Mesleki Havayolu Hastalıkları - file.toraks.org.trfile.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/kongre2009_kurs/... · Meslek Astımına Yolaçan YMA Maddeler ... HLA; GSTP1; NAT1

Mesleki Havayolu Hastalıkları

Prof. Dr. Fatma EvyapanPamukkale Üniversitesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Akış Şeması

İşyeri ve astımMeslek astımıReaktiv havayolu disfonksiyonu sendromu (RADS)

Mesleğe bağlı KOAH

İş güvenliği fotoğraf yarışması beşincisi

İşyeri Astımı

Astım ve İşyeri İlişkisi

İşe Bağlı Astım

İşyerinde kullanılan etkenlerya da koşullara bağlı

(meslek astımı)İşyerinde alevlenen astım

Duyarlılaşmaya bağlı meslek astımı(Latent periyodu olan meslek astımı)

İritanla indüktlenen meslek astımı(reaktiv havayolu disfonksiyonu sendromu )

da dahil olmak üzere

Yüksek Molekül Ağırlıklı Maddeler

Düşük Molekül Ağırlıklı Maddeler

Chest 2008; 134: 1S-41S

Tanım

Belli bir iş ortamında karşılaşılan ve sadece o iş ortamına özgü nedenler ve koşullara bağlı olarak ortaya çıkan değişken havayolu obstrüksiyonu ve/veya havayolu inflamasyonu

Asthma in the workplace edts Bernstein L, Chang Yeung M, Malo JL 2006

Meslek Astımının Önemi

Gelişmiş ülkelerde en sık görülen mesleki akciğer hastalığıTüm erişkin astımlılarının %25’i işe bağlıastımBu olguların ise %10-50’si işyerinde alevlenen astım olgularıErişkin astımlı olguların %10-15’i meslek astımı Chest 2008; 134: 1S-41S

Duyarlılaşmaya Bağlı Meslek Astımına Neden Olan Maddeler

Düşük Molekül Ağırlıklı: < 1 kDaYüksek Molekül Ağırlıklı >1 kDa

Meslek Astımında Yolaçan DMA MaddelerDüşük molekül ağırlıklı

maddelerİzosiyanatlar Sprey boyacılar, plastik, kauçuk köpük

imal edenler ya da kullananlar, izolasyon malzemeleri döşeyenler

Ağaç ya da tahta tozları Orman işçileri, marangozlar,

Anhidridler Plastik ya da epoksi reçineler kullananlar

Metaller Rafinerilerde çalışanlar ya da dökümhanede çalışanlar

Lehimler Elektronik sanayiinde çalışanlarAminler Dökümcüler, cilacılar, gomalakçılarBoyalar Tekstil işçileriKloramin T Temizleyiciler, odacılarFormaldehid, glütaraldehid Hastane personeliPersülfat KuaförlerAkrilat Uhu, zamk yapanlarİlaçlar Sağlık çalışanları, ilaç sanayii işçileri

Meslek Astımına Yolaçan YMA MaddelerETKEN MADDE RİSK ALTINDAKİ KİŞİLERTahıllar Değirmenciler, fırıncılarHayvanlarda türeyen allerjenler Hayvan bakıcılarıEnzimler Deterjan işçileri, fırıncılar, ilaç ve gıda

sanayii işçileriLateks Sağlık çalışanlarıReçine Halı dokuyanlar, ilaç sanayiinde çalışanlarDeniz hayvanları Deniz mahsullerini işleyenler

Adapted from Bardana J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 530-539

www.asmanet.com

İş Güvenliği Fotoğraf Yarışmasıdördüncüsü

Meslek Astımında Risk Faktörleri

Etken Maddeye Ait ÖzelliklerTemas Eden Kişiye Ait Özellikler

Etken Maddeye Ait Faktörler

Maddenin fizikokimyasal özellikleri Maddenin konsantrasyonu:

