Prezentacja programu PowerPoint · 2016-04-13 · Uznane kryteria niezbędne do zdiagnozowania wstrząsu kardiogennego obejmują: •skurczowe ciśnienie tętnicze

Wstrząs kardiogenny Wstrząs kardiogenny

-- wprowadzeniewprowadzenie

Piotr Knapik

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Definicja

Wstrząs kardiogenny to stan krytycznej

hypoperfuzji narządowej do której dochodzi

wskutek upośledzenia rzutu minutowego serca.

Spektrum objawów jest bardzo szerokie: od

umiarkowanej hipoperfuzji do głębokiego wstrząsu.

Levy B., et al. Annals of Intensive Care 2015; 5, 7.

Przyczyny (najczęstsze)

• zawał mięśnia sercowego

• mechaniczne powikłania zawału mięśnia sercowego

• zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca

• zapalenie mięśnia sercowego

• tamponada osierdzia i urazowe uszkodzenia serca

• przedawkowanie lub zatrucie lekami

Uznane kryteria niezbędne do zdiagnozowania

wstrząsu kardiogennego obejmują:

• skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg utrzymujące się przez 30 min. lub średnie ciśnienie tętnicze <65 mmHg utrzymujące się przez 30 min. lub konieczność stosowania amin katecholowych aby utrzymać ciśnienie tętnicze >90mmHg,

• zastój nad płucami lub podwyższone ciśnienie napełniania lewej komory serca lub zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca,

• cechy upośledzonej perfuzji z co najmniej 1 z następujących objawów: zaburzenia świadomości, zimna wilgotna skóra, oliguria, podwyższone wartości mleczanów.

Levy B., et al. Annals of Intensive Care 2015; 5, 7.

Zawał serca w tle!

• W 70% wstrząs kardiogenny jest wynikiem ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), z wystąpieniem lub bez wystąpienia mechanicznych powikłań zawału.

• Stąd też w przypadku wystąpienia cech wstrząsu kardiogennego z niejasnej przyczyny, należy zawsze poszukiwać wieńcowej przyczyny pogorszenia stanu pacjenta!

Levy B., et al. Annals of Intensive Care 2015; 5, 7.

Monitorowanie

• W każdym przypadku należy założyć krwawy pomiar

ciśnienia tętniczego oraz cewnik do żyły centralnej, jednak

nie należy opierać się na pomiarach CVP

• Wskazane jest monitorowanie saturacji w linii żylnej

(ScvO2)

• Należy regularnie oceniać poziom mleczanów

Levy B., et al. Annals of Intensive Care 2015; 5, 7.

Linia CVP

Krwawy pomiar ciśnienia

Monitorowanie

• W przypadku wstrząsu opornego na leczenie empiryczne, należy monitorować rzut minutowy serca i ScvO2 w sposób ciągły, a w przypadku dysfunkcji prawej komory należy rozważyć zastosowanie cewnika Swan-Ganza (ale to ostatnie stwierdzenie nie jest jednoznaczne!)

• W każdym przypadku wstrząsu kardiogennego należy wykonywać rutynową ocenę UKG aby zidentyfikować przyczynę wstrząsu i szybko zdiagnozować mechaniczne powikłania zawału mięśnia sercowego

Levy B., et al. Annals of Intensive Care 2015; 5, 7.

Stadium Cechy

I - nie ma niewydolności serca nie ma klinicznych objawów

dekompensacji serca

II - niewydolność serca zastój krwi w płucach objawiający

się wilgotnymi rzężeniami nad

dolną połową pól płucnych

III - ciężka niewydolność serca pełnoobjawowy obrzęk płuc

z rzężeniami nad całymi polami

płucnymi

IV - wstrząs kardiogenny hipotonia (skurczowe ciśnienie

tętnicze =<90 mm Hg) oraz cechy

skurczu naczyń obwodowych:

skąpomocz, sinica, pocenie się

Klasyfikacja Killipa

Indeks rzutu serca (l/min/m2) 2,2

0 18 Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (mm Hg)

Norma

Wysokociśnieniowy obrzęk płuc

Wstrząs hipowolemiczny

Wstrząs kardiogenny

Klasyfikacja Forrestera

Indeks rzutu serca (l/min/m2) 2,2

0 18 Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (mm Hg)

Bez leczenia

Diuretyki Wazodilatatory

Wolemia – płyny

Leki inotropowe Wazopresory

IABP Wspomaganie mechaniczne

Klasyfikacja Forrestera - postępowanie

Cel leczenia

• Uzyskanie wartości średniego ciśnienia tętniczego na

poziomie co najmniej 65 mmHg, chyba że jest to pacjent

z nadciśnieniem tętniczym (wtedy wyższe).

