Yenidoğan Canlandırma Programı (NRP)

Yenidoğan Canlandırma Programı 1-1

Yenidoğan Canlandırma

Programı (NRP)

Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel

Müdürlüğü


Dr. Benjamin Pugh (1754)

Eğer bebek doğumu izleyerek hemen soluk alamazsa, ki bazen olabilir, ağzını silin, ağzınızı çocuğunkine bastırın, aynı anda da burnunu baş ve işaret parmaklarınızla sıkarak havanın kaçmasını engelleyin; akciğerleri şişirin, ateşin karşısında vücudunu ovalayın. Bu yöntemle ben birçoğunu kurtardım.


1. Ders

Canlandırmaya Genel Bakış ve İlkeler


Yenidoğan canlandırmasında en önemli ve etkin girişim bebeğin

akciğerlerini ventile etmektir !


Dersin içeriği

• Bebek doğduğunda gerçekleşen fizyolojik olaylar

• Canlandırma basamaklarını gösteren akış çizelgeleri

• Canlandırmaya hazırlık aşamaları• Doğum öncesi riskli durumlar ve yapılacak

hazırlıklar• Yenidoğan canlandırmasında gereken gereç

ve sağlık personeli


Yenidoğan ölümleri• Yıllık doğum: 130 milyon• Yıllık YD ölümü: 4 milyon

Yenidoğan ölüm hızı (‰)


Asfiksinin rolüDiğer

7%

Prematürite

27%Konjenital

nedenler

7%

Sepsis/ pnömoni

26%

İshal3%

Tetanoz7%

Asfiksi23%

DSÖ: 2005


Canlandırma gereksinimi

• Canlandırma gereksinimi: %10

• İleri canlandırma gereksinimi: %1

• NORMAL: %90


Canlandırmanın ABCD’si• Airway- Solunum yolunu aç

(Pozisyon,aspirasyon)• Breathing-Solunumu başlat (Solunumun uyarılması)• Circulation-Dolaşımı sağla (Kalp atımı ve renk değerlendirilmesi)• Drugs-İlaçlar

(Adrenalin, volüm genişleticiler)


Gerekiyorsa oksijen

Canlandırma gereksiniminin değerlendirilmesi

Başlangıç basamakları

Pozitif basınçlı ventilasyon

Endotrakeal entübasyon

İlaç

Göğüs kompresyonu

%10

%100

‰2

%1


Geçiş süreci

Doğumda su içinde solunumdan, hava solumaya geçiş sözkonusudur


Doğum öncesi akciğerler

• Alveoller sıvı dolu

• Kan damarları kasılmış


Doğum öncesi dolaşım

• Duktus arteriozus açık

• Gaz değişimi plasentadan

• Pulmoner hipertansiyon


Geçiş sürecinde gerçekleşen olaylar

• Alveollerin temizlenmesi

• Plasental dolaşımın durması

• Akciğer kan akımının artması

• Fetal dolaşımın sona ermesi


Fetal akciğer sıvısının temizlenmesi


Akciğer kan akımı artması

• Pulmoner direncin düşmesi

• Kan damarlarında genişleme


Fetal dolaşımın sona ermesi

• Kan oksijen düzeyi artışı

• Pulmoner direncin azalması

• Duktus arteriozusun daralması


Geçiş süreci sorunları

• Fetal akciğer sıvısının temizlenememesi - Hipoksi

• Bradikardi - Sistemik hipotansiyon

• Akciğer kan akımının artmaması - Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu


Oksijensizliğe bağlı sorunlar

• Kas tonusunda azalma

• Solunum durması

• Bradikardi, kan basıncının düşmesi, siyanoz


Birincil apne

• Hızlı solunum dönemini izler

• Taktil uyarana yanıt verir


İkincil apne

• Düzensiz iç çekme dönemini izler

• Taktil uyarana yanıt vermez

• Ventilasyon gereklidir


Birincil ve ikincil apnede dolaşım bulguları



Kısa süreli taktil uyarana yanıt vermeyen tüm apneler ikincil apne kabul edilmelidir. !


Değerlendirme


Canlandırma Akış

Çizelgesi


Değerlendirme bloğu

• Blok A Airway (Solunum yolu)

• Blok B Breathing (Solunumun başlatılması)

• Blok C Circulation (Dolaşımın sağlanması)

• Blok D Drug (İlaçlar)


Bir sonraki basamağa geçmeden önce her

basamak doğru ve etkin biçimde yapılmış olmalıdır !


Değerlendirme

Girişim Karar


Bebeğin değerlendirilmesi

• Solunum

• Kalp atım hızı

• Renk


Apgar

• Nicel değerlendirme

• Solunum, kalp atım hızı, renk, kas tonusu, refleksler

• 1. ve 5. dakikalarda


Apgar’ın kullanımı

• Canlandırmaya başlama kararı

• Canlandırmaya bebeğin yanıtı– Uzun süren canlandırmada ya da 5.

dakikada 7’nin altında ise 5 dakikada bir bakılır


Canlandırmaya hazırlık

• Gerekli personel desteği

• Malzeme hazırlığı


Ekip

• Her doğumda deneyimli 1 personel

• Gerekirse destek


Yüksek riskli doğumlar

• Yalnızca bebekle ilgilenecek en az 2 personel

• Tam bir canlandırma yapabilecek en az 1 personel


Uygun olmayan durumlar

• İcapçı personel

• Bebeğin canlandırma için doğum salonu ve ameliyathane dışına nakli


Her doğumda görevi yalnızca bebekle ilgilenmek olan deneyimli bir personel

bulunmalıdır.!


Malzeme

• Tam olmalı

• Çalışır durumda olmalı

• Kullanıma hazır olmalı


Değerlendirme


Enfeksiyondan korunma

• Doğumda kan ve vücut sıvıları risk oluşturur

• Anne ve bebek için gereken önlemler alınmalıdır

• Sağlık personeli kendine yönelik önlemleri almalıdır


Anahtar noktalar


2. Ders

Canlandırmanın Başlangıç

Basamakları


Dersin içeriği

• Yenidoğanın, canlandırma gereksinimini saptama yöntemi

• Canlandırmanın başlangıç basamakları• Başlangıç basamakları uygulanmış bebeği

değerlendirme• Uygun taktil uyaranlar, zararlı taktil uyaranlar• Serbest akış oksijen verilme endikasyonları


Bebeğin durumunun saptanması

Canlandırma gereksinimi olasılığı var mı?