Batı kızıl sediri antijenleri (plikatik asid)UnLaboratuar hayvanları proteinleri

Toplam maruziyet süresi x etken konsantrasyonu

Deterjan enzimleriİzosiyanatlar

Kısa süreli yüksek doz maruziyetler

Kişi bir kez duyarlılaşınca çok düşük konsantrasyonlarda bile semptomlar tetiklenir

İş ortamındaki diğer maruziyetler

Çevresel sigara dumanıİritanların varlığı

Asthma in the workplace edts Bernstein L, Chang Yeung M, Malo JL 2006

Kişiye Ait FaktörlerAtopi

Yüksek Ma’lı maddelere duyarlılaşmada önemli (laboratuar hayvanları, fırıncılar, deterjan işçileri)

SigaraPl tuzları, deney hayvanları, anhidrik asidler

Non-spesifik bronşhiperreaktivitesi

Laboratuar hayvanlarına duyarlılaşmada önemli

Üst solunum yolu semptomlarının varlığı

Meslek astımı gelişeceğini ön görmedeki değerleri %30Kaynakçılarda ileride astım gelişme riskini öngörme değeri yüksek

Diğer genetik faktörlerAtopi, allerji ve immün yanıtla ilgili diğer gen polimorfizmleri

HLA; GSTP1; NAT1Asthma in the workplace: edts Bernstein L, Chang Yeung M, Malo JL 2006

Meslek Astımında Tanı

Meslek Astımında Tanı : Anamnez

Anamnez: Astım semptomlarının varlığı ve iş ile olan ilişkisi

Semptomların başlangıcından önce iş sürecinde bir değişiklik oldu mu?Başlangıç semptomlarından 24 saat önce alışılmadık bir maruziyet oldu mu?İşyerinden uzaklaşınca örn hafta sonu ya da uzun tatillerde astım semptomlarında düzelme oluyor mu?İş zamanı kötüleşen allerjik rinit ya da konjunktivit semptomları var mı?

Semptomların tek başına tanı değeri düşük (PPV %63)İşyerinde hırıltı artışı (PPV:0,53;NPV : 0,32; sv:0,40sp:0,85) ve burunda kaşıntı (PPV: 0,53;NPV: 0,70;sv: 0,48; sp: 0,74) semptomlarının varlığı daha değerli

Meslek Astımında Tanı : Maruziyet Tayini

Bilgi kaynağı

İşçi

İşveren

Meslek hastalığı uzmanı

Web sayfası örnekleri www.asmanet.comwww.asthme.csstqc.caToxnet.nlm.nih.gov

MGF

Kitaplar ve medikal literatür

ÖrgütlerHükümete bağlı kuruluşlar

NIOSHAtsdr.cdc.govISGÜM

İş Güvenliği Fotoğraf Yarışması Üçüncüsü

Meslek Astımında Tanı:İmmünolojik Testler

Deri Prick Testleri (SPT)Konvansiyonel deri prick testleri yüksek MA) maddelere karşı gelişmişspesifik IgE yanıtınıölçmede yararlıHızlıUcuzUygulanması kolayGüvenilirBununla birlikte

Bilinen pek çok mesleki duyarlılaştırıcıyı piyasada bulmak zor ve standardize değil

Pozitif yanıt meslek astımınıdeğil duyarlılaşmayıgösterir.

Bernstein In Bernstein IL, Chang Yeung M, Malo JL eds.Asthma in the Workplace. New York third edt. 2006

Spesifik IgE ve IgGSpesifik IgE

Kanda YMA etkenlere karşı spesifik IgE gösterilmesinin tanı değeri kısıtlı:Piyasada standardize antijenleri bulmak zordurDPTlerine göre sensitiviteleri düşük ama spesifiteleri yüksekEtkenle temasın üzerinden belli bir süre geçince negatifleşmektedirler (deterjan enzimleri için 20-21 ay gibi)Düşük MA maddelere karşı IgE oluşumunu göstermek daha sınırlı

Platinium tuzlarıTrimellitik anhidridlere karşı serum spesifik IgE varlığı oldukça duyarlı bir tanı yöntemi

Spesifik IgGIgE’ye göre DMA’lı maddelere duyarlılaşmayı göstermede daha duyarlıSpesifiteleri düşükSerumda saptanmaları duyarlılaşmayı gösterir hastalık varlığı anlamına gelmezSerum IgG düzeyleri maruziyet kesildikten yıllar sonra bile yüksek kalabilir.

