Ydhue.com --CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỔ TRỢ VỀ THẦN KINH

H Ọ C V I Ệ N Q U Â N Y

B Ộ M Ô N T H Ầ N K I N H

C Á C P H Ư Ơ N G P H Á P ^

C H Ẩ N Đ O Á N B Ổ T R Ộ V Ề

T H Ầ N K I N H

HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ MÔN THẦN KINH

C Á C P H Ư Ơ N G P H Á P

C H Ẩ N Đ O Á N B Ổ T R Ợ

V Ề T H Ẩ N K I N H

(Tái bản lẩn thứ hai)

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI - 2008

T H A M GIA BIÊN SOẠN

PGS. TS. NGUYỄN XUÂN THẢN

Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y

GS. TS. TRẦN QUANG VIỆP Nguyên chủ nhiệm Khoa X quang - Viện Quân Y 108

GS. TS. H HỮU LƯƠNG Chủ nhiệm Khoa Thần kinh - Học viện Quân Y

TS. DƯƠNG VÀN HẠNG Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y

GS. TS. HOÀNG ĐỨC KIỆT Chủ nhiệm Khoa X quang - Bệnh viện Hữu Nghị

TS. LƯƠNG VĂN CHẤT Phó chủ nhiệm Khoa Thần kinh - Viện Quân Y 103

PGS. TS. THÁI KHẮC CHÂU Chủ nhiệm Bộ môn X quang - Học viện Quân Y

TS. CHU HOÀNG VÂN Viện quân y 108

PGS. TS. VŨ ĐẢNG NGUYÊN

Chủ nhiệm Khoa Chẩn đoán chức năng - Viện Quân Y 103

PGS. BÙI QUANG TUYÊN

Phó chủ nhiệm Bộ môn ngoại Thần kinh - Học viện Quân Y

PGS. TS. LÊ QUANG CƯỜNG

Giảng viên Bộ môn Thần kinh Đại học Y Hà Nội

PGS. TS. NGUYỄN VÃN CHƯƠNG

Giảng viên Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y

2

L Ờ I N Ó I Đ Ầ U

Chẩn đoán bệnh lý hệ thần kinh là việc rất khó khăn, đòi hỏi người bác sĩ chuyên khoa phải khám xét tỉ mỉ về lâm sàng, có chỉ định đúng các khám xét bổ trợ và các xét nghiệm cận lâm sàng.

Để đáp ứng yêu cầu trên, bộ môn thần kinh đã viết

cuốn "Lâm sàng thần kinh" và nay viết tiếp cuốn "Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ vẻ thần kinh", sách viết

với mục đích chính làm tài liệu dạy và học sau đại học vé chuyên khoa thần kinh, ngoài ra giúp cho các bác sĩ

chuyên khoa và đa khoa khác có thể tham khảo. Cuốn sách có thể còn những thiếu sót, chúng tôi

mong được sự góp ý của các đồng nghiệp và bạn đọc.

PGS. TS. NGUYỄN XUÂN THẢN Chủ nhiệm bộ môn thần kinh - Học viện quân y

3

MỤC LỤC

Trang Hỉnh ảnh X quang của xương sọ (Tràn Quang Việp, Thái Khác Cháu) 7 Hình ảnh X quang của nên sọ (Trăn Quang Việp, Thái Khác Cháu) 15 Hình ảnh X quang cột sống (Thái Khác Cháu) 23 Chẩn đoán X quang tuyến ức (Thái Khấc Cháu) 53 Chụp tủy cản quang và chụp bao rễ thẩn kinh (Luông Văn Chát) 68 Chụp tỉnh mạch ổng sống thắt lưng (Nguyên Văn Chương, Nguyễn Xuân Thản) 76 Chụp động mạch não (Hò Hữu Lương) 85 Nhận định vị trí của khối u bàng chụp động mạch não (Tràn Quang Viêp, 93 Thái Khác Cháu) Chẩn đoán X quang cát lớp vi tinh sọ não (Hoàng Đức Kiệt) 111 Phương pháp chẩn đoán điện não (Vũ Dăng Nguyên) 135 Ghi lưu huyết não (Nguyễn Xuân Thản) 172 Điện cơ (Dương Văn Hạng, Lé Quang Cường) 188 Kích thích điện thần kinh (Dương Văn Hạng, Lí Quang Cường) 206 Siêu âm Doppler mạch trong chẩn đoán các rối loạn mạch máu ngoại vi 226 (Chu Hoàng Văn) Chọc sống thát lưng và chẩn đoán dịch não tủy (Nguyên Xuân Thản) 242 Phương pháp chần đoán bằng hình ảnh cộng hưởng từ (Bùi Quang Tuyển) 253

5

HÌNH ẢNH X QUANG CỦA XƯƠNG s ọ

ì. KÍCH THƯỚC CÁC ĐƯỜNG KÍNH VÀ CÁC TƯ THẾ CHỤP THÔNG THƯỜNG

1.1. Khoảng cách giữa trán và chẩm trung bình 180 mm. Chiều cao giũa bò truóc

của lỗ chẩm và chiều cao nhất của xương đình trung bình 130 mm. Chiều rộng nhất trung bình 140 mm. Bề dày cùa xương trán và đinh tù 3-8 mm, của xương ỏ đáy hố sọ sau 2-3 min.

1.2. Theo công thức Retzius. Chiều rộng nhất của hộp sọ X 100

Ir= : • Chiều dài nhất của hộp sọ là chi số

(Ir là chi số)

Sọ bình thường có chi số từ 70-80 (sọ mesocephale). Sọ dài (dolichocepha) có chỉ số nhỏ hon 70 và nguyên nhân là liên quá sòm đuòng nối giũa (suture sagittale). Sọ ngắn hoặc sọ tròn (brachycéphale) có chi sò to hon 80 và nguyên nhân là liền quá

sòm đuòng nối coronaire (đuòng nối trán- đinh).

1.3. Các điểm ở hộp sọ.

- Điểm mũi (nasion): chỗ gặp giữa đường nối xương mũi- trán vói bình diện giữa. - Glabelle: sát ngay điểm trên, giũa hai hàng lông mày!

- Bregma: điểm tiếp giáp giữa đường nối trán- đinh và đường nối giũa hai xương đinh.

- Lambda: điềm tiếp giáp giữa đường nối giữa hai xương đinh và đường nói đinh chấm.

- Điềm mấu chẩm ngoài (inion). - Opisthion và basion: điểm ỏ bò trước và bò sau lỗ chẩm.

1.4. Các bỉnh diện.

- Bình diện giũa: theo đường nối giũa hai xuong đinh. Bình diện dọc: qua hai lỗ tai ngoài; bình diện này thẳng góc vói bình diện Wirchow

7

- Bình diện ngang Wirchow: bình diện qua bò đuối hốc mắt và bò trên lỗ tai ngoai. - Bình diện ngang qua bò trên hốc mắt: song song vối bình diện Wirchow. - Bình diện Reid: di qua góc mắt ngoài và lỗ tai ngoài (làm thành vối bình diện

Wirchow một góc 10°). - Bình diện qua điềm múi (nasion) và mấu chẩm ngoài (innion).

1.5. Các tư thế chụp thông thường.

- Phim nghiêng: bình diện giũa song song vói phim, dường qua hai góc mắt thẳng góc vói phim. Tia chính ò 2 em, trên điếm giữa đuòng Reid.

- Phim thẳng sau trước: trán mũi sát phim. Bình diện giữa thẳng góc vói phim. Tia chính ỏ 2 em, trên mấu chầm ngoài huống về phía glabelle.

- Phim thẳng trước sau: bình diện Wirchow thẳng góc vói nhau. Tia chính huóng vê điếm giũa dưòng nối hai dồng tù.

- Phim chụp theo huống trục (incidence axiale): trong tu thế Him bệnh nhân nằm ngứa, đàu gập ra phía sau đề cho bình diện giũa thẳng góc vối phim và bình diện Wirchow song song vói phim. Tia chính huống vê điềm giữa đuòng nổi hai góc hàm.

- Phim chụp theo huống trán- chẩm (Worms- Bretton): bệnh nhân nằm ngửa. Bình diện Wirchow thẳng góc vói phim. Tia chính chếch 30° so vói bình diện Wirchow huống về phía chân, ỏ giũa đuòng giói hạn của đàu và vùng trán.

2. CÁC ĐƯỜNG KHỚP

Ò trê so sinh, chua có các đường khớp. Ỏ giữa các xương chi có nhũng khoảng cách rộng. Đường khớp bắt đầu xuất hiện sau năm thú nhất và bắt đàu xương hóa vào khoang năm 40 tuổi, đàu tiên đuòng khớp giữa hai xương đinh và sau dó đường nối đình và trán, và cuối cùng tói đường khớp đinh- chầm. Thinh thoảng ỏ giữa đường khớp, nhất là duòng khớp đinh- chầm có một xuong lé loi, gọi là xuơng nói (ossa suturarum hay os de membrane). Ỏ trẻ so sinh cho mái tói tuổi 16 hay 18 còn thấy một dường khớp ỏ phía sau lung hốc yên, đuòng nói bướm- chẩm (suture spheno-occipitale) mà ta không nên nhàm vói một đường giập xuong. Ỏ tuổi trường thành, quanh đuòng khóp nhất là đường khóp trán- dinh, có thế dóng vôi nhiêu (hyperose de la suture). Trên phim nghiêng, ó chỗ các dường khớp có thể thấy hình bò xuong lõm vào hoặc nhô ra, nhất là ỏ vùng nối đinh- chẩm. Đường khớp trán- dinh ỏ năm đàu chua có răng cưa. Răng cưa bắt đàu có ỏ bản ngoài từ năm thú hai tói năm thú tu. Ò bàn trong, duòng khớp không có răng cua. Nếu các dường khớp dóng quá sòm sẽ dẫn tói chật hẹp sọ (craniostcnose). Nhũng dị trạng này thường đi kèm vói một số các dị trạng khác nhu trong hội chứng Crouzon (dysostosis cranio- íacialis) có kết họp

8

giũa ba triệu chứng: dường khóp liền sòm, xuong hàm trên kém phát triền, thủy thũng

trong ỏ não (hydrocéphalie, interne). Hội chứng Apert gồm có: dính liên đường khớp sớm và biến dạng sọ thành hình

tháp, dính liền các ngón chân và tay. Trong hội chúng tăng áp não ỏ trẻ em, nhũng đường khớp bị giãn ra (cho tói 6-7

tuồi). Ổ nguôi lỏn có thể thấy đường khớp trán không liền (8%, theo Ascken).

3. CẤU TRÚC HỘP SỌ

Hộp sọ gồm ba lóp: bàn ngoài có bò nhẵn, dày khoảng 1,5 mui, lốp này có cấu trúc ìihu tổ ong. Bàn trong dày khoáng 0,5 Him, bò phía trong hoi lồi lõm. Bản trong và bán ngoài đứng về mặt tế bào tổ chức dược cấu tạo bời hai lóp: lóp ngoài gọi là xuong tiền sinh (bernstein) ỏ sát ngay cốt mạc; lớp trong gọi là xuong hậu sinh, gồm có nhũng

hệ thống các lá xương. 3.1. Trong lớp xốp có các tĩnh mạch diploiques: các tĩnh mạch này tạo thành

một mạng lưới mảnh, phân chia nhu hình sao, không thấy ỏ trẻ nhó và chi nhìn thấy khi tù 3-5 tuổi trỏ đi. Kích thuốc đường đi các tĩnh mạch này rất khác nhau. Đường kính có thế rộng tói 4 mm. nguôi già những tĩnh mạch diploe thường bị giãn, làm cho cấu trúc cùa lóp xốp trỏ nên rỗng hon. Trong các hội chứng tăng áp não lâu ngày, vì có teo xương nên các tĩnh mạch diploe trò nên kém rõ.

Người ta phân biệt 4 loại tĩnh mạch diploe: tĩnh mạch diploe vùng trán, tĩnh mạch diploe vùng thái duong truóc và sau, tĩnh mạch diploe vùng chầm. Có thề thấy tĩnh

mạch cùa lóp xốp chạy vào các xoang tĩnh mạch nhu xoang bưóm- đinh.

3.2. Các tĩnh mạch à màng cứng.

Tạo thành nhũng đuòng sáng rộng, bò nhẵn, ít phân chia theo nhu các tĩnh mạch diploe. Trên phim sọ nghiêng có thế thấy rãnh cùa xuong bướm- đinh (sinus sphéno-pariettal) mà đường đi thẳng góc vói điếm bregma. Trên phim chụp theo thế

Schuller, có thể thấy sàn bò tháp đá (pyramide pétreuse), rãnh cùa xoang sigma (sinus sigmoideus).

3.3. Hệ thõng các tĩnh mạch nối (tính mạch liên lạc)(veines emissaires): các tĩnh mạch nối các xoang tĩnh mạch vói các tĩnh mạch nông ỏ da đàu. Những tĩnh mạch này không phân chia nhu các tĩnh mạch diploe, duòng kính trung bình 3 mm dài khoảng 4-5 em, chiều rộng đều nhau và ỏ những chỗ nhất định của hộp sọ. Trong hội chứng tăng áp não, thường các tĩnh mạch liên lạc bị giãn.

Hay gặp các tĩnh mạch liên lạc trán (emissairium írontale) chạy từ phần đuôi xuong trán chếch vào duòng giũa lên bò trên hốc mắt và nói các tĩnh mạch hóc mắt vói xoang

9

giữa (sinus sagittalis) vối tĩnh mạch liên lạc đinh, chẩm chúm... 3.4. Động mạch màng náo giữa: đi tù cánh nhỏ xương bưãm lên trên và ra sau,

bò nhẵn rõ, Ít ngoằn ngoéo hon các tĩnh mạch, phân chia ra ngành động mạch màng não giũa và động mạch màng não trán.

3.5. Hạt Pacchioni (Granulations de Pacchioni): những hạt này ỏ màng nhện, đục qua màng cứng và tạo ra những hình lõm xương ỏ bản trong. Chúng có liên quan tói những xoang tĩnh mạch. Chúng tập trung ỏ 4 noi chính: trán, thái duong truóc, sau, chầm, tạo nên nhũng hình mò nhạt tròn hoặc bầu dục, phân chia bói nhũng gò

xương, góc là juda cérébralis nhưng rõ nhất là ỏ vùng trán. Cần phân biệt chấn đoán vói những hình khuyết xương trong bệnh myélom. Chi nhìn thấy được những hạt Pacchioni từ 12 tuổi trò đi (Heinrich).

3.6. Ấn điểm chỉ: trong hai năm đàu, thường các ấn điểm chi không rõ. Nó bắt đàu xuất hiện từ năm lên 8 tuổi, rõ nhất vào khoảng tù 20-25 tuổi, rồi kém rõ dàn ỏ các tuổi cao hon, nguôi lòn thuòng thấy ấn điếm chỉ ỏ vùng thái dương. Trong hội chúng tăng áp lục trong não, thường thấy các ấn chỉ điếm tăng lên theo số luông và chiều sâu. Nhung không thể chi căn cứ độc nhất vào hình ảnh này đề chẩn đoán, vì hình ảnh các ấn điềm chi rất khác nhau tù nguôi nọ qua người kia.

4. HỐ TUYẾN YÊN

Lúc mói đẻ hố tuyến yên chì là một hóm nhỏ. Điếm cốt hóa của lung hò yên (dorsum sellae hay lame quadrilatere- mảnh vuông) còn lẻ loi và các mấu yên còn rất bé. Tói 16-18 tuồi hãy còn một đuòng sáng chạy ngang ỏ giũa mảnh nền (clivus hay

lame basilaire) là đuòng nối bướm- chẩm chua liền. Ở đuôi đáy hố yên có xoang bướm khoảng sáng của xương buóm có khi rất rộng, lan tói tận mảnh vuông (lame quadrilatere) và các mấu clinoides. 58% hố yên có hình bàu dục, 25% tròn, 17% dẹt, ỏ trê em 70% hố yên tròn. Hố yên dài ỏ sọ dolichocéphale, tròn ỏ sọ brachycéphale.

Lung hố yên hay mảnh vuông dài 7 mm, dày 2 mm. nguôi già do khô xương nên mảnh vuông mỏng và mò, khoảng cách giũa đáy hố yên và đáy nền sọ trung bình 15mm. Trong hình biến đổi hố yên kiều Raab, lung hố yên cao và bè ra. Kiểu Raab thường thấy trong nhúng rối loạn chúc phận tuyến yên. Hố yên có hai dây chằng: dây chằng động mạch cành- clinoid và dây chằng giữa hai mấu yên. Dây này khi đóng vôi tạo thành hình cầu giũa hai mấu. Theo Garstens, hình càu hay gặp trong những rói loạn ỏ hệ thần kinh thục vặt, còn theo Karlas thì hình cầu không có một ý nghía biện lý nào.

Dưới mấu yên trước, thinh thoảng thấy hai mấu nhỏ gọi là mấu yên giũa hay mấu thú ba (tuberculum tertium). Ở giũa hai mấu yên trước có một chỗ lõm gọi là rãnh

10

thị (sulcus chiasmati). Mấu xương giữa rãnh thị và hố yên gọi là củ yên (tuberculum sellae). Rãnh thị có thế rộng và phăng, có thề hoi vồng lên phía trên, có thể hình thành bậc thang. Tuyến yên chiếm tù 50-70% diện tích của hò yên. Ỏ sau mảnh vuông có thế có những hình đóng vôi nhu sau:

- Đóng vôi ỏ động mạch nền tạo thành hai duòng mò chạy song song. - Đóng vôi ỏ màng cứng tạo thành một đường cong vòng chạy tù mấu yên sau xuống. • Đóng vôi ỏ chỗ bám của lều tiểu não, gióng nhu dây cuông ngựa.

KÍCH THƯỚC BÌNH THƯỜNG CỦA HỐ YÊN

Tuổi Chiều sâu(mm) Chiều dài(mm) Diện tích ( U M 2 )

Cho tói 1 tuổi 4-6 6-8 20-40 1-4 tuổi 7-10 9-12 60-90 4-13 tuổi 8-11 10-13 70-100 13-16 tuổi 8-11 11-13 80-110 16-50 tuổi 9-12 12-15 90-120

5. CẤC XƯƠNG MẶT

5.1. HỐC mát: trần hốc mắt cấu tạo bãi xương trán và cánh nhỏ xương bướm. Nền

hốc mắt cấu tạo bời xuong gò má, xương hàm trên và mõm mắt (processus orbitalis) của xương khẩu cái. Vách trong hốc mắt cấu tạo bối xuong lẻ mảnh giấy (lamina papyracer) của xuong hàm trên. Vách ngoài hốc mắt cấu tạo bói cánh to xương bướm, xuong gò má.

5.2. Khe bướm trên: giói hạn ỏ phía trong bói cánh nhỏ xương bướm, ỏ phía ngoài bời cánh to xuong bướm, ỏ phía đuôi bói xương sàng. Chạy qua lỗ này có các dây vận nhãn chung và dây chéo to (trochléairo) cùa dây IV (pathetique), dây mặt của dây sinh ba (trijumeau), các ngành của động mạch não giũa, các ngành thần kinh và huyết

quản lệ và mắt. 5.3. Lỗ tròn to: nằm ỏ phía trong và phía đuối khe buốm trên. Lỗ thị giác nằm ỏ phía trong và phía trên khe bướm trên, đi qua dây thị và dộng

mạch mắt. Lỗ trên hốc mắt: ỏ ngay trên hốc mắt để di qua nhũng động mạch và thần kinh

trên hóc mắt. Lỗ đuôi hốc mắt: ỏ gần bò đuôi hóc mắt, đế xuyên qua nhũng động mạch và thần

l i

kinh đuôi hốc mắt. 5.4. Khe bướm dưới: giói hạn bôi cánh to xương bướm và xương hàm trên, di qua

dây thần kinh hàm trên (dây V). Nhũng huyết quản đuôi hóc mắt và những ngành của hạch buốm khẩu cái (ganglion

pheno- palatin). 5.5. Lỗ thị giác: tròn, chụp dũng theo tu thế Rhese thì ò 1/4 ngoài và đuối diện

hố mắt. Đường kính lỗ thị giác trung bình 5mm. Nếu kích thuốc này to quá 6mm hoặc nhó đuôi 2,8mm thì có thề coi là bệnh lý. Trong khoảng 50% các truồng họp hai lỗ thi giác thật cân đối. Trong 14% các truồng họp hai lỗ thị giác phải và trái đường kính thay đổi trong khoảng 10-20% giá trị bình thuồng, trong đó 40% các truồng họp duòng kính lỗ thị giác hai bên thay đổi trong khoảng 10% trị giá trên. Trục của hai óng thị giác cắt nhau phía trên hố yên và chạy chếch về góc đuôi và ngoài của hốc mắt. Nguôi ta đo góc alpha là góc giũa bình diện Wirchow và góc bêta là góc giữa trục qua óng thị giác vói bình diện dọc giũa. số trung bình ỏ nguôi lòn góc alpha là 37°9, góc bêta là 30°3 (Goalvvin). Góc giữa hai trục ống thị giác phải và trái là 78° (Scheurmann). Vê dị trạng của lỗ thị giác có thể thấy ống này chia đôi một cách không hoàn toàn hoặc có thể thấy ỏ sàn của ống một ống riêng biệt cho động mạch mắt.

5.6. Các xoang.

Bất đẩu phát triển

Xoang trán Xoang má Xoang bướm Xoang sàng

Bất đẩu phát triển 2-7 tuổi 4 tháng sau khi có răng

Cuối năm thú 4 Tháng thú 8 trong bụng mẹ

Kích thước khi mới đẻ

Chưa có Rát nhò Chưa có Rất nhỏ

Phát triển hoàn toàn

Khi tói tuổi dậy thì

Khi mọc răng lán hai

Khi dậy thì Từ 8-10 tuổi

Đường kính dọc 3 em 3,7cm 2,2cm

Đường kính ngang 2,5cm 2,Sem 2,0cm

Đường kinh trước sau

2,5cm 3cm 2,2cm

5.6.1. Xoang trán: có khi phát triển rộng và có những sào bào phụ ỏ cửa gà (cristagali) ó phần gò má của xương trán, ỏ cánh nhỏ xương bướm. Thường thì phát triển cả bai bẽn nhung có khi không cân đối, có khi hoàn toàn không phát triển. Trong hội chứng

12

Kartagener, viêm xoang trán hoặc không phát triển một hoặc hai bên xoang trán đi kèm giãn phế quản.

5.6.2. Xoang hàm: lúc mói đẻ ra, đáy xoang hàm cao hon đáy hố mũi. Tối tuổi truồng thành hai đáy cao bằng nhau. Vói tuồi 18 trỏ đi xoang hàm phát triển hoàn toàn và đáy xoang thấp hon đáy mũi.

Xoang hàm có thề phát triển rộng tói tận xương gò má. Hai xoang thuồng cân đối. Có thể có nhũng vách ngăn xoang ra thành nhiêu buồng. Trên phim chụp thấy ỏ ngân hố mắt vói tràn xoang hàm có một lỗ nhỏ là lỗ của dây thần kinh đuối mắt. Ỏ phía bò trong xoang có thể nhìn thấy lỗ tròn to.

Ngoài ra có thề ỏ phàn trên cùa xoang khe buôn) trên và đường khe bướm trán. Vách xoang có thề dày lên do phù nề niêm mạc hoặc tăng sinh niêm mạc trong các vùng viêm xuất tiết mạn tính.

5.6.3. Xoang bướm: có thề phát triển rộng ra tói mảnh vuông và mấu yên sau. Ò tu thế nghiêng xoang bướm nằm đuối đáy hố yên, trong tầng giữa của nền sọ. Xoang bướm có thề phát triền không đều ỏ hai bên, có thể có nhũng vách ngăn nhung không nhiều. Se hi Hoi nhận thấy hình phát triển quá lòn xoang bướm vói hình cong phồng rãnh thị và mỏm yên, cùng hình bình diện xương buóm (planum sphenoideum) ỏ quá cao thường đi kèm vói động kinh, vói loạn thần kinh sau khi mắc chúng viêm não-màng não vùng nền sọ ỏ trẻ em.

5.6.4. Xoang sàng: ỏ phim thẳng xoang sàng nằm giữa xoang hàm và bò trong của hố mắt. Ỏ nửa trên xoang là nhũng sào bào sàng phía trước. phía dưới là nhũng

sào bào sàng phía sau. Giữa hai khoảng trên là nhũng sào bào sàng giũa. Có thế có

những sào bào phụ ở xuong hàm trên, quanh vùng trán và vùng xuong bướm.

6. VÙNG TAI

Các tư thế chụp: 6.1 Schuller: đầu dế nghiêng. Đường qua hai gốc mắt thẳng góc vói phim. Tia

chính nằm trong bình diện dọc qua hai lỗ tai (bình diện này thẳng góc vói bình diện Wirchow) chéch về phía chân bệnh nhân, và làm thành một góc 25° vói duòng dọc hướng về một điểm 0,7cm, trên lỗ tai ngoài, phía gần bóng X quang. Trên phim chụp đúng tu thế thấy ỏ giũa hình ảnh là hình tròn sáng, tạo ra bói óng tai ngoài và trong chồng lên nhau. Vùng chũm có những sào bào sáng huống về phía sau. Chi dinh đề

nghiên cứu các sào bào vùng hang chũm, liên quan giữa tiền thất vói xoang tĩnh mách

ngang (sinus lateral).

Ò trẻ nhò (4-6 tháng) chi thấy vùng xoang chũm có hoi sáng, tù năm thú nhất trỏ đi các sào bào chũm mói phát triền dàn về số lượng, kích thước, về độ sáng. Các vách

13

ngăn các sào bào mỏng và bò rõ rệt. Có thế có nhũng sào bào phũ lên tói vùng tháp

đá và vùng gò má. 6.2. Stenvers: bệnh nhân nằm úp. Bình diện dọc giữa của đàu làm thành một góc

45° vói bình diện ngang. Tia chính nằm trong bình diện thẳng đứng hoặc hoi chếch

10° về phía trán. Muốn cho nó vẫn ỏ giữa huống thẳng đúng, nên thay dổi góc chếch

không phải là 45° mà là 55° của bình diện dọc giũa vói bình diện ngang. Điềm tia vào hoi thấp dưới mấu chẩm trong hoặc ỏ một khoát ngón tay phía đuối

và phía ngoài. Điềm ra năm giữa đường nối góc ngoài mắt và lỗ tai ngoài (khoảng lem trước xoang

chũm).

14

HÌNH ẢNH X. QUANG CỦA NẾN s ọ

1. CÁC TẦNG NỀN SỌ

Có 3 tầng. - Tàng trước: di từ xoang trán đến mấu yên trước, giỏi hạn ỏ phía trước và phía

đuối bói tràn hóc mắt. Giũa hai tràn hốc mắt là mảnh sàng (lame cribblée) nằm thấp hon trần. o giũa tầng truóc, bò xuong lõm ò phía trên. Phần này có các cánh nhỏ xuong bướm đi chếch ra ngoài và lên trên.

- Tầng giữa: di tù giói hạn trên tói mảnh vuông (lame quadrilatere) và mảnh nền

(lame basilaire). o tàng giũa có hố yên và đuối đáy của hố có xoang buồm. Đường ranh giói truóc của tầng giũa là một đường vòng cung rất chếch lên phía trên. Phàn

dưới của đường này bọc vòng thúy thái dương não. - Tằng sau: đi từ mảnh vuông và mào xương đá (crista petrosa) tói một trong xuong

chẩm. Lỗ thị giác: chụp theo tu thế Rhese thấy lỗ thị giác tròn và nằm ò 1/4 dưới- ngoài

cùa diện hố mắt. Đuòng kính lỗ thị giác trung bình 5mm, nếu to trên 6mm và bé đuối 2,8mm thì có thể coi là bệnh lý.

Có khoảng 50% các trường họp hai lỗ thị giác thay đổi trong khoảng 10- 20% trị giá bình thuòng. Có khoáng 40% dường kính hai lỗ thị giác thay đổi trong khoảng 10% trị giá trên. Trục cùa hai ống thị giác cắt nhau phía trên hố yên và chạy chếch

về phía góc dưới và ngoài cùa hốc mắt. Gò alpha là góc giữa bình diện 2 trục ổng thị giác và bình diện Wirchow. Góc bêta là góc giũa trục cùa óng thị giác vối bình diện dọc giũa. Ớ nguôi lốn góc alpha là 37°9, bèta là 30°3 (Goaivvin), góc giũa hai trục óng thị giác phải và trái là 78° (Scheuermann).

2. CẤC LỖ VÀ ỐNG ở NỀN sọ

• Mánh sàng: vói rãnh khứu giác. - Lỗ trên và đuôi hốc mắt: để các dây thằn kinh cùng tên đi qua. - Ống thị giác: chúa dây thần kinh thị giác à phần trên và động mạch mắt ó phần

đuôi. Hai yếu tố này dược một vách thó phân cách. Vách này có thế đóng vôi

15

Hĩnh . í. Cựa gà 4. Lố bầu dục 7. Lỗ ổng tai trong 10. LỖ chẩm 13. Mành yên sau 16, Máu yên tníỏc

đồ giải phẫu nền sọ 2. Cánh xUdng bướm 5. Lổ tròn nhò 8. Lô rách sau 11. Rãnh của xương đá 14. HỐ yên (có luyến yên) 17. Mảnh sàng

3. Lô tròn to 6. LỖ rách trước 9. Xoang tĩnh mạch dọc giữa 12. Mành nén 15. Củ yên 18. Gò trán

16

Hình 2. Lỗ thị giác 1. Cánh lo xương bướm 2. Mành giày của xương sàng 3. Xương gò má 4. Lố đuổi hốc mắt 5. Mũi 6. LỐ thị giác 7. Lã (ren hốc mắt

Biên thể giải phẫu: + Đóng vôi ỏ vách phân cách.

Hình 3. Biến thể giải phẫu ống thị giác I. Dóng vôi vách 3. Mỉu co 2. Hình chiếu cùa củ yên hay của máu yên trước 4. ống thị giác hình qủa lí

17

+ Ông thị giác có thể có hình tam giác hoặc hình qua lê. + Có mấu co. - Khe buóm trên: giói hạn phía trên bói cánh nhò, ò phía đuối bói cánh to xương

bướm. Phần hẹp có thể có tổ chức thố. Phần rộng là chỗ di qua của dây thán kinh vận động chung nhẵn cầu (HI), dây thần kinh vận nhãn ngoài (VI), dây chéo to (trochléaire) của dầy VI (pathetique). Dây mặt của dây sinh ba (trijumeau), các nhánh của động mạch màng não giúa, rễ giao cảm của hạch thị giác và tĩnh mạch mắt.

- Khe buồm- hàm: giói hạn bời cánh to xuong buồm và xuong hàm trên nằm ỏ sàn hốc mắt, phân cách mặt đuối vói mặt ngoài của hóc mắt và tạo dường di chếch từ sau ra trước vê hướng phía ngoài, tạo ra một sụ nối thông nhau giũa hốc mắt. hố bướm khẩu cái, hố mỏm chân bướm- hàm (pterygo- maxillaire) và hố gò má (zygomatique). Khe buồm- hàm nhận dây thần kinh đuối hốc mắt và là chỗ di qua cùa dây thần kinh hàm trên, dộng mạch hốc mắt đuôi và bó tĩnh mạch mắt và gò má.

- Lỗ tròn to: chỗ đi qua của dây thần kinh hàm trên, nhánh thú hai cùa dây thần kinh V.

- Lỗ bàu dục: chỗ di qua cùa dây thần kinh hàm đuôi (nhánh thú ba của dây V) và dộng mạch màng não nhò.

- Lỗ tròn nhỏ: chỗ chạy qua cùa dộng mạch màng não giũa và tạo ra rãnh cho dộng mạch này.

Lỗ rách trưốc: chỗ đi qua cùa ống động mạch cảnh trong, từ dó động mạch này sẽ

xuyên qua xoang hang trong rãnh hang, đồng thòi là chỗ di qua của dây thằn kinh vidius (nerf vidien).

Ống tai trong: chỗ di qua cùa dây thằn kinh thính giác, dây mặt, dây trung gian Wrisberg.

Ống Fallope: chỗ chạy qua cùa dây mặt qua óng tai trong và lỗ chẩm- chũm (stylo-

mastoidien).

- Lỗ chấm: chỗ đi qua cùa ống thân não, các rễ di lẽn cùa dây thằn kinh đuôi lưỡi (grand hypoglosse), thán kinh gai (spinal), dộng mạch đốt sống và tủy sống.

- Lỗ rách sau: gồm có hai phàn: + Ngăn trước: hẹp, kéo dài ra phía sau tói ngang chiều cao các củ cành (tubcrcules

jugulaires) của xương chẩm và chỗ di qua cùa dây thần kinh IX (lưỡi- hàu) (glosso-pharyngien)) vê phía truốc ngăn này kéo dài tói tận rãnh của xoang tĩnh mạch đá đuôi.

+ Ngăn sau: chỗ di qua của dây thần kinh phế vị (dây X), dây dốt sóng (XI) và vịnh cùa tĩnh mạch cành. Vịnh này trỏ thành xoang tĩnh mạch sigma ỏ phần trong não.

18

J r y ỵ u s ă m ® 1

w ( nmrz) Ỡnỹ FALLOPỄ

1. Vòi Fallope 2. Lô bầu dục mỏ ra 3. Ranh sổng 4. Ống cành 5. Dây thăn kinh IU 6. LỖ rách trước

Hình 4. Õng Fallope I. Dóng vối dây chằng (nòm chăn bướm- gai cùa Civinini 2. Dóng vôi dây chằng crotaphitico bucci natorius Hyrth 3. Phì đại và dặm đặc gai bướm 4. Phì đại cù hầu của xương chàm

1. Hang chũm 2. Tiên dinh 3. Vành bán khuyên irín 4. Vành bán khuyên dưới 5. Cùa sô bầu dục 6. Ống Fallope trong ống tai trong 7. Ốne cành

Ló rách Si, ^ 0

( Tư th truóc -Siu) Hình 5. Lỗ rách sau

LsWch Ì

Hai lỗ rách sau không bao giò cân đối. - Ống lồi càu trước (canal condylien anterieur): chỗ đi qua của dây thần kinh dưới

luõi dược bao bọc bài một vùng tính mạch. Đế chụp ống lồi càu truóc, ta có thề dùng một, trong hai cách chụp sau: + Phương pháp Salotti: điếm vào cùa tia X ỏ chỗ tiếp giáp giữa 1/3 giũa và 1/3 sau

của đường nối mấu chầm ngoài- ống tai ngoài phía đối diện. Điếm ra ò 1/3 trên ngành

lên của hằm đuôi phía chụp.

19

+ Phương pháp Metzger- Dary- Wackenkeim: về phía cần khám xét, lấy một diêm à lem phía trước và lem ỏ phía lồi cầu xương hàm duỗi ò tu thế khép miệng. Diêm này à giữa (luông nối khuyết sỉgma (echancrure sigmoidienne) và cung gò má. Về phía

đối diện, nguôi ta lấy một diêm ồ lem phía đuôi và 3,5cm ỏ phía ngoài mấu chẩm ngoài. Trong điều kiện trên ta sẽ thấy ống lồi cầu trước có hình ảnh nằm trong một vùng được giói hạn phía trước bói mỏm vẹt (apophyse coronoide) của xuong hàm dưới, phía đuôi bởi bò của khuyết sigma, phía sau bãi lồi cầu xương hàm đuôi và phía trên bôi gò má truóc (tubercule zygomatique anterieur).

Hình 6. Ống lồi càu trước

Nhắc lại vè giải phẫu bệnh lý X quang: - Rãnh khứu giác: không ngùi thấy mùi vị (anosmie) sau chấn thương. Chụp cắt lóp

nằm ngang. Hình xóa nhòa rãnh khứu giác dải dài trong các tế bào sàng. Hình ảnh này là di chúng của một khối máu tụ gây ra do gẫy xương sàng.

• Lỗ tròn lòn: có thể là noi bị một u ỏ nền sọ, một gẫy xuong, một u thằn kinh (neurỉnome) xâm phạm tối.

- Lỗ bầu dục: giống như trên. - Lỗ rách trước: có thể bị xâm phạm bổi u nền sọ, một gẫy xương. - Ong cảnh (canal carotidien): viêm xoang đá ỏ đinh (pretrite opicale), phồng động

mạch cảnh, u nền sọ, gẫy xương.

- Ống tai ngoài: u xương, viêm xuong, ung thu biếu mô (epitheliomas), gẫy xuong, lóng khớp (diastasis).

- Ổng tai trong: gẫy xuong, u thần kinh, u màng não (meningiome). - Ông Faloppe: gẫy xương, viêm xương, u. - Lỗ chấm: dị trạng, gẫy xuong, u màng não.

- Lỗ rách sau: u thằn kinh (ỏ các dây IX, X, XI) mà hình ảnh X quang là hình khuyết khu trú trung tâm ỏ trên lỗ này. Hình khuyết có bò rõ đậm đặc. Ngoài ra còn

20

Hình 7. Xương đá ỏ tu thế Hirtz ì. Vòi Eusiache 2. Óng cành 3. Óc sên 4. ng tai trong 5. Ống Fallope

CÓ hình ảnh biến mất các gai cảnh. u ác tính và di căn hình khuyết có bò mò. u cuộn (tumeur glomique) hình khuyết khu trú trung tâm trên lỗ rách sau, bò rõ và đậm đặc.

- Ong thị giác: + Mất ống thị giác. + Mất vách ngăn giũa óng thị giác và khe bướm (fente sphenoidale). + Giãn ống thị giác. Bình thuồng lỗ thị giác có đường kính là Smm và tối đa không

quá 6mm. + Giãn lỗ thị giác bói u (u thần kinh, gliome, u thần kinh đệm). Giãn đều và-đồng

Hình 8 a- LỐ thi giác bình thường b-c. Gliome cùa dây thị giác

Hình 9 Hố yên oméga trong gliomc cùa giao thoa thị giác

tâm, có thể có đóng vôi ò trên hò yên hoặc có hình hố yên thành chữ oméga. + Giãn do Glome của giao thoa thị giác: hố yên hình omega vói khả năng xâm lấn

ống thị giác và đóng vôi trên hố yên. + Giãn do sự xâm lấn của một u tuyến yên, cùa một u sọ hàu (cranio- pharyngiome)

hoặc một.u ỏ hố mắt thường phối họp vói nhũng dấu hiệu phá hủy vỏ xương. + Giãn do tăng áp não mạn tính.

21

+ Giãn do não nước. + Phá hủy ống thị giác: 4 giai đoạn: thua xương ỏ vỏ xương phía trong và đuối;

gián đoạn bò vỏ xương ỏ cục đuôi; tan vf) ống, mất hình ảnh ống.

ống thị giác binh thường 4 giai đoạn của sự phá hủy ổng thi giác Hình 10. Phá hủy lỗ thị giác

Nguyên nhân: u trong lòng ống, u hóc mắt, u não hậu nhăn cầu, di căn ung thu. Chít hẹp óng (khi dường kính thấp đuôi 4mm) gặp trong hẹp hộp sọ (cranỉostenose),

đặc biệt trong oxycéphalie, u màng não thành mảng à cánh nhỏ xương bướm, trong các bệnh tăng sinh tổ chức làm dày xương (bệnh Paget).

- Khe buốm: Phá húy: + Do cao áp lục nội sọ hoặc cao nhãn áp. Bò đuối khe bướm hay bị thương tổn

nhất và phản ứng với hình chèn ép bằng hiện tượng thua xương và khuyết xương. Khi tăng áp lục tồn tại lâu dài suôn cùa cánh nhó xuong buóm (bò trên) cũng có nhũng

phàn ứng tuông tụ. + Bài u xâm chiếm:

Bời chèn ép trục tiếp:

. Do sụ lưu thông đã có sẵn của khe bướm vói ống thị giác.

. Một phồng động mạch (cùa siphon động mạch cảnh) hoặc một u hạch tuyến yên

có thể gây dè lõm vào bò đuôi của cánh bướm nhỏ. . Tăng sinh xương và chít hẹp: u màng não thành mảng, u xương hoặc một tăng

sinh dày xương trán ỏ thành trong (hyperostose ừontale intetnc) hoặc một tăng sinh dày xuong sọ lan tòa (osteose cranienne diffnse).

Hình li. Phá hủy khe bướm do cao nhãn áp

22

HÌNH ẢNH X QUANG CỘT SONG

1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỘT SỐNG LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOẤN X QUANG

1.1. Qua trình cốt hóa của dốt sống: xuất hiện vào cuối tháng thứ ba của bào thai. Ỏ trẻ so sinh thân đốt có hình qua trứng, chiêu Cao thân đốt và đĩa đệm gần bằng nhau. Bò thân đốt sát đĩa đệm lồi. Rãnh mạch máu (rãnh Hahn) ỏ hai cạnh bên thân dốt. Riêng khe ỏ bò trước có khi còn tồn tại ỏ nguôi lòn. Từ 6- 8 tuổi trỏ đi chiều cao đĩa đệm bắt đàu giảm.

Hình 12. Qua trình phát triển của thân đốt cột sóng. ^y—^

a Thân dốt cột sóng đ trê sờ sinh b. Góc trước thân đốt à trẻ 7 tuổi c,d. Sự cót hóa đ sụn tiếp hợp.

Vùng phát triển ỏ thân đốt và đĩa đệm cùng vói điểm cót hóa sẽ duy trì sụ phát triển chiều cao của thân đốt.

Hình 13. Sụ phát triển cùa các điểm cót hóa (Theo Schmorl và Junghans).

a. Giai đoạn đẩu b. Giai đoạn muộn hon 1. Nhân nhẩy 2. Dĩa đệm 3. Diêm CỐI hóa góc irưóc thân đổi 4. Vùng phát triển 5. sợi Sharpey 6 Diêm cốt hóa góc sau Ihân đối 7. Dây chằng dọc imớc 8. Dây chằng dọc sau

23

- 7-9 tuổi trỏ đi thấy bò trước thân đốt có hình bậc thang noi hình thành điếm cốt hóa. Ò tuổi này thân đốt và cung sau mói hòa nhập vói nhau.

- Tù tuổi 13-14 trò đi, xuất hiện một nốt mò hình tam giác cấu trúc vôi ỏ góc trên và đuôi bò thân trưốc thân đốt. Điếm cốt hóa này phát triển hòa nhập vói xương ỏ tuổi không quá 25.

1.2. Các khớp ỏ cột sống.

Cột sóng vận dộng qua 3 mối liên hệ: - Đĩa đệm. - Khớp sống- sống (articulair intervertebralis). - Khớp mấu móc- cột sóng (articulair uncovertebralis) hay còn gọi là khép bán

nguyệt khóp này chi có ỏ cột sống cổ. Nó đuọc Trolarđ và Luschka phát hiện nén còn mang tôn của hai tác giả.

Hình 15. Cấu tạo đốt sống thắt lung trên phim thằng

1. Mấu sống dưới 2. Mấu sống trên 3. Mõm ngang 4. Cuống sổng

Hình 16. Cấu tạo cột sóng thắt lung trên phim nghiêng

1. Mỏm ngang 2. Cuống sổng 3. Máu sống trên 4. Mấu sổng dưới 5. Gai sau

1.3. Đường cong sinh lý của cột sống.

Ỏ cột sóng cổ đường cong sinh lý hoi ưỡn ra trước, có thế xác định ba đường bò liên tục:

- Đưòng bò truâc các thân dốt (anterior juntion). - Đuòng bò sau các thân đốt (posterior juntion). - Đường trước gai sóng (laminous spinous juntion).

Hình 17. Các đuòng cong ỏ cột sống cổ trên bình diện nghiêng

ì. Dương bò trước thân dối 2. Dưòng bà sau thân dồi 3. Dường trước gai sống

Ì 4. Đĩa đệm liên dốt sống.

Đĩa dem liên đốt sóng là bộ phận chính để liên kết các đốt sóng. Cấu tạo gồm một vòng xo ỏ ngoài, ỏ trung tâm là một nhân nhầy. Vòng xo đuọc cấu tạo từ các lá xo sun dồng lâm, có các lá gần nhu thẳng dứng bám vào các bò của đốt sống. Các lá này dưoc cấu tạo tù sợi tổ chúc liên kết dạng collagen gọi là sợi Sharpey.

25

Phía trước đĩa đệm được che phủ bói dây chằng dọc truốc, phía sau dược che phủ bài dây chằng dọc sau.

Nhân nháy (nucleus pulposus) Hình 18. Cấu tạo giải phẫu dĩa đệm

A. Phía trưóc B. Phía sau 1. Dãy chằng dọc trước 2. sợi Sharpey 3. Sụn mặt khớp 4. Dây chằng dọc sau

Mặt thân đốt sát đĩa đệm có một đường sụn hyaline mỏng. Lóp sụn này một mặt dính vói thân đốt, một mặt dính vói bao thó (phàn ngoài cùa dĩa đệm).

Hạt nháy nằm giũa bao thỏ trong một lỗ gọi là Luschka. Hạt nhầy có độ căng giãn và đàn hồi đặc biệt. Trong một số truồng họp hạt nhầy có thề đè vào các vòng xo về

phía ống tủy tạo nên hình ảnh lồi đĩa đệm, khác voi hình ảnh thoát vị dĩa đệm, lồi đĩa đệm chèn óng tùy múc độ nhẹ hon (thường chèn không quá 1/4 đường kính ngang ống tủy). Hạt nhầy thuòng nằm hoi lệch về phía sau so vói trung tâm đĩa đệm.

Đĩa đệm không hiện hình trên phim chụp X quang thường, trừ khi bị vôi hóa. Chiều

cao đĩa đệm được xác định bằng khoảng cách giũa hai thân đốt. Bình thường ti lệ chiều cao đĩa đệm so vói thân đốt là 1/4-1/6 ỏ cột sống đốt cổ; 1/6-1/9 ở cột sóng lưng và 1/3-1/2 ỏ cột sống thắt lung.

Hạt nhầy có sụ di chuyền khi cột sống cử động. Trong tu thế gập nguôi, hạt nhầy di chuyển về phía sau, đĩa đệm hẹp lại phía trước. Ở động tác nghiêng phải, nghiêng trái cũng theo co chế tuông tụ. Biến đổi trên đây xảy ra trên toàn bộ đoạn cột sóng có than gia củ động. Trong trường họp thoái hóa đĩa đệm, có thể thấy há khe đĩa đệm chọn lọc á một vị trí nhất định, khác vói há khe đĩa đệm trong tu thế chóng đau.

Thoái hóa thân nhầy và sụ rách nứt vòng xo, gây thoát vị thân nháy qua chó nứt của vòng xo thường gọi là thoát vị đĩa đệm (hernie discal).

Mặt thân dốt sát đĩa đệm phía trên và phía đuôi, có thề bị lõm hình ấn điếm chi.

Hiện tượng bệnh lý này đuọc Schmorl mô tả, nguyên nhân là do thoát vị nhân nhầy đĩa đệm vào chính thân đốt.

26

( — y \

Hình 19. So đồ hình ảnh thoát vị đĩa đệm vào thân đốt.

Hình 20. Cột sống cổ chụp chếch 3/4 1. Mõm móc 2. Khớp giữa các đốt sống 3. LỐ tiếp hợp 4. Khớp giữa các đốt sống 5. Cuống sống

Hình 21. Bệnh lý đĩa đệm A. Đoàng bên có chọn lọc.

a. Phim đứng: tư thế chổng đau: cột sống lưng nghiêng sang phải. Ba đĩa đệm ỏ vị trí đoảng trái. b. Phim chụp ở lư thế nghiêng trái. Đoảng có chọn lọc cùa đĩa đệm bệnh lý.

B. Doãng sau có chọn lọc. c. Tư thế giảm đau nghiêng. Gù cột sống lưng (ngược với chiêu cong bình Ihưòng). d. Phim chụp ỏ tư thế ưỡn. Đoàng có chọn lọc L4-L5, vị trí cùa thoái vị đĩa đệm.

27

1.5. Đường kính của ống sống: đường kính của ống sống được xác định trẽn phim

chụp X quang thẳng nghiêng thông thường bằng các giói hạn sau: 1.5. : Đường kính ngang: là khoảng cách giữa bò trong của hai cuống sống hai bên. Ị.5.2. Đường kính trước sau: là khoảng cách giữa bò sau thân đốt tói giói hạn trước

của mành sống.

Hình 22. Xác định đường kính ống sống 1. Cung sau 2. Mõm khớp trên 3. Mỏm khớp đười 4. Mỏm ngang 5. Mảnh sống

Hình 23. Đường cong sinh lý của cột sống thắt lưng

ỉ. Mỏm ngang 2. Gai sau 3. Mấu sóng trẽn 4. Mấu sống dưới

6. Mỏm gai 7. Eo 8. Dường kính ngang ống sổng 9. Thành sau dốt sống 10. Dường kính trước sau ổng sổng

28

Khoảng cách giữa hai cuống sống có thè rộng ra trong trường họp u tủy (dấu hiệu Elsberg- Dyke). Dấu hiệu này chi xuất hiện ỏ nguôi trẻ, đặc biệt ỏ cột sống cố.

Ở người trưởng thành, khi cung sau đã hết thòi hạn phát triển, u tủy không còn khả năng làm rộng khoảng liên cuống sống.

Đường kính truốc sau củạ óng tủy vùng C1-C2 rất rộng. Truông họp truọt thân đốt Cl kèm theo sự di chuyên của mỏm nha ra sau dưới nưa thân đốt có thề vẫn chua có chèn ép tủy.

1.6. Lỗ tiếp hợp (foramena intervertebralis): lổ tiếp họp của cột sống được bộc lộ trên phim chụp chếch 3/4 phải và trái (LAO, RAO).

Ỏ cột sống cồ nó cố hình lỗ khóa. Lỗ tiếp họp giữa C2 và C3 thưòng có kích thuốc nhỏ hon ỏ các vị trí khác.

1.7. Các mấu của dốt sống: mỗi thân đốt cùa cột sống đều có gai sau, hai mỏm ngang, hai mấu sống trên và hai mấu sống đuối.

Trên phim chụp thẳng trước sau mỏm ngang cùa đốt thắt lung 3 thuồng dài hon các mỏm ngang của các đốt thắt lung khác chút ít.

Đối với cột sống cổ C2 và C7 có gai sau to và dài hon các gai sau của thân đốt khác. Các mấu của đốt sống lung, thắt lung trên phim chụp thẳng liên kết với nhau tạo thành hình hai đầu chó quay lung vào nhau.

- Mấu sống trên là hai tai chó. - Mấu sống đuôi là chân chó. - Mỏm ngang là mỏm chó. - Cuống sống là mắt chó. • Gai sau là giói hạn phân cách của hai đầu chó.

1.8. Phẩn mém quanh dốt sống.

- Dây chằng dọc trưóc chạy dọc mặt trước bám vào cốt mạc thân đốt và bao thó của dĩa đệm (amulus fỉbrosus).

- Dây chằng dọc sau. Dây chằng liên mấu ngang.

- Dây chằng liên mấu gai chạy lên cổ thành dây chằng gáy (ligametum nuchae). Các dây chằng này có thế vôi hóa, đặc biệt trong viêm cột sống dính khớp (bệnh

Bechterew- Strumpell- Marie).

29

2. CÁC Tư THẾ CHỤP CỘT SỐNG

2.1. Chụp mõm nha của đốt sống C2: đế xác định các biến dồi móm nha của C2 trong các trường họp do chấn thương nghi gẫy mỏm nha, bán sai khớp đội trục (atlanto-axial).

Kỹ thuật chụp X quang: bệnh nhân nằm ngửa há mồm tối đa. Tia X phát tù trước ra sau, thẳng góc vói phim.

Dựa vào các đuòng chuẩn đích trên các móc giải phẫu X quang bình thướng đế xác

định các tổn thương ỏ Cl và C2.

Hình 24. Đường trục bình thuồng của mỏm nha trên phim chụp thẳng há miệng ab = a'b' cd = c'd'

2.2. Chụp cột sống cồ thẳng: bệnh nhân à tu thế đúng, hạ thấp hai vai đế bộc lộ toàn bộ cột sống cố từ Cl đến C7. Để tránh sụ chồng hình của xương hàm đuối lên các dốt sống cồ ó phía trên, yêu càu bệnh nhân làm động tác nhai thật nhanh trong thòi gian phát tia chụp. Làm nhu vậy đế xương hàm bị nhòe đi. Có thể dặt tia X di chếch tù phía chân lên đàu một góc khoảng 30° trong trường họp bệnh nhân không nhai được.

Mục đích của tư thế chụp này đánh giá các thay đối ỏ thân đốt khe đĩa đệm. Đặc biệt sự thay đồi ỏ khóp bán nguyệt (khớp mấu móc cột sóng), trong nhũng truồng họp có viêm thoái hóa. Mấu bán nguyệt bình thuồng trông nhọn nhu gai hồng, khó nhận biết các thay đổi khi có mò xuong phát triển. Có thế căn cứ vào độ cản quang của

30

mấu bán nguyệt và giới hạn của mấu bán nguyệt trỏ nên tù, hẹp khe khôp bán nguyệt dể xác định tình trạng thoái hóa.

Trên phim chụp cột sống cố thẳng còn cho phép phát hiện các trường họp tồn tại suôn cổ của dốt sống C7 hoặc phì dại mỏm ngang cùa đốt sống C7.

2.3. Chụp cột sống cổ chếch (Oblique position).

Để bộc lộ lỗ ghép cột sóng, nguôi ta chụp phim chếch cột sống cổ. - Kỹ thuật X quang: có thế để bệnh nhân dứng hoặc ngồi, hai vai hạ thấp, cột sóng

cổ và toàn thân nguôi xoay về bên cần chụp một góc 45° hoặc 70°. Có thế chụp bệnh nhân ỏ tu thế quay mặt vào phim hoặc quay lung vào phim (tia X di tù trước ra sau hoặc từ sau ra trước).

Hình 25. So đồ chiều thế chụp cột sống cố chếch

- Chấn đoán các biến dổi cùa cột sống cổ trên phim chụp chếch: phim chụp cột sống cổ chếch không cho thấy rõ hình dạng thân dốt, khe đĩa đệm. Nó chi là tu thế

tốt nhất dế bộc lộ lỗ tiếp họp. Tùy tùng cá nhân và tu thế chụp mà lỗ tiếp họp có kích thuốc khác nhau. Nên so sánh các lỗ tiếp họp trên cùng một tu thế đề nhận định sụ khác nhau dó. Ổ nguôi bình thường, lỗ tiếp họp ó đốt sống C2 và C3 hẹp hon là do mấu gai sau của C2 lòn.

Nhìn chung cột sống cố tư thế chếch cũng nhu các tu thế khác đêu không bộc lộ được lỗ ngang (íoramen tranversal).

