Zasady antybiotykoterapii - GIS · 2018. 5. 24. · Hiperbilirubinemia (bilirubina całkowita > 4mg/dl lub 70 umol/l) Rozpoznanie: wskaźniki hemodynamiczne Skurczowe ciśnienie

Sepsa i wstrząs septyczny

Zasady antybiotykoterapii podstawą zapobiegania

lekooporności

Andrzej Horban

Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych

Wydział II, Warszawski Uniwersytet Medyczny

&

Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

DEFINICJA

Antybiotyk: substancja wytwarzana przez

drobnoustrój, której niewielka ilość może

hamować rozwój drobnoustrojów

Lek przeciwbakteryjny: każdy związek

naturalny, syntetyczny lub półsyntetyczny,

który jest przydatny klinicznie w leczeniu

zakażeń bakteryjnych

PODZIAŁ LEKÓW

PRZECIWBAKTERYJNYCH

MOŻE BYĆ ICH WIELE

PODZIAŁ LEKÓW

PRZECIWBAKTERYJNYCH

Leki bakteriostatyczne – hamują wzrost

bakterii

Leki bakteriobójcze – znacząco zmniejszają

liczbę żywych bakterii, zabijają jedynie

rosnące organizmy

Sytuacja w Polsce

Sytuacja w Polsce

Zła

Sytuacja w Polsce

Zła czy dobra?

PODZIAŁ LEKÓW

PRZECIWBAKTERYJNYCH

Dostępne na Rp

Dostępne tylko Lz

PODZIAŁ LEKÓW

PRZECIWBAKTERYJNYCH

Leki oryginalne

Leki generyczne

PODZIAŁ LEKÓW

PRZECIWBAKTERYJNYCHBeta- laktamy (penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy)

Makrolidy (erythromycyna, roksytromycyna, klarytromycyna) i azalidy (

azythromycyna)

Linkozamidy (klindamycyna)

Streptograminy (chinuprystyna, dalfoprystyna)

Oksazolidony (linezolid)

Glikopeptydy (vancomycyna)

Lipopeptydy (daptomycyna)

Fluorochinolony

Tetracykliny (tetracyklina, doxycyclina, tygecylina)

Aminoglikozydy (amikacyna, gentamycyna, netylmycyna, streptomycyna,

tobramycyna)

Inne – kotrimokazol/trimetoprim, fosfomycyna, pochodne nitrofuranu,

pochodne imidazolu, rifampicyna, ryfaksymina, mupirocyna

PODZIAŁ LEKÓW

PRZECIWBAKTERYJNYCH

Leki p-bakteryjne o wąskim zakresie

działania – szczególnie aktywne w

stosunku do bakterii G (-) lub G (+)

Leki p-bakteryjne o szerokim zakresie

działania – aktywne zarówno przeciwko

bakteriom G (-) i G (+)

FARMAKOKINETYKA I

FARMAKODYNAMIKA - PODSTAWOWE

POJĘCIA

PK (farmakokinetyka)- zmiany stężenia leku p-

bakteryjnego zależne od wchłaniania, dystrybucji

i eliminacji

PD (farmakodynamika) – efekt leku p-bakteryjnego

zależny od interakcji lek-drobnoustrój

PK/PD – zależność między stężeniem leku a jego

efektem na p-bakteryjnym

PODSTAWOWE WSKAŹNIKI PK/PD

1. Cmax/MIC - stosunek szczytowego stężenia leku

uzyskanego po pojedynczej dawce - Cmax (mg/L)

do minimalnego stężenia hamującego MIC;

2. T >MIC (%) - czas, w ktorym stężenie leku we

krwi pozostaje powyżej MIC

3. AUC24/MIC - stosunek pola pod krzywą zależności

zmian stężenia leku we krwi od czasu w ciągu

24 godz. – AUC24 (mg・h/L) do MIC.

PODZIAŁ LEKÓW

PRZECIWBAKTERYJNYCHLeki przeciwbakteryjne o działaniu zależnym od stężenia

(np. aminoglikozydy) – podawane w wysokich dawkach raz

na dobę co umożliwia uzyskanie wysokich wartości

Cmax/MIC.

Leki przeciwbakteryjne o działaniu zależnym od czasu

utrzymania się stężenia powyżej MIC (np. beta-laktamy) –

podawane w krótkich odstępach lub w ciągłym wlewie

dożylnym co umożliwia uzyskanie wysokich wartości T>MIC

% (ograniczenie stabilnością leku w roztworze)

Leki przeciwbakteryjne o działaniu zależnym od stężenia z

komponentą czasowo-zależną (np. fluorochinolony) –

skuteczność określana stosunkiem pola pod krzywą stężenia

leku w surowicy w czasie 0-24 h do MIC

WYBÓR ANTYBIOTYKU

• ZAKAŻENIE SZPITALNE/POZASZPITALNE

• NIEZNANA/ZNANA ETIOLOGIA

• CHORY Z NIEUPOŚLEDZONYM/UPOŚLEDZONYM UKŁADEM IMMUNOLOGICZNYM

• UWZGLĘDNIENIE PENETRACJI

• UNIKANIE ANTYBIOTYKU MOGĄCEGO NASILIĆ CHOROBĘ WSPÓŁISTNIEJĄCĄ (USZKODZENIE WĄTROBY, NEREK, SZPIKU itp.)

