ZII/100-7/PA/D/BIL/001 PT Zurich Insurance Indonesia ...

ZII/100-7/PA/D/BIL/001

PT Zurich Insurance Indonesia merupakan perusahaan asuransi umum yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Indonesia PT Zurich Insurance Indonesia is a general insurance company registered and supervised by the Indonesia Financial Services Authority


PT Zurich Insurance Indonesia merupakan perusahaan asuransi umum yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Indonesia PT Zurich Insurance Indonesia is a general insurance company registered and supervised by the Indonesia Financial Services Authority

i

Daftar Isi Table of Content

IKHTISAR MANFAAT ....................................................................................................................................................... 1 BENEFIT SCHEDULE DEFINISI ........................................................................................................................................................................... 2 DEFINITIONS KETENTUAN MANFAAT .................................................................................................................................................. 4 BENEFIT PROVISIONS PERLUASAN..................................................................................................................................................................... 5 EXTENSIONS BATAS USIA ..................................................................................................................................................................... 6 AGE LIMIT PENGECUALIAN .............................................................................................................................................................. 6 EXCLUSIONS PERSYARATAN ............................................................................................................................................................... 8 CONDITIONS KLAUSULA PERLINDUNGAN KONSUMEN .................................................................................................................. 10 CUSTOMER PROTECTION REGULATION CLAUSE

PENYELESAIAN PERSELISIHAN ............................................................................................................................. 10

SETTLEMENT OF DISPUTE

PEMBATALAN POLIS ................................................................................................................................................ 10

POLICY CANCELLATION

KEWAJIBAN UNTUK MENGUNGKAPKAN FAKTA .................................................................................................. 11

DUTY OF DISCLOSURE

BAHASA ..................................................................................................................................................................... 11

LANGUAGE

PENGGUNAAN DATA ................................................................................................................................................ 12

USE OF DATA


PT Zurich Insurance Indonesia merupakan perusahaan asuransi umum yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan Indonesia

PT Zurich Insurance Indonesia is a general insurance company registered and supervised by the Indonesia Financial Services Authority

1

POLIS ASURANSI KECELAKAAN DIRI Tertanggung melalui pengajuan dan pernyataan, (yang menjadi dasar dari dan dianggap sebagai satu kesatuan di dalam perjanjian ini) telah mengajukan kepada PT. Zurich Insurance Indonesia (selanjutnya disebut sebagai “Perusahaan”) untuk asuransi yang dijelaskan secara lebih terperinci di dalam ini dan membayar atau setuju untuk membayar premi asuransi yang ada, Perusahaan setuju dengan memperhatikan syarat-syarat, pembatasan, pengecualian dan ketentuan di dalam Polis ini atau lebih lanjut disahkan lebih lanjut bahwa bila selama periode asuransi Tertanggung yang disebutkan atau di tunjukkan dalam penjelasan mengenai individu-individu yang dipertanggungkan menderita cedera tubuh karena Kecelakaan kemudian bilamana dalam waktu 12 (dua belas) bulan kemudian cedera tubuh tersebut tanpa ada penyebab lain mengakibatkan Kematian, Ketidakmampuan atau Biaya Pengobatan, Penanggung akan membayar kepada Tertanggung jumlah manfaat yang ditetapkan di dalam Polis ini untuk Kematian, Ketidakmampuan atau Biaya Pengobatan tersebut.

PERSONAL ACCIDENT POLICY

The Insured having by a proposal and declaration (which shall be the basis of and be deemed as being incorporated in this contract) applied to PT. Zurich Insurance Indonesia (hereinafter called “the Insurer”) for the insurance detailed herein and paid or agreed to pay the premium hereon, the Insurer agrees subject to the terms, limitations, exceptions and conditions herein or endorsed hereon that if during the period of insurance the Insured named or referred to in the specification of insured person sustains bodily injury by Accident then if within 12 (twelve) months thereof such bodily injury shall independently of any other cause result in Death, Disablement or Medical Expenses, the Insurer will pay to the Insured the amount of the benefits provided herein in respect of such Death, Disablement or Medical Expenses.

IKHTISAR MANFAAT

BENEFIT SCHEDULE

EVENTS KEJADIAN

AMOUNT OF BENEFITS JUMLAH MANFAAT

A. Death Kematian

As detailed in the Schedule Seperti tertera di dalam Ikhtisar Polis

B. Permanent Total Disablement Ketidakmampuan Secara Menyeluruh yang Bersifat Tetap

As detailed in the Schedule Seperti tertera di dalam Ikhtisar Polis

C. Permanent Disablement Ketidakmampuan yang Bersifat Tetap

% of Death Compensation % dari Penggantian untuk Kematian

01. Permanent and incurable insanity Hilangnya kemampuan intelektual atau gangguan kejiwaan yang tidak dapat disembuhkan dan bersifat Tetap 100%

02. Permanent and incurable Brain Concussion Gegar Otak yang tidak dapat disembuhkan dan bersifat Tetap 100%

03. Permanent and incurable Paralysis to all limbs Kelumpuhan pada seluruh anggota gerak tubuh yang tidak dapat disembuhkan dan bersifat Tetap 100%

04. Loss of or Permanent Total Loss of use of Sight of both eyes Kehilangan atau Kehilangan Fungsi Penglihatan Secara Menyeluruh dan Bersifat Tetap pada kedua mata 100%

05. Permanent Total Loss of Hearing in both ear Kehilangan Fungsi Pendengaran Secara Menyeluruh dan Bersifat Tetap pada kedua telinga 100%

06. Loss of or Permanent Total Loss of use of any hand, foot, arm, leg or any combination thereof Kehilangan atau Kehilangan Fungsi Secara Menyeluruh dan Bersifat Tetap pada tangan, kaki, lengan, tungkai kaki atau gabungan dari salah satunya 100%

07. Loss of Speech Kehilangan Kemampuan untuk berbicara 80%

08. Fractured Leg or Patella with Established Non-Union Patah Kaki atau Tempurung Lutut yang tidak dapat tersambung kembali 80%

