en klein
Onderlinge substitutie
Dat kan ook gevolgen hebben voor inhoudelijke kwaliteit
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
LET OP: SUBSTITUTIE IS EEN ESSENTIEEL ASPECT
16
De gemeente is weldra vrijwel de enige vrager op de markt van
“Zorg en Welzijn”: monopsonie
Door haar optreden bepaalt de gemeente welke en hoeveel
aanbieders op termijn overleven en welke niet
De gemeente bepaalt de marktordening!
Die verantwoordelijkheid moet zeer serieus genomen worden:
Bepaalt de mogelijkheden voor de gemeente (op termijn)
Bepaalt vele andere zaken (innovatie, kostprijsontwikkeling,
toetreding, etc.)
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
LET OP: GEMEENTE IS MONOPSONISTEN DAT BRENGT EEN BELANGRIJKE VERANTWOORDELIJKHEID MET ZICH MEE
17
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
ENKELE MODELLEN
18
Vele varianten:
Doorgaan cf. AWBZ
Veilen van probleem situatie (Stipter)
Integreren met indicatie
Wijkgericht contracteren
Regisseursmodel
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
INKOOP VAN ZORG – DE MOGELIJKHEDEN
19
Gemeenten doen wat het zorgkantoor deed: “AWBZ‟tje spelen”
Lekker makkelijk, nog even aanzien
Past niet in filosofie Wmo
Mist kansen inhoudelijk (kanteling, vernieuwing)
En is financieel niet haalbaar (25% korting?)
25% van € 80 miljoen is € 20 miljoen per jaar
Ieder jaar weer elders besparen?
Kan hoogstens tijdelijk als terugval als gemeente nog niet klaar is
Bijv. gebruiken contracten zorgkantoor
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
DOORGAAN CF AWBZ (BELEIDSARM INVOEREN)
20
Gemeente voert keukentafelgesprek
Beschrijft probleemsituatie (anoniem)
Zet dat op besloten website
Aanbieders mogen bieden: plan en prijs
Al dan niet in combinatie van aanbieders
Aanbieder heeft dus regie over uitvoeren plan
Gemeente kiest samen met cliënt
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
VEILEN VAN PROBLEEMSITUATIEHET STIPTER MODEL
21
Voordelen:
Aanbieder bepaalt plan / aanpak
Veiling zorgt voor goede prijs / prestatie verhouding
Client mag kiezen
Administratief makkelijk
Nadelen:
Loskoppelen van probleem en plan? Kun je een goed plan maken
als je niet zelf de intake hebt gedaan?
Per gezin een veiling?
Combinatie van aanbieders?
sept 2013Zorginkoop door gemeenten 22
VEILING MODELVOOR- EN NADELEN
Wijs per cliënt een aanbieder aan:
Laat aanbieder bepalen wat er moet gebeuren (á la Buurtzorg)
Aanbieders/zorgverleners weten het beste wat de cliënt nodig
heeft
Beter dan indicatie
Zitten er het diepst in
Zijn er bij als situatie verandert
Zien effecten
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
INTEGRATIE MET INDICATIE
23
Voordelen:
Bespaart indicatie
Mogelijkheid tot optimale professionele invulling
Nadelen:
Hoe voorkom je overconsumptie?
En budget beheersing
Alleen op basis van vertrouwen?
sept 2013Zorginkoop door gemeenten 24
INTEGREREN MET INDICATIEVOOR- EN NADELEN
Per wijk / stadsdeel / buurt:
Budget overhevelen naar aanbieder
Moet een redelijk grote aanbieder zijn om brede scope aan zorg
te kunnen leveren en regelen
Heeft dan de vrijheid om binnen dat budget alles te regelen
Populatie gebonden bekostiging
Uitzondering voor bijzondere gevallen
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
WIJKGERICHT CONTRACTEREN
25
Maximale ruimte voor professionele uitvoering
Maar:
Hoe te bewaken?
Substitutie in en substitutie uit
Zorgweigering
Omgang met onderaannemers (volume en inhoud)
Hoe kwaliteit bewaken
Hardheid budget?