• Preferowana jest noradrenalina – zastosowanie

noradrenaliny związane jest z wyższym odsetkiem

występowania tachykardii, arytmii i kwasicy mleczanowej.

Levy B et al., Crit Care Med. 2011, 39, 450.

Zawał serca w tle!

• W 70% wstrząs kardiogenny jest wynikiem ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), z wystąpieniem lub bez wystąpienia mechanicznych powikłań zawału.

• Stąd też w przypadku wystąpienia cech wstrząsu kardiogennego z niejasnej przyczyny, należy zawsze poszukiwać wieńcowej przyczyny pogorszenia stanu pacjenta!

Levy B., et al. Annals of Intensive Care 2015; 5, 7.

Przyczyny

• zawał mięśnia sercowego

• mechaniczne powikłania zawału mięśnia sercowego

• zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca

• zapalenie mięśnia sercowego

• tamponada osierdzia i urazowe uszkodzenia serca

• przedawkowanie lub zatrucie lekami

Zawał mięśnia sercowego:

• okołooperacyjny

• nie związany z operacją

Zawał okołooperacyjny

Śmiertelność okołooperacyjna – główne

przyczyny

•• okołooperacyjne ostre zespoły wieńcoweokołooperacyjne ostre zespoły wieńcowe

•• udary mózgoweudary mózgowe

•• zapalenia płuc, niewydolność nerek, ciężka zapalenia płuc, niewydolność nerek, ciężka

sepsasepsa

•• inne przyczynyinne przyczyny

Fakty

•• okołooperacyjny zawał okołooperacyjny zawał jest jednym z ważniejszych czynników wpływających na okołooperacyjną śmiertelność -- prewencja tego powikłania jest więc kluczowa dla poprawy wyników leczenia

• istnieją 2 przyczyny zawału okołooperacyjnego: niedokrwienie wywołane zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen (stress-induced ischemia) i pęknięcie blaszki miażdżycowej (plaque rupture)

Landesberg G. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003, 17, 90.

Fakty

•• śmiertelność: 10 śmiertelność: 10 --15%15%

• najwyższe ryzyko występuje w pierwszych

3 dniach, ale autorzy zwracają uwagę na wzrost

częstości zawałów wczesnych (w dniu operacji

i kolejnej dobie pooperacyjnej)

• niedokrwienie zwykle rozpoczyna się w momencie

istotnego przyspieszenia czynności serca!

Landesberg G. J Am Coll Cardiol 2001, 37, 1839.

Landesberg G. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003, 17, 90.

Zawał w wyniku zwiększonego Zawał w wyniku zwiększonego

zapotrzebowania na tlen zapotrzebowania na tlen

występuje wcześniej! występuje wcześniej!

Patofizjologia okresu okołooperacyjnego

•• ciągła fluktuacją czynników wyzwalających ciągła fluktuacją czynników wyzwalających niestabilność blaszki miażdżycowej (dreszcze, ból, niestabilność blaszki miażdżycowej (dreszcze, ból, stres, temperatura otoczenia, infekcja, skoki RR)stres, temperatura otoczenia, infekcja, skoki RR)

•• aktywacja układu współczulnego zwiększa aktywacja układu współczulnego zwiększa poziomy krążących katecholamin, lepkość krwi, poziomy krążących katecholamin, lepkość krwi, RR i HR RR i HR

•• zwiększa się agregacja płytek krwi, co zmniejsza zwiększa się agregacja płytek krwi, co zmniejsza aktywność fibrynolityczną i sprzyja zakrzepicy aktywność fibrynolityczną i sprzyja zakrzepicy