09. Loss of or Permanent Total Loss of use of Sight of one eye Kehilangan atau Kehilangan Fungsi Penglihatan Secara 50%




2

Menyeluruh dan Bersifat Tetap pada satu mata

10. Permanent Total Loss of Hearing in one ear Kehilangan Fungsi Pendengaran Secara Menyeluruh pada satu telinga 50%

11. Loss of or Permanent Total Loss of Use of Fingers Kehilangan atau Kehilangan Fungsi Secara Menyeluruh dan Bersifat Tetap pada Jari Tangan For each finger Untuk setiap Jari Tangan 10%

12. Loss of or Permanent Total Loss of Use of Toes: Kehilangan atau kehilangan fungsi secara menyeluruh dari Jari Kaki: For each Toe Untuk setiap Jari Kaki 10%

13. Permanent Disablement not detailed above

Such percentage as in the Insurer’s opinion is the percentage of disablement without taking into account the occupation of the insured person and which is consistent with the compensation under Event C.01 to C.12

Ketidakmampuan yang Bersifat Tetap yang tidak dijelaskan di atas

Persentase yang menurut Penanggung adalah persentase dari Ketidakmampuan tersebut tanpa memperhitungkan pekerjaan individu yang dipertanggungkan dan yang konsekuen dengan penggantian untuk Kejadian C.01 hingga C.12

D. Temporary Total Disablement Ketidakmampuan secara Menyeluruh yang Bersifat Sementara

E. Temporary Partial Disablement Ketidakmampuan Sebagian yang bersifat Sementara

The amount of Weekly Benefit detailed in the Schedule Jumlah Manfaat Mingguan yang dijelaskan di dalam Ikhtisar Polis

F. Medical Expenses Biaya Pengobatan

As detailed in the Schedule Seperti dijelaskan di dalam Ikhtisar Polis

DEFINISI

DEFINITIONS

Kecelakaan didefinisikan sebagai kejadian dari sumber luar yang tidak terduga, tidak diinginkan dan tidak dapat diramalkan yang terjadi secara tiba-tiba dan pada tempat yang dapat ditentukan, yang berakibat pada cedera tubuh yang dapat dipastikan secara medis.

Ketidakmampuan Secara Menyeluruh yang Bersifat Tetap didefinisikan sebagai ketidakmampuan yang secara keseluruhan menghalangi individu yang dipertanggungkan untuk menjalankan segala jenis usaha atau mendapatkan segala jenis pekerjaan, untuk kompensasi atau keuntungan yang seharusnya sesuai kualifikasi pendidikan, pelatihan atau pengalamannya; atau bilamana ia tidak memiliki usaha atau pekerjaan, untuk menjalankan Aktivitas Hidup Sehari-hari, yang biasanya dijalankannya dalam kehidupannya sehari-hari.

Yang Bersifat Tetap didefinisikan sebagai berlangsung hingga 12 (dua belas) bulan berturut-turut dari tanggal kecelakaan dan pada akhir periode, tidak

ada harapan untuk membaik. Aktivitas Hidup Sehari-hari memiliki arti sebagai berikut: A. Pergerakan

Kemampuan untuk bergerak dari 1 (satu) ruangan ke ruangan yang bersebelahan atau

Accident is defined as any unforeseen, unintended, and unexpected event from outside source which occurs suddenly and at a defined place, resulting in bodily injury which can be medically ascertained. Permanent Total Disablement is defined as disablement which entirely prevents an insured person from attending to any business or gainful occupation of any and every kind, for compensation or profit for which he/she is reasonably qualified by his/her education, training or experience; or if he/she has no business or occupation, from attending any Activities of Daily Living, which would normally be carried out by him/her in his/her daily life.

.

Permanent is defined as lasting 12 (twelve) consecutive months from the date of Accident and at the end of that period, be beyond any hope of improvement.

Activities of Daily Living shall have the following meanings: A. Mobility

The ability to move from 1 (one) room to an adjoining room or from 1 (one) side of a room to




3

dari 1 (satu) sisi ruangan ke sisa lainnya atau untuk naik atau turun dari ranjang atau kursi tanpa membutuhkan bantuan fisik dari orang lain

B. Pengawasan Diri Kemampuan untuk mengendalikan fungsi kandung kemih dan usus besar sehingga mampu untuk menjaga kebersihan diri

C. Berpakaian Mengenakan dan melepaskan seluruh pakaian yang diperlukan tanpa membutuhkan bantuan dari orang lain

D. Aktifitas Pembuangan/Pembersihan Pergi ke dan keluar dari WC, menyalakan dan mematikan kloset dan peralatan kebersihan pribadi lainnya

E. Makan Semua kegiatan memasukkan makanan ke dalam tubuh pada saat telah dipersiapkan

Patah Kaki atau Tempurung Lutut yang Tidak Dapat Tersambung Kembali didefinisikan sebagai patah menjadi dua bagian di mana tulang yang patah tidak dapat tersambung secara sempurna dan ketidakberfungsian tersebut didiagnosa menjadi bersifat Tetap.

Ketidakmampuan Secara Menyeluruh Yang Bersifat Sementara didefinisikan sebagai ketidakmampuan secara menyeluruh untuk melakukan jenis pekerjaan apapun yang berkaitan dengan pekerjaan individu yang dipertanggungkan.