• Olağan bakım

• Başlangıç basamakları ve değerlendirme


Dört soru

• Bebek terminde mi?

• Amniyon sıvısı temiz mi?

• Bebek ağlıyor mu ya da solunumu var mı?

• Kas tonusu iyi mi?


Tüm yanıtlar “evet”


Olağan bakım

• Bebek annesinin göğsüne yatırılarak uygulanabilir

• Başlangıç basamakları basitleştirilerek uygulanır


En az 1 yanıt “hayır”



• Bebeğin ısıtılması

• Pozisyon verilmesi

• Solunum yolunun açılması

• Kurulanması

• Solunumun uyarılması


Bebeğin ısıtılması

• Radyant ısıtıcı (önceden ısıtılmış)


Banyo

• Doğumda bebekler yıkanmamalıdır

• Sıcak suyla yıkanıp sıcak havluyla kurulansalar bile ısı kaybederler


Isı kaybeden bebekler

• Metabolik hızları artar

• Glukoz tüketirler

• Oksijen gereksinimleri artar


Solunum yolunun açılması

• Pozisyon

• Aspirasyon


Pozisyon

• Sırtüstü

• Koklama pozisyonu


Yanlış pozisyonlar


Omuz desteği


Aspirasyon malzemesi

• Burun ve ağzın bezle silinmesi

• Puar

• Aspiratör


Bez ile silme

• Sekresyonu fazla olmayan, ağlayan, solunumu iyi bebek

• Steril malzeme kullanılmalı



Aspiratör

• En yüksek basınç 100 mmHg olmalı

• Kateter steril olmalı

• Diğer parçaların sterilliğine/temizliğine dikkat edilmeli

• Şiddetli ve derin aspirasyon yapılmamalı (travma-vagal uyarım)


Aspirasyon işlemi

• Önce ağız,

• sonra burun


Kurulama işlemi

• Isı kaybını önler

• Solunumu uyarır


Kurulamada dikkat edilecekler

• Solunumu uyarmak için 30 saniyenin sonuna kadar uygulanabilir

• Başı kurulamaya özen gösterilmelidir

• Kurulama sonrası ıslak havlu uzaklaştırılır


Süre

Başlangıç basamakları: 30 saniye


Değerlendirme


Bebeğin değerlendirilmesi


Değerlendirme

• Solunum– Var-yok

• Kalp atım hızı– atım/dakika

• Renk– Siyanoz


Solunum

• Solunum var mı yok mu bakılır

• Solunumun diğer parametrelerine bakılmaz


İç çekme ağır bir sorunu göstermektedir

ve hiç solunum olmaması (apne)

gibi değerlendirilmelidir.!


Kalp atım hızı

• 6 saniye süreyle sayılır

• Atım/dakika olarak belirlenir

• Yöntem– Umbilikal kordon: Hızlı ve kolay– Kalp tepe atımı: Daha güvenilir


Renk

• Santral siyanoz– Gövde ve mukozalarda: Oksijen eksikliği

• Periferik siyanoz– El-ayaklarda: Genellikle üşümeye bağlı


Gözlemleyici bakım



• Solunum yok (apne)

• Kalp atım hızı 100 atım/dk altında

• Dirençli siyanoz


Yenidoğanın canlandırmasında en etkili ve önemli işlem,

ventilasyondur. !


Yoğun bakım


Taktil Uyaran

• Bebek apnedeyse

• Kısa süreli (en fazla iki kez)


Uygun uyaranlar

• Ayak tabanına şaplak ya da fiske

• Bebeğin sırtının sıvazlanması


En fazla 2 kere!

• 2 kez taktil uyarana yanıt yoksa: Ventilasyon


Zararlı taktil uyaranlarZararlı hareketler Olası sonuçları

Sırta vurma Zedelenme

Göğüs kafesini sıkıştırma Kırıklar, pnömotoraks, solunum sıkıntısı, ölüm

Bacakları karına doğru itme Karaciğer ya da dalak rüptürü

Anal sfinkter dilatasyonu Anal sfinkter rüptürü

Sıcak ya da soğuk kompres ya da banyo

Hipertermi, hipotermi, yanıklar

Vücuda alkol dökme Soğuk stresi

Sarsma Beyin hasarı


Aşırı sert uyaranlar

işe yaramaz ve ciddi

yaralanmalara yol açabilir.

BEBEĞİ ASLA SARSMAYIN!!


Santral siyanoz

• Dudaklar, dil ve gövdenin merkezindeki siyanoz

• Serbest akış oksijen verilmeli


Serbest akış oksijen

• Santral siyanoz varsa verilir

• Akış hızı 5 L/dakikaya ayarlanır

• Maske, T parça, oksijen hortumu kullanılabilir


Maske ile serbest akış oksijen

Maske yüze ne kadar yakınsa, konsantrasyon o kadar yüksektir


El ile serbest akış oksijen

El, maske gibi kullanılır


Oksijen verme işlemi

• Bebek pembeleşince azaltılarak kesilir

• Siyanoz düzelmezse pozitif basınçlı ventilasyon


Değerlendirme


Mekonyumlu bebek

• Amniyon sıvısında mekonyum

• Bebeğin mekonyumla boyalı olması


Mekonyumlu bebeğe yaklaşım

Bebeğin durumu

Bebek canlı aktif: Başlangıç basamakları

Bebek deprese: Ağız ve trakea aspirasyonu


Canlı aktif bebek

• Spontan solunumu var

• Kas tonusu iyi

• Kalp atım hızı 100 atım/dakika üzerinde


Anahtar noktalar

3. Ders

Ventilasyon


Dersin içeriği

• Ventilasyon endikasyonları ve gereçleri

• Kendi şişen balonun çalışma ilkesi

• Ventilasyon uygulamasında oksijen kullanımı

• Maskenin yüze doğru olarak yerleştirilmesi

• Pozitif basınçlı ventilasyon gereçlerinin kontrolü ve sorunların giderilmesi

• Ventilasyonun etkin uygulanması

• Ventilasyon uygulamasında olası başarısızlığın nedenleri ve çözümü

• Ventilasyon sonlandırma endikasyonları

• Orogastrik sonda endikasyonu ve uygulaması



Yenidoğan canlandırmasında en önemli ve etkin girişim bebeğin akciğerlerini ventile

etmektir.!