Prewencja

• normotermia

• analgezja

• właściwy poziom Hb

Leczenie

• STEMI - zdarza się rzadko i wymaga angioplastyki (wyjątek: ekstremalnie wysokie ryzyko krwawienia)

• NSTEMI – jest główną postacią PMI i wymaga strategii zachowawczej (z koniecznością wykonania angioplastyki tylko wobec wystąpienia niestabilności hemodynamicznej lub cech wstrząsu kardiogennego)

Strategia zachowawcza obejmuje leki przeciwpłytkowe oraz: aminy katecholowe i balon do kontrpulsacji wewnątrzaortalnej lub też – przy innym scenariuszu – środki wazodilatacyjne, beta blokery i inhibitory konwertazy angiotensyny.

Adesanya AO, et al. Chest 2006, 130, 584.

Zawał mięśnia sercowego

nie związany z operacją

1999

Polish Registry of Acute Coronary Syndromes Polish Registry of Acute Coronary Syndromes

obecnie

1. chorzy w przebiegu zawału umierają z powodu VF (przed przyjęciem) lub wstrząsu (jeżeli dotrą na czas do szpitala),

2. wstrząs w przebiegu zawału rozwija się u 7-10% chorych,

3. śmiertelność we wstrząsie jest wysoka i przekracza 50%,

4. wstrząs kardiogenny istotnie częściej rozwija się u chorych w starszym wieku, z licznymi obciążeniami,

Co wiemy?

5. w przypadku wystąpienia wstrząsu kardiogennego szansą dla chorego jest strategia inwazyjna.

Pomimo upływu lat wyniki leczenia nie ulegają

znaczącej poprawie!

Kiedy występuje wstrząs kardiogenny?

Dlaczego występuje wstrząs kardiogenny?

Kiedy występuje wstrząs kardiogenny?

Wstrząs kardiogenny rozwija się zwykle dopiero po przyjęciu chorego do szpitala.

2970 chorych

przy przyjęciu

podczas hospitalizacji

n=315 (10,6%)

n=2657 (89,4%)

Hasdai D et al., Am Heart J 1999;138,21.

Wydaje się że wczesne wystąpienie wstrząsu rokuje nieco lepiej.

444 rozwinęło wstrząs

59% do 48 godzin

11% w 3 lub 4 dniu

30% >4 dni

6676 chorych

45%

80%

Lindholm MG, et al.Eur Heart J 2003; 24:258.

Wielu chorych we wstrząsie kardiogennym umiera w pracowni diagnostyki inwazyjnej.

Warto podjąć walkę!

• Wstrząs kardiogenny oznacza co najmniej 50%

ryzyko zgonu.

• Pacjenci którzy przeżyją wstrząs kardiogenny mają

bardzo dobre rokowanie, z bardzo dobrą

oczekiwaną dalszą jakością życia!

Thiele H et al., NEJM 2012, 367, 1287.

Predyktory wstrząsu w przebiegu MI

• U wszystkich pacjentów z MI należy poszukiwać czynników prognostycznych progresji do wstrząsu kardiogennego, takich jak pojawienie się tachykardii (>75/min.) i cech niewydolności krążenia.

• Inne predyktory wystąpienia wstrząsu kardiogennego to cukrzyca, poprzedni zawał w wywiadzie, obecność cech niewydolności krążenia przy przyjęciu i przednia lokalizacja zawału mięśnia sercowego.

• Tacy pacjenci z MI powinni być leczeni w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Babaev A, JAMA 2005, 294, 448.

Zasada nr 1

• Koronorografia z następową rewaskularyzacją

wieńcową (zwykle angioplastyką, w wyjątkowych

przypadkach rewaskularyzacją chirurgiczną) jest

obowiązującą metodą leczenia we wstrząsie

kardiogennym, niezależnie od czasu który upłynął

od początku wystąpienia bólu zawałowego.

Levy B., et al. Annals of Intensive Care 2015; 5, 7.

Jedyną szansą jest strategia inwazyjna!