Resulterende marktordening ? (monopsonie)
sept 2013Zorginkoop door gemeenten 26
WIJKGERICHT CONTRACTERENVOOR- EN NADELEN
Wijkgericht werken is in veel gevallen zinvol:
Efficiency
Herkenbaarheid
Creatieve oplossingen (bijv. cliënten onderling)
Vooral in:
Algemene voorzieningen zijn meestal al wijkgericht
Grootschalige mono-problematiek
Daar is risico van onderaannemers niet aanwezig
Maar waak voor eigen “indicaties”
sept 2013Zorginkoop door gemeenten 27
WIJKGERICHT WERKEN IETS ANDERS DAN WIJKGERICHT CONTRACTEREN
Uitgangspunten:
Eén plan, maar ook één regisseur per cliënt (/gezin)
Voorkomt langs elkaar heen werken (multi-problematiek)
Integraal benaderen sociaal domein vereist één stelsel
Ondersteuningsplan is centraal in beheersing kosten
Via inhoud
Via opgenomen interventies
Keuzevrijheid voor de cliënt
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
REGISSEURSMODELKEUZE VAN DE REGIO TWENTE
28
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
REGISSEURSMODELKEUZE VAN REGIO TWENTE
Gemeente
Cliënt
Regisseur
MO-plan
1. Algemene voorzieningen / welzijn
Eigen kracht
Sociale context
Vrijwilligers
Etc.
Controle
2. Individuele ondersteuning
1
2
3
Raamcontracten Interventies
Aanbieder A
Aanbieder B
Aanbieder B
Aanbieder C
Regisseursmodel
Voorzieningen
Verenigingsleven
Aanbieder A
29
Wie levert regisseurs?
Gemeente
Aanbieders
Combinatie?
Macht van de regisseur?
Synergie op wijkniveau organiseren
Samenwerken regisseurs
NB: betrekken “rechterkant”
Voor mono-problematiek mogelijk wijkgericht contracteren – NB
na intake door regisseur
sept 2013Zorginkoop door gemeenten 30
KEUZES IN HET REGISSEURSMODEL
Gemeente sluit raamcontracten per interventie/arrangement
Met een of meer aanbieders
Raamcontracten leggen voorwaarden vast
Maar garanderen geen omzet
Extra/nieuwe interventies en arrangementen kunnen eenvoudig
ingepast worden
Prikkel voor innovatie door aanbieders
Mogelijkheid om zich te onderscheiden
Kan geïntegreerd met algemene voorzieningen
sept 2013Zorginkoop door gemeenten 31
AANBIEDERS IN HET REGISSURSMODEL
Resultaat contracteren i.p.v. handelingen contracteren
Nog relatief onbekend in Zorg / Welzijn
Hier gaat het wel om …..!
Functioneel specificeren geeft ruimte voor expertise aanbieders
Kan op niveau plan en op niveau interventie
Maar:
Niet eenvoudig te definiëren: wat is resultaat?
Moet op niveau plan vooral in “voorkomen erger”
Iets makkelijker op niveau interventie
Risico op selectie makkelijke gevallen
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
CONTRACTERING
32
Essentie van transitie: integreren / ontschotten
Eén gezin / één cliënt / één plan (algemeen aanvaard)
Breed inzetten: jeugd/begeleiding/schuldhulp/HH/wonen/etc
Evt. zelfs uitbreiden naar aanpalende terreinen ZVW/AWBZ/etc.
1. Kan alleen als alles in gemeente in hetzelfde model is ingebed
2. Samenwerken tussen gemeenten kan alleen als iedere
gemeente zelfde model hanteert
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
VOORWAARDEN - ALGEMEEN
33
Kan als alles in hetzelfde stelsel / werkwijze is ingebed
Dan ook bestaande voorzieningen (welzijn, onderwijs, inkomen,
wonen) te integreren
En forse stap om ook de aanpalende regelingen (ZVW, AWBZ) te
integreren
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
OVER DOMEINEN HEEN
34
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
CONCLUSIE
35
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
ENORM VEEL WERK AAN DE WINKEL
Het gaat om de meest kwetsbare mensen in de gemeenten
En die hebben geen rechten …….
De gemeente heeft plichten
De Raad moet kaders scheppen: model kiezen …..!
De Raad heeft ook controlerende taak
Maar hoe controleer je de uitvoering van een plicht om op
individueel niveau “iets te regelen” ……?
Risico dat de Raad zich met operationele uitvoering gaat
bemoeien ……..