Ventilasyon endikasyonları

• Apne ya da iç çekme tarzında solunum

• Kalp hızının 100 atım/dakika altında olması

• İnatçı siyanoz


Ventilasyon gereçleri

• Anestezi balonu

• T parça canlandırıcı

• Kendi şişen balon


Anestezi balonu

• Basınçlı gaz kaynağı ile çalışır

• Maske yüze tam oturmalıdır

• PEEP/CPAP uygulanabilir


T parça canlandırıcı

• Basınçlı gaz kaynağı ile çalışır

• Verilen basınçlar ayarlanabilir

• PEEP/CPAP uygulanabilir


Kendi şişen balon


Kendi şişen balonun avantajları

• Basınçlı gaz kaynağına gereksinimi yoktur

• Basınç boşaltma kapağı aşırı basınçları önler


Kendi şişen balonun dezavantajları

• Maske yüze tam oturmasa bile şişer

• Yüksek oksijen konsantrasyonları sağlamak için rezervuar gerekir

• Serbest akış oksijen verilemez

• PEEP/CPAP uygulanamaz


Ventilasyonda oksijen konsantrasyonu

• NRP %100 konsantrasyon önermektedir

• Kurum protokolüne göre %21-100 arasındaki değerler kullanılabilir

• Oda havasıyla başlanmış canlandırmada doğumdan 90 saniye sonra düzelme olmazsa oksijen eklenmelidir


Oksijen konsantrasyonu

%40

+ +

%21 %90-100


Oksijen rezervuarı

• Bebeğe %90-100 O2

verebilmek için kullanılır

• Balonun hava girişine bağlanır


Oksijen rezervuarı türleri

• Kapalı oksijen rezervuarı

• Açık uçlu oksijen rezervuarı


Güvenlik önlemleri

• Basınç boşaltma kapağı

• Basınç ölçer


Kurumda kullanılan gereçler çok iyi tanınmalıdır. Hazırlanmaları ve sınanmaları

öğrenilmelidir.!


Balonun hazırlanması

• Parçaları birleştirin

• Oksijeni ve oksijen rezervuarını bağlayın

• Oksijen akış hızını 5 L/dakikaya ayarlayın


Balonun sınanması

• Avuç içinde basınç hissediliyor mu?

• Basınç boşaltma kapağı çalıştırılabiliyor mu?

• Basınç göstergesi (varsa) doğru çalışıyor mu?

• Balon sıkılıp bırakıldığında hemen şişiyor mu?


Olası sorunlar

• Balonda çatlak ya da yırtık

• Basınç ölçer bağlantı yerinin açık kalması

• Basınç boşaltma kapağının olmaması ya da sıkışması

• Hasta çıkışının iyi kapatılamaması


Değerlendirme


Maskeler

• Yastıklı-yastıksız

• Yuvarlak-anatomik biçimli


Yastıklı maskeler

• Daha kolay oturur

• Bebeğin yüzüne daha az basınçla uygulanabilir

• Yanlış yerleştirildiğinde gözlerde hasar oluşturma riski düşüktür


Maskenin boyutları


Değişik boyutlarda maskeler hazır bulunmalıdır. Term bebeğe uygun boyutta

maske ile preterm bebeğin ventilasyonu olanaksızdır.!


Ventilasyon gereçlerinin özellikleri

• Balonlar

– Değişik konsantrasyonlarda oksijen verilebilmeli

– Hacim 200-750 mL arasında olmalı

– Güvenlik önlemleri bulunmalı

• Maske

– Uygun boyutlarda olmalı

– Uygun biçim ve yapıda olmalı


Ventilasyona hazırlık

• Uygun boyutta maskeyi seçin

• Solunum yolunu temizleyin

• Bebeğin başının pozisyonunu kontrol edin

• Kendi yerinizi alın


Maskenin yüze yerleştirilmesi

• Önce çene üzerine yerleştirilir

• Sonra uygun biçimde yüze yerleştirilir


Maskenin tutulması

• Başparmak ve işaret ve/veya orta parmak maskeyi “C” biçiminde tutar

• Yüzük ve küçük parmaklar çeneyi öne doğru kaldırır


Yapılmaması gerekenler

• Maske yüze aşırı güçle bastırılmamalı (bebeğin yüzü zedelenebilir)

• El ya da parmaklar, trakea ve gözlere bası yapmamalı (vagal yanıt oluşabilir)


Ventilasyon işlemi

• Uygun hacimle

• Uygun basınçta

• Uygun hızda


Ventilasyon hacmi

Bebek derin nefes alıyor gibiyse, hacim azaltılmalıdır


Ventilasyon basınçları

• 30 cmH2O üzerinde basınç ender olarak gerekir

• Kalp atım hızı, renk ve kas tonusu düzelmiyorsa daha yüksek basınçlar denenebilir


Basıncı etkileyen etkenler

• Balonun ne kadar güçlü sıkıldığı

• Maske ile yüz arasındaki kaçaklar

• Basınç boşaltma kapağının ayarlandığı basınç


Ventilasyon hızı

• Hedeflenen hız: 40 - 60 soluk/dakika

Sık – iki – üç – sık – iki – üç ...


Düzelme belirtileri

• Artan kalp atım hızı

• Düzelen renk

• Başlayan spontan solunum

• Düzelen kas tonusu


Maskenin yüze oturmasının ve akciğerlerin yeterli ventilasyonunun en iyi göstergesi kalp atım hızı, renk ve kas tonusundaki

düzelmedir!


Kalp hızı kararları

•60/dk altında

•60-100/dk arasında

•100/dk ve üzerinde

• Kompresyon

• Ventilasyon

• Ventilasyon

• Spontan solunum varsa, ventilasyonu durdur


Düzelme olmuyorsa

• Göğüs hareketlerine bakın

• Stetoskop ile solunum seslerini dinleyin

• Oksijeni kontrol edin


Etkisiz ventilasyon

Kalp atımı, renk, kas tonusu düzelmiyor ve bebeğin göğsü hareket etmiyorsa;

• Maske yüze tam oturmamıştır

• Solunum yolu tıkalıdır

• Basınç yetersizdir


Maskenin yüze tam oturmaması

• En sık nedendir

• Genellikle burun kemerinden kaçak olur

• Maske yeniden yerleştirilmeli, çene biraz öne doğru kaldırılmalıdır

• Maske yüze bastırılmamalıdır


Solunum yolununun tıkalı olması

• Bebeğe yeniden pozisyon verilir

• Ağız, burundaki sekresyonlar aspire edilir

• Bebeğin ağzı hafif açık ventilasyon yapılır


Yetersiz basınç

• Basınç arttırılır

– Basınç ölçer varsa etkili basınç saptanır

– Basınç boşaltma kapağı gerekirse kapatılır


Yetersiz genişleme durumunda

• 1. Maskeyi yüze tekrar oturtun.• 2. Başa yeniden pozisyon verin.• 3. Sekresyonlar bakımından kontrol edin-

eğer varsa aspire edin.• 4. Bebeği ağzı hafif açıkken ventile edin.• 5. Göğüs rahat bir biçimde hareket etmeye

başlayana dek basıncı arttırın.