2.4. Chụp cột sống cổ nghiêng: đây là tu thế có giá trị đề đánh giá thân dốt, chiêu cao dĩa đệm và đường cong sinh lý của cột sóng cổ.

Yêu càu kỹ thật chụp: bệnh nhân dứng yên, đầu hoi ưỡn nhẹ ra sau (ỏ tu thế không quá uốn hoặc quá gập). Để tránh sụ chồng hình của xương hàm đuôi lên C1-C2, càn phải đế cằm bệnh nhân hoi dưa ra trước.

2.5. Chụp cột sõng ngực thẳng: cột sống ngục chụp thẳng cho thấy thân đốt, chiêu cao dĩa đệm, các khớp sống- suôn.

31

Cl Ci(í) OI

CT Di (6) '— Di

Hình 26. So đồ các dị trạng ỏ cột sóng do rối loạn chuyến tiếp

Khe đĩa đệm ỏ cột sống ngục thuồng hẹp hon ỏ những vị trí khác. Sụ chồng hình của các tạng ỏ lồng ngục trên phim chụp cột sống thẳng cũng phần nào hạn chế sụ rỗ nét của pột sống ngục. Đặc biệt vói chùm tia X đi theo hình nón, tạo nên hình hai bò ỏ diện trên và diện đuôi thân đát vùng ỏ tia trung tâm làm cho việc xác định chfêu cao đĩa đệm khó khản hon.

2.6. Chụp cột sống ngực nghiêng: ỏ tu thế này cùng vói tư thế thẳng cho thấy các biến đổi trục cột sống nhu gù, vẹo, hẹp đĩa đệm, xẹp, dính các thân đốt.

2.7. Chụp cột sống thát lưng cùng tư thế thẳng: ỏ tu thế thẳng thân đốt cột sống thắt lung thường có hình chú nhật. Chiều ngang lãn hon chiều cao thân đốt. Khe đĩa đệm có chiều cao lốn hon những noi khác. Để xác định số lượng thân đốt cột sống thắt lưng tù LI đến LS cần dựa vào mốc giói hạn là DI2 vói xương sườn cụt của nó, và đốt sống thắt lưng 3 thường có mấu ngang dài nhất.

Diện trên và diện đuối của thân đốt có đường cong hoi lõm ỏ nguôi có tuồi. Mỏm ngang của xương cùng họp vối xương cánh chậu hai bên để tạo thành khớp

cùng- chậu.

32

2.8. Chụp cột Bống thát lưng tư thế nghiêng: được chi định để đánh giá dường cong sinh lý của cột sổng. Bình thuồng cột sống thắt lung có đường cong sinh lý ưỡn ra trước. Đặc biệt đánh giá những truồng họp trượt thân đốt cột sống ra trước và ra sau dựa trên so đồ Ulman.

So đồ Ulman gồm hai đường thẳng vuông góc vói nhau: - Dường 1: qua mặt trên thân đốt đuôi. - Đường 2: qua một điểm ỏ góc trước trên cùa thân đốt đuôi và vuông góc vói

đường Ì tại diêm đó. Nếu có trượt cột sống, thân đốt trên sẽ vượt ra truốc đường 2.

3. PHÂN LOẠI CẤC BỆNH LÝ HAY GẶP ở CỘT SỐNG

3.1. Dị trạng bẩm sinh ỏ cột sống.

3.1.1. Rỗi loạn chuyển tiếp cột sổng thường hay gặp là: - Chầm hóa GI. - Suôn cổ 7. • Cùng hóa đốt sống thắt lung 5. - Suôn cụt thắt lung 1. - Thắt lung hóa đốt sống cùng 1. 3.1.2. Giảm sàn nửa thăn đốt (hemivertebra). 3.1.3. Dính các thân đốt bám sinh (trong hội chứng Klippel- Fell). 3.1.4. Hở eo và hở cung sau cùa cột sóng gây nên các bệnh lý sau: • Gai dôi (spina biíida). • HỐ eo (spondylolyse). - Trượt thân đốt do hò eo (spondylolisthesis).

3.2. Thoái hóa cột sống (spondylosis) và thoái hóa xương sụn của cột sống (ostechondrose).

3.2.1. Viêm cột sống dính khớp (bệnh Bechterevv-Strumpell- Marìe). 3.2.2. Lao cột sổng (Mai de Pott). 3.2.3. u cột sống và di bào ung thư vào cột sổng. 3.2.4. Cót tùy viêm cột sổng. 3.2.5. Các biến đổi ở đĩa đệm cột sống.

Ĩ3 - CPPCĐBTVTK 33

4. MỘT SỐ BIẾN DỔI BỆNH LÝ Ở CỘT SỐNG TRÊN PHIM X QUANG

4.1. Di trạng bẩm sinh

4. Ị. 1. Ổ vùng chẩm- cổ: - Chẩm hóa Cl: khóp chẩm Cl đàm bảo động tác gục và ngừa đàu. Trong trường

họp chấm hóa Cl không còn thấy đường khốp giói hạn giũa Cl và bò xuơng chấm. Bò trên mấu gai Cl có hình càu xuong nối vói xuong chẩm. Nguyên nhân có thể là dính Cl vào xương chẩm bầm sinh hoặc thứ phát sau lao cột sống, có thế chấm hóa hoàn toàn, Cl gắn liền vói xuong chẩm, không nhận ra dấu vết của Cl nữa hoặc chẩm hóa một phần Cl, dính một phần với xương chấm ỏ vòng cung sau hoặc vòng cung trước.

Có thế thấy ró trên phim chụp cột sống cổ nghiêng hoặc chụp Cl- C2 khi há mồm. - Chèn vượt nền sọ của cột sóng cổ: có thể là nguyên nhân bấm sinh hoặc thứ phát

sau còi xuong, sau chấn thương hay một số bệnh lý khác vê xương. Trên phim chụp thẳng Cl- C2 tư thế há miệng cho thấy mỏm nha vuon lên trên

dường liên chũm (đuòng Fischgold Metzger). Bình thuồng mỏm nha ỏ dưới duòng này l-2mm.

a) Bình thường b) Chèn vượt nén sọ Hình 28. Sụ thay đối duòng Fischgold- Metzger

34

Hình 28c CH: Đường Chamberlain TW: Đường Thiebraull và Wackenheim

Hình 29. Di lệch một số đường chuẩn trong chứng lệch lồi cầu chẩm 1. Mít cân đổi khe C1-C2 3. Lích cung sau Cl 2. Mát cân đổi IÃ ngang cùa Cl 4. Hẹp kháp đội trục bin phải

. A

S A O

Hình 30: Thay đổi một số đường chuẩn trong chứng lệch lồi càu chẩm

- Lồi cầu chẩm không cân đối: Dị tật này được xác định trên phim chụp mỏm nha tu thế thẳng khi bệnh nhân há

mồm, dựa vào các dấu hiệu: + Móm nha nằm lệch đuòng trục di qua khe hai răng cửa và gai sau c u + Khoảng cách giũa Cl và C2 mất cân đối (khe khớp đội trục hai bên lệch).

Hình 31. Dính C2 và C3 trong hội chứng Klippel- Feil 4.1.2. Dính cột sóng cồ C2 và C3 bẩm sinh: Dị trạng này cùa cột sống cổ nằm trong hội chúng bệnh lý Klippel- Feil. Có thè

hai hay nhiều thân đốt cột sống cồ dính liền nhau. Khe dĩa đệm giữa các thân đốt chi tồn tại một đuòng sáng rất mảnh, thường dính cả mỏm gai. Chẩn đoán phân biệt vói lao căn cú vào các đặc điểm sau:

- Thân đốt không bị xẹp. - Bò thân đốt sát dĩa đệm không bị phá hủy. - Dính cung sau (lao ít khỉ có tổn thương ó cung sau). 4.1.3. Tồn tại sườn cồ 7 và phì đại mỏm ngang C7: có thể một bên hoặc cả hai bên,

thấy rõ trên phim chụp cột sóng cổ thẳng. Suôn cổ 7 nếu cả hai bên thì ít khi cân đối, khác vối hình ảnh của xương sườn ò đốt sống ngục thứ nhất, sườn cổ 7 ít khi có chiều dài đày dù để vuon ra truóc tạo nên cung suôn truóc. Phải đếm đuọc tù dốt sống cổ Ì trò xuống để xác định đốt sóng cồ 7.

Hiện tượng suôn cổ có thế thấy cả ỏ cổ 6. Dị trạng này cùa cột sóng thường gây hội chứng co thang, gây đau buốt chi trên, teo co do chèn ép của xương suôn cụt vào các huyết quàn và rễ thán kinh cánh tay ỏ góc giũa co thang và suôn Ì

Phì dại mỏm ngang ỏ C7.

Trên phim chụp cột sống cổ thẳng có thế thấy móm ngang C7 to hon hẳn các mỏm ngang của các dốt sống khác ó cả hai bên hoặc một bên.

4.1.4. Cùng hóa L5 (sarcralisation) và thất lưng hóa SI (lumbalisation). Đốt sóng thắt lung thú 5 dính vào xuong cùng. Trên phim thẳng cho thấy chi còn

36

tồn tại 4 dốt sóng thắt lung tính tù đốt sống D12. Truông họp bệnh lý này tạo nên hình ảnh móm ngang của L5 một hoặc cả hai bên

dính vói xương chậu. Có thể tạo thành khớp tân tạo giữa mỏm ngang L5 vói xương chậu. Có khi toàn bộ thân đốt và mỏm ngang của L5 và hòa nhập trong khói xuong cùng- cụt.

Tuông tụ hình ảnh cùng hóa thắt lung 5, hình ảnh thắt lung hóa chi được xác định rõ trên phim chụp cột sống thắt lung thẳng. Nhung ta nhận ró sụ xuất hiện 6 dốt sóng thắt lưng.

4.1.5. Gai đôi cột sóng ịspina biỊida): danh tù gai đôi chì sụ cốt hóa không hoàn toàn gai sau của đốt sóng do bầm sinh, hay gặp ỏ vùng L5 và SI. Theo một số thống kê cho thấy: bệnh gặp khoảng 20% dân số. Thường được xác định trên phim chụp cột sóng thắt lung- cùng ỏ tu thế thẳng. Ta sẽ thấy hình ảnh gai sau tách làm đôi.

Tình trạng cung sau không khép kín có thế tạo ra hai móm xương ó cung sau, gây chèn ép vào túi cùng hoặc các rễ thần kinh lân cận. Chụp bao rễ thần kinh có thề

thấy sụ chèn ép túi cùng của bao ré. Vùng tuông úng gai đôi hoàn toàn có thế tạo nên khe hò lòn ỏ cung sau, gây xo hóa và gây chèn ép bao rẽ ỏ vùng này.

Sụ cốt hóa không hoàn chinh của cung sau trong quá trình phát triền đôi khi dể lại các điếm cốt hóa. Có thể thấy rõ trên phim chụp X quang, đó là các nốt mò cản quang rát đậm nằm ỏ gai sau giữa vùng khe hà cùa gai đôi.

Hình 32. Sáu điềm cốt hóa của cột sống 1. Gai đôi do khống CỐI hóa hai điểm sau 2. Hà eo 3. Nưa đốt sống 4. Gai đoi đo khổng cốt hóa hai điểm (rước 5-6. Khuyết thân đốt

37

2 í

Hình 33. Các dạng gai đôi 1. Gai dổi cùa L5 2. Gai dũi và tổn lại điểm cốt hóa cung sau SI 3. Hò hoàn toàn cung sau xương cùng 4. Gai dổi rộng và lổn tại điểm cốt hóa gai sau

4.7.6. Giảm sản nữa thân dõi (hemivertebraiy. trong quá trình phát triền, thân dốt không cốt hóa đầy đủ. Thân đốt tồn tại hai hoặc nhiều mảnh, hoặc thân dốt chi có một nửa ngang hay nửa dọc. Khác vói hiện tượng phá hủy do lao, ỏ dây phần thân đốt còn lại vẫn có chiều cao bình thường, đĩa đệm không bị dính, hẹp.

Kết quả cùa biến dổi này tạo ra một biến dạng trục dốt sống trên bình diện dọc gây vẹo cột sống (scoliose) hoặc gù cong ra phía sau (cyphose). Có khi thân dốt nửa còn lại là một đốt sóng du.

4.1.7. Dính thân dát bám sinh: là hiện tượng bệnh lý tạo ra do một so thân dốt dính liền nhau, thuồng di kèm một số dị trạng khác trong bệnh Klippel- Feil (nửa thân dốt, thân đốt thành góc và liền thân dốt vói nhau, xương bả vai ỏ cao). Có thể thiếu một số mấu nhu mấu ngang, mấu khớp, gai sau, hoặc có thể có một càu nói giũa

mấu ngang LI vói xuong cánh chậu. Nếu các mấu gai của đốt sống cổ hoặc dốt sống

38

thắt lung dài ra bắt khóp vối nhau sẽ tạo ra những khớp tân tạo và viêm thoái hóa trong bệnh Baastrup.

4.1.8. Hớ eo (spondylolyse) và trượt thăn đốt (spondylolisthesis): cũng là một dị trạng bẩm sinh ỏ cột sống. Nguyên do là tồn tại một khe hở ò eo đốt sống, nối tiếp liền

thân đốt vói cung sau. Dấu hiệu bệnh lý này thấy rõ trên phim chụp chếch 3/4 cột sóng. Nó cho ta thấy hình ảnh "chó đeo vòng cổ".

Hò eo đốt sóng thuồng kèm theo một trượt thân đát (spondylolisthesis). Truọt do hò eo là trượt đích thục, khác vói hiện tuông giả trượt (pseudo- spondylolisthesis) do cấu tạo bề mặt các mấu khớp rất chếch không bắt chặt được vói nhau.

Trượt cột sống được xác định theo so đồ Ulman trên phim chụp cột sóng thắt lưng tư thế nghiêng.

Hình 35. Hò eo trên phim chụp cột sống chếch 3/4 hình ảnh "chó đeo vòng cổ"

Hình 34. Hò eo và trượt thân đốt L5 ra truóc

39

4.1.9. Tòn tại điềm cót hóa ờ thân đổi cột sổng: ỏ nguôi truồng thành dôi khi thấy ò góc trước trên của thân đốt sống có một mảnh xuong nằm tách ròi khỏi thân dốt. Đó là dấu hiệu của sụ cốt hóa không hoàn toàn sụn tiếp họp của thân dốt (epiphyse persistante). Hình ảnh này gần tuông tụ vói hình ảnh của chúng hoại tủ vô khuẩn sụn tiếp họp cùa thân đốt (aseptic necrose).

Hình 36. Tồn tại điếm cót hóa sụn tiếp hóp.dốt sóng (trên phim chụp nghiêng)

Hình 37. So đồ Ulman ỏ nguôi bình thường (A) và dấu hiệu trượt L5 ra trước (B) 4.2. Một số bệnh mác phải ò cột sống.

4.2.1. Thoái hóa biến dạng cột sóng: thuòng gặp ò nguôi trên 40 tuổi. Theo Schmorl, nguyên nhân của nó là một thoái hóa vòng xo (anulus nbrosus) bao quanh đĩa đệm. Hậu quả là dưới tác dụng cùa trọng lượng co thế đĩa đệm bị cong vồng và lồi ra ngoài. Dây chằng truóc của cột sống bị kéo dài ra và đóng vôi ò bò xương sát vói dĩa đệm. Do dó có sụ hình thành các mỏ xương. Mò xương cạnh hai thân dốt có thế trò thành

các càu xương (syndesmophytes). Vì những mỏ xương sinh ra ỏ chỗ dây chằng truóc cột sống vươn ra khói thân dốt để bước qua dĩa đệm. Cho nên hay gặp chúng ỏ chỗ

40

đuối góc cạnh bò trên và phía trên góc cạnh bò đuôi, hiếm khi gặp ỏ ngang các cạnh cùa thân đốt sóng. Nhũng mỏ xương lốn trông giống nhu mỏ vẹt. Nhũng càu xương lúc đầu mò sau dó dày đậm lại và gióng nhu một u xuong (osteome).

Những mỏ xương hình thành ỏ bò ngoài của hai bên thân đốt, tuông ứng với vị trí cùa dây chằng bên. Nhũng mỏ xương ỏ bò trước cột sống, tuông ứng vói vị trí của dây chằng dọc truóc. Những mỏ xương ỏ phía sau đốt sóng hiếm gặp vì theo Schmorl: dây chằng sau của dốt sống không ỏ trạng thái chịu áp lục và mò xương này thường nhỏ khoảng l-2mm. Sò dĩ các mỏ xương sau thuồng nhỏ vì các dây chằng sau rất khỏe và có hẳn một hệ thống dây chằng để ngăn ngừa các di động quá múc cùa các thân đốt sống.

Trong thoái hóa cột sống dĩa đệm còn giũ nguyên dược chiêu cao bình thường của nó nhung rồi dĩa đệm sẽ bị hẹp lại. Lúc đó gọi là bệnh viêm xương sụn gian đốt sống (osteochondrite intervertebral). Đặc biệt ò bò trên và bò đuôi các thân đốt xuất hiện viền mò đậm. Đó là biếu hiện đặc trung cùa sụ xo hóa xương đuối sụn (subchondral osteosclerose). Và cũng là hậu quả của quá trình hu hỏng cấu trúc của các dĩa đệm gây nên.

Thoái hóa cột sống có thề gặp sau chấn thương hoặc sau bệnh Pott. Tổn thương gây xé rách vòng xo đĩa đệm và sau cũng xuất hiện mỏ xuong nhu thoái hóa cột sống không do chấn thương. Thoái hóa cột sóng sau chấn thương thuồng xảy ra sau 2 đến

6 tháng. Đóng vôi đĩa đệm hay gặp ỏ vùng lung hon là vùng cố và thắt lung. Thoái hóa cột sống nặng có thể dẫn tói gù.

Thoái hóa cột sống cổ, đặc biệt là viêm thoái hóa khớp bán nguyệt, gây mó xương và hẹp lỗ ghép. Tuy nhiên dấu hiệu này chi gián tiếp cho biết các biến đối ò lỗ ngang, vì lỗ ngang nằm ỏ một vị trí rất gàn khớp bán nguyệt. Muốn đánh giá qua trình hẹp lỗ ngang và ánh hường cùa nó đối vói lưu thông cùa động mạch sống nền, càn phải chụp dộng mạch sống nền càn quang. Sụ kết họp một hội chúng chèn ép rễ thần kinh ỏ cổ, cánh tay và hội chứng chèn ép động mạch sống nền trong thoái hóa cột sống cố là rất phố biến. Cần nhó rằng đường kính cùa lỗ ngang cột sống cố trên xác khô chi khoảng 5mm. Trong khi đó đường kính của động mạch sống cố trên phim chụp dộng mạch đã tói 4mm. Đi trong lỗ ngang của đốt sống cổ ngoài động mạch sống còn có hai tĩnh mạch tùy hành và đám rối thần kinh phó giao cảm. Vì thế động mạch sống nằm trong một vị trí hết sức chật hẹp. Ngoài sụ chèn ép khi có mỏ xương ỏ vùng này, một quá trình viêm thoái hóa ỏ khớp bán nguyệt cũng dễ dàng kích thích vào dám rói thần kinh giao cám, gáy co thắt tại chỗ dẫn đến nhũng rối loạn cấp máu hệ động mạch sống nền.

Phim chụp cột sống cổ chếch 3/4 cho thấy lỗ tiếp họp hẹp, thường là có dày xuong,

41

mó xương xuất hiện tù bò truốc của lỗ này (vùng tuông úng khóp Luschka). Thoái hóa cột sóng cố còn có thế có các biếu hiện gián tiếp nhu:

- Vôi hóa dây chằng gáy: chi thấy được trên phim chụp cột sóng cố nghiêng. Hình ảnh nót vôi hóa nằm dọc theo phía sau mỏm gai, vị trí của dây chằng liên mỏm gai. Đầu tiên thuồng thấy ò phía sau mỏm gai C6-C7.

- Biến dạng đuòng cong sinh lý cột sống cổ: trong các hội chúng cổ- vai- cánh tay, thuồng có đau mỏi ỏ cổ, các co ỏ cổ co cứng làm cho cột sóng cổ duỗi thẳng, không còn đuòng cõng mềm mại và hoi uỡn ra truóc nữa. Có những truồng họp duòng cong của cột sống cổ nhu bị gập góc nhẹ, hay gặp ỏ vị trí đĩa đệm liên đốt C5-C6. Đó là biểu hiện cua sụ thoái hoa xay ra ỏ thân đốt và sụn dĩa đệm (osteschondrose).

Ỏ tu thế chụp thẳng có thè thấy sụ biến đổi trục cột sóng gây vẹo, trong các trưòng họp co cứng một bên.

4.2.2. Thay dổi cấu trúc xương ở cột sống: - Thua xương ỏ cột sóng: thuồng là biếu

hiện ỏ cột sống một thua xương thoăn thể. Nguyên nhân của nó là các rói loạn chuyến

hóa phospho, calci và men phosphatase sau

các rói loạn dinh dưỡng. Thuồng gặp thưa xuong ỏ nguôi già trên 70 tuổi, sau đó là bệnh nhuyễn xương, hội chứng Cushing, bệnh Recklinghausen (loạn duõng xo hóa lan tỏa), bệnh đa u tủy.

Hình ảnh X quang cho thấy giảm trình độ cản quang xương, hai bò thân đốt sát đĩa đệm

lõm sâu, giảm chiều cao thân đốt, khe dĩa đệm rộng ra, cột sống có dạng "cột sóng cá".

• Mò đậm xương: hay gặp một mò đậm xương thân đốt sống, do di bào ung thu thể tân tạo xương của ung thu tiền liệt tuyến và ung thu vú.

Ngoài ra có thể gặp trong trường họp viêm xương biến dạng Paget, bệnh u lympho hạt.

Hình 38. Thua xương cột sống (hình cột sóng cá)

à >

<

Hình 39. Mò đậm toàn bộ một thân đốt do di bào ung thư

42

- Dẹt thân đốt: thân đốt sóng có thể bị dẹt làm cho chiêu cao thân đốt giảm, chfêu ngang cùa nó dài hon các thân đốt kế cận. Thân đốt sống vì vậy trông gióng nhu hình bánh bisquit, hình đồng hồ cát hoặc hình cái chêm.

Có nhiều nguyên nhân tạo nên biến đổi trên: có thề do nguyên nhân bầm sinh, do chúng loạn dưỡng sụn do thua xương (chiều cao đĩa đệm không thay đồi), bệnh xo hóa xương lan tỏa (bệnh Reklinghausen), bệnh Cushing, hoặc trong bệnh hoại tử vô khuẩn sụn tiếp họp thân đốt (Calvé): thường gặp ỏ tuồi trẻ và thiếu niên. Cần được phân biệt vôi bệnh Kummel- Verneuil gặp sau chấn thương nhẹ ò cột sống. Đặc biệt khác vói xẹp nhiều thân đốt gặp sau bệnh uốn ván

•

Hình 40. a

a. Dẹt thân đổi trong bệnh Calvé b. Dẹt thân đốt sau uốn ván

- Xo hóa thân đốt sóng: gặp trong bệnh Albere^Schonberg: hình ảnh dày đậm xương ò hai bò thân đốt sát đĩa đệm. Đôi khi có thể thấy dạng xo hóa lan tỏa toàn bộ thân đốt, thuần nhất, che lấp cấu trúc xương xốp.

Hinn 41. Xo hóa cột sống trong bệnh Albers - Schổnberg 4.2.3. Lao cột sóng (mai de Potí): viêm cột sống do lao hay gặp nhất ò nguôi truồng

thành, ỏ trẻ tù 3 đến 10 tuổi và tù 15 đến 20 tuồi, dứng hàng thứ hai trong các loại lao xương.

Hay gặp ỏ dốt sóng L2, L3, D9, D10, vùng giũa cùa cột sóng cổ, lan tràn ra hai

a

43

thân dốt lân cặn, có khi bị nhiều thân đốt. Hình ảnh X quang: - Giai đoạn sòm: + Thua xưong ỏ thân đốt. + Hẹp dĩa đệm. + Bò thân dốt sát dĩa đệm giói hạn không rõ. - Giai đoạn muộn hon: + Phá hủy thân đốt sát khe dĩa đệm. + Gù. + Áp xe lạnh. Có thể nói hẹp khe đĩa đệm và thưa xương đốt sống là dấu hiệu dầu tiên cùa lao

cột sống trên phim X quang. Tiếp theo, bò thân đốt sát dĩa đệm không còn rõ duòng bò. Ỏ giai đoạn muộn, thân đốt bị phá hủy và gây xẹp hình chêm (xẹp phía trước thân đốt).

Rất hiếm khi lao cột sống gây thương tốn ó cung sau. - Giai đoạn hồi phục: + Lao cột sống để lại trôn phim X quang một hình ảnh các di chúng: hai hay nhiều

thân dốt dính liền nhau, cột sống bị gù, vẹo. + Ỏ cột sống ngục các thân đốt dính vào nhau mất khe đĩa đệm, cho hình ảnh dốt

sóng hình con nhện, thấy ró trên phim chụp cột sống thẳng. + Ở áp xe lạnh tạo nên hình mò nằm hai bên cột sống, trông có dạng hình thoi,

thuòng thấy rõ trong lao cột sống ngực. Nó thấp hon hoặc ngang vị trí thân dốt bị lao.

Dám mò do ổ áp xe lạnh ỏ cột sống ngục thường chồng hình lên đám mò của tim và quai động mạch chủ. Nó hoi khác ò chỗ hình mò đậm hon thuồng đói xúng cả hai bên bò cột sóng.

4.2.4. Bệnh viêm cột sống dính khớp Bechterew -Strumpell -Marie hay còn gọi là bệnh thấp khớp cột sống (rheumatoide spondylitis): thường gặp ỏ tuổi 20-40. ít gặp sau tuổi 50, nam nhiều hon nữ, tý lệ 10/1. Nó dược xếp trong nhóm bệnh viêm thấp khớp. Thưòng là nguyên nhân tụ phát, dôi khi có yếu tố di truyền.

• Khói dầu: viêm khớp cùng chậu hai bên, chiếm khoảng 70% trường họp vói các biếu hiện:

+ Khe khớp hẹp, các dường viền mò, các đuòng viên không đều, đậm đặc quanh

44

Hình 42. Ổ áp xe lạnh do lao cột sống ngục khớp, sau đó dẫn đến xo hóa dính khỏp.

+ Vôi hóa các dây chằng xuất hiện sòm nhất là sau 2 năm của bệnh. + Chiều cao đĩa đệm không thay dổi trong một thòi gian dài. + cột sống thuồng có biến đổi ỏ cột sống thắt lung, hiếm khi ỏ cột sống cổ, ỏ

cột sống lung càng hiếm hon, loãng xương ỏ các thân đốt. + Một tổn thương sòm nhìn thấy trên phim chụp nghiêng là hiện tượng ăn mòn ỏ

bò trước thân đốt, làm cột sống có hình vuông, bò trước trò nên thẳng (dấu hiệu Romanus). Trong khi cột sóng ỏ nguôi bình thường bò trước lõm.

Hình 43. Dấu hiệu Romanus trong giai đoạn dầu của bệnh Bechterevv - Giai đoạn muộn: xuất hiện vôi hóa các dây chằng: dây chằng liên gai, dây chằng

dọc, dày chằng vàng, đi tù thân đốt này vượt qua dĩa đệm dế tói thân đốt khác. càu xương ỏ hai bên thân đốt làm cho cột sóng giống hình cây tre trên phim chụp thẳng. Các dây chằng bị vôi hóa, chạy qua khe dĩa đệm trông giống đuòng ray tàu hỏa chạy quanh các thanh tà vẹt.

45

Hình 44. Viêm cột sống dính khóp A. Phim thẳng:

1. Dinh (chóp cùng- chậu 2. Cầu xương liên đổi

3. Cốt hóa dây chằng Men mẩu gai 4. CỐI hóa day chằng thắt lưng- cùng

B. Phim nghiêng: 1. Cầu xương liên dổi 2. Dính khớp liên móm gai

4.2.5. Các loại u cột sống: ngoài các thể di bào ung thu vào cột sống (thè dặc xương, thế tiêu xương) một loại u thường có biếu hiện khá đặc trung ỏ cột sống trên phim X quang đó là u máu (hemangioma).

u máu có thể xuất hiện ò cột sống cổ, cột sống lung hoặc thắt lung, thuồng chi ỏ một đốt sống. u máu thường tràn từ thân đốt tói những vùng khác nhau của cột sống nhu cung sau, mấu gai.

Hình ảnh X quang ỏ dạng điên hình là dấu hiệu các dải sọc mò chạy dọc thân đốt, có thể thấy xen kẽ hình nhũng nốt tiêu xương tròn nhu bong bóng xà phòng. Khi u máu phá võ thân đốt vượt ra ngoài sẽ tạo nên trên hình ảnh X quang một hình cản quang dạng phàn mềm, trông rất giong một ổ áp xe lạnh trong lao cột sóng.

Hình 45. u máu của đốt sóng

46

5. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

5.1. Cột sững cố phía trên: chấn thương điên hình là gẫy c2. Vị trí thường gập là ỏ chân mỏm nha. Co chế gẫy là do gập hay ngửa quá mức làm trượt Cl ra truóc mặt hoặc ra sau. Khi Cl trượt ra truóc, mỏm nha cũng đi lệch theo, các mấu gai tách xa nhau. Khi Cl trượt ra sau, mỏm nha cũng trượt ra sau nhung các mấu gai sát lại. Sụ di lệch sang ngang và di lệch xoay giũa Cl và C2 ít quan trọng. Sụ di lệch ra sau có thể hon 5mm mà không gây tử vong vì ỏ dây đường kính truốc sau của óng tủy rất rộng. Phát hiện gẫy mỏm nha bằng tu thế chụp nghiêng cột sống cổ và tu thế chụp cột sống cổ Cl tu thế thẳng há mồm.

Thương tổn tủy sóng cổ rất nặng, bệnh nhân bị liệt tứ chi, khó thỏ, khó nuốt, huyết

áp hạ, mạch chậm. 5.2. Cột sống cổ phía dưới: thương tổn điển hình là do gập cổ quá múc cùa C5-C6

về phía trước. Thân đốt bị trượt, làm cho gai sau bị tách ra, có thè dẫn tới gẫy mấu gai ỏ phía trên, đĩa đệm có khi bị đẩy vê phía ống tủy. Trượt thân đốt ra phía ngoài hiếm gặp, vì hai bên thân đốt có một kết cấu khóp sóng rất vũng chắc chống đỡ.

5.3. Cột sống lưng và thát lưng: thuồng xuất hiện các dạng tổn thương sau đây: 5.3.1. Xẹp thân đổi: thuồng là xẹp hình chêm, đường cong sinh lý bị gập ra sau, ống

tủy bị hẹp đáng kể. Nếu có xuất huyết, gây ổ máu tụ sẽ có hình mò cạnh sổng, trông giống hình ảnh ổ áp xe. thân đốt bị xẹp có độ đậm cản quang tăng hon các đốt sống lân cận, thuồng chiều cao dĩa đệm ít thay đồi hoặc húi rộng hon bình thường. Thương tổn này thường gặp ỏ cột sổng lung và thắt lung.

5.3.2. Gầy xương và sai khớp: là loại thương tồn năng vì tổn thương tùy sóng. Thân đốt bị vồ nhiều mảnh. Do thân đốt ỏ phía trên thản đốt gẫy có thể lồi vào ống tùy nhu một bậc thang làm tổn thương tủy sống.

Hình 46. Một số dạng đường gẫy cột sóng a. Gẫy mè thân đốt c. Gãy ngang thân đốt b. Gẫy xẹp thân đối d. Gãy xương, sai khớp

47

. - Gấỵ thân đốt: trên phim X quang thấy những đuòng gẫy chạy ngang qua thân dổi, làm cho hai cạnh bên thân đốt có dạng bậc thang. Khống hiếm những truồng họp thân đốt vỗ ra nhiều mảnh. Gây thân đốt thấy được trên phim chụp thẳng nếu có đi lệch sang bên. Phim chụp nghiêng là tu thế dễ nhận biết đuòng gẫy hon. Vì các mảnh gẫy thuồng cắm gắn vào nhau nên đường gẫy có khi là đuòng sáng nhung có khi lại là những đuòng mò đậm. Gẫy thân dốt cũng làm cho chiều cao thân đốt ngắn lại, song khác vói gẫy lún lả nó có kèm theo đường gẫy. Hình ảnh X quang của gẫy cột sóng sau khi đã liền xương càn đuọc phân biệt vói lao cột sóng. Trong chấn thương cột sống, có khi thân đốt hoàn toàn bình thuồng mà duòng gẫy lại chạy ngang qua dĩa

đệm. Nếu không có di lệch thì chi nhận định được dạng tổn thương này ỏ giai đoạn liền xương, qua các dấu hiệu hẹp khe khớp, thoái hóa biến dạng cột sống, nhưng không có phá hủy và dính thân đốt nhu trong lao cột sóng.

- Gẫy mỏm ngang và mỏm gai: gẫy mỏm ngang thường xảy ra do nguyên nhân co co. Hay gặp ỏ các mấu ngang của đốt sóng thắt lung. Trong gẫy mấu ngang, ổ máu tụ sau phúc mạc chèn ép thần kinh phó giao cảm gây chuông bụng. Gây cột sống dọ nguyên nhân uốn ván thường xảy ra ỏ cung sau nhiều hon.

Gẫy mỏm gai thường gặp ỏ đoạn cột sóng chuyên tiếp giữa cổ và ngực (C6-C7 và

Hình 47 a. Gẫy mỏm ngang b. Gãy mỏm gai

- Biến đổi đặc biệt ỏ cột sống sau chấn thuong (bệnh Kummel- Verneuil): hai tác già Kummel và Verneuil mô tả lần đàu tiên hiện tuông cong gù cột sống (cyphose). Tù một chấn thương không nặng, nhung sau một vài tháng, vài năm sẽ dẫn tỏi một tình trạng thưa xương ỏ cột sống lung phía đuôi và cột sống thắt lung. Giải phẫu bệnh lý thấy nhũng đường giập võ dĩa đệm, nhũng ổ xuất huyết ỏ tùy sống, nhũng gẫy vi thế và nhũng vùng hoại tử.

48

Hình ảnh X quang ỏ giai đoạn đầu không thấy gì dặc biệt, dần dần vê sau có hiện tượng leo thân dốt. Chiều cao thân đốt giảm rõ rệt tạo nên thân dốt có hình bánh bisquit, chiều cao dĩa đệm tăng lên.

Hình 48. Biến dổi ỏ thân đốt cột sổng trong bệnh Kummel- Verneuil 4. CHỤP TỦY CẨN QUANG VÀ CHẨN DOẤN X QUANG CẤC BỆNH LÝ ở TỦY

Tùy và ống tùy bình thường không cản quang. Trên phim chụp X quang thông thường chi cho phép gián tiếp xác định đường kính ống sống. Nguôi ta phải dua thuốc cản quang vào ống sống dế chụp.

4.1. Các loại cản quang dưa vào tủy.

- Càn quang âm tính (khí): có thế sử dụng CƠ2, O2 hoặc khí tròi tiệt khuẩn. Ưu điềm là không tốn kém, Ít dộc hại, nhưng cho hình ảnh không rõ.

• Cán quang dạng dầu: gôm có Lỉpiodo! thô hoặc Lipiodol cực loãng (Lipiodol ultraAuide). Ưu điếm là cho hình ảnh rõ, không ngấm vào máu nên không có tác dụng phụ, nhưng nhược điềm là ứ đọng lâu trong ống tủy gây kích thích viêm dính màng nhện tủy.

- Thuốc càn quang tan trong nuóc nhu Dimer X, Omnipaque, Iopamiron. Ngày nay thuốc cản quang dua vào tủy phổ biến là các loại không gây ion hóa (non ioniquc) như Omnipaquc. Vì không gãy lon hóa nên ít có tác dụng phụ.

4.2. Các dường dưa thuốc vào tủy và tư thế chụp X quang.

Thuốc càn quang có thề đua vào khoang ngoài màng cứng nhung thuòng dược dưa vào xoang dưới ohện.

- Vị trí chọc kim: muốn khám vùng tủy cổ nguôi ta chọc kim vào vùng dưới chầm, ngang vị trí của C1-C2.

Sau khi tiêm thuốc vào ống tùy, bệnh nhân được chụp ỏ tư thế ngồi hay nằm cao đầu.

- CPPCOBTVTK 49

- Vị trí chọc kim ỏ thắt lung được chi định đè khám vùng tủy lung và thất lưng cùng.

Sau khi tiêm thuốc vào ống tủy bệnh nhân được chụp à tu thế nằm dốc vè phía đàu 20-30° nếu muốn tìm tổn thương vùng túy lung. Nếu muốn tìm tốn thương vùng thắt lung và bao rễ, bệnh nhân được chụp ỏ tu thế nằm dóc về phía chân 10-15°.

Để đánh giá đày đủ một qua trình bệnh lý ỏ tủy nhất thiết phải chụp tủy ỏ hai bình diện thẳng và nghiêng, đôi khi phải bổ sung phim chụp chếch 3/4.

4.3. Hỉnh ảnh X quang một số bệnh hay gặp ỏ tủy.

4.3.1. u tủy: u tủy có thể gặp các loại: - u ngoài màng cứng. - u trong màng cứng ngoài tủy. - u trong tủy. Hình ảnh X quang có các dạng: - Chèn tắc hoàn toàn lưu thông cột thuốc cản quang. Bò cột thuốc tại vùng u có

hình khuyết dạng càng cua hoặc trôn chén. - Hình gián đoạn lưu thông cột thuốc trên một đoạn dài, giói hạn vùng khuyết thuốc

không rõ.

a i> c Hình 49. So dồ sụ biến đổi cột thuốc cản quang của các loại u ỏ tủy

a. u ngoài màng cứng b. u trong tùy c. u trong màng cúng, ngoài tùy

4.3.2. Hình ảnh X quang cùa thoát vị dĩa đệm (TVĐĐ): TVĐĐ hay gặp ỏ vùng cột sống cồ và cột sống thắt lung. ít khi xây ra ỏ cột sóng

ngục. Đa số các truồng họp thoát vị dĩa đệm là do sụ di chuyến cùa nhân nháy ra phía sau nên thuồng gây chèn ép ỏ bò trước, cột thuốc cản quang tương úng vị trí khe dĩa

đệm, dấu hiệu này rất dễ nhận biết trên phim chụp tủy tu thế nghiêng.

50

Căn cứ vào lâm sàng và hình ảnh chèn ép cột thuốc cản quang của tủy nguôi ta phân ra các dạng TVĐĐ:

- TVĐĐ thế trung tâm: cho thấy hình ảnh chèn lốm bò trước cột cản quang trên phim nghiêng, và hình ảnh khuyết thuốc cản quang dạng đồng hồ cát trên phim chụp thẳng.

- TVĐĐ lệch bên: khuyết thuốc cản quang lệch về một phía của ống tủy. Cũng có

truồng họp hình thế óng tủy không bị chèn ép nhung rễ thần kinh bị cất cụt một bên. - Thoát vị nhân nhầy vào trong ống tùy, làm cất cụt hoàn toàn cột thuốc cản quang.

Hình ảnh X quang trên phim chụp tủy rất khó phân biệt được giữa TVĐĐ hay u tùy, chi có chụp CLVT hay CHT mói phát hiện được.

Hình 50. So đồ hình ảnh X quang TVĐĐ trên phim chụp bao rễ càn quang A. TVDD LIV, LV dạng đổng hố cát B. TVDĐ LV-SI gây cắt cụt hoàn toàn bao rễ

4.3.3. Viêm màng nhện tùy (arachnoidìtis): Ngoài u tủy, một tình trạng bệnh lý khác cũng gây hạn chế lưu thông dịch não tủy

đó là bệnh viêm màng nhện. Tuy nhiên hiện tượng bệnh lý này không gây sụ chèn ép ỏ tủy một cách khu trú rõ ràng nhu u tủy. Trên phim chụp tủy cản quang thường cho thấy thuốc cản quang phân tán trong óng tủy, tạo thành nhũng vệt chạy dọc theo chiều

dài của ống tủy.

51

. Các dạng ứ đọng thuốc cán quang trong viêm màng nhện

CHẨN ĐOÁN X QUANG TUYẾN ứ c

1. DẠI CƯƠNG

Biến đổi bệnh lý ỏ tuyến úc xuất hiện nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Nhược co là một hội chúng điển hình có liên quan mật thiết đến một trong hai hoặc cả hai trạng thái bệnh lý là u và tăng sản tuyến ức.

Về chẩn đoán X quang tuyến úc trên phim chụp lồng ngực chuẩn cho kết quả âm tính rất cao. Tuyến úc to chi thấy được trên phim chụp lồng ngục chuẩn khi nó vượt qua khỏi bò trung thất, và thường được chẩn đoán là khối u trung thất trước, vì nó không có những dấu hiệu X quang đặc hiệu đè phân biệt vói nhiều loại u khác ỏ trung thất. Nguôi ta đã khảo sát nhiều phương pháp khám xét X quang đặc biệt về tuyến

úc nhu chụp X quang lồng ngục các tu thế bổ sung, chụp mạch máu tuyến úc chọn lọc. Trong đó phương pháp chụp X quang cắt lóp kết họp vói bom khí trung thất (pneumo- mediastino- tomographie) là phương pháp được lụa chọn dề hiện hình tuyến ức.

Ngày nay nhò có chụp X quang cắt lóp có gắn vi tính (Computed- Tomography -Scaner) và tạo ảnh bằng cộng hướng từ MRI (Magnetic- Resonant- Imaging) nên việc bộc lộ hình ảnh tuyến úc đã được cải thiện. Tuy nhiên chẩn đoán X quang tuyến úc

vẫn còn nhiều nội dung cần nghiên cứu. Đặc biệt là xác định tuyến úc như thế nào là

bình thường trên X quang, hầu nhu chua có câu trả lòi xác đáng. Nguôi ta chua tìm đuạc kích thước chuẩn cũng nhu sự hiện diện của tuyến ỏ tùng lúa tuổi một cách cụ thề. Kết quả công trình nghiên cứu cũng chi mới dùng lại ỏ một số nhận xét tán mạn thu được qua đối chiếu hình ảnh X quang vối phẫu thật và giải phẫu.

Biến đổi kích thuốc và hình thế tuyến ức trong mối liên hệ bệnh lý của nó cũng

rất phúc tạp. Tuyến ức to có thể gặp trong u tuyến úc, phổ biến nhất ờ trẻ em là trạng thái tăng sản (hyperplasia). Đôi khi triệu chứng lâm sàng nhược co điển hình do tuyến ức lại kèm theo một tuyến ức hoàn toàn không to trên X quang. Ngược lại không hiếm những truồng họp hình ảnh nhũng tuyến ức to được phát hiện tình cò qua khám X quang thường quy vói một bảng lâm sàng hoàn toàn câm lặng. Đó là nhũng khía cạnh mà khi chẩn đoán X quang tuyến ức cần hết sức quan tâm. Ngoài ra khi muốn chần đoán tuyến úc bệnh lý trẽn X quang càn nắm vũng cấu tạo giải phẫu, đặc điếm sinh lý và bệnh học của tuyến.

53

2. GIẢI PHẪU TUYẾN ức

Hình 52. Giải phẫu tuyến ức ì. Dộng mạch tuyến úc 2. Tĩnh mạch tuyến ức 3. Tĩnh mạch chủ trên 4. Tĩnh mạch vồ danh 5. Thúy phải luyến ức 6. Thúy trái luyến úc 7. Màng ngoài tim.

Tuyến ức có hai thúy: một phải và một trái, được dính liền vói nhau băng một tổ chức xo. Tuyến nằm ò phàn trên của trung thất truóc và được giói hạn trong hò tuyến:

- Phía trước là bò sau xuong ức. - Phía sau: phàn trên là bò trước các mạch máu lốn: tĩnh mạch chủ trên, thân động

mạch cánh tay dầu phải, quai động mạch chù và tĩnh mạch vó danh. Phàn đuối bò sau của hố tuyến là bò trước tim.

Cục trên cùa tuyến lên tói nền cổ, có khi tói sát bò dưới tuyến giáp trạng. Cục đuối tuyến có thế tói ngang sụn suôn 7, có khi xuống sát vòm hoành. Tuyến ức nằm xen kẽ giữa hai phế mạc trung thất phải và trái. Phàn dưới của tuyến thường dẹt, bè to nhu một cái tạp dề phù lên phía trước tim.

Vê kích thuốc thúy phải và thúy trái tuyến có khác nhau chút ít. Theo giáo sư Phạm Gia Vãn, nhìn chung vào khoảng 5 đến 7cm chiều dài và Ì đến 3cm chiều rộng, 0,5 đến lem chiều dày trước sau.

Về sụ tồn tại của tuyến theo một số tác giả thì tuyến ức không tồn tại ỏ nguôi lỏn

54

tuổi, nên không thể phát hiện bằng chụp X quang thông thường. Các tác giả cố điên cho rằng tuyến ức tạm thòi phát triền cao nhất vào năm 2 tuổi.

Sau dó tuyến bắt đầu teo bé, ỏ tuổi dậy thì thì tuyến teo đi rất nhiều. Đến tuổi 25 thì tuyến teo hẳn. Ò nguôi già tuyến khống biến mất hoàn toàn mà cấu trúc bình thuồng của tuyến chi còn là một tổ chức mõ. Theo Sprey và Uldaye thì tuyến có thể tồn tại ỏ nguôi trên 40 tuổi. Ỏ Việt nam theo giáo su Đỗ Xuân Họp và bác sỹ Nguyễn Quang Quyền thì vẫn thấy tuyến ức ỏ nguôi 31 đến 45 tuổi vói trọng lượng khoảng ógram. Sau tuổi đó thì không thấy nữa. Vì vậy, nhiêu tác giả cho rằng tuyến úc vẫn còn một vai trò nào đó ỏ người trường thành.

Định khu giải phẫu tuyến úc cũng thay đổi. Ở trẻ mói đẻ tuyến ức chiếm phần đuối cùa nền cổ và tầng trên của trung thất truốc. Ò người lớn tuyến chi còn ò phàn ngục. Tuyến di động theo nhịp thỏ, khi thỏ vào tuyến xuống sâu phía ngực. Khi thỏ ra tuyến

lên cao phía cổ. Điều này có thể nhận biết khi chiếu X quang.

3. BỆNH HỌC TUYẾN ức

Ngoài nhược co là triệu chúng hay gặp ỏ bệnh nhân có biến đổi bất thường ỏ tuyến

úc, nguôi ta còn gặp ỏ một loạt bệnh tụ miễm khác nhu viêm đa khớp, lupus ban đỏ hệ thống và các bệnh khác như giảm hồng cầu (Matras - 1926), bệnh không có gamma gìobulin (Good - 1953), u tuyến ức và bệnh bạch càu, bệnh nội tiết nhu nhược hoặc cuông giáp. Không ít nhũng trường hợp u tuyến úc không có triệu chúng lâm sàng kèm theo, được phát hiện tình cò hoặc ỏ giai đoạn muộn hon, khi u đã chèn ép trung thất.

u tuyến ức là một trong các loại u hay gặp ỏ trung thất. Theo thống kê cùa CH.Coury cho thấy tý lệ nhu sau:

- u thần kinh 20-25%. - u quái 15- 18%. - Hạch bệnh lý ỏ trung thất 12-15%. - u tuyến ức 15%. Theo Daniel Anthoine u tuyến úc đúng hàng thú ba sau u thần kinh và u quái.

Về giải phẫu bệnh.

• Đại thề: u tuyến ức điên hình có loại hình càu, khối lượng nhò và vừa, được bao bọc trong một tố chúc xo. Có khi u phát triền cạnh một tuyến ức bình thường gắn vào thúy mà nó liên quan. Ngoài ra, còn có loại u phát triền tách biệt khỏi tuyến ức được gọi là "u vệ tinh". Dù u tuyến ức to bao nhiêu thì nó cũng gió hạn trong hành lang cùa trung thất trước mà thôi. ít khi u tuyến ức nằm ỏ trung thất sau.

55

Hình 53. So đồ phát triển của u tuyến ức a. u xuất phát từ luyến úc b. u cạnh tuyến úc

1-2. u hình cáu 3. u cực dưới hai ben 4. u cực dưói một bên 5. u khàng lã 6. u cạnh tuyến ửc 7. u phát triền cả hai thúy 8-9. u dẹt T. Tuyến úc binh Ihưòng

Do đặc điểm lâm sàng và tổ chúc học của u tuyến ức mà L.Iversonđã chia u tuyến

úc ra hai loại theo liên quan của chúng vói nhược CO: + Loại u tuyến ức không có dấu hiệu nhược cơ thì có sụ phát triển mạnh tế-bào

lympho, các tế bào hình thoi và tổ chức đệm. + Loại u tuyến ức có kèm theo nhược co được cấu tạo bói các tế bào biếu mô pha

trộn vói một ít lympho rải rác. Loại này thuồng có vò bọc và phát triển chậm. - Về tính chất của u tuyến úc: u tuyến úc nói chung là lành tính và phát triến chậm.

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy khoảng 30% có thể thay dồi theo hai chiêu: tăng khói lượng u hoặc mất đi ranh giói và vỏ bọc. u thường xâm lấn dính vào các tạng xung quanh nhu tĩnh mạch vô danh, phế mạc trung thất, quai động mạch chủ, ngoại tâm mạc.

Nhiều tác giả coi sụ xâm lấn cùa u tuyến ức vào các tổ chúc xung quanh là tính chất "ác tính cục bộ" và "đáng sọ".

- Vê trạng thái tăng sản tuyến ức: tăng sản tuyến úc gặp nhiều ỏ trẻ còn bú, nhất là bé trai. Nó giám nhanh theo tuồi. Một số tuyến úc to dạng này có thế gây chèn ép chủ yếu là chèn ép hô hấp. Ỏ nguôi lòn, trạng thái tăng sản tuyến úc không phải bao giò cũng kèm theo một tuyến ức to vê mặt đại thế. Nhũng trường họp này kích thuốc

56

tuyến úc chua thay đổi, vì các trung tâm tăng sản mói xuất hiện trong lòng tuyến đuối dạng các mầm tăng sản mà thôi (Nguyễn Quý Tảo).

Nếu tuyến úc to do tăng sản, thuồng biểu hiện sụ gia tăng về kích thuóc cùa toàn

bộ tuyến cả chiều dài, chiều rộng và chiều dày trước sau.

4. CẤC PHƯƠNG PHẤP X QUANG TUYẾN ức

4.1. Chụp X quang lổng ngực chuẩn: có thể chụp lồng ngục vối chi tiêu điện áp thông thường (tia mềm) hoặc chụp lồng ngục vói diện áp cao. các nước tiên tiến

hiện nay nguôi ta chủ chuông chụp điện áp cao. Lọi thế của kỹ thật chụp lồng ngục diện áp cao chù yếu là bộc lộ các đường bò của trung thất.

Hình 54. Các đường bò của trung thất (theo Remy- 1979) 1. Dường đình trước sau 2. Dường dưới đòn trái 3. Dường tĩnh mạch chù trên 4. Quai azygos 5. Dường cạnh cột sống phải 6. Dưỡng cạnh dộng mạch chú 7. Buông cạnh cột sòng trái 8. Dường cạnh Ihực quàn 9. Dưỡng cạnh tim.

Chẩn đoán X quang dựa trên: - Thay đối các đuòng bò của trung thất. Tuyến ức to có thè phát triển vượt bò trung thất ỏ bình diện thẳng, thề hiện duỗi

các dạng: - Khối mò rỏi bò phải trung thất. - Khối mò lồi bò trái trung thất. - Khối mò phát triển đều cả hai bò trung thất.

57

Hình 55. u tuyến ức trên phim chụp lồng ngục chuẩn a. Thẳng b. Nghiêng.

Đặc điểm khối mò cản quang đồng nhất, bò phía phổi rõ, bò phía trung thất không xác định chồng lên bóng trung thất. Bình diện nghiêng gió hạn khối mò phía trước rỗ, phía sau kém rỗ vì chồng lên quai dộng mạch chủ.

- Vị trí: Khói mò phổ biến nằm ỏ trung thất trưốc, có thể ỏ tàng trên, hay gặp ò tàng giữa

của trung thất. z

Hình 56. Định khu các u trung thất 1. Bướu giáp irong lổng ngực 2. Hạch bệnh lý 4. u tuyến úc 5. Lá sinh đối (íoregut duplication) 7 u mỡ 8. Thoát vị màng nào tùy

3. u thán kinh 6. u quái 9. Kén Um phí mác

58

Để giúp chấn đoán phân biệt nguôi ta đã xếp loại định khu giải phẫu các khói u ỏ trung thất nhu sau:

Trung thát trưôc

Tầng trên Phỉ đại tuyến ức Bướu cổ chìm

DỊ dạng mạch máu Phổng động mạch thân cánh tay đẩu.

Trung thát trưôc

Táng giữa u tuyến ức u quái

Phổng động mạch chủ trên u mỡ trung thất

Trung thát trưôc

Tâng dưới Kén ngoại tâm mạc Phổng động mạch chủ, thoát vị cơ hoành

Trung thất giữa Hạch và u hạch Ung thư phổi phế quản Giãn quai động mạch chủ và động mạch phổi

Trung thất sau

Tầng trên u thẩn kinh Áp xe lạnh do lao cột sổng u màng não tùy

Trung thất sau

Tâng giữa u thẩn kinh u bào thai

u cột sống

Trung thất sau

Tầng dưới Hai thực quản u thẩn kinh

Thoát vị cơ hoành

- Các dấu hiệu khác: + Vôi hóa tuyến úc: gặp không nhiều trong u tuyến ức. Hình ảnh vôi hóa tuyến

ức tồn tại dưới dạng vỏ bọc bao quanh tuyến ức (vỏ trứng gà) hoặc rải rác hình nót, hoặc nhu vầy cá. Vị trí dám vôi hóa cũng xuất hiện trong phạm vi của tuyến. Vôi hóa tuyến ức thường xảy ra ỏ nhũng trường họp u tuyến ức ỏ nguôi có tuổi (trên 40). Hiện tượng vôi hóa của tuyến ức cũng không nói lên được u lành hay u ác. Mặt khác, hiện tuông vôi hóa thấy được ỏ trung thất không chi đon thuần do tuyến ức mà còn do tù nhiều co quan khác nhu vôi hóa hạch trung thất, vôi hóa và hình ảnh cản quang của xương, răng trong u quái. Đế góp phần xác định hiện tuông vôi hóa do u tuyến ức có thể chi định thêm chụp bom khí trung thất.