Najwięcej zyskują chorzy <75 roku życia.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Natychmiastowe PCI jest wskazane u

chorych <75 lat z zawałem, którzy rozwiną

objawy wstrząsu w ciągu 36 godzin.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Natychmiastowe PCI należy rozważyć u

chorych >75 lat z zawałem którzy rozwiną

objawy wstrząsu w ciągu 36 godzin.

ACC/AHA Guidelines

Lepiej rewaskularyzować wcześnie!

• Badania składające się na SHOCK trial przeprowadzono w

latach 1993-1998 w 30 ośrodkach. Śmiertelność 30-

dniowa była podobna w grupie wczesnej i późniejszej

rewaskularyzacji (47% vs 56%).

• Wczesna rewaskularyzacja zmniejszyła jednak

śmiertelność w obserwacji 1-rocznej (50,3% vs 63,1%,

p=0,027) i 6-letniej.

Hochman JS et al., NEJM 1999, 25, 136

Hochman JS et al., JAMA 2001, 285, 190.

JAMA 2006, 295, 2511.

Wstrząs kardiogenny

Wczesny – obecny przy

przyjęciu

Późny – wykonać UKG aby

wykluczyć przyczyny

mechaniczne

IABP

Diagnostyka inwazyjna

choroba 1-2 naczyń choroba 3-naczyniowa choroba 3-naczyniowa choroba pnia LTW

PCI

IRA

PCI IRA CABG

Odroczone PCI

wszystkich naczyń

Odroczone

CABG nie można

wykonać

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients

with ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

Davies CH, Q J Med 2001; 94: 57. Mechaniczne powikłania zawału wymagają szybkiego rozpoznania i leczenia chirurgicznego.

Mechaniczne powikłania zawału wymagają szybkiego rozpoznania i leczenia chirurgicznego.

Thompson CR et al., J.Am Coll Cardiol 2000; 36: 1104

Menon V et al., J.Am Coll Cardiol 2000; 36: 1110.

Slater J, et al., J.Am Coll Cardiol 2000; 36: 1117.

Ryzyko jest wysokie ale warto próbować.

Shock Trial Registry

Dlaczego występuje wstrząs kardiogenny?

Davies CH, Q J Med 2001; 94: 57.

Wstrząs kardiogenny występuje najczęściej wskutek niewydolności lewej komory serca

Cause of shock Percentage Mortality

LV failure 78.5% 59.2%

RV failure 2.8% 55.0%

MR 6.9% 55.1%

Free wall rupture 1.4% 55.0%

VSD 3.9% 87.3%

Others 6.7% 65.3%

All 100% 60.1 %

Shock Trial Registry

Copyright ©2003 American Heart Association Hochman JS Circulation 2003; 107: 2998.

Nie tylko niski rzut i słaba kurczliwość są problemem!

Sprawa jest bardziej skomplikowana!!!

CI SVR

CI SVR

Lim N. et al.. Chest 2003; 124: 1885.

Co najmniej połowa chorych umierających w przebiegu wstrząsu kardiogennego ma prawidłowy indeks sercowy.

Lim N. et al. Chest 2003; 124: 1885.

Wstrząs kardiogenny zapoczątkowuje uogólnioną reakcję zapalną.

Remskar M et al. Wien Klin Wochenschr 2002; 114: 205.

Efekt – jest podwyższone PCT. A nie ma infekcji!

Wstrząs kardiogenny

Wczesny – obecny przy

przyjęciu

Późny – wykonać UKG aby

wykluczyć przyczyny

mechaniczne

IABP

Diagnostyka inwazyjna

choroba 1-2 naczyń choroba 3-naczyniowa choroba 3-naczyniowa choroba pnia LTW

PCI

IRA

PCI IRA CABG

Odroczone PCI

wszystkich naczyń

Odroczone

CABG nie można

wykonać

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients

with ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

IIABP?ABP?

wsparcie tylko o 0,5 l/min

zależność od wydolnego

rytmu i zachowanej własnej

czynności serca

brak dowodów na poprawę

wyników leczenia

European Heart J 2009, 30, 459-468.

IIABP?ABP?