Tüm bu girişimlere karşın fizyolojik düzelme ve yeterli göğüs hareketi yine de

sağlanamamışsa, endotrakeal entübasyon ve endotrakeal tüp ile ventilasyon gerekir.!


Değerlendirme


Orogastrik sonda

• Maske ile ventilasyon sırasında mideye hava girişi olur


Orogastrik sonda uygulama nedenleri

• Midenin distansiyonunu engellemek

• Regürjitasyon ve izleyerek aspirasyonu engellemek


Sondanın ölçümü


İşlem • Ağızdan takılır

• Mide aspire edilir

• Ucu açık bırakılır

• Yanağa tespit edilir


Hemen tüm başarılı yenidoğan canlandırmalarında başarının anahtarı,

etkili ventilasyondur.!


Anahtar noktalar


4. Ders

Göğüs Kompresyonu


Dersin içeriği

• Göğüs kompresyonuna başlama endikasyonu

• Göğüs kompresyonu uygulamasında ekip çalışması

• Göğüs kompresyonu teknikleri

• Başparmak tekniği ve ikiparmak tekniğinin avantaj ve dezavantajları

• Pozitif basınçlı ventilasyon ve göğüs kompresyonunun eşgüdümlü olarak uygulanabilmesi

• Göğüs kompresyonunu sonlandırma endikasyonu


Akış çizelgesi


30 saniye etkin pozitif basınçlı ventilasyona karşın kalp hızı 60

atım/dakika altında kalırsa; göğüs kompresyonuna başlanmalıdır. !


Hipoksi

Bradikardi

Oksijenlenmenin azalması

Organ hasarı


Kompresyon kararı verildiğinde yapılacak entübasyon, etkin ventilasyon yapılmasını ve kompresyon-ventilasyon

eşgüdümünü sağlar. !



Kalbin sternumla omurga arasında sıkıştırılması


Göğüs kompresyonuna her zaman ventilasyon eşlik

etmelidir!


Kompresyon Teknikleri

• Baş parmak tekniği

• İki parmak tekniği


Ortak özellikler• Bebeğin pozisyonu

– Boyun hafif ekstansiyonda

– Sırta sert destek

• Kompresyonun özellikleri

– Aynı yere

– Aynı derinlikte

– Aynı hızda


Kompresyon bölgesi

Meme başı çizgisiMeme başı çizgisi

Kompresyon bölgesiKompresyon bölgesix

SternumSternum

KsifoidKsifoid


Başparmak tekniği



İki parmak tekniği


Doğru

Yanlış


Başparmak tekniğinin avantajları

• Daha az yorucu

• Kompresyon derinliği kontrolü daha kolay

• Daha etkin


Başparmak tekniğinin dezavantajları

• Bebek büyükse ya da eller küçükse zor uygulanır

• Göbek kordonunu kullanmak güçleşir


İki parmak tekniğinin avantajları

• Büyük bebek ya da küçük ellerde daha uygun

• Göbekten girişim yapmak daha kolay


İki parmak tekniğinin dezavantajları

• Baş parmak tekniğine göre daha yorucudur

• Tırnaklar…


Değerlendirme



Yanlış:Parmaklar göğüsten ayrılmış

Doğru:Parmaklar göğüste


• Kompresyon alanının yeniden bulunması için zaman yitirilir

• Kompresyon derinliği üzerindeki kontrol yitirilir

• Yanlış alana bası uygulanıp göğüs kafesi ya da altındaki organlara hasar verilebilir.

Parmaklar göğüsten ayrılırsa



İşlem hızı

2 saniyede

3 kompresyon 1 ventilasyon

1 dakikada

90 kompresyon 30 ventilasyon


Ekip çalışması• Başparmak

tekniğinde ayak ucunda

• İki parmak tekniğinde yan tarafta

• Ventilasyonu yapan her zaman baş ucunda



Grup çalışması


İşlemlerin sonlandırılması

• KAH 60 atım/dakika ve üzerinde ise:

– Göğüs kompresyonu sonlandırılır

• KAH 100 atım/dakika üzerinde ve spontan solunum da var ise:

– Pozitif basınçlı ventilasyon sonlandırılır


Değerlendirme


Ek işlemler

• Orogastrik sonda

• Endotrakeal entübasyon (isteğe bağlı)


Bebeğin durumu düzelmiyorsa

• Göğüs hareketleri yeterli mi?

• Oksijen veriliyor mu?

• Bası derinliği uygun mu?

• Kompresyon-ventilasyon eşgüdümlü mü?


30 saniye süreyle ventilasyon ve eşlik eden kompresyon sonucunda.

Kalp hızı 60 atım/dakika altında kalıyorsa umblikal yolla adrenalin

verilmelidir. !