+ Phản úng phế mạc: có thể tràn dịch phế mạc trong truồng họp tuyến ức xâm nhập trục tiếp, hoặc một khu trú của u tuyến ức vào phế mạc (greff pleural). Tuy dấu hiệu này hiếm gặp.

59

- Chẩn đoán phân biệt: + Buóu giáp xâm nhập lồng ngực (intrathoracic goitre): đám mò thuồng ỏ trong

trung thất, làm di chuyển (tuông bò trung thất đặc biệt là khí quản, dám mò di dộng khi nuốt trên màn chiếu. Bò u phía phổi có dạng lồi kiểu "cóc sảm banh* hay "bát thẳng". Dấu hiệu cổ- ngục dương tính.

+ u thần kinh (neurinoma): hầu hết các u có nguồn góc thần kinh đều khu trú ỏ trung thất sau (có thể ỏ tầng trên và tầng giữa, hiếm khi ỏ tầng đuối). Khói mò tròn rõ chồng lên cột sống trên bình diện nghiêng. Sát cột sống trên bình diện thẳng, kíọh thuốc có thế bằng hòn bi a đến những u có kích thuốc lốn bằng qua đạn đại bác cô lOOmm.

+ Túi phồng quai động mạch chú (aneurysm): bò rõ, thuồng có dạng hình thoi. Chụp phim lồng ngực vối kỹ thật sử dụng điện áp cao cho thấy đường bò của hình mò tiếp liền vói bò động mạch chù, chiếu thấy đập theo nhịp tim.

+ Kén biếu bì và các loại u quái ỏ trung thất (dermoid cysts): loại này đôi khi khó phân biệt voi u tuyến ức, nếu không có dấu hiệu cán quang của xương, răng.

+ Hạch bệnh lý ỏ trung thất: rất hay gặp ỏ trung thất. Vị trí thường gặp ỏ trung thất giữa, bò hình đa cung.

+ Sarcom máu Hodgkin và không Hodgkin: Ung thu phổi phế quản: cần chú ý rằng hầu hết các u tuyến ức thường xuất hiện

ỏ một thúy và một cục của tuyến, nên hình ảnh X quang trên phim chụp lồng ngục chuẩn nếu có thuồng bè to ó một bò của trung thất.

Hình ảnh X quang của một phì đại tuyến ức ỏ trẻ nhỏ do tăng sản thường có các dấu hiệu sau đây:

Dấu hiệu "tim- tuyến ức": bóng tuyến úc to trùm lên toàn bộ mặt trước lim. Phim chụp lồng ngục chuẩn nhìn thẳng bóng tim và trung thất to có dạng hình thang, hai bò của tim gần thẳng, trải từ nền cổ đến nền tim. Bò ngoài của bóng mò có thế có

nhũng vết lõm liên tục do vết ấn của sụn suôn. Nhìn trên bình diện nghiêng bóng tim và bóng tuyến ức chồng lẽn nhau. Nó chi tách ra khi chụp có bom khí trung thất. Bom khí trung thất dễ thực hiện ỏ trẻ nhỏ và là biện pháp rất càn thiết đế phân biệt phì đại tuyến ức và tim to. Khi đó trên bình diện thẳng tuyến tách ngang ra làm thành

hình ánh "cánh thiên thần" hay dấu hiệu Spinnaker. Vói bom khí kết họp các tu thế

chụp chếch, tuyến ức to ò trê nhó đế tách khỏi tim. Hình ảnh đặc hiệu cùa một tuyến ức to ò trẻ nhỏ trên phim chụp lồng ngục chuẩn

đuọc các tác giả cổ điền mô tả là hình mò dạng "khăn voan" hay dám mò hình tam giác ba cạnh hình thuốc thọ chồng lèn bò pMi rón phổi, còn được gọi là hình ảnh

60

cánh buồm (sai! like shadovv). Các hình này thấy ở trẻ em đuôi 12 tháng tuổi là bình

Hình 57. Hình "tim- tuyến ức" Tuyến ức dạng "cánh buồm"

a. Thẳng b. Nghiêng Do sụ thoái lui của tuyến úc, dần dằn phía sau xương úc sẽ tạo nên khoảng sáng

sau úc. Khoảng sáng này do các túi bịt của khoang màng phổi phía trước cùng vói phổi lấn sâu vào trung thất tạo nên.

Hình 58. Sụ thay đồi cùa trung thất tùy theo tuổi ĐMC: Dộng mạch chú CS: CỘI sòng KQ: Khí quản TM: Tĩnh mạch chù trên

Do vậy, trên phim chụp lồng ngục nghiêng ỏ nguôi truồng thành, khoảng sáng sau úc de nhận rõ hon ỏ trẻ nhỏ.

4.2. Chụp X quang lồng ngực các tư thế bổ sung: ngoài tu thế chụp lồng ngục thẳng, nghiêng thông thường, nguôi ta có thế sú dụng các tu thế chụp bố sung nhu chếch phía phải (RAO), chếch truốc trái (LAO) hoặc chếch lồng ngục 55° trái- phải dề bộc lộ tuyến úc. Các tu thế chụp bổ sung này có tác dụng làm rõ bò luyến trong

những truòng họp tuyến ức to dã vượt bò trung thất. 4.3. Chụp mạch máu tuyến ức chọn lọc: để chẩn đoán các biến dối ò tuyến ức

61

nguôi ta có thế tiến hành chụp mạch máu tuyến úc chọn lọc theo hai phương pháp: - Chụp tĩnh mạch tuyến ức chọn lọc (selective thymic phlebography): dua xông vào

tĩnh mạch chù trên theo đường chọc kim tĩnh mạch bẹn hoặc tĩnh mạch cánh tay dầu, sau đó luồn xông vào tĩnh mạch tuyến ức.

- Chụp động mạch tuyến ức chọn lọc (selective thymic arteriography) có thế chọc kim ỏ bẹn (phương pháp Seldinger), hoặc chọc kim ỏ động mạch nách (phưong pháp Redner) để đua sông vào dộng mạch chủ qua động mạch vú trong, sau dó luồn xông vào tĩnh mạch tuyến ức.

Chẩn đoán nhũng biến đổi ỏ tuyến ức dựa trên những thay đổi ỏ mạch máu của tuyến ức nhu mạch tân tạo (trong tăng sản tuyến ức), mạch bệnh lý (trong u), mạch bị xô đấy hoặc tạo vùng vô mạch (trong li hoặc kén).

Mặc dầu có nhiêu ưu điếm trong chấn đoán, chụp mạch máu tuyến ức chọn lọc không thể triền khai được rộng rãi vì thao tác kỹ thuật phức tạp và tốn kém.

4.4. Chụp X quang cát lớp vi tỉnh: (computed tomography hay gọi tắt là CT-Scaner).

Ra đòi tù năm 1971, chi một vài năm sau CT - Scaner đã dược ứng dụng trong chắn đoán tuyến ức. Dựa vào thay đồi về tỷ trọng của tổ chức, chụp CT - Scaner cho hình ảnh tuyến ức vói độ tin cậy cao trong chẩn đoán.

Vói sự hỗ trọ của thuốc cản quang tiêm đường tính mạch, nguôi ta có thế đánh giá được các thay đổi về mặt bản chất của tuyến (u dạng đặc, dạng kén...). Đặc biệt dựa vào đặc điềm về tỷ trọng, chụp CT - Scaner có thể xác định đuọc những truồng họp u tuyến úc nằm ỏ nhũng vị trí bất thường nhu trong khoang phế mạc hoặc trong ổ bụng, cũng nhu tình trạng xâm nhập của tuyến úc vào các tạng lân cận nhu tĩnh mạch vô danh, quai động mạch chủ.

Tuy nhiên, vói các lốp cắt theo thiết diện ngang của co thể (transaxial) nên ảnh chụp CT- Scaner không cho thấy được chiều dài cùa tuyến một cách dày đù trên một lóp chụp.

4.5. Các ký thuật tạo ảnh khác vé tuyến ức.

4.5.1. Chụp nháp nháy đòng vị phóng xạ (scintigraphy): tù năm 1967, Monod và Kated đã sử dụng dồng vị phóng xạ thủy ngân 197 đế ghi xạ đồ tuyến úc. Nhũng năm gàn đây nguôi ta sù dụng seleno methionin. Hình ảnh xạ đồ không cho phép xác định bản chất u có thuộc tuyến ức hay không, mà chi nói lên được tính chất lành hay ác cùa u. Dựa vào độ tập trung phóng xạ và thòi gian tồn dọng cua nó ỏ tố chúc.

4.5.2. Tạo ảnh bàng cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging (MỈU)): phát minh tù năm 1981, cộng hương tù đang đuọc xem là một trong những kỹ thật có nhiêu ưu

62

điếm trong việc tạo hình ảnh y học (medical imaging) nhò đặc tính hiện hình phàn mềm và chụp cắt lóp theo-chiều dọc (sagittal) . Hình tuyến ức trên ảnh chụp cộng hương tù cho phép xác định chiều dài trên đuôi, chiều dày truốc sau cùa tuyến.

Quá trình tạo ảnh trên chụp cộng huống tù không phải sử dụng tia X, mà là biểu thị bằng hình ảnh của rất nhiều các tham số trong quá trình thay đổi mô-men từ của tù trường hạt nhân nguyên tố hydro (có ỏ hàu hết các mô trong co thể), khi co thể dược đặt trong một từ trường mạnh và được kích thích bằng sóng radio. Do vậy hình ánh tuyến úc trên ảnh cộng hường tù gần tuông đương vói kích thước trên giải phẫu.

4.6. Chụp cát lớp kết hợp bơm khí trung thất: bom khí vào xoang trung thất nhằm tạo ra một đối quang giũa cản quang âm tính của khí và cản quang phàn mềm

của các tạng ỏ trung thất. Mặt khác áp lục của khí còn có tác dụng bóc tách, tạo ra ranh giói giũa các tạng

mà kỹ thuật chụp X quang thông thường không thế thấy được. Vì thế, ngay tù đầu phương pháp này được úng dụng để xác định các khối u ỏ trung thất. Vê sau phương pháp này được nhiều chuyên gia X quang xem là phương pháp lụa chọn để xác định hình thế tuyến úc. Đặc biệt được chì định rộng rãi đề nghiên cứu nhũng biến dồi của tuyến úc khi trên phim chụp lồng ngục chuẩn cho kết quả âm tính.

4.6.1. Quy trình kỹ thuật: • Bom khí trung thất: + Chi định: cho tất cả các bệnh nhân nhược co tù nhóm ì đến nhóm III . Đói vói

những bệnh nhân nghi u tuyến úc dã có khối mò lòn ỏ trung thất trên phim X quang lồng ngực thông thuồng, chi định bom khí trung thất phải hết súc dè dặt.

+ Chống chỉ định: . Nhược co giai đoạn IV, có de dọa suy hô hấp, tuần hoàn. . Nhũng trường họp u tuyến ức to đã có chèn ép trung thất. . Những bệnh nhân đang có những bệnh cấp tính khác. + Chuẩn bị bệnh nhân: . Bệnh nhân nhịn ăn sáng hôm làm thủ thuật. . Tiêm đuối da một óng atropin, có thế bổ sung thuốc điều trị kháng cholinestcraza

trước khi làm thủ thuật dối vói các truòng họp nhược co nặng. Đặc biệt càn giải thích cho bệnh nhân trước khi làm thủ thuật, không đề cho bệnh nhàn vì cám giác hoi tức ngục khi bom khí trung thất mà lo lắng, ảnh hường đến thao tác kỹ thuật.

- Kỹ thuật bom khí:

63

+ Bệnh nhân nằm ngứa trên bàn, uỡn cố và ngục. Đàu duọc hạ thấp hon mãi bàn khoảng 10°, hoặc bằng cách kê một đệm gói sau lung sát vùng hai xuong bả.

+ Thầy thuốc ngồi bên trái phía dầu bệnh nhân. Sau khi gây tê tại chỗ ò hõm úc, sát bò trên các xương ức. Dùng kim bẻ gập 130° chọc qua da, rà sát kim mặt sau xương ức. Hướng góc mó 130° của kim ra truóc. Chọc sâu kim khoáng 3cm. Trọ thú dùng kìm cố định ó góc kim. Dùng bom tiêm thủy tinh hút thù xem có máu ra theo không. Nếu có máu ra theo kim cần lùi kim và thay đối hướng chọc.

Trước khi bom khí vào trung thất càn tiêm vào theo kim một lượng novocain 0,25% tù 1-2 mi, vừa có tác dụng gây tê tại chỗ, vừa dề thù xem áp lục bom vào có nhẹ tay không, nếu cảm giác nhẹ tay thì mói bom khí vào.

Có thề sú dụng CƠ2 hoặc khí tròi dược lọc qua 5 lóp gạc nhúng cồn để tiệt khuẩn. Mỗi làn bom vào khoảng 50cm3 trong một phút. Khi rút bom tiêm dể lấy khí cần khóa đàu kim tránh khí xì ra ngoài. Áp lục bơm 50 em3 không khí trong một phút tuông duong 30-50 em nước. Tống lượng khí bom vào tù 200-500cm3.

Sau khi bom khí bệnh nhân cần dược nằm nghi khoảng 15 phút tại giuòng mói được di lại.

Sau Ì đến 2 giò cho bệnh nhân di chụp X quang. - Kỹ thuật chụp X quang cắt lóp: + Trước khi chụp cắt lóp, chiếu kiềm tra lồng ngục dề xác định múc độ khí ngấm

vào trung thất và khu trú vị trí càn chụp. Chiếu bình diện nghiêng lồng ngục vói diện thế 80KV; cuông độ 2mA đủ đế nhận

biết thòi điềm khí lan tỏa vào trung thất. + Tu thế chụp: thường chụp cắt lóp ó bình diện nghiêng. Chụp X quang cắt lóp

bình diện thẳng chi áp dụng khi u tuyến ức đã phát Iriến vuọt bò trung thất hoặc ít nhiều dã thấy rõ trên bình diện của phim chụp lồng ngục chuẩn thông thường.

+ Chup cắt lóp bình diên thẳng: bênh nhàn nằm ngửa trên bàn chụp, hai tay xuôi thẳng theo mình. Các lóp cất dược điều chinh bắt đàu tù sau xương úc 3-5 em (tuông đương chiều sâu 10-12 em cùa chiều dày lồng ngục truóc sau ỏ nguôi lòn). Tia chính di vào chỗ tiếp giáp cán và thân xuong úc. Các lóp cắt cách nhau lOmm. Điện thế

Hình 59. Vị trí chọc kim dế bom khí

trung thất

64

65-70 KV, cuông độ lOOmA, thòi gian phát tia 0,5 giây. Điêu chinh góc quét 50°, tốc dô chạy bóng X quang nhanh.

+ Chụp cắt lóp bình diện nghiêng: có thế nghiêng phải hoặc nghiêng trái. Điều

chú ý là điều khiên tu thế bệnh nhân nằm thật nghiêng, sao cho bình diện ngang của co thề phải thật vuông góc vói mặt bàn. Bệnh nhân hoi ưỡn ngục. Hai tay duỗi thẳng lên đầu. Đầu phải được kê cao đè tạo cho trục cột sống nằm trên một đường thẳng.

Tia trung tâm đi vào giao điểm giữa đuòng nách trước và đường nối khe đĩa đệm D4-D5 qua khe giữa các và thân xương úc.

+ Các lóp cắt theo thiết đồ dọc cùa co thè: . Lóp O: đi vào chính giữa xương úc. Thường à nguôi lòn có độ sâu lốp cắt tù l i -

14 em. . Các lóp cắt sang phải (F). . Các lóp cắt sang trái (T). Mỗi bên của trung thất có thể chụp tù 2-3 lóp. Mỗi lóp cách nhau 10 em. Sú dụng hệ thống gương phản chiếu của bộ phận cắt lóp đề lấy lóp chụp chính xác

trên lồng ngục. Số lượng các lóp cắt cần tùy thuộc từng truồng họp cụ thể. Nói chung, nếu xét trên

3 lốp cắt đã thấy rõ tuyến và nhũng yêu cầu cần thiết thì không cần chụp thêm nữa. Lốp chính giũa (O), một lóp sang phải (Fl), một lóp sang trái (TI) là 3 lóp co bản. Tổng cộng chiều sâu các lớp cắt tính tù đường giũa, không vượt quá chiều rộng của trung thất.

+ Yêu cầu chụp phim trong giói hạn: . Phía trên: dốt sóng cố 7. . Phía đuôi: vòm hoành. . Phía trước: lấy được xương ức. . Phía sau: lấy hết bò sau cột sống. + Chi tiêu kỹ thuật: . Khoảng cách tù bóng X quang tói phim l,2m. . Điện thế: 75 đến 80KV.

. Cuông độ: lOOmA.

. Góc quét: sử dụng góc quét lòn 50°.

. Tốc độ chạy bóng X quang: tốc độ nhanh tối đa trong vòng Ì giây đề tránh nhòe

hình.

"5 - CPPCBBTV 65

. Bệnh nhân hít sâu, nín thò khi chụp.

. Thủ thuật bom khí trung thất càn được tiến hành trong vòng 5-7 ngày truóc khi

bệnh nhân được phẫu thuật. . Nếu bom đủ luông khí vào trung thất, sau 120 phút khí không ngấm, không được

tiếp tục bom khí nhắc lại. 4.6.2. Dành giá kết quà trên phim chụp cắt lóp với bơm khí trung thát: kết quả cho

thấy nhu sau: - Hố tuyến ức rỗng: hố tuyến đuọc bộc lộ. Bò trước là bò sau xương úc, bò sau là

bò truóc tim và các mạch máu lớn tù tim đi lên cổ. Không thấy cản quang bất thuồng trong hố tuyến trên nhiều lóp phim chụp. Hố tuyến sáng đều do cản quang âm tính của không khí.

- Tuyến ức có dạng các dải mò hoặc kiểu dấu phẩy, xuất hiện ỏ hố tuyến. Các dái

mò có thề ít hoặc nhiều chồng hình lên nhau, chiêu dài có thể chi dài 10-20 mm, nhung thường đuôi 50 mm. Chiều dày thuòng đuôi lo mm. Để xác định chắc chắn dạng này của tuyến ức, cần thiết phải chụp nhiều lóp (lóp o chính giũa và tối thiểu thêm hai lốp hai bên Fl, F2, TI, T2). Vì mật độ cản quang kém nên khi chụp phải giảm cuông độ tia chụp khoảng 10%.

- Dạng tuyến ức có cản quang rõ có hình lưỡi, hình quả chuối, hình móng vuốt, hình mỏ chim đặc biệt cản quang thuần nhất. Giói hạn phía trước đường bò dầu dặn, dôi khi có thề hoi lượn sóng. Tuyến nằm tách hẳn bò sau xương ức và xương bò trước của trung thất, không có biếu hiện dính ỏ bò tuyến vói các tạng lân cận. Khí lách vào bò trước và bò sau tuyến, tạo thành hai dái sáng. Cục trên cùa tuyến có khi bị chông vào phần mềm cùa nền cố, trong nhũng trường họp tuyến vượt khỏi dĩa ức. Cục đuôi tuyến vót nhọn. Một số trường họp bò dưới hoi tù có dạng bò tròn. Chiêu dài của tuyến tù trên xuống dưới thường trên 50mm, chiêu dày trên lOmm trước sau. Dạng tuyến này dễ nhận ra ngay tù nhũng lóp chụp đầu tiên qua chính giũa xuong ức.

- Hình tuyến úc có bò dính vào các tạng ó trung thất. Có thề xuất hiện ò một vùng hoặc toàn bộ tuyến. Nhũng trường họp này được xác minh trên nhiều phim chụp ỏ thòi điềm khác nhau và các lóp chụp khác nhau. Hình thể tuyến là dạng có cản quang rõ, dễ nhận biết. Bò trước tuyến không có hiện tuông dính vào bò sau xuong ức mà chù yếu là dính ỏ bò sau tuyến. Đói khi tuyến áp sát vào góc được tạo nên giũa bò

trước ngoại tâm mạc và các mạch máu di lên phía cố, làm che lấp góc này. - Dạng tuyến úc có bò không đều. Hai bò luyến nham nhỏ, không rõ nét. Tuyến

duọc hình dung nhu một loại lá cây có cạnh khía. - Hố tuyến ức ngấm khí xấu. Đây cũng là dấu hiệu cho thấy tình trạng ngấm khí

xấu cùa trung thất: hình tuyến không xác định. Hò tuyến nhu không có hiện tượng

66

đung nạp khí. Đế không nhâm vối truồng họp hố tuyến ngấm khí chậm hoặc khí bom vào ít cần chiếu kiềm tra theo dõi trên 120 phút.

• Giá trị chần đoán: hình tuyến ức cản quang kém gồm hố tuyến ức rỗng hoặc có dạng dải mò dài đuôi 50 mm, dày đuối lOmm, gặp chủ yếu ỏ dạng tồn tại tuyến, không gặp trong u tuyến ức.

Trên lâm sàng có mức độ nhược co nhẹ và vừa, không gặp ó mức độ nhược co nặng. - Tuyến ức cớ cản quang rõ bò đều có dạng hình lưỡi, mỏ chim, có kích thuốc trên

50 mm chiều dài, trên 10 mm chiều dày. Gặp chù yếu ỏ dạng tăng sàn tuyến. Trên

lâm sàng gặp vói ti lệ cao ỏ múc độ nhược ca vừa. - Tuyến ức có biểu hiện xâm lấn (bò tuyến không rõ, hố tuyến ngấm khí xấu) hay

gặp trong u tuyến ức. Lâm sàng gặp ỏ mức độ nhược co vừa và năng. Không gặp ỏ múc độ nhược co nhẹ.

à- 4

Hình 60. So đồ vị trí tuyến ứẹ trên phim chụp cắt lóp bom khí trung thất 1. Tuyến ức 3. Thân xương ủc 2. Cán xướng úc 4. Quai động mạch chủ

67

CHỤP TỦY CẨN QUANG VÀ CHỤP BAO RỂ THẦN KINH

1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẨI PHẪU

Ống sống được kéo dài từ đốt sống thú nhất (đốt dội, đốt Atlas) tói tận dốt sống thú năm (SS). Chiều trước sau của ống sống là khoảng cách từ bò sau thân dốt sống tối mặt trước eo (isthme) của cung sau đốt sống. Tủy sống nằm ỏ trong ống sống, chiếm 2/3 ống sống. Tủy sống kéo dài trong ống sống tù lỗ chẩm (ngang giũa dốt Atlas) đến đốt sóng thắt lung thứ hai (L2). Tùy sóng tận cùng gọi là nón cùng (conuster-minalis) ỏ ngang dốt sống thắt lung ì hoặc 2 (LI, L2); thông thuòng ỏ ngang đốt sống L2.

Giữa ống sống và tủy sống có khoang ngoài màng cúng (patium cpiduralc). Trong khoang ngoài màng cứng chứa đám rói tĩnh mạch và mỡ. Túi bít tận cùng của khoang này ò ngang lỗ chấm và xuống tận đốt sóng cùng một hoặc hai (SI, S2). Phía trong khoang ngoài màng cứng chính là màng cứng của tùy sống. Đồng thòi, phía trong màng cứng là màng nhện tùy sống. Giữa màng cứng và màng nhện túy sóng có khoang đuối màng cứng. Lóp trong cùa màng nhện tiếp xúc với màng nuôi.

Khoang đuối nhện là một bình rộng nằm giữa hai lóp màng nhện và màng nuôi. Trong khoang đuôi nhện chứa dịch não tùy. Phần khoang đuôi nhện giũa nón tủy sống và nón màng cứng (nghĩa là tù đốt L2 đến đốt S2) chi có các dây thần kinh đuôi ngựa (filumter minale). 0 vị trí này, nguôi ta thường chọc ống sống thắt lung (ponction lumbaire) đề lấy dịch não tủy xét nghiệm. Đồng thòi, nguôi ta có thế bom vào khoang

đuôi nhện các thuốc để diều trị các bệnh thuộc hệ thống thần kinh trung ương. Nhung nguôi ta thường bom chất càn quang vào khoang đuôi nhện và tiến hành chụp phim X quang hệ thần kinh trung Uííng, tùy theo khu trú bệnh lý ò tùy sống hay náo bộ.

Các rễ truóc và sau cùa dây thần kinh tùy sóng đều di qua khoang đuôi nhện đế

ra khói ống sống. Noi các rẻ thần kinh chui ra sẽ bị các lóp của màng nhện tủy bọc lại nhu một cái bao gọi là bao rễ. Ỏ phần trên của cột sống các bao ré dẹt và rộng. 0 phần đuối của cột sóng thắt lung, các bao dài và hẹp. Tủy sóng được giũ trong

khoang đuối nhện bói các rễ thần kinh và các dây chằng răng (ligamentum denticulatum). Dây chằng răng ngăn cách rễ trước và rễ sau của dây thần kinh sóng. Túy sóng cũng

đi theo dường cong của cột sống. Đó là đoạn cong ỏ cổ và đoạn cong ỏ lung. Ỏ cột sống cố, tủy sống di sát thành sau óng sống. đoạn cột sống lưng, tùy sóng di gần

68

thành trước ống sống. Ỏ đoạn cuối tủy sống lại đi gần phía thành sau ổng sổng. Tủy sống có thế di chuyên trong ống sống. Nhưng sụ di chuyển này rất hạn chế do tủy sóng bị treo vào dây chằng răng và các rẻ thán kinh tùy. Ống sống có ba quáng hẹp, dó là ỏ ngang đốt C2-C3, ngang đốt D5 và ỏ ngang đốt L4-L5 hoặc dốt L5-S1.

2. CHỤP TỦY CẦN QUANG (myelographie)

Chụp tủy cản quang là kỹ thuật chấn đoán bổ trọ quan trọng đối vối các bệnh thần kinh vùng tủy sóng - đuôi ngụa. Kỹ thuật này góp phàn chần đoán quyết định đói vói hội chứng chèn ép tùy (u tủy, viêm dính màng nhện tủy...). Đồng thòi là một kỹ thuật cần thiết đế chẩn đoán phân biệt và định khu các bệnh lý tủy sóng nhu u nội tủy, u ngoài tủy, viêm tủy....

2.1. Chỉ định.

- Các u tủy nói chung (u nội tủy, u ngoại tủy). - Viêm dính màng nhện tủy. - Hẹp óng sóng, rộng óng sóng. - Thoát vị màng tủy. - Thoát vị đĩa đệm.

2.2. Đường bơm chất cản quang.

2.2.1. Dường cột sống thất lưng: người ta thường chụp tủy càn quang qua đuòng cột sóng thắt lung. Bời vì chọc ống thắt lung ỏ khe liên dốt L3-L4; L4-L5; L5-S1 là an toàn nhất. Qua kim chọc sống thắt lung, nguôi ta bom thuốc cản quang vào khoang đuối nhện. Sau đó, tùy vị trí định khu tổn thương tủy sống trên lâm sàng, nguôi ta chuyển tu thế bệnh nhân (đầu cao hoặc đầu thấp) để tập trung thuốc cản quang vào vị trí tổn thương đề chụp phim. Có thể nói, tập trung nồng độ thuốc cản quang nhiều

nhất ỏ vị trí nào dọc ống sống là tùy thuộc vào ý đồ chấn đoán của thầy thuốc thán kinh. Đồng thòi qua, đuòng chụp cản quang này nguôi ta có thể đua chất cản quang vào khoang ngoài màng cúng truóc-ống sống hoặc vào đĩa đệm cột sống thắt lưng.

2.2.2. Dường dưới chẩm: nguôi ta còn có thề chọc lấy dịch náo tủy xét nghiệm qua đuòng dưới chầm. Đế kỹ thuật này luôn luôn đạt được kết quả, thầy thuốc lấy mốc chọc là gai sau đốt sống cố C2. Qua kim chọc đuôi chẩm nguôi ta bom chất cản quang vào khoang đuối nhện. Đưa thuốc cản quang qua đuòng đuôi chẩm, chúng ta có thể biết giới hạn trên cùa u tủy.

2.3. Các thuốc cản quang.

2.3.1. Loại không khí: lần đàu tiên Walter Dandy (1919) chụp tủy'sóng cản quang

69

bằng không khí vô trùng. Tác giả gọi kỹ thuật này là chụp bom khí (gas myelographie). Walter Dandy tiến hành kỹ thuật nhu sau: chọc ổng sống thắt lưng, lấy ra 8-10ml dịch não tủy, sau đó tác giả lại bom vào khoang đuôi nhện luông không khí vô trùng luông ứng. Vê sau, kỹ thuật này được nhiều tác giả ở các nuốc thục hiện và bom vào khoang đuôi nhện vối lượng không khí vô trùng lốn hon (khoảng 30-40 mi không khí vô trùng).

Năm 1938, Young và Scott đá chụp tủy bom khí qua đường đuối chấm rất an toàn và kết quả tót. Tác giả Lendgren (1939) dã viết chuyên khảo về chụp túy bom khí qua dường đuôi chầm đề nghiên cứu các bệnh não và tủy sống. Nhũng năm sau, một loạt các tác giả nhu Breit-VVirdenmann (1954), Siront (1958-1959), Roth (1965)... đã dua ra các tài liệu về chụp tùy bom khí nghiên cứu tùhg phần khác nhau của tủy sống. Nhà X quang học Sirout (1958-1964) đã chụp tủy bom khí sọ não cho hàng loạt bệnh nhân hẹp sọ bầm sinh. Một số các tác giả khác nhu Saníbrd và Doub (1941) đá thay không khí toàn phàn bằng oxy vô trùng đế chụp tủy vói kết quả khá tót. Chinh tác giá Sirout năm 1966 dã công bố nghiên cứu chụp túy bom khí đoạn óng thắt lung cùng để chấn đoán các bệnh vùng đuôi ngụa, hội chứng thắt lung cùng. Ông cũng nhận xét bom khí vào ống thắt lung chần đoán có kết quả các bệnh u, viêm dính tại chỗ. Brotska E.L (1966) đã so sánh kết quả chụp tủy bom khí và phương pháp X quang cột sóng chúc năng đoạn cột sóng cổ. Tác giả khẳng định tính ưu việt của chụp tủy bom khí trong chần đoán bệnh là độ an toàn cao, hình ảnh khá rõ nét.

2.3.2. Thuốc càn quang có od: năm 1922, các tác giả Sicard vả Forestier dã chụp túy cản quang bằng chất có chúa iod. Hàm lượng iod của thuốc cản quang có thề đến

8% iod hoặc thậm chí tói 40% iod. Thuốc cản quang được dùng đó là lipiodon. Thuốc cản quang lipiodon có hai loại nhẹ và năng so vối dịch não tủy. Trong lâm sàng, nguôi ta thuồng gọi lipiodon lóng và cục lỏng (lipiodone uiírist). Thuốc cản quang lipiodon lóng và cục lòng đều rất an toàn đói vối nguôi bệnh. Vói thuốc lipiodon, nguôi ta có thế thăm dò bất cứu đoạn nào của ống sống, tùy theo định khu bệnh lý.

Các tác giả khác như Odin (1929); Lindgren (1937); Kadin E.s (1937); Eograban S.G (1955)... cũng đã chụp tủy càn quang bằng lipiodon. Đồng thòi họ đều có chung

nhận định rằng: chụp cản quang túy bằng lipiodon, chẩn đoán có hiệu quả đối vói các u tủy sống. Sau này chụp càn quang túy bằng lipiodon được nhiều tác giả ỏ các nước áp dụng và đã góp phần đua phẫu thuật u tủy lên trình độ mói. Năm 1925. Walter Dandy dã công bố công trình nghiên cứu cùa mình về so sánh kết quả của hai phương pháp chụp túy bom khí và chụp tùy cản quang bằng lipiodon. Ò Việt Nam trong các thập kỳ 70, 80, lipiodon được coi nhu càn quang duy nhất dề thăm dò chấn đoán các bệnh não túy. Ngày nay thỉnh thoảng lipiodon còn được sử dụng đế chụp túy. chụp não thất ỏ các khoa thằn kinh. Nhung thuốc lipiodon cũng dể lại một số hậu quả xấu sau thù thuật. Năm 1924, Bỵskina I.M, Protera N.T và cộng sụ trong nghiên cứu thục

70

nghiệm đã chứng minh thuốc lipiodon gây nên viêm màng nhộn tủy. Tác giả Bash (1941) cho biết: vài năm sau chụp tủy bằng lipiodon đế phẫu thuật thì thuốc này hầu như xâm nhập màng tủy sóng. Một sò truồng họp bệnh nhân bị viêm màng nhện tủy nặng nề. Năm 1974, Churkin M.v cũng có các nhận xét tuông tụ nhu tác giả Bash. Mật khác, sau khi chụp tủy bằng lipiodon, thuốc này không tan trong nước, vón cục và kết dính thành mảng. Hiện tượng này cũng tạo điếu kiện thuận lọi cho việc viêm màng nhện tủy phát sinh và phát triển. Do vậy, nhiều tác giả đã đua ra các nguyên tắc chung khi đua thuốc cản quang lipiodon vào khoang đuối nhện. Trong đó chúng ta đáng chú ý nhất là ý kiến cùa Wellaurer (1961) và Nicolski V.A (1963) là:

- Chi đua lipiodon vào khoang duỗi nhện khi có dấu hiệu nghẽn tắc lưu thông dịch não tủy.

- Chụp ngay bằng lipiodon và mổ ngay. - Số lượng thuốc lipiodon chi dùng tù 0,75ml đến Ì mi mà thôi. Mục đích các tác giả đề ra các điều kiện trên là nhằm hạn chế tác dụng xấu do

thuốc lipiodon gây nên. Do những hạn chế của thuộc lipiodon, các nhà khoa học đã tích cực nghiên cứu

các thuốc cản quang tan trong nưốc, ít độc, để thay thế lipiodon. Năm 1931, Arneil và Lidstroin đã chụp tủy bằng thuốc cản .quang iod hòa tan trong nước. Nhung các thuốc loại này tác dụng phụ còn nhiều. Năm Ỉ946, tác giả Linblem và một số tác giả khác đã đi sâu nghiên cứu về thuốc cản quang tan trong nuóc. Tác giả Decker (1958) đã dùng thuốc cản quang ỉod tan trong nước đề chụp tủy đạt kết quả tốt. Ông ta dùng thuốc cản quang tan trong nước hòa tan vói Sml dịch não, sau đó bom qua kim chọc sống thắt lung đua vào khoang đuối nhện để chụp tủy. Nhung thuốc cản quang loại này còn độc đói vói tủy sống, gây động kinh tủy sống.

Năm 1942, Stain Plati Waren đã công bố chụp tùy cản quang bằng chất ethyliodophenylindecylat. Thuốc cản quang loại này còn có tên là myodil. Nguôi ta có thẻ đua vào khoang đuôi nhện vói liều tối đa là 6ml myodil.

Trong thập kỷ 60, 70, nguôi ta đã tìm ra thuốc cản quang iod tan trong nuóc, ít độc tính hon. Thuốc cản quang ấy có tên là dimer-X vói nồng độ 28% iod, nhung thuốc dimer-X gây động kinh tùy sóng. Bời vậy, thuốc cản quang dimer-X chi được dùng trong chụp bao rễ thần kinh (sarco-radi-culo-graphie), không dùng diraer-X đế

thăm dò các phàn khác của não bộ và tùy sống. Năm 1957, một thành tựu khoa học về thuốc cản quang iod tan trong nuóc được

công bó. Loại thuốc cản quang này có tên là amipaque hoặc omnipaque, thuốc này còn có tên là metri zamid. Nó là loại thuốc cản quang tốt nhất hiện nay. Amipaque là thuốc cảu quang tan trong nước, không bị lon hóa, ít độc và hàu nhu không độc

71

dổi vói tủy sống. Liêu dùng thông thuồng dè chụp cản quang cho nguôi lốn bằng amipaque là 3,75 - 6,75g. Nhũng ưu diêm của loại thuốc cản quang này như sau:

- Hòa tan hoàn toàn trong nuóc. - Thải đi hết qua đường nước tiếu.

- Không độc tại chỗ và toàn thân. - Không chuyển biến về mặt duọc lý. ' Tính cản quang rất cao. 2.3.3. Một số thuốc thuộc họ omnipaque thường dùng: - Thuốc iohexol (omnipaque): các nuóc sản xuất loại thuốc này, nhiều nhất là Nauy,

Đức, Pháp. Iohexol có nhiều nông độ khác nhau: loại 180 và 240 (có nghĩa là có

180 mg hoặc 240 mg thuốc tan trong Ì mi dung dịch thuốc omnipaque). Khi chụp cản quang dùng 10 - 15 mi omnipaque là vừa đủ. Trên thị truồng omnipaque dược đóng trong lọ 20ml, 50ml và lOOml. Thuốc omnipaque nồng 300 hoặc 350 nguôi ta dùng cho cả chụp thăm dò mạch máu.

- Thuốc iopamidol: thuốc cản quang loại này chúa iod và hòa tan trong nước, không lon hóa, tuông tụ nhu omnipaque. Loại thuốc này được sản xuất dầu tiên tại Italia (1981) vói tên gọi lipamidol hoặc lipamỉro. Sau này một số nuốc khác nhu CHLB Đúc, Pháp, sản xuất hàng loạt vói sò luông lốn. Các biệt dược là iopamiron (Đức, Pháp) hoặc solutrast (Đúc). Loại thuốc iopamiron 200 nguôi ta dùng cho chụp tùy, chụp não thất và có thế chụp cả đĩa đệm. Thuốc này thường dược đóng trong lọ 10 - 15ml. Loại thuốc iopamiron 300 dùng cho chụp mạch máu. Loại iopamiron 370 nguôi ta dùng đế

chụp duòng tiết niệu. - Thuốc iopromid: đây cũng là loại thuốc cản quang tan trong nước, có iod, không

bị ion hóa. Biệt dược của loại thuốc cản quang này là ultravist. Các nước sản xuất nhiều iopromid là Đức và Pháp. Loại iopromid 300, nguôi ta dùng cho chụp dộng mạch não và động mạch ngoại vi. Loại iopromid 350 nguôi ta thuồng dùng dè chụp niệu quản. Thuốc iopromid được đóng trong các lọ lOml, 20ml, 50ml, lOOml, và 200ml.

Nhu vậy các thuốc cản quang có iod, tan trong nuóc, không bị ion hóa còn duọc dùng đề chụp mạch máu não, động mạch ngoại vi và chụp đuòng tiết niệu.

2.4. Kỹ thuật.

2.4.1. Chuẩn bị:

- Đối vói bệnh nhân: trước khi tiến hành chụp càn quang, thầy thuốc phải giải thích kỹ lý do cùa kỹ thuật. Đồng thòi, thầy thuốc có thề cho biết so bộ vê các bước tiến

hành kỹ thuật đế bệnh nhân cùng phôi họp các buóc ký thuật. Mặt khác, việc dặc biệt

72

quan trọng là soi đáy mắt bệnh nhân truốc khi tiến hành kỹ thuật. Nếu bệnh nhân có phù nề đĩa thị thì chóng chi định tuyệt đói kỹ thuật này.

• Dụng cụ: gồm các dụng cụ sau đây: + Kim chọc sống thắt lung (số 18, số 19). + Bốn ống nghiệm lấy dịch náo tủy (trong đó có một ống dùng đế chúa dịch cấy

vi trùng). + Dung dịch novocain 0,25% đế gây tê. + Sàng có lỗ. + Khay quả dậu. + Bom tiêm, kim tiêm, mỗi thứ hai chiếc.

+ Bông cồn iod, bông cồn trắng. + Áp kế Claude để đo áp lục dịch não tủy.] Các dụng cụ đều phải vô trùng tuyệt đói. 2.4.2. Các bước tiễn hành kỹ thuật: • Tu thế bệnh nhân: nằm nghiêng, cổ gập vào ngục, cẳng chân gấp vào đùi và dùi

gập vào bụng. - Y tá tiến hành vô trùng tại vị trí chọc bằng cồn iod và cồn trắng (vị trí chọc

thường là khe liên đốt L5 - SI hoặc L4 - L5). - Thầy thuốc trải sàng vô trùng và tiến hành chọc ống sống thắt lung. • Đo áp lục dịch não túy và lấy 3 hoặc 5 mi dịch não tùy đem xét nghiệm. • Điều chinh tư thế bệnh nhân (đàu cao hoặc đầu thấp tùy theo khu trú tổn thương

bệnh lý tùy sống). - Bom thuốc cản quang omnipaque 10 - 15 mi qua kim chọc sống thắt lung vào

khoang đuối nhện, bom chậm (2 mi thuốc trong Ì phút). - Bom hết thuốc cản quang, rút kim, băng vô trùng và tiến hành chụp phim ngay

theo các tu thế: thẳng, nghiêng hoặc chếch.

- Kíp kỹ thuật kiểm tra lại chất lượng phim cản quang (nếu cần có thề chụp lại nhanh), kiểm tra bệnh nhân, cho về buồng bệnh.

2.4.3. Nhận định kết quà phim chụp tùy càn quang: - Trên phim thẳng: nếu không có hiện tượng chèn ép tủy thì cột thuốc đi thẳng,

bò cột thuốc nhẵn. Cột thuốc cản quang chiếm toàn bộ hình ống sống. Nếu u ngoài tủy thì noi nghẽn tắc cùa cột thuốc cản quang có bò nhẵn, hình tròn khuyết kiểu đáy chén.

Nếu u nội tủy, tại vị trí nghén tắc bò cột thuốc có hình kiều răng cua.

73

Nếu viêm dính màng nhện tủy thì cột thuốc nghẽn tắc hoàn toàn, hoặc bán phần, không có hình ảnh đặc trung.

- Trên phim nghiêng: chúng ta phát hiện các dấu hiệu của cột thuốc cản quang nghẽn tắc tuông tự như trên phim thẳng. Nhung nhiều khi nhận định kết quả cột thuốc cản quang trên phim nghiêng khó khăn hon so vôi trên phim thẳng.

3. CHỤP BAO RỄ THẦN KINH -

Chụp bao rễ thần kinh (sarco sadiculo graphie) là kỹ thuật quan trọng đổ chẩn đoán bệnh lý vùng đuôi ngựa nhu hội chúng đuôi ngựa, u rẻ thần kinh vùng đuôi ngụa... Kỹ thuật này cũng là kỹ thuật bổ trọ hàng đầu chẩn đoán bệnh lý thoát vị dĩa

đệm cột sống thắt lưng.

3.1. Chỉ định.

- Thoát vị đĩa đệm (gồm lồi đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm ỏ các giai đoạn, thoát vị đĩa

đệm giá u túy). - Hội chứng đuôi ngụa. - u rẻ thần kinh đuôi ngụa. - Trượt đốt sống thắt lung. • Rộng hoặc hẹp óng sống thắt lung. 3.2. Chống chỉ định: bệnh nhân có hội chúng tăng áp lực nội sọ, phù nề đáy mắt. 3.3. Thuốc cản quang: trong kỹ thuật này, thuốc cản quang chủ yếu tập trung

vùng đuôi ngụa. Bời thế các thuốc cản quang có thể dùng rộng rãi hon so vói chụp tủy. Các thuốc càn quang thuồng được dùng trong chụp bao rễ thần kinh là:

- Không khí vô trùng hoặc oxy vô trùng. - Dimer - X. - Omnipaque (dung dịch 240, 300, 350). 3.4. Kỹ thuật chụp bao ré thán kinh: mọi bước tiến hành kỹ thuật này đều tuông

tụ nhu chụp tùy cản quang, nhung trong kỹ thuật này, chúng ta phải chú ý một số điếm sau:

- Nếu thuốc càn quang là omnipaque thì cần 5 - 7 mi là đủ. Bệnh nhân nằm tư thế

đầu cao, chếch khoảng 30° đế thuốc tập trung hết vào bao rễ thân kinh cùng. - Nếu thuốc cản quang là chất khí (oxy, không khí toàn phần) thì phái nằm đầu

thấp, mông chếch lên cao khoảng 30° thì chất cản quang khí mới có thế tập trung dầy đù vào bao cùng.

74

- Các tu thế phim cần chụp ò chụp bao rễ thần kinh là phim thẳng, phim nghiêng và phim chếch 3/4, nhằm kiếm tra kỹ hon các vị trí của thoát vị đĩa đệm.

3.5. Nhận định kết quả chụp bao ré thân kinh.

- Trên phim thẳng, nguôi ta thường thấy hình ảnh cắt cụt rễ thần kinh. Đồng thòi đôi khi thấy được hình ảnh phù nề rễ thần kinh bị chèn ép hoặc có dấu hiệu đồng hồ cát.

- Trên phim nghiêng, nguôi ta thường dễ dàng phát hiện dấu hiệu chèn ép bao rễ thần kinh ỏ vị trí các đĩa đệm tuông ứng. Đôi khi chúng ta còn thấy được thoái vị đĩa

đệm ỏ nhiều vị trí và các múc độ thoát vị đĩa đệm khác nhau. - Trên cả phim thẳng và nghiêng dễ dàng nhận biết dấu hiệu hẹp hoặc rộng ống

sống.

4. CÁC TAI BIẾN TRONG KỸ THUẬT CHỤP TỦY CẦN QUANG VÀ CHỤP BAO RỄ THẦN KINH, CÁCH xử TRÍ

4.1. Các tai biến: trong khi tiến hành kỹ thuật chụp tủy cản quang và chụp bao rẻ thần kinh yêu cầu tuyệt đối tuân thủ chính xác các bước kỹ thuật dể tai biến không thế xảy ra. Nhung đôi khi xuất hiện một số sai sót sau đây: tình trạng nhiễm trùng sau thủ thuật do vổ trùng không đạt yêu cầu. Một số bệnh nhân có thề có phản úng màng não ỏ mức độ nhẹ. Đặc biệt có truồng họp động kinh tủy sống. Hiện tuông này có thế gặp khi chụp bao rễ thần kinh bằng dimer - X (cột thuốc dâng cao phàn chóp túy).

4.2. Xử trĩ: tình trạng nhiễm trùng sau thủ thuật là sai sót không được phép. Bói thế việc xử trí không nên bàn ò đây. Nếu bệnh nhân có phản úng màng não, đồi khi không càn xử trí gì, chi sau vài ngày sẽ hết triệu chúng này. Nhung chúng ta cũng có

thế cho seduxèn 5 mg X Ì óng, tiêm bắp buổi tối và bất động tuyệt đối. Tai biến cằn xử trí cấp cứu kịp thòi là động kinh tủy sống. Các buóc tiến hành nhu

sau:

- Bệnh nhân nằm đầu cao khoảng 30°. - Tiêm bắp seduxen lo mg X Ì ống hoặc có thề kết họp gardenal 0,01 X Ì ống,

tiêm bắp. Đỏi khi nguôi ta dùng khoảng 1/2 ống seduxen 10 mg, tiêm tĩnh mạch chậm. Thông thường xử trí con động kinh tùy sống bằng cách tiêm bắp thịt seduxen 10 mg X Ì ống là đạt kết quả tốt.

75

CHỤP TĨNH MẠCH Ố N G S O N G T H Ắ T L Ư N G

1. DẠI CƯƠNG

1.1. Giải ph&u hệ tĩnh mạch ngoài bao cúng (trong ưng sổng) và tinh mạch thát lưng.

1.1.1. Hệ tĩnh mạch ngoài bao cứng (trong ổng sóng): đây là một hệ thống luói gồm những tĩnh mạch nằm ỏ khoang ngoài màng cúng (giũa màng cúng và màng xương phía trong ống sống). Về chúc năng, lưới tính mạch này nhận máu từ các tính mạch của các cấu trúc xương lân cận và tổ chúc tủy sống. Lưới tĩnh mạch này chạy dọc theo ống sống, tù lỗ chẩm xuống tỏi xương cùng - cụt và gồm những tĩnh mạch chính sau:

- Hai tĩnh mạch dọc truóc: nằm ỏ truóc túy sổng, một ở bên phải và một ỏ bên trái. - Hai tĩnh mạch dọc sau: nhỏ hon, cũng nằm ỏ hai bên tủy sống về phía sau.

Đường kính các tĩnh mạch không đều nhau, không có van và có rất nhiều nhánh

thông nhau tạo thành đám rối tĩnh mạch. Nhu vậy có hai đám rối tĩnh mạch: dám rói tĩnh mạch dọc trước và đám rối tĩnh mạch dọc sau tủy sống.

- Các tĩnh mạch ngang: ỏ mỗi đốt sống có nhũng tĩnh mạch ngang nổi các tĩnh mạch dọc vối nhau thành vòng đám rối tĩnh mạch bao quanh màng cúng.

- Các tĩnh mạch lỗ tiếp họp (tĩnh mạch lỗ liên đốt): xuất phát tù phàn bên của vòng tĩnh mạch quanh màng cứng, các tĩnh mạch lỗ tiếp họp đi qua lỗ liên dốt làm cầu nối mạch máu giữa hệ tĩnh mạch trong ống sóng vói hệ tĩnh mạch ngoài óng sóng. Khi đi qua lỗ liên đốt chúng tạo thành đám rói tĩnh mạch mảnh mai bao quanh ré thằn kinh túy sống đồng hành vói chúng.

- Đám rói tĩnh mạch ngang trước nhận máu tù các tĩnh mạch thân đốt sóng. Các tĩnh mạch này quy tụ vào mặt trước ống sống và thông vói tĩnh mạch ngoài óng sóng phía trước.

- Đám rói tĩnh mạch ngang sau nhận máu từ một số tĩnh mạch ngoài óng sóng của móm gai sau, mỏm ngang và móm móc (processus uncinatus).

1.1.2. Hệ tĩnh mạch ngoài óng sống: gồm hai tĩnh mạch chính: - Tĩnh mạch ngoài ống sóng phía trước chia ra các nhánh ngang tòa rộng ôm xung

quanh đốt sống tù phía truỏc đến bên cạnh của dốt sóng. • Tĩnh mạch ngoài ống sóng phía sau đuọc tạo thành bởi hai ngành: ngành nóng ỏ

76

gai sống và ngành sâu ỏ rãnh đốt sống. 1.1.3. Sự tập hợp các hệ thống tĩnh mạch trên: tất cả các tĩnh mạch cột sống bao

gồm tĩnh mạch trong và ngoài óng sống, cuối cùng đều đố về tĩnh mạch chù đuôi thông qua các tĩnh mạch trung gian khác nhau tùy tùng vùng giải phẫu. Có các tĩnh mạch trung gian chính nhu sau:

- Các tĩnh mạch ngoài thân đốt trước và sau. - Các tĩnh mạch liên suôn (intercostal veines). - Tĩnh mạch thắt lung lên (ascending lumbar veines). 1.1.4. Tĩnh mạch thắt lung lên: có hai tĩnh mạch thắt lưng lên: Ì bên phải và ì bên

trái. Đó là 2 tĩnh mạch rất quan trọng trong các tĩnh mạch ngoài thân đốt sống. Chúng bắt nguồn tù tĩnh mạch chậu chung hoặc tù tĩnh mạch thắt lung chậu (iliolumbar veine) ỏ hai bên, bản thân tĩnh mạch thắt lung chậu cũng tiếp nối vói tĩnh mạch chậu chung à hai bén. Hai tĩnh mạch thắt lưng lên nằm sâu đuôi bao co thất lung - chậu và nằm phía trước mỏm ngang của các đốt sống thắt lung. Nhánh tận của tĩnh mạch thắt lung lên vươn tỏi lỗ co hoành, nối tiếp vói các tĩnh mạch đuối suôn, và ò bên phải tiếp nối vói tĩnh mạch don lòn (anzygos veine) còn bên trái tiếp nối vói tĩnh

mạch đon bé dưới (inferior hemiazygos veine). Ngoài ra còn có một nối thông qua tĩnh mạch thắt lung lên vối tĩnh mạch thận trái (ỏ bẽn trái) và vói tĩnh mạch chủ dưới ỏ bên phải. Nối thông này là một tĩnh mạch nhỏ, nó đi cùng hướng vói tĩnh mạch azygos nhung ỏ vùng thắt lung nên được gọi là tĩnh mạch azygos thắt lưng.

Đôi khi tĩnh mạch thắt lưng chì lên tới tĩnh mạch đốt sóng thắt lung đàu tiên (LI), sau đó nó quay về (trong cùng một bó vối dộng mạch thắt lung đầu tiên) đề tiếp nối vối tĩnh mạch azygos thắt lung. Trong truòng họp này các tĩnh mạch dưới tiếp thẳng vói tĩnh mạch đon lớn ỏ bên phải và tĩnh mạch don bé ỏ bên trái.

Các tĩnh mạch thắt lung lên 2 bên có những nối tiếp rất rộng rãi. Các tĩnh mạch trong ống sống đổ máu về đây qua hệ thống tĩnh mạch lỗ tiếp họp.

1.1.5. Nhận xét: • Hệ thống tĩnh mạch đốt sống có một lưu vục rộng gồm tủy sống, các rễ thần kinh

tủy sống, xương sống (bao gồm cả đĩa đệm) và các tổ chức kế cận cạnh sống. - Khi có sụ rói loạn huyết dộng trong hệ thống tĩnh mạch này thì các tố chức đó

(nhất là các tổ chức thần kinh) sẽ chịu ảnh hướng trục tiếp và sâu sắc. • Ngược lại, khi các tổ chức giải phẫu trong lưu vục của hệ thống tĩnh mạch có biếu

hiện bệnh lý thì hệ thống tĩnh mạch này sẽ có nhũng thay đối về hình dáng (do bị chèn ép) và chức năng vận chuyến máu sẽ bị ảnh huòng. Vòng luẩn quần bệnh lý qua đó dược thiết lập.

- Khi hệ thống tĩnh mạch cột sống, nhất là hệ thống tĩnh mạch trong ống sống chật

77

hep được biểu hiện bằng thuốc cản quang thì không những nhìn thấy được nhũng

thay dối bệnh lý của bản thân hệ tĩnh mạch (u mạch, giãn mạch), mà ta còn nhận xét đuọc gián tiếp những hình ảnh quá trình bệnh lý của các tổ chức kế cận (dĩa đệm, cột sống, tủy sống).

- Đường đưa thuốc cản quang vào hệ tĩnh mạch óng sóng có thể thuận chiêu dòng máu (phương pháp chụp tĩnh mạch gai sóng thắt lung) hoặc ngược chiều dòng máu

trong hệ tĩnh mạch đó (chụp tĩnh mạch thắt lung lên).

