YOĞUN BAKIMDA PULMONER REHABİLİTASYON...YOĞUN BAKIMDA PULMONER REHAB İLİTASYON Prof. Dr. Sema Savcı H.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi,Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü

YOYOĞĞUN BAKIMDA PULMONER UN BAKIMDA PULMONER REHABREHABİİLLİİTASYONTASYON

Prof. Dr. Sema SavcıH.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik

Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü

YoYoğğun bakun bakııma kimler kabul edilir?ma kimler kabul edilir?

Major cerrahiAğır derecede kafa travmasıSolunum yetmezliği

Koma,Hemodinamik yetmezlik,Ağır derecede sıvıdengesizliği,Çoklu organ yetmezliği.

Pulmonary Rehabilitation in ICU: the Team

KoordinatorRespiratuar terapistFizyoterapistHemşireKonuşma terapistiPsikologDiyetisyenAile

Pulmoner rehabilitasyon ekibi

TEAM MEMBERS in Respiratory Rehabilitation

0102030405060708090

100

Physioth RT N MD

USAEurope

YoYoğğun bakun bakıımda fizyoterapistin rolmda fizyoterapistin rolüünedir?nedir?

Kardiyopulmoner ve nörolojik fonksiyonları en iyi düzeye getirmektir.

FİZYOTERAPİ=FONKSİYON

TTüürkiye fizyoterapistlerirkiye fizyoterapistleri

%56’sı lisans (n=31),%44’ü Ylisans (n=24),%70.9’u (n=39) üni hast, %92.7’si(n=51) cerrahi, % 74.5’i(n=41) dahili bilimler, %38.3’si pediatrik YBÜ

Savcı, Yoğun Bakım Dergisi 2005

010

2030

4050

6070

8090

Atel-AE Postop ASY Travma Kardiak

Fizyoterapiye alınma nedeni (%)

88

90

92

94

96

98

100

102

SE-SK ZET-Huff PD-MT Mob-AEH-PEH

Uygulanan tedaviler (%)

YoYoğğun bakun bakıımda demda değğerlendirmeerlendirmeSOAP parametrelerini içermez.

Fizyolojik bozukluk Fonksiyonel düzey kayıpları

Klinik karar verme IKlinik karar verme I

Önceki fonksiyonel düzeyi,

Mental durum (Bilinç kapalı /Sedasyon),

Kardiyak durum (KH, KB, ritmi, EF, by-pass, stent, ilaçlar),

Klinik karar verme IIKlinik karar verme II

Pulmoner durum (Ventilatör ayarları, FiO2, AKG, X-Ray, ayırma prosedürü),

Nörolojik durum (SVO, kafa travması, SCI),

Kas- iskelet sistemi (NEH limitasyonu, gövde, bacak kontrolu, kas kuvvet ve enduransı),

Klinik karar verme IIIKlinik karar verme III

Renal durum (akut böbrek hasarı, dializ),Çoklu organ yetmezliği (prognoz, hemodinamik stabilite, sepsis, ensefalopati, nöropati, gangren, kontraktürler).

Klinik karar verme IVKlinik karar verme IV

Güvenlik ölçümleri :◦ ET Tüp/trakeostomi,◦ IV hatlar, Beslenme

tüpleri,◦ Telemetre, KB,◦ Pulse oksimetre, ◦ Yürüme becerisi (TS),◦ Portabl O2 desteği.

Klinik karar verme VKlinik karar verme V

MV’nun ayarlarıVentilasyon moduOksijen (FiO2)PEEPSolunum frekansı, Tidal Volüm Ventilatör alarmı

UnutulmamasUnutulmamasıı gerekengereken

Fizyoterapiye başlamadan önce, sırasında ve sonrasında ◦ Hemodinamik yanıtlar (KH, SF, SaO2, KB)◦ ICP- CPP ??◦ Hiperoksijenasyon ◦ Sedatize edilme

UnutulmamasUnutulmamasıı gerekengereken

Fizyoterapi programı aletleri aletleri dedeğğil hastanil hastanıın n durumu ve durumu ve hedeflerihedefleri göz önüne alınarak planlanmalıdır.

Altta yatan patofizyoloji ile ilgili

bilgi

Klinik deneyimTedavi uygulamalarının fizyolojik ve bilimsel kanıtları

KONDÜSYON AZLIĞI

MOBİLİZASYON DÜZEYİ VE KENDİNE BAKIMIN AZALMASI

KAS ZAYIFLIĞI

MİYOPATİLER VE NÖROPATİLER

MV’DAN AYIRMADA BAŞARISIZLIK

YAŞAM KALİTESİ

YBÜ VE HASTANEDE KALMA SÜRESİNDE UZAMA

Fizyoterapi uygulamalarFizyoterapi uygulamalarıınnıın aman amaççlarlarıı

Önlem ve tedavi:◦ Kardiyorespiratuar uygunluğun azalması◦ Kas atrofisi◦ Eklem konraktürleri◦ Günlük yaşam aktiviteleri◦ Yaşam kalitesi

Solunum fizyoterapi ySolunum fizyoterapi yööntemlerintemleri

Pozisyonlama, mobilizasyonKinetik terapiGöğüs fizyoterapi yöntemleri Manual hiperinflasyon Ventilatuar hiperinflasyon


Egzersiz eğitimiElektrik stimulasyonuNoninvaziv MV MV’dan ayırma

PozisyonlamaPozisyonlamaAkut Solunum Yetmezliği PaO2↑-yüzükoyun pozisyon

Jolliet, Crit care med 26;1998.Gattinoni, N Engl J Med 345;2001.