Anahtar noktalar


5. Ders

Endotrakeal Entübasyon


Dersin içeriği• Endotrakeal entübasyon endikasyonları

• Entübasyon için gereken malzemeler

• Tüpün doğru yerleştirilmesi için, gerekli anatomik yapılar

• Tüpün yerleştirilmesi

• Entübasyon sonrası sorunların saptanıp çözülmesi

• Endotrakeal entübasyon işleminde yaşanabilecek komplikasyonlar

• Entübasyon öncesi, sırası ve sonrası yardımcı/yardımcıların rolü

• Mekonyumlu bebeğe yaklaşım


Entübasyon endikasyonları• Mekonyumlu deprese bebek

• Göğüs kompresyonu

• Etkisiz PBV (Yetersiz yanıt, yetersiz göğüs hareketi)

• Uzun sürecek PBV

• Adrenalin verme gereksinimi



Entübasyon alternatifi

• Laringeal maske


Entübasyon malzemesi


Entübasyon tüpleri

• Vokal kord işareti • cm işareti


Vokal kord işareti


Endotrakeal tüp hazırlığı

• Uygun boyutta tüp seçimi

• Tüpün kısaltılması

• Stile yerleştirilmesi


Endotrakeal tüp çapları

Tüp çapı(mm)(iç çap) Ağırlık (g)

Gestasyonel yaş (hafta)

2.5 1000 g altı 28 hafta altı

3.0 1000-2000 28-34

3.5 2000-3000 34-38

3.5-4.0 3000 g üstü 38 hafta üstü


Tüpün 13-15 cm’ye kısaltılması


Stile (isteğe bağlı)

• Önceki kullanımlardan kalan eğrilikler düzeltilmeli

• Stile tüpün ucundan çıkmamalı

• Arka uç tespit edilmeli


Laringoskopun hazırlanması

• Bıçağın seçimi ve laringoskopun hazırlanması

–Preterm bebekler için 0 numara

–Term bebekler için 1 numara

• Işığın kontrol edilmesi


Diğer malzemeler

• Aspirasyon malzemesi

• Pozitif basınç gereçleri

• Oksijen malzemesi

• Stetoskop

• Tespit malzemesi


Aspirasyon malzemesi hazırlığı

• Basınç 100 mm/Hg’ye ayarlanır

• Geniş bir kateter (10 Fr) takılır

• ET tüp aspirasyonu için kateter (5-8 Fr) hazırlanır


Değerlendirme


Anatomi


Sagital kesit


Glottis


Bebeğin pozisyonu


Yanlış pozisyonlar


Laringoskopun tutulması

• Her zaman sol el ile!


Süre

• 20 saniye


İşlem – 1. adım

1. Bebeğin başı sağ el ile sabitlenir.



1. Bıçak dilin sağ tarafından, ucu vallekulaya gelene kadar ilerletilir.



1. Bıçak hafifçe kaldırılır.


Bıçağın kaldırılması



1. Nirengi noktaları aranır


Bıçağın yanlış yerleştirilmesi

• Çok geride

• Çok ileride

• Yana kaymış


Çok geride

Laringoskop yeterince ilerletilmemiş

Bıçağı çevreleyen dil görülüyor

Bıçak biraz ilerletilir


Çok ileride

Laringoskop çok fazla ilerletilmiş

Özefagus duvarı görülüyor

Epiglot ve glottis görülene dek bıçak geri çekilir


Yana kaymış

Laringoskop yana yerleştirilmiş

Bıçağın yanında glottisin parçası

Bıçak orta hatta getirilir. İlerletilir ya da geri çekilir


Krikoide bası


Gerektikçe aspirasyon



1. Tüp yerleştirilir


Tüpün yerleştirilmesi

• Sağ elde, görüntüyü engellemeyecek biçimde tutulur

• Kordlar kapalı ise beklenir

• Vokal kord işaretine dikkat



Tüpün tutulması

• Tüpün çıkmasını engelleyecek kadar sıkı

• Stilenin çıkmasına izin verecek kadar gevşek



Değerlendirme


Entübasyon mekonyum aspirasyonu için ise

• Laringoskop eşliğinde ağız ve posterior farinks apirasyonu

– 12-14 Fr kateter

• Endotrakeal tüple trakeal aspirasyon


Mekonyumun aspirasyonu

• Tüp, aspiratöre bağlı bir mekonyum aspiratörüne bağlanır

• Aspire edilerek geri çekilir


Mekonyumun temizlenmesi

• Aspirasyon en çok 3-5 saniye uygulanır

• Mekonyum gelmezse aspirasyon durdurulur

• KAH 100 atım/dakika altında değil ise aspirasyon yinelenebilir


Entübasyon ventilasyon için ise

• Canlandırma gerecine bağlanır

• Doğrulanır

• %100 oksijen ile ventilasyona başlanır


Tüpün trakeada olduğunu doğrulamak çok önemlidir. Yanlış yerleştirilmiş

bir tüp, hiç yerleştirilmemiş bir tüpten çok daha kötüdür.

!


Tüp yerleşiminin doğrulanması

• Kalp atım hızı ve renkte düzelme olması

• Eşit solunum sesleri, simetrik göğüs hareketleri olması

• Midede hava girişi duyulmaması, batında distansiyon olmaması

• Tüpte buğu olması

• Verilen solukta karbondioksit saptanması


CO2 saptayıcı

• Kolorimetrik gereçler

– Endotrakeal tüpe bağlanır

– CO2 varlığında renk değiştirir

• Kapnograflar

– Özel bir elektrodla çalışır

– CO2 düzeyi %2-3 üzerinde olmalıdır


Kalp debisi çok düşük ise, CO2 saptayıcılar tarafından saptanmaya

yetmeyecek miktarda CO2 çıkar. !


Tüp özefagusta ise• Bebeğin rengi ve kalp atım hızında

düzelme olmaz

• Solunum sesleri duyulmaz

• Midede hava girişi duyulur ve batında distansiyon olur

• Tüpte buğu oluşmaz

• Göğüs hareketleri yetersizdir

• CO2 saptayıcı CO2 göstermez


Ana bronşlardan birinde

• Bebeğin rengi ve kalp atım hızında düzelme olmaz

• Solunum sesleri tek taraflıdır


Tüp trakeada değil ise

• Ana bronşlardan birinde ise

– Akciğerler dinlenirken tüp biraz geri çekilir

• Özefagusta ise

– Tüp çıkarılır, ventile edilir, yeniden entübe edilir

• Yeniden doğrulama yapılır


Yerleşim doğrulandıktan sonra

• Dudak hizasında cm işareti okunur

• Flasterle tespit edilir

• Önceden yapılmamışsa kısaltılır


Yerleştirme derinliği

* Ağırlığı 750 g altında olan bebekler için 6 cm yeterlidir

Ağırlık (kg) Yerleştirilme derinliği (dudak hizasından cm olarak)