• UWZGLĘDNIENIE DROGI ELIMINACJI (PRZEZ NERKI W ZAKAŻENIACH UKŁADU MOCZOWEGO, Z ŻÓŁCIĄ W ZAKAŻENIACH DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

WSKAZANIE DO

ANTYBIOTYKOTERAPII

• BADANIE PODMIOTOWE

• BADANIE PRZEDMIOTOWE

• BADANIA DODATKOWE:

LEUKOCYTOZA Z ROZMAZEM

MIKROSKOPOWYM, CRP

• BADANIE BAKTERIOLOGICZNE

Rozpoznanie mikrobiologiczne

Pobranie materiału do badań mikrobiologicznych przed rozpoczęciem

leczenia przyczynowego jeśli nie opóźni to antybiotykoterapii > 45

minut

Posiewy krwi x 2 (2 x tlenowe, 2 x beztlenowe), różne miejsca w tym

samym czasie

Posiewy krwi z cewników naczyniowych wprowadzonych>48 h

Mocz

Płyn mózgowo-rdzeniowy

Wymazy z ran, odleżyn

Wydzielina oskrzelowa

Płyny z opłucnej, otrzewnej, stawowy itp.

SYTUACJE SPECJALNE

• POSOCZNICA MENINGOKOKOWA

• CHORY PO SPLENEKTOMII

• CHORY Z NEUTROPENIĄ

Wybroczyny

DAWKOWANIE

1. ROZPOCZYNAMY OD PEŁNYCH DAWEK PODAWANYCH W ODPOWIEDNICH ODSTĘPACH CZASU

2. PRZY MOŻLIWOŚCI MONITOROWANIA -KOLEJNE DAWKI ZALEŻNE OD STĘŻENIA LEKU W SUROWICY

3. KONTROLA GRF - EW. ZMNIEJSZENIE DAWKI, ZWIĘKSZENIE ODSTĘPU

4. DAWKI MAKSYMALNE – NEUROINFEKCJE, IZW, ROPNIE/ROPNIAKI, CHORZY Z NEUTROPENIĄ

5. UWZGLĘDNIENIE MASY CIAŁA

6. UWZGLĘDNIENIE WIEKU – OSOBY STARSZE

CZAS TRWANIA

ANTYBIOTYKOTERAPII

• 5-7 DNI – ŁAGODNIE PRZEBIEGAJĄCE

ZAKAŻENIA OGRANICZONE DO

JEDNEGO UKŁADU

• 7-14 DNI – NEUROINFEKCJE

• 4-6 TYGODNI – IZW

• MIESIĄCE – ZAPALENIE KOŚCI,

ZAPALENIE PROSTATY, ROPNIE

PRZYCZYNY OPORNOŚCI NA LEKI

PRZECIWBAKTERYJNE

Nadmierne i niewłaściwe stosowanie –

często w infekcjach wirusowych

często bez wykonania badań

podstawowych

Nieprawidłowe dawkowanie.

Przedłużanie terapii empirycznej i terapii

szerokospektralnej w infekcjach o

nieznanej etiologii.

PRZYCZYNY OPORNOŚCI NA LEKI

PRZECIWBAKTERYJNE

rekomendacje w kieszeni

każdego lekarza

Antybiotykoterapia empiryczna

Dożylna antybiotykoterapia w ciągu

pierwszej godziny od rozpoznania

Aktywność wobec wszystkich

domniemanych patogenów: stan chorego,

lokalna częstość zakażeń, Komisja

Zakażeń Szpitalnych

Przenikanie do miejsca zakażenia

Antybiotykoterapia

empiryczna

Szybko

Skutecznie

Duże dawki

Ma dotrzeć tam gdzie

trzeba

Rozpoznanie źródła zakażenia

TK

USG

Rtg klatki piersiowej

Nakłucie: otrzewnej, opłucnej, badanie

ogólne moczu

Antybiotykoterapia celowana

Według antybiogramu

Możliwie najwęższe

spektrum działania

Dobra penetracja do

ogniska zakażenia

Możliwie mało działań

niepożądanych

Jak najniższa cena

Antybiotykoterapia

Po uzyskaniu lekowrażliwości patogenu: najskuteczniejszy

antybiotyk w monoterapii (wyjątki aminoglikozydy: nie

stosujemy w monoterapii, przedłużona terapia

skojarzona zapalenia wsierdzia).