Ketidakmampuan Sebagian Yang Bersifat Sementara didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk melaksanakan 50% atau lebih dari tugas-tugas biasa dari pekerjaan individu yang dipertanggungkan. Biaya Pengobatan didefinisikan sebagai: biaya pembedahan medis atau perawatan atau peralatan untuk pemulihan lainnya yang diberikan atau diresepkan oleh Praktisi Medis sehubungan dengan suatu kecelakaan Apabila dalam hal Tertanggung berhak atas penggantian untuk seluruh atau sebagian biaya dari pihak-pihak lain, Penanggung hanya berkewajiban untuk membayar selisih dari jumlah yang sudah diganti oleh pihak-pihak lain tersebut. Praktisi Medis berarti seseorang selain Tertanggung dan anggota keluarga langsung dari Tertanggung, yang memiliki kualifikasi dengan mendapatkan gelar di bidang kedokteran dan memiliki ijin resmi pemerintah yang berwenang untuk melakukan praktek pengobatan dan pembedahan di suatu wilayah geografis tertentu Kerusuhan didefinisikan sebagai tindakan dari satu kelompok orang minimal 12 orang yang dalam melaksanakan suatu tujuan bersama menimbulkan

another or to get in and out of bed or chair without requiring physical assistance of another person

B. Continence

The ability to voluntarily control bladder and bowel functions so as to be able to maintain personal hygiene

C. Dressing Putting on and taking off all necessary items of clothing without requiring assistance of another person

D. Toileting Getting to and from the toilet, transferring on and off the toilet and associated personal hygiene equipment

E. Eating All tasks of getting food into the body once it has been prepared

Fractured Leg or Pattela with Established Non-Union is defined as a complete break into two pieces, whereas the broken bone does not properly mend and the resulting dysfunction is diagnosed as Permanent.

Temporary Total Disablement is defined as total disablement from performing any and every kind of duty pertaining to the occupation of the insured persons Temporary Partial Disablement is defined as disablement from performing 50% or more of the normal duties of the insured person’s occupation. Medical Expenses is defined as: the cost of medical surgical or other remedial attention treatment or appliances given or prescribed by a qualified Medical Practitioner in connection with an accident In the event the Insured being entitled to a refund of all parts of such expenses from any other sources, the Insurer will only be liable for the excess of the amount recoverable from such other sources Medical Practitioner means any person, other than the Insured and any immediate family member of the Insured who are qualified by degree in western medicine and legally authorized in the geographical area of their practice to render medical and surgical services Riot is defined as an act of group of at least 12 (twelve) persons, who in the execution of their common purpose cause public disturbance tumultuously with violence and




4

suasana gangguan ketertiban umum dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta pengrusakan harta benda orang lain, yang belum dianggap sebagai huru hara. Pemogokan didefinisikan sebagai tindakan pengrusakan yang disengaja oleh sekelompok pekerja, minimal sebanyak 12 pekerja atau separuh dari jumlah pekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja kurang dari 24 pekerja), yang menolak bekerja sebagaimana biasanya dalam usaha untuk memaksa majikan memenuhi tuntutan dari pekerja atau dalam melakukan protes terhadap peraturan atau persyaratan kerja yang diberlakukan oleh majikan. Huru-hara didefinisikan sebagai keadaan di satu kota di mana sejumlah besar massa secara bersama-sama atau dalam kelompok-kelompok kecil menimbulkan suasana gangguan ketertiban dan keamanan masyarakat dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta rentetan pengrusakan sejumlah harta benda, sedemikian rupa sehingga timbul ketakutan umum, yang ditandai dengan terhentinya lebih separuh kegiatan normal pusat perdagangan/pertokoan atau perkantoran atau sekolah atau transportasi umum di kota tersebut selama minimal 24 jam secara terus menerus yang dimulai sebelum, selama atau setelah kejadian tersebut.

damage to the property of others, not amounting to Civil Commotion. Strikes is defined as a deliberate act of damage, by a group of workers of at least 12 persons or half of the entire workforce (if the total number of workforce is less than 24 persons), refusing to work as usual in an attempt to force the employer to accept their demands or to protest against any terms of employment enforced by the employer. Civil Commotion is defined as an act of a large number of people acting together disrupting public peace and disturbance tumultuously with violence and a chain of destruction of a large number of properties, indicated by the cessation of more than one half of the normal activity of commercial / shopping or business areas or school or public transportation in one city for at least 24 hours consecutively commencing immediately before, during or after the event

KETENTUAN MANFAAT

BENEFIT PROVISIONS

1. Pada saat terjadinya kecelakaan terhadap individu yang dipertanggungkan yang menimbulkan tuntutan di bawah kejadian A hingga C dari Ikhtisar Manfaat yang memberikan 100% Jumlah Manfaat, Polis ini akan berakhir untuk memberikan pertanggungan terhadap individu yang dipertanggungkan.

2. Jumlah yang akan dibayar oleh Penanggung untuk Kejadian A, B, C atau gabungannya tidak akan melebihi jumlah manfaat untuk Kejadian A.

3. Tidak ada satupun pembayaran klaim di bawah Polis ini yang memberikan bunga.

4. Tidak ada satupun manfaat yang dapat dibayarkan atas ketidakmampuan individu yang dipertanggungkan untuk beraktivitas dalam olahraga atau rekreasi.

Berkenaan dengan Kejadian Ketidakmampuan Yang Bersifat Tetap:

5. Persentase yang dijelaskan dalam Ikhtisar Manfaat

akan dijumlahkan bilamana individu yang dipertanggungkan menderita lebih dari satu dari bentuk-bentuk Ketidakmampuan seperti yang telah dijelaskan tetapi jumlah keseluruhan yang dapat dibayarkan tidak akan melebihi jumlah yang dibayarkan untuk Artikel A, Kematian.

1. On the happening of an accident to the insured person giving rise to a claim under Event A to C of the Benefits Schedule which provide 100% Amount of Benefit, this Policy shall thereafter cease to provide insurance in respect of such insured person.

2. In no case shall the total amount payable by the Insurer under Event A, B, C or any combination thereof shall exceed the benefit amount under Event A.

3. No amount payable under this Policy shall carry interest.

4. No benefit shall be payable due solely to the inability of an insured person to participate in sports or pastimes.

In respect of Permanent Disablement Event: 5. The percentage detailed in Benefit Schedule will be

aggregated if an insured person suffers more than one of the specified forms of disablement but the total amount payable shall not exceed the amount payable under Item A, Death.