1* 7

2 8

3 9

4 10

Dudak hizasında cm işareti = ağırlık (kg) + 6


Kesin doğrulama

Doğru Yanlış


Komplikasyonlar

• Oksijenlenmeye ilişkin

– Hipoksi, bradikardi, apne

• Travmatik

– Pnömotoraks, çevre dokularda hasar, trakea-özefagus perforasyonu

• Diğer

– Tüpün tıkanması, enfeksiyon


Hipoksiyi azaltmak için

• Entübasyon öncesi oksijenlendirme

• Entübasyon sırasında serbest akış oksijen

• Girişim süresinin 20 saniye ile sınırlanması


Değerlendirme


Trakeaya bas

Kalp atımını izle

Başı stabilize et

Balon ver

Kateter, vs.vs.vs

Tüpün yerini kontrol et

Aspire et

Oksijen ver

Yardımcının rolü


Entübasyon Öncesi

Malzemenin hazırlanması:

• ET tüp, laringoskop

• Canlandırma gereci, oksijen malzemesi

• Aspirasyon malzemesi

• ET tüpü sabitleyecek malzeme


Entübasyon Sırasında

• Baş ve gövdenin stabilizasyonu

• Doğru malzemenin gerektikçe verilmesi

• Serbest akış oksijen verilmesi, aspirasyon yapılması

• Krikoide bası

• Bebeğin izlenmesi, sürenin ayarlanması

• Ventilasyon


Entübasyon Sonrası

• Tüp yerleşiminin kontrolü

• Tüpün kısaltılması

• Pozitif basınçlı ventilasyon


Anahtar noktalar


6. Ders

İlaçlar


Dersin içeriği• Yenidoğan canlandırmasında kullanılan ilaçlar• Yenidoğan canlandırmasında ilaç

endikasyonları• İlaç veriliş yolları ve alternatif yollar• Umblikal venöz kateter yerleştirme• Adrenalin kullanımı• Şok belirtileri ve volüm genişletici kullanımı• Sodyum bikarbonat ve nalokson endikasyonları

ve kullanımı• Canlandırmanın durdurulması


Ventilasyon ve göğüs kompresyonu uygulanmasına karşın kalp hızı 60 atım/dakikanın altında kalırsa, ilk gereken %100 oksijen kullanarak etkin ventilasyon ve kompresyon

yapılmasını sağlamaktır.!


Gerekiyorsa oksijen

Canlandırma gereksiniminin değerlendirilmesi



Endotrakeal entübasyon

İlaç


%10

%100

‰2

%1


Yenidoğanda ilaç verme yolları

• Umblikal yol

• Endotrakeal tüp

• Kemik içi

• Periferik venler


Umblikal yol açılması

• İyot çözeltisiyle temizlenir

• Kordona, 1-2 cm kalacak

biçimde düz bir kesi yapılır

• Kateterin ucu hemen derinin

altına gelecek şekilde umblikal

vene yerleştirilir

• 0.5 ml SF ile kontrol edilir



Endotrakeal tüp

• En hızlı uygulama yoludur

• Ancak emilim güvenilir değildir

• IV yolla verilenden daha yüksek doz verilmelidir


Kemik içi

• Yenidoğanlarda kullanımına ilişkin veri kısıtlıdır

• Alternatif olabilir


Periferik ven

• Dolaşımı bozuk bebekte damar bulmak güçtür

• Zorunlu kalmadıkça pek önerilmez


Adrenalin endikasyonu

• 30 saniye etkin pozitif basınçlı ventilasyon

+• 30 saniye %100 O2 ile ventilasyon +

kompresyon

Kalp hızı 60 atım/dakika altında


Adrenalin

• Kalp kasılmalarının gücünü ve hızını arttırır

• Periferik vazokonstriksiyona yol açar

• Beyin ve koroner arterlere kan akımını arttırabilir


Adrenalin kullanım zamanı

• Yeterli ventilasyon sağlanmadan verilmez

• Adrenalin erken verilir ise

– Ventilasyon için kullanılacak zaman uygulamaya harcanır

– Oksijen gereksinimini artırarak miyokard hasarı yapabilir


Adrenalin kullanımıÖnerilen konsantrasyon = 1/10 000

Önerilen yol = Damar yolu (endotrakeal yol, damar yolu açılıncaya kadar düşünülmelidir)

Önerilen doz = 1/10 000’lik çözeltiden, 0.1 – 0.3 mL/kg (endotrakeal yol kullanılıyorsa 0,3-1 ml/kg düşünülmelidir)

Önerilen hazırlık = 1/10 000’lik çözeltiden, 1 mL’lik enjektöre (endotrakeal verilecekse daha büyük enjektör)

Önerilen veriliş hızı = Hızlı – olabildiğince


Adrenalinin sulandırılması

1 mg=1 mL (1/1 000) 1mL Adrenalin + 9 mL Distile su= 1/10 000

0,5 mg=1 ml (1/2 000) 1mL Adrenalin + 4 mL Distile su= 1/10 000

0,25 mg=1 mL (1/4 000) 1mL Adrenalin + 1,5 mL Distile su= 1/10 000


Adrenalinin beklenen etkisi

• 30 saniye sonra KAH 60 atım/dakika üzerine çıkmalıdır


Düzelme olmazsa

• Ventilasyonun etkinliği kontrol edilir

• Kompresyonun doğru yapılıp yapılmadığı kontrol edilir

• Doz her 3 – 5 dakikada bir yinelenebilir

• Yineleme dozları olanak varsa damar yolundan verilmelidir


Değerlendirme


Eğer bebek şokta görünüyor ve canlandırmaya yanıt vermiyorsa,

volüm genişletici vermek gerekebilir.!


Şok bulguları

• Solukluk

• Kapiller dolma zamanında uzama

• Zayıf nabız

• Düşük ya da “0” kan basıncı


Volüm Genişleticiler

• %0,9 NaCl (Serum fizyolojik)

• Ringer laktat

• O Rh (-) eritrosit süspansiyonu (ağır fetal anemi durumunda)


Volüm Genişletici

Önerilen çözelti = Serum fizyolojik

Önerilen doz = 10 mL/kg

Önerilen yol = Umblikal ven

Önerilen veriliş hızı = 5 – 10 dakikada


Metabolik asidoz

• Dokularda oksijen yokluğunda oluşan laktik asitten kaynaklanır

• Miyokard kasılmasında azalmaya, pulmoner damarlarda kasılmaya yol açar


Sodyum bikarbonat

• Canlandırmanın erken döneminde zararlı olabilir

• Verilmeden önce bebek iyi ventile edilmelidir


Bikarbonat kullanımı

Önerilen konsantrasyon = %4.2 (0.5 mEq/mL)

Önerilen yol = Yalnızca damar yolu

Önerilen doz = 2 mEq/kg/doz

Önerilen veriliş hızı = 1 mEq/kg/dakika


Sodyum bikarbonat çok kostiktir ve canlandırma sırasında ASLA

endotrakeal tüpten verilmemelidir.!