1.2. Lịch sử nghiên cứu hệ tĩnh mạch ngoài màng cứng (trong ống sống).

Ị.2.1. Lịch sử phương pháp chụp tĩnh mạch gai sổng ( venospondylographia ): • Nguôi có công khai phá trong lĩnh vục nghiên cứu hệ tĩnh mạch trong óng sống

là Fishgold và cộng sụ (1952). Tác giả chọc kim xuyên qua mỏm gai vào tối phần xương xốp cùa mỏm gai và bom

thuốc cản quang vào cấu trúc có mạng lưới xoang tĩnh mạch phong phú này. - Fritsch (1954) tiếp tục nghiên cứu hệ thống tĩnh mạch trong óng sóng qua diêm

chọc ỏ nền mỏm gai. - Năm 1962, Greitz và cộng sự đã chụp tĩnh mạch gai sống vùng cồ. - Sau đó Schoebinger và Jungmichel đã dùng phương pháp này đế chẩn đoán thoát

vị đĩa đệm cột sống thắt lung. - Ò Việt Nam bác sĩ Phạm Ngọc Rao (1973) đã chụp tĩnh mạch gai sống trên 13

bệnh nhân có bệnh lý cột sóng vùng thắt lưng. Năm 1987, PTS. Nguyễn Xuân Thản và bác sĩ Nguyễn Văn Chuông bệnh viện 103

đã chụp tĩnh mạch gai sống bằng phuong pháp cải tiến ỏ 50 bệnh nhân có hội chúng thắt lung hông. Theo các tác giả đây là một phương pháp chấn đoán đon giản và an toàn, có khả năng vận dụng đề chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lung tót. Đồng thòi các tác giả cũng đua ra bảng tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm trên phim chụp tĩnh mạch gai sóng. Kỹ thuật chụp tĩnh mạch gai sống thắt lung bằng phương pháp cải tiến đã đạt giải nhất trong Hội thao kỹ thuật tuổi trẻ sáng tạo ngành y tế

thù đô năm 1987. 1.2.2. Lịch sử của phương pháp chụp tĩnh mạch thắt lưng lên (lumbar phlebographia):

năm 1955, Helander và Lindblom đã chụp tĩnh mạch thắt lung lên làn đàu tiên. Tác giả dua thuốc cản'quang vào hệ tĩnh mạch trong ống sống qua một ổng thông (catheter) đưa tù tính dùi mạch lên tính mạch thắt lưng lên, đồng thòi nén ép tĩnh mạch chủ bụng trong quá trình tiến hành thù thuật.

Sau đó Jadic, Deshayes và Benzoid (1979) đã chụp tĩnh mạch thắt lung lên bằng phương pháp cải tiến không có ống thông (phlebographia lombaire sans catheterism). Các tác giả đã chụp thành công ỏ 300 bệnh nhân theo phương pháp này.

78

Đây là phương pháp chụp toàn bộ, cho phép bom thuốc cản quang tù Ì trong 2 tĩnh mạch đùi. Nhò việc làm giảm áp lục dòng máu tĩnh mạch tại ngã tu chậu - chủ bằng'nén ép, thuốc cản quang sẽ di qua hai tĩnh mạch chậu chung rồi lên tĩnh mạch thắt lung lên. Từ dó hệ thống tĩnh mạch trong ống sóng ngoài bao cúng ngấm thuốc cản quang và được biếu hiện.

Giá trị chấn đoán và những ưu điếm của phương pháp đã được nhiều tác giả tổng kết và thông báo.

2. KỸ THUẬT CHỤP TĨNH MẠCH GAI SỐNG THẮT LƯNG (venospondylographia lumbaire)

2.1. Mục đích: kỹ thuật dược sứ dụng khi cần nghiên cứu và chẩn đoán các quá trình bệnh lý vùng cột sống thắt lưng, ưu diêm nhất đối vãi các quá trình bệnh lý mạch máu. Ổ các bệnh nhân có hội chúng thắt lung hông hoặc u rẻ thần kinh ... phương pháp chụp tĩnh mạch gai sống thắt lung có vai trò bổ sung cho phương pháp chụp túy cản quang hoặc thay thế nó trong truồng họp chống chi định chụp tùy. Kỹ thuật chụp tĩnh mạch gai sống thắt lung dễ làm, ít tai biến.

2.2. Chỉ định và chống chỉ dinh.

2.2.1. Chi định: • Bệnh lý mạch máu vùng ổng sống thắt lung. - Hội chúng thắt lung hông. - Bệnh lý các rẻ thần kinh tủy sống thắt lung. 2.2.2. Chổng chì dinh: - Bệnh nhân đang có hội chúng nhiễm khuẩn. - Có bệnh cấp tính hoặc mạn tính ỏ gan, thận, tim và mạch máu. - Dị ứng vói novocain và thuốc cản quang (telebrix). 2.2.3. Chuẩn bị: - Kíp kỹ thuật gồm 3 nguôi: Ì bác sĩ tiến hành thủ thuật, Ì kỹ thuật viên (phục vụ

dụng cụ) và Ì kỹ thuật viên X quang. • Chuẩn bị bệnh nhân: + Chuẩn bị tư tuông, giải thích cho bệnh nhân biết quá trình làm thủ thuật, làm

cho bệnh nhân yên tâm tin tuông vào thày thuốc. + Bệnh nhân dã được làm các xét nghiệm: còng thức máu, máu đông, máu chảy,

chiếu tim phối, diện tim, chụp cột sống thắt lung. + Thủ phản ứng vói novocain và thuốc càn quang.

79

+ Trước khi làm thủ thuật Ì ngày: bệnh nhân ăn nhẹ, thụt tháo 2 lằn, tói hôm trước dùng Ì viên seduxen 5 mg.

+ Vệ sinh toàn thân và vùng thắt lung. - Chuẩn bị thuốc: + Tiêm bắp thịt Ì ống promedol 0,02 và Ì ống atropin 1/4 mg đuôi da truốc khi

làm thủ thuật. + Chuẩn bị sẵn thuốc cấp cứu về tim, mạch, hô hấp. + Thuốc cản quang: visotrast 290 hoặc telebrix, novocain 3%). - Chuẩn bị dụng cụ: + Kim trocart cứng có thông nòng, đuòng kính tù Ì - 1,5 Dim, dài 8 - 10 em. Bom tiêm 5 mi, 10 mi, 20 mi hoặc máy bom. Nên dùng bom tiêm thủy tinh dày,

ampulle và piston bằng kim loại vì phải bom thuốc vói áp lục lốn. - Bông, gạc, cồn, sáng, kìm cặp sàng. - Khay men vô khuẩn, khay men hữu khuẩn, khay qua đậu. 2.2.4. Các bước tiên hành thủ thuật: thù thuật được tiến hành trên bàn chụp X quang. - Đuốc 1: + Bệnh nhân nằm sấp, trên bàn X quang bằng phang, bộc lộ toàn bộ vùng thắt lung. + Sát khuẩn da vùng thắt lung bằng cồn iod và cồn trắng. + Xác định và đánh dấu điểm chọc kim: . Xác định móm gai đốt sống L5 hoặc L4, tùy vị trí định chụp. . Tù đinh mỏm gai kẻ một đường thẳng ngang vuông góc vối trục cột sóng tói diêm

o, trên đường thẳng ngang đó lấy 2 điềm ỏ hai bên đinh mỏm gai và cách dinh mỏm gai 2 em.

Nhu vậy mỗi đốt sống ta có 2 điểm chọc (Pl, P2) ỏ hai bên cột sống. . Chọn và đánh dấu điếm chọc thuận lọi, thích họp. . Gây tê điểm chọc kim bằng 3 mi novocain 3%. - Bước 2: + Chọc kim qua da. + Sau đó cho huống kim đi chếch 45° so với mặt phăng lung bệnh nhân và chọc

qua phần mềm.

+ Khi cảm thấy đầu kim bị vật cứng cản trỏ là đầu kim đã chạm phần cứng của mỏm gai (thường kim đá vào sâu từ 3-5cm tùy tùng bệnh nhân).

+ Dùng lực mạnh của tay ấn kim xuyên qua phần xương cứng vào phàn xốp của

80

Hình 61

nền mỏm gai. Đua kim vào sâu thêm 3 - 5mm nữa. + Kiểm tra kim: chò cho có máu chảy ra đốc kim hoặc dùng bom tiêm hút, nếu

thấy có máu là kim đã nằm đúng vị trí. - Bước 3: chụp phim. + Đặt phim X quang, điều chinh các thông số máy vối hiệu điện thế 90KV, cuông

độ 150mA và thòi gian phóng tia là 0,1 giây. + Bơm 10 mi thuốc cản quang cho mỗi lần chụp phim. Tốc độ bom thuốc bằng tay

là 3 mi/ giây. Nếu bom bằng máy thì áp lực bom là 10 kg trên Ì em2

+ Phóng tia X quang ngay khi bom hết thuốc cản quang. + Chụp hai tu thế thẳng và nghiêng. Lưu ý: dây là một trong những bước quan trọng quyết định sự thành công cùa thủ

thuật. Bác sĩ phải phối họp chặt chẽ về thòi gian vói kỹ thuật viên X quang bằng khẩu lệnh khi phóng tia.

- Buỏc 4: đọc kết quả chụp trên phim ướt. Đua bệnh nhân về buồng theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp và tình trạng chung

trong 24 giò. - Tai biến và xử trí: + Nhũng tai biến và biến chứng: . Cốt tủy viêm do vô khuẩn không tốt. . Phản úng vói thuốc cản quang.

T6 • CPPCĐBTVTK 81

+ Xú trí:

. Nếu bị cót tủy viêm, điều trị theo phác đồ cốt tủy viêm.

. Nếu phản úng vói thuốc cản quang thì điêu trị theo phác đồ phản úng thuốc nói chung.

2.3. Đánh giá kết quà.

2.3.1. Hình ảnh bình thường của hệ tĩnh mạch ống sóng thắt lung trên phim chụp tĩnh mạch gai sống thắt lung vãi kỹ thuật trình bày trên, thuốc cản quang có thè ngấm ra toàn bộ hệ thống tĩnh mạch ống sống vùng thắt lung và càng gần diêm chọc kim hình ảnh càng rõ.

- Phim thẳng: hệ thống tính mạch ống sống của nguôi bình thuồng trên phim gồm: + Các tĩnh mạch dọc ống sống (phải và trái) (a). + Các tĩnh mạch ngang đốt sống (b). + Các tĩnh mạch dọc và ngang tạo thành các thoi tĩnh mạch. + Các tĩnh mạch lỗ tiếp họp (c). - Phim nghiêng: + Các tĩnh mạch dọc ống sống (trước và sau) (d). + Các tĩnh mạch lỗ tiếp họp (c).

Hình 62

82

3.2. Những thay dổi bệnh lý thường gặp.

- Nhũng tĩnh mạch dọc óng sống, tĩnh mạch ngang đốt sống và tĩnh mạch lỗ tiếp

họp đều có thế quan sát thấy trên phim chụp tĩnh mạch gai sóng thắt lưng, nhưng các tĩnh mạch dọc hay có nhũng biến đổi bệnh lý nhất.

• Những hình ảnh thay đổi bệnh lý đó là: + Cột thuốc cản quang cùa các tính mạch dọc bị cắt đoạn (a). + Bị mò (b). + BỊ chèn dẩy (c). + Bị giãn. Những thay đổi này có thề xuất hiện đon độc hoặc đồng thòi trên cùng một phim

tính mạch gai sống. - Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm trên phim chụp tĩnh mạch gai sống thắt

lung là: + Có hình ảnh cắt đoạn cột thuốc cản quang cùa một hay nhiều tĩnh mạch dọc

ống sống, hoặc + Có từ hai trở lên trong 3 hình ảnh sau đây: . Tĩnh mạch dọc bị đẩy. . Tĩnh mạch dọc bị mò.

Hình 63

63

. Tĩnh mạch dọc bị giãn. - Giá trị chẩn đoán thoát vị đĩa đệm của phương pháp chụp tính mạch gai sống

thắt lung: + Độ tin cậy 88% (Nguyễn Xuân Thản và Nguyễn Văn Chuông). 96% (Deshayyes). 96% (Jungmichel). + Không thấy sụ khác biệt có ý nghĩa về khả năng chẩn đoán thoát vị dĩa đệm của

hai phuong pháp chụp tĩnh mạch gai sống thắt lung và chụp bao ré thần kinh (P>0,05).

+ Trong dị dạng mạch máu ống sóng. . Hệ thống lĩnh mạch ống sống giãn rộng, ngoằn ngoéo, tạo thành búi. + Trong u rễ thần kinh tùy sống: . Tĩnh mạch dọc bị chèn dầy. . Tĩnh mạch lỗ tiếp họp không ngấm thuốc.

84

CHỤP ĐỘNG MẠCH NÃO

Năm 1927, Ergas Moniz đã chụp được hệ động mạch cảnh và năm 1933 ông đã chụp dược hệ động mạch đốt sống bằng cách bom thuốc ngược dòng động mạch đuôi đòn.

Năm 1953, Seldinger phát minh ra phương pháp chụp động mạch qua da bằng cathéter có thè chụp chọn lọc tùng mạch máu ỏ nhiều noi (não, phủ tạng ...) đua cathéter qua động mạch đùi lên quai động mạch chủ sau đó luồn vào các động mạch não khi cần thiết.

Năm 1975, Djindjian (trên co sỏ phương pháp Seldinger) đua ra phương pháp chụp động mạch siêu chọn lọc (supcr selective) và là nguôi đầu tiên chụp được động mạch tủy. Từ đó đã phát triền thành phương pháp điều trị bằng chụp mạch (therapetic angiography): trục tiếp đua thuốc vào chỗ động mạch bị tắc hoặc nong rộng các động mạch bị tắc hẹp bằng cathéter có gắn bóng ỏ đầu. Hiện nay nguôi ta đã chụp động mạch mã hóa có khử âm bản (digital substraction angiography).

1. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHÌ ĐỊNH

1.1. Chỉ định.

- Các truồng họp nghi ngó có khối u phát triền trong sọ: u não, áp xe não, ổ máu tụ. - Các truồng họp nghi ngó dị dạng mạch máu não: phình động mạch hoặc phình

động - tĩnh mạch. Trong hai truồng họp trên, nếu tổn thương ỏ trên lều tiểu não thì tiến hành chụp

động mạch cảnh trong (arteriographie carotidienne), nếu tốn thương ỏ dưới lều tiểu não thì tiến hành chụp động mạch -đốt sống (arteriographie vertebrale).

- Huyết khối (thrombose) hoặc hẹp (stenose) một bẽn động mạch cảnh, động mạch đốt sống hay một nhánh cùa các động mạch đó.

1.2. Chống chi định.

- Các truồng họp dị ứng vối iod. - Suy thận cấp. - Suy chức năng gan nặng.

85

- Rói loạn đông máu. - Các trường họp bệnh tim mạch chua điều trị ổn định: cao huyết áp, viêm nội tâm

mạc, nhồi máu co tim. - Chống chỉ định chụp động mạch não ngay sau khi khỏi phát thiếu máu náo cục

bộ vì những lý do sau đây: . Làm tăng thêm ổ nhồi máu não. . Có thể xảy ra các biến chứng. . Thuốc cản quang đi vào vùng nhồi máu não làm cho tình trạng bệnh nhân nặng

lên. Trù truồng họp lâm sàng biếu hiện rõ của tắc động mạch cảnh trong đoạn ngoài

sọ, nên chụp dộng mạch sòm (JF.Tool, 1988)

2. KỸ THUẬT

2.1. Chụp dộng mạch cành.

2.1.1. chuẩn bị: - Bệnh nhân: + Làm các xét nghiệm máu đông, máu chảy, thòi gian Quick, uré máu, uré trong

nuóc tiếu, đường trong nuốc tiều.

+ Ghi điện tim. + Thử phàn ứng vói novocain. + Thử phản ứng vói iod: tiêm lml thuốc càn quang định dùng vào tĩnh mạch, nếu

bệnh nhân có biểu hiện phàn ứng với thuốc (cảm giác choáng váng, rét run, buồn nôn, huyết áp tụt...) thì không đuọc tiến hành chụp.

+ Trước khi chụp không nên cho bệnh nhân ăn no vì dễ nôn, nhung cũng không

nên đề bệnh nhân đói. + Thuốc tiền mê: 15 phút truóc khi làm thù thuật, cho bệnh nhân các thuốc sau: + Atropin 0,25 mg (Ì ống), tiêm dưới da, có tác dụng ngăn phản xạ ức chế tim của

dây X, phản xạ này có thề làm ngừng tim. + Promethazin (phénergan, pipolphen) 25 mg, tiêm bắp, có tác dụng kháng histamin,

làm giám các phản úng dị úng. + Diazepam lo mg (Ì ống), tiêm tĩnh mạch thật chậm, có tác dụng an thán. ngoài

ra còn có tác dụng phòng ngừa các con co giật do thuốc cản quang. + Hoặc thay diazepam bằng dolargan 100 mg, tiêm bắp. Tuy nhiên thuốc dẻ gây

nôn, trong các truồng họp có tăng áp lục nội sọ thì thuốc có thế làm tình trạng phù

86

não nặng hon vì gây úc chế hô hấp. - Thuốc cản quang loại nuóc: cardiotrast, visotrast, diodon, conray 60, nồng độ

thường dùng 35-50%, telebrix N300 (hoạt chất loxitalaninsaurl, megluminsaiz). - Kim dùng đế chụp dộng mạch: kim đàu tù bằng polyethylen có nòng là một kim

thép sắt, đàu vát không nhọn lắm, khi dã chọc đúng động mạch thi rút mòng kim ra và luồn ống polyethylen vào.

Hoặc dùng kim có ống thông mềm (kim Long Well), khi đã chọc đúng dộng mạch thì luồn ống thông mềm vào và rút kim sắt ra.

Hoặc dùng kim sắt (kim Cournand), đầu kim tròn đều, một thông kim nhọn để đâm kim vào động mạch, một thông kim đầu tù vừa bằng đàu kim giúp cho luồn kim vào sâu trông động mạch, ít gây tổn thuong thành mạch.

2.1.2. Kỹ thuật: - Phương pháp chọc trục tiếp:

+ Tu thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai vai kê cao để đàu ngửa ra sau. + Chọc kim vào dộng mạch cảnh: dùng ngón trỏ và ngón giũa bàn tay trái sò cho

rõ nhịp đập của dộng mạch, xem động mạch di chuyển nhu thế nào. Sò cho thấy động mạch dập ó cả hai đàu ngón tay và ấn cố định động mạch. Chọc kim qua da ỏ điếm

giữa hai đàu ngón tay (điểm chọc khoảng 1/3 đuối bò truỏc co ức - đòn - chũm, nhu

vậy sẽ đâm kim vào động mạch cảnh gốc), hướng kim chếch lên phía đầu bệnh nhân và nhằm vào phía có mạch đập, đâm nhanh đế kim xuyên nhanh qua cả hai thành mạch trước và sau động mạch, rút thông kim nhọn, sau đó rút dần kim ra, khi thấy máu vọt ra thì luồn ống thông kim đầu tù vào theo huống lên phía trên và ra sau đề

luồn kim vào động mạch cành trong, rút gối kê ỏ vai, để bệnh nhân nằm tu thế đầu ngang bằng vói mặt bàn X quang.

+ Bom thuốc cản quang đề chụp động mạch: sau khi đặt phim, chinh máy X quang, lắp bom tiêm đã lấy lOml thuốc cản quang, bom hết sức mạnh bằng tay trong thòi gian 2-3 giây (có máv bom thì càng tốt). Khi còn 3ml thuốc trong kim tiêm thì ra lệnh chụp. Ta sẽ có một phim thẳng ỏ thì động mạch. Xem kết quả trên phim uót, nếu đạt yêu càu thì tiếp tục bom thuốc nhu trên để chụp thêm một phim ò tu thế nghiêng.

Chụp xong rút nhanh kim, đè chặt dộng mạch 8-10 phút (ngăn ngừa máu tụ gây chèn ép khí quản) sau đó dặt một cuộn băng dọc trên động mạch băng lại, đua bệnh nhân về buồng bệnh nhẹ nhàng.

Nếu muốn có hình ảnh cùa hệ mạch máu não bên đói diện thì lúc bom thuốc cản quang đế chụp cần dùng ngón tay đè thật mạnh động mạch cảnh bên đói diện. Làm nhu vậy trên phim thẳng ta có hình ảnh các động mạch não cả hai bên đế so sánh vói

nhau.

87

Đế giúp cho chụp động mạch được dễ dàng, nhất là ỏ một sò truồng họp khó (thường gặp ỏ nguôi béo, phụ nữ, lúa tuổi thiếu niên) chúng tôi dã tạo ra kim dẫn kim chụp động mạch. Đó là một kim nhỏ (số 61/2) được giũa thêm một rãnh ỏ dốc kim. Kim dùng để vừa gây tê vừa hút. Khi vào động mạch thì máu phụt lên. tiếp tục đâm kim đế xuyên qua cả hai thành trước, sau của động mạch, tháo bom tiêm, tay trái giũ cố định kim dó lại, tay phải đặt kim vào rãnh và đâm theo huống kim nhỏ khi dụ đoán kim đã xuyên qua động mạch thì rút thông kim nhọn ra, sau dó rút dần kim chụp dộng mạch ra nhu thuòng lệ. Cải tiến thông kim dùng sợi dây dẫn (guide) của bộ Seldinger thay cho thông kim dầu tù (nhưng thông kim bằng dây dẫn này dài hon kim chụp động mạch khoảng 1,5 em, đoạn dây dẫn dài hon này đã dược lấy bỏ lõi sắt dế

cho mềm mại) đế khi luồn kim vào sâu trong động mạch dược dễ dàng và không gây tốn thương thành mạch. Cải tiến bom tiêm: tù bom tiêm rccord, lắp thêm đàu ambu xoáy vào đầu bom tiêm dể có thể văn ohặt vào dốc kim cùa đoạn dây nối bằng polythylen (đoạn dây polỵethylen này dài khoảng 20cm, một đầu đốc kim nối vối kim tiêm, đầu kia là ambu xoáy nối vói đốc chụp động mạch). Đồng thòi làm một cái vòng ôm lấy phần cuối của bom tiêm, vòng này được gắn hai vòng tròn nhỏ ỏ hai bên dể luồn ngón tay trò và ngón giũa. Cán cùa pit tông, noi đế tỳ ngón tay cái cũng duọc gắn thêm một vòng tròn nhó nứa. Vói hệ thống bom tiêm và dây nói này, ta có thế bom thuốc cản quang vói một áp lực lòn mà thuốc không bị phụt ra ngoài. Do có thế bom thuốc vói một áp lục lòn nên có thể dùng loại kim chụp động mạch nhỏ hon đế dâm kim vào dộng mạch dễ dàng hon mà vẫn chụp dược động mạch có hình ảnh ró ràng (bình thuòng kim chụp động mạch có đường kính 1,4 mm nhung kim cải tiến chi cần duòng kính nhò hon hoặc bằng l,26mm).

Khi bom tiêm bị vỡ, ta có thể chuyến những phàn lắp thêm này sang bơm tiêm record khác một cách nhanh chóng.

- Chụp hình động mạch cảnh bằng phương pháp Seldinger: dùng ống thông đấy tù động mạch dùi ỏ nếp bẹn lên dộng mạch cảnh hay dùng phương pháp chụp ngược dòng động mạch dưới đòn (chi dùng động mạch cành bên phải).

- Kỹ thuật cMết suất hay đối chiếu âm dương bản (substracsion): năm 1961, Ziedees Des Plente đã đề ra một kỹ thuật lấy một phim chụp dộng mạch âm bản (nhu phim thuồng dùng trong lâm sàng) đối chiếu hoàn toàn trên dương bản của phim đó, kết

quà đuọc một phim dương bản cùa hình ảnh mạch máu hiện lên đen, nối bật trên các hình ảnh xuong đã bị "khử bót", giúp ta nhìn rõ các chi tiết mạch máu.

- Kỹ thuật chụp dộng mạch náo khuyếch đại (magniíication angiography): + Dùng một tiêu điềm nhò từ 0,1 - 0,3 min. + Co quan chụp đạt cách xa phim hon so vói cách chụp phim thông thuồng. Vói

kỹ thuật này các chi tiết nhó bé sẽ hiện lên phim rất lớn, đặc biệt có lọi trong chần đoán bệnh lý mạch máu não.

88

Hình 64 a. Kim dẫn kim động mạch c. Thõng kim nhọn b. Kìm dùng trong chụp dộng mạch d. Thông kim cài tiến

2.2. Chụp dộng mạch dốt sống:

- Đâm kim vào dộng mạch đốt sống tại vùng cổ, phương pháp này khó thục hiện và có thể gây 'nhiều tai biến.

• Phương pháp Seldinger: luồn đuôi X quang ống cathéter tù động mạch dùi qua động mạch chủ đến dộng mạch đốt sống. nguôi trên 30 tuổi, luồn ống cathéter vào động mạch chù khó khăn phải chọc vào dộng mạch đuôi đòn ó đuôi xuong đòn, hoặc luồn ống cathéter vào động mạch cánh tay.

3. KẾT QUẢ

3.1. Phim chụp dộng mạch cảnh trong bỉnh thưởng.

Các phim chia thành ba nhóm theo trình tụ: thì động mạch, thì mao mạch, thì tĩnh

mạch. 3.1.1. Thì động mạch: động mạch cảnh gốc (artère carotis communis) khi tói bò

trên cùa sụn giáp thì phình to thành xoang (sinus) cảnh rồi chia ra động mạch cảnh

89

Hình 65. Bom tiêm cải tiến dùng trong chụp động mạch não và chụp đĩa đệm. Khi lắp thêm lò so vào có thể dùng hút liên tục

trong và động mạch cảnh ngoài. Động mạch cảnh trong là nhánh chính nuôi não. Khi động mạch cảnh trong sau khi chui qua lỗ rách truóc vào sọ thì nó đi qua xoang tĩnh

mạch hang, ó đoạn này động mạch có hình giống nhu siphon. Sau khi ra khỏi xoang tĩnh mạch hang thì động mạch cho các nhánh sau:

- Động mạch mắt di ra phía truóc. - Động mạch nối sau đi ra phía sau nối vói động mạch não sau (nhánh tận của

động mạch thân nền, không phải bao giò cũng thấy). - Động mạch màng mạch trước (arterechoroidiene anterienre). • Động mạch não trước vòng quanh gối cùa thể chai, có tên là động mạch quanh

thè chai, trước đó nó cho nhánh cục trán (artere fronto polaire) và chai - bò (calloso marginale).

- Động mạch não giữa hay động mạch Sylvius là nhánh tận cùng của động mạch cảnh trong, cho động mạch thúy đảo (artère insuiaire), động mạch đinh sau, dộng mạch thái dương sau. Nhánh sau cùng của động mạch não giũa là động mạch nếp cong

(artère du plicourbe). Nhánh này cùng vói động mạch náo giũa làm thành trục dộng mạch cùa não trên phim nghiêng.

90

Trên phim nghiêng động mạch não giữa có vị trí trùng vối đường từ chân răng cửa tói đoạn gối (genou) của siphon (dường Richter).

Trên phim thẳng, noi các nhánh động mạch náo giũa bắt đầu cong xuống thuồng trùng nhau một điểm, dó là điềm Sylvien. Bình thường điếm này nằm cách mặt trong sọ khoáng 30-40mm và ỏ giũa đuòng nối mặt trên xương đá vối mặt trong vòm sọ.

Trên phim nghiêng noi các nhánh lên của động mạch não giũa bắt đàu uốn cong thường nằm trên một dường thẳng, dường này đuọc gọi là đường thúy đảo vì nó tượng trung cho giói hạn trên của thúy đảo. Bình thuồng đường này thẳng góc vói đường vẽ

tù ống tai ngoài thẳng góc vối dường nói ống tai ngoài - bò đuối hốc mắt (duòng Vlaovitch).

3.1.2. Thì tĩnh mạch: • Xoang tĩnh mạch dọc trên có các tĩnh mạch nông chảy vào. - Xoang tĩnh mạch bên có tĩnh mạch liên lạc nông Labbe chày vào, tĩnh mạch này

nối vối xoang tĩnh mạch dọc trên bói tĩnh mạch liên lạc troland và nối vói xoang hang bói tĩnh mạch Sylvius nông.

Xoang tĩnh mạch thẳng có xoang tĩnh mạch dọc duỗi, tĩnh mạch Galỉen hay tĩnh

mạch não trong chảy vào ỏ chỗ tĩnh mạch lòn hoặc bóng Galien. Tĩnh mạch Galien do các tĩnh mạch thị - vân và tĩnh mạch cùa vách trong suốt họp

thành. - Hình đậm khu trú không rõ tuông ứng vói các xoang tĩnh mạch ỏ nền (các xoang

tĩnh mạch đá đuối và trẽn, các xoang tĩnh mạch đá - chẩm, xoang tĩnh mạch vành).

3.2. Phim chụp dộng mạch cảnh trong bệnh lý.

3.2.1. Phình động mạch (anevrysme): - Phình chỗ phân chia cùa động mạch cảnh. - Phình động mạch não giũa.

3.2.2. Phình dộng - tĩnh mạch: thục ra là các u mạch (angiome), khối mạch máu dị dạng làm thành đuòng đi tắt giũa hệ thống động mạch và hệ tĩnh mạch. Phình động - tĩnh mạch Sylvius, trên phim nghiêng chụp động mạch cành cho thấy ò sau phình động - tĩnh mạch có các tĩnh mạch ly tâm giãn một cách bất thường.

3.2.3. Ổ máu tụ dưới màng cứng: hình ảnh một ổ máu tụ đuôi màng cúng có vỏ bọc, các nhánh thái dương và đinh của động mạch Sylvius bị ép và đấy vào trong, dộng mạch não trước bị đấy sang trái của đuòng giũa (chụp động mạch cảnh bên phái).

3.2.4. u não: • u bán cầu dại não: trên phim thẳng thuòng thấy đi lệch động mạch não sang bên

dối diện.

91

- u thúy trán: động mạch não trước bị đáy rất nhiêu, động mạch não giữa có thè bị dấy ra sau.

- u thúy đinh: trên phim thẳng, điếm Sylvius bị dẩy lên trên, trên phim nghiêng các nhánh náo giữa cũng bị dẩy lên trên.

- u náo thất: thuồng chi cho thấy tình trạng tăng áp lục nội sọ. - u thúy chẩm: thường ít thay đổi trên phim chụp động mạch cảnh, tuy nhiên nếu

u lốn nó cũng có thể đấy các nhánh hão giũa ra phía trước. Dấu hiệu Fisher gần: trên phim thẳng, dộng mạch não truóc bị dẩy vồng qua duòng

giũa do u thúy trán đè trục tiếp vào lfêm đại não. Dấu hiệu Fisher xa: động mạch não trước bị đấy qua diiòng giũa nhung không dấy

vồng mà chạy song song vối đường giữa do khối u ỏ xa (ví dụ: u thúy thái dương, u thúy chầm) không dè trực tiếp lên liềm đại náo.

3.3. Phim chụp dộng mạch dốt sống bình thường.

3.3.1. Thì động mạch: động mạch đốt sống đi qua lỗ chẩm vào sọ, nói vói động mạch đốt sóng đối diện ỏ truóc hành não làm thành động mạch thân nên. Truóc đó dộng mạch đốt sống đã cho động mạch tiếu não đuôi. Thân nền cho các động mạch tiểu não giữa và trên, sau đó chia thành hai nhánh chính, đó là các động mạch não sau, động mạch này cho: động mạch nói sau, các dộng mạch màng mạch sau, các nhánh thái dương, thái dương - chẩm và các động thạch chẩm trong. gàn chỗ phân chia, thân nền còn cho các động mạch mảnh (artẽres greles) đến các đồi thị.

Trên phim nghiêng động mạch tiếu não đuối vẽ thành hai đường cong: (luồng cong đàu tiên có bề lồi huống xuống đuôi gọi là đường cong hành não vì nó ôm sát hành não, đường cong thứ hai có bồ lồi huống lên trên gọi là đuòng cong hạnh nhân vì nó bao quanh hạnh nhân tiếu não, hai đuòng cong này nói vói nhau tại điếm mạng mạch, điếm

này, thuồng nằm trên đường trung trục của đường nối mấu yên trưóc với ụ chấm trong. 3.3.2. Thì tĩnh mạch: thấy đuọc xoang tĩnh mạch dọc trên, các xoang tĩnh mạch bên,

xoang tĩnh mạch thẳng họp lại ỏ chỗ hội lưu Herophile. Thì tĩnh mạch còn cho thấy: các tĩnh mạch chẩm, các tĩnh mạch tiểu não trên và

duỗi các xoang tĩnh mạch đá, chảy vào đó có các tĩnh mạch đá, các xoang tĩnh mạch vành và hang bóng Galien và tĩnh mạch nền.

4. PHIM CHỤP DỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG BỆNH LÝ

4.1. u hổ sọ sau: động mạch não sau bên có u bị đẩy lên trên hay vào trong, ra ngoài, tùy theo vị trí của u, sụ dẩy. lệch này làm mất đối xứng của động mạch náo sau.

4.2. u tiểu náo trái: phim thẳng thì động mạch có thề thấy hình hoa tulipe của động mạch não sau, động mạch tiều não đuối bị đẩy sang phải và kéo dài các nhánh tận thì tính mạch cho thay các tĩnh mạch tiếu não biến dạng, bao quanh khói u.

92

NHẬN ĐỊNH VỊ TRÍ CỦA KHỐI u BẰNG CHỤP ĐỘNG MẠCH NÃO

1. ÁNH HƯỞNG CUẨ KHỐI u NÃO LÊN CẤC ĐỘNG MẠCH NÃO

Các u não dè dẩy lên các dộng mạch não và bản (hân có thề có một cấu trúc huyết

quản riêng biệt: cố u nhiều mạch máu, có u ít mạch máu. Sự đè dầy lên các huyết

quản não phụ thuộc hoặc phát triền theo lói thâm nhiễm (infiltratif) hoặc theo lối tỏa lan to ra (expansií). Nhũng huyết quản riêng biệt của khối u gọi là huyết quàn bệnh lý, khác vói nhũng huyết quàn thường là có rò những dộng mạch - tĩnh mạch. Do đó, khi dang ỏ giai đoạn dộng mạch mà thuốc dã qua mạng lưới mao mạch dày dặc của khối u, làm khối u ngấm thuốc một cách thuần nhất. Tốc độ máu chảy trong khối u thuồng chậm chạp làm cho khói u ngấm thuốc tuông đói lâu hon và kém dậm hon. Chung quanh nhũng chỗ hoại tử tố chức não, thường thấy ngấm các huyết quản xếp

theo hình vòng cung. Trong một số trường họp, u không có cấu trúc huyết quản riêng biệt. Nhũng nang kén, áp xe, các khối máu tụ trong não không có mạch máu, chúng tạo ra một vùng khuyết, đẩy các huyết quản ra xa.

Khó có thể nhận định được kích thước thật của khối u bằng cách căn cú vào kích thước cùa vùng có động mạch bị đè dầy vì quanh khối u thường có một vùng não bị phù nê. Chi khi nào toàn bộ khối u ngấm thuốc nhu truồng họp các u màng não có nhiêu mạch máu mói có thề chân đoán được khối u khá đúng vói vị trí và kích thước thật của nó.

Sụ dè đầy lên các dộng mạch rõ nhất ó nhũng vùng mà não dễ di dộng, thí dụ: vùng trán, vì ỏ đây giũa bò đuôi cùa liêm đại não và thế chai, có một khoảng trung gian rộng. Bế giũa bán cầu rất cao và lan ra xa phía trước. Bói vậy một u vùng trán dấy rất rõ động mạch quanh thề chai (arteri pericallose) sang phía lành, tạo ra dấu hiệu Fischer thấy ngay trên phim chụp thẳng.

1.1. Dộng mạch cảnh: khi di quanh nền sọ và xoang hang (sinus caveneux), dộng mạch cảnh có thế bị một u ỏ vùng này dẩy. Một u nền sọ đẩy siphon lên cao, làm lộ rõ hố yên ỏ phía đuôi. Trái lại một sarcom phát triển tù màng não có thế dẩy đoạn này của dộng mạch cảnh thành một hình vòng cung rộng xuống phía đuôi, nhưng nhận dinh hình dè dẩy lên dộng mạch cảnh cần thận trọng vì đuòng di cùa động mạch này thay dối nhiều, nhất là ò vùng siphon.

93

1.2. Chỗ dộng mạch cành phân chia.

Ị.2.1. Bình thường ở chỗ này, trên phim thẳng, động mạch cảnh chạy thẳng rồi phân chia 2 ngành: một ra phía ngoài, một vào phía trong, trông tựa hình cán cân nhung cũng có thể hai ngành này hoi cong, đặc biệt trong bệnh xo cứng động mạch và trong giãn các bế ỏ nền sọ do teo não, hình cong tăng nhiều, u thúy trán dấy các ngành của dộng mạch cảnh trong xuống đuối và tách ròi xa nhau ra, dồng thòi làm nó thẳng cứng ra và lòng hẹp lại. Những u trán nằm ò tận phía sau tù vùng các hạch thân não dẩy động mạch não trước và giữa thành hình nấm. u vùng thái dương dấy một ngành của động mạch cảnh trong lên cao.

Hình 66 a. u nền sọ đây dộng mạch b. Sarcom từ màng não đây

cành lên trẽn động mạch cành xuống dưới 1.2.2. Trên phim nghiêng đoạn cuối Cl cùa động mạch cảnh trong chạy thẳng lên

trên rồi phân ra làm 2 nhánh. Đoạn đàu của nhánh động mạch não MI vẽ ỏ phía sau cánh bướm nhỏ một đoạn vòng cung hoi vồng nhẹ ra phía trước. Phàn ngoài và trên cùa vòng cung này chồng lên chỗ xuất phát của động.mạch não trước. Fischer gọi chỗ này là "chạc động mạch cành bị khuất". Não nước, u não có thè làm mò chỗ góc bị khuất này.

- u trán, nhất là có thoát vị vào bể rãnh Silvius có thể đấy MI ra sau và xuống đuôi. Đoạn đầu của động mạch não giũa MI và của động mạch não truóc AI tách ra. Góc siphon C3 bị đè xuống.

- Những u thái dương dấy MI và vòng cung của siphon động mạch cành lên cao.

94

Hình 67. Nhũng biến đối hình dáng cùa chạc động mạch cảnh (phim chụp thẳng)

a. Trạng thái binh thường.

b. Dẩy AI lên cao do một u trước hổ yfin.

c. Dẩy do một u vùng trán.

d. Dẩy có dáng hĩnh nám do một u vùng trán phát triển tói khu vực hạch thân não.

e. Dây do một u thái dưỡng, (Theo Kautzkỵ và Zulch).

đồng thòi mò rộng góc chạc. Nguôi ta có thể nhìn hẳn vào trong vòng cùa MI tù đuôi và từ ngoài. Góc giũa đoạn đầu của động mạch não trước và đoạn đàu của động mạch não giũa MI trò thành nhọn.

- Những u ngoài não ỏ vùng trán - thái duong đẩy dộng mạch nhu sau: đoạn C2 của dộng mạch chủ trong u vùng trán bị dầy xuống đuối và vào trong, trong u vùng thái duong bị dựng thẳng đứng lên. Vòng cung cùa MI cùa động mạch não giũa bình

thuồng nằm trong một bình diện ngang dường chân tròi, bị một khối u nhò nằm ỏ phía trên cánh nhó xương buóm đấy ra phía trước - ngoài và xuống đuôi. Trên phim

95

Hình 68. Hình ảnh bình thường của chỗ dộng mạch cảnh phân chia

Hình 69. Các mức độ đầy làm mò chạc động mạch cảnh trong do u vùng trán

Hình 70. Các mức độ đầy làm mỏ chạc động mạch cảnh trong u thái duong

thẳng thấy đoạn đầu của động mạch não giũa bị dấy lên trên thành một đường vòng cung lõm xuống phía duỗi để rồi cong dần xuống về phía đoạn M2. Trên phim nghiêng C2 bị đấy xuống dưới, Cl và MI bị dụng đứng thẳng trong khi M2 bị đẩy cao đều,

chạy nằm ngang. Ỏ nhũng u nằm vùng thái dương Cl, C2 và MI bị đấy lên cao.

1.3. Dộng mạch náo giữa.

1.3.1. Trên phim thằng: những u ỏ cục thúy thái duong, nhất là những u trán - thái dương (u màng não ò xương buóm) đấy đoạn bướm (MI) của động mạch não giũa lên

rất cao, trong khi đoạn não (portion isulaire) M2 cùa động mạch này ít bị hoặc không bị phạm tói.

Nhũng u ó phần giũa thúy thái dương đẩy động mạch não giũa chếch tù tù ra ngoài

và lên cao.

Những u ỏ phần giũa và phần sau thúy thái dương ít làm ảnh huống tói đoạn bướm MI của động mạch não giữa, nhung đẩy đoạn M2 vào phía giữa.

Hình 71. Đẩy động mạch' não giữa trong u ỏ cục thúy thái duong 1.3.2. Trên phim nghiêng, nhũng u ỏ phần truóc thúy thái dương mò rộng góc cùa

syphon và góc chỗ dộng mạch cảnh phân chia (nhu mục trên đã tả), và đầy đoạn bướm MI của dộng mạch não giũa lên cao trong khi nhũng ngành chầm của các động mạch sylvien ít bị xâm phạm. Nhũng u ỏ phía sau thúy thái dương ít gây ảnh hướng tói chỗ động mạch cành phân chia, đoạn buóm MI và đoạn giữa M2 cùa động mạch não giũa,

nhung đầy nhũng ngành phân chia cuối cùng cùa động mạch não giũa gây ra một tình trạng phân tách (dissociation) những huyết quản sylvien.

T7 - CPPCOBTVTK 97

Hình 72. Đầy dộng mạch não giũa trong u giũa thúy thái dương

Hình 73. Đẩy dộng mạch não giữa trong u phần sau thủy thái dương Nhũng u à phần cong (convexité) cùa thúy trán và vùng trung tâm dấy đoạn dào

M2 của động mạch giũa xuống dưới và gây thẳng cứng nhũng dộng mạch của đoạn sylvien. Nhũng u nằm sâu ỏ vùng trung tâm đầy lên các ngành đi lên của dộng mạch não giũa, làm cho nhũng ngành này chạy song song một cách bất thuồng.

Nhũng u ó thúy dinh đẩy nhũng ngành của động mạch não giữa xuống đuôi. Nhũng

98

u ỏ phàn sau của vùng đinh và chấm có thế đấy các ngành đi lên của động mạch náo giũa và các ngành của dộng mạch náo trước cùng về một phía.

Hình 74. Phân tách các nhánh sylvien trong nguyên bào thần kinh đệm (glioblastom) ỏ phần giữa thúy thái dương

1.4. Dộng mạch náo trước: nhũng u ỏ vùng trán, nhất là nhũng u phát triển vào trong thể chai đấy dộng mạch não trước thành hình vòng cung sang phía đối diện. Nếu cùng vói chụp động mạch có bom hoi não thất sẽ thấy dộng mạch não truốc bị đấy lên cao trong khi các não thất bên bị đè xuống phía dưới.

Nhũng u ngoài não ỏ vùng này, thí dụ: một u màng não gần dường giũa (meningiome

parasagittal) sẽ đầy các động mạch và não thất cùng xuống đuôi. Trên phim thẳng hình đẩy động mạch não truốc qua đuòng giữa sang phía lành rất

ró rệt. Không nhàm vói hình cùa động mạch não trước phía đối diện, hình nhũng

nhánh ngoằn ngoéo chạy vuọt cả qua đường giũa của động mạch não trước trong bệnh xo cứng động mạch và hình chụp ỏ tu thế chếch làm động mạch não giũa hoi vòng.

Cần lưu ý trong nhũng truồng họp u mà không có phù nề não, những u nằm ỏ đường giũa, những u ò vùng chấm, những ố máu tụ dưới màng cứng cả hai bên, những truồng họp có nhiều u hoặc teo náo đều cả hai phía, hình dẩy động mạch não trước rất ít hoặc không có. Ngoài ra phim chụp thẳng còn cho ta biết khói u nằm gần hoặc xa đoạn thế chai cùa động mạch não trước, nghĩa là "gàn hoặc xa" thúy trán phần giữa. Đó là dấu hiệu "gàn và xa" của E.Fischer. Sò dĩ có dấu hiệu này là do nhũng u vùng

trán nằm trục tiếp sát ngay liềm đại não và phát triền dàn dàn vào thẳng liềm này sẽ

đẩy liềm đại não, còn nhũng u ỏ xa, hoặc ỏ phía chẩm hay ỏ phía trên không đủ khả năng đầy được liềm vì không ỏ gần sát ngay. Hon nữa, về phía đinh và phía chầm,

99

liềm qua lều tiểu não dược dính rất chắc vào tổ chức não. 1.4.1. Nhũng dâu hiệu xa cùa Fisher: dựa vào hiện tượng liềm đại náo không bị dấy

trong khi não bị khối u đấy sang phía bên. Sụ đấy sang bên chi có thế thục hiện dược ỏ phía đuôi bò tụ do của liềm đại não và có thề một vài động mạch nào dó không bị giũ chặt vào liêm bị đẩy di theo cùng. Nhũng đoạn dộng mạch này thường là đoạn hốc mắt, đoạn gối thể chai của động mạch não trước, ồ thể chai của dộng mạch này, noi mà dộng mạch nối ngang bò đuối của liềm đại não, dộng mạch vẽ một dưòng cong, để lại quanh trò vê phía sau liêm, nằm ngay trên dường giũa. Đó là "dấu hiệu liêm dại não" của Fischer. Nhũng nhánh cuối cùng của động mạch chạy sát dường giữa, ngay bên cạnh phàn liềm đại não không bị đấy. Nhu vậy động mạch não truóc chi bị dấy sang nằm song song vói dường giữa và vẫn giữ nguyên dáng đường di ngoãn nghèo của nó. Nhũng nhánh lỏn nằm ỏ phía truóc cùa dộng mạch nằm sát liêm dại não và bám chặt vào nó có thể ỏ ngay noi xuất phát, gây một hiện tượng kéo vào thân chính của dộng mạch. Do dó, hình gập nhẹ mà dộng mạch não trước thường có ó noi phân chia to ra. Chỗ xảy ra hiện tượng này ò noi dộng mạch cục - trán (íronto - polaire) di ra. Cho nên Fischer gọi là dấu hiệu cực trán dương tính.

Ngoài ra, các ngành to của động mạch não truóc khi phân tách (dissociation). Sò dĩ có hiện tượng phân tách là vì chi có động mạch thế chai bám vào thế chai bị đầy qua đuòng giữa còn các động mạch cục - trán và chai bò (artère calloso maginalc) bám vào liềm đại não không bị đấy. Do đó, các ngành của động mạch não trước bị tách ra và chạy song song vói nhau. Động mạch thề chai bị đẩy sang bên lành, còn hai dộng mạch cực - trán và chai - bò chi bị dấy lui qua duòng giữa chút ít hoặc không bị dấy.

Hình 75. Dấu hiệu Fischer xa Fa: Dâu hiệu liêm dại nSo (+) p: Di chuyên song song với đưòng giữa Fp: Dấu hiêu cực trán D. Dấu hiíu phân lách

100

•Dơ -Dữ $ữ

Hình 76. Sự hình thành dấu hiệu cục trán DG: Dưàng giũa 1: Binh thướng 2: Dấu hiệu cực trán (+) thân chỉnh cùa động mạch bị dẩy sang bên qua đường giũa, nhánh phụ

np bị liêm đại não giữ lại sẽ phát huy tác dụng kéo lại vào thân chính. 3: Dâu hiệu cực trán (-) cả thân chính và nhánh phụ đểu bị đầy qua đường giữa (Fischer gắn)

Tóm lại, các dấu hiệu xa gồm có: đẩy song song vói đường giữa, dấu hiệu liềm đại não dương tính, dường đi của động mạch ngoằn nghèo, dấu hiệu cục - trán dương tính và hình phân tích các nhánh động mạch.

1.4.2. Những dấu hiệu gần của Fischer: do liềm đại não bị đấy chếch, toàn bộ diện bán cầu đại não ò phần giũa cùng tất cả các động mạch đều bị đẩy. Động mạch não trước và nhánh của nó trên phim thẳng bị đẩy thành hình vòng cung về phía lành. Ỏ đây không cố dấu hiệu phân tách dấu hiệu liềm đại não và cục - trán âm tính. Động mạch đồng thòi không còn giữ dược dường đi ngoằn nghèo bình thường của nó nữa.

Hình 77. Dấu hiệu Fischer gàn Fa: Dấu hiệu liềm (-) Fp: Dấu hiệu cực trán (-) B: Dày thành vống cung sang bẽn lành (D): Không có hiện tượng phan lách

loi

1.5. Động mạch não sau: động mạch này là một nhánh cùa động mạch nền nhung

qua nhánh nối sau (đá giác Willis) có thế ngấm dược trên phim chụp động mạch cành. Ziilch (1950) đã chứng minh rằng trong các u thái duong và dinh, não giữa có thể bị kẹt vào khe Têu tiều não do thoát vị vào bể ambieus. Trong truồng họp này đoạn dầu của động mạch não sau và nhánh thông sau bị đẩy thành hình vòng cung xuống đuối. Ngoài ra, Pia đã thấy trên phim thẳng tù trước ra sau hình dấy động mạch náo sau vào phía trong.

Hình 78. Động mạch não sau bị dẩy xuống đuôi do não giũa

thoát vị vào bề ambieus

1.6. Hỉnh biên dổi trên phim chụp dộng mạch sống: nên nhó à đây dộng mạch có nhiêu biến đối bất thuồng mà khi chẩn đoán phải thận trọng. Ngoài ra đã có truồng họp u to mà không gây đè đẩy lên các huyết quàn nhất là những u nằm trong tiêu não. Hình ảnh khuyết não gàn nhu bao giò cũng đi kèm các u ở hố sọ sau làm ảnh hường. Nhũng u ỏ trên lều tiếu não trên phim nghiêng dấy đoạn dầu của dộng mạch não sau thành hình vòng cung xuống phía dưới, còn nhũng u à đuôi Têu làm đoạn này thẳng dẹt, u ò cầu tiều não có thế đấy động mạch nền sang bên cùng vói hình phá

hủy của đinh tháp đá. 1.7. Những tĩnh mạch ỉđn: thường ít yêu càu chụp tĩnh mạch não dế phát hiện

nhũng hình đè đầy lèn tĩnh mạch do khói u. Hiện tượng dè dẩy thường chi xảy ra vói nhũng u ngoài não năm ỏ phía cạnh (parasagittal) trên nhũng tĩnh mạch to ò vò não. Chụp những tĩnh mạch nông giúp cho việc tìm phương hướng trong khi mổ vì nó dễ tìm hon những động mạch nằm sâu trong chất não, càn chú trọng tói hiện tuông dè đầy lên các tĩnh mạch não bên trong, nhất là tĩnh mạch lớn Galeni, trong những u ỏ gằn các hạch thân não.

102

Hình 79. Một u màng não ỏ đinh tháp đá trái dầy động mạch nên sang phải

2. NHỮNG HUYẾT QUẦN BỆNH LÝ CỦA CÁC KHỐI u

Chụp động mạch náo không những đế phát hiện hình đè đầy do khói u lên các mạch máu mà còn đế nghiên cứu phân biệt vói nhũng huyết quản bệnh lý của khói u. Những huyết quản này phân biệt vói những huyết quản lành ỏ hình dáng và cách phân bố của chúng. Nhiều u có nhũng huyết quản riêng biệt: có những u có nhiều huyết

quán rất nhỏ, khi chụp động mạch những huyết quản này ngấm thuốc, làm toàn bộ khói u đều ngấm giống nhu trong thì não ngấm mao mạch. Tóc độ luu thông của máu trong vùng u khác vói bình thường, thuồng là chậm hon cho nên u ngấm rõ nhất ỏ thì ngấm mao mạch hay tĩnh mạch. Ngoài u có những đường rò động - tĩnh mạch làm cho thì động mạch có nhũng tĩnh mạch ngấm thuốc. Căn cứ trên tính chất các huyết

quản riêng biệt cùa khối u, có thể trong một phạm vi nào đó có thế chấn đoán được về mặt giải phẫu bệnh lý và bản chất sinh vật của u.

2.1. Những khối phát triển có dịch tụ lại: nhu khối máu tụ, nang kén, áp xe náo, không có huyết quản riêng biệt.

Riêng ổ áp xe có thế có một vùng nhiều huyết quản bao bọc xung quanh. Nhũng

khói u này to ra thường do phù nề não ỏ vùng lân cận làm khoảng khuyết, không có mạch máu to nhanh. Nhũng u dặc bholesteatome có một cái vỏ không có huyết quán

cũng cho hình ảnh nhu các nang kén. Nhũng u cấu tạo bời tổ chức hạt nhu gôm giang mai, lao củ (tuberculome) cũng rất ít mạch máu riêng.

2.2. Trong các loại u gliom, u astrocytom là loại u thường ít huyết quản và về

mặt này khó phân biệt trên phim X quang vói loại u glioblastom (Moniz). Nhũng u oligodendrogliom cũng có loại có ít, có loại có nhiều huyết quản (Fischer). Đặc biệt là loại glioblastom có nhũng huyết quàn rất đặc biệt (Moniz, Tonnis,

Lovenz) mà nhò phương tiện chụp mạch máu nhanh hàng loạt nguôi ta dã phát hiện

103

thấy trong từ 50-70% loại u trên (Schiffer Udroarhelyi). Glioblastom là loại u thường có nhiều mạch máu. Lòng các mạch máu không đều:

có chỗ hẹp lại do lốp nội mạc (intyma) dày ra, có chỗ lại rộng. Những chỗ giãn rộng này trông tựa nhu nhũng túi phình động mạch nhỏ. Huyết quản thường có (luông di ngoằn nghèo không đều, nhiều khi trông xoắn tựa nhu dây lò xo. Thường có nhũng

lỗ rò giũa động và tĩnh mạch. Tốc độ tuần hoàn giũa khói u bị giảm nên u ngấm thuốc cản quang lâu hon phàn chung quanh. Trong u thường có nhũng vùng hoại tú, xuất huyết hoặc những tồ chức nang kén (íormations kystiques). Cho nên thuồng thấy giũa

khối u những vùng rất nhiều huyết quàn xen kẽ vối nhũng vùng huyết quản. Quanh các chỗ hoại tử có nhũng đám huyết quản bệnh lý tạo nên nhu một cái vò bao xung quanh. Dựa theo cấu trúc của các huyết quản, Wickbom phân chia ra 5 loại glioblastom:

- Loại 1: có nhiều mạch máu nhó, ngắn, lòng không đều, ngấm thuốc kém, thường khó phân biệt vói các huyết quản lành ỏ xung quanh.

- Loại 2: lòng các huyết quản không đều, có nhũng túi phồng động mạch nhó. Hình ảnh này thấy cả ỏ nhũng di bào.

- Loại 3: lòng các huyết quản không đều, có nhũng túi phồng động mạch kích thước khác nhau. Đuòng đi của các huyết quản ngoằn ngoéo nhu hình lò xo. Trông hoi gióng nhu hình u màng não (meningiomes), nhung trong loại u này các huyết quản có lòng đều hon và sắp xếp đều đặn hon.