5

Berkenaan dengan Ketidakmampuan Secara Menyeluruh Yang Bersifat Tetap: 6. Pembayaran untuk Artikel B hanya dapat dilakukan

apabila terjadi Ketidakmampuan Secara Menyeluruh Yang Bersifat Tetap dan telah berlangsung untuk jangka waktu yang tidak terputus selama 52 minggu dari tanggal Kecelakaan kecuali terdapat diagnosa tertulis yang sah dan jelas yang menegaskan Ketidakmampuan Secara Menyeluruh Yang Bersifat Tetap dari Praktisi Medis

Berkenaan dengan Ketidakmampuan Secara Menyeluruh Yang Bersifat Sementara:

7. Manfaat untuk Kejadian ini hanya akan dibayarkan

selama jangka waktu maksimum yang tidak melebihi 52 minggu untuk setiap Kecelakaan terhadap individu yang dipertanggungkan

Berkenaan dengan Kejadian Ketidakmampuan Sebagian Yang Bersifat Sementara: 8. Manfaat untuk Kejadian ini hanya akan dibayarkan

selama periode waktu maksimum yang tidak melebihi 52 minggu untuk setiap Kecelakaan terhadap individu yang dipertanggungkan.

Berkenaan dengan Artikel F, Biaya Pengobatan: Manfaat untuk Kejadian ini hanya dapat dibayarkan untuk jangka waktu maksimum selama 52 (lima puluh dua) minggu sejak tanggal Kecelakaan, maksimum sebesar jumlah yang disebutkan di dalam Ikhtisar Polis untuk setiap Kecelakaan

In respect of Permanent Total Disablement Event: 6. Permanent Total Disablement shall have continued

for an uninterrupted period of 52 weeks from the date of the Accident before any payment is made under Item B unless a clear and valid written diagnose is obtained from a Medical Practitioner confirming such Permanent Total Disablement.

In respect of Temporary Total Disablement Event: 7. Benefit under this Event is payable only for a

maximum period not exceeding in the aggregate 52 weeks in respect of any one Accident to an insured person.

In respect of Temporary Partial Disablement Event: 8. Benefit under this Event is payable only for a

maximum period not exceeding in the aggregate 52 weeks in respect of any one Accident to an insured person.

In respect of Item F, Medical Expenses: Benefit under this Event is payable only for a maximum period of 52 (fifty two) weeks as of the date of Accident subject to a maximum amount stated in the Schedule for any one Accident.

PERLUASAN

EXTENSIONS

1. Mati Lemas karena Asap, Uap Beracun, Gas, Tenggelam dan Kematian akibat Keracunan Makanan dan Tersedak

Kematian atau Ketidakmampuan yang diderita oleh individu yang dipertanggungkan sebagai akibat dari tenggelam atau mati lemas karena asap, gas atau uap beracun, dan kematian akibat keracunan makanan dan tersedak akan dianggap sebagai luka tubuh yang diderita oleh individu yang dipertanggungkan dalam batasan syarat-syarat Polis ini

2. Risiko Terpapar dan Menghilang

Dalam hal individu yang dipertanggungkan secara tak terhindarkan karena cuaca yang mengakibatkan Kecelakaan dan karenanya menderita kerugian yang manfaatnya dapat dibayarkan, kerugian tersebut akan dijamin

Dalam hal individu yang dipertanggungkan menghilang selama masa berlaku Polis ini dan

1. Suffocation by Smoke, Poisonous Fumes, Gas, Drowning and Accidental Death by Food Poisoning and Choking Death or disablement sustained by the insured person as a result of drowning or suffocation by poisonous fumes gas or smoke, and accidental death by food poisoning and choking shall be deemed injury sustained by the insured person within the terms of this Policy

2. Exposure & Disappearance Risk

In the event the insured person is unavoidably exposed to the elements as a result of an Accident and because of such exposure, suffers a loss for which a benefit is otherwise payable, such loss will be covered. In the event the insured persons disappears during the currency of this Policy and his body is not found




6

tubuhnya tidak ditemukan dalam waktu 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender setelah ia menghilang dan bukti-bukti yang memadai diberikan secara memuaskan kepada Penanggung yang membuatnya dapat menyimpulkan bahwa ia menderita cedera tubuh akibat kecelakaan selama periode polis ini dan cedera tersebut mengakibatkan kematiannya, Penanggung akan segera membayar manfaat Kematian tersebut di bawah asuransi ini selama orang yang akan menerima pembayaran klaim menandatangani sebuah perjanjian formal untuk mengembalikan pembayaran klaim tersebut kepada Penanggung bilamana individu yang dipertanggungkan kemudian ditemukan dalam keadaan hidup

3. Kerusuhan Pemogokan dan Huru-hara Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa

pertanggungan yang diberikan oleh Polis ini akan berlaku juga terhadap cedera yang secara langsung atau tak langsung diakibatkan oleh:

Kerusuhan, Pemogokan, dan Huru-hara, selama individu yang dipertanggungkan tidak ambil bagian dalam kekacauan tersebut.

within 365 (three hundred and sixty five) calendar days after his/her disappearance and sufficient evidence is produced satisfactory to the Insurer that leads them inevitably to the conclusion that he/she sustained accidental bodily injury during the currency of this Policy and that such injury caused his/her death, the Insurer shall forthwith pay the Death benefit under this insurance provided that the person or persons to whom such sum is paid shall sign an undertaking to refund such sum to the Insurer if the insured person is subsequently found to be alive.

3. Riot, Strike and Civil Commotion It is hereby noted and agreed that the insurance provided by this Policy shall also apply to any injury directly or indirectly consequence upon:

Riot, Strike and Civil Commotion, provided always that the insured person is not taking part in such disturbance.