Narkotik Analjezikler

• Anneye doğum sancısını azaltmak için verilir

• Bebeğin solunumunu baskılayabilir

• Narkotik antagonisti olarak nalokson kullanmak gerekebilir


Solunumu olmayan bir bebeğe ilk tedavi girişimi olarak narkotik antagonisti vermek doğru değildir. Böyle bir bebeğe ilk önce

pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır.!


Nalokson endikasyonu

• Pozitif basınçlı ventilasyonla normal kalp atım hızı ve renk sağlanmış olmasına karşın ağır solunum depresyonu

ve

• Anneye son 4 saat içinde narkotik ajan verilme öyküsü


Nalokson kullanımı

Önerilen konsantrasyon = 1 mg/ml

Önerilen yol = Endotrakeal yol ya da damar yolu yeğlenir. Kas içi ya da deri altı yollar da kabul edilebilirse de etki süresi gecikecektir.

Önerilen doz = 0.1 mg/kg


Narkotik bağımlısı olduğundan kuşkulanılan ya da metodon kullanan anne bebeklerine nalokson verilmemelidir. Bu,

bebeğin ağır nöbetler geçirmesine yol açabilir.!


Değerlendirme


Canlandırma işlemleri• Değerlendirme ve başlangıç

basamakları (30 sn)

• Pozitif basınçlı ventilasyon (30 sn)

• Pozitif basınçlı ventilasyon ve göğüs kompresyonu (30 sn)

• Pozitif basınçlı ventilasyon ve göğüs kompresyonu ve adrenalin (30 sn)


Yanıt yoksa

• Solunum yolu malformasyonları

• Pnömotoraks

• Diafragma hernisi

• Konjenital kalp hastalığı


Canlandırmanın durdurulması(AAP önerisi)

• 10 dakika etkin canlandırmaya karşın

– Kalp atımı yoksa

– Belirli durumlar söz konusu ise

(İleri immatürite, ölümcül konjenital malformasyonlar)


Anahtar noktalar


7. Ders

Özel Durumlar


Dersin içeriği

• Canlandırmayı güçleştiren ve süregiden sorunlara yol açan özel durumlar

• Canlandırma uygulanan bebeklere, canlandırma sonrası yaklaşım

• Canlandırma sırasında oluşabilecek diğer komplikasyonlara yaklaşım

• Doğum/canlandırma sonrası bakım düzeyleri


Canlandırma sonrası düzelmeyen bebekler

• Ventilasyon yetersiz mi kalıyor?

• İyi ventilasyona karşın bebek siyanotik ya da bradikardik mi kalıyor?

• Bebek spontan solunuma başlayamıyor mu?


Ventilasyonun yetersiz kalması

• Solunum yollarının mekanik tıkanıklığı

– Koanal atresi, faringeal malformasyonlar, diğer durumlar

• Bozulmuş akciğer işlevi

– Pnömotoraks, konjenital plevral effüzyon, konjenital diyafragma hernisi, pulmoner hipoplazi, ileri prematürite, konjenital pnömoni


Koanal atrezi

• Burun deliklerinin birinin ya da her ikisinin birden tıkalı olmasıdır

• Bebekler ağlamadıkları sürece ağızdan rahat nefes alamazlar

• Kuşkulu durumlarda kateterle bakılmalıdır


Koanal atrezide orofaringeal kanül

• Orofaringeal kanül yerleştirilebilir

• Ağızdan posterior farinkse uzanan, trakeaya girmeyen endotrakeal tüp kullanılabilir


Pierre-Robin sendromu

• Çene ileri derecede küçük

• Doğumda solunum sıkıntısı olabilir

• Dil geriye düşerek solunum yolunu tıkayabilir


Pierre- Robin sendromunda yapılacaklar

• Bebek yüzüstü çevrilir

• Burundan 12 F kateter ya da 2,5 mm endotrakeal tüp arka farinkse yerleştirilir

• Bu bebeklerin entübe edilmesi güçtür


Mekanik tıkanıklığa yol açan diğer durumlar

• Konjenital malformasyonlar

– Laringeal web, kistik higroma, konjenital guatr vb

• Entübasyon başarılı olmazsa acil trakeostomi gerekebilir


Konjenital diyafragma hernisi

• Diyafragmanın tam olarak kapanmaması sonucu batın organlarının göğüs boşluğuna geçmesidir

• Solunum sıkıntısı ve kayık batın bulunur


Sorunlar

• Tam gelişememiş akciğerler iyi ventile edilemez

• Maskeyle ventilasyonda bir miktar hava mideye geçerek solunumu güçleştirir

• Pozitif basınç pnömotoraksa yol açabilir


Diyafragma hernisinde ventilasyon

• Ventilasyon için endotrakeal tüp kullanılmalıdır

• Mideye geniş bir kateter (10 F) yerleştirilmelidir


Pnömotoraks

• Alveollerin yırtılması sonucu plevral boşlukta hava toplanmasıdır

• Genellikle kendiliğinden rezorbe olur

• Solunum sıkıntısı varsa plevral boşluktaki hava boşaltılmalıdır


Diğer bozulmuş akciğer işlevi durumları

• Plevral effüzyon

• Pulmoner hipoplazi

• İleri derecede immatürite

• Konjenital pnömoni


Değerlendirme


İnatçı siyanoz ve bradikardi

• Konjenital kalp hastalığı olabilir

• İleri inceleme gerekir


Canlandırmaya ilişkin sorunların nedeni hemen her zaman yetersiz ventilasyona bağlıdır.!


Doğum sonrası

• Olağan bakım

• Gözlemleyici bakım

• Yoğun bakım


Olağan bakım

• Bebeğin herhangi bir sorunu yoktur

• Canlandırma gereksinimi yoktur

• Doğar doğmaz annesinin göğsüne yatırılıp, başlangıç basamakları burada yapılabilir

• Erken emzirmeyi sağlamak için önemlidir


Olağan bakımda başlangıç basamakları

• Isıtılır

– Anne göğsünde ya da radyant ısıtıcı ile

• Solunum yolu temizlenir

– Puarla ya da temiz bezle silinerek

• Kurulanır

• Rengi değerlendirilir

– Santral siyanoz varsa oksijen verilir


Gözlemleyici bakım• Canlandırma

gereksinimi olabilecek bebekler

• Ara bakım ya da yenidoğan servisinde

• Durum stabilleşince annenin yanına gönderilir


Başarıyla canlandırılmış olan bir bebeğin sağlıklı kabul edilmesi ve rutin bir yenidoğan gibi yaklaşılması doğru değildir.!