- Loại 4: cũng giống loại 3 nhung có nhúng lỗ rò động tĩnh - mạch. Nhũng tĩnh

mạch từ u đi ngấm thuốc ngay trong thì động mạch. u meningoblastom cũng có hình

ánh tuông tụ nhung khác vói glioblastom ó chỗ các lỗ rò động - tĩnh mạch và các túi phồng dộng mạch ít thấy hon, ngoài ra u có thể ngấm duọc thuốc qua các đuòng chọc vào động mạch cảnh ngoài. Một số di bào ung thu ò não cũng có nhũng lỗ rò dộng -tĩnh mạch, nhung hiếm gặp.

- Loại 5: có nhung vùng có nhiều mạch máu bao quanh nhu một đường tròn, nhũng

vùng không có mạch máu Heminingson tìm thấy 85% ó các glioblastom có nhũng biến

đổi trên, \Vickbom tìm thấy trong 70% Engeset và Lindgren thấy rằng, cấc hình ảnh ỏ trên phụ thuộc vào các giai đoạn

tiến triền cùa u glioblastom, trong nhiều truồng họp, lúc dầu trên phim chụp dộng mạch không thấy gì dặc biệt hoặc chi thấy các biến dổi thuộc vào loại Ì và 2, mái sau mói thấy các lỗ rò dộng - tĩnh mạch. Ngoài ra, Kautzley và Zùlch tìm thấy nhúng loại glioblastom có ít mạch máu.

2.3. Ư màng náo (mcningiom): nhũng u này khác vối các loại gliom ỏ phía trên lều tiều não ỏ chỗ chúng thuồng đuọc nhũng nhánh cùa động mạch cảnh ngoài (dộng mạch màng não giũa và dộng mạch thái dương nông) nuôi dưỡng, trong khi nhũng

104

gliom thường là do những nhánh của dộng mạch cảnh trong hoặc của dộng mạch sống nuôi. Tùy theo số lượng các kết quả riêng biệt cùa khói u, tùy theo chúng thuộc loại' nuôi dưỡng cùa động mạch cành nào là chủ yếu, tùy theo noi chọn (vào động mạch cành chung trong hay ngoài) và thòi gian chụp. Những khối u trên phim có thể có nhiều hoặc ít mạch máu, Alineida Lima cho ràng, u màng não có nhũng huyết quản dặc biệt. Những huyết quản này phân chia trong u thành một mạng lưói dày và máu dược dẫn ra ngoài u bói những tĩnh mạch ỏ ngoại biên khói u. Theo Lorentz nhũng

huyết quán di vào trong u trông nhu nhũng nếp sóng cuộn và chia ra nhiều ngành,

sắp xếp tuông đối đều và trong lòng thuồng đều đặn. Nhò có toàn bộ khói u có thể ngấm một cách lan tòa, làm ta nhận định dược rõ trên phim bò cùa khối u và kích thuốc cùa nó.

Wickbom chia ra 3 loại: - Loại 1: giai đoạn trung gian giữa thì động mạch - tĩnh mạch. u ngấm thuốc một

cách thuần nhất vả nổi rõ, trên phim thường có nhũng hình tròn, các di bào ung thu

trong não thường cũng ngấm nhu vậy nhưng không thuần nhất bằng và bò xung quanh không đều bằng. 0 thì ngấm động mạch, thấy trung u có nhiêu các mạch máu nhó, đều.

- Loại 2: trong u có nhiều huyết quản nhó, đều, mảnh, sắp xếp nhu hình mạng luói hoặc nhu hình nhũng cánh sao, hay như hình nhũng cuộn bông, thuồng thấy loại u này, các u ò màng não nằm trong trung thất.

- Loại 3: trong u có nhiều huyết quản nhỏ, mảnh và ỏ ngoài cùng có một mạch hoặc một dộng mạch bao lấy nhu một đường vòng cung.

Có nhiều truòng họp trong u có thề không có mạch máu nhung nếu thấy ỏ trên phim một huyệt quản vẽ một đường vòng cung đêu đặn bao quanh một vùng có nhũng

mạch máu bất thường và huyết quản này lại to, dày hon các huyết quản xung quanh

Hình 80. u màng não ỏ Hình 81. Khối u có một tĩnh mạch bao viền

xuong buồm ngấm thuốc ỏ chung quanh (loại 3)

105

u màng não là một u phát triền tỏa ra (tumeur expansive) cho nên nó gây dè, đáy mạnh và gây hiện tượng phân tách (dislocation vasculaire) các huyết quản nhiêu hon là các u gây thâm nhiễm (tumneur iníìltrative) nhu u oligodendrogliom, thè thâm nhiêm của astrocytom. Nhưng nhiều khi cũng khó phân biệt giũa hai loại u trẽn vì thuồng có phù nen não quanh khối u.

2.4. Di bào ung thư ở náo: trong chùng 50% các di bào có một hệ thống huyết

quản bệnh lý. Hình dáng của những huyết quản này phụ thuộc vào bản chất của u nguyên thủy, không thể trên phim X quang phân biệt dược các loại di bào và tìm dược bản chất cùa u gốc. Nên nhó, nếu là di bào của một sarcom thì hình ảnh các huyết

quản giống như loại Ì, 2, 3 của glioblastom, nếu là một di bào cùa một carcinom thì các huyết quản trong u tuông tụ nhu trong u màng não. Những di bào ung thu phát triền theo cách lan tòa ra (expansif), có giói hạn rõ nhu nhũng u màng não. Di bào

khác u màng não ó chỗ kích thuóc thường nhó hon và thường có nhiều trong não, tuy rằng nhũng u màng não cũng có thể thấy nhiều hon, nhung rất hiếm. Di bào khác

glioblastom ỏ chỗ có hình cầu, trong khi glioblastom thuồng có hình thành góc (aspect cuneiíbrme).

2.5. Angioreticulom hoặc angioblastom (u Lindan): đó là nhũng u có nhiêu mạch máu ó hố sọ sau, thuồng khu trú ó tiếu não. u có thể thấy nhiều trong tiểu não. Nguôi ta phân ra 2 loại:

- Loại 1: vùng có u to bằng hạt dè, ngấm thuốc thuần nhất hoặc bên trong có một lưới huyết quản dày, nhò, khía đều, trông gióng một cuộn bông. Những huyết quản này ngấm ngay trong thì động mạch. u có giói hạn rõ. Nhung muốn nhận định dược rõ kích thước của toàn khối u, phải dề ý tói cả hình phân tách các động mạch (dislocation - vasculaire) mà u gây ra à xung quanh.

- Loại 2: u có một vách trông nhu một nang kén thực sự. Trên phim thấy một vùng khoanh tròn, có rất nhiều huyết quản, rộng độ vài ly, bò giói hạn rõ, bao quanh một vùng mạch máu nghèo nàn. Nhũng huyết quản này là nhũng mao mạch và tĩnh mạch, ngấm rõ trên phim chụp X quang sau thì động mạch. Phát hiện u bằng chụp động mạch sống và chọc náo thất.

2.6. u thẩn kinh (neurinom): những u thần kinh của hạch Gasser, những u dây VUI có thế có những huyết quản riêng biệt giống nhu loại 2 của u màng náo. Những huyết quán này sắp xếp tuông đối đêu, nhu một hình nan hoa bánh xe hoặc như hình cuộn bông. Rất khó phàm biệt trên phim chụp động mạch giữa li thần kinh và màng não.

3. VỊ TRÍ DẶC BIỆT CỦA MỘT số LOẠI u NÃO TRÊN PHIM CHỤP ĐỘNG MẠCH

Qua kinh nghiệm cùa hàng ngàn trường họp u não, người ta thấy rằng, một sò các

106

loại u não có nhũng vị trí đặc biệt gần nhu cố định ỏ trong não. *

3.1. Ò bán cáu dại nào: có những u cạnh đường giũa (parasagittal) phát triền ò

vùng vỏ đại não.

3.1.1. Trong những u này có các u màng não cạnh đường giữa (meningiomes parasagital). Nhũng u màng não xuất phát hoặc tù màng cúng của dường vòng đại não, hoặc từ xoang tĩnh mạch dọc trên, hoặc từ liềm dại não. Nhũng truồng họp u màng não phát triển sang cả hai bên không hiếm. Ổ vùng trán và vùng chẩm, u có thế đạt tối những kích thuóc lốn trước khi có biểu hiện về mặt lâm sàng. Ổ gần vùng trung tâm thì trái lại, u có nhiều dấu hiệu khu trú ỏ một nửa người khá sòm. Nhũng u này

thuồng nhỏ và do đó thuồng ít gây đè đầy lòn lên các động mạch. Nhũng u màng não

thuồng có một hệ thống huyết quản bệnh lý. Nhũng u ỏ xoang tĩnh mạch dọc và ỏ đuòng vòng đại não nhận máu tù những ngành của động mạch cảnh ngoài (đặc biệt động mạch màng não giữa và động mạch thái dương nông). Trái lại, nhũng u màng

não à liềm đại não được nuôi dưỡng bói nhũng ngành của động mạch cành trong. Phát hiện được những u cạnh đuòng giữa căn bản nhò vào phim chụp thắng. Nhũng u màng

não vùng chẩm thường khó phát hiện vì chúng thuộc phạm vi nuôi dưỡng của động mạch não sau, động mạch này lại thường nhận máu tù dộng mạch sống.

3.1.2. Cùng ở vị trí của các u màng não kể trên, có những u oligodendrogliom, astrocytom, glioblastom vùng trán và vùng đinh phía trên. Rất khó phản biệt nhũng

loại li này đon thuần bằng chụp động mạch. Nhũng gliom ỏ vùng đinh phía bên thường gặp nhiều hon là nhũng u màng não ỏ cùng vị trí này (dặc biệt ỏ vùng cuộn não trán thứ 3).

3.1.3. Ở thiếu niên có thế thấy loại u Ependymom. Loại u này ỏ vùng tủy của bán cầu đại não, thường ỏ khoảng giữa các thúy đinh, thái dương, chẩm. u thường ỏ dạng kén cho nên đẩy mạnh các huyết quản và bản thân không có mạch máu riêng biệt.

3.1.4. Ỏ thày chẩm thường thấy loại u glioblastom, xuất phát tù thúy chấm hoặc tù phía sau thề chai.

3.1.5. Những glioblastom ở vùng thúy thái dương dễ nhận do cấu trúc huyết quàn

đặc biệt của chúng dã tả ỏ trên. u gligodendrogliom thường có ít mạch máu và đầy lên các huyết quản. Nhiêu khi khó phát hiện. Trái lại u astrocytom thế kén đè dẩy mạnh lên các động mạch, bản thân không có huyết quản riêng. Những u thúy thái dường có xu huống gây thoát vị phần gyrcus hyppocampi (hồi hải mã) qua kẻ hò lêu tiếu não và do đó gây nhúng biến đổi tuông xúng ỏ động mạch não sau.

3.2. Ở vùng đáy sọ: có nhũng u màng não xuất phát từ mảnh sàng mà nguôi ta thường gọi là u màng náo khứu giác (meningiomes olfactifs). Nhũng u này có nhiêu

huyết quản và đấy dộng mạch não trước thành hình vòng cung ra phía sau và lên trên.

107

Ò vùng đáy sọ còn có nhũng gliobiastom vùng

nền - trán. Nhũng u này gây đe đẩy lên các dộng mạch không điển hình bằng các u màng não thính giác. Ngoài ra ta phải ké tói u màng não của xương bướm. Những u này ngấm thuốc rất mạnh, thường nhò qua các ngành của động mạch màng não giữa. Ông cùa động mạch này (lỗ tròn bé) thường bị giãn to, có thề phát hiện rõ trên phim chụp sọ theo Hirtz.

Nhũng u ỏ truóc và trên tuyến yên (u sọ hầu, u màng não) gây đẩy lên cao đoạn dầu của động mạch não trước.

3.3. Những u ở vùng hạch than não: chi phát hiện được rỗ trên phim chụp ỏ thì tĩnh mạch (Fischer) và phim chụp động mạch sóng. u pinéslom có thể ngấm thuốc cản quang (Radiner). u Lindan ò hố sọ sau có nhiều mạch máu và ngấm rõ trên phim chụp động mạch sống. Nhưng thuồng nguôi ta phát hiện những u ỏ thân náo chù yếu

bằng bơm hoi não thất.

Hình 82. Ư màng não tù mảnh sàng

Hình 83. Hình đè dẩy lên các động mạch não trên phim chụp thẳng

1: Binh thường 2: u truỏc hố yên, trên đưòng giữa 3: u vùng trán 4: u thái dương 5: Khới máu tụ dưới màng cứng 6: u ỏ phía đổi diên

(Theo Kautzky và Ziilch)

108

1. u ỏ vùng trán bén (dày động mạch xuống dưới)

2. u vùng trán - thái dường (đây động mạch xuống dưới)

3. li dây dộng-mạch não giữa ra sau và lân trẽn

4. Ụ vùng thái dường (đẩy động mạch lên cao)

5. u vùng đình sau

Hình 85. Hình đẩy động mạch náo giữa do u trên hai bình diện (Theo Kautzky và Ziiỉch)

CHẨN ĐOÁN X QUANG CẮT LÓP VI TÍNH s ọ NÁO

1. Kỹ THUẬT KHẢM XÉT VÀ HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH NÁO BÌNH THƯỜNG

Phương pháp chụp cắt lóp vi tính thông dụng nhất dối vối hộp sọ là cắt những lớp ngang, song song vói đường chuẩn lỗ tai - đuôi mắt (orbito meatal line). cắt nhũng

lóp liên tiếp vói độ dày lOmm tù nền lên tối đình sọ, khoảng 9 đến 12 lớp cắt. khi càn xem xét chi tiết hon có thế cắt thêm những lóp 5mm xen vào giũa các lốp dã cắt ã khu vực cần tìm hiểu thêm.

Một số không nhỏ các truồng họp khám sẽ phải cắt lại sau khi tiêm nhanh thuốc cản quang vào tĩnh mạch : l,5ml cho Ì kg co thể loại thuốc cản quang mạch máu, vì đó là cách duy nhất đề làm hiện rỗ trên ảnh tình trạng tuói máu trong những ổ bất thuồng nội sọ. Một số loại u rất giàu lưới mạch trong khi một số ổ bệnh khác lại hoàn toàn không có lưới mạch bên trong.

Đế làm rõ các cấu trúc của hố sau và giảm nhiễu ảnh do khối xương nền sọ gây ra thuồng phải cắt nhũng lóp mỏng hon (5 hoặc 2mm) theo mặt phăng chuẩn chếch về

phía chân 15° so vói đường lỗ tai đuôi mắt. Trong một số bệnh lý ỏ hố mắt, hố yên và xương đá - huống cắt song song vói mặt

phang trán (coronal) vói phương pháp cắt ngang. Có thế dùng thuốc an thần hoặc có trường họp phải gây mê đề giũ cho bênh nhân

yên tĩnh trong lúc máy quét, tránh các nhiễu ảnh. Nhò tính chất hấp thu quang tuyến X khác nhau cùa các cấu trúc trong hộp sọ, 7

cấu trúc khác nhau có thể hiện rõ ràng phân biệt được trên ảnh chụp cắt lớp vi tính: xương sọ, ổ thấm vôi, mô não xám, mô não trắng, dịch náo tùy, mồ và không khí.

Các mạch máu lòn nội sọ có thể hiện trên ảnh nếu chụp cắt lóp đúng thòi điếm

nhiều thuốc cản quang trong lòng mạch, hình ảnh của chúng hiện ra có thể là đuòng di của mạch nếu lóp cắt song song vói mạch máu, có thế là một hình tròn đậm nếu

lóp cắt vuông góc vói trục của mạch máu. Đuôi đây là hình co thể học của 6 lóp cắt co bản cho hộp sọ và các cấu trúc có

thề phân biệt được trên ảnh, nhung trên thục tế không phải bệnh nhân nào cũng thấy duọc dầy đủ nhu ảnh mô tả, do vị trí các lóp cắt và cấu trúc nội sọ từng cá nhân không hoàn toàn trùng họp nhau.

I U

A

Ị ị—ì

8

6 ti * * 1 \

( í t ở \ g » \ 4-5

—8

ị-7

— li

D

3-f z-ị- -4

-5

E

\ \ 9 * 9 / / i 0

F

4-/3

//ỉw/i Sò. So đồ bình thương các náo thất Ì- NT4 2- Cục dưới sùng thái dương cùa NTB 3- Rãnh Sylvius 4- Bẻ đáy 5- Bê liêu nào trên é- Cực đuối sừn) trán cùa NTB 7- NT3 8- sừng Iran 9- Vách nan NTB 10- Tam giác nao của NTB li- sùng chim

12- Bao trong 13- Khoang giữa NTB.

Hình 87. So đồ các bế não Ì- Bé lớn 2- Bé cầu não 3- Bê gian cuồng nSo 4- Bè tiêu nào Irên 5- Bẻ đáy 6- Bể quanh cáu 7- Bê não sinh tư 8- Khoang dịch canh lêu 9-Bè đảo 10- Bí tĩnh mạch li- Rãnh náo 12-Bẻ liên bán cáu 112

Hình 88. Vị trí 6 lốp cắt chuẩn cho hộp sọ song song vói đường lỗ tai - đuối mắt (OM)

Hình 89. So dồ Scaner bình thuồng cùa 6 lóp cắt chuẩn Ì- Xoang trán 2- Cánh nhỏ xuống bươm 3- Mỏm yên nưổc 4- Thúy thái dường 5- sừng thái dường cùa não Ihát Irên 6- Thang bào chũm 7- Mào chàm trong 8- câu não 9- Não Ihắl lo- Tiểu não li- Bẻ đáy 12- Bẻ đào 13- Bẽ quanh câu 14- Bẻ lính mách lòn 15- Bê liên bán câu 16- sùng trán 17- Vách liên não thát 18- NT3 19- Thê tam giác nao 20- Khoang giữa NTB 21- Thân tuyến tùng 22- Dám rối màng mạch 23- Rãnh nao.

Te - CPPCĐBTVTK 113

NHIỄU ÁNH Ngoài nhũng nhiễu anh do kim loại nội sọ hoặc à da đầu gây ra, các rối loạn trong

qua trình máy quét, qua trình xù lý dứ kiện, ta còn thấy hai loại nhiễu ảnh hình vệt và hình đốm trên ảnh không tuông ứng vói bất kỳ một cấu trúc nào trong xương sọ. Các nhiễu ảnh này thường khá đặc hiệu nên hiếm khi nào dẫn đến nhũng nhằm lẫn trong chẩn đoán.

Các nhiễu ảnh hình vệt thường do bệnh nhân không yên tĩnh lúc máy quét, ống dẫn luu nội sọ cũng có thế gây ra nhiễu ảnh loại này.

Các nhiễu ánh kiểu đóm đôi khi gây khó khăn cho chẩn đoán. Các vùng giảm dậm ò phần nền sọ, đặc biệt là vùng trung tâm sau trần hố mắt, sau các cánh bướm và tháp đá. Các đốm tăng đậm ỏ tiếu não có thể gặp ỏ khu vực phía sau các vệt nhiễu của xương nền sọ. cắt các lốp mòng hon và những máy tiến bộ hon có thế giảm nhiêu các nhiễu ảnh loại này.

2. HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẤN THƯƠNG sọ NÃO

2.1. Chỉ dinh chụp cát lớp vi tinh trong chân thương sọ náo.

- Đa chấn thương sọ não cần can thiệp phẫu thuật. - Có triệu chúng thần kinh ngay sau chấn thương hoặc sau khoảng tĩnh: suy giảm

vận động, rối loạn ý thức, rói loạn co tròn, giãn dồng tử.... • Hội chúng chảy máu màng não. - Chấn thương gây lốm sọ. - Yêu càu của y pháp. 2.2. Hình ảnh chụp cát lớp vi tính trong chấn thương sọ não kín: trong thòi

bình, chấn thương sọ não kín gặp nhiều hon chấn thương sọ não hò. Tác nhân gây chấn thương làm biến dạng nhất thòi hộp sọ và thúc đầy sụ va đập của phần xương sọ vào não bộ, nhung màng cứng không bị rách. Tổ chức bên trong bị giập và mạch máu bị xoắn văn, gây ra những ổ máu tụ, phù não, hình thành một hoặc nhiêu khoang choán chỗ nội sọ có thề nhận biết trên ảnh chụp cắt lóp vi tính.

2.3. Hỉnh ảnh chụp cắt lớp vi tính trong máu tụ ngoài màng cứng: máu tụ ngoài màng cúng thuồng xuất hiện ỏ mặt trong xương sọ do chảy máu của động mạch màng não giũa. Màng cứng sẽ tách ròi khỏi xuong, máu tụ lại giữa xuong và màng cứng. Thường gặp máu tụ ngoài màng cứng kèm theo võ xương hộp sọ.

Trên lâm sàng thường là một bệnh cảnh cấp tính do sụ xuất hiện nhanh tình trạng dè ép não.

Hình máu tụ ngoài màng cúng hiện ra là một ổ tăng đậm, có tý trọng đặc hiệu cùa

114

máu tụ, hình thấu kính hai mặt lồi cho đến một mặt lồi, một mặt phăng, phía lồi tiếp

vào mặt trong cùa xương sọ. Các cấu trúc đưòng giũa bị đấy sang phía dối diện. Nhũng

phàn khác nhau của khoang trong và khoang ngoài dịch náo tủy cũng bị dè và đẩy. Máu tụ đuôi màng cứng hình thành do các tĩnh mạch cầu nói bị rách, hò và các

tiểu thè Pachioni và thương tổn mạch củ màng nuôi. Cũng có thể do giập náo chảy máu tạo thành. Máu cục tụ lại ỏ khoang sát màng cúng và đè vào não.

Có thè chia thành máu tụ đuối màng cứng cấp tính và mạn tính. Máu tụ đuôi màng cứng cấp tính: loại này dẫn đến những triệu chứng đè ép náo vài giò đến vài ngày sau

chấn thương. Có tác giả còn gọi là máu tụ đuôi màng cúng bán cấp khi triệu chúng thần kinh xuất hiện sau chấn thương 2 tuần lễ.

Hình máu tụ đuôi màng cúng là một vùng tăng đậm sát xương tù hình thấu kính một mặt phẳng, một mặt lồi cho đến hình liềm, lắm khi không phân biệt duọc hình máu tụ ngoài màng cúng, nếu thấy xuất hiện hình tăng đậm của máu tụ ỏ rãnh não hoặc bò trong của ổ máu tụ có dáng răng cưa hay lượn sóng có thể là dấu hiệu của máu tụ dưới màng cúng. Tuy nhiên, máu tụ ngoài màng cúng hay đuôi màng cúng thường đòi hỏi phẫu thuật, việc chẩn đoán phân biệt hai loại này không tuyệt đối càn thiết cho điều trị. • 2.4. Hĩnh ảnh chụp cát lớp vi tính trong máu tụ dưới màng cứng mạn tỉnh: loại máu tụ này xuất hiện tù 2 - 3 tháng sau chấn thương, ngắn nhất là 3 tuần lẻ. Những ổ, đốm chảy máu nhỏ đuôi màng cúng ban đầu sau được tổ chúc hóa. Máu, huyết thanh đuọc tiết ra tù tổ chúc hạt. Một dịch dạng huyết thanh được tiết dàn vào

các khoang có vỏ nhiều lớp, làm chúng lớn dần lên. Triệu chúng lâm sàng của máu tụ dưới màng cứng mạn tính rất không đặc hiệu.

Ánh chụp cắt lóp vi tính của loại máu tụ nối bật là dấu hiệu hình liêm choán chỗ, một vùng có thay đổi tỷ trọng sát xương có dáng thấu kính có thề hiện ra. Vì chất chứa trong ổ là một chất dịch - thanh to huyết ban đầu, nên tỳ trọng trong ố thường là hỗn họp tăng và giảm. Ve sau do thoái hóa và tái hấp thu, tỳ trọng của dịch có thế

tuông đương vói mô não và chần đoán chi có thể dựa vào dấu hiệu choán chỗ. Trong trường họp này nếu tiêm cản quang tĩnh mạch sẽ thấy mô não trò nên đậm hon trong khi ổ dịch không ngấm thuốc nên kém đậm hon.

Cuối cùng một ố dịch sẽ hình thành và ta có một khoang giảm tỷ trọng sát xuong kèm theo dấu hiệu choán chỗ.

Cũng cần nhắc thêm là không hiếm lắm, ổ dịch này có thề nhiễm khuẩn mà trỏ thành một ồ mù dưới màng cúng.

115

2.5. Các hỉnh ảnh tổn thương khác.

- Dụng giập não do chấn thương, thường gây tổn thương các mạch máu trong não và tù dó gây chảy máu. Ố máu tụ có thể ỏ vỏ não hay trong tủy náo và tiếp giáp vói

xương sọ. Các ổ này hay gặp ỏ bên đối diện hon là chính bên bị chấn thương (contre - coup). Đụng giập náo kèm theo chảy máu thuòng gập cùng vối máu tụ duỗi màng cứng hay ngoai màng cứng và phù não. Các tổn thương phôi họp ké trên sẽ gảy ra hội chứng choán chỗ: dè đẩy hệ thống não thất, di lệch các dường cấu trúc giữa. Hiện tượng này có thè dẫn đến tử vong nếu thân não bị tụt, kẹt nghẹt vào khe Têu tiêu não.

Chụp cắt lốp vi tính sọ não đôi khi có thể bỏ sót ổ máu tụ nhỏ ỏ vỏ náo vùng chỏm sọ vì các lốp cắt không tói vùng này. Di chúng của các tổn thương não không hồi phục là nhũng ố mất chất não nhu là kén dịch sau chấn thuong (ổ dịch có bò rõ nằm giũa tổ chức não) hoặc teo não khu trú biểu hiện trên ảnh chụp cắt lóp vi tính là giãn khu trú khoang dịch não tủy lân cận vói vùng não teo.

- Phù não do chấn thương, thể hiện trên ảnh là nhũng vùng giảm dậm không có bò rỗ gióng nhu nhồi máu não, vùng não phù dôi khi tập trung thuốc cản quang (sau khi tiêm tĩnh mạch) do sự rói loạn hàng rào máu - náo. Khác vói phù não quanh u thường khu trú ỏ tủy não, các phù não do chấn thương có thể lan tỏa ra cả vỏ não và các hạch đáy kèm theo hội chúng choán chỗ.

- Phù não toàn thề do chấn thuong hay gặp ỏ trẻ nhỏ và thiếu niên. Biếu hiện trên ảnh chụp cắt lốp vi tính rất nghèo nàn và dẻ bỏ sót, vì các khoang dịch não tủy ỏ trê em bình thường đã nhỏ hon nguôi truồng thành. Đè phát hiện sụ thay đối khoang dịch, dôi khi phải khám CT nhắc lại nhiều làn.

Vết thương sọ não hò đặc trung ỏ tình trạng rách màng cứng do chấn thương. Các mảnh xuong vồ lún vào trong hộp sọ hoặc mảnh vụn cắm sâu trong tổ chức não. Hậu qua là những hu hại tổ chúc não tại chỗ, ố máu tụ, phù não hoặc hoại tử. Sụ phục hồi va những biến chứng của các loại thương tổn trên cũng tuông tụ nhu trong chấn thương sọ não kín, trù một số trường họp sau đây:

+ Bướu không khí hoặc tràn khí não : loại thuong tốn này xảy ra khi không khí tràn vào khoang dưới nhện hoặc hệ thống não thất qua vết thương xuong sọ - màng cứng. Truông họp tràn khí kiều van sẽ làm lượng không khí tăng lên dàn và đè ép tăng dần tổ chức não. Trên ảnh chụp cắt lóp vi tính hiếm khi bỏ sót các buóu khí, vì tỷ trọng dặc hiệu của chúng (khoảng - 5000 HU).

+ Nhiễm trùng qua vét thương hờ có thề gây ra viêm màng não mù. ổ mù đuôi màng cứng hay áp xe não (xem phàn bệnh lý do viêm).

116

PHẪU THUẬT SỌ NÁO Nói theo nghĩa rộng, phẫu thuật sọ não phải được xem nhu vết thương sọ não hò.

Các di chứng và biến chúng sau mồ có thế hiện rõ trên ảnh chụp cắt lóp vi tính, điều

này giúp cho việc theo dõi các bệnh nhân mổ sọ não dễ dàng hon nhiều so vối truóc khi có máy chụp cắt lóp vi tính.

Các di chứng sau mổ thường gặp là: ổ mất xương, ổ khuyết não, phù não và các kẹp kim loại dể lại trong sọ. Phù não có thế dẫn đến thoát vị não tạm thòi qua lỗ hổng xương.

Các biến chứng quan trọng có thế gặp: - Ổ máu tụ ngoài màng cúng, đuôi màng cứng. - Ô máu tụ trong não. - Phù não gây hội chúng choán chỗ. - Náo úng thủy do tắc nghẽn.

Cũng có thế gặp nhồi máu não do tắc động mạch trong lúc mổ hoặc sau khi mổ túi phồng động mạch não, buóu khí hoặc áp xe não, ổ mủ đuôi màng cứng.

BẢNG TÓM TẮT CÁC TỔN THƯƠNG HAY GẬP DO CHẤN THƯƠNG sọ NÁO (THEO HALIMI, POLECOT, DOYON)

Loại tôn thương

(1)

Triệu chứng chụp cắt lớp vi tính

(2)

Vị trí hay gặp

(3)

Thẻ ít gặp

(4)

Máu tụ ngoài màng cúng cắp tính

- ổ tăng tỷ trọng sát xương hình tháu kính hai mặt lồi

- Dấu hiệu choán chồ khổng hòa hợp

- Thái dưdng - Thái dương đình

- Quá lớn, kèm máu tụ dưới màng cúng - Hổ sau - Cưỡi ngựa trẽn

tính mạch Máu tụ dưới màng cúng cấp tính

ô tăng tỳ trọng sát xương, một mặt phẳng, một mặt tồi hoặc hình liêm Dấu hiệu choán chỗ phù hợp

Có thà ỏ mọi chỗ trừ trán cực và chẩm cực

- Rãnh giũa bán cầu - Lêu tiểu não - Cả hai bẽn - Rãnh sylvius

Dụng giập não ỏ lăng đậm hình nốt nhỏ, thành dài mỏng hoặc hình lói não, hình vũng ứ giữa vùng giảm dậm kiểu phù não

- Dinh sọ - Trán đáy, trán cực - Chàm

- Giập nát não vùng tăng đậm này, chày máu não thát - Tụ máu sâu nhân xám trung ương

117

(1) (2) (3) (<)

cắt đút mô trắng - Tăng lý trọng khu trú chày máu DAO thát - Phù não lan tỏa

Dường giũa thè trai. náo thắt 3. cuống não. củ não sinh tư

Phù và phổng não an tòa (nguôi trẻ )

- Dè ép đổi xúng các nào thát bên - Dường giữa không lệch - Xóa rãnh sylvius và xóa các rãnh cuộn não

Chắt trắng

Tụt kẹt qua lén tiêu não

- Xóa một bén bé trẽn yên - Giãn rộng bể gian cuống não và bẻ tĩnh mạch lòn, bẻ cùa góc cáu tiểu não và bể khuyết lêu tiêu não - Xoay cù não sinh tứ - Nhũn nao vùng chàm (do động mạch não giũa bị ép vào bò lự do cùa lêu tiểu não)

Thông động mạch rành - xoang hang do sang chẩn

- Lỗi mắt - Giãn rộng tĩnh mạch mắt trẽn - Giãn khoang tính mạch xoang hang

Rò dịch não tùy - Dứt đoạn hình liên tiếp cùa xương - Dịch não tùy có thuốc càn quang rò ra khỏi hộp sọ - Tăng đậm bái thường một xoang mặt - Tràn khí trong sọ

- Lá sàng - Xoang trán (thành sau) - Xoang bướm - Trân hàm nhổ của xương đá

Máu tụ dưới màng rưng mạn tính

- Ô giàn tỳ trọng sát xương hình liêm hoặc hình thấu kính 1 mặt phẳng, 1 mặt lồi -'Dấu hiệu choán ché rõ nét: rãnh cuộn não, bể não, não thất bẽn xẹp Não thất bẽn dối diện giãn - Tụi kẹt não thất bên dưới Mém não

• Trán - thái dương

- Tỳ trọng hỗn hợp - Đổng tỳ trọng vói mồ não - Tăng tỳ trọng do chảy máu lái phát

3. HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG BỆNH LÝ THẦN KINH TRẺ EM

Trong năm đầu sau sinh, các triệu chứng thần kinh hay gặp đi kèm vói dị tật bắm sinh và nhũng tổn thương chu sinh là 0.1 - 0,9% trẻ mói sinh có dị tật não - tủy.

Ngạt gây ra những biến dồi ỏ não bộ vào thòi kỳ chu sinh hay sau sinh nhiêu hon ỏ tuổi truồng thành. Vê mặt hình thái học, các tổn thuong chu sinh thuồng khó phân biệt vói các dị tật bầm sinh.

118

3.1. Dị tật: dưới dây là bảng phân loại các dị tật hệ thằn kinh trung ương của Gross và Jelliryer có thề thích họp trong phân loại về mặt hình ảnh cắt lóp vi tính:

- Loạn phát: rói loạn mâm đinh sọ vói ống thân kinh đóng kín: quái tượng không đầu, dị tật thiếu mặt, quái một hố mắt.

- Hò đường tiếp: không đóng kín ống thằn kinh. + Hở hộp sọ: nút sọ hoàn toàn, nứt sọ một phàn (nền và vòm sọ), thoát vị não.

Yếu thể trai, yếu mép não và các chúng tương đương hò đường tiếp như khoang não thất s, khoang đinh Vergae

+ Hò hò sau tiểu não. . Thoát vị não, thoát vị màng não (chấm hoặc tiểu não). . Giảm sản tiểu não - kén Dandy - Walker. . Hẹp cống não (sylvius). - Rối loạn chuyên chỗ: thiếu hồi não, không có hồi não, đại hồi não, hồi não

teo nhỏ. - Rối loạn thể tích não: tật não nhỏ, tật não quá lòn. - Não ứng thủy.

. - Hội chúng thần kinh. - Loạn sản có xu hướng tăng sinh nguyên bào. u xo thần kinh, xo cứng cũ, bệnh Von Hippel Lindau, hội chúng Stuage Weber. 3.2. Não úng thủy: não úng thủy bẩm sinh thường gặp nhất trong các bệnh lý thần

kinh trẻ em. Có thể chia ra hai nhóm não úng thủy theo nguyên nhân: - Não úng thủy do tắc nghẽn, còn gọi là não úng thủy trong (internal hydrocephalus)

do sụ cản trỏ lưu thông dịch não tủy tù hệ thông não thất sang khoang đuối nhện. • Não úng thủy thông hay còn gọi là não úng thủy không hấp thu (communicating

hydrocephalus/ hydrocephus aresorptinas) do sụ ức chế chuyển vận dịch não tủy ra khỏi khoang dưới nhện. Có tác già còn nêu ra một nguyên nhân thứ ba nhưng vẫn còn là đề tài tranh cãi.

Dù do nguyên nhân nào thì hậu qua của não úng thủy cũng làm giãn rộng một phàn hay toàn thể hệ thống não thất, nhưng càn phân biệt vói giãn não thất do nguyên nhân teo não và não úng thủy có áp lực bình thường ò nguôi có tuổi.

Trong não úng thủy tắc nghẽn, vị trí cản trỏ lưu thông dịch não tủy có thể phát hiện được qua chụp cắt lóp vi tính, dựa vào kiêu giãn của não thất. Nếu tắc ỏ một bên lỗ Monro sẽ dẫn đến giãn một hoặc cả hai não thất bên trong khi não thất 3 và não thất 4 vẫn giũ kích thước bình thường. Tắc ỏ cống sylvius sẽ dẫn đến giãn não

119

thất 3 và cả hai não thất bên, còn não thất 4 không giản. Tắc ò lỗ Magendie và Luschka sẽ làm giãn thêm cả não thất 4. Loại tắc này hay thấy trong bệnh kén Dandy Walkcr hoặc kén khoang đuôi nhện ỏ dưới lều tiểu não. Trong cả hai truồng họp, do qua trình choán chỗ ó dưới lều tiếu não bị đẩy lên cao.

Trong não úng thủy thông, chụp cắt lớp vi tính cho thấy sụ giãn cân dối cả hộ thống não thất và bế đáy. Một số trường hợp này khó phân biệt vối teo não. Đối vói loại não úng thủy này nên kiềm tra lại sau từng thòi gian dế phát hiện trường họp não úng thúy tăng dần.

Trong một số trường họp, chụp ảnh bằng cộng huòng tù có thể làm rõ duọc tình hình cống sylvius cũng nhu có khả năng xem xét lưu lượng dịch náo tủy trong các não thất và các bể não. Hiện nay, đế xử lý các trường họp não úng thúy, phẫu thuật thần kinh thuồng đặt các ống dẫn lưu có van tù não thất bên tói tim phải hoặc khoang phúc mạc. Trong chụp cắt lóp vi tính sau mồ càn lưu ý vị trí đúng cùa dầu óng thông không dồng nghĩa vói ống dẫn lưu làm việc tốt. Khi dẫn lưu tốt, thể tích các não thất thu nhó dàn và tổ chức não được thư giãn, tăng dần thể tích và có thế dẫn đến sụ sắp xếp lại các sợi thần kinh trước đó bị giãn dài ra. Phần lòn các biến chúng của phẫu thuật có thế phát hiện qua chụp cắt lóp vi tính sau mổ, hay gặp nhất là các túi dịch dưới màng cúng, chúng chiếm tối 10% các trê em có ống dẫn lưu não thất - nhĩ phái.

3.3. Hội chứng thẩn kinh ngoại bì: trong nhóm này, dị tật cùa da, mắt và não có thế xuất hiện dồng thòi.

Bệnh u xo thần kinh Recklinghausen có thể xuất hiện ỏ nội sọ dưới hình thái một hay nhiều u bao Schvvan (ncurinoma) của thằn kinh thị giác hoặc một u màng não (meningioma). Hình ảnh loại u này sẽ trình bày ỏ phàn u não.

Trong bệnh xo cúng cũ (Bourneville), não chứa nhũng nhân vò não cùa các tế bào

thần kinh biệt hóa sai và nhũng nhân ỏ thành não thất, các nhân này dôi khi làm di lệch dòng chảy của dịch não tủy và dẫn đến não úng thúy.

Trôn ảnh chụp cắt lóp vi tính có thề thấy nhiều ố tăng đậm vói nhũng lỗ não (porencephalies) và giãn não thất kèm theo.

Các vôi hóa vò và u mạch của mao mạch gặp trong hội chúng Sturge Weber. Trong hội chứng Von Hippel - Lindau (u mạch não - võng mạc) hình ảnh chụp cắt

lóp vi tính là một kén giảm đậm hình càu ỏ tiếu não mà duòng bò cùa kén lại ngấm nhiều thuốc cản quang. Đôi khi một nhân của u mạch lại có thể hiện ra ò sát vói thành của kén.

3.4. Các thương tổn náo chu sinh: xuất hiện trong khoảng thai 30 tuần lé đến

hết tháng thứ nhất của trẻ so sinh. Chúng xuất hiện đuối dạng liệt cứng hai chi đuôi bấm sinh (bệnh Little). Nguyên nhân cùa bệnh là ngoại sinh và gồm cả suy rau thai

120

thiếu oxy, nhiễm khuẩn, nhiễm độc và chấn thương co giói lúc sinh. - Chảy máu nội sọ: chảy máu nội sọ là nguyên nhân chết hay gặp nhất của trẻ so

sinh. Các truồng họp chảy máu choán chỗ dưới màng cứng thuồng do rách các tĩnh

mạch càu nối, chảy máu trong não do tổn thương của các tĩnh mạch náo lòn và tĩnh

mạch đồi thị - thế vân, tù dó gây ra tràn máu não khoang trong hoặc khoang ngoài. - Các thương tốn do thiếu oxy não: các hu hại này dẫn đến hoại tù tủy não, trong

đó đôi khi kèm theo chảy máu. Di chứng điển hình của ngạt so sinh là tăng sinh thần kinh đệm và những ố khuyết dạng kén ỏ vùng tủy não cạnh não thất. Múc độ cùa tồn thong có thề tù các sẹo rất nhỏ lên đến nhũng vùng khuyết não rộng.

Trong chứng tràn dịch não (hydranencephaly), phàn não do động mạch cảnh cấp máu không tồn tại và thay thế bằng dịch; phần thân não, tiều não và những phần còn lại của thúy thái dương, thúy chầm vẫn được bảo toàn. Rất khó phân biệt những thay đổi loại này vói não úng thủy tắc nghẽn cục lốn trên ảnh chụp cắt lốp vi tính.

Các lỗ não ỏ tủy não là những ổ khuyết có bò mềm ỏ hai bán càu đại não, đôi khi ổ này thông với hệ thòng não thất. Trên ảnh chụp cắt lóp vi tính là những ồ tròn, bò ró, bên trong có tỷ trọng dịch.

Ố não xốp là một ổ mạng lưới của sẹo tổ chức thần kinh đệm, trong đó khoang kẽ

chứa đày dịch. Chụp cắt lóp vi tính hiện ra nhũng ổ giảm tỳ trọng, có bò rõ. Teo não khu trú có thề là hậu quả của tổn thương não lúc trẻ mói sinh. Hình chụp

cắt lóp vi tính dễ nhận biết, vì vùng não teo co rút thành não thất ỏ vùng tiếp cận, giãn rộng bể não cũng nhu các rãnh cuộn não vùng não teo trò nên rộng và sâu hon rõ rệt.

- Nang dịch dưới màng cúng: các khoang dịch đuôi màng cúng xuất hiện ỏ trẻ 1,2 tuồi và hay có đối xúng vùng trán hoặc thái dương hai bên. Một số tài liệu dua ra nguyên nhân cùa những nang dịch này là do chày máu tái phát, viêm tắc tại các tính mạch cầu nối hoặc do viêm màng não. Trên ảnh chụp cắt lóp vi tính xuất hiện nhũng

giải giảm tỳ trọng, sát thuong sọ, chúng có thể kèm theo dấu hiệu choán chỗ dè ép não thất. Não úng thủy thề thông hay xảy ra đồng thòi. Chọc dò qua thóp hoặc phẫu thuật dẫn lưu có thề đua lại kết qua tốt và một số trường họp phải theo dõi kiềm tra

bằng chụp cắt lóp vi tính.

4. TAI BIẾN MẠCH MẤU NÃO

Não bộ chi chiếm 2% trọng luông co thế, nhung lại đòi hói tói 20% nhu càu oxygen

toàn co thề và 16% cung luông tim. Tổ chức não phản ứng rất sòm vói tình trạng thiếu oxy và xuất hiện nhũng thương tổn cấu trúc và thiếu sót co năng lúc đầu có thế

hồi phục, về sau không hồi phục. Trong số các tai biên mạch máu não, nhồi máu hay

121

gặp nhất rồi đến chảy máu và nghẽn mạch. 4.1. Nhối máu náo : nguôi ta phân biệt trên giải phẫu bệnh học ba giai đoạn khác

nhau của nhồi máu não. - Giao đoạn nhũn não kèm theo phù não trong và ngoài tế bào.

- Giai đoạn dịch hóa là thay đổi tý trọng rõ rệt của tổ chức não và xuất hiện trên ánh chụp cắt lóp vi tính từ 24-48 giò sau, hình ảnh giảm dậm, giai đoạn này có sụ phân rỗ của lốp bao myelin và tan nhân của các tế bào thần kinh đệm. Hiện tượng trên kết họp vói qua trình thục bào tăng dàn của các tế bào mỡ có hạt (microgliocyte và histiocyte).

- Giai đoạn kén nhũn não.

Đánh giá định khu của nhồi máu não có thề dựa trên so đồ cấp máu của ."Ị dộng mạch não và động mạch sống - nền.

Mức độ hay gặp của các động mạch bị tắc có thế xếp theo thú tụ sau: động mạch não giũa - động mạch não trước • động mạch não sau - động mạch nền; cũng có thế

gặp phối họp của hai động mạch não. Khi có hiện tượng phối họp của hai dộng mạch não trò lên thì khả năng hẹp ỏ động mạch cảnh hoặc viêm tắc động mạch càng tăng; nhất là ỏ bệnh nhân trê tuổi, càn làm sáng tỏ các nghi ngó nói trên bằng chụp dộng mạch.

Dấu hiệu trên ảnh chụp cắt lóp vi tính: - Giảm tỷ trọng khu trú có lan tòa cả vỏ não theo so đồ phân phối máu của tùng

động mạch. Vùng giảm đậm thường có hình thang (động mạch não giũa), hình cho

nhật (động mạch não truóc) hoặc hình dấu phay (nhồi máu ở vùng sâu). Khu vục giảm tý trọng có sụ thay đồi theo thòi gian nếu được chụp lại. + Tuần Ì: giảm đậm không rõ bò, có khi giảm đậm không' đồng đều tại một vùng

khu vục. + Tuần 2: bò của vùng giảm đậm rõ dàn. Cũng có khi vùng giảm tỳ trọng trỏ nên

dồng tỷ trọng trong khoang tù tuần thú 2, tuân thứ 3. + Sau Ì tháng: diện giảm đậm thu hò hơn, bò rõ hon, nhung múc độ giảm dậm

tăng lên ( tý trọng dịch). - Dấu hiệu choán chỗ thường xuất hiện ó tuần lễ đầu và giảm dần theo thòi gian.

Khi đã hình thành kén nhũn não lại có hiện tượng co kéo, và giãn khu trú phần não thất bên sát vói kén cũng nhu hình ảnh rộng và sâu hon cùa các cuộn não tuông úng vói vùng thiếu máu. Các dấu hiệu này thề hiện tình trạng teo não khu trú sau nhồi máu.

122

Nhồi máu hồi phục nhanh mà các triệu chứng lâm sàng mất di trong vòng 2 tuần lễ có thè hiện giảm đậm trong phần lòn các truồng họp.

Con thiếu máu cục bộ tạm thòi mà các triệu chúng thằn kinh mất di trong vòng 48 giò thường không thấy được hình bất kỳ trẽn chụp cắt lóp vi tính.

4.2. Chảy máu náo: tai biến cháy máu não phàn lòn do nguyên nhân xo vữa động mạch/ tăng huyết áp. Khối máu tụ sẽ dẩy tổ chúc não ra xung quanh và nếu lốn sẽ

gây ra tình trạng tăng áp lục nội sọ. Máu có thế xuyên qua vách vào não thất hoặc chảy vào khoang trong hay khoang ngoài. Ô máu tụ sẽ bắt đầu tụ tiêu dần nhiều ngày

sau khi bị chảy máu và tiêu tù ngoài vào trong, cuối cùng để lại một rãnh nhỏ. Có thê phân chia định khu các ổ máu chảy nhu sau: - Chảy máu ỏ các hạch thân não: +Thể bên: chảy máu ỏ động mạch nhân đậu thế vân ỏ vùng nhân trước tuông -

thề vân gây ra đột quy, nên còn gọi là dộng mạch dột quy. + Thể đuòng giữa: chảy máu vùng nội thị, loại này hay gây tràn máu não thất. - Chảy máu ỏ tùy não: thường gặp à vùng thái dương - đinh và trán. - Chảy máu ờ vùng thân não và tiếu não: chụp cắt lóp vi tính thấy ổ máu tụ mói

xuất hiện là ổ tăng tỷ trọng (tù 60 đến dưới 90 HU), hình tròn hoặc bầu dục, có bò rỗ.Dấu hiệu gián tiếp choán chỗ thường gặp kèm theo. Nếu ổ máu tụ vỡ vào khoang dịch não tủy, ta có thề thấy não thất, bể liên bán cầu hoặc bể đáy trò nên tăng tỷ trọng. Sụ có mặt của máu à não thất 4 và bể quanh càu não thường có tiên lượng không thuận lọi. Quanh ổ máu tụ thường có một viền giảm tỷ trọng của não phù.

Tỷ trọng của khối máu tụ giảm dần, có khi trỏ thành một ổ có tỷ trọng không dồng nhất. Sau khi máu tụ đã tiêu hết, ảnh chụp cắt lóp vi tính có thể trỏ nên bình thuồng hoặc lưu lại một rãnh nhỏ giảm tỷ trọng.

4.3. Dị dạng mạch máu: các dị dạng mạch máu não nhu phồng động mạch, u mạch và di dạng động - tĩnh mạch thuòng chì gây ra những triệu chứng lâm sàng rằm rộ khi chúng bị võ và chày máu. Vị trí của ổ chày máu đầu tiên có thế trong não hoặc trong khoang đuôi nhện, tùy thuộc vào vị trí của mạch máu bất thường.

- Các phồng dộng mạch: những tốn thương ỏ thành động mạch do bấm sinh, do xo vữa động mạch hoặc do nhiễm khuẩn có thế dẫn đến giãn khu trú cùa động mạch vói kích thuốc tù hạt gạo đến qua trúng chim cút, hầu hết xuất hiện tại khu vục đáy não. Chảy máu do vỡ phồng động mạch đều tràn vào khoang dưới nhện, nhưng cũng không

hiếm trường họp xuyên vào tố chức não tiếp cận. Sau khi túi phồng mạch bị vỡ, mạch máu có thế co thắt và khu vục não do động mạch có cấp máu sẽ bị thiếu máu cục bộ.

123

Di chúng muộn của cháy máu khoang đuối nhện thuồng gặp là dính màng náo và rối loạn dường tuần hoàn dịch não tủy và hình thành não úng thủy (thè thông).

Nói chung, các ổ phồng động mạch không hiện hình trên ảnh chụp cắt lóp vi tính trừ một số ít truồng họp đặc biệt túi phồng rất lốn, và thành có vôi hóa sẽ xuất hiện trên ảnh chụp không chuẩn bị giống một khối choán chỗ có vỏ vôi hóa, và khi chụp có bom thuốc cản quang tĩnh mạch, khói choán chó này sẽ ngấm thuốc mạnh và đồng đều.

Khi túi phồng vỗ, trên ảnh chụp cắt lóp vi tính thường thấy máu trong khoang đuôi nhện ỏ bề đáy, bế dào, bể tĩnh mạch não lòn và bế liên bán càu. Các ổ máu tụ trong não và khoang não thất dọc theo đường giũa thuồng do máu chảy tù túi phồng dộng mạch phần trước xuyên qua lỗ tận cùng ỏ giũa vách trong suốt (septum pellucidum) và đổ vào não thất 3. Chảy máu từ động mạch não giữa có thế xuyên vào vùng tủy não ỏ trán - thái dương, thúy đảo vả tù đó đổ vào não thất bên.

Phuong pháp tốt nhất để phát hiện phồng động mạch là chụp động mạch bom thuốc cản quang, tuy nhiên chụp cất lốp vi tính có thể hướng dẫn khu vục nên chụp dộng mạch: hệ cảnh hoặc hệ sóng nền. Hậu qua của phồng động mạch như chảy máu, co thắt dộng mạch, não úng thủy cằn phải chụp cắt lóp vi tính đè phát hiện.

- Các u mạch máu: các u mạch ỏ não là nhũng dị dạng mạch có thể thế chỗ cho tổ chúc não nhu truồng họp các u mạch hang hoặc xuyên qua các tồ chức não lành nhu trường họp thông động - tính mạch hoặc u tiếu mạch nối. Triệu chúng lâm sàng thường xuất hiện vào tuồi thiếu niên đến tuổi trường thành, vì hậu qua của dòng thông động - tĩnh mạch theo thời gian sẽ gây ra tình trạng cấp máu não không đối xúng. Khi u mạch bị võ thường gây ra chảy máu khoang đuối nhện hoặc trong não, trong não thất. Các u mạch chi có thể phát hiện bằng chụp cắt lóp vỉ tính khống tiêm thuốc cản quang nếu chúng có những huyết khối vôi hóa nhỏ bên trong, hoặc chúng gây ra teo não khu trú; đó là dấu hiệu gián tiếp và ít gặp. Khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, các u mạch sẽ ngấm thuốc mạnh và hiện rỗ trên ảnh, đôi khi còn thấy được cả các cuộn mạch giãn bất thuòng.

5. HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CÁC BỆNH THOÁI HÓA

Teo não là co sỏ hình thái học của nhóm bệnh lý không giống nhau nhung hay gặp ó bệnh nhân có tuổi, trong đó thế tích của não giảm và các khoang dịch trong, khoang dịch ngoài rộng thêm ra.

Dưới đây là các số đo bình thuòng và bất thường của các khoang dịch não tủy nội sọ trên ảnh chụp cắt lóp vi tính, theo milimét.

124

Vị trí Bình thuồng Tăng vừa Tăng ró rệt

Náo thất 38-10mm 11- 14mm 14mm Chi số Huckmann C+D 15-20mm 21-25mm 25mm Chi sò não thất p/c 1,4-1,6 1,0-1,3 1,0 Chỉ số khoang giũa A/P 3,6-4,0 3,0-3,5 3,0

Độ rộng trung bình các 3-5mm 5mm rãnh vỏ não

Teo náo lan tòa. - Thoái triển sinh lý: từ tuổi 30 đến tuổi 90, trọng lượng não giảm đi từ 7 đến 11%,

còn gọi là não úng thủy sinh lý. Tình trạng này có thể nhận biết trên ảnh chụp cắt lóp vi tính khi hệ thống não

thất rộng dầu và đối xúng, cũng nhu tăng nhẹ kích thước của các bể liên bán cầu, bề

đảo, bể đáy và các rãnh vỏ não. - Sa sút trí tuệ, tuổi già: hiện không có mối liên quan chắc chẩn của teo não vói

sụ sa sút trí tuệ tuổi già. Tuy vậy có thể theo dõi tình trạng teo não vối các số đo khoang dịch.

• Bệnh Alzheimer : các biến đổi thoái triển của não tạo ra các triệu chúng lú lẫn trước tuổi 60. Các dấu hiệu trên ảnh chụp cắt lóp vi tính không khác biệt vối sa sút trí tuệ tuổi già, tuy nhiên một số tác giả cho rằng tình trạng teo não trong bệnh Alzheimer đặc biệt tăng rõ ỏ thúy thái dương và hồi hải má, nhất là nếu chụp cắt lóp vi tính theo mặt phăng cắt hố sau đề làm ró sùng thái dương.

- Teo não đo nguyên nhân mạch máu: sụ giảm tưới máu do bệnh xo vữa động mạch gây hu hại tổ chức não và tạo ra não úng thủy. Trên ảnh chụp cắt lóp vi tính có thề

thấy dấu hiệu của teo não lan tỏa phối họp vối nhũng vùng nhồi máu, nhũn não rộng. - Teo não cục bộ: bệnh Pick gây ra teo vò não cục bộ ỏ thúy trán và thúy thái

dương trán, bệnh nhân không có tâm thần phân liệt. Các triệu chứng dấu hiệu thuongn xuất hiện ỏ tuồi tù 40 - 50.

