YOĞUN BAKIMDA BESLENME - file.toraks.org.trfile.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/merkezi-kurslar-2009... · R/Q › 1 ise ⇒ Fazla karbonhidrat Karbonhidratlar, kalorik eşdeğerli

YOYOĞĞUN BAKIMDA UN BAKIMDA BESLENMEBESLENME

UzmUzm Dr Dr ÖÖzlem zlem YazYazııccııooğğluluMoMoççinin

TTD YoTTD Yoğğun Bakun Bakıım Kursu m Kursu 06.02.09 06.02.09

Beslenmenin BaBeslenmenin Başşlanmaslanmasıı

Beslenme desteBeslenme desteğği klinik sonucu iyilei klinik sonucu iyileşştirir tirir mi?mi?Hangi hastalara beslenme desteHangi hastalara beslenme desteğği i verilmelidir?verilmelidir?EnteralEnteral/ / ParenteralParenteral??NasNasııl bal başşlanlanıır? Kalori, protein ihtiyacr? Kalori, protein ihtiyacıı??Destek Destek üürrüünler eklenmeli mi?nler eklenmeli mi?

Beslenmenin AmaBeslenmenin Amaççlarlarıı

Ciddi hastalarda; Ciddi hastalarda; Sempatik SS ve Sempatik SS ve PituaterPituater--Adrenal Aks Adrenal Aks aktivasyonu aktivasyonu ⇒⇒ KatabolismKatabolism >> AnabolismAnabolismNegatif N balansNegatif N balansııProtein kaybProtein kaybıı

MalnMalnüütrisyontrisyon

VVüücut doku ve organ fonksiyonunun cut doku ve organ fonksiyonunun devamldevamlııllığıığı iiççin gerekli makro ve in gerekli makro ve mikrobesinlerinmikrobesinlerin, yetersiz, dengesiz ya da , yetersiz, dengesiz ya da aaşışırrıı alalıımmıı sonucu, dokularda yapsonucu, dokularda yapıısal sal eksikliklerin ve organlarda fonksiyon eksikliklerin ve organlarda fonksiyon bozukluklarbozukluklarıınnıın ortaya n ortaya ççııkardkardığıığıkompleks bir durumdurkompleks bir durumdur

MalnMalnüütrisyonuntrisyonun Olumsuz EtkileriOlumsuz Etkileri

Enfeksiyonlara karEnfeksiyonlara karşışı artmartmışış yatkyatkıınlnlııkkYara iyileYara iyileşşmesinde bozulmamesinde bozulmaBarsak mukozasBarsak mukozasıında nda atrofiatrofi ve ve bakterilerin artmasbakterilerin artmasııÇÇizgili kas kitlesinde azalmaizgili kas kitlesinde azalmaVVüücutta cutta öödem gelidem gelişşimi eimi eğğilimiilimi

MalnMalnüütrisyontrisyon4301 YB hastas4301 YB hastasıında: Banda: Başşvuru svuru sıırasrasıında nda ddüüşşüük BKI, hem hastaneye yatk BKI, hem hastaneye yatışışta hem ta hem de 6 ay ide 6 ay iççinde artminde artmışış mortalitemortaliteBKIBKI‹‹ 15. 15. persintilpersintil ⇒⇒% 23 artm% 23 artmışışmortalitemortalite 6 ay i6 ay iççindeinde

GalanosGalanos AN. AN. RelationshipRelationship of body of body massmass indexindex toto subsequentsubsequent mortalitymortality amongamong

seriouslyseriously illill hospitalizedhospitalized patientspatients. . CritCrit CareCare MedMed 1997; 25:1962.1997; 25:1962.