Czas leczenia 7-10 dni, dłużej jeśli:

Poprawa występuje powoli

Niemożliwe do zdrenowania ogniska zakażenia

Bakteriemia Staphylococcus aureus

Zaburzenia odporności, neutropenia

Sepsa – nowa definicja

2016zagrażająca życiu dysfunkcja narządowa

spowodowana zaburzoną regulacją

odpowiedzi ustroju na zakażenie;

odpowiedź ta powoduje uszkodzenie

tkanek i narządów (odpowiada

poprzedniemu pojęciu „ciężkiej sepsy”)

Zakażenie

Potwierdzone mikrobiologicznie:wyizolowanie drobnoustrojów

obecność ich antygenu

obecność materiału genetycznego

Podejrzewane klinicznie:Leukocyty w prawidłowo jałowym płynie ustrojowym (z wyjątkiem krwi)

Perforacja narządu wewnętrznego

Zakażona rana

Zapalenie płuc w rtg z ropną wydzieliną w drogach oddechowych

Objawy kliniczne

Nie są specyficzne = problemy z

rozpoznaniemWczesne:

Gorączka lub hipotermia (częstsza u osób starszych, noworodków,

pacjentów z zaburzeniami odporności)

Dreszcze, bóle mięśniowe

Ogólne osłabienie

Tachykardia, tachypnoe

Zaburzenia świadomości

Późne:

Wybroczyny

Oliguria

Żółtaczka

Objawy kliniczne

Wsłuchajmy się w to , co mówią chorzy:

znaczne, narastające osłabienie

lęk

objawy dynamicznie narastają

Rozpoznanie – wskaźniki

zapaleniaMorfologia krwi obwodowej Leukocytoza > 12000/ul

Leukopenia < 4000/ul

Prawidłowa liczba leukocytów z > 10% postaci niedojrzałych

Trombocytopenia

Rozpoznanie dysfunkcji

narządówHipoksemia (PaO2/FiO20,5 mg/dl

Ostry skąpomocz (diureza 1,5, APTT >60 s, PLT 4mg/dl lub 70 umol/l)

Rozpoznanie: wskaźniki hemodynamiczne

Skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg

Średnie ciśnienie tętnicze < 70 mmHg

(1 x skurczowe + 2 x rozkurczowe):3

Spadek skurczowego o 40 mmHg u dorosłych

Obniżenie o 2 SD należnego dla wieku (dzieci)

ANTYBIOTYKOTERAPIA EMPIRYCZNA

bakteryjne zapalenie migdałków

Etiologia: str. gr A (10%), gr C G

Leczenie (eradykacja Str gr A – prewencja gorączki

reumatycznej)

fenoksymetylopenicylina, amoxycylina – 10 dni

doustne cefalosporyny II gen 4-6 dni

clindamycyna 5 dni

azithromycyna 5 dni

clarythromycyna 10 dni

ANTYBIOTYKOTERAPIA EMPIRYCZNA –

UKŁAD ODDECHOWY

Ostre zapalenie oskrzeli

Etiologia – zwykle wirusowa

M. pneumoniae – 5%

C. pneumoniae – 5%

Leczenie: leki wykrztuśne, w sezonie

zwiększonych zachorowań na grypę lek p-

wirusowy, bez antybiotykoterapii


UKŁAD ODDECHOWY

• Zapalenie oskrzeli z kaszlem >14 dni

• Krztusiec - 10-20%, u pozostałych rozważ

niezakaźne przyczyny, np. astmę, reflux,

• Leczenie makrolidy (azitromycyna

1x500mg/d przez 2-5 dni, clarythromycyna

2x0,5/d przez 7 dni,


UKŁAD ODDECHOWY

Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli

• Najczęściej palacze z POChP

• Etiologia: wirusy 20-50%

C. pneumoniae 5%

M.pneumoniae < 1%

Kontrowersyjna rola Str pneumoniae, H

influenzae, M. catharralis


UKŁAD ODDECHOWY

• Stadium lekkie do umiarkowanego - bez antybiotyku (ew amoxyc, doxyc, biseptol, doustne

cefalosporyny)

• Stadium ciężkie – amox/kw.klawulanowy, azithromycyna, clarythromycyna, doustne cefalosporyny, fluorochinolony ze zwiększoną aktywnością w stos do lekoopornego Str pneumoniae (gemifloxacyna, levofloxacyna, moxy)

• Czas leczenia 3-10 dni, zależnie od antybiotykoterapii

Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli - leczenie


UKŁAD ODDECHOWY

ZAPALENIE PŁUC

Domowe, pacjenci bez wskazań do hospitalizacji

• Bez obciążeń – M.pneumoniae, Str pneumoniae, wirusy

• Alkoholizm – Str pneumoanie, beztlenowe, G (-)