Ảnh chụp cắt lớp vi tính cho thấy gián rộng hệ thống não thất sòm nhất ỏ sừng trán vả giãn không đồng đều, chủ yếu ỏ khoang đuôi nhện vùng trán cục, thúy thìa dương và bể đảo. Hình ảnh cùa bệnh nhân Pick nhiều khi khó phân biệt vói bệnh AJzheimer.

Dấu hiệu chụp cắt lóp vi tính của bệnh múa giật di truyền Huntington là teo não cục bộ ò nhân đuôi kèm theo giãn cục bộ hai não thất bên, rõ nhất ỏ hai sùng trán.

125

Bệnh teo tiểu não được coi là một phần của các-chúng thoái hóa di truyền tủy -tiểu não, nhung cũng có thề xuất hiện nhu một triệu chúng của những nguyên nhàn khác nhau nhu hội chúng cận ung thu, ngộ độc hay nghiện rượu. Ảnh chụp cắt lốp vi tính có thế thấy giãn bể lòn (bế tiếu não đuôi) và bể thúy nhộng, khoang đuôi nhộn quanh tiểu não mỏ rộng làm cho cuộn não trẽn mạt tiểu não đổi diện vối lều tiêu náo

trò nên hiện rõ. Trong chứng bại liệt tiến triển, hoặc teo vỏ não do xoắn khuẩn chủ yếu ỏ thúy

trán, chụp cắt lóp vi tính có thề thấy khoang đuôi nhện vùng trán rộng bất thường.

6. HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CÁC BỆNH DO VIÊM

Tùy theo sự phát triền cùa bệnh, có thế phân biệt tình trạng viêm toàn thè hay khu trú.

- Các chứng não viêm toàn thế: có thể gặp não viêm toàn thè do nhiễm khuẩn (virus, rickcttsia hay vi khuẩn) hoặc do một qua trình phản úng miễn dịch cận nhiễm khuẩn. Loại não viêm này còn dược chia làm hai nhóm là leuko - encephalitis và polioencephalỉtis tùy theo mô trắng hay mô xám cùa não bị thương tổn trước, và ỏ giai đoạn muộn sẽ gây ra mất myelin não khu trú hay thoái hóa não tiến triến.

Các chúng não viêm toàn thế do nhiễm khuẩn hay cận nhiễm khuẩn thuồng khống phát hiện duọc bằng chụp cắt lóp vi tính. Trong một số trường họp cá biệt có thể thấy tình trạng phồng não lan tỏa gây ra đè ép vào các khoang dịch nội sọ.

- Viêm não khu trú: các thương tổn khu trú của não có thể do vi khuẩn, nấm hoặc ký sinh trùng gây ra.

Viêm não khu trú do di căn nhiễm khuẩn mung mủ. Xảy ra do các trường họp tắc nghẽn mạch vì sụ di chuyến các mâm bệnh trong nhiễm khuẩn huyết, nhất là trong viêm nội tâm mạc.

Anh chụp cắt lóp vi tính phát hiện một hay nhiều ổ giảm dặm mà tỷ trọng của ổ trò nên không đồng đều sau khi tiêm chất càn quang tĩnh mạch.

- Áp xe não: áp xe náo là tình trạng viêm khu trú đóng bao của tổ chức não, trong đó vùng nhiêm khuẩn trung tâm đuọc bao bọc bằng tồ chức hạt, còn gọi là vó của áp xe. Lốp vỏ này rất giàu tế bào xo non và luói mao mạch. Theo thòi gian, hao này ngày càng có nhiều lóp, dày lên, giàu tuần hoàn và tổ chúc liên kết keo son. Xung quanh

ố áp xe thuồng có phù não.

Các áp xe náo có thể xây ra do sụ di chuyển của các ổ viêm xuất phát tù xuong chũm, xoang mặt, nhọt ỏ mặt, viêm tủy xương, hoặc do nhiễm khuẩn mủ huyết, viêm

nội tâm mạc, giãn phế quản nhiễm khuẩn. Áp xe náo còn hay gặp trong các vết thương sọ não hò.

126

Chụp cắt lóp vi tính phát hiện dấu hiệu choán chỗ và một ố hay vùng giám đậm; sau khi tiêm chất cản quang tĩnh mạch sẽ hiện ra một hay nhiều vòng đậm. Các áp xe thường hay gặp trong mỏ trắng của não và có vùng giảm dậm của phù não bao bọc.

- Các u hạt đặc hiệu: các u lao, gôm nấm hay giang mai, u hạt trong bệnh Sarcoit gây ra tình trạng choán chỗ nội sọ. Trên ảnh chụp cắt lóp vi tính thuồng gặp là mội vùng giảm đậm kèm theo dấu hiệu choán chỗ, nhfêu khi khó phân biệt vói các u giảm đậm khác.

Bệnh ấu trùng sán lọn có thể gặp những thương tổn ỏ náo vói nhũng thế khác

nhau: phù não, các nang ấu trùng sán hay nhũng ổ vôi hóa nhò cùa các nang sán đã hoại tử. Các nang ấu trùng sán lọn thường có kích thuốc 4 đến 7mm, giống nhu một kén nhỏ và có thể thấy một chấm đậm đàu sán ỏ gần trung tâm cùa nang. Đôi khi 3,4 nang tụ lại thành một chùm nang và có khi phát hiện nang trong não thất. Đó là dấu hiệu không thuận lọi cho nguôi bệnh vì nang di chuyền trong các khoang dịch có thề

gây ra tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy và gây nên các triệu chúng lâm sàng ồ ạt. Các ổ vôi hóa của nang sán hoại tử rất đặc hiệu vì có kích thuốc gần đồng đều tù

3 đến 5mm và phân bố rải rác khắp hai bán càu não. Các u hạt nói trên hiện nay hiếm gặp ỏ các nước công nghiệp phát triển. - Nhũng biến đổi sau viêm: các thay đồi sau viêm có khi thấy đụoc bằng chụp cắt

lốp vi tính nhu não úng thủy thể tắc nghẽn (nhu trong viêm màng não thành củ), ổ nhũn não, các lỗ não và các ổ vôi hóa; các ổ vôi hóa hay gặp sau nhóm viêm do toxoplasma, bệnh rubella, do virus herpes hay cytomegaly virus.

- Các ổ mù đuôi màng cứng: loại này có thề xảy ra sau vết thương sọ não hò hoặc tiếp theo qua trình viêm xoang, viêm tủy xuong, viêm màng não mủ. Triệu chúng chụp cắt lóp vi tính' là ổ giảm đâm sát xương sọ - giống nhu một ổ máu tụ mạn tính, kèm theo dấu hiệu choán chỗ nhiều hay ít. Chụp có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch cho thấy viền tố chức hạt ngấm thuốc mạnh nhu là ranh giói giũa ổ mủ và tố chức não lành.

7. HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LÓP VI TÍNH TRONG ụ NÃO

7.1. Xếp loại u và các tiêu chuẩn chẩn đoán khối u nội sọ: các u não có nhũng

dặc tính riêng mà các u ngoài sọ không có, chúng có thể gặp ỏ mọi nhóm tuổi trong khi các u ngoài sọ thường thấy ỏ nguôi có tuổi và gắn vói nhung biến đổi thoái hóa. Các u náo dễ thay dổi hoạt tính sinh học nhu truòng họp một u tế bào sao (astrocytoma)

tuông đối lành tính có thế chuyền thành một khối u phát triển nhanh loại nguyên bào thần kinh đệm (glioblastome) trong thòi gian tồn tài nội sọ.

Các u ác tính của não khác vói ung thu ngoài sọ là chúng không di căn di noi khác.

127

trừ một vài trường họp rất hiếm gặp. Trong số nhũng kiểu phân loại u não, cách xếp loại u dựa theo hệ thông cá thế

phát sinh học được chấp nhận rộng rái hon. Kiểu phân loại này phân biệt u não thành nhóm: u biếu mô thần kinh, u trung bì, u ngoại bì và các u dị tạt. Các typ u khác nhau noi trên có xu huống hay gặp ò nhúng lúa tuổi khác nhau. Thí dụ: u màng não, u tuyến yên, u bao Schwan (neurinoma) và u thần kinh đệm (glioma) hay gặp ỏ nguôi lãn trong khi trẻ em và thiếu niên thường thấy u nguyên bào xốp, u nguyên bào tủy, u sọ hầu và các sarcom. 80% các u nội sọ thuộc 8 typ chính là astrocytoma, oligodendroglioma (u tế bào thần kinh đệm ít nhánh), glioblastoma (u nguyên bào thần kinh đệm), spongioblastoma (u nguyên bào xốp), neurinoma, pituitary adenoma (u tuyến của tuyến yên) và u di căn.

7.2. Tiêu chuẩn ảnh chụp cát lóp vi tính của các u nội sọ.

- Dấu hiệu gián tiếp của tình trạng choán chỗ: chuyên vị dường giữa, chuyến chỗ của đám rối màng mạch, đè ép và biến dạng của não thất bên, tắc dòng chảy của dịch não túy và gây ra não úng thủy.

- Thương tổn khu trú thè hiện thay đối đậm độ: tỷ trọng của tổ chúc u có thè thấp hon so vối mô não lành bên cạnh do thành phần nước và lipid trong u cao hon.

Tỷ trọng của u có thể thấp hon so vối mô não lân cận do bản thân cấu trúc u, do qua trình thấm calci hoặc do chảy máu. Tinh trạng chày máu và thấm calci có thè đuôi dạng nhiều ổ nhỏ trong một u tỷ trọng thấp và gây ra một ảnh không đồng nhất của tình trạng hỗn họp tý trọng.

Một tý trọng không nhỏ các u não, nhất là khu vục đuối lều, có tỷ trọng gióng mô não lành, do đó không thể hiện ra trên các lóp cắt.

- Phù quanh u: tình trạng này xuất hiện ỏ tủy não làm cho tủy não cũng giảm đậm và càng đối quang so vói mô xám của não (tìm các so đồ của dấu hiệu choán chỗ).

- Meningiomas (u màng não): các meningiomas phát triển tù màng cúng của màng não, có thế từ các ổ tế bào trong khoang nhện. Loại u này phát triển tại chỗ và đấy các tổ chức lận cận ra ngoại vi mà không thâm nhiễm vào, tốc độ phát triến chậm. Bản chất của meningiomas lành tính nên có hy vọng lành bệnh không tái phát nên cắt bỏ u tận góc.

Vê tồ chức học các meningiomas rất giàu tế bào xo và giàu tuần hoàn, có nhũng

biến đồi kiểu hồi phục nhu calci hóa và kén hóa. - Định khu: hay gặp ỏ nếp gấp màng não vùng đáy sọ, đặc biệt là ò cách xương

bướm và rãnh thị giác, ò màng náo khu vục vòm sọ, ỏ liềm náo và lều tiểu náo. Hình ảnh chụp cắt lóp vi tính là nhũng vùng gàn hình tròn, bò rõ, có đậm độ tăng

128

(hyerdense), có khi chứa nhũng ổ calci hóa kiểu hạt và đôi khi có ố kén bên trong. Khoảng 58% các u này có viên phù náo xung quanh làm cho ngay cả nhũng trưòng họp các u này đồng tỷ trọng vối não (vối lượng 10%), chúng cũng xuất hiện lên rỗ ràng trên ảnh vì có đổi quang vối khu vục xung quanh. Các u này ngấm mạch và đồng đều thuốc cán quang. Kích thuốc gặp của u trên Sem, có khi tói 6-7 em đường kính. Những u phát triển thành mảng dày cộm của màng cúng và những u nhỏ ỏ màng não vùng đáy dễ bị bỏ sót không phát hiện dược trên ảnh chụp cắt lóp vi tính.

• Astrocytomas (u tế bào sao): các astrocytomas nhìn chung phát triển chậm, chúa đụng các tế bào hình sao chúa chất nguyên sinh hay sợi trục. Chúng phát triền kiểu thâm nhiễm, ỏ ngoại biên không có ranh giói rõ vói tố chúc não lành và thường cũng

không làm thay đổi hình dáng của não. Loại u này hay gặp à độ tuổi 40. Tổ chức học chia ra 4 bậc về tính chất u tùy theo độ giảm biệt hóa của tế bào.

+ Bậc ì: tổ chức đồng hình nghèo tế bào, không thấy phân bào. Trong u thấy ít nhưng là nhũng cấu trúc đích thục của mạch máu.

+Bâc l i : mật độ tế bào tăng lên vối tế bào và nhân đa hình, có rải rác phân bào và ổ hoại tử nhỏ. Số luông tổ chúc mạch máu nhiều hon ỏ bậc ì.

+ Bậc HI: giảm biệt hóa cao hon, hiện tượng đa hình của tế bào tăng lên và chứa đựng nhiều tổ chức mạch bệnh lý.

+ Bậc IV: rất giàu phân bào và tổ chức đa hình kèm theo những ồ hoại tử rộng, tăng sinh tồ chúc mạch máu, một phần có dạng cuộn tiểu cầu. Vê tổ chức học và múc độ ác tính cùa bậc này giống nhu một u nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma).

Định khu astrocytomas phát triển chủ yếu ỏ hai bán cầu đại não, trong đó thúy trán và thúy thái dương được coi là vị trí chọn lọc.

Triệu chúng cắt lóp vi tính: astrocytomas bậc ì hiện ra nhu một vùng giảm đậm có bò ró. Ranh giói cùa bản thân u vãi vùng phù não xung quanh thường khó nhận biệt. Dấu hiệu gián tiếp của tình trạng choán chỗ rất kín đáo hoặc hoàn toàn không thấy. 0 bậc này u không ngấm thuốc cản quang làm cho trong một số truồng họp rất khó phân biệt vối nhồi máu não.Có thể phàn nào dựa vào tính chất định khu của mạch máu trong nhồi máu não cũng như sụ thay đổi hình ảnh khác biệt nhau cùa astrocytoma vói nhồi máu trong nhũng làn chụp sau để phân biệt (động học của ảnh).

Astrocytoma bậc l i có ảnh cắt lóp vi tính rất thay đổi. Phàn lòn các u này vẫn có tình trạng giảm tý trọng nhung cùng gặp cả u có hỗn họp tỷ trọng, tăng nhẹ tỷ trọng hoặc đồng tỷ trọng, 89% loại u bậc l i này có ngấm thuốc cản quang và hàu hết có

viền phù não mức độ vừa xung quanh. Các astrocytomas bậc cao hơn có hình ảnh cắt lóp vi tính không khác biệt với

T9 - CPPCĐBTVTK 129

glioblastomas. - Craniopharyngionas (u sọ hầu): các u sọ hầu phát sinh tù tế bào biếu mô của ống

sọ hầu bào thai (khoang Radtke) và là một loại u bay gặp nhất ỏ trẻ em tại vùng hố yên, chúng thường thấy ó vùng trên yên, bành trướng về phía não thất 3, gây ra tình trạng tắc lỗ Monro và dẫn đến não úng thủy một bên hoặc cả hai bên.

Tồ chức học: u sọ hầu có vỏ bọc, trong u có nhũng thay đối ngược chiêu nhu ổ vôi hóa và những khoang kén chúa dịch có nhiều cholesterol. Phàn tổ chức dặc của u gồm tổ chức biếu mô ngoại bì nhiều tầng.

Trên ảnh chụp cắt lóp vi tính, craniopharyngiomas thuồng xuất hiện ỏ vùng trên hố yên vói đậm độ hỗn họp gồm cả những ố vôi hóa và ổ kén hóa. Phàn tố chúc đặc của u ngấm tuông đói mạnh thuốc cản quang tĩnh mạch. Tình trạng biến dạng của não thất 3 cũng như tắc nghẽn lỗ Monro dễ nhận biết qua hiện tuông giãn cùa não thất bên.

- Oligodendrogliomas (u tế bào thần kinh đệm ít nhánh): loại u này có nguồn gốc tù tổ chúc thần kinh đệm ít nhánh và phát triển theo kiểu thâm nhiễm, thuộc nhóm các u cùa tổ chúc thần kinh đệm tương đối hoàn chinh và tuông dối lành tính. Tuổi hay gặp: 51 - 60, hiếm thấy à trẻ em.

Ve tổ chức học: tuông tụ nhu astrocytoma, có thể phân oligodendrogliomas làm 4 bậc tùy theo múc độ giảm biệt hóa. Những biến đói thoái triển nhu kén, chảy máu trong u và ổ nhiễm calci thành mảng có thể thấy ỏ 40% các u loại này.

Định khu: hay gặp oligodendrogliomas ỏ hai bán cầu đại não, nhất là thúy trán và thúy thái duong. Các u sát vỏ não to lẽn nhu vòng hoa dọc theo hồi não và có thể xuyên tới khoang dưới màng cứng.

Chụp cắt lóp vi tính thấy vùng giảm đậm khu trú, bên trong có nhũng mảng vôi hóa dặc trung và nhũng khoang kén giống nhu astrocytoma, giói hạn của u vói vùng náo phù lân cận khó thấy đuọc trên ảnh. Các dấu hiệu choán chỗ thường xuất hiện kín đáo. Khoảng 35% các u loại này có ngấm thuốc cản quang đuối nhũng dạng khác nhau: ngấm lan tỏa, ngấm tùng đám hoặc thành tùng đuòng vòng.

- Glioblastomas (u nguyên bào thần kinh đệm): glioblastomas là loại u hay gặp nhất trong số các u não. Nam có tần số gấp hai làn nữ. Tuổi hay gặp nhất từ 50 đến 70,

rất hiếm thấy ỏ trẻ em.

Cùng vói medulloblastomas, glioblastomas là cặp u ác tính nhất trong các u não, phát triền nhanh và có thâm nhiễm tổ chức. Thòi gian phát bệnh đến lúc có chần đoán tuông dối ngấn và theo một số tác già, thòi gian sóng trung bình của bệnh nhân tù lúc xác lập dược chần đoán chi tù 6 đến 9 tháng.

130

Tổ chúc học: kèm theo những phàn tổ chức đặc của u, trong có nhũng tế bào gián

phân cao và đa hình, còn thấy những ổ hoại tử rộng, các kén và nhũng ổ cháy máu trong li. Có tình trạng tăng sinh mao mạch vói hình cuộn. Các u này thường có vùng phù não rộng xung quanh.

Định khu: glioblastomas hay xuất hiện ỏ lóp tủy não và các hạch vùng thân não, từ đó chúng có thế lan tói mọi thúy cùa não bộ. Có thể gặp glioblastoma hình bướm nếu u vuọt quá thể trai và phát triển ỏ cả hai bán cầu dại não.

Triệu chứng chụp cắt lóp vi tính rất khác nhau do cấu trúc của các glioblastomas rất đa dạng.

Trên ảnh chụp không chuẩn bị, các glioblastomas hiện ra là một vùng hỗn họp tý trọng tăng giảm hay cà đồng tỳ trọng. Các u này thường có viền phù não bao bọc và nhò vậy có thề phát hiện được giói hạn của u ngay cả trong trường họp u có cùng tý trọng vói mô não lành.

Các dấu hiệu choán chỗ luôn luôn xuất hiện. Thế nốt phân bố tuông dối đồng đều và có phù nề xung quanh.

Thề vòng: tố chức u bao bọc một vùng trung tâm hoại tú tuông đói rộng. Thế hỗn họp: một vùng phù não rộng có chứa bên trong nhũng tổ chức hỗn họp

tý trọng vói sụ phân bó lộn xộn. Phân biệt các thế mô tả trên càng rõ nét nếu chụp có tiêm chất càn quang tĩnh

mạch. Bằng cách này đặc biệt còn làm nối rỗ tính giàu mạch máu của tổ chức u ó nhũng nót, nhũng vòng nói trên và nhũng ồ hoại tù không ngấm thuốc.

• Spongioblastomas (u nguyên bào xốp): spongioblastomas hay gặp ò trê em và tuổi thiếu niên. Loại u này còn duọc gọi là u tế bào sợi (pilocytic astrocytomas), vì nhũng

tế bào của chúng có nhũng chồi ỏ cả hai cục, có lông. Loại u này phát triển chậm. Vi trí hay gặp là bán càu tiều não. Phẫu thuật cắt bó u có nhiêu hy vọng không tái phát.

Tố chức học: các spongioblastoma có ranh giói khá rõ vói mô lành, chúa nhũng tế

bào hai cục bị kéo dài và xếp thành từng bó. Tổ chức u có xu hướng tạo chất nhầy và hình thành kén.

Định khu: tiểu não, cầu não, não trung gian, đuòng thị giác (optic tract). Ánh cắt lóp vi tính thấy u nhu là một vùng giảm đậm có ranh giói rõ thuồng có

hình tròn. Hay gặp ò đuôi Têu và hiếm thấy viền phù não. Chụp sau tiêm cản quang thấy phần đặc cùa u ngấm ít thuốc còn phàn kén hoàn toàn không ngấm thuốc

Trường họp u ó trong hố sau thuòng có não úng thủy do tắc nghẽn đi kèm • Mcdulloblastomas (u nguyên bào tủy): medulboblastomas là loại u ác ỏ hố sau

hay gặp nhất cùa trê em. u phát triển nhanh và có thâm nhiễm xung quanh chúng

131

có thể hình thành di căn theo đuòng dịch não tủy (lan xuống óng sống). Rất hiếm

thấy ổ di căn ngoài hệ thằn kinh. Thòi gian sống trung bình tù sau chán đoán dược báo cáo nêu lên tù 8 đến 16 tháng.

Tổ chức học; loại u này có ranh giói không rõ, giàu tế bào và gián phân cao. Phàn tố chức đệm ít và chủ yếu là tổ chúc quanh mạch máu. Các thay đổi kiều hoại tử, thấm vôi hay kén hóa ít thấy.

Định khu: vị trí chọn lọc của u là tiêu não, nhất là thúy nhộng. Hình ảnh cắt lóp vi tính là ổ khu trú có ranh giói rõ ở hố sau và thường choán cả

não thất 4. Đậm độ tăng nhẹ, đồng nhất và ngấm mạnh thuốc cản quang. Các medulloblastomas à tiểu não luôn luôn gặp hình ảnh não úng thúy do tắc nghẽn di

kèm.

- Neụrinomas (u bao xoan): các neurinomas phát triền tù các tế bào thuộc lóp Schwan. Tuổi gặp nhiều nhất tù 40 đến 60. Loại u này tiến triển chậm theo kiểu bành trướng. Các u nhỏ có thề phẫu thuật cắt bỏ triệt dế. Các u rất lớn rất khó phẫu thuật tận gốc, trường họp u đè ép vào thân não thì có nguy co cao.

Tồ chức học: khối u hình càu có vỏ bọc, chứa nhiều tế bào bị kéo dài và giàu sợi keo. Các thay dồi ngược chiều (hoại tủ, thấm calci...) và thoái hóa mỡ của tổ chúc u là nhũng triệu chứng thứ phát.

Định khu: các neurinomas thuồng gặp ỏ góc càu tiếu não, chủ yếu phát trién từ thần kinh thính giác. Có thế gặp neurinomas cả hai bên, nhất là trong bệnh Recklinghausen. Neurinomas của những dây thán kinh sọ khác nhu dây sinh ba,'dây thị giác hiếm gặp hon. Trên ảnh cắt lóp vi tính neurinomas có cùng tỷ trọng hoặc tăng nhẹ tý trọng so vói tố chức não lân cận. Não thất 4 thường bị dè ép hay lệch vị, có khi không tìm thấy. Khoảng 60% trường họp có dấu hiệu của não úng thủy tắc nghẽn.

Chụp có tiêm cản quang thấy u ngấm thuốc mạnh và hiện rõ nhu một ố dậm dồng nhất hình tròn, liên tiếp vói bó tháp sau. Trong một số ít truồng họp có thế thấy ổ hoại tử trong u làm cho u trò nên có hình vòng hoa nếu chụp có thuốc cản quang.

Vói nhũng lóp cắt mòng (2 hoặc 5 min) và chụp theo cùa sổ xuong có thề thấy biến dạng mỏ rộng ống tai trong bên có u.

- Adenomas tuyến yên: loại u này phát triền trong hổ yên cũng như vùng cạnh yên và trên yên. Thường gặp ỏ tuồi 30 đến tuổi 50.

Ba loại adenomas có thế gặp là: + Adenomas kỵ màu (chromophobic) hay gặp nhất, phát triển tù tuyến yên theo

cách bành trướng dần. u lòn nhất có độ lòn nhu một qua táo. + Adenomas bắt Fosin thuồng chi khu trú trong hố yên, có thố đạt tói dô lòn nhu

một quả anh dào.

132

+ Adenomas bắt kiêm (basophilic) còn gọi là qua sản tuyến, độ lỏn chi nhu mũ

dinh ghim và vì vậy không tạo ra tình trạng choán chỗ. Các u này có ranh giói vói tổ chúc lân cận nhu một bao chắc. Các u kỵ màu rất

giàu mạch máu, các tế bào kỵ màu sắp xếp dọc theo mao mạch giống nhu tố chúc tuyến. Chụp cắt lớp vi tính không thể phát hiện đuọc nếu u chi nằm gọn tron hố yên.

. Phàn u trên yên dễ thấy đuọc trên ảnh nhu một khối hình tròn hay bầu dục dồng tý trọng hay tăng nhẹ tỷ trọng. Tuy u có đồng tỷ trọng vói mô não lân cận vẫn có thể phát hiện trên ảnh chụp không tiêm thuốc cản quang do tình trạng lấp kín bề cạnh yên.

Truông họp chảy máu trong u có thể nhận biết do tình trạng tăng tỷ trọng dặc hiệu của máu tụ vối bệnh cảnh lâm sàng là đột quy kèm mất thị lục. Các u kị màu thường ngấm mạnh thuốc cản quang và làm cho nhũng ổ kén hóa cùa u hiện rõ trên ảnh.

- Các u di căn: u di căn não là những ố di căn phát triển ỏ não qua dường máu cùa một ung thu nguyên phát ngoài não. Tần xuất của u di căn não so vói các u não khác chiếm tù s đến 25% theo các thống kê của các trung tâm phẫu thuật thần kinh và giải phẫu bệnh lý. Nhũng u di căn hay gặp là loại xuất phát từ ung thu phế quản, ung thu vú, ung thu thận (hypernepbroma) và ung thu sắc tố.

Ve tổ chức học: các u di căn có cấu trúc tuông tụ nhu cấu trúc các u nguyên phát, cũng có khi trò nên mất biệt hóa cao hon. Trong các u di căn thường gặp nhũng ổ chảy máu và nhũng ổ hoại tủ dịch hóa.

Định khu: các u di căn có thề gặp ò mọi khu vục của não, hay thấy ỏ thề đa ố. Ảnh cắt lóp vi tính thấy các u di căn thuàng là nhũng ố nhỏ, hình tròn, có đậm độ

giảm, hoặc cùng tý trọng với mô não lành, cũng có thề có tý trọng cao hon mô não. Dấu hiệu gọi ý nhất là tình trạng phù não lan rộng quanh u kèm theo dấu hiệu choán chỗ mạnh và ngấm nhiều thuốc càn quang.

Một số ít u di căn có thể lòn hon và có trung tâm hoại tử rất khó phân biệt về

hình ảnh vói glioblastomas. Các u di căn của ung thu sắc tố hay có xu huống chảy máu trong u làm cho dễ nhầm vói ổ máu tụ trong não. Tình trạng nhiều ổ cũng là một chi dẫn huống tối di căn, nhung không được quên rằng các u glioblastomas, meningiomas và li màng não cũng đôi khi gặp đa u trong não.

- Ependymomas (u màng não thất): loại u này xuất phát tù thành các não thất và hay gặp ỏ trẻ em, thiếu niên. Các u phát triền ó vùng dưới lều thưòng lấp kín lòng của não thất 4 và gây ra tình trạng não úng thủy do tắc nghẽn. Các u phía trên lều

tiếu não hay gặp xuất phát tù tam giác não (trigonum) hoặc tù não thất 3 và phát triền vào lóp tùy não.

133

Trên ánh cắt lóp vi tính không tiêm thuốc, các ependymomas có lý trọng tăng nhẹ so vói mô não, chúng được coi là ác tính về mặt tổ- chức học. Trong u có thè thấy ổ kén hóa. u tuông đối giàu mạch nên ngấm nhiều thuốc cản quang dồng đều hoặc thành vòng nếu có ổ kén hóa trung tâm.

134

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN ĐIỆN NÃO

1. PHẦN CHUNG

1.1. Sơ lược vé lịch sử phát triển phương pháp ghi diện náo và nguồn gốc các sóng diện náo: ghi điện não (electroencephalography) là phương pháp nghiên cứu chức năng cùa não dựa trên việc ghi lại các điện thế phát sinh trong các tế bào

thần kinh. Sụ ra đòi và phát triển cùa phương pháp ghi điện não gắn liền vói sụ phát triển của kỹ thuật diện tù. Đây là một bộ phận quan trọng trong các phương pháp nghiên cứu điện sinh lý hệ thần kinh trung ương. Sụ ra đòi cùa phương pháp này duọc bắt đầu tù những nghiên cứu so khai về dòng diện sinh học trong co thế dộng vật và con nguôi. Vào năm 1791, L.Galvani đã công bó nhũng kết qua nghiên cứu thực nghiệm chứng minh sụ tồn tại "dòng điện sống" trên co thế ếch. Tác giả đã quan sát dược sụ xuất hiện dòng diện khi nối 2 kim loại khác nhau và cũng chi ra rằng hệ thần kinh -co cùa ếch trà lòi bằng phản ứng vận động đối vói dòng điện này.

Dubois Reymond E.(1848) đã dùng các điện cực bằng sứ cho phép loại trừ hoàn toàn các dòng điện phân cực khi nghiên cứu các hiện tượng điện sinh vật. Vói sụ giúp đõ của các điện cục không bị phân cục này tác giả đã chứng minh được rằng trong co có tồn tại dòng điện tĩnh mà lúc nào cũng có thế ghi lại được nếu một điện cực đặt dọc theo bê mặt của cơ không bị tốn thương, còn điện cục kia đặt ỏ mặt cắt của co.

Nhũng công trình nghiên cứu trực tiếp các hiện tượng điện trong não cũng thuộc về Dubois Reymond. Tác giả dã xác định duọc rằng não động vật (ếch, rùa, thò), cũng

giống nhu co và thần kinh có khá năng sinh diện và nêu giả thuyết: trong mọi mô sóng đều có các nguồn phát sinh điện - đó là các phần tử điện được diều chinh trong

không gian mà một phía của chúng tích điện duong còn vê phía khác tích điện âm. Vào 1875, bác sĩ phẫu thuật nguôi Anh R.Caton là nguôi đầu tiên quan sát đụoc

hoạt động điện theo nhịp cùa não động vật. Tác già đã xác định được răng, khi các điện cục nằm ỏ hai điểm cùa bề mặt ngoài hộp sọ, hoặc một điện cực ó bề mật ngoài hộp sọ, còn diện cục kia ờ chất xám thì thấy có dòng điện yếu xuất hiện. R.Caton cũng nhận thấy hoạt tính điện của vó não động vật mất đi khi con vật chết và sóng

điện náo bị biến đối khi có kích thích ánh sáng vào mắt. Năm 1876, V.Ja.Danilevsky trong các thí nghiệm trên chó, vói máy đo điện có độ

nhạy cao dã ghi lại dược sóng diện của vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ não.

135

Năm 1882, I.M.Sechenov dã ghi được các dao động điện ỏ hành não của ếch và

khẳng định rằng hoạt tính diện não phản ánh nhũng biến đối chức năng nhất định của hệ thần kinh trung ương.

Những công trình nghiên cứu được tiến hành theo sáng kiến và đuối sụ chi dạo cùa V.M.Bekhterev và cộng sụ là V.E.Larionov, S.A.Trivus,

P.Ju.Kauphman đã có ý nghĩ rất to lòn trong giai đoạn đàu của việc nghiên cứu hiện tượng điện sinh vật trong náo.

Năm 1912, V.V.Pravdich-Neminsky đã dùng von kế giây làn đàu tiên ghi lại dược các sóng diện não và gọi là não điện dồ (electrocerebrogram) vói 7 loại nhịp sóng diện não, đồng thòi đã tiến hành phân loại chúng một cách chi tiết. Tác già nhận thấy rằng, các điện thế cùa não không bị biến đối khi di qua các vùng não và xương sọ, vì vậy có thế ghi lại chúng tù bề mặt cùa da dầu. Pravdich-Neminsky sau khi phân tích tàn số sóng điện não dã chia chúng ra thành các điện thế tần số cao và điện thế tần số thấp.

Năm 1929, H.Berge là nguôi đầu tiên ghi được điện thế của não nguôi tù các diện cục đặt ỏ trên da đầu và gọi là điện não đồ (electroencephalogram - EEG). Trong các thông báo đàu tiên, Berger đã nêu lên rằng não nguôi liên tục phát sinh các điện thế

và có thế ghi được chúng trực tiếp tù các vị trí trên da dầu. Sau khi nhà sinh lý nổi tiếng Adrian khẳng định phát hiện cùa Bcrger, các nhà sinh

lý học thần kinh bắt đầu dẩy mạnh nghiên cứu hoạt động điện của não nguôi khóe mạnh trong trạng thái yên tĩnh và đuôi ảnh huỏng cùa các kích thích khác nhau, dồng thòi trong lâm sàng cũng dã bắt đàu nghiên cứu diện não dồ cùa bệnh nhân.

Việc nghiên cứu ngày càng dược đấy mạnh và do nhiều nhà nghiên cứu dã nhận thức được rằng: nghiên cứu hoạt động điện của não mỏ ra nhiều huống mói trong việc phát triển một số khía cạnh quan tọng của ngành sinh lý học và bệnh lý học về não,

mò ra nhũng khả năng mói khách quan hon trong chần đoán bệnh cùa não. Nhiều giả thuyết về co chế phát sinh các sóng điện não đã dược nêu ra. Năm 1931, E.Adrian và cộng sự dã phát hiện hoạt tính diện sinh vật thành nhịp ỏ

thân não của cá chép vàng. Các tác giả cho rằng sóng điện này phàn ánh nhũng biến

dổi khù cục chậm của thân tế bào thằn kinh, đuôi gai và cùa tế bào thần kinh tham gia điều hành hô hấp. Năm 1934, Adrian cùng vói Mathews đã nêu lên già thuyết mói

cho rằng sóng chậm ghi được tù vỏ đại não là tổng cộng các diện thế đon pha có độ dài tù 30-100 ms xuất hiện không phải ỏ sợi trục mà ỏ thân tế bào thần kinh vó não. Sụ xuất hiện của chúng cùng một lúc ò các tế bào thằn kinh vò não tạo ra dao dộng điện thế lớn ghi đuọc trên diện não đồ. Nhu vậy theo giả thuyết này độ dài cùa các sóng lồ hậu qua phân tán tạm thòi các diện thế hoạt dộng của các tế bào thán kinh

136

vỏ não. Do trong từng khoảng thòi gian khác nhau số lượng tế bào thần kinh này cùng một lúc phát các xung động không ổn định nên tạo ra biên độ khác nhau của các sóng (Adrian E.D, 1951).

Sụ phát hiện các diện thế chậm tại các xinap hung phấn và ức chế, cùng vói việc nhận dược các dẫn liệu mói về tính chất của các đuôi gai đã đặt co sò cho một giả thuyết khác. Theo giả thuyết này EEG được coi nhu kết qua tống cộng của các diện thế sau xỉnap, trong đó hoạt động đuôi gai dóng vai trò nhất định trong việc phát sinh diện. Co sỏ của giả thuyết này là kết qua của nhiều nghiên cứu thục nghiệm đã chúng minh mối liên hệ chặt chẽ giữa diện thế xinap và điện não đồ. Do đó, nhiều nhà nghiên

cứu đã ủng hộ giả thuyết cho rằng điện não dồ là sụ tổng cộng các điện thế sau xinap

(Brazier M, Fincsinger J.;1944; Lindsley D, 1960).

Tất cả các khái niệm nói trên về nguồn gốc phát sinh EEG cũng nhu giả thuyết về

hiện tuông phản ứng dẫn đến sụ phân chia tàn số các dao động sóng điện não dã dược nhiều tác giả sử dụng đế đi sâu tìm hiếu co chế phát sinh hoạt động bệnh lý kịch phát của bệnh nhân bị động kinh và các bệnh lý khác của não, cũng như đặt co sỏ cho việc xác định hướng nghiên cứu chúc năng của não thông qua phương pháp ghi điện não (Lev A.A., 1957; Osoves M.M, 1980).

Cho đến nay đã có nhiều nhà sinh lý học và thày thuốc lâm sàng sử dụng phương pháp ghi điện não nhu một phương pháp đánh giá khách quan, tin cậy về chức năng cùa não. Jasper H.H (1958) đã đề xuất phuong pháp ghi EEG theo so đồ đặt điện cục tỷ lệ 10/20 (còn gọi là so đồ 10/20 quốc tế). Theo so đồ này các điện cực ghi diện não dược đặt tuông ứng vói các vùng giải phẫu, hình thái của não. Cho đến nay so dồ đặt điện cục cùa Jasper đã được áp dụng rộng rãi ò hàu hết các phòng thí nghiệm và các khoa chần đoán chức năng thần kinh của các nước trên thế giới.

Nhiêu tác giả sù dụng EEG trong chần đoán u não (Grey VVallter, 1936; 1937, 1940, 1944, 1946; Rusinov, 1973; Berger 1930, 1931, 1932), chần đoán động kinh (Gibbs, 1931, 1935, 1938, 1943, 1954; Jasper H, 1949; Gastaut H, 1950, 1954; Lennox, 1939, 1943; Egorova I.s, 1973; Nguyễn Mạnh Hùng, 1981, chẩn đoán chấn thượng sọ não (Jasper H, Kershman J, Elvvidge A, 1945; Willams u, 1941), trong tâm thần học (Dennis Hiu, 1942, 1957), trong bệnh lý mạch máu não (E.A.Zhirmunskaja, 1963; E.L. Macheret, D.I. Panchenco, 1978), trong công tác giám định khả năng lao dộng và tuyến chọn nghề nghiệp (A.M.Ugolcv 1984), trong nghiên cứu tâm sinh lý và chẩn đoán chúc năng (Ĩ.Hassett, 1981; L.R.Zenkov, M.A.Ronkin, 1982).

1.2. Một số nhịp sóng diện náo cơ bản và ý nghĩa thông tin của chúng: hiện nay những thuật ngũ dùng đề mô tả một cách chính xác trong EEG chưa duọc các nhà nghiên cứu hoàn toàn còng nhận, diều đó gây khó khăn cho việc hệ thống hóa

137

nhũng tài liệu đã thu dược. Mặc dù nhiều khái niệm dã được thùa nhận nhung vẫn còn hàng loạt danh tù cần phải thảo luận cho nên việc phân tích EEG cũng nhu phân

tích các kết qua còn gặp những khó khăn nhất định. Nhung ỏ dây vẫn có thè rút ra được một số vấn đề co bản có liên quan trực tiếp vói nguôi làm công tác lâm sàng.

Nguôi ta dựa vào tần số, biên độ, số lượng nhịp và hình dạng sóng để đánh giá EEG. Tàn số sóng điện não là số lượng sóng tính trong một giây (ck/gy). Trong EEG lâm sàng thường quan tâm tói dải tàn số từ Ì đến 50 ck/gy. Dải tàn số này duọc chia ra thành những giải nhó và được đánh dấu bằng chữ cái Hy Lạp. Nguôi ta còn gọi chúng là các nhịp hay hoạt động điện.

Các nhịp có tần số đuôi 8 ck/gy gọi là các nhịp chậm, còn các nhịp có tần số trên 13 ck/gy là các nhịp nhanh. Nhiều tác giả dã chia sóng diện não cùa nguôi khỏe mạnh, bình thường thành các nhịp sau: nhịp delta có tần số tù 0,3 đến 3,5 ck/gy, biên độ khoảng 20 microvon (mcV); nhịp teta có tàn số tù 4 đến 7 ck/gy, biên độ khoáng 20 mcV; nhịp alpha có tàn số từ 8 đến 13 ck/gy, biên độ 20 đến 150 mcV (trung bình

50-70 mcV); nhịp beta có tần số trên 13ck/gy, biên độ 15-20 mcV. Nhịp beta còn được chia thành nhịp beta tàn số thấp (13 - 25 ck/gy) và beta tàn

số cao (tần số cao hon 25 ck/gy). Các nhịp sóng kể trên cũng dược gọi là nhịp co bàn của não. Biên độ sóng điện não được tính từ mức dao dộng tù dinh đuôi đến dinh trên của

sóng, tính bằng microvon. Chi số nhịp là thòi gian nhịp đó chiếm trên EEG chia cho

toàn bộ thòi gian ghi và tính bằng phàn trăm (%). Ngoài các nhịp co bản của não, khi nghiên cứu EEG nguôi ta còn quan sát được :

sóng chậm đa hình, điện não đồ dẹt, đa nhịp hay loạn nhịp và sóng nhanh mất dồng bộ. Sóng chậm đa hình thuồng gặp trên EEG có nhịp chậm trong giải tàn số cùa nhịp

teta và nhịp delta. Nhung ò đây không thề tách được tần số. nào là tàn số chiếm ưu thế và sóng không có dạng hình sin.

Điện não đồ dẹt là bán ghi sóng điện não có biên độ đuôi 5 mcV. Nếu ghi hoạt động điện kiểu này bằng phương pháp luông cục, nghĩa là ghi tù hai điếm có sóng

điện không khác nhau về tàn số cũng nhu về biên độ, thì nhiều khi không nhận được hiệu điện thế.

Hoạt động điện được gọi là đa nhịp hay loạn nhịp khi trên EEG tất cà các nhịp tù delta đến beta tàn số thấp nằm lộn xộn, và biên độ của chúng gần giống nhau nên không thề phân biệt đuọc nhịp ưu thế.

Sóng nhanh mất đồng bộ gồm các Pic (gai nhọn) biên độ thấp (tù 2 đến 5 mcV).

Ngoài những hiện tượng diện sinh học nêu trên, khi ghi EEG còn gặp những sóng

138

xuất hiện tùng dạt (episode). Đó là spaik-sóng mảnh, nhọn có thòi khoảng nhỏ (đuôi 15msec). Biên độ cùa spaik rất khác nhau và đôi khi đạt tối hàng trăm microvon. Các Spaik có thè tạo thành nhóm trên EEG. Trong truòng họp này nguôi ta gọi là nhũng

nhóm xung. Ngoài ra còn gặp các pic và các sóng nhọn. Các pic là các spaik hoặc xung đon dộc có thòi khoảng tù 15 đến 75 mgy và biên

độ tù 10 đến 100 mcV. Bản chất điện sinh học cùa spaik cũng nhu pic có lẽ giống nhau; giữa chúng chi có sụ khác nhau về thòi khoảng.

Những sóng nhọn là các sóng có đáy rộng và dinh nhọn, biên độ cao hon hẳn biên độ của sóng cạnh nó. Nhũng sóng này có thòi khoảng tù 75 đến 200 mgy, biên độ tù 20 đến 200 mcV hoặc cao huon. Nhũng sóng nhọn tuông tụ nhu vậy thường là kết

qua của sự chồng lên nhau giữa các sóng có tần số cao trên các sóng có tần số thấp, và khi quan sát kỹ điện não đồ hoặc dùng các phương pháp phân tích đặc biệt rất dễ phân biệt hai loại sóng trên.

Những thoi ngủ (nhịp sigma) là nhũng dao động nhịp 14-16 ck/gy, xuất hiện theo chu kỳ trong các giai đoạn nhất định cùa giấc ngủ.

Phức bộ spaik - sóng, pic - sóng, spaik chậm - sóng, sóng - spaik, sóng - pic, sóng -spaik chậm là sụ phối họp của các pic, spaik hay spaik chậm vói các sóng trong dải tần số nhịp teta hay delta. Nhũng tập họp tù theo khái niệm nói trên chi rõ trật tụ của các thành phần sóng trong phức bộ. Sụ phối họp các thành phần trong phức bộ không mang ý nghía chẩn đoán, bói vì trong phần lòn các trường hợp chúng dối chỗ cho nhau phụ thuộc vào vị trí sóng điện não xuất hiện so vói vị trí điện cục và phương pháp ghi diện thế. Sóng mũ là phúc bộ gồm sóng chậm (thuồng nằm trong khoáng nhịp delta) và một xung động nhanh nằm trên đinh của nó.

Trong tài liệu vê điện não đô còn gặp danh tù chóp sóng và con kịch phát. Nguôi ta hiểu khái niệm này như là sụ xuất hiện ngắn ngủi của một loại sóng điện não nào đó trên nền trội (còn gọi là nhịp ưu thế) của EEG.

Chóp sóng là qua trình phát triền sóng tương dối ổn định vói biên độ không vượt khói biên độ sóng co sò. Con kịch phát là sụ phát triển đột ngột, mạnh mẽ của một loại nhịp có tần số khác vói tần số cùa nhịp sóng nền nhung biên độ cao hon hẳn biên độ của sóng co sò. Mặc dâu có sụ thống nhất về co chế cùa hai hiện tuông trên nhung con kịch phát vẫn được coi là sụ thề hiện qua trình bệnh lý rõ hon.

Nhiều phòng thí nghiệm hiểu khái niệm tăng đồng bộ một cách đon giản nhu là sụ tăng biên độ rất mạnh của qua trình điện sinh học vượt hẳn biên độ cùa các sóng bình thuồng vẫn quan sát dụoc (điện thế tăng dồng bộ). Một số tác giả khác xem khái niệm này nhu là những biến đối đồng nhất diễn ra cùng một lúc trong các vùng khác nhau của não.

139

Sụ đồng bộ là qua trình tạo nhịp của sóng điện não vối sụ tăng biên dồ. Sụ rối loạn tính nhịp nhàng của các sóng diện não vói sụ thay thế các sóng dồng

bộ của một loại nhịp trội nào đó bằng các dao động kém đều dặn hon và có thòi khoảng khác nhau thì gọi là sự mất đồng bộ.

Các sóng cùng loại nối tiếp nhau một cách đều đặn dược gọi là hoạt dộng điện nhịp nhàng và có tên gọi là nhịp delta, teta, alpha, beta V..V...

Nếu trên EEG trội lên những nhịp nhanh (beta, gama). Hiện tuông nhanh nhịp, còn trội lên các nhịp chậm (teta, delta). Hiện tượng chậm nhịp.

Hiện tượng thay đổi thuồng xuyên nhũng nhịp sóng khác nhau khống có cùng biên độ gọi là sụ mất nhịp.

Sụ giảm biên độ của các dao động sóng mà không kèm theo biến đổi về tàn số thì gọi là sụ suy giảm.

Nhũng biến đối cùng loại trên EEG có thể xuất hiện tại một vùng nào dó cùa não -biến dổi khu trú; hoặc xuất hiện ó nhiều vùng khác nhau - biển đổi lan tỏa.

Nhúng biến đổi có thể ghi được cùng một lúc tại các vùng khác nhau trên một hoặc hai bán cầu đại não - biến đổi đồng bộ; hoặc ghi được không cùng lúc - không dồng bộ.

Nếu các sóng xuất hiện đồng bộ tại nhiều vùng khác nhau ỏ hai bán càu dại náo thì nói rằng chúng lan tỏa đồng bộ hai bán cầu.

Trên đây đã giói thiệu nhũng danh tù thường sử dụng nhất, nhưng diều dó không loại trừ khả năng sẽ gặp nhũng danh tù khác trong các tài liệu về EEG.

NHỮNG KHÁI NIỆM CHUNG VÈ CÁC NHỊP SÓNG DIỆN NÃO, sự PHÁT SINH VÀ Ỷ NGHĨA THÔNG TIN CỬA CHỨNG

Nhịp alpha (ký hiệu: à): ỏ ngươi khỏe mạnh trên EEG ghi được các dao dộng đều

đặn có tần số tù 8 đến 13 ck/gy (thông thuòng tù 9-10 ck/gy), biên độ khoảng 50 mcV; đó là nhịp alpha. Nhịp alpha xuất hiện rõ nhất ỏ các vùng chẩm, đôi khi có thể xuất hiện ỏ các vùng chấm - trung tâm và chấm - thái dương.

Dựa vào số lượng nhịp alpha đế tính chi số a. Chi số a là số phàn trăm thòi gian mà nhịp alpha chiếm trên EEG trong bản ghi dài Ì mét (tốc độ kéo giấy 30 mm/gy). Chi đo những chỗ có ít nhất 3 sóng a trò lên.

Nếu trên EEG không ghi đuọc nhịp a thì trong 75% trường họp có thế kích thích

nhịp này xuất hiện bằng cách mỏ mắt và nhắm mắt liên tục. Nhịp a bị giầm đi hoặc biến mất khi:

- Có một số kích thích bất kỳ nào từ bên ngoài, nhất là kích thích ánh sáng.

140

- Lao dộng trí óc hoặc khi chú ý dặc biệt. - Mỏ mắt (ngay cả trong phòng tối hoàn toàn). - Ò vùng chấm nhịp a bị giảm mạnh khi kích thích ánh sáng thị giác, giảm vừa khi

kích thích âm thanh và giảm nhẹ khi kích thích xúc giác. Kích thích ánh sáng nhịp thuồng gây ra phản úng đồng hóa nhịp ánh sáng (nhịp a

sẽ mang tàn số trùng vói tần số kích thích ánh sáng). Sụ giám nhịp a (depression) khác nhau khỉ dùng các kích thích khác nhau về bản

chất và cuông độ. Sụ suy giảm này chì là tạm thòi trong phàn ứng định hướng đói vói những tác dộng đột ngột từ bên ngoài.

Không có phản ứng giảm nhịp a đối vói kích thích ánh sáng là biếu hiện bệnh lý. Thòi kỳ tiềm tàng cùa qua trình giảm nhịp a đối vối kích thích khoảng 210 mgy.

Thòi kỳ này ngắn khi tăng cuông độ ánh sáng và kéo dài (đến 900 mgy) khỉ giảm cuông độ ánh sáng. Khi mò mắt thòi kỳ tiềm tàng thường kéo dài hon so vói khi kích thích ánh sáng (khi mỏ mắt thường lâu đến một giây).

Những tính chất nhịp a : nhịp a có liên quan chặt chẽ vói thị giác. Ở nguôi mù tù khi đẻ ra không ghi dược nhịp a.

- Quan sát thấy mối liên quan tỷ lệ thuận giữa chi số a và thị lục. - Khi có tổn thương võng mạc, đường dẫn truyền hoặc trung khu thị giác trong dại

đa số truồng họp không ghi được nhịp a (nếu có xuất hiện thì cũng rất thua thót). Nhịp sóng a không phải lúc nào cũng có cùng một giá trị tần số giống nhau. Nó

có thế nhanh lên hoặc chậm đi trong giói hạn tằn số a và khác nhau ỏ các đạo trình khác nhau trên cùng một bàn ghi. Nguôi ta giải thích hiện tuông này bằng thuyết nhiều

noi phát sinh nhịp a. Có tác giả (Darrovv, 1946, 1947; P.V.Simonov, 1956) cho ràng sóng a đóng vai trò

to lòn trong co chế điều chình cân bằng nội môi, trong hoạt động cùa các bộ máy thục hiện chức năng ngăn càn các tín hiệu đi vào não.

Có giả thuyết cho rằng nhịp a là hình ảnh được ghi bằng điện cùa các bộ máy điều

chinh đuọc hình thành trong qua trình tiến hóa lâu dài của các chất sống. Ý nghĩa chức năng của nhịp a: nhịp a là kết qua của các chuỗi kích thích của các

tế bào thần kinh ỏ vỏ não, vì vậy sụ hung phấn của các noron đuôi ảnh huống của các xung đi đến chúng phụ thuộc vào pha của sóng a (Bishop, 1933; Gastaut, 1951 • Lindsley 1952).

Theo ý kiến của Bunch (1956) nhịp a đóng vai trò co chế đòng hồ - nó diều chinh

theo thòi gian sụ đi vào hoặc di ra khỏi vỏ não cho các tín hiệu. Nhũng vặn động ngẫu nhiên bất kỳ dược bắt dầu chi ỏ một pha cùa sóng a (Killer, 1950; Bates 1950).

141

A.A.Genkin (1962) cho rằng sụ khác nhau về độ dài của đường di lên và đi xuống mỗi dao động sóng có thề đặc trung cho hung phấn của các cấu trúc não. Tính dối xúng về dô dài của (luông đi lên và đi xuống của mỗi sóng mất di khi thay dổi trạng thái chúc năng (khi buồn ngủ, mệt mỏi, căng thẳng trí óc).

Sụ có mặt của nhịp a luôn đi kèm vối trạng thái cân bằng, bình tĩnh (Sl.Subotnic,

1947; D.G. Shmelkin, 1955). Nhịp a thua thót hoặc mất hẳn trong trạng thái tăng cuông hung phấn; ngược lại, nhịp a tăng lên khi mức độ hung phấn vỏ náo giảm đi (I.S.Robiner, 1968). Nghĩa là ỏ những nguôi diêm tĩnh thấy xuất hiện nhiêu sóng a hon.

Tính chất bệnh lý cùa nhịp a được thể hiện trong những trường hợp: - Mất đối xứng về tằn số lòn hạn một sóng giũa hai bán càu.

• Mất phản ứng đổi vói kích thích tù ngoài hoặc mất đối xứng về tính phản ứng giữa hai bán cầu.

- Nhịp a mất dạng thoi, biến dạng nhọn, xuất hiên kịch phát nhịp alpha. Nhịp BETA (ký hiệu /3): tần số nhịp p dao động từ 14 đến 35 ck/gy hoặc cao hon,

biên độ ít khi vượt qua 20 mcV. Nhịp ộ thuồng xuất hiện trên EEG nhung ít khi là loại sóng chiếm ưu thế.

Nhịp ậ xuất hiện chù yếu ò các vùng trước não (đặc biệt là vùng trán và trung tâm); ớ một số nguôi nhịp này xuất hiện cả ỏ thái duong, nhất là thái dương trước và thái dương sau.

Nhịp ậ thường ghi được ỏ phụ nữ. Trong trạng thái bình thuòng chi số ậ ồn dinh ỏ tùng nguôi. Sự tăng cuông nhịp ậ được đánh giá nhu sụ tăng hung phấn của vỏ não.

Nhịp /3 chiếm liu thế khi căng thẳng thần kinh, khi hung phấn hoặc khi lo âu. Nó giảm đi (ỏ bán cầu đối diện) khi chuyến động tụ do các chi hoặc chi nghĩ đến vận động các chi, khi kích thích xúc giác.