IABP nie jest wskazany

jeżeli uda się skutecznie

otworzyć naczynie

dozawałowe

Jest on jednak wskazany

jeżeli trzeba zastosować

trombolizę, lub nie ma na

miejscu sprzętu do LVAD

(ECMO, Impella,

TandemHeart).

Thiele H, et al., NEJM 2012, 367, 1287.

Thiele H et al., Lancet 2013, 112, 1367.

Algorytmy leczenia ostrej niewydolności

serca i wstrząsu kardiogennego

Wytyczne ESC; Eur Heart J 2010;31: 2501

Current Opinion in Cardiology 2011,26:548.

Current Opinion in Cardiology 2011,26:548.

Sytuacja jest doraźnie opanowana, Sytuacja jest doraźnie opanowana,

teraz mamy czas pomyśleć co dalej…teraz mamy czas pomyśleć co dalej…

Lancet 2008, 372, 554-561.

?!

Lancet 2008, 372, 554-561.

• Aissaoui N et al. Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med. 2011; 37: 1738.

• Kim H et al: Efficacy of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation in acute myocardial infarction with cardiogenic shock. Resuscitation. 2012 February.

• Loforte A et al: Peripheral extracorporeal membrane oxygenation system as salvage treatment of patients with refractory cardiogenic shock: preliminary outcome evaluation. Artif Organs. 2012 March.

• Chung SY et al: Outcome of Patients With Profound Cardiogenic Shock After Cardiopulmonary Resuscitation and Prompt Extracorporeal Membrane Oxygenation Support. Circ J. 2012 March.

PrzePrzeżżycie odlegycie odległłe pacjentów przyjętych do oddziału e pacjentów przyjętych do oddziału intensywnej terapii we wstrząsie kardiogennym intensywnej terapii we wstrząsie kardiogennym

z powodu ostrego zespołu wieńcowegoz powodu ostrego zespołu wieńcowego

1Kręt Michał, 1Krzych Łukasz, 2Cieśla Daniel, 1Knapik Piotr

1Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Terapii SUM,

SCCS w Zabrzu,

2Pracownia Informatyki, SCCS w Zabrzu

MateriaMateriałł i metodai metoda Kryterium włączenia: kolejni chorzy przyjęci do OAiIT

w latach 2007-2014

Przyczyna przyjęcia: wstrząs kardiogenny w przebiegu OZW

n= 114, śmiertelność szpitalna 61%61%

Badana grupa: 44 pacjentów wypisanych z OIT

Grupa 1 (n=27): pacjenci wypisani w stanie ogólnym dobrym

Grupa 2 (n=17): pacjenci wypisani w stanie średnim lub ciężkim (pominięto pacjentów wypisanych w stanie wegetatywnym)

Ocenie poddano czas przeżycia po wypisie z OIT. Dane dotyczące zgonu po wypisie weryfikowano w oparciu o bazę PESEL.

WnioskWnioskii

Śmiertelność w grupie chorych przyjętych

do OIT z powodu wstrząsu kardiogennego

jest bardzo wysoka.

Stan przy wypisie nie wpływa na czas

przeżycia w obserwacji odległej.

Warto podjąć walkę!

• Wstrząs kardiogenny oznacza co najmniej 50%

ryzyko zgonu.

• Pacjenci którzy przeżyją wstrząs kardiogenny mają

bardzo dobre rokowanie, z bardzo dobrą

oczekiwaną dalszą jakością życia!

Thiele H et al., NEJM 2012, 367, 1287.

Ogólnopolski Rejestr

Ostrych Zespołów Wieńcowych

2003-2013

Pomimo upływu lat wyniki leczenia nie zmieniają się znacząco Pomimo upływu lat wyniki leczenia nie zmieniają się znacząco

od czasów kiedy publikowano dane pochodzące z od czasów kiedy publikowano dane pochodzące z Shock Trial Shock Trial . .

Poprawa wyników leczenia wstrząsu kardiogennego w zawale Poprawa wyników leczenia wstrząsu kardiogennego w zawale

serca pozostaje jednym z wyzwań współczesnej medycyny. serca pozostaje jednym z wyzwań współczesnej medycyny.