Sastre Eur Respir J 2003; 22: 364

Moscato Eur Respir J 2003

Mapp Occupational Asthma 2005 Am J Respir Crit Care Med

Yeni Tanı Yöntemleri

İndükte balgamda hücre sayımı:Balgam eozinofilisinde maruziyetten sonra artışİşten hemen sonra ve işe en az iki hafta ara verildikten sonra indükte balgamdaki eozinofil sayısında farklı cut-off larda >%1 ya da >%2 artış tanı duyarlılığını %18 ila %26 arttırmaktaBalgam eozinofilisindeki artış bazan semptomlar ortaya çıkmadan da gösterilebilmekte

Ekspiryum havasında NO ölçümüSıvılaştırılmış ekspiryum havasının incelenmesi

Lemiere Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7: 133-

Meslek astımında Tanı: Fizyolojik Testlerde İşe Bağlı Değişiklikler

Seri PEF Ölçümleri:

Halen işyerinde çalışan işçilerde:Günde en az dört kereEn az iki hafta işte çalışırken; iki hafta da işten uzakta yapılmalıdır.

Chest 2008; 134: 1S-41S

Meslek astımında Tanı: Fizyolojik Testlerde İşe Bağlı Değişiklikler: Seri havayolu hiperreaktivitesi ölçümleri

Bronş provokasyon testi Çalışma haftası sonundaİşyerinden 10-14 gün uzak kaldıktan sonra yapılmalıdır.

İkinci ölçümde PC20 dozunda en az üç kat artış tanıyı destekler

Chest 2008; 134: 1S-41S

Spesifik İnhalasyon Testleri

Oldukça deneyim gerektiriyorSınırlı sayıda merkezde yapılabilmektePahalıSadece duyarlılaşmaya bağlı astım tanısında önemliYalancı pozitif ve negatif sonuçları var

Altın standart yerine referans standart değimi tercih edilmeli

İşyerinde provokasyon:Chest 2008; 134: 1S-41S

Meslek Astımını DüşünmekErişkin yaşta ortaya çıkan her astımda meslek astımını düşünmek gerekir ve semptomların işgünleri ile olan ilişkisini bakılmalıdırMeslek astımından sorumlu olabilecek maddelere maruziyetin araştırılması her geçen gün bu maddelerin sayısı artmakta!Olanaklar uygun olduğunda duyarlılaşma testleri yapılabilirKesin tanı için iş günleri solunum fonksiyonlarında kaybı ya da havayolu hiperreaktivitesindeki artışı yani fonksiyonel değişikliği ortaya koymak gerekir

İş Güvenliği Yarışması İkincisi

Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS)

RADS

1985’te Brooks tarafından tanımlanmış:Gaz, duman, buhar halindeki iritanlara maruziyetten ortalama 24 saat sonra astmaya benzer belirtiler;Bu belirtilere aylarca süren bronşhiperreaktivitesi eşlik etmekte.

Chest 1985 88 (3): 376-384

İritanla İndüktlenen Astım

Benzer iritan maddelere orta-yüksek düzeyde tekrarlayıcı maruziyete bağlıolarak ortaya çıkan astım belirtileri;Çok ani ortaya çıkmayan iritanla indüktlenen astım.

Chest: 1998;96:297-300

RADS’a Neden Olan Etken Ajanlar

Uranyum hekzaflüorid;Sprey boyalar;SO2;Sülfürik asid;Hidroklorik asid;Beyazlatıcı maddeler;TDI Duman İnhalasyonu

•Toksik amonyak dumanları;•Asetik asid;•Klorin gazı•HCl•Glasial asetik asid;•Fosgen•Göz yaşartıcı gazlar•Lokomotif dumanı•Maden buharları•MMMF

Chest 1996;109:1618-1626

İnsidens ve Prevalens1978-1987 arasında meslek astımı konan olguların %15’i iritanla indüktlenen astım

Chest 1989;96:297-300

ONAP 1996-1997 yılları arasında 559 meslek astımlıolgunun %4,7 si RADS olarak bildirilmiş.