Nhịp Kolando (nhịp ,M):CÓ hình vòm xuất hiện tại vùng trung tâm của não (vùng gần rãnh Rolando). Tại đây, bên cạnh nhịp p tần số 18 ± 3 ck/gy ghi dược sóng chậm hon khoảng 2 lần vói tần số 9 ± 2 ck/gy (nhiều khi lần vói sóng a 10-11 ck/sgy); dó là nhịp ụ.

Nhịp fi cũng giảm đi (giống nhịp ậ) khi kích thích xúc giác và cảm thụ bản thè, đặc biệt khi nắm tay. Khác vói nhịp a nhịp ụ không phản úng vói ánh sáng.

Dạng sóng nảy không đói xứng: một pha dạng nhọn, một pha có dạng hình vòng cung.

Nhịp ụ xuất hiện trong dạng các chóp sóng khi cảm xúc mạnh, khi lo âu, khỉ có con động kinh. Nguôi ta cho rằng nhịp ụ là sụ biếu hiện tình trạng qua hung phấn của vỏ não Rolando.

142

Nhịp sóng này thuồng xuất hiện ỏ các bệnh nhân có rối loạn thần kinh tâm thần (Dongier, 1957); nhung có thể gặp cả trên EEG của những nguôi khỏe mạnh, dặc biêt những thanh niên.

Nhịp TETA (ký hiệu ớ): có tàn số từ 4 đến 7 ck/gy.

Nhịp teta xuất hiện chủ yếu trên EEG cùa trẻ em. Sau 10 tuối chi số và biên độ nhịp teta giảm đi. Trên EEG nguôi lòn khỏe mạnh nhịp ớ xuất hiện thưa thót vói biên độ thấp. Nhịp ớ thường xuất hiện nhịp khu trú chi ra ố bệnh lý tổn thương vỏ não.

Các con kịch phát nhịp ớ đồng bộ, đối xứng hai bán cầu xuất hiện khi có tốn thương các cấu trúc dưới vò não.

Nhịp delta (ký hiệu A): có tần số tù 0,5 đến 3,5 ck/gy. Biên độ nhịp delta khoảng 20 mcV.

Trên EEG của những ngươi khỏe mạnh, lớn tuổi, trong trạng thái tinh táo không ghi dược nhịp A (trong một vài truồng họp cá biệt có thể ghi được sóng A vói tàn số khoảng 3 clc/gy và biên độ gần 20 mcV, xuất hiện đon dộc ỏ các vùng truóc náo).

Sau lứa tuổi 17 rất ít khi ghi được nhịp A. Nhịp A xuất hiện chù yếu ỏ một số trẻ em nhỏ, còn ỏ nguôi lòn chi gặp trong trạng thái gây mê. Sụ xuất hiện nhịp A liên quan tói sụ giảm mạnh trương lực vò não. Nhịp delta tăng biên độ và chi số là dấu hiệu đàu tiên của thiếu oxy não liên quan đến tổn thuong thục thế não (u não, đột quy não, áp xe não, giập não...). Sóng delta kịch phát xuất hiện thành nhịp đồng bộ hai phía ghi đuọc khi tốn thương các cấu trúc dưới vó náo.

1.3. Máy ghi diện não, sơ dồ các dạo trình ghi diện náo.

1.3.1. Máy ghi diện não: các thiết bị dùng để thu nhận và ghi lại các sóng điện não đuọc gọi là máy ghi điện não (electroencephalograph). Máy ghi điện não hiện dại là thiết bị điện tủ mạnh vói độ khuyếch đại lòn, có nhiều khả năng trong việc diều chinh

độ nhậy và chọn dải tần số cho tùng kênh, có nhiêu tóc độ kéo giấy khác nhau, có thiết bị chổng nhiễu đặc biệt, có thiết bị kích thích và đánh dấu kích thích. Các thông số kỹ thuật của nhiều máy điện não khác nhau tuông đối giống nhau và khi máy làm việc bình thường thì chất lượng bản ghi điện não không phụ thuộc vào hăng sản xuất máy.

Các máy có 8 kênh trò lên sử dụng tót cho chẩn đoán bệnh. Đặc biệt, trong vài năm trỏ lại dây đã xuất hiện máy diện não vi tính vói các chuông trình chần đoán định khu rất có hiệu qua. (Ví dụ: loại máy Neụroíax EEG - 2100 cùa hãng Nihon Kohden).

Nguôi ta dùng diện cục đề ghi các điện thế sinh vật từ da đầu. Nhũng điện cục này tiếp xúc trực tiếp vói bề mặt da và tạo nên mạch điện kín đế tiến hành do diện thế.

- Điện cục tiếp xúc (đặt lên da da đầu, không dính).

143

>MJ K«tWiC ị

~vMWl/l/Vl/lMw*^^

VlA/VlMA 4

4/\A/\/VyiA^ 5

A/V 6

- y y y y v v i ,

í-*

i séc

Hình 90. Một số dạng sóng diện não của nguôi khỏe mạnh và nguôi bệnh

1,2- Các nhịp nhanh (bela và gama) 3- Nhịp alpha 4,5- Nhịp teta 6- Nhịp delta 7- Nhịp delta đơn hình 8- Nhịp delta đa hình 9- Phức bộ sóng chậm - spaik lo- Phức bộ spaik - sóng chậm li- Các sóng chậm ghi được ỏ vùng cảm thụ - vân động cùa vò não 12- Spaik đơn độc 13- Một nhóm spaik 14- Sóng nhọn hai pha 15- Phức bộ K 16- Can kịch phái nhịp delta

144

Hình 91. So dồ phân bố các bộ phận cùa máy diện não Ì- Bệnh nhân 2- Các điện cực 3- Hộp phân chia điện cực 4- Thiết bi chuyên mạch 5.6,7- Bộ phận khuyéch đại (đè cho đòn giàn chi vẽ mội kênh) 8- Bộ phận ghi 9- Bộ phận lấy chuẩn biên độ 10- Máy khích thích vói các búi dành dâu kích thích ri- Phòng cách điện, liếng ổn và ánh sáng (Bệnh nhân sẽ à trong phòng này SUỐI thài gian ghi điện nào) M- Búi đánh díu thòi gian

- Điện cục dính (được gắn lên đầu nhò keo dán). - Điện cục đáy: dùng để ghi các điện thế sinh vật tù cấu trúc nền não qua thành

sau mũi hầu và xuong bướm ó đáy hộp sọ. - Điện cục kim: để chọc qua màng xương (sử dung trong khi gây mê).

- Điện cục cho màng mềm của não. - Điện cục trung tính trong dạng các kẹp đặc biệt gắn vào tai, góc múi hoặc nhúng

mô khác vói điện thế điện não bằng không (0).

Hình 92. Điện cục càu (a) và cách gắn lên đấu nhò mũ lưới (b)

TI 0- CPPCĐBTVTK 145

- Các kim đa điện cục dùng cắm vào mô não. - Điện cục cầu được sử dụng rộng rãi trong các xét nghiệm não. Điềm tiếp xúc vói da đầu là chỗ lồi hình càu làm bằng bọt biên có lỗ nhỏ hoặc

bông, đuọc bọc bằng vải và gắn vào miếng kim loại. 1.3.2. Sơ đò điện não: Hội điện não quốc tế đã đua ra so đồ đạt điện cục gọi là so

dồ quốc tế lo - 20%. Trên so đồ này, bằng phương pháp chụp X quang và giải phẫu bệnh, đã xác định chính xác sự phù họp giũa vị trí của tùng diện cực vói các cấu trúc não và các vùng giải phẫu.

Nguyên tắc xác định vị trí diện cục theo so đồ này nhu sau: - Bước 1: chia khoảng cách nối giũa các điểm gốc mũi Nasion (N) và ụ chấm - Inion

(ì) ra thành nhiều đoạn nhất định. Hai đoạn đầu ké tù N và ì có dô dài bằng 10% NI, các đoạn tiếp theo mỗi đoạn dài bằng 20% NI, nhũng điếm nhận được tính tù ì đến N được ký hiệu bằng các chữ:

O- cho điện cực chẩm. P- cho các điện cục dinh. C- cho các điện cục trung tâm. F- cho các diện cục trán.

Hình 93. So đồ đặt điện cục ghi điện não trên dầu (vòng ngoài vẽ các đường nối Nasion và Inion, vòng trong là các đường nối các diện cục thái dương)

(Theo G.Jasper, 1958) - Bước 2: bằng cách nhu vậy nguôi ta chia khoảng cách giữa hai lỗ tai và ký hiệu

các điếm nhận đuọc nhu sau: T3-T4- các điểm điện cục thái dương. Các dường nói tù những điếm này vói những điếm tìm thấy ỏ trên vói từng đoạn 20% của độ dài giũa

hai lỗ tai kể tù T cho ta vị trí các điềm đặt nhũng diện cục cùa bán cầu tuông úng: OI - 02 (Occipitalis) - chẩm. P3 - P4 (Parrietalis) - đinh.

146

C3 - C4 (Centralis) - trung tâm. F3 -F4 (Frontalis) - trán. - Buóc 3: do nửa chu vi NT3 (T4)I, tù N bằng sò phần trăm tuông tụ xác định

vị trí: FP1 - FP2 các điện cục trán trước. F7 - F8 các diện cục trán - thái dương trước. Ỏ khoảng cách 20% độ dài đoạn NT3(T4)I kể tù Ts xác định: T5 - Tó - các điện cục thái dương sau. Vị trí các điện cục theo đường dọc giũa krý hiệu bằng chữ z (Zero), ví dụ: Pz, Cz, Fz. Điện cục tai ký hiệu bằng chú A. Các điện cục nằn ỏ nửa trái của dầu ký hiệu bằng các cha sổ lè (OI, P3, C3, F3),

ò nửa phải, các cha số chẵn (02, P4, C4, F4). Có thể sù dụng các chi số bằng chữ thay cho chữ số. d- Dextra (phía phải) - Od, Pd, Cd, Fd. s- Sinister (phía phải) • Os, Ps, Cs, Fs. - ^ ^ x

Hình 94. Đặt điện cực theo so đồ quốc tế 10 - 20% trên hình chiếu của hộp sọ (theo G.Jasper, 1958)

A. Nhìn tù phía bên - B. Nhìn lừ phía trước - c. Nhìn tù trẽn xuồng.

147

Khi sử dụng các vị trí điện cục không theo so đồ chuẩn thì càn ký hiệu bằng các số tụ chọn; nhưng để phân tích vùng có biến dổi EEG thì phải so sánh vói các dạo trình chuẩn.

1.3.3. Đạo trình ghi điện não: đạo trình ghi diện não là phương pháp nói hai diện cực bất kỳ nằm trên đàu vào của máy điện não vối mục đích tạo ra mạch diện kín: điện cục thứ ì - mô não cần nghiên cứu - điện cục thú l i - máy điện não - điện cục thứ nhất. Nguồn dao động điện thế là phần mô não nằm giữa hai diện cục này.

Khi ghi điện não thường sử dụng đạo trình luông cục, don cục và diện cục trung bình.

Cách ghi luồng cục (xem hình 95) cho phép đặt cả hai diện cục trên mô não càn nghiên cứu.

Phương pháp này có những uu điển nhu ít bị nhiễu, cho được khái niệm tuông dối chính xác về khu trú biến dổi vói ố bệnh lý ỏ bề mặt não (khi khoảng cách giữa hai điện cục nhỏ). Nhung nó cũng có nhúng nhược điểm:

- Có khả năng làm mất các tín hiệu đồng pha dưới mỗi điện cục. - Gặp khó khăn trong việc xác định sóng bệnh lý nằm dưới điện cục nào trong hai

điện cục. Nhung có thể khắc phục nhược điềm này bằng cách ghi móc xích hay cách ghi ba diện cục đế xác định ố bệnh lý.

Trong cách ghi don cục một điện cục là điện cục trung tính; điện cục này nằn ỏ nồi có diện thế bằng 0 hoặc diện thế không dổi (tai, má). Điện cục thứ hai (diện cục hoạt động) được dặt ó vùng não cần nghiên cứu. Vì vậy, cách ghi này có ưu điểm là chi nghiên cứu sóng điện não đuối diện cục hoạt dộng (nếu giũa hai diện cục không

Hình 95. Một số phương pháp ghi diện thế của não A- Phương pháp ghi lưỡng cực - B- Phương pháp ghi móc xích - c- Phương pháp ghi ba điên cúc

148

có các diện thế khác). Đồng thòi nó cũng có các nhược điếm:

- Điện thế o trên thục tế hầu nhu không có vì tù vùng thái dương luôn có một điện thế nào đó đi tói diện cục trung tính; nếu ỏ vùng thái dương có ố bệnh lý thì điện thế này càng lớn.

- Thường có nhiễu do mạch dập của các mạch máu trên bề mặt tai khi ghi điện não.

Nguôi ta sù dụng cách ghi vói điện cục trung bình đề khắc phục những nhược điểm này.

Thục chất của phương pháp ghi vói điện cục trung bình là tất cả các điên cúc (không ít hon 10 -12 diện cực) nổi vói nhau qua một điện trỏ lốn (250KOM - lMOM)'và nHu vậy tạo ra điện cực trung tính. Nguôi ta đo điện thế giũa điện cục này vói điện cục hoạt dộng đặt ỏ trên đầu.

Ưu điếm của phương pháp ghi vối điện cục trung bình: - Bản ghi ổn định. - Không có các hình giả nhu khi ghi với điện cục tai. Nhược điếm: nếu nhu đuôi một trong số các điện cục có dao động điện thế biên

độ lốn thì chúng sẽ xuất hiện ỏ mọi dạo trình. Trên thực tiễn lâm sàng thường ghi kết họp các phương pháp ké trên dế khắc phục

nhũng nhược điềm đặc trung cho tùng cách ghi khác nhau. Khi nghiên cứu hoạt động của vùng rộng thường sù dụng cách ghi lưỡng cục; cùa vùng hẹp - đon cục hoặc điện cục trung bình. Cách ghi đon cực phát hiện tốt những điện thế có biên độ nhỏ.

Hình 96. Phương pháp ghi đon cục A- Với điện cực tai. B - vói điên cục trung bình.

149

1.4. Phân loại diện náo đổ: việc đánh giá toàn bộ bản ghi diện não dựa vào nhũng

tính chất các thành phần của nó là giai đoạn kết thúc phúc tạp nhất khi phân lích điện não đồ.

Có nhiều kiêu phân loại EEG khác nhau. Ví dụ: các kiểu EEG trong dộng kinh (Gibs et ai. 1937; Jasper, Kerschman, 1941) hoác các kiểu điện não dồ của nguôi khỏe mạnh )Davis, 1941; Beritashvili, 1943). Các bảng phân loại bao gồm dồng thòi EEG bệnh lý ít gặp hon.

Hiện nay bảng phân loại EEG cùa E.A Zhirmunskaja (1963) là phổ biến nhất. Phân loại này chủ yếu dựa vào mức độ đều đặn cùa các điện thế sinh vật ò náo và tương quan xuất hiện nhũng nhịp độ khác nhau trên EEG.

Phân loại EEG của E.A.Zhirmunskaja có 5 kiêu chính: • Kiểu, ì: điện não đồ bình thường. Kiểu này được đặc trưng bằng mức đều dãn cao

cùa các diện thế sinh vật và sụ có mặt của hai nhịp sóng co bàn là nhịp alpha và beta vói giói hạn biên độ bình thuồng và phân bó đúng ỏ các vùng náo nhất định. Nhịp alpha có tần số 8 - 13 ck/gy và biên độ trung bình 55 mcV. Chi số nhịp alpha ỏ chầm thường trên 50%. Số lượng nhịp beta vừa phải với biên độ từ 5 đến 15 mcV. Sò luông các sóng delta và teta ít hon sóng alpha khoảng 5 - 10 lần và có biên độ tù 5 đến 20 mcV.

Khi biên độ cùa một hoặc một số thành phàn EEG vượt qua giói hạn này thì bàn ghi điện não càn phải được xếp vào kiều khác.

oe

lcen Ị 5ỌMV

ÓT

Hình 97. Kiểu điện não đồ thú nhất Ì a ệ Ì- Châm - trung lâm trái 2- Châm - trung lam phải 3- Chàm - thái dương trái 4- Chàm - thái dương phái 5- Trung lâm - Iran trái 6- Trung tâm - trán phái 7- Thái dương - trán trái 8 - Thái dương - trán phái

Biên độ chuẩn: 50 mcV, thòi gian ỉ giãy

Ĩ50

• Kiêu l i : điện não dồ trong giói hạn bình thường (bình thuồng có điêu kiện): nhìn chung, diện não đồ kiểu này gằn giống vói điện não đồ kiều ì vói nhịp alpha chiếm

ưu thế ỏ chẩm và các sóng diện náo có các thông số trong giói hạn bình thường. Tuy nhiên, trong kiểu điện não đồ này thuồng có một vài biến đổi.

Trên nền nhịp alpha tuông đói đều đặn xuất hiện ỏ một vài vùng não một số sóng bất thường nhu các sóng chậm teta và delta vói biên độ tói 30 mcV, các pic biên độ không lòn, các dao động nhanh mất đồng bộ. Sau các nghiệm pháp chúc năng không thấy xuất hiện các loại sóng bệnh lý rỗ rệt.

ỊlK Ị w *****

F

Hình 98. Kiều điện não đồ thứ hai 2 a ậ TV Tính từ trên xuống đuổi: chẩm trái; châm phải; trán trái; trán phải; thái dương trái;

thái dương phải. Biên độ chuẩn: SOmcV, thòi gian Ì giây - Kiểu IU: điện não đồ mất đồng bộ. Kiều này được đặc trung bằng sụ giảm mạnh

các sóng ỏ mọi vùng não (không có sóng ưu thế) và bằng biên độ thấp (30 - 35 mcV). Số lượng nhịp alpha ít hon từ 5 đến lo lần so vói kiểu ì, biên dô nhỏ hon tù 2 - 5 lần và không vượt qua 20 mcV. Sóng alpha (nếu có) luôn luôn không đều đặn và bao gồm các điện thế có tần sổ khác nhau. Thấy tăng chi sổ nhịp beta, nhịp beta xuất hiện cũng không đều và gồm các dao động có tần số cao và trung bình (cao hon 20 -30 ck/gy, biên độ sóng beta nhu kiểu ì hoặc cao hon (đến 30 mcV). Sóng chậm biên độ thấp có chi số và biên độ tăng nhẹ (biên độ đến 25 -35 mcV). Có thể ghi được các sóng nhanh mất dồng bộ.

- Kiểu IV: điện não đồ tăng đồng bộ. Đặc điểm cùa kiêu EEG này là các nhịp xuất hiện đều đặn vói biên độ cao hon hẳn biên độ sóng điện não bình thuồng. Nhịp chiếm

ưu thế xuất hiện gần nhu nhau ỏ tất cả các vùng của não. Điện náo đồ kiểu IV có 3 loại chính:

ì. Nhịp beta tàn số thấp (14 - 25 ck/gy) chiếm uu thế, biên độ cao hon 25 -30 mcV.

151

Hình 100. Kiểu điện não dồ thứ ba B- Sóng chậm không đều đặn trội 3 Ma

Ì- Chấm - Trung tam trái 4- Trung tâm - Thái dương phải

2- Chấm - Trung tâm phải 5- Thái dương - Trán trái

3- Trung tâm - Thái dương trái 6- Thái dương - Trán phải

Biên độ chuân: 50 mcV. thòi gian một giây

2. Nhịp alpha mất dạng thoi chiếm liu thế vói biên độ cao hon 60 -100 mcV. 3. Nhịp beta tàn số cao, biên độ lỏn (trên 35 mcV) chiếm uu thế. loại thứ nhất

nhịp beta 14 -25 ck/gy chiếm liu thế thuòng gặp hon so vói các loại khác trong kiều

EEG thú IV.

- Kiêu V: điện não đồ bệnh lý. Mất tố chức rõ rệt trong các nhịp sóng diện não. Trên diện não đồ thấy các nhịp sóng chậm (teta và delta) biên độ cao chiếm líu thế.

152

xuất hiện các sóng nhọn, các loạt sóng kịch phát và các phức bộ sóng nhọn - sóng chậm. Các rói loạn điện não mang tính chất khu trú hoặc ỏ một bán cầu, trong một số trường họp sóng bệnh lý tràm trọng lan tỏa trên toàn bộ não. Xuất hiện sóng teta

ta* \so/nv

ồ Ạ

d

Hình loi. Kiều điện não đồ thứ tu B- Nhịp alpha biên độ cao chiếm ưu thế 4 aaM

Ì- Chàm trái 2- Chàm phải 3- Trán trái; 4- Trán phải 5- Thái dương trái 6- Thái dương phái

Biên độ chuẩn : so mcV, thòi gian Ì giây

và delta vói biên độ 90 - 125 mcV hoặc cao hon, các'sóng nhọn và các loạt sóng kịch phát. Sóng beta giống kiều IV. Điện não đồ kiểu V còn được chia ra hai loại:

- Loại thứ nhất: sóng bệnh lý xuất hiện khu trú hoặc chi ỏ một bán càu. - Loại thú hai: sóng bệnh lý lan tỏa trên mọi vùng cùa não. Càn lưu ý rằng, tất cả 5 kiểu điện não đồ kề trên có liên quan trực tiếp vói nhau

và ranh giói giữa chúng chi là tuông đối. Những rối loạn tràm trọng trên EEG kiểu V trong đa số trường họp liên quan đến

tồn thương thục thể mô não. Nhu vậy mỗi kiêu trong số 5 kiều điện não đồ kế trên phản ánh trạng thái chức

năng bình thuòng của não cũng nhu mức độ nặng, khu trú và tính chất qua trình bệnh lý trong hệ thằn kinh trung ương.

Đế tiện loi cho việc phân tích và xác định kiều EEG, E.A.Zhirmunskaja (1963) dã sử dụng các hình ảnh tượng trung nhu sau:

a: sóng alpha tần số 8 -13 ck/gy (nếu a nằm ó đàu các chú thì có nghĩa là nhịp alpha đều đặn, ưu thế; nếu nằm sau các chữ khác thì có nghĩa là nhịp alpha không đều).

153

In, \soju Wầ«^

Hình 102. Kiều diện não đồ thứ năm A- Những rối loạn khu trú Ì- Châm irái 2- Chàm phải 3- Trung lâm trái 5- Trán trái 6- Trán phái 7- Thái dường Irái

OP lcừ \iO/U 3Aff VA

4- Trung tâm phái 8- Thái dương phải

í/ừí/ĩ /ỚJ. Kiểu điện não đồ thứ năm B- Những rói loạn kịch phát 5 M ậa t WA Ì- Chàm - Dinh trái 2- Chàm - Dinh phái 3- Dinh - Thái dường trái 4- Dinh - Thái dường phái 5- Dinh - Trán trái 6- Dinh - trán phái

154

8

Hình 104. Kiểu diện não đồ thú năm C- Những rối loạn lan tòa 5ỚA

Ì- Chẩm - Trung tâm trái 2- Chẩm - trung lâm phải 3- Chẩm - Thái dương trái 4- Châm - Thái dương phải 5- Trung tâm - trán trái 6- Trung tâm - Trán phái 7- Thái dương - Trán trái 8- Thái sương - Trán phải

Biên độ chuẩn: 50mcV, thòi gian ỉ giãy

aa: biên độ sóng alpha cao hon no mcV. ậ: sóng beta vói tần số lốn hon 14 ck/gy (nếu beta chiếm liu thế và biên độ cao

hon 30 mcV thì có: p tàn số cao (/Se), nếu tàn số cùa nó lòn hon 25 ck/gy. ậ tần số thấp (ật), nếu tằn số của nó từ 14 - 25 ck/gy. M: các sóng chậm (đều đặn hoặc không đều đặn vói tần số «7 ck/gy và biên sỉ 30

độ 30 - 35 mcV). ớ: sóng teta vói tàn số 4 • 7 ck/gy và biên độ lớn hon 30 - 35 mcV. A: sóng A vói tần số Ì - 3,5 ck/gy và biên độ lòn hon 30 -35 mcV. V: các pic nhỏ. W: các sóng chậm lòn. t : các sóng kịch phát. I I : các sóng nhanh mất đồng bộ.

Dùng ký hiệu tuông trung này có thề viết trong dạng các công thức cho 5 kiểu EEG kế trên:

155

Kiểu ì: la, láp. Kiểu l i : 2aậM, 2aậv, 2aậc, 2aậu 2aM I I .... Kiểu HI: 3ậ a, 3/3Ma, 3/3bta, ĩậiậc, 3Mậ, 3M I I ... Kiêu IV: 4aaậ, 4/St, 40p. Kiều V: 5 TD trái w, 5 trán sđ t , Sáp t , 5a0TW, 5ớa I I , 5A0t t , 5ỚA, 5AW. Tất nhiên không loại trù các cách cấu tạo khác nữa nhung ít gặp.

2. BIẾN ĐỔI DIỆN NÃO TRONG MỘT số BỆNH HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG.

2.1. Biến dổi diện náo trong bệnh dộng kinh: cho đến nay mặc dù đã có nhiều

kỹ thuật hiện đại đuọc áp dụng vào công tác chẩn đoán các bệnh về não phương pháp ghi diện não vẫn giữ vai trò quan trọng dặc biệt trong chần đoán bệnh dộng kinh. Diện não đồ giúp chấn đoán chính xác bệnh dộng kinh, khu trú ổ động kinh, tính chất và tiên luông bệnh cũng nhu giúp chẩn đoán phân biệt giũa động kinh vói các con co giật hỵsteria hoặc rối loạn ý thúc kịch phát không phải động kinh.

Theo số liệu của nhiều công trình nghiên cứu vi điện cục, các loạt sóng tăng dồng bộ cùa các noron là co sỏ biến đổi bệnh lý trên EEG trong con động kinh. Các loạt sóng tăng đồng bộ này là hậu qua của nhũng biến đổi khù cục kịch phát sinh ra do sụ tồng cộng các điện thế khù cục mạnh sau xináp (V.I.Okudzhava, 1960).

Dấu hiệu đặc trung nhất của EEG trong động kinh là sụ xuất hiện các loạt sóng kịch phát gồm các spaik hoặc các sóng nhọn biên độ cao có thòi khoảng tuông úng là 15 - 60 mgy và 60 - 500 mgy (I.S.Ẹgorova, 1973). Theo số liệu của Kuglen (1963) nhúng nhóm sóng này xuất hiện ỏ bệnh nhân không bị động kinh vói xác xuất là 1/1000.

Khi ổ động kinh nằm ỏ vỏ não thường ghi dược loạt kịch phát pic, sóng nhọn, sóng delta và thoi sóng 10 ck/gy.

Khi ổ động kinh nằm duỗi vỏ não xuất hiện các phức bộ pic - sóng vói tàn số 3 ck/sgy đối xứng hai bán cầu (đồng bộ tiên phát 2 phía) chúng tỏ có sụ truyền

xung bệnh lý qua các cấu trúc thalamus "không đặc trung". Khi có nhiều ồ tổn thương não thấy loạn nhịp lan tỏa trong dạng các sóng bệnh lý

kịch phát pic , sóng nhọn, phức bộ sóng, có biên độ khác nhau xuất hiện ổn định trong thòi gian giũa các con (Jasper, 1941 - 1949).

Theo số liệu của I.S.Egorova khoảng 30% trường họp động kinh có EEG trong giói hạn bình thưòng. Nguyên nhân có thề do ố động kinh nhỏ, nằn sâu ỏ các cấu trúc dưới vó não (trên lâm sàng con thường xuất hiện vê đêm), hoặc bệnh nhân dùng thuốc chống dộng kinh tại thòi điềm truóc khi ghi điện não. Trong nhũng trường họp này càn phải sử dụng các nghiệm pháp chức năng thích họp thì mối có thế làm cho sóng

156

dộng kinh xuất hiện trên EEG. 2.1.1. Biên đối EEG trong cơn động kinh: thông thường, ít khi ghi được diện não

đúng vào lúc cơn dộng kinh xuất hiện. Trong một sò trường họp, sau một vài nghiệm pháp chức năng (kích thích ánh sáng, tăng không khí) con động kinh xuất hiện cùng vối các biến dổi kịch phát trên EEG. Việc phân tích các sóng điện não trong truòng họp này thuồng khó khăn vì có nhiều sóng giả do con co giật gây ra.

• Con co giật toàn thể (con lớn) xảy ra đồng thòi vói các sóng nhọn biên độ cao, các spaik, pic, nằm lẫn lộn hoặc chồng lên các sóng chậm.

Vài giây trước khi xảy ra con dộng kinh trên lâm sàng thấy xuất hiện sóng nhọn biên độ thấp và tiếp ngay sau đó là các spaik lan tỏa biên độ cao. Sụ xuất hiện các spaik tuông ứng vói pha trương lục của con - bênh nhân ó trạng thái co cúng. Đầu con, nếu động kinh nằm ỏ vỏ não thì thấy mất đối xứng rõ trên EEG, nếu ổ động kinh nằm ỏ đuôi vỏ não thì thấy sóng bệnh lý xuất hiện đối xúng ò hai bán cầu.

Sau khoảng 15-30 giây, các spaik tạo thành nhóm có các sóng chậm xen kẽ tạo thành phức bộ spaik - sóng chậm. Sụ xuất hiện các phức bộ này trùng họp vói pha co giật trên lâm sàng. Sau đó, số lượng các spaik giảm đi, các sóng chậm delta tăng lên. Nếu bệnh nhân ngủ sau con dỘTig kinh sẽ ghi dược bàn diện náo đặc trung cho giấc ngủ.

- Con động kinh nhỏ xuất hiện cùng lúc vói các phúc bộ spaik - sóng chậm hình vòm 3 - 4 ck/gy. Đến cuối con tàn số sóng chậm giảm xuống 2 ck/gy và biến mất khi con kết thúc. Con động kinh nhỏ dễ xuất hiện khi kích thích ánh sáng tàn số 10 - 18 Hz hoặc tăng thông khí 2 phút.

- Con tinh thần vận động đôi khi còn được gọi là động kinh thái duong do đa số trường họp ổ bệnh lý nằm ỏ vùng thái dương, một số khu trú ỏ vùng trán và rãnh hố mắt.

Con thường bắt dầu bằng sụ tăng giảm đột ngột sóng điện não tù Ì - lo giây, sau dó ghi được các dao dộng biên độ thấp, đến cuối con tần số giảm đi (Ì - 2 ck/gy) còn biên độ lại tăng lên. Sóng chậm xuất hiện dồng bộ hai phía và thuồng ghi dược ò vùng trán - thái duong. Có thế thấy xuất hiện các spaik, các sóng nhọn và mất dối xứng về

biên độ sóng điện não giũa hai bán càu.

- Trong con động kinh não trung gian ghi được các phúc bộ kịch phát pic - sóng chậm. Gibls et ai (1956), Walter et ai (1960) quan sát thấy các nhóm nhịp đặc trung trên EEG cùa nhũng bệnh nhân này. Đó là pic don pha, xuất hiện dồng bộ và đói xúng ỏ các vùng giống nhau trên cả hai bán cầu. Vì vậy một số tác già (RGibls và E.Gibls) cho rằng các pic này đặc trung cho "động kinh thalamus và hypothalamus"

2.2.2. EEG của bệnh nhăn động kinh trong thời kỳ giữa các cơn: trên EEG cùa

157

những bệnh nhân động kỉnh toàn thè, khoảng 70 - 80% truồng họp thấy loạn nhịp lan tỏa hoặc khu trú.

Thuồng ghi được các chóp sóng nhọn và pic, các nhóm sóng chậm delta và teta, các loạt sóng kịch phát. Khoảng 20 - 25% (theo I.S.Egorova, 1973) truồng họp ghi được các phúc bộ pic - sóng đối xúng 2 bán cầu vói tần số 3,5 - 4,5 ck/gy.

Múc độ biến đổi bệnh lý trên EEG phụ thuộc vào tần số các con dộng kinh. Dấu hiệu biến đổi bệnh lý rõ nhất ghi được ỏ nhũng nguôi bị động kinh thuồng xuyên, còn nếu trong một năm chi lên con Ì hoặc 2 làn thì EEG có thế bình thuồng.

Ỏ những nguôi bị động kinh con nhỏ trong thòi kỳ ngoài con, EEG có thè bình thường hoặc bệnh lý. Theo Jasper (1949) và I.S.Egorova (1973) khoảng 60 - 70% truồng họp ghi được các phúc bộ kịch phát pic - sóng chậm đối xúng 2 phía và bất gặp tùng đạt các chóp sóng nhọn đối xúng.

Điểm đặc trung nhất của ổ động kinh là tiêu điểm xuất hiện các loại pic don pha hoặc thành những chóp sóng đơn độc hoặc xuất hiện tùng đạt trên EEG.

Khi ổ bệnh lý khu trú ỏ bề mặt giũa bán cầu thấy xuất hiện các chóp pic - sóng chậm đồng bộ 2 phía. Tukel (1952) cho rằng các phức bộ này xuất hiện nhò sụ lan truyền nhanh của các loạt sóng bệnh lý tù tiêu điểm dộng kinh đến các cấu trúc đuôi vỏ náo và sự lôi cuốn thứ phát vỏ não vào hoạt dộng bệnh lý. Khác vói tính chất đồng bộ tiên phát khi ố động kinh nằm ò cấu trúc đuôi vỏ não, nguôi ta gọi hoạt động này là hoạt động đồng bộ hai phía thú phát. Các biêu hiện trên EEG của hoạt động này là:

- ít lặp lại thành nhịp các phúc bộ pic - sóng chậm. - ít đều đặn. - Thuòng mất đối xứng giữa hai bán cầu, biên độ sóng trên phía tổn thương lốn

hon. Trong truòng họp ổ bệnh lý nằm ỏ vùng trán hoặc thái diiong, nhò mói liên hệ liên

bán cầu, sóng bệnh lý xuất hiện cả ỏ ồ "soi gương" trên bán càu đói diện và biên dô các sóng điện não tại đó giống nhu ỏ bán cầu bị tổn thương.

Trong truồng họp này muốn phát hiện chính xác ổ bệnh lý cần ghi điện náo trong giấc ngủ nhàn tạo. Theo Kenedy (1958) sóng nhanh xuất hiện ỏ giai đoạn đàu của giấc ngủ thường ít hon tại vùng có ổ bệnh lý.

Một số nghiệm pháp chức năng giúp phát hiện sổng bệnh lý trong động lánh: - Tăng thông khí (2') ỏ nguôi lòn trong đa số truồng họp làm xuất hiện trên điện

não các con kịch phát spaik - sóng chậm. Những biến đổi rõ nhất xuất hiện ngay sau khi tăng thông khí 2 - 3 phút. Sóng điện não khu trú cúng xuất hiện hoặc tăng cuông khi dùng nghiệm pháp tăng thông khí. Đôi khi (nhất là trẻ em) thấy xuất hiện cả con động kinh.

158

Hình 105. Hình ảnh điện não đồ trong động kinh con lòn

B Ì M /

7ỚỔ. Hình ảnh diện não đồ trong đông kinh con nhỏ - Kích thích ánh sáng là một trong những phương pháp kích thích điện não dồ đon

giản nhất. Nguôi ta bắt đầu kích thích ánh sáng nhịp vói một chóp sáng trong một giây sau đó lại tâng dần đến 5, 10, 15, 20, 25 chóp sáng trong một giây rồi làm ngược lai. Bảo bênh nhân nhắm mắt trong thòi gian này.

159

Theo số liệu Delay (1959), kích thích ánh sáng tót nhất trong nhịp tù 8 đến 15

chóp sáng/ giây vói thòi gian 4 giây. Vào khoảng 80% số nguôi khỏe mạnh trên EEG lúc này quan sát thấy sụ dồng hóa

nhịp kích thích ánh sáng. Ò bệnh nhân có thế thấy trả lòi co giật - ánh sáng, xuất hiện trong dạng phúc bộ

spaik - sóng chậm ỏ các vùng đối xứng của hai bán càu. Nhiều khi phức bộ này xuất hiện đồng thòi vói con mất ý thức. Theo Gastau (1958), kiểu con này quan sát duọc ỏ 40% bệnh nhân bị động kinh con nhỏ, 20% bệnh nhân bị động kinh con lòn.

- Kích thích âm thanh đon độc hoặc nhịp vói tàn số tù 300 - 1000 Hz. Trong đa sổ trường họp biến đối diện não rõ nhất khi kích thích âm thanh tần số 500 Hz kết họp vói kích thích ánh sáng nhịp.

Kích thích bằng giấc ngủ: trong nhiêu truồng họp sóng điện não bệnh lý xuất hiện trong giấc ngủ tụ nhiên hoặc dùng thuốc.

Theo số liệu I.S.Egorova (1973) ghi điện não trong giấc ngủ giúp phát hiện sóng bệnh lý ỏ 25% số bệnh nhân chua có chẩn đoán lâm sàng rõ ràng. Thế hiện bệnh lý trong những trường họp này là:

- Các loại sóng dạng động kinh lan tỏa hoặc khu trú. • Sụ mất đói xứng của các nhịp nhanh. • Tính phàn ứng của điện não đồ bị biến đổi. - Rối loạn mối tương quan về thòi gian của các giai đoạn điện não đồ trong giấc

ngủ. Theo số liệu của Merlis (1951), phương pháp khêu gọi bằng giấc ngủ có hiệu quả

nhất (50% trường họp) trong các trường họp động kinh tinh thần vận động. - "Nghiệm pháp xoang cảnh" ỏ nhiều bệnh nhân bị dộng kinh giúp phát hiện sóng

bệnh lý trên EEG (G.Ja.Xvoles, 1948; Xebster et ai., 1958). Khi ấn động mạch cảnh trong vói thòi gian 40-60 giây ỏ một số bệnh nhân thấy xuất hiện sóng bệnh lý trong dạng các sóng nhọn và sóng delta, trong nhiều trường họp những sóng này xuất hiện khu trú.

2.2. Những tính chất của diện náo dồ trong các cơn rối loạn ý thức kịch phát không có bản chất dộng kinh: các con rối loạn ý thúc đột ngột có thể xuất hiện trong nhiều trạng thái bệnh lý khác. Nhũng kiểu con này nhiều khi rất giống dộng kinh vê biếu hiện lâm sàng, nhưng hoàn toàn khác con động kinh về co chế bệnh sinh và vì thế cũng khác nhau về phương pháp điều trị, dụ phòng và giám định.

Các con ngất (syncope) xuất hiện do thiếu tràm trọng hoặc mất oxy náo đột ngột. Nhiều cơn xuất hiện trong truòng họp thiếu máu não cấp hoặc do các rói loạn tràm

160

trọng trong trao đối chất ỏ náo, các trạng thái thùa hoặc thiếu glucoza, suy tuyến

thượng thận, tuyến giáp cấp tính và những rối loạn thằn kinh - nội tiết khác.

Berger (1937) là nguôi đầu tiên mô tả những biến đổi điện não trong thòi gian xảy ra các con ngất. Trong con ngất và các trạng thái hôn mê, ông đã quan sát thấy nhiều

sóng chậm biên độ cao trên EEG, còn trong những truồng họp nặng không ghi được sóng điện não.

LA-Peimer (1960), A.M.Korovin (1973), G.A.Akimov và O.A.Stykan (1974) cũng

đã ghi được các sóng delta trên EEG trong các con ngất. Sụ phân bố theo vùng của điện não đồ nền trong các trạng thái ngất nhìn chung

giống phân bố điện não đồ trong rối loạn thần kinh chúc nặng (I.A.Peimer, 1966) và không có các tính chất đặc biệt.

Khác vói động kinh (trong con động kinh 73% trường hợp ghi được các biến đổi bệnh lý đặc trung trên điện não đồ co sỏ, còn các nghiệm pháp chúc năng chi tăng số phần trăm này lên 8,4%), nhũng biến đổi bệnh lý chủ yếu trên EEG của những bệnh nhân bị ngất chi xuất hiện khi sử dụng các nghiệm pháp chúc năng.

Tăng thòng khí là nghiệm pháp có hiệu quả nhất (làm xuất hiện 27,5% điện não đồ bệnh lý có điều kiện và 24% điện não đồ bệnh lý), sau đó là nghiệm pháp ấn động mạch cảnh (vói số liệu tuông úng là 21,7% và 17%).

Khi so sánh vối cơ cấu phân bố các kiểu điện não đồ trong số những người được đối chiếu thấy rằng ỏ các bệnh nhân bị ngất, những biến đổi "bệnh lý cố điêu kiện'' trên điện não đồ kiểu l i trong điều kiện bình thuồng ghi được gấp 2,5 lần, khi sù dụng các nghiệm pháp tăng thông khí gấp 3 lần và khi ấn động mạch cảnh thấy gấp 6 lần so vói số nguôi khỏe mạnh.

Khi thấy xuất hiện sóng chậm bệnh lý trong những trường họp rối loạn ý thúc, bệnh nhân không phàn úng vói các kích thích hoặc trả lòi sai. Khi hỏi họ thuồng phàn nàn bị chóng mặt, cảm giác khó chịu,-giảm trương lục co đột ngột.

Ổ những bệnh nhân bị rối loạn thần kinh thục vật, đa số điện não đồ bệnh lý hi được khi dùng nghiệm pháp tăng thông khí. Ở những bệnh nhân bị thiểu năng tuần hoàn não khu vực do các mạch máu lãn nuôi duõng náo bị tắc hoặc hẹp, thì các nghiệm pháp nhu ấn động mạch cảnh và xoay đàu là có hiệu quả nhất (theo số liệu của V.A.Chukhorova, 1973).

Ỏ đa số bệnh nhân (72% trường họp) trên điện não đồ co sỏ không ghi được các loạt sóng kích phát đặc trung cho con động kinh.

Nhu vậy, khác vói con dộng kinh, đối vói các bệnh nhản có xu huống ngất ít khi ghi được các loạt sóng kịch phát trên điện não đồ. Đối vói họ, sụ xuất hiện các sóng

ri 1 - CPPCĐBTVTK 161

teta và delta biên dô cao hon 30 - 50 mcV khi dùng các nghiệm pháp chúc năng là đặc trung nhất.

2.3. Điện não dồ trong u não: hiện nay đã có một số phương pháp rất hiện dại giúp chấn đoán chính xác các loại bệnh lý choán chỗ trong náo (u não. áp xe não, bọc máu tụ trong não) nhu chụp sọ não vi tính cắp lóp, cộng hường tù hạt nhân. Tuy nhiên, do diêu kiện kỹ thuật cũng nhu kinh tế nên không phải tất cả các bệnh nhân nghi u não đêu dược làm các xét nghiệm nói trên. Vì vậy, diện não dồ vẫn có giá trị dáng kề trong việc giúp chấn đoán sòm, chần đoán định khu khói u và dặc biệt đánh giá tiên lượng cũng nhu kết quà diêu trị bệnh. Ngoài ra, diện não dồ còn giúp phân loại nhũng bệnh nhân có sóng bệnh lý do u não, làm co sò đẽ nghị tiếp tục các xét nghiệm nói trên nhằm tránh lãng phí tiên cùa bệnh nhân do chi phí cho các xét nghiệm này rất dắt.

Dấu hiệu dặc trưng của biến dối EEG trong u não là các sóng bệnh lý tăng lên theo sự phát triền của khối u. Nhũng biến đồi EEG trong u não bao gồm: biến đổi khu trú ỏ vùng gần sát khối u, nhũng biến đổi thú phát ỏ xa khối u và nhũng biến

đối não toàn bộ lan tỏa. Nhũng biến đồi này phụ thuộc vào tính chất. giai đoạn và vị trí của khối u não mà biểu hiện ờ các múc độ khác nhau: nặng hoặc nhẹ, khu trú hoặc lan tòa.

Trong giai đoạn khối u mói phát triển, trên EEG thường ghi dược các sóng kích thích vỏ não, biếu hiện trong dạng: mất tồ chức nhịp alpha, nhịp alpha có dạng nhọn và kèm theo sụ tăng biên dô nhịp beta lên 2-3 làn, xen kẽ vói một số sóng dộng kinh lan tỏa.

Ố một số bệnh nhân ghi được sóng nhọn ổn định trên EEG. Hiện tuông kích thích vó não nhu vậy đuọc tạo ra bằng dòng xung mạnh tù các vùng cảm thụ của mạch máu và màng não có mạng thần kinh dày đặc bị kích thích hòi khối phát triền.

Theo dà phát triển của khái u, biên độ các nhịp nhanh giảm di, trên EEG thấy xuất hiện các sóng dclta biên độ thấp, lan tỏa.

Tại vùng vó não chịu tác dộng chèn ép trục tiếp cùa khói u có thể xuất hiện tiêu điếm dộng kinh trên nền loạn nhịp não toàn bộ. Khối u càng phát triển, tiêu điếm

này sẽ dịch chuyền sang các vùng não lân cận.

Khi các rối loạn náo toàn bộ tăng lên (phù não, thiếu oxy não, tăng áp lục dịch) bên cạnh các sóng dclta biên độ cao ỏ vùng gàn khối u thấy các sóng chậm lan lỏa. Thường quan sát thấy 2 giai đoạn biến đồi chung trên EEG.

- Giai đoạn lăng cuông biên độ các sóng chậm lan tỏa. - Giai đoạn giảm biên độ tất cà các sóng đến mức chi ghi dược "dường cong dẹt".

Sụ xuất hiện "duòng cong dẹt" phàn ánh nhũng rối loạn tràm trọng trong quá trình

162

trao dổi chất trong não cũng nhu những rối loạn chức năng rõ rệt của tế bào thằn kinh. Lúc này càn có những biện pháp điều trị phục hồi tích cục.

- Những biến đổi khu trú ỏ vùng có khói u: trong giai đoạn phát triền sòm của khói u, trên điện não đồ xuất hiện nhịp alpha dạng nhọn, mất dạng thoi, biên độ cao (tới 150 mcV). Giảm hoặc mất phản ứng của nhịp alpha đối vói kích thích ánh sáng. Giảm biên độ hoặc mất sóng alpha ỏ nhũng vùng não mà nó thường xuất hiện (vùng chầm). 0 phía có khối u thấy giảm tằn sổ nhịp alpha tù 2-3 ck/gy.

Sóng động kinh thường xuất hiện à giai đoạn đầu của khối u phát triền chậm (u hình sao, u màng não). Ỏ giai đoạn tiếp theo, tiêu điếm dộng kinh dịch chuyến sang

các vùng lân cận. Nhịp beta tàn số 18-25 ck/gy có biên độ tăng lên và giảm tính phàn ứng ỏ phía có

tổn thương. Những biến đối nêu trên dặc trung cho giai đoạn phát triền của khối u khi chua

có các dấu hiệu lâm sàng rõ rệt. Các biếu hiện lâm sàng của khối u thường xuất hiện dồng thòi vói các nhịp chậm trên EEG.

Sóng chậm delta khu trú là dấu hiệu đặc trung nhất cho u não. Sóng delta ó vùng gằn khối u thường là sóng chậm đa hình, nó có thể bị biến đồi khi sử dụng các nghiệm pháp chức năng. Dạng sóng delta dẹt, biện độ thấp kèm theo mất hoàn toàn nhịp alpha và beta phản ánh nhũng biến dổi rõ nhất ỏ vò não.

- Những biến dổi EEG thứ phát ỏ xa khối u: đó là các nhịp sóng chậm biên độ cao (350 - 400 mcV) dạng hình sin đều đặn ỏ 2 phía (đặc biệt ỏ vùng trán) trong dạng các thoi sóng trên nền EEG bị biến đổi nhẹ, nhưng còn nhịp alpha và beta. Nhũng

sóng này còn được gọi là các "chóp thân não". Chúng xuất hiện theo chu kỳ ỏ vùng trán khi có khối li não vùng sâu và thuồng được gọi là sóng FIRDA (Frontal intermittent rhytmical delta activity). Nguôi ta giải thích sụ xuất hiện loại sóng này bằng nhũng

mối liên hệ dày đặc của não trước vói hypothalamus và tính phản úng mạnh cùa vùng náo này đói vói các ánh hường thục vật từ các cấu trúc thân não và dưới vó não. Dạng sóng chậm hai phía nhu vậy nhung xuất hiện à các vùng chẩm, thái duong, đinh chấm có lẽ đuọc tạo ra bằng dòng xung lan tỏa tù các vùng dưới của thân não.

2.4. Điện náo dồ trong các bệnh mạch máu náo và rối loạn tuân hoàn náo: trong rối loạn tuần hoàn não điện não đồ có những biến đổi khu trú hoặc lan tòa trong dạng mất tổ chức các nhịp, xuất hiện các nhịp chậm, xuất hiện các loạt kịch phát khác nhau và vùng "im lăng điện". Sụ xuất hiện các dấu hiệu này phụ thuộc vào mức độ nặng, mức độ rộng, tóc độ và thòi gian xảy ra rối loạn tuần hoàn não; đồng thòi cũng phụ thuộc nhiều vào trạng thái tuần hoàn bàng hệ.

163

Trong giai đoạn rối loạn tuần hoàn não cấp tính trên EEG có những rối loạn khu trú và rối loạn não toàn bộ ỏ múc độ trầm trọng. Những rối loạn khu trú thuồng xảy ra truõc những rối loạn não toàn bộ, sau dó các rối loạn não toàn bộ che lấp mất dấu hiệu biến đổi khu trú.

Nhũng rối loạn khu trú thuồng xuất hiện trong dạng các nhịp delta và teta biên dô cao, hoặc các loạt kịch phát sóng chậm ỏ bán cầu bị tổn thương. Những rối loạn não toàn bộ xuất hiện trong dạng các nhịp chậm biên độ cao lan tỏa trên nền mất nhịp alpha.

Trong nhũn não do nghẽn mạch, tắc mạch hoặc thiếu máu não cục bộ thường ghi dược các biến đổi khu trú trên EEG. Những rối loạn điện não trầm trọng nhất khi có chảy máu vào não thất.

Dấu hiệu thiếu oxy não trong thiểu năng tuần hoàn não mạn tính được thè hiện trên EEG trong dạng các nhịp chậm trên nền mất tổ chúc các nhịp (Jung, 19S3; Krump, 1956).

Con đột quy não phụ thuộc vào khu trú, dạng, giai đoạn và những biến chúng (phù

não, co thắt mạch não theo phản xạ, sốc, ngất...) mà gây ra những biến đổi khác nhau trên EEG.

Con đột quy não do xuất huyết vì xảy ra nhanh nên các co chế bù trù của não không kịp tác động sẽ gây ra những biến đổi EEG làn tỏa trầm trọng. Trong khi dó ổ nhũn não hoặc tắc mạch làm xuất hiện những biến đổi khu trú rõ hơn trên EEG (Puliman et ai, 1953; E.A.Zhirmunskaja, 1963).

Những biến đổi trầm trọng, khu trú trên EEG là dấu hiệu cùa xuất huyết bề mặt não và là chi tiêu đánh giá tổn thuong vỏ não.

Thuồng thấy xuất huyết ò các cấu trúc đuôi vỏ não, nhiều khi có chảy máu vào não thất. Trên điện não đồ thấy mất tổ chức các nhịp, sóng bệnh lý xuất hiện trên cả hai bán càu và mất phản ứng với các kích thích.

Ổ khu trú con đột quy não ỏ não trung gian làm xuất hiện các chóp sóng teta và delta đồng bộ 2 bán càu. Khi ố ỏ vùng sau của bán cầu thấy nhịp alpha giảm biên độ và tần số ỏ phía tổn thương. Xuất huyết dưới màng nhện gây ra các biến đổi điện náo lan tỏa, đôi khi giảm biên độ các sóng.

Trong nhũng ngấy đầu cùa bệnh, rất khó xác định phía tổn thương, những ngày tiếp

theo thấy giảm biên độ và tàn số các sóng ỏ phía bị tổn thương. Trong các con đột quỵ não, nhũng biến đối điện não đồ xuất hiện ró trong nhũng giò đầu tiên và tăng rầm rộ trong vài ngày tiếp theo. Sau đó các biến dổi điện não giảm đi, thường giảm rõ vào ngày thứ 7 đến thứ 10 kế từ khi xuất hiện con đột quỵ.

164

Trong các rối loạn tuần hoàn não lâm thòi (co thắt mạch, thiếu máu não cục bộ) nhũng biến đổi trên EEG sẽ mất đi sau 2-5 ngày. Tùy thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của con đột quỵ não mà các dấu hiệu khu trú trên EEG sẽ mất đi sau một số ngày, một số tuần hoặc sau nhiêu tháng, nhiều năm.

Điện não đồ hồi phục chậm hon tại vùng não bị tồn thương. Teo não và các sẹo náo do hậu quả của các quá trình phá hủy trong xuất huyết là nguyên nhân xuất hiện của các pic, các sóng nhọn, các loạt sóng kịch phát và các sóng động kinh.

Khác vói u não, những biến đổi EEG trong tổn thương mạch máu não đều giảm dàn theo thòi gian, tiêu điểm sống delta hẹp hon và sóng delta thường có dạng hình sin, nhịp alpha giảm đi rõ rệt.

Dấu hiệu rối loạn điện não đồ đặc trung nhất cho nhũng bệnh nhân bị tắc động mạch cảnh là sụ mất cân xúng rõ rệt giũa 2 bán cầu vói SỊT xuất hiện các sống bệnh lý ỏ bán cầu có động mạch bị tổn thương, trong khi đó trên "bán cầu khỏe" không thấy có biến đổi điện não. Sóng điện não bệnh lý trong những truồng họp này là các sóng chậm khu trú hoặc kịch phát lan tỏa. Ljudnovskaja (1968) đã ghi dược các loạt kịch phát lan tỏa trong các truồng họp có ổ nhũn não ỏ vùng hypothalamus do tắc động mạch cảnh trong. . Nghiệm pháp ấn "động mạch cảnh khỏẹ" rất có giá trị trong chẩn đoán phía động

mạch bị tổn thương. Khi ấn "động mạch cảnh khỏe" trong 75% trường họp sóng bệnh lý xuất hiện rõ trên 2 bán cầu trong dạng các sóng teta và delta biên độ cao, nhung ỏ "bán cầu khỏe", sóng chậm bệnh lý xuất hiện rõ hon. Có thế giải thích điều này bằng múc độ thích nghi khác nhau của từng bán cầu đại não đối vối trạng thái thiếu máu

não do tắc động mạch cảnh ở một phía. Ân động mạch bị tắc, hoàn toàn không thấy các biến đổi trên EEG.