BATAS USIA

AGE LIMIT

Batas usia untuk Pertanggungan ini adalah tidak kurang dari 16 (enam belas) tahun dan tidak lebih dari 65 (enam puluh lima) tahun, kecuali jika dijelaskan berbeda di dalam Ikhtisar Polis

The age limits for this insurance are not less than 16 (sixteen) years and not more than 65 (sixty-five) years unless specified otherwise in the Schedule

PENGECUALIAN

EXCLUSIONS

Perusahaan tidak akan bertanggung jawab atas atau untuk Kematian, Ketidakmampuan, atau Biaya Pengobatan yang secara langsung atau tak langsung timbul dari: 1. individu yang dipertanggungkan meminum

minuman keras atau obat-obatan terlarang atau zat-zat memabukkan lainnya selain atas petunjuk dan seperti diresepkan oleh Praktisi Medis

2. individu yang dipertanggungkan terlibat dalam atau berlatih untuk atau ambil bagian dalam pelatihan khusus untuk aktifitas- aktifitas berikut: a. Kegiatan olahraga sebagai professional b. ambil bagian dalam segala jenis kontes

kecepatan c. segala bentuk pertempuran baik yang

menggunakan senjata ataupun tidak atau seni bela diri atau tinju atau gulat

d. kegiatan mendaki gunung atau panjat tebing atau karang atau menelusuri goa bawah tanah

e. aktivitas bawah air yang membutuhkan alat bantu pernafasan

f. perjalanan udara, kecuali i. sebagai penumpang resmi pada

penerbangan yang telah diakui yang beroperasi pada rute penerbangan yang

The Insurer shall not be liable for or in respect of Death, Disablement or Medical Expenses resulting directly or indirectly from:

1. the insured person having taken intoxicants or drugs

or hallucinogens of any kind other than in accordance with the directions of and as prescribed by a Medical Practitioner.

2. the insured person engaging in or practising for or taking part in training peculiar to any of the following activities : a. any sport as a professional b. participation in any kind of speed contest

c. any form of armed or unarmed combat or

martial art or boxing or wrestling

d. any mountaineering or rock or cliff climbing or potholing

e. any sub-aquatic activity necessitating the use of breathing apparatus

f. aviation of any air travel except i. as a fare paying passenger on a

recognised airline operating on regular scheduled air routes or




7

terjadwal dan secara teratur atau ii. sebagai penumpang pada pesawat udara

sewaan yang dioperasikan oleh perusahaan penerbangan udara yang memiliki izin yang masih berlaku dan diterbangkan oleh kru yang handal antara bandar udara yang didirikan dan dipelihara dengan layak

g. aktivitas udara lainnya termasuk tetapi tidak terbatas pada terjun payung, terbang layang, layang gantung, lompat dari ketinggian tertentu dengan kaki yang diikat tali khusus (bungee-jumping), terbang dengan balon udara, terjun bebas

h. lomba berkuda melalui rintangan, berburu, menyelam, olahraga musim dingin, termasuk tetapi tidak terbatas pada ski salju, balapan kereta salju, bermain sepatu es dan hockey es, ski air, bermain Rugby, polo, berkuda, aksi ketangkasan dengan sepeda atau triathlon

i. operasi atau dinas militer atau kepolisian j. penggunaan mesin pengerjaan kayu yang

dijalankan secara mekanis 3. kehamilan, melahirkan, keguguran atau

pengguguran kandungan atau individu yang dipertanggungkan menderita penyakit jiwa, penyakit kelamin, kelemahan atau cacat fisik yang sudah ada sebelumnya

4. luka tubuh yang diderita oleh individu yang dipertanggungkan ketika melakukan atau turut serta dalam melakukan tindak kejahatan, dan/atau melanggar Hukum dan Peraturan yang berlaku

5. individu yang dipertanggungkan menderita sakit atau penyakit yang bukan berasal dari cedera tubuh atau menderita cedera tubuh sebagai akibat dari suatu penyebab yang bekerja secara perlahan-lahan

6. segala jenis cedera sebagai akibat melukai diri sendiri, bunuh diri dan cedera sebagai akibat keinginan sendiri dari individu yang dipertanggungkan dan secara ceroboh melakukan tindakan yang sia-sia (kecuali dalam usaha untuk menyelamatkan nyawa manusia), penyerangan yang terjadi karena adanya provokasi dari individu yang dipertanggungkan

7. perang, invasi, aksi musuh asing, permusuhan (apakah perang dinyatakan atau tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi, pembangkitan rakyat atau militer atau pengambilalihan kekuasaan, sabotase, Aksi Teroris, semua akibat dari pembajakan dan penculikan sebagai aksi teroris. Untuk tujuan pengecualian ini, Aksi Teroris diartikan sebagai segala tindakan yang disengaja yang bertentangan dengan hukum, yang diumumkan oleh pejabat tinggi pemerintahan yang sah, melibatkan terorisme, aksi teroris atau aksi terorisme

8. uang tebusan 9. a. ionisasi, radiasi atau kontaminasi oleh aktifitas

ii. as a passenger on any chartered aircraft

operated by a duly licensed air carrier and flown by a professional crew between properly established and maintained airports

g. any other aerial activity including but not limited to parachuting, gliding, hang-gliding, bungee jumping, ballooning, sky diving

h. steeple-chasing, hunting, diving, winter sports including but not limited to snow skiing, bob sleigh riding, skating and ice hockey, water-skiing, Rugby, polo, horseback riding, stunt biking, or triathlon

i. military or police service or operations j. use of woodworking machinery driven by

mechanical power 3. pregnancy or childbirth of the insured person,

miscarriage or abortion or the insured person suffering from insanity, venereal disease, pre-existing physical or mental defect or infirmity

4. injury which the insured person suffers while committing or taking part in a criminal act and/or breaking the prevailing Laws and Regulations

5. the insured person suffering from sickness or disease not resulting from bodily injury or suffering from bodily injury due to a gradually operating cause

6. any kind of self inflicted injuries, suicide and injuries as a consequence of the insured person’s willful and reckless exposure to needless peril (except in an attempt to save human life), provoked assault

7. war, invasion, act of foreign enemy, hostilities (whether war be declared or not), civil war, rebellion, revolution, insurrection or military or usurped power, sabotage, Terrorist Activities, all consequences of hijack and kidnapping as terrorist acts. For the purpose of this exclusion, Terrorist Activities shall mean any deliberate, unlawful act that is declared by any authorized governmental official to be or to involve terrorism, terrorist activity or acts of terrorisms

8. ransom 9. a. ionising radiations or contamination by




8

radioaktif, dari bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari pembakaran bahan nuklir b. bahan peledak yang mengandung racun radioaktif atau bahan-bahan berbahaya lainnya dari pabrik perakitan bahan peledak nuklir atau komponen nuklir.