• POChP – H. infulenzae, M.catharralis, Str. pneumoniae

• IVDU – krwiopochodne – Staph. aureus

• U osób z niedrożnym oskrzelem – Str pneumoniae, baktrie beztlenowe

• Po grypie – Str pneumoniae, Staph aureus


UKŁAD ODDECHOWY

ZAPALENIE PŁUC• Leczenie osób bez dodatkowych obciążeń:

azithromycyna, clarithromycyna, doxycyclina

• Jeśli antybiotykoterapia w trakcie ostatnich 3 miesięcy :

(azitromycna lub clarythromycyna) plus amoxycylina 3x1g/d lub plus amoxycylina/kw klawulanowy 2x 2 tabl (1g/62.5mg)/d lub „oddechowe” fluorochinolony


UKŁAD ODDECHOWY

ZAPALENIE PŁUC

Leczenie – pozostali pacjenci:

„oddechowe chinolony”

(azithromycyna lub clarythromycyna) plus

(amoxycyliny lub amoxycylina/kw klawulanowy)

doustne cefalosporyny


UKŁAD ODDECHOWY

Czas leczenia:

• Str pneumoniae (choroba nieinwazyjna) do

odgorączkowania plus 3 dni

• inwazyjna choroba pneumokokowa – 10-14 dni

• C.pneumoniae 21 dni

• Legionella 10-21 dni

• G (-), Staph aureus, beztlenowe min 2 tyg


UKŁAD ODDECHOWY

Domowe zapalenia płuc wymagające

hospitalizacji, ale nie w OIT

• Etiologia jak u osob obciążonych

• Leczenie: ceftriaxon iv plus azithro iv

lub „oddechowe” chinolony iv


UKŁAD ODDECHOWY

Zachłystowe zapalenie płuc

Etiologia: beztlenowe 34%, ziarenkowce

G(+) 26%, Kl pneumoniae 25%

Leczenie: ceftriaxon plus metronidazol


UKŁAD ODDECHOWY

Ropniak opłucnej w przebiegu zapalenia

płuc

Etiologia: Str pneumoniae, Str gr A, Staph

aureus

Leczenie: ceftriaxon, kloksacylina lub

vancomycyna w przypadku podejrzenia

zakażenia MRSA


ostry nieżyt jelitowy

Przebieg łagodny – etiologia głównie wirusowa

Leczenie: nawadnianie

Przebieg ciężki (> 6 wypróżnień/d, gorączka)

-Salmonella, Shigella

Leczenie: ciprofloxacyna lub levofloxacyna lub TMP-SMX

przez 3-5 dni

-E.coli 0157:H7 - antybiotykoterapia może nasilić

uwalnianie toksyny i zwiększyć ryzyko wystąpienia

zespołu hemolityczno-mocznicowego

-Cl.difficile (antybiotykoterapia w wywiadzie)

Leczenie: metronidazol lub vancomycyna lub rifaximina

przez 14 dni


zakażenia układu moczowego

Ostre zapalenie pęcherza i cewki moczowej

Etiologia: E. Coli, Staph saprophyticus, enterococci

Leczenie: TMP-SMX przez 3 dni lub nitrofurantoina przez 5 dni lub

fosfomycyna jedna dawka (3g)

Jeśli możliwość STD (C. trachomatis) – azithromycyna jedna

dawka (1g)

Ostre bakteryjne zapalenie nerek – bez powikłań

Etiologia: E.coli, enterococci

Leczenie:Fluorochinolony przez 5-7 dni


ostre zapalenie prostaty

Osoby < 35 roku życia

Etiologia – N. gonorrhoeae, C. trachomatis

Leczenie: ceftriaxon 250 mg im – jedna dawka plus

doxycycllinum 2x100 mg/d przez 10 dni

Osoby > 35 roku życia

Etiologia – Enterobacteriaceae

Leczenie: ciprofloxacyna lub lewofloxacyna lub

TMP/SMX przez 10-14 dni

PODSUMOWANIE

1. lek przeciwbakteryjny - tylko w uzasadnionych

przypadkach

2. przed rozpoczęciem leczenia – pobranie krwi na

podstawowe badania laboratoryjne (leukocytoza, CRP)

oraz materiału na badanie bakteriologiczne

3. wybór leku przeciwbakteryjnego oparty na danych

epidemiologicznych, ale tylko do czasu otrzymania

wyniku badań bakteriologicznych

4. po uzyskaniu wyniku badań bakteriologicznych -

leczenie celowane

PODSUMOWANIE

REKOMENDACJE !!!!

Zasady antybiotykoterapii - GIS · 2018. 5. 24. · Hiperbilirubinemia (bilirubina całkowita > 4mg/dl lub 70 umol/l) Rozpoznanie: wskaźniki hemodynamiczne Skurczowe ciśnienie

Documents