Beslenme Durumunun Beslenme Durumunun DeDeğğerlendirilmesierlendirilmesi

AnamnezAnamnez: : Mevcut hastalMevcut hastalıık bilgisi, k bilgisi, İİlalaççlar, lar, Kilodaki deKilodaki değğiişşim; son 6 ayda %10, son im; son 6 ayda %10, son

1 ayda %5 kilo kayb1 ayda %5 kilo kaybıı, ideal v, ideal vüücut cut aağığırlrlığıığınnıın n ≥≥%20 alt%20 altıında olmaknda olmak


Fizik muayene:Fizik muayene:İİnspeksiyonnspeksiyon ( kas ( kas atrofisiatrofisi, , glossitglossit, , öödem)dem)AntropometrikAntropometrik ööllçüçümler ( BKI, kol mler ( BKI, kol ççevresi, deri kalevresi, deri kalıınlnlığıığı))Kas gKas güüccüü( el dinamometresi, MIP) ( el dinamometresi, MIP)


Laboratuar:Laboratuar:Serum Serum albuminalbumin ((‹‹2.2g/2.2g/dldl), ), prealbuminprealbumin( ( Y.Y.ÖÖ:2:2--3 g3 güün n ‹‹20mg/20mg/dldl), ), transferrintransferrin(Y.(Y.ÖÖ:9 g:9 güün), n), retinolretinol babağğlaylayııccııproteinproteinGeGeçç aaşışırrıı duyarlduyarlııllıık reaksiyonlark reaksiyonlarııLenfosit sayLenfosit sayııssıı( ( ‹‹ 1500/ml)1500/ml)Azot dengesi Azot dengesi

Azot DengesiAzot Dengesi

AlAlıınan protein(g) nan protein(g) -- 24 saatlik idrar N24 saatlik idrar N + 2+ 26.256.25 0.80.8

N: +2N: +2--44

Protein dengesi ile ilgili en gProtein dengesi ile ilgili en güüvenilir test.venilir test.

Bazal Enerji GereksinmesiBazal Enerji GereksinmesiHarrisHarris--BenedictBenedict EEşşitliitliğği i

Erkek: Erkek: 66+(13.7xW) + (5xH) 66+(13.7xW) + (5xH) –– (6.8xA)(6.8xA)KadKadıın: n: 66+(9.6xW) + (1.8xH) 66+(9.6xW) + (1.8xH) –– (4.7xA)(4.7xA)W: vW: vüücut acut ağığırlrlığıığıH: boy (cm)H: boy (cm)A: yaA: yaşş(y(yııl)l)

Bazal Enerji GereksinmesiBazal Enerji GereksinmesiBeden Kitle Beden Kitle İİndeksi Yaklandeksi Yaklaşışımmıı

BKI(kg/mBKI(kg/m²²) Enerji gereksinmesi() Enerji gereksinmesi(kcalkcal/kg/g) /kg/g) ‹‹ 1515 3535--40401515--1919 3030--35352020--2929 2020--2525›› 3030 1515--2020

900 900 kcalkcal/m/m²²/g(E), 850 /g(E), 850 kcalkcal/m/m²² /g (K)/g (K)2525--35 35 kcalkcal/kg /kg

Total Kalori HesaplanmasTotal Kalori Hesaplanmasıı

SSüürdrdüürme tedavisi irme tedavisi iççin in 1.5 x BEE1.5 x BEE

AnabolikAnabolik etki ietki iççinin1.8 x BEE1.8 x BEE

Besinlerin Enerji KarBesinlerin Enerji Karşışıllııklarklarıı

Karbonhidrat: 4 Karbonhidrat: 4 kcalkcal/g /g Protein: 4 Protein: 4 kcalkcal/g/gYaYağğ: 9 : 9 kcalkcal/g /g

Kalori Gereksiniminin KarKalori Gereksiniminin Karşışılanmaslanmasıı

Total kalorinin % 70Total kalorinin % 70’’i karbonhidratlari karbonhidratlarTotal kalorinin % 30Total kalorinin % 30’’u u lipidlerlipidlerProtein, kalori hesabProtein, kalori hesabıına katna katıılmamallmamalııddıır. r.