Untuk tujuan pengecualian ini, pembakaran termasuk proses pemecahan nuklir yang berjalan sendiri

10. cedera yang terinfeksi, disebabkan atau berhubungan dengan HIV (Human Immunodeficiency Virus), AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) atau ARC (AIDS Related Complex), dengan cara bagaimanapun sindrom ini didapatkan dan dinamakan

11. permainan yang bersifat ekstrim (X-treme Games) sebagaimana didefinisikan oleh badan atau organisasi terkait, olah raga, aktivitas atau pencarian yang berbahaya.

radioactivity from any nuclear fuel or from any nuclear waste from the combustion of nuclear fuel b. the radioactive toxic explosive or other hazardous properties of any explosive nuclear assembly or nuclear component thereof. For the purpose of this exclusion, combustion shall include any self-sustaining process of nuclear fission

10. injury infected, occasioned or contributed to by Human Immunodeficiency Virus (HIV), Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) or AIDS Related Complex (ARC) howsoever this syndrome has been acquired or may be named

11. X-treme Games as defined by the relative body or organization, hazardous sports, activities or pursuits.

PERSYARATAN

CONDITIONS

1. Interpretasi Polis ini, Ikhtisar dan Spesifikasinya akan dibaca bersama sebagai satu Kontrak dan setiap kata atau ungkapan yang diberikan pengertian khusus akan memiliki pengertian yang sama di manapun ditempatkan.

2. Surat Pemberitahuan Semua pemberitahuan yang harus disampaikan oleh Tertanggung kepada Penanggung harus dibuat secara tertulis dan dialamatkan kepada Penanggung. Setiap perubahan dalam ketentuan-ketentuan Polis ini atau setiap endorsemen adalah sah apabila ditandatangani oleh seorang wakil yang diberi kuasa oleh Penanggung.

3. Pemberitahuan Tertanggung akan menyampaikan pemberitahuan segera kepada Penanggung a. tentang perubahan pekerjaan dari setiap

individu yang dipertanggungkan b. sebelum pembaharuan Polis ini, tentang

cedera, sakit, cacat atau kelemahan fisik atau mental yang diderita oleh individu yang dipertanggungkan atau yang telah diketahui oleh individu yang dipertanggungkan

c. tentang perubahan alamat usaha atau pekerjaan Tertanggung

4. Klaim

Bila individu yang dipertanggungkan menderita cedera tubuh yang mengakibatkan atau mungkin menimbulkan suatu klaim di bawah Polis ini, Tertanggung akan a. menyampaikan pemberitahuan tertulis tentang

cedera tersebut kepada Penanggung sesegera mungkin tetapi selambat-lambatnya empat

1. Interpretation This Policy, the Schedule and Specification shall be read together as one Contract and any word or expression to which a specific meaning has been given shall have the same meaning whenever it may appear.

2. Notices All notices required to be given by the Insured to the Insurer must be in writing addressed to the Insurer. No alteration in the terms of this Policy nor any endorsement thereon shall be held valid unless the same is signed by an authorised representative of the Insurer.

3. Notification The Insured shall give immediate notice to the

Insurer a. of any change in the occupation of any insured

person b. prior to the renewal of this Policy of any injury

disease physical or mental defect or infirmity which has affected the insured person or of which the insured person has become aware

c. of any change in the Insured’ s business postal address or occupation.

4. Claims

If an insured person sustains bodily injury which gives rise or may give rise to a claim under this Policy the Insured shall: a. give written notice of the injury to the Insurer as

soon as possible but not later than fourteen (14) days after the accident which gives rise to the




9

belas (14) hari setelah kecelakaan yang mengakibatkan cedera tersebut.

b. melengkapi dan menyerahkan kepada Penanggung dalam batas waktu seratus delapan puluh (180) hari sejak dimulainya suatu ketidakmampuan, formulir klaim bersama-sama dengan surat keterangan yang dilengkapi oleh Praktisi Medis.

c. atas biaya sendiri mendapatkan dan melengkapi semua surat keterangan, bukti dan keterangan yang secara wajar diperlukan oleh Penanggung.

d. dalam hal Kematian dari individu yang dipertanggungkan, segera melaporkan kepada Penanggung bersama dengan pemberitahuan kemungkinan tempat kremasi, pemakaman atau penyelidikan resmi.

injury.

b. complete and forward to the Insurer within one hundred and eighty (180) days as of the commencement of any disablement a claim form together with a certificate completed by a Registered Medical Practitioner.

c. their own expense obtain and furnish all such certificates evidence and information as the Insurer may reasonably require.

d. in the event of the Death of the insured person, give immediate notice thereof to the Insurer together with notice where possible of cremation interment or formal enquiry.

Penanggung atas biayanya sendiri berhak: The Insurer shall be entitled at its own expense

i. untuk sewaktu-waktu mengadakan pemeriksaan medis terhadap setiap individu yang dipertanggungkan yang mengajukan klaim

ii. dalam hal kematian dari individu yang dipertanggungkan, mengadakan pemeriksaan mayat (Post Mortem).

i. to arrange from time to time a medical examination of any insured person in respect of whom any claim is made

ii. in the event of the Death of the insured

person, to arrange a post mortem examination of the body.

5. Pembayaran Klaim Semua jumlah yang harus dibayar untuk suatu klaim berdasarkan Polis ini harus dibayarkan hanya kepada Tertanggung yang disebutkan di dalam Ikhtisar Polis yang mana penerimaan tersebut merupakan pelunasan penuh bagi Penanggung untuk klaim tersebut. Penanggung tidak dapat menerima atau dipengaruhi oleh adanya surat jaminan, perwalian atau persetujuan lainnya berkaitan dengan Polis ini.