Yoğun bakım

• Canlandırma gereksinimi olan bebekler

• Yenidoğan yoğun bakımında


İzlem

• Yoğun bakım gerekir

– Isı denetimi, vital bulgu izlemi, komplikasyon yönünden izlem

• Komplikasyon olasılığı canlandırma süre ve yoğunluğu ile artar


Sık görülen komplikasyonlar

• Pulmoner hipertansiyon

• Pnömoni ve akciğer komplikasyonları

• Metabolik asidoz


Değerlendirme


Doğum sonrası


Anahtar noktalar


8. Ders

Preterm Bebek


Dersin içeriği• Preterm doğmanın getirdiği risk etmenleri

• Preterm doğuma hazırlık için gereken ek hazırlıklar

• Preterm bebeğin vücut sıcaklığını korumak için gereken ek stratejiler

• Preterm bebekte oksijen kullanımında dikkate alınacak noktalar

• Ventilasyon desteğinde kullanılan malzemelerin tanınması ve özelliklerinin bilinmesi

• Beyin hasarının azaltılması için alınacak özel önlemler

• Preterm bebeğin canlandırması sonrası alınacak özel önlemler


Prematür bebek• Solunumsal sorunlar

– Güç ventilasyon, yetersiz solunum uyarımı, kas güçsüzlüğüne bağlı solunum yetersizliği

• Isıtılma güçlükleri

– Aşırı kayıp, yetersiz üretim

• Enfeksiyon riski

– Doğum öncesi enfeksiyonlar, yetersiz bağışıklık

• Dolaşımsal sorunlar

– Hipovolemiye ve oksijensizliğe duyarlılık, beyin kanaması riski


Gereken ek önlemler

• Personel

• Sıcaklığın korunması

• Oksijen kullanımı


Ek personel

• Preterm bebeklerin canlandırma gereksinimi olasılığı daha yüksektir

• Gözlem ve solunum desteği için ek personel gerekebilir

• Endotrakeal entübasyon gereksinimi olasılığı yüksektir


Sıcaklığın korunması

• Ortam sıcaklığı arttırılır

• Radyant ısıtıcı daha erken açılır

• Bebeğe başlık takılır

• Bebek servise götürülürken, önceden ısıtılmış taşıma küvözünün kullanılması iyi olur


Preterm bebekte hipotermi de, hipertermi de engellenmelidir. Hedef aksiller vücut sıcaklığını

36.5º C dolayında tutmaktır.!


Oksijen kullanımı

• Hipoksi düzeltilmelidir

• Aşırı oksijenlendirmeden kaçınılmalıdır


Doğum sonrası oksijen düzeyi

• Inutero oksijen satürasyonu: %60

• Hava soluyan çocuk ve erişkinde: %95-100

• Term bebek: 10. dakikada %90

• Preterm bebekler: ?


Hiperoksik reperfüzyon hasarı

• Hipoksi etkisindeki dokulara aşırı oksijen gelmesiyle olur

• Pretermler özellikle duyarlıdır

– Dokuları fetal dönemde düşük oksijenli ortamda yaşamaya alışıktır

– Oksidan hasarından koruyucu düzenekleri henüz gelişmemiştir


Değerlendirme


Oksijen miktarının ayarlanması

• Klinik değerlendirme

• Nabız oksimetresinde okunan değer

• Kullanılan oksijen konsantrasyonu


Preterm bebek ve oksijen

• Uzun süre %95 üzerinde satürasyon tehlikeli olabilir

• Koşullar yetersizse, canlandırma için geçecek kısa süre boyunca %100 oksijen kullanılabilir


Konsantrasyonun ayarlanması

• Amaç:

Satürasyonu kademeli olarak %90 dolayına çıkarmak


Konsantrasyon değişiklikleri

• Satürasyon artıyor, bebek ventile edilebiliyor, kalp atım hızı artıyor:

Konsantrasyonu değiştirmeyin

• Satürasyon %90 altında ve artmıyor:

Konsantrasyonu arttırın

• Satürasyon %95’in üzerinde:

Konsantrasyonu azaltın


Yetersiz ventilasyon

• Kalp hızı 30 saniyede 100 atım/dakika altında ise

– Ventilasyon sorunları giderilir

– %100 oksijen kullanılır


Preterm bebeğin ventilasyonu

• Preterm akciğerlerin ventilasyonu güçtür

• Preterm akciğerlerin pozitif basınçtan zarar görme olasılığı yüksektir


Ventilasyon basıncı

• Başlangıç basıncı: 20 – 25 cmH2O

• Basıncın arttırılması

– Kalp atım hızının yükselmemesi

– Göğüs hareketi olmaması


CPAP yararlı olabilir• Solunum spontan, kalp atım hızı

100 atım/dakika üzerinde

• Zorlu solunum ya da siyanoz ya da düşük oksijen satürasyonu


CPAP uygulaması

• T parça canlandırıcı

– PEEP kapağı ayarlanır

• Anestezi balonu

– Akış kontrol kapağı ayarlanır

• Kullanılan basınç: 4 – 6 cmH2O


Değerlendirme


Beyin hasarı riski

• Germinal matriks çok kırılgandır

• Sarsılma, kan CO2 ve kan basıncında hızlı değişimlerle zedelenebilir

Sonuç: İntraventriküler kanama

Uzun dönem: Yaşam boyu sürecek sekeller


Önlemler

• Bebeğe nazik davranılması

• Bebeğin düz zeminde yatırılması

• Dikkatli ventilasyon

– Aşırı şişme basıncı, pnömotoraksın önlenmesi

• CO2 düzeyinin iyi ayarlanması

• Damar yolundan sıvıların yavaş verilmesi


Canlandırma sonrası

Preterm bebeğin dikkatle izlenmesi gerekmektedir


Anahtar noktalar

Yenidoğan Canlandırma Programı (NRP)

Documents