Protein GereksinmesiProtein Gereksinmesi

1g/kg ( normalde)1g/kg ( normalde)1.21.2--1.4g/kg(orta 1.4g/kg(orta metabolikmetabolik stres)stres)1.51.5--2g/kg(a2g/kg(ağığır r metabolikmetabolik stres) stres) 1 g azotun (=6.25g protein) 1 g azotun (=6.25g protein) metabolizemetabolizeolabilmesi iolabilmesi iççin 150 in 150 kcalkcal gereklidir. gereklidir.

Karbonhidrat GereksinmesiKarbonhidrat Gereksinmesi

Total kalorinin %70Total kalorinin %70’’i i 5g/kg/g5g/kg/güünnKan Kan glukozuglukozu ‹‹ 150mg/150mg/dldl..


RQ= CO2 RQ= CO2 üüretimi/O2 tretimi/O2 tüüketimi= Solunum ketimi= Solunum katsaykatsayııssıı1 1 glukozglukoz: RQ=1: RQ=11 ya1 yağğ: RQ=0.7: RQ=0.71aminoasit: RQ=0.81aminoasit: RQ=0.8


Solunum yetmezliSolunum yetmezliğğinde yinde yüüksek ksek karbonhidrat alkarbonhidrat alıımmıı ⇒⇒ CO2 CO2 retansiyonuretansiyonuR/Q R/Q ›› 1 ise 1 ise ⇒⇒ Fazla karbonhidratFazla karbonhidratKarbonhidratlar, Karbonhidratlar, kalorikkalorik eeşşdedeğğerli erli lipidlerelipidlere ggööre re % 40% 40 daha fazla CO2 daha fazla CO2 oluoluşşturur. turur.

YaYağğ GereksinmesiGereksinmesi

Total kalorinin %30Total kalorinin %30MaxMax yayağğ miktarmiktarıı: 2.5g/kg/g: 2.5g/kg/güünnTotal kalorinin en az % 7Total kalorinin en az % 7’’si si esansiyelesansiyel yayağğasitlerini iasitlerini iççermelidir. ermelidir.

SSııvvıı GereksinmesiGereksinmesi

İİlk 10 kg ilk 10 kg iççin 1000mlin 1000mlSonraki 10kg iSonraki 10kg iççin 500mlin 500mlSonraki her kg iSonraki her kg iççin 20 mlin 20 ml

Ya da Ya da ⇒⇒ 1ml/kalori + Kay1ml/kalori + Kayııplar plar

Beslenme Yolunun SeBeslenme Yolunun Seççilmesiilmesi

Oral***Oral***Oral +Oral +EnteralEnteralEnteralEnteral****EnteralEnteral + + ParenteralParenteralTotal Total ParenteralParenteral

EnteralEnteral BeslenmeBeslenme

****GastrointestinalGastrointestinal sistem fonksiyonel sistem fonksiyonel olduolduğğu su süürece rece ççok az ok az toleretolere edilse bile edilse bile enteralenteral beslenme tercih edilmelidir. beslenme tercih edilmelidir. GIS yapGIS yapıısal ve fonksiyonel bsal ve fonksiyonel büüttüünlnlüüğğüüBakteri Bakteri translokasyonununtranslokasyonunun öönlenirnlenirBarsak mukozasBarsak mukozasıındaki ndaki lenfoidlenfoid doku doku korunurkorunurKomplikasyonlar daha az, daha ucuz. Komplikasyonlar daha az, daha ucuz.

EnteralEnteral Beslenmenin Beslenmenin EndikasyonlarEndikasyonlarıı

Yetersiz oral alYetersiz oral alıım( 7m( 7--10 g10 güün sn süüre ile gre ile güünlnlüük k ihtiyacihtiyacıın n ‹‹ %50 al%50 alıınmasnmasıı))Oral beslenmeyi engelleyecek durumlar(koma, Oral beslenmeyi engelleyecek durumlar(koma, inme, inme, radrad öösafajitisafajiti))İİhtiyachtiyacıın oral beslenme ile karn oral beslenme ile karşışılanamayacak lanamayacak kadar arttkadar arttığıığı durumlardurumlarDDüüşşüük k ççııkkışışllıı enterokenteroküütantan fistfistüül(l(‹‹500ml/g)500ml/g)Masif ince barsak rezeksiyonu sonrasMasif ince barsak rezeksiyonu sonrasıı TPN ek TPN ek olarak olarak