36
Prof.dr. Jan Telgen
Universiteit Twente
Postbus 217
7500 AE Enschede
06 53 18 69 58
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
CONTACTGEGEVENS
37
sept 2013Zorginkoop door gemeenten 38
DE VERPLICHTING OM AAN TE BESTEDEN?
Gemeente koopt Wmo diensten in
Gemeente is aanbestedende dienst
Aanbestedende diensten moeten voor opdrachten boven
drempelwaarde de aanbestedingsregels volgen
(Aanbestedingswet 2012)
Wmo diensten zitten boven drempelwaarde
Dus: Wmo diensten moeten aanbesteed worden !
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
MOETEN WMO OPDRACHTEN WORDEN AANBESTEED?“THE INCONVENIENT TRUTH”
39
Voor de aanbesteding van diensten zijn er twee regimes:
2A diensten zoals schoonmaak: volledig regime
2B diensten zoals maatschappelijk werk: beperkt regime
Ook voor 2B diensten dus een aanbesteding doen !
Zo heet het formeel
Maar zo voelt het niet ….
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
MOETEN WMO OPDRACHTEN AANBESTEED WORDEN?“THE TRUTH AND NOTHING BUT THE TRUTH”
40
Ook voor 2B diensten dus een aanbesteding doen !
Zo heet het formeel
Maar zo voelt het niet ….
Aankondiging vooraf (opdat iedereen mee kan doen)
Publicatie achteraf (van uitslag)
Daartussen mag je alles zelf verzinnen, dus ook onderhandelen
En dus kun je nauwelijks op procedure fouten betrapt worden
Sommigen (Tim Robbe) noemen dit “bestuurlijk aanbesteden”
Dat kan dus op allerlei manieren
sept 2013Zorginkoop door gemeenten 41
Hoe doe je dat met 75 partijen ?
En als je tegenover een monopolist zit?
Als je geleidelijk meer partijen wilt introduceren?
Ook dat vereist professioneel opdrachtgeverschap
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
MAAR GELUKKIG (?) MOGEN WE ONDERHANDELENBEZINT EER GE BEGINT
42
sept 2013Zorginkoop door gemeenten
SUBSIDIËREN?
43
Het begrip subsidie is gedefinieerd in de
Algemene wet bestuursrecht in artikel 4:21 lid 1.
Van een subsidie is sprake als:
• een aanspraak op financiële middelen
bestaat,
• door een bestuursorgaan verstrekt
• met het oog op bepaalde activiteiten van de
aanvrager, anders dan als betaling voor aan
het bestuursorgaan geleverde.
SUBSIDIE
College van B&W
(BO van de gemeente)
Instelling /
Onderneming
Subsidievoorwaarden
Zorginkoop door gemeenten sept 2013 44
Het begrip overheidsopdracht is gedefinieerd
in het Besluit aanbestedingsregels voor
overheidsopdrachten (Bao). Een
overheidsopdracht is volgens artikel 1 sub h, i
en j:
• een schriftelijke overeenkomst
• onder bezwarende titel
• tussen één of meer aanbestedende
diensten en één of meer ondernemingen.
OVERHEIDSOPDRACHT
Gemeente (=
aanbestedende dienst)
Instelling
(=Onderneming?)
Zorginkoop door gemeenten sept 2013 45
Algemene wet bestuursrecht artikel 4:36 :
„ter uitvoering van de beschikking tot
subsidieverlening (…) een overeenkomst
(kan) worden gesloten‟.
En „tenzij bij wettelijk voorschrift anders is
bepaald of de aard van de subsidie zich
daartegen verzet, (…) in de overeenkomst kan
worden bepaald dat de subsidieontvanger
verplicht is de activiteiten te verrichten
waarvoor de subsidie is verleend‟.
SUBSIDIEOVEREENKOMST
Gemeente (= private
rechtspersoon)
Instelling /
Onderneming
College van B&W
(BO van de gemeente)
Subsidievoorwaarden
Zorginkoop door gemeenten sept 2013 46
Vrije keuze wordt sterk beperkt:
Subsidie mag zeker niet:
Als initiatief van gemeente komt
Als ontvangende organisatie commerciële activiteiten uitvoert
Als er meer gegadigden zijn die de activiteiten willen uitvoeren
Subsidie kan niet:
Als het uitvoeren van de activiteiten afdwingbaar moet zijn
(zoals in het sociaal domein)
Zorginkoop door gemeenten
IS ER EEN VRIJE KEUZE?
sept 2013 47