6. Pembayaran Premi Premi yang jatuh tempo harus dibayar dan secara nyata diterima seluruhnya oleh Penanggung dalam batas waktu tiga puluh (30) hari sejak tanggal dimulainya penutupan berdasarkan Polis. Dalam hal premi tidak dibayar secara penuh dan diterima oleh Penanggung seperti yang dijelaskan di atas dalam hal dan dalam batas waktu yang diatur di atas, jaminan di bawah Polis ini dianggap berakhir mulai dari hari ke 31 (tiga puluh satu) sejak tanggal dimulainya Polis ini dan Perusahaan akan dibebaskan dari semua tanggung jawab atas kerugian sejak tanggal yang dimaksud tetapi tidak mengabaikan tanggung jawab atas kerugian yang terjadi sebelum tanggal tersebut dan Penanggung berhak atas premi atas risiko yang sudah berjalan berdasarkan perhitungan hari, minimum 25% dari premi tahunan

7. Perpanjangan Polis Penanggung tidak berkewajiban untuk menerima

5. Payment of Claim All sums due in settlement of a claim under this Policy are payable only to the Insured named in the Schedule whose receipt shall be full acquittal of the Insurer in respect of such claim. The Insurer shall not be bound to accept or be affected by any notice of trust charge assignment or other dealing with relating to this Policy.

6. Premium Payment Any premium due must be paid and actually received in full by the Insurer within thirty (30) days from the inception date of coverage under the Policy. In the event the premium is not paid in full to and received by the Insurer as described above in the manner and within the time stipulated above, the cover under this Policy shall be deemed to have terminated from 31st (thirty first) day of the inception date of this Policy and the Insurer shall be discharged from all liability therefrom but without prejudice to any liability incurred before that date and the Insurer will be entitled to a prorate time on risk premium subject to a minimum of 25% of the annual premium

7. Renewal The Insurer shall not be obliged to accept renewal of




10

pembaharuan dari Polis ini atau untuk mengirim pemberitahuan tentang tanggal berakhirnya dari setiap masa pertanggungan ataupun pembaharuan premi yang akan jatuh tempo

this Policy nor to send notice the expiry of any period of insurance nor of renewal premiums becoming due.

KLAUSULA PERLINDUNGAN KONSUMEN

CUSTOMER PROTECTION REGULATION CLAUSE

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

SETTLEMENT OF DISPUTE

Apabila timbul sengketa antara Penanggung dengan Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas Polis atau atas tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka sengketa tersebut akan diselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah. Sengketa timbul sejak Tertanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Apabila penyelesaian sengketa melalui perdamaian atau musyawarah diatas tidak dapat dicapai, maka Tertanggung mempunyai kebebasan untuk memilih salah satu klausul upaya penyelesaian sengketa baik melalui pengadilan atau di luar pengadilan sebagai berikut: 1. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Pengadilan

Negeri di dalam wilayah negara Republik Indonesia.

2. Klausul penyelesaian sengketa melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa bagi sektor perasuransian yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan atau Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia (“BMAI”) a. Penyelesaian sengketa dengan ini akan

dilakukan melalui proses Mediasi dan Ajudikasi di BMAI dan akan dilakukan sesuai dengan tata cara atau prosedur Mediasi dan Ajudikasi yang berlaku di BMAI.

b. Penyelesaian sengketa dengan ini akan dilakukan melalui proses Arbitrase BMAI dan akan dilakukan sesuai dengan tata cara atau prosedur Arbitrase yang berlaku di BMAI.

Where disputes arise between the Insurer by the Insured as a result of the interpretation of the Policy or on the responsibility or the amount of compensation from this Policy, then the dispute will be resolved through peace or deliberation. Disputes arising since the Insured stated in writing disagreement over the disputed object. If the settlement of disputes through peace or deliberation above can not be achieved, then the Insured has the freedom to choose one clause of mediation either through the courts or out of court as follows:

1. Dispute Resolution Clause through the District Court

in the territory of the Republic of Indonesia. 2. Clause settlement of disputes through Alternative

Dispute Resolution Institute for the insurance sector set by the Financial Services Authority or Agency of the Indonesian Insurance Mediation and Arbitration ("BMAI") a. Settlement of disputes with this will be done

through the process of Mediation and Adjudication in BMAI and will be conducted in accordance with the procedures or procedures that apply Mediation and Adjudication in BMAI.

b. Settlement of disputes with this will be done through the arbitration process BMAI and will be conducted in accordance with the procedures or procedures that apply in BMAI Arbitration.

PEMBATALAN POLIS

POLICY CANCELLATION

1. Tertanggung atau Penanggung dapat membatalkan Polis ini sewaktu-waktu dengan memberikan alasan pembatalannya. Pemberitahuan pembatalan tersebut dibuat secara tertulis, oleh pihak yang menginginkan pembatalan kepada pihak lain, dialamatkan kepada alamat surat-menyurat atau surat elektronik terakhir yang diketahui. Penanggung wajib menyampaikan pemberitahuan mengenai pembatalan ini kepada Tertanggung dalam kurun waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum tanggal pembatalan.

Dengan Polis dibatalkan, maka Penanggung tidak lagi memiliki kewajiban untuk memberikan Jaminan Asuransi kepada Tertanggung terhitung sejak tanggal efektif pembatalan yang tercantum pemberitahuan pembatalan dari Penanggung.

1. The Insured or The Insurer are able to cancel this Policy at any time and must tell the reason for such Cancellation. The Cancelling party must write to the other party by sending to the latest known correspondence or e-mail address. If the Insurer cancels the insured’s Policy, the Insurer shall notify the Insured 30 (thirty) working days in advance of Cancellation date. With Insured’s Policy cancelled, The Insurer no longer admits any insurance cover to the Insured, effective from the Date of Cancellation as specified in the notice of Cancellation.




11

2. Apabila terjadi pembatalan seperti yang disebutkan pada nomor 1 diatas, pengembalian Premi akan dilakukan secara pro-rata untuk Periode Asuransi yang belum berjalan. Namun, apabila selama Periode Asuransi yang telah berjalan sudah ada klaim yang tercatat atau telah dibayarkan dengan jumlah yang melebihi premi yang tercantum pada Ikhtisar Pertanggungan Tertanggung dan Endosemennya (bila ada), maka Tertanggung tidak berhak atas pengembalian premi untuk Periode Asuransi yang belum berjalan.