EnteralEnteral Beslenme Beslenme KontraendikasyonlarKontraendikasyonlarıı

Mutlak:Mutlak:Ciddi Ciddi enteritenterit ya da peritonit,ya da peritonit,DistalDistal GI tGI tııkanma,kanma,Ciddi Ciddi diarediare( ( ››1000ml/g)1000ml/g)ÜÜst GI kanamast GI kanamaCiddi Ciddi pankreatitpankreatit

EnteralEnteral Beslenme Beslenme KontraendikasyonlarKontraendikasyonlarıı

RRöölatif: latif: İİleusleusKusmaKusmaYYüüksek ksek aspirasyonaspirasyon pnpnöömonisimonisi riskiriskiEnterokutanEnterokutanöözz fistfistüül (l (››500ml/g)500ml/g)

EnteralEnteral Beslenme Beslenme KomplikasyonlarKomplikasyonlarıı

MetabolikMetabolik ((HipernatremiHipernatremi))NonNon--metabolikmetabolik

İİshalshalAspirasyonAspirasyonRezidRezidüü( verilen miktar( verilen miktarıın n ››%50 veya %50 veya ››150150--250ml)250ml)

MekanikMekanikObstrObstrüüksiyonksiyonÖÖzofajitzofajit

StomaStoma enfeksiyonuenfeksiyonu

EnteralEnteral Beslenme YollarBeslenme Yollarıı

KKıısa ssa süüreli beslenme reli beslenme (4 haftadan az)(4 haftadan az)–– OroOro//nazogastriknazogastrik ttüüpp–– OroOro//nazoduodenalnazoduodenal

ttüüpp–– OroOro//nazojejunalnazojejunal ttüüpp

Uzun sUzun süüreli beslenme reli beslenme (4 haftadan fazla)(4 haftadan fazla)–– GastrostomiGastrostomi–– DuodenostomiDuodenostomi–– JejunostomiJejunostomi

EnteralEnteral Beslenme YBeslenme Yööntemlerintemleri

İİntermittantntermittantBolusBolusİİnfnfüüzyonzyon

HastanHastanıın gn göövdesi 30vdesi 30--45 derece y45 derece yüükseltilir. kseltilir. Genellikle 48 saat iGenellikle 48 saat iççinde hedeflenen inde hedeflenen

beslenmeye ulabeslenmeye ulaşışıllıır. r.

EnteralEnteral Beslenme YBeslenme Yööntemlerintemleriİİnfnfüüzyonzyon ile beslenme:ile beslenme:

20cc/20cc/sasa infinfüüzyonzyon babaşşlanlanıır, 4 saatte bir r, 4 saatte bir gastrikgastrikrezidrezidüü bakbakııllıır, r, rezidrezidüü‹‹150150--250ml doz iki kat250ml doz iki katıına na ççııkarkarıılarak arttlarak arttıırrııllıır. Hedef 80r. Hedef 80--120ml/120ml/sasaBolusBolus beslenme:beslenme:

Her 2Her 2--4 4 sasa bir 50bir 50--100ml, 5100ml, 5--10 10 dakdak ara ara verilir.350 verilir.350 mlml’’denden fazla fazla öönerilmez. nerilmez. İİntermittantntermittant beslenme:beslenme: 66--8 kez/g8 kez/güün, 20n, 20--30 30 dakdak