Unilateral akciğer hastalığıPaO2↑-sağlam taraf altta

Gillepsie, Chest 91; 1987.

Gastroözafageal reflu !Beyin cerrahisi !

0

5

10

15

20

25

Ventilasyon

SırtüstüDik durma

400

500

600

700

800

900

1000

Tidal Volüm

2021222324252627282930

Solunum frekansı

**

**

**


Postüral Drenaj,Santral ve periferal

havayollarından sekresyon atılımı↑, FRC↑

Sutton, Resp Med 5; 1985.

Göğüs duvarıperküsyonu, vibrasyon, shaking,

Wanner, ARRD 130; 1984.

Yardımcı aletler

Mechanik In-ExsufflatorHava yoluna pozitif basınçdan negatif basınç uygulamasını içerir. Bronş duvarından sekresyonu koparmak için yüksek ekspiratuar akış hızı ve öksürmeyi sağlarÖksürük makinesi olarak adlandırılır


Aspirasyon, santral havayolundan sekresyon atılımı↑, öksürmeyi stimüle eder

Öksürme, Ciesla, Phys Ther 1996.


Manual hiperinflasyon (MHI)atelektaziyi önler,kollabe alveolleri genişletir oksijenasyonu ↑akciğer kompliansını ↑.

MV’na bağlı hastalarda belirgin atelektazi ve sekresyonların atılımı


Solunum egzersizleriMV’nun assist-kontrol modunda yapılmasıgerekli değildir.Ayrılma döneminde uygulanmalı.Farklı akciğer volümlerinde yapılması bronşağacında hava akışının yayılımını sağlar.

Ciesla, Phys Ther 1996.

Kas Dolaşım Ventilasyon

CO2

O2O2

CO2

Oksijen transportu

PATOLOPATOLOJJİİ / / İİNFLAMANFLAMASYSYON / HON / HİİPOKSEMPOKSEMİİİİLALAÇÇLARLAR

İİNAKTNAKTİİVVİİTETE / / KONDKONDÜÜSYON AZLISYON AZLIĞĞII

Wasserman, Principles of Exercise Testing and Interpretation 1994

Beslenmedurumu

Kas Kütlesi

Egzersiz Hormonlar(ilaçlar)

Innervasyon

İNFLAMATUAR MEDİATÖRLER

YBYBÜ’Ü’de yatan hastalarda kas de yatan hastalarda kas atrofisiatrofisi

Kronik HastalKronik Hastalıık Nk Nööromiyopatisiromiyopatisi

SepsisİmmobilizasyonİlaçlarHiperglisemiKontollü MV

Critical Care Med 2007.

Yüksek risk

Düşük risk

Ayırma

Solunum kas eğitimiSolunum kas yüklenmemesi

Eğitim programı: 6-8 soluk/set4-6 set/gün

Physical Therapy 2003; 83:171-176.

Physical Therapy 2003; 83:171-176.

NonNon--InvaInvazivziv VentilaVentilasyonsyon

MVd kalma süresi ↓

Nazokomunialenfeksiyonlar ↓

YBÜ’de kalma süresi ↓

Nava et al. Ann Intern Med. 1998 128:721-8.

ASTD+NIMV, MV süresi ↓ (1,7 gün)YBÜ kalış süresi ↓ (1,3 gün)PaCO2 daha stabil ve daha fazla ↓

Austr J Phys Ther 2004.

24 hasta (50 gün YBÜ)◦ Grup I mobilizasyon◦ Grup II elektrik stimulasyonu +

mob4 hafta 20 seans

50

AKTİFX ± SD

* p<0.05

0

1

4

3

2

5

Zanotti, Chest 2003.

AKTİF +

EL. STİM.

**

*

0

15

10

5

20

Kas

kuvv

eti

Tran

sfer

(gün

)

*

YBÜ katılımn=80

Arch. Phys. Med. Rehabil. 79: 849-854, 1998.

1. basamak: n=60Fizyoterapi, postür

2. basamak: n=50İlerleyici Mobilizasyon

3. basamak: n=50Solunum ve periferal kas kuvveti

4. basamak: n=18Egzersiz eğitimi

1. basamak n=20Fizyoterapi, postür

2. basamakİlerleyici Mobilizasyon

Genel fizyoterapi

Genel fizyoterapi

Δ6D

YT(m

)

0

50

100

150

200

250

IMT/Egzersiz Rutin Mobilizasyon

Pre

Post

Arch. Phys. Med. Rehabil. 79: 849-854, 1998.