2. In the event of Cancellation as stated in number 1 above, the Insured is entitled of refund premium for the unexpired period of insurance less the acquisition cost (if any). However, if there is claim reported or paid claim during the effective Insurance that exceeding the annual premium stated in the schedule, the Insured is not entitled on the refund premium for the unexpired period of insurance

KEWAJIBAN UNTUK MENGUNGKAPKAN FAKTA

DUTY OF DISCLOSURE

Tertanggung wajib : 1. Mengungkapkan fakta material yaitu informasi,

keterangan, keadaan dan fakta yang dapat mempengaruhi pertimbangan Penanggung dalam menerima atau menolak dan/atau dalam menetapkan suku Premi apabila Penanggung menerima Permohonan Penutupan Asuransi Tertanggung;

2. Membuat pernyataan yang benar tentang hal-hal yang berkaitan dengan kontrak asuransi; yang disampaikan baik pada waktu pembuatan perjanjian asuransi maupun selama periode asuransi.

3. Jika Tertanggung tidak melaksanakan kewajibansebagaimana diatur dalam nomor 1 dan 2 diatas, Zurich tidak wajib membayar kerugian yang terjadi dan berhak menghentikan pertanggungan serta tidak mengembalikan premi asuransi.

4. Ketentuan pada nomor 3 diatas tidak berlaku dalam hal fakta material yang tidak diungkapkan atau yang dinyatakan dengan tidak benar tersebut telah diketahui oleh Zurich, namun Penanggung tidak mempergunakan hak Penanggung untuk menghentikan pertanggungan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Penanggung mengetahui pelanggaran tersebut.

The Insured is obliged to: 1. Disclose any material facts, i.e. any information,

description, circumstances and facts which may influence the insurer’s decision in accepting or declining the insured’s insurance proposal and in charging a premium rate on it should the proposal be accepted;

2. Make true statements about the matters relating to insurance contract, all the time during pre-contract through the entire of the period of insurance

3. If the Insured fail to meet the requirements number 1 and 2 above, Zurich shall not be liable to indemnify any loss and shall be entitled to terminate this insurance and retain the Premium.

4. Condition in number 3 above inapplicable for non-disclosure or misrepresentation of material facts that are known to the Insurer, but the Insurer did not exercise the insurer’s rights to terminate the insurance within 30 (thirty) calendar days after the Insurer becomes aware of such breach.

BAHASA

LANGUAGE

Dengan Ini disetujui bahwa dalam hal terdapat ketidaksesuaian atau pertentangan mengenai arti, penafsiran diantara versi Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris dari Perjanjian ini, maka versi Bahasa Indonesia yang akan berlaku

It is hereby agreed that in the event of any inconsistency or contradiction in meaning, interpretation or dispute between the Bahasa Indonesia and English language herein, the Indonesia version shall prevail




12

PENGGUNAAN DATA

USE OF DATA

1. Tertanggung setuju dan mengijinkan Penanggung untuk menggunakan data yang disajikan Tertanggung sebelumnya, sekarang atau kemudian sehubungan dengan pelaksanaan Polis ini. Tertanggung membebaskan Penanggung dari segala bentuk gugatan atau klaim dari pihak ketiga sehubungan dengan penggunaan data tersebut.

2. Dalam rangka memberikan layanan perlindungan asuransi secara global dan menyeluruh, Penanggung dapat melakukan pemindahan data yang disajikan Tertanggung sebelumnya, sekarang atau kemudian sehubungan dengan Polis ini kepada entitas lain dalam Zurich Insurance Group Ltd, afiliasi dari Zurich, mitra kerjasama, mitra ko-asuransi dan reasuransi dari Zurich (”Penerima Data”) yang berlokasi di negara dimana Tertanggung berdomisili atau di negara lainnya.

3. Penanggung dan Penerima Data tersebut dapat menggunakan, memproses atau menyimpan data Tertanggung untuk keperluan evaluasi risiko, pelaksanaan Polis, penetapan harga Premi, collection Premi, pemrosesan Klaim, pembayaran Klaim, evaluasi statistik atau untuk memastikan pelayanan Zurich secara global dapat terpenuhi.

4. Jika terdapat broker atau agen yang bertindak untuk dan atas nama Tertanggung, maka Penanggung berwenang untuk menggunakan, memproses atau menyimpan data Tertanggung yang diterima dari broker atau agen tersebut, dan berwenang untuk selanjutnya meneruskan data sehubungan dengan pelaksanaan Polis, penagihan Premi, pemrosesan Klaim dan pembayaran Klaim kepada broker atau agen tersebut.

5. Penanggung dapat menarik/mengambil data terkait Tertanggung dari kantor-kantor pemerintahan dan/atau pihak ketiga sehubungan dengan

pemrosesan Klaim dan pembayaran Klaim.

1. The Insured agrees and allows the Insurer to use the data presented by the Insured, now and/or later in respect of the implementation of this Policy. The Insured indemnifies the Insurer from any claim by third parties with respect to the use of such data.

2. In order to provide global and comprehensive insurance protection services, The Insurer may conduct the transfer of data presented by the Insured, now and/or later in respect of this Policy to other entities in Zurich Insurance Group Ltd., any affiliate company of Zurich, and any cooperation partners, co-insurance partners and reinsurance companies of Zurich (“Recipient”) located in the state where the Insured is domiciled or in other states.

3. The Insurer and the Recipient may use, process or store the insured’s data for the purposes of risk assessment, implementation of the Policy, premium pricing, premium collection, claims processing, claims payment, or statistical evaluation to ensure the Zurich(s) services can be met globally.

4. If any broker and/or agent is acting for and on the insured behalf, the Insurer is authorized to use, process or store any of the insured’s data received from the broker and/or agent, and subsequently authorized to carry data with respect to the implementation of the Policy, premium collection, claims processing and claims payment to the broker and/or the agent.

5. The insurer may withdraw / retrieve such of insured’s data from government officials and / or any third party as may be required for claims processing and claims payment.

ZII/100-7/PA/D/BIL/001 PT Zurich Insurance Indonesia ...

Documents