Rev Fr All Immunol Clin 2002

İnhalasyon kazasını takiben 4000 nüfuslu bir kasabada 234 kişide solunum sistemi belirtisi gelişmişbunlarda 6’sı RADS kriterlerine uygunluk göstermekteydi.

South Med J 1998;91:

11/09 Dünya Ticaret Merkezi Saldırıları ve RADS

11 Eylül saldırılarında kurtarma çalışmalarına katılan ve “DTM öksürüğü”geliştiren olguların yaklaşık %24’ünde kalıcı bronşhiperreaktivitesi

Felaketten 6 ay sonra ölçülen bronşhiperreaktivitesine göre yüksek toz ve duman maruziyeri olanlarda RADS oranı %20

Nisbeten daha düşük toz maruziyeti olanlarda ise % 8 oranında RADS

Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 54-62

Patogenez: Büyük Patlama(Big Bang)İritan ajan

Afferent dal Efferent dal

Bronşepiteli

NKA

Mast h.si

NANC Sistem

Mukus hipersekresyonu

NEP

SP

NKA

Vasküler permeabilite

Bronkokonst

Rev Fr.All Immunol Clin 2001 41:294-300

As Ch

RADS’ı Düşünmek:ACCP ‘nin “İşyeri AstmasıUzlaşı Raporu”na Göre RADS Kriterleri

1. Daha önce solunum yolu yakınmalarının olmadığının belgelenmesi;

2. İritan özellikleri olan gaz, duman, is gibi maddelere çok yüksek konsantrasyonda maruziyet;

3. Olay ya da kaza sırasında tek bir maruziyetten sonra belirtilerin başlaması;

4. Belirtilerin maruziyetten sonraki 24 saat içerisinde başlaması;en az 3 ay süreyle devam etmesi;

5. Öksürük, wheezing nefes darlığı gibi astım benzeri belirtilerin varlığı;

6. Solunum Fonksiyon Testlerinde reversibl havayolu obstrüksiyonun varlığı ve/veya NSBH

7. Diğer akciğer hastalıkları ekarte edilmeli.Chest 1996;109:1618-1626

Meslek ve KOAH

Sigara ve Meslek Etkileşimi

Mesleki Maruziyetin KOAH Üzerindeki Etkisi

Popülasyona Atfedilen Risk (PAR) hesaplamalarında sigaranın etkisi düzeltilerek mesleki maruziyetin önemi hesaplanmıştır.Sigara içmeyen popülasyonlarda mesleğe bağlı KOAH PAR %15-%53 arasında değişmektedirBu etki sigarayla birlikte belirgin biçimde artmaktadırÖzellikle toz,duman,buhar, gaz maruziyeti olduğunda KOAH riski OR: 2,11 (%95 CI 1,59-2,82) ve PAR : %31 (%95 CI %22-%39) olarak gösterilmiştir.

Thorax 2009; 64 : 6-12

Veee Karşınızda Birinci

ÖzetleHavayolu hastalıkları özellikle gelişmiş ülkelerde mesleki akciğer hastalıklarının en önemli nedenidirErişkin yaşta ortaya çıkan tüm astımlılarda meslek astımından şüphelenmek gerekirÇeşitli mesleki havayolu hastalıklarında semptomların ortaya çıkışındaki zamansal özellikler göz önüne alındığında tıbbi anamnez ve mesleki anamnez tanının ilk adımıdırBununla birlikte özellikle meslek astımı tanısında havayolu fonksiyonlarında işe bağlı karakteristik değişimlerin gösterilmesi temel rol oynar.Tüm dünyada tütün kontrol politikaları yaygınlaştıkça ileride özellikle mesleki maruziyetlerin KOAH gelişimindeki payları daha da artacaktır

TEŞEKKÜRLER