9 gün - yatan hasta - 8 seans

Dirençli eğitim+ Genel fizyoterapi(n=8)

Genel fizyoterapi (n=9)

KOAH’lı hastalar• akut alevlenme• Yaş: 67 yıl• FEV1: % 44• QKK: % 80

Akut alevlenmeli KOAH’lı hastalarda dirençli egzersiz eğitimi

Probst, ERS 2005.

Dirençli eğitim

Probst, ERS 2005.

EgzersizEgzersizMV’dan ayrılmayı kolaylaştırır,

Oksijenasyonu ↑,

Kas kuvveti ve enduransı ↑,

Fonksiyonu ↑.

Ling-Ling Chiang, Physical Therapy . Volume 86 . Number 9 . September 2006

METHODS:

39 hasta PMVuygulanıyor:Tedavi grubu (n 20),kontrol grubu (n 19). Tedavi grubu Fizyoterapi 5 gün/hafta, 6 hafta:Üst ekstremite egzersizleri: Normal eklem hareketleri(ROM) (fleksiyon ve ekstansiyon; abduksiyon, adduksiyon, ve internal and eksternal rotasyon, her hareket 10 tekrar, 2 set)Sırt üstü pozisyonda, oturma NEH, (10 tekrar 2 set, 0–600 g ağırlıkla çalışma)

(RESULTS:

Respiratuar ve ekstremite kas kuvveti, GYAtedavi grubunda anlamlı arttı

ÜÜst ekstremite aktivitelerist ekstremite aktiviteleri

VO2 tüketimi, VCO2, KH, VE↑Yardımcı solunum kasları aktivitesi ↑Torakoabdominal bölge senkronizasyonu bozulur.Dispne artar.

Hasta sayısı : 8Yaş,y 68±8E, K, n° 5/3BMI 19±4Trakeostomi gün, 45±55YBÜ kalma süresi,gün 22±3MV süresi,gün 24±10APACHE II 13±1FEV1 % 44±11FVC % 54±11FEV1/FVC 48±10MIP, cmH20 65±3pH 7.38±0.02PaO2/FIO2 240±15PaCO2, mmHg 48±6

M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006

Trakeostomili KOAH’lıhastalarda:Spontan Solunum,Inspiratory Pressure Support sırasında kol ergometresi ile ilerleyici ve endurans testi yapılmıştır.Test öncesi-bitiş ve 30 dk sonra değerlendirildi.

Max yük IT (SB) 7.18±4.50 watt

Max zaman ET (SB) 3.53±3.25 dk

Max yük IT (MV)Max yük IT (MV) 10±6.12 watt10±6.12 watt

Max zaman ET (MV)Max zaman ET (MV) 4.78±3.68 dk4.78±3.68 dk


Tidal Volume

mL

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Baseline Iso-workload Recovery

P<0.001

Respiratory Rate

Bre

aths

*min

-11012141618202224262830323436


P=0.001


Solunum PaterniSolunum PaterniTidal volüm Solunum frekansı

MV

SBSB

MV

Borg Dyspnea under spontaneous breathing

Sco

re

-10123456789

1011


Borg Dyspnea under assistance

-10123456789

1011


Borg Fatigue under spontaneous breathing

-10123456789

1011


Borg Fatigue under assistance

-10123456789

1011



DisDispne pne YorgunlukYorgunluk

SS

MV

YBYBÜ’Ü’de egzersizin izlenmesi ve de egzersizin izlenmesi ve dedeğğerlendirilmesinde gerlendirilmesinde güüvenlik venlik

İstirahat KH <% 50 (maksimal KH)PaO2/FIO2 >300 SpO2 >% 90, <% 4 azalmaKB <% 20Ateş <38°CSolunum paterni

EKG normal, göğüs ağrısı ØNörolojik, ortopedik sistem ve hasta bağlantılarında değişiklikGüvenli bir çevreDeneyimli bir ekip Fzt klinik kararı

KanKanııta dayalta dayalıı sonusonuççlarlarAkut lobar atelektazi tedavisiSekresyonların atılımıAlveollerin solunuma yeniden katılımıHavayolu direncinin azaltılmasıGaz değişimiVentilatöre bağlı pnömoni insidansı ↓NIMV süresini ↓

NHMRC, Phys Ther Rev, 2006.

KanKanııta dayalta dayalıı sonusonuççlarlarAktivite Modalite kanıt düzeyi MV’dan Ayırma TYP C/DMobilizasyon Postür

ekstremiteegzersizleriDRT

CD

B-C

Göğüs Fzt MHPerküsyon /vibrasyon

B-CC

Kas eğitimi Respiratuar kaslarPeriferal kaslarES

C

B-C

B

TeTeşşekkekküür ederimr ederim

YOĞUN BAKIMDA PULMONER REHABİLİTASYON...YOĞUN BAKIMDA PULMONER REHAB İLİTASYON Prof. Dr. Sema Savcı H.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi,Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü

Documents