EnteralEnteral Beslenme Beslenme ÜÜrrüünlerinleriStandard Standard üürrüünler:nler: 1kcal/ml, 2501kcal/ml, 250--320mOsm, 320mOsm, 40g protein/1000ml, %60 KH,%40 ya40g protein/1000ml, %60 KH,%40 yağğEnerjiEnerji--plusplus üürrüünler:nler: 1.5kcal/ml1.5kcal/mlLifli Lifli üürrüünlernlerYYüüksek proteinli ksek proteinli üürrüünlernler∞∞3 ya3 yağğ asidi iasidi iççeren eren üürrüünler(ARDS)nler(ARDS)İİmmmmüünonnonüütrisyontrisyon üürrüünleri( nleri( VitVit A, E, C, A, E, C, ççinko)inko)DiabetikDiabetik üürrüünler:nler: 0.90.9--1kcal/ml, %401kcal/ml, %40--55 KH, 55 KH, %45%45--60 ya60 yağğ

ParenteralParenteral BeslenmeBeslenmeGIS fonksiyon bozukluklarGIS fonksiyon bozukluklarııAAğığır r pankreatitpankreatitBarsaklarBarsaklarıınn ››55--7 g7 güün dinlendirilmesi n dinlendirilmesi gerekliligerekliliğğiiEnteralEnteral beslenmeyi beslenmeyi toleretolere edememeedememeMasif ince barsak rezeksiyonuMasif ince barsak rezeksiyonuYYüüksek ksek ççııkkışışllıı enterokenteroküütantan fistfistüüllerllerCiddi Ciddi malnmalnüütrisyontrisyon

ParenteralParenteral Beslenme Beslenme KontraendikasyonlarKontraendikasyonlarıı

5 g5 güün in iççinde oral beslenmenin inde oral beslenmenin babaşşlayacalayacağığı durumlardurumlarEnteralEnteral beslenme ile ihtiyacbeslenme ile ihtiyacıın n ››%75%75’’nin nin karkarşışılanmaslanmasııAgresif beslenme desteAgresif beslenme desteğğinin gerekli inin gerekli olmadolmadığıığı prognozunprognozun kkööttüü olduolduğğu u hastalhastalııklarklar

ParenteralParenteral Beslenmenin Beslenmenin KomplikasyonlarKomplikasyonlarıı

EnfeksiyEnfeksiyöözz: : KateterKateter iliilişşkili kili sepsissepsisMekanik: Mekanik: PnPnöömotoraksmotoraksMetabolikMetabolik: : HiperglisemiHiperglisemi, , hipernatremihipernatremi, , elektrolit dengesizlielektrolit dengesizliğği, karacii, karaciğğer er fonkfonk. . bozulma, bozulma, üüre miktarre miktarıında artnda artışış. .

ParenteralParenteral Beslenme YollarBeslenme Yollarıı

PeriferikPeriferik(PPN): (PPN): OzmolaritesiOzmolaritesi‹‹900 900 mOsmmOsm‹‹ %15 Dekstroz%15 Dekstroz‹‹ %10 Protein%10 Protein%10%10--20 20 lipidlipid

Total(Santral)(TPN): Total(Santral)(TPN): OzmolaritesiOzmolaritesi daha daha yyüüksek ksek üürrüünler nler

ParenteralParenteral Beslenme Beslenme ÜÜrrüünlerinleri

∞∞ 3 ya3 yağğ asidiasidiTekli doymamTekli doymamışış(zeytin ya(zeytin yağığı), ), ççoklu oklu doymamdoymamışış yayağğ asidiasidiGlutaminGlutaminDallDallıı zincirli AAzincirli AAEsansiyelEsansiyel AAAA

YBYBÜÜ Beslenme DesteBeslenme Desteğğinin inin İİzlenmesizlenmesi

SaatlikSaatlikGlukozGlukoz

GGüünlnlüükkEndikasyonlarEndikasyonlarEriErişşim yolu/yollarim yolu/yollarııKomplikasyonlarKomplikasyonlarVVüücut acut ağığırlrlığıığı ??

HaftalHaftalııkkPrealbPrealbüüminminNitrojen dengesiNitrojen dengesi

Duruma gDuruma göörereKan biyokimyasKan biyokimyasıı

YOĞUN BAKIMDA BESLENME - file.toraks.org.trfile.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/merkezi-kurslar-2009... · R/Q › 1 ise ⇒ Fazla karbonhidrat Karbonhidratlar, kalorik eşdeğerli

Documents