Trong hẹp động mạch cảnh điện não đồ bị biến đổi đa dạng hon. Trong nhũng

truồng họp này, EEG có thể có những biến đổi khu trú rõ rệt, có thế ít biến đối hoặc bình thuòng. Giống nhu trong các trường họp tắc động mạch cảnh, những biến đổi khu trú trên EEG trong hẹp động mạch cảnh hay gập nhất ỏ vùng thái dương phía có động mạch bị hẹp. Khác vói nhũng bệnh nhân bị tắc động mạch cảnh, trên EEG của những bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh thuòng ghi dược những biến đối lan tỏa ít rầm rộ, hoặc EEG bình thuồng. Ân "động mạch cảnh khỏe" trong 30% trường họp thấy biến đổi điện não trên cả 2 bán cầu. Ân "động mạch bị hẹp" gây ra những biến

đổi khác nhau trên EEG phụ thuộc vào mức độ động mạch bị hẹp. Nếu động mạch hẹp tói 80 - 90%, nghiệm pháp này không làm biến đổi EEG, nếu bị hẹp 50% có thề

thấy một số biến đổi trên EEG.

165

Rối loạn tuần hoàn não hệ động mạch đốt sống thân nền chiếm 20 - 30% trường họp rối loạn tuần hoàn não cấp và khoảng 50% số truồng họp rối loạn tuần hoàn náo chung. Nhũng rối loạn này thuồng xảy ra theo kiêu thiếu máu não cục bộ và phụ thuộc vào mức độ tổn thương động mạch đốt sóng, mà có các biếu hiện khác nhau trên lâm sàng cũng nhu điện não đồ.

Trong tắc các động mạch đốt sóng hoặc nền não, các triệu chúng lâm sàng phát triển cấp tính do tổn thương khu trú thân não và các thúy chẩm (rối loạn hô hấp nặng, rối loạn chức năng hệ động mạch và thục vật - nội tạng khác ...). Trên EEG thấy những biến đồi lan tỏa, tràm trọng trong dạng mất nhịp alpha, sóng chậm chiếm uu

thế, đặc biệt có các loạt sóng teta và deha đồng bộ, xuất hiện tùng đạt. Các sóng bệnh lý thường xuất hiện ỏ vùng chẩm đối xúng 2 bán càu.

Ấn động mạch cảnh làm xuất hiện rõ các biến dối bệnh lý trên EEG. Trong các trưòng họp vữa xo động mạch đốt sóng - thân nền không kèm theo thoái

hóa cột sống cổ thuồng thấy các dấu hiệu thiếu năng tuần hoàn não mạn tính hệ dộng mạch đốt sống - thân nền. Trên phim chụp động mạch thấy hẹp động mạch đốt sóng và động mạch thân nền. Trên EEG à đa số bệnh nhân thấy các biến đổi điện não mức độ vừa hoặc nhẹ trong dạng giảm chi số biên độ nhịp alpha, tăng nhịp beta, xuất hiện các sóng chậm teta không đều tại vùng chẩm và phân bố vùng của các nhịp sóng diên não không rõ. Trong một số trường họp (khi có tổn thương các vùng đuôi của thân não) ghi được một số sóng chậm dạng nhọn biên độ cao. Nghiệm pháp ấn dộng mạch cảnh và ngứa cổ có hiệu quả gần nhu nhau.

Trong truòng họp vữa xo động mạch đốt sống - thân nền kèm theo những biến dổi bệnh lý đốt sống cố có chèn ép động mạch đốt sống trên lâm sàng thấy các triệu chúng tổn thương hai phía của não và hệ thống tiếu não. Ỏ tất cả các bệnh nhân này thấy kiểu đau đặc trưng ỏ vùng cổ và chẩm, lan ra mặt và nhãn cầu. Thay dổi tu thế đột ngột thường làm tăng các triệu chúng chóng mặt, buồn nôn, song thị, giật nhãn càu... Những biến đổi trên EEG thuồng mang tính chất lan tòa trong dạng giảm chi số nhịp alpha, giảm biên độ tất cả các sóng, xuất biện sóng chậm teta không đều dãn. Nghiệm pháp ngửa cổ thường xuyên có hiệu quả ỏ nhũng bệnh nhân bị gai xương hai bên.

Trong giai đoạn dầu của bệnh vữa xo lan tỏa mạch máu não, "suy nhược thằn kinh do vữa xo động mạch", điện não đồ tuông đối ổn định và không khác biệt nhiêu lắm so vói bình thường. Có thề thấy giảm nhẹ biên độ nhịp alpha, trong một số truòng họp giảm tần số (8 - 9 ck/kg) hoặc giảm dạng thoi của nhịp alpha.

Trong giai đoạn tiếp theo, nhịp beta biên độ thấp hình dạng giống nhịp alpa và thường nằm gối lên nhịp alpha, làm cho đinh sóng alpha bị "tách đôi", "chèn ép", dẫn đến biến dạng hình sin của nhịp alpha. Sóng chậm biên độ thấp (khoảng 20 fi\) bất đầu xuất hiện.

166

Mức độ tiến triển tiếp theo của bệnh thể hiện trên EEG bằng dấu hiệu mất nhịp alpha, nhịp beta tần số thấp chiếm ưu thế và nằm gối lên các sóng chậm đa hình. Sụ mất đối xúng rõ giũa các vùng giống nhau trên hai bán càu là dấu hiệu thiếu máu não cục bộ. Mất đối xứng ổn định, không bị biến đổi trong thòi gian dài là dấu hiệu có tổn thương não ỏ vùng sóng chậm đa hình xuất hiện.

Trong vữa so dộng mạch não thấy dải tần số đồng hóa nhịp bị thu hẹp ( <10Hz), nhịp đuọc đồng hóa có biên độ thấp. Thòi kỳ tiềm tàng trong phản ứng định huống kéo dài hoặc phản ứng định hướng xuất hiện không cùng lúc tại các vùng não khác nhau. Đè đánh giá chính xác múc độ, khu trú và tiên lượng bệnh trong tồn thương mạch máu não và rối loạn tuân hoàn não nên kết hợp diện não đồ vối ghi lưu huyết

não (rheoencephalography). 2.5. Điện não dồ trong chán thương sọ náo: tại thòi điếm chấn thương não trên

EEG thấy giảm mạnh hoạt động điện của não cho tói đường đẳng điện, sau đó xuất hiện sóng delta (William, Denny - Brown, 1994; VValter et ai, 1994).

Trong giai đoạn chấn thương não cấp tính, vùng não trung gian bị kích thích mạnh, làm tăng hoạt động điện cùa các tế bào não. Vì vậy, trong những phút đàu tiên sau chấn thương xuất hiện các dao động tàn số cao, có các sóng chậm xen kẽ. Các sóng

chậm xuất hiện rổ khi chấn thương não múc độ nặng. giai đoạn xa sau chấn thương sọ não dấu hiệu biến đối bệnh lý trên EEG xuất

hiện do hậu quả rối loạn tuần hoàn dịch và máu tại các vùng khác nhau của não, quá trình thoái hóa, teo các đường và các trung tâm có liên quan vói vùng não bị tổn thương.

Biến đổi EEG phụ thuộc vào mức độ tổn thương não do chấn thương. Chấn thương sọ não mức độ nhẹ (không mất hoặc mất ý thức trong thòi gian ngắn,

không có các triệu chúng rõ rệt trong những giò hoặc những ngày đầu tiên sau chấn thương), điện não đồ biến dổi nhẹ vói dấu hiệu tăng hung phấn vò não: xuất hiện nhiều sóng nhanh lan tỏa, một số sóng nhọn hoặc nhóm sóng nhọn khu trú. Nhũng

biến đối nảy sẽ mất đi sau khoảng Ì tháng kế từ khi bị chấn thương. Trong chấn thương sọ não múc độ vừa (mất ý thúc trong vài giò đến vài ngày, quên

sau chấn thương, có rối loạn khu trú ỏ bán cầu hoặc thân não), EEG biến đối rõ rệt và da dạng hon phụ thuộc vào mức độ tổn thương não. Trên nền giảm biên độ và tần số nhịp alpha ghi được các sóng teta và delta biên độ tăng nhưng xuất hiện thua thót, chi số thấp.

Trong chấn thương sọ não mức độ nặng hon thấy xuất hiện nhiều nhóm sóng chậm teta và delta biên độ cao, ổn định. Sụ xuất hiện từng đạt sóng teta được coi nhu dấu hiệu dặc trung nhất của tồn thương thân não. Khi tổn thương thân não mức độ nặng

167

trên nền sóng delta lan tỏa xuất hiện các "chóp sóng thân não" (1,5-2 ck/gy) đòng bộ 2 bán càu, chù yếu tại các vùng trước não.

Trong chấn thương sọ não múc độ nặng vói ổ đụng giập náo lãn, diện não đồ rổi loạn trầm trọng vói các sóng chậm biên độ cao, có rói loạn khu trú nhung không có ranh giói rõ rệt. Sau chấn thương 20-30 ngày, các dấu hiệu khu trú xuất hiện rỗ rệt hon trên nền giảm các biến đổi não toàn bộ.

Trong giai đoạn xa sau chấn thương nếu các nhịp chậm biến mất kèn! theo sụ phục hồi nhịp alpha trên điện não đồ trong vòng nứa năm kể tù khi bị chấn thương là biêu hiện tiến triển tốt trong qua trình điều trị. Khi tổn thương não múc độ vừa, nhúng sóng chậm thuồng biến mất sau 1-1,5 năm. Nếu trong thòi gian này thấy xuất hiện sóng chậm và sóng nhọn tại vùng não bị ổn thương là dấu hiệu của các di chúng năng hon. Nếu sóng chậm giảm đi, sóng nhanh tăng lên là tiên lượng xấu, có nhiêu nguy co phát triền thành con động kinh sau chấn thương. Khoảng 50% số bệnh nhân có sóng nhanh nhu vậy đã có các con động kinh trên lâm sàng. Các tiêu diêm động kinh thường xuất hiện trước con động kinh trên lâm sàng từ nửa năm đến một năm. Ỏ sổ bệnh nhân còn lại, con động kinh sẽ xuất hiện bất cứ lúc nào, đặc biệt trong trạng thái biến đổi chức năng đột ngột hoặc gắng sức.

Nhũng biến đổi não toàn bộ ỏ giai đoạn xa sau chấn thương sọ não hò ít gặp hổn so với chấn thương sọ não kín, và thường là các biến đổi thứ phát tù các cấu trúc đuôi vỏ não. Khi vá hộp sọ, những biến đồi trên điện não đồ, đặc biệt các biến đổi khu trú giảm đi rõ rệt và dần dần biến mất.

Chấn thương não có bọc máu tụ gây ra những biến đối trên điện não đồ gióng nhu trong chấn thương sọ não hò. Khi có bọc máu tụ duỗi màng cúng kèm theo ố dụng giập não, sóng bệnh lý trên điện não đồ tồn tại lâu nhất ỏ giai đoạn sau chấn thương (tói 10 năm hoặc hon). Ỏ những bệnh nhân này càn dặc biệt chú ý phát hiện ổ động kinh ẩn. Những bệnh nhân có bọc máu tụ ngoài màng cứng, mặc dù chèn ép não tuông đối mạnh nhung tổn thương não do đụng giập não không lòn thì EEG trỏ lại bình thường trong khoảng nửa năm.

Công tác giám định lao động cho nhúng bệnh nhân có các di chứng xa sau chấn thương sọ não nếu không có các triệu chứng khu trú rõ rệt trên lâm sàng thường gặp nhiều khó khăn. Trong nhũng trường họp này EEG không chi giúp đánh giá mức độ rối loạn trạng thái chức năng cùa não, mà còn giúp chấn đoán chính xác vùng não bị tổn thương.

0 giai đoạn xa sau chấn thương sọ não, hiện tượng giảm chi số nhịp alpha thường gặp nhất. Trên nền nhịp alpha biên độ thấp (10-20mcV) ghi được các sóng nhanh mất đồng bộ tần số cao. Sụ xuất hiện các loạt kịch phát sóng chậm, các chóp sóng tàn sổ

168

cao dạng sóng alpha phản ánh tiên lượng xấu. Dấu hiệu này có thế là hậu quả của các quá trình phá hủy, chèn ép não, sẹo não.. Đặc biệt, sụ xuất hiện sóng động kinh có giá trị to lỏn trong giám định khả năng lao động cho những bệnh nhân này. Sự xuất hiện sóng động kinh khẳng định con co giật sắp xảy ra và là tiêu chuẩn quan trọng trong giám định khả năng lao động, phát hiện bệnh lý ấn hoặc giả bệnh, cho phép hoặc không cho phép làm việc trong các điều kiện dễ bị tai nạn, làm nghề diều

khiển các phương tiện giao thông... 2.6. Điện náo đổ trong rối loạn thân kinh chức nang: trong rối loạn thần kinh

chức năng, EEG có tính chất chung là rất không ổn định, dễ bị biến đối, nhiều khi

bình thuồng. Ỏ những bệnh nhân này không thấy dấu hiệu tổn thương não khu trú, trên điện não đồ không ghi được các nhịp chậm teta và delta. Nhũng biến đổi điện não chủ yếu quan sát thấy trong dài tần số nhịp alpha. Nhịp alpha thuồng xuất hiện trong dạng các chóp sóng, xen kẽ các đoạn sóng chậm đa hình biên độ thấp (<25 mcV) hoặc điện não đồ dẹt vói các sóng nhanh mất đồng bộ (3-4 mcV).

Mối tuông quan giũa chi số nhịp alpha và nhịp chậm biên độ thấp rất dễ biến đối phụ thuộc vào múc độ thế hiện các triệu chúng lâm sàng. Trên điện não đồ của nhũng

bệnh nhân hysteria có thể thấy nhịp alpha biên độ cao nhung hình ảnh EEG rất dễ thay đổi. Trong con hysteria vẫn ghi đuọc điện não đồ dẹt và sau con EEG nhanh chóng trỏ lại bình thường. Ngược lại, trong con động kinh thường xuất hiện các loạt sóng bệnh lý kịch phát và sóng chậm biên độ cao có thế tồn tại trong nhiều ngày.

Trong suy nhược thần kinh thuồng thấy loạn nhịp nhanh, đôi khi có các pic và sóng nhọn biên độ thấp. Theo Adam (1959), khoảng 10% trường họp suy nhược thần kinh có EEG dẹt, đa số còn lại có các sóng điện não biên độ thấp. nhũng bệnh nhân tăng hung phấn, tăng tính kích thích (dạng suy nhược thần kinh thể cuông), trên điện não đồ ghi dược các nhịp nhanh, các pic biên độ thấp; còn ỏ những bệnh nhân có dấu hiệu ức chế (suy nhược thần kinh thế nhược), trên điện não đồ thấy các nhịp chậm biên độ thấp chiếm ưu thế.

2.7. Điện náo đổ trong các bệnh tâm thân: giá trị chấn đoán của EEG đối vói bệnh tâm thần ít hiệu quả hon so vói bệnh thần kinh. Tuy vậy vẫn thấy tỷ lệ EEG bệnh lý tăng rõ rệt ỏ nhóm bệnh nhân tâm thần, và mức độ biến đối bệnh lý tỷ lệ thuận vói mức độ nặng và tính chất phúc tạp cùa các rối loạn tâm thán.

- nhiêu bệnh nhân tâm thần thấy xuất hiện các nhịp chậm, biểu hiện sụ chậm phát triển trong qua trình truòng thành của não.

- Các sóng kịch phát (pic, phức bộ pic sóng chậm, sóng chậm) ỏ các bệnh nhãn không có các dấu hiệu dộng kinh trên lâm sàng là biêu hiện của nhũng biến đối hung

169

phấn theo giai đoạn trong hệ thống thalamus - vỏ nạo, là nguyên nhân phát sinh các rối loạn tâm thần.

- Trong trạng thái sũng sò (câm bất động) thấy xuất hiện các loại spaik và các nhịp nhanh tạo thoi à phần sau - bên của đồ thị và chúng biến mất khi bệnh nhân thoát khỏi trạng thái này.

EEG có giá trị trong việc đánh giá khách quan kết quả điêu trị, tiên lượng và giám định bệnh tâm thần.

Trong tâm thán phân liệt không có các biến đồi EEG đặc trung. Quan sát thấy một số biến đổi EEG trong các dạng loạn tâm thán tuổi dậy thì và catatonia với dấu hiệu:

+ Sóng nhanh mất đồng bộ, biên độ thấp, tàn sò 25 - 30 ck/gy chiếm ưu thế (chiếm

61% trương họp). Sóng này được gọi là sóng "choppi", chúng xuất hiện tùng đạt hoặc liên tục, khu trú hoặc lan tỏa. Sóng "choppi" xuất hiện do có nhiều loạt xung kích thích đi tù các cấu trúc đuối vỏ lên vỏ não, gây mất dồng bộ ỏ vỏ náo. Loại sóng này thường gặp ỏ nhũng bệnh nhân luôn chìm trong các cảm xúc mạnh.

+ Sóng dạng động kinh quan sát thấy ỏ 20 - 25% truồng họp bệnh nhân tâm thần phân liệt. Các nhịp đa pic, các chóp sóng chậm và phúc bộ pỉc-sóng chậm khác vói sóng động kinh ỏ chỗ có biên độ thấp và thuồng xuất hiện ỏ vùng sau trung tâm.

+ Nhịp ạlpha rất dễ biến đổi: có thế không xuất hiện, có thể xuất hiện nhiêu, phản ứng vói ánh sáng giảm hoặc đảo ngược.

+ Sóng chậm ít xuất hiện nhung nếu xuất hiện nhiều ỏ lứa tuổi thanh niên sẽ là

chi tiêu đánh giá mức độ rối loạn rõ hon quá trình phát triển và truỏng thành của não. Sóng này thường gặp ỏ nhũng nguôi uể oải, lạnh lùng, chậm chạp. Tính dê biến

dối của EEG phù họp vói tính cách không ổn định của bệnh nhân. - Trên EEG của bệnh nhân vói hội chứng ảo giác hoang tường, nghi bệnh thấy: + Trên nền mất đồng bộ chung thấy nhịp alpha tăng đồng bộ khu trú. + Xuất hiện sóng nhanh, pic, sóng nhọn và sóng động kinh đon độc ò vùng thái

dương hoặc trán.

Trong giai đoạn cấp tính, các nhịp nhanh biên độ thấp chiếm ưu thế. Ò thế nhẹ ghi được nhịp alpha biên độ thấp.

Nếu còn xuất hiện các nhịp chậm, mặc dù trên lâm sàng đã có nhiều cải thiện, là dấu biêu phục hồi chưa bền vững về chức năng của não.

• Loại tâm thán 'nổi già và tiền lão: trên EEG cùa những bệnh nhân này thấy tàn số, biên độ các sóng đều giảm, liên quan vói thiểu năng tuần hoàn náo, vữa xo dộng mạch...

170

Kiêu loạn tâm thần này thuồng liên quan vói bệnh thục thể ỏ náo và quá trình teo trong não. Quan sát thấy mái tuông quan thuận giũa biến đồi điện não vói suy sụp trí tuệ và mất trí (dementia). Trong những trường họp này thấy giảm rõ chi số các sóng diện não.

Trong hoang tuông paranoia do teo, EEG có thề bình thuồng. EEG biên đối rõ rệt ỏ tuổi già trong các quá trình teo não tiến triển chậm trong

bệnh Aizhemer.

171

GHI LƯU HUYẾT NÃO

1. LỊCH SỬ VÀ NGUYÊN LÝ CỦA PHƯƠNG PHẤP GHI Lưu HUYẾT NÃO

Trong các phương pháp nghiên cứu sinh lý tuần hoàn não thì phuong pháp ghi những thay đổi điện trò của não khi có dòng điện chạy qua là một phương pháp nhẹ nhàng nhất đói vói bệnh nhân, nó không gây đau đón, độc hại gì. Phương pháp có giá trị lòn trong việc đánh giá trạng thái mạch máu não, lưu luông tuần hoàn não, vì vậy nguôi ta gọi phương pháp này là ghi lưu huyết náo (rheoencephalographia-REG).

Phương pháp này có nhũng liu điềm nhu sau:

- Có thè ghi trong thòi gian dài theo yêu càu nghiên cứu. - Có thề ghi nhiều làn đề theo dõi tiến triền của bệnh hoặc tác dụng cùa thuốc. - Có thế tiến hành trong cả lúc bệnh nhân ỏ trong trạng thái bệnh lý năng nhu khi

bệnh nhân bị hôn mê, sốt cao, tăng áp lục trong sọ và ngay cả trong khi phẫu thuật. - Khi ghi lưu huyết não có thể làm nhiều nghiệm pháp sinW'lý và dược lý nhu thay

đồi tu thế nằm - đứng hoặc đứng - nằựi, quay đàu, ngửa cổ, đè ép động mạch cảnh, theo dõi tác dụng của các loại -rhúổc trên, dương ghi lưu huyết não...

Về lịch sử phát triền của phương pháp thì Schũlter là nguôi đầu tiên đã làm một máy đế ghi lưu huyết não (năm 1921). Sau đó Meyer Grant và một số tác giả khác đã nghiên cứu sử dụng phương này, nhưng do kỹ thuật chua hoàn chinh đã gây những tai biến khi ghi, vì vậy phương pháp này đã bị bỏ trong một thòi gian dài. Năm 1937, Ganller mối cải tiến và sử dụng lại phương pháp đề nghiên cứu thay đổi điện trỏ não ỏ nhúng bệnh nhân chấn thương sọ não. Năm 1940, Nyboor và cộng sụ dã dùng máy ghi lưu huyết não đề nghiên cứu khói luông máu lưu hành ỏ tim, tiếp theo nhiêu tác

giả khác đã nghiên cứu sụ thay đổi tuần hoàn ỏ các co quan khác. Đáng lưu ý là tù năm 1950, Polzer và Shufried đã hoàn chinh về kỹ thuật ghi lui!

huyết não và nghiên cứu sâu về tuần hoàn não. Tù đó đến nay phương pháp ghi lưu huyết não đã được sử dụng rộng rãi ỏ nhiều nước, nó thực sự trò thành phương pháp cận lâm sàng có giá trị dể chẩn đoán, đánh giá trạng thái tuần hoàn não.

1.1. Nguyên lý chủ yếu của phương pháp ghi lưu huyết náo: cũng nhu các vật dẫn khác, tất cả các tổ chúc ỏ co thế khi có một dòng điện chạy qua nó đều có sụ cản trò vói dòng điện, sụ cản trỏ này bao gồm phàn điện trỏ thục sụ R=/>l/s (ỏ đây

172

R là diện trỏ xuất của vật dẫn, Ì là chiều dài của vật dẫn, p là tiết diện của vật dẫn). Phần cản trỏ khác (X) tạo nên do mối tuông quan giữa điện dung (c) và diện cảm (L) của tổ chúc dó.

Nếu ta gọi tổng trỏ đó là z, ta có thế viết: z = R + X

Và ta có sụ biến đổi tổng trỏ: AZ = AR + AX Đối vói các tổ chúc trong co thể, trong thòi diêm ghi thì điện trỏ của nó thay đổi

chi phụ thuộc vào sụ thay đổi cùa lượng máu tuần hoàn qua nó" (vì các yếu tố khác là hằng định). Vì vậy, theo dõi sự thay đổi điện trỏ của co quan tổ chúc giúp ta đánh giá được trạng thái tuần hoàn của co quan tổ chúc đó.

Ta có thể coi sọ não là một mẫu điện tích nhu so dồ duỗi đây, trong dó da, co và xương sọ ỏ đuối mỗi điện cực ghi được biêu diễn bằng tế bào điện tích (b). Nhu vậy thay đổi điện trỏ ghi được thể hiện cả sụ tuần hoàn của máu qua da dầu, tổ chúc dưới da và xương sọ, nhung lưu lượng tuần hoàn này không đáng kể so với sụ tuần hoàn qua não. Vì vậy, đường ghi thay đổi điện trỏ chủ yếu biểu hiện sụ thay đổi luu lượng tuần hoàn qua não, khi máu qua não nhiều thì điện trỏ của não giám đi, cuông độ dòng điện tăng lên và ngược lại.

1.2. Nguyên lý máy ghi lưu huyết náo thế hệ 1: nguyên lý máy ghi sử dụng càu điện trỏ Wheastone kép.

Trong mỗi cầu Wheastone có một ngành điện trỏ chua biết, giá trị đó là điện trở não, và chi có ngành điện trỏ đó có giá trị thay đổi. Qua hệ thống khuyếch đại ta ghi dược cuông độ dộng điện thay đổi tuông úng.

Điện cục được đặt ỏ vị trí trán - chũm đè ghi điện trỏ của bán cầu đại não (dặt đối xứng hai bên) và đặt ở vị trí chũm - chầm đề đánh giá tuần hoàn cùa dộng mạch sóng -nền. Có thể đặt điện cực ỏ các vị trí khác nhau: đinh - chẩm để nghiên cứu tuần hoàn động mạch não sau v.v... Có thế đặt một điện cục ỏ ngang đốt Có (cách mõm gai 2 em), một điện cục ỏ gốc múi để theo dõi tuần hoàn cùa động mạch đốt sống, một điện cục ỏ gằn sát xương đòn, một điện cục ỏ mỏm chũm đế theo dõi tuần hoàn của động mạch cảnh trong.

1.3. Nguyên lý máy ghi lưu huyết náo thế hệ 2: máy ghi lưu huyết não thế hệ 2 không dùng càu Wheastone mà dùng kỹ thuật cùa Lechner và Rodler. Ổ đây điện cục dòng điện ra và vào riêng biệt, điện cục cho dòng điện vào được đặt ỏ thái dương, còn có thè dùng nhiều điện cực ra đạt ỏ những vị trí tùy ý. Nhu vậy phương pháp này còn có ưu điềm nhiều hon so vối phương pháp trên, ta có thể đánh giá tuần hoàn của bộ não ỏ mỗi khu vục nhỏ.

173

2. DÀNH GIẤ KẾT QUẢ GHI Lưu HUYẾT NÃO

2.1. Lưu huyết náo bỉnh thường: bình thuồng dối tượng ghi lưu huyết não nằm ngửa, dầu gối bằng một gối mỏng, êm, đặt các diện cục ỏ các vị trí càn ghi theo chi dinh (chú ý đặt dối xúng hai bên), điều chinh máy sao cho kim chi ó vị trí cục dại, thoạt đầu chua cho dòng diện qua dầu đổi tượng ghi, ghi độ chuẩn của máy, sau dó cho dòng diện qua đàu dối tượng ghi và bắt đầu ghi vói tốc độ chạy cùa băng giấy phù họp (phần sử dụng máy chúng tôi không viết ỏ đây chi tiết, vì tùy từng loại máy có quy trình thao tác khác nhau).

Đuòng ghi lưu huyết não ỏ nguôi bình thường, tuổi trê là một đường cong, dồng thòi máy ghi một dạo trình (DI) của điện tim.

Phần đuòng cong tù điềm xuất phát (chân đuòng cong) đến đinh của (luông cong gọi là phần di lên cùa đuòng cong, nó tạo vói duòng dẳng diện một góc a gọi là góc lên hoặc góc khỏi phát, đường cong có một dinh cao rồi tiếp theo là phàn di xuống cùa đường cong, ó phàn này thuòng có một hay hai, ba dinh phụ.

- Ớ người bình thường, điềm khái phát của dường cong cách dinh Q cùa điện tỉm khoảng 0,15 giây. Vê hình dạng đuòng cong: ò nguôi bình thuồng đương cong di lên, dóc, biên độ sóng cao, dinh sóng nhọn, sóng phụ rõ, phần xuống cùa đường cong hoi võng xuống.

• Đoạn di lên của đường cong tuông úng vói thòi gian máu qua các dộng mạch náo, khi máu qua não nhiều nhất thì đường cong đạt tói đinh của nó, sau dó máu qua hệ thống mao mạch rồi vào các tĩnh mạch não, thòi gian này tuông úng vói đoạn di xuống của đường cong. Đinh phụ bình thuồng xuất hiện ngay sau dinh chính, thấp hon đinh chính, nó thế hiện sụ co bóp tiếp theo của quai dộng mạch chủ. Nếu mạch máu não mềm mại, sụ dàn hồi cùa dộng mạch tốt thì góc di lên của duòng cong lốn. phàn lên của dường cong dốc đứng, đinh cùa dường cong nhọn, đinh phụ rõ. Nếu có nhiêu đinh phụ ó đuòng di xuống cùa đuòng cong chứng tỏ sụ dàn hồi của mạch máu càng tốt.

- Biên dô của sóng (A) càng cao thì thế hiện khói lượng máu lưu hành qua não càng lòn, ta có thế tính dược sụ thay dối diện trò tói da cùa não dựa vào biên độ của đuòng cong theo công thức sau:

E Him A (Q) = X 0,05 (hoặc 0,1) (1)

A mm o đây: E là độ chuẩn cùa máy (tùy theo ta chọn trong thòi gian ghi lui! huyết não),

A là biên độ đường cong tính ra milimet. Nhu vậy, vói cùng một độ chuẩn E nếu biên độ đuòng cong càng lòn thì diện trò

não càng nhò và khi đó lưu luông máu qua não càng lòn. Am ni

Một số tác giả đã dùng cõng thức nguọc lại: A = ' X 0,05 (2) Emm

174

dế đánh giá lưu lượng tuân hoàn não theo biên độ của dường REG, nhung nếu ỏ dây A tính ra Ohm thì không đúng vê phương diện vật lý.

Tuy nhiên không phái lúc nào biên dô của dường cong cũng phàn ánh đồng thòi dày dù vồ lưu luông tuần hoàn não, vì nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, nhu nhịp tim, huyết áp, áp lục nội sọ, độ nhót cùa máu V.V....

Ò nguôi bình thường giá trị A tính theo công thúc 2 nhu sau: A = 0,15. Theo Peres - Posjva và McycrA = 0,12, theo Marinchescu, sụ chênh lệch cho phép

về chi số này ỏ giữa hai bán càu dại não là đuôi 12%. - Thòi gian cùa loàn bộ dường cong phụ thuộc vào nhịp tim. Thòi gian từ sóng Q

cùa diện tim cho đến điếm xuất phát cùa đường cong gọi là thòi gian truyền mạch (a), thòi gian này biếu hiện tính dàn hồi cùa các mạch máu lớn (móc não, mạch máu càng dàn hồi tót thì thòi gian này càng dài và ngược lại. 0 nguôi đúng tuồi A = 0,15 - 0,20 giây.

Còn thòi gian di lên của dường cong (b) càng ngắn thì chúng tó khả năng dàn hồi của thành mạch càng tốt. Bình thưòng ó nguôi trò b = 0,08 - 0,15 giây.

- Giá trị trung bình cùa góc di lẽn (a) vào khoảng 70-80°, theo Perez giá trị trung bình của góc a ó bán càu bên trái là 89°, ó bên phải là 81°. Tuổi càng cao thì giá trị góc càng giám.

- Trẽn bán ghi lưu huyết não ngoài dường cong chính đã nêu ỏ trẽn ta còn ghi dược một dường cong phụ, còn gọi là sóng nén, đuòng cong này ít có giá trị trong việc dành giá tuần hoàn não.

2.2. Liên quan giữa dường ghi lưu huyết não và khối lượng máu lưu hành qua náo: nhu ó phần trên dã nêu, sự thay dối diện trỏ cùa não (AR ) phụ thuộc vào thay dối lui! luông máu qua não (Av), ta có thể viết:

A V = - K.AR

Polezer và Kunest đã nêu sự tuông quan bằng công thúc: AR ì

Av = X R T

Ổ dày T là thòi gian kéo dài cùa toàn bộ dường cong. Nguôi ta còn dùng nhũng chi số khác đế dành giá một cách gián tiếp trạng thái

tuần hoàn não, ví dụ: A (min) Ì

Chi số ì: ì = —— X N, ỏ dãy N = — B (lum) T

175

A (mái) hoặc tỷ lệ tuông quan: p /oo = — ——

B (mm) X T (giây)

nguôi bình thuồng tỷ lệ này khoảng l-2°/oo, nếu đuôi l°/oo thể biện trạng thái tuần hoàn kém.

Richard Namon và cộng sụ đã nêu công thức: s mm2/giây X E

R = V mm/giây X Amm

đây s là diện tích bề mặt giới hạn bồi đường cong và đường đẳng điện, V là tóc độ chạy của băng giấy khi ghi, A là biên độ của đường cong, E là chuẩn biên độ của máy. R càng nhỏ thề hiện lưu luông tuần hoàn não càng tốt.

Dựa vào thục nghiệm dùng chất đồng vị phóng xạ để tính lưu lượng tuần hoàn não và sự mong quan giũa lưu lượng tuần hoàn não đó vói một số yếu tố của đuòng cong ghi lưu huyết não, Khajiev đã lập được công thúc đế tính lưu lượng tuần hoàn não nhu sau:

HA (tb) X 60 v = — (ml/phút)

- 3,13 + 1,36 X

Ổ đây huyết áp trung bình được tính bằng công thúc: HA tối đa - HA tói thiếu

HA (tb) = + HA tói thiểu

và b

X = X 100 T

b: là thòi gian đi lên của đường cong T: là toàn bộ thòi gian của đường cong Bằng phương pháp tuông tụ Jacquy đã lập được công thức: V = 1,0763 F - 1,6300 (ml/lOOg/phút)

A Ỏ đây: F =

t X A' X T A: là biên độ của đường cong A': Biên độ của đường cong phụ

176

t: Thòi gian tù đinh của dường cong chính đến đường cong phụ T: Thòi gian của toàn bộ đường cong Ngoài ra nguôi ta còn nêu nhiều công thúc và chi số khác của điện trỏ náo dè đánh

giá chung trạng thái tuần hoàn não. Tính thòi gian tuần hoàn qua não theo công thúc của Jacquy:

y = 0,8208 X -3,2164 (giây); X = b X 100 b

Chi số mạch K = T

a + b Chi số Kunert: ti=

b + c + d

Trong các chi số đã nêu trên cùa đường cong ghi lưu huyết não, chi số mạch K có giá trị tin cậy nhất để đánh giá trạng thái chung của tuần hoàn não. lúa tuổi trê, giá trị K vào khoảng 0,10 đến 0,15, ỏ lứa tuổi trung niên K là 0,18 - 0,22. Kết quà

nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thản ỏ lúa tuổi 50 - 60 thì K là 0,180 ỏ bán cầu đại não phải và bán cầu dại não trái là 0,185.

Chi số Kunert (ti) ỏ lứa tuổi 9 - 30 tuổi vào khoảng 0,16, ò lúa tuổi 30 - 60 là 0,26 và ỏ lứa tuổi 60 - 90 là 0,30 - 0,36.

Công thức dặc biệt có giá trị là công thức tính lưu lượng tuần hoàn náo cùa Khajiev, cùa Jacquy, theo công thúc này dựa vào đuòng ghi lưu huyết não ta có thê tính ra luu luông tuần hoàn não cụ thế là bao nhiêu mi trong một phút cho mỗi bán cầu dại não, và luu lượng tuần hoàn khu vục 100 g não/phút.

Tóm lại, sụ thay đổi điện trò cùa não có quan hệ trực tiếp vói sụ thay đối khối lượng tuân hoàn não. Tuy nhiên cũng càn lưu ý rằng dịch não tùy có khá năng dẫn diện tốt hon là máu, khối lượng cùa dịch não tủy bằng khoảng 1/3 khối lượng máu qua não, vì vậy, nếu thay đổi khối lượng và áp lục dịch não tủy cũng ảnh hường lốn đến điện trỏ của não.

3. THAY DỔI LƯU HUYẾT NÃO KHI LÀM CẤC NGHIỆM PHẤP SINH LÝ

Khi chuyển tu thế nằm sang ngồi thì đường ghi lưu huyết não có biên độ tăng. góc di lên cùa đường cong cũng tăng, thòi gian đi lên cùa đường cong giảm, thòi gian tuân hoàn qua não giám và thòi gian cùa toàn bộ sóng cũng giảm, do vậy hệ số mạch K không thay đối hoặc thay đổi không đáng ké.

Dây là một nghiệm pháp don giản nhung rất có giá trị đế đánh giá khá năng tụ

M7.CPPCĐBTVTK 177

diều hòa của tuần hoàn não. Khi chuyền tù tu thế nằm sang ngòi hoặc đúng, do có tác dụng cùa trọng lục làm cho áp lục dòng máu lên não giảm, lập túc các mạch máu não và trước não tụ điều hòa đế làm cho lượng máu qua não không bị giảm. o nhũng

nguôi bị xo vữa hoặc xo cúng động mạch não thì khả năng tụ đfêu hoa trên bị giám hoặc mất, dẫn đến giảm nhiều lưu lượng tuần hoàn não khi thay đổi tu thế. những bệnh nhân có bệnh lý khu trú ó não ta có thế thấy sụ mất khả năng tụ điêu hòa tuần hoàn riêng à khu vục đó cùa não.

Khi đói tuông ghi lưu huyết não ngửa cồ và quay dầu hết về một phía (nghiệm pháp cùa Yarouline) dẫn đến mất đối xúng của dường ghi lưu huyết não giũa hai bên,

nhất là à khu vục dộng mạch sống - nền, tuy nhiên ó nguôi bình thuồng sụ chênh lệch dó không lòn, ở nguôi xo cúng động mạch, bị hẹp dộng mạch hay dộng mạch bị chèn ép do bệnh lý cột sống cổ v.v... thì khi làm nghiệm pháp trên sự mất dối xúng tăng lên và xuất hiện nhũng triệu chúng lâm sàng.

Khi bị đè ép dộng mạch cánh trong ờ một bên thì dường ghi lưu huyết não ò bên dó giảm biên độ, mất dinh phụ, lưu luông tuần hoàn qua bán cầu dại não này giảm. Nhung dường cong không mất đi vì đuọc máu tù động mạch cành trong bên đói diện bổ sung.

Nếu có huyết khói gây tắc dộng mạch cánh trong một bên thì rất nguy hiếm khi

đè ép động mạch cảnh trong bên lành, và khi dó thấy mất dường cong ghi lưu huyết

não cả hai bên bán cầu đại não. Nếu có huyết khối gây tắc dộng mạch cảnh trong bên dè ép thì ta không thấy duòng

cong thay dối khi đè ép. Khi tăng thông khí (nghiệm pháp Valsalva) làm giảm phân áp CƠ2 trong máu, làm

giảm biên độ(giàm độ dốc, tăng thòi gian di lên cùa dường cong, thòi gian tuần hoàn qua não kéo dài và lưu lượng tuần hoàn não giảm.

Thuốc tác dụng vận mạch làm thay đổi rõ ràng (luông cong ghi lưu huyết não. Histamin, nitrit amin, papaverin làm tăng biên độ dường cong, tăng dô dóc đi lên

của đường cong, tăng lưu lượng tuần hoàn não nhẹ. Aminophylin làm giảm biên độ đường cong, không làm thay đối dáng kề lưu lượng

tuần hoàn qua não. Acid nicotin không gây ảnh huống rõ ràng đến lưu huyết não.

4. THAY ĐỔI LƯU HUYẾT NÃO TRONG BỆNH LÝ MẠCH MẤU NÃO

4.1. Ở người cao huyết áp và xơ vữa dộng mạch náo.

• o bệnh nhân cao huyết áp không có xo vữa động mạch đường cong tăng biên độ, với đinh dạng vòm, mất dinh phụ, góc di lên của đường cong tăng, thòi gian di lên cùa

178

duòng cong vẫn ỏ trong phạm vi bình thuồng, hệ số mạch K tăng nhẹ, tốc độ tuần hoàn qua não và lưu lượng tuần hoàn qua não thay đồi không đáng ké.

- o bệnh Burger dộng mạch não, đường cong có biên dô bình thường, đinh vòm, mất đinh phụ, giám hệ số mạch K. Ngậm nitrit amin làm tăng hệ số mạch và xuất hiện rõ dinh phụ.

- Ỏ bệnh nhân xo vữa động mạch não thay đổi lưu huyết não phù hợp vối các giai đoạn bệnh lý của mạch máu não. Ổ giai đoạn dầu của xo vữa động mạch, sụ thay đối về lưu huyết não ỏ mức độ nhẹ, đường cong giảm độ dóc, góc lên giảm nhẹ, biên độ bình thuồng hoặc giảm không đáng kề, đinh sóng tròn, đinh phụ mò, thòi gian đi lên của đường cong tăng, hệ số mạch K tăng trên mức bình thuòng khoảng 22%, nếu bệnh nhân có cao huyết áp thì biên độ, dường cong lại tâng cao. Tốc độ tuân hoàn qua não tăng và lui! lượng tuần hoàn qua não giảm nhẹ.

Ỏ giai đoạn tiến triển của xo vữa động mạch não, những thay đối (luông cong ghi lưu huyết não thường rõ ràng: đoạn di lên của đuòng cong giảm độ dốc rõ ràng, góc lên nhó, đinh sóng tù có khi thành "hình cao nguyên", không có dinh phụ, phàn xuống của dường cong kéo dài, biên độ của đường cong có khi bình thường hoặc giảm nhẹ, thòi gian dẫn truyền mạch (a) giảm xuống duỗi 0,12 giây, thòi gian di lên của đường cong tăng, hệ số mạch K tăng trên 24%, có khi tăng 34%. Thòi gian tuần hoàn qua hão kéo dài, lưu lượng tuần hoàn qua não giảm đáng kể. Nếu có kèm theo cao huyết

áp thì biên độ đường cong lại tăng, góc a có thế ỏ phạm vi bình thuồng, do vậy đoạn đầu của đuòng đi lên của đưòng cong vẫn có độ dóc bình thuồng, nhung đoạn cuối của nó giảm độ dốc rõ ràng.

Fornescu và cộng sự (1967) theo dõi 40 bệnh nhân bị xo vữa động mạch thấy hệ số K tăng trên 22%, giảm thòi gian dẫn truyền mạch (a), giảm tỷ lệ thể tích mạch (P°/oo). Perdscu và Roman (1969) nghiên cứu REG ỏ 100 bệnh nhân tâm thần trên co sỏ xo "cứng và xo vữa động mạch não (nhóm l so vói 100 bệnh nhân rối loạn tâm thần trước tuổi già (nhóm 2) đã thấy: ỏ nhóm Ì thay đối về REG chiếm 76%, còn ỏ nhóm 2 chi có 51%.

Voultòvitch và Ronkino (1964) đã nghiên cứu thay đồi REG ỏ bệnh nhân mất trí tuồi già, bệnh nhân bị bệnh Alzheimer và bệnh Pick, nhận thấy rằng thay đổi REG ỏ bệnh nhân mất trí tuổi già nhiều nhất, ỏ các bệnh nhân bị bệnh Alzheimer ít hon, còn ò các bệnh nhân bị bệnh Pick thì hàu hết trong phạm vi bình thuồng.

Nếu xo vữa động mạch năng, gây huyết khói động mạch, hẹp tắc dộng mạch cành trong, dộng mạch sóng - nên thì có nhũng thay đồi đuòng REG khu trú tuông ứng.

Trong trường họp bị hẹp tắc động mạch cảnh trong, đuòng ghi REG ò bên tổn thựong biên độ giảm nhiều, đinh sóng xuất hiện chậm hon bên lành, đinh tròn giãn

179

rộng, góc a giảm, phần lên của dường cong kéo dài, thòi gian di lên của dường cong tăng, thòi gian dẫn truyền mạch nhanh hon.

Làm nghiệm pháp đè ép dộng mạch cảnh trong à bẽn bị tổn thương (tắc) không thấy thay đối gì ò đuòng REG, nếu đè ép bên dối diện thì gây thay dổi lãn ó cả hai bên (nguy hiểm vì gây thiếu máu ỏ bán cầu đại não). Khi cho bệnh nhân ngậm nitrit amin thì gây giãn mạch ò bên lành, dường REG bên lành tăng biên độ và các chi tiêu khác đều dượt cải thiện tốt hon so vói bên tắc. Nếu bệnh nhân thỏ khí nitrogen ít oxy sẽ gảy thay dổi REG theo huống xấu di của bên bị tổn thuong. Làm nghiệm pháp đè ép động mạch cảnh trong giúp ta phân biệt được giũa hẹp với tắc hoàn toàn dộng mạch cảnh trong, nếu chỉ hẹp thôi thì khi đè ép dộng mạch cảnh trong bên bị tổn thương làm thay đổi dường REG ò bên đó, còn tắc hoàn toàn thì không thay dổi gì.

Elio Lugaresi đã ghi sooo REG vói 2 nghiệm pháp: thỏ nitrit amin và ép dộng mạch cánh, đã thu được kết quá nhu sau: ò nhũng bệnh nhân bị huyết khối gây tắc dộng mạch trong khi bị đè ép bên lành thì thấy thay dổi nhiều hon bên bệnh. Ỏ bệnh nhân bị tắc à đoạn gốc của động mạch não trước, dè ép động mạch cảnh thấy thay dổi ít. Khi thỏ nitrit amin bên tổn thương thì không có đáp úng.

Noel và cộng sụ ghi REG ò các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong hoặc động mạch sóng nền vối nghiệm pháp đè ép dộng mạch cảnh trong dã nhận thấy: khi dè ép bên bị bệnh lại gây tăng biên độ và độ dóc cùa dường cong REG bên dó, tác giá dã giải thích hiện tượng trên bằng sụ tăng cuông bổ sung máu từ hệ dộng mạch bẽn dối diện.

Nhu vậy làm các nghiệm pháp trên khi ghi lưu huyết não giúp ta đánh giá duọc hoạt động của hệ tuần hoàn bố sung của não qua các nhánh động mạch nối thống ò các múc khác nhau.

Làm nghiệm pháp Yarouline cũng có thề giúp ta phân biệt dược hẹp tắc ỏ các dộng mạch lớn qua cổ vào não, nghiệm pháp được tiến hành bằng cách cho bệnh nhân quay cổ và nghiêng đầu một bên, làm cho chỗ động mạch cành trong bị hẹp giãn ra, bót hẹp lòng đi, dẫn đến tâng lưu lượng tuần hoàn não và ta thấy dường REG dược cái thiện tốt hon, còn nếu là tắc hoàn toàn thì duòng REG không có gì thay đối.

Động mạch đốt sống có thể bị hẹp lại do 2 nguyên nhân: - Do xo vữa động mạch. - Do cột sống cồ chèn ép.

Khi làm nghiệm pháp Yarouline quay dâu và ngứa cổ quá múc thấy: nếu do xo vữa dộng mạch thì đường cong REG hàu nhu không có gì thay dồi, còn nếu do bị chèn ép thì làm thay đổi duòng cong REG rõ ràng theo huống xấu di.

180

Trong mọi trường họp hẹp tắc dộng mạch cảnh trong và sóng nên đều thấy giám lưu lượng tuần hoàn não, thòi gian tuần hoàn qua não kéo dài, điều này thế hiện trên dường cong REG ỏ mức độ tổn thuong khác nhau tùy thuộc vào hoạt động cùa hệ tuân hoàn bổ sung và các nghiêm pháp thục hiện khi ghi.

4.2. Thay dổi dường ghi lưu huyết náo trong rối loạn tuân hoàn náo cáp: huyết khói, tắc mạch máu náo và thiếu máu não tạm thòi trên đường ghi REO có thay đổi rõ ràng bên tổn thương, nhưng thay đổi không cò gì đặc hiệu cả, cũng tương tụ nhu đã mô tả trong các thay đổi ỏ bệnh nhân bị hẹp tắc động mạch cành trong.

Marscovich và cộng sụ (năm 1967) đã làm REG, EEG, AG và chụp não sau khi tiêm chất đồng vị phóng xạ ỏ 60 bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp tính hoàn toàn, và thiếu máu não tạm thòi thì kết quá thu dược nhu sau: phù họp giữa REG và AG là 19%.

Thay dổi hình dạng dường REG ỏ bệnh nhân xo vữa động mạch não dược chia làm ba độ.

- Thay đối độ ì: dường cong vói đinh tù, còn dinh phụ nhưng không thấy rõ, phần cong cùa đưòng lên giảm độ dốc, phần xuống của đường cong di thẳng hoặc vồng lên trên.

- Thay đổi độ l i : đường cong vói đinh tròn, mất sóng phụ, phần lên của du óng cong giám dô dốc nhiều, góc lên a giảm, phần xuống của đưòng cong vồng lên trên, biên độ dường cong giảm.

- Thay dối độ HI: dường cong REG có nhũng thay đổi lòn về các chi tiêu trên:

biên độ giảm nhiều, đinh đoàng rộng, góc lên rất nhỏ, không có sóng phụ, đường cong biến dạng và gần nhu dẹt.

Rái loạn nhịp tim không những ánh hưởng đến nhịp của đường cong REG mà còn ánh hưởng đến hình dạng của dường cong.

Đánh giá qua các chi tiêu có tính chất định lượng của đường REG ờ bệnh nhân thiếu máu não cục bộ Nguyễn Xuân Thản thu dược kết quả nhu sau:

Thòi gian đi lên của đường cong, hệ sổ mạch, thòi gian tuần hoàn qua não, diện trò của não tính ra Ohm và chi số Komska ỏ bệnh nhân thiếu máu não tạm thòi tăng đáng kể, tăng cà hai bên nhung ó bên tồn thương tăng nhiều hon. Thòi gian dẫn truyền

mạch, góc lên cùa dường cong thì nguọc lại, có giá trị nhỏ hon. Đặc biệt đáng chú ý là giảm khối lượng máu lưu hành qua bán càu đại não. - Ỏ bệnh nhân chảy máu não, REG thay đối lòn trong những ngày đàu cùa bệnh,

duòng cong có dạng hình tháp nhiều dinh, biên độ tăng. - Ở bệnh nhân chảy máu não kèm theo xo vữa động mạch thì duòng cong bị biến

dạng vói biên độ thấp, dinh hình chuông hoặc hình vòm.

181

- Thay đổi lưu huyết não ỏ bệnh nhân dị dạng mạch máu não, ỏ bệnh nhản bị bệnh u mạch, do máu lưu hành qua não nhanh qua nối thông dộng mạch - tĩnh mạch, đẵn đến những thay đối trên dường ghi lưu huyết não nhu sau: dinh đường cong xuất hiện sòm, nhọn hon so vói bên bán càu lành, biên độ đường cong tăng, trong truồng họp u mạch chèn ép mạnh vào tồ chức não có thể thấy biên độ đường cong giảm. Nếu có

vũa xo dộng mạch não kèm theo u mạch thì góc di lên giảm, giảm biên độ, mất dinh phụ.

4.3. Thay dổi lưu huyết náo trong các bệnh khác của náo.

- Thay đồi lưu huyết não trong chấn thương sọ não: khi bị chấn thương sọ náo sẽ

gây phù nề và phản ứng giãn mạch làm cho biên độ đường cong diện trỏ náo tăng lên, nhung hộ số mạch cũng tăng, nên lưu luông tuân hoàn qua não giảm di.

Nếu chấn thương sọ não gây nên khói máu tụ ỏ ngoài màng cúng hoặc trong náo thì thay đổi lưu huyết não nhu mô tả ỏ phàn khối phát triền trong sọ. Nó không dặc hiệu cho tùng loại máu tụ và cũng ít giá trị chẩn đoán định khu máu tụ.

- Thay đổi lưu huyết não ỏ bệnh nhản có khói phát triển trong sọ: ỏ bệnh nhân có khối máu tụ trong sọ sẽ gây chèn ép tổ chúc não làm cho giám lưu lượng qua não, do vậy đường cong ghi lưu huyết não giảm biên độ, góc lên cùa duòng cong giảm, phần xuống của đường cong mất đinh phụ. Nhiều truồng họp có khối máu tụ nhung lưu huyết não bình thuồng.

Ở nhũng bệnh nhân bị u não, đường cong ghi lưu huyết não giảm biên độ. hệ số mạch tăng, đinh phụ không rõ, đinh chính giãn rộng. u não gây phù nề não nặng, làm thay đổi đuòng cong ghi lưu huyết não rõ ràng hon. Ngược lại, u não có nhiêu mạch máu tân tạo, tạo cho ta thấy đường ghi REG gần giống nhu trong u mạch máu dã nêu ò trên. Ví dụ: u não ỏ nông, Lauranco nghiên cứu đuòng ghi REG ỏ bệnh nhân lăng áp lực nội sọ thấy có thay đồi rỗ ràng là tăng thòi gian tù bắt đầu sóng ORS của diện tim đến đỉnh của đường cong, biên độ tăng, phàn cuối cùa đường REG vồng lên trên.

Như vậy, ghi lưu huyết não (nói cho chính xác là ghi thay đối diện trò não) giúp chúng ta đánh giá được sụ dàn hồi, độ mềm dẻo của thành mạch máu, sụ truyền sóng

mạch trong não theo nhịp đập cùa tim, tốc độ tuần hoàn của máu qua não và lưu lượng tuần hoàn cùa máu qua não.

Phương pháp ghi đon giàn, thuận tiện, giúp cho ta nghiên cứu vê sinh lý tuân hoàn não cũng nhu bệnh lý tuần hoàn não. Nó dặc biệt có giá trị trong theo dõi bệnh xo vữa và bệnh xo cúng động mạch não. Trong lính vục lão khoa, nó có giá trị lốn trong việc theo dõi trạng thái tuần hoàn náo theo tuổi tác. Trong điều trị học dây là phương pháp tốt để đánh giá kết quả các thuốc có tác dụng lên hệ tuần hoàn cùa não và chống phù nề não.

182

Hình 108. So dồ nguyên lý REG ì

.—Dmmsvp mvmsissìssmmsssssam' 'õỗữữữữSsG

• Hình 109. So đồ nguyên lý REG l i

Hình HO. Vị trí dặt diện cực ghi REG

REO

ECG

Hình ni. Đường REG và các chi số bình thuòng ỏ nguôi trê A=0,15 a A. Biên dô chính

B. Biên độ phụ.

B'. Biên độ chân dinh phụ.

a. Góc di lốn (80°)

ộ. Góc dinh chính

a. Thòi gian tim - nào (0,16 - 0.24 giây) b. Thời gian đi lên cùa sóng (0.08 - 0,12 giây) c. Thời gian đi xuống d Thòi gian di xuống sau dinh phụ T. Thòi gian loàn bộ sóng REG

- X 100=14-17 (K) Két quà cùa Lĩ-Sandrigaile B — xioo =75 A

R=i—=0,1-0,27 HA(lb)x60

v= -3.14+1.36K x = 280-350ml/lphúl Y = 0,2820x-3,2I54 X=h(gy)xl00 (Thòi gian luẩn hoàn

qua nỉo - 3,35-6 giây)

Thể tích máu qua một bán cáu não

184

Dương REG binh thuổng

Dường REO à bênh nhân xơ vữa dộng mạch não

DưAng REO à bênh nhân lắc dộng mạch cảnh trong phái

ứưilng RKG ỏ bênh nhân cao huyết áp khổng có xo vữa động mạch não

Hình 112

185

N(]kiỊm pháp Dưaný RẺO kích thích í™ f*ĩ

-ÙuHng RE (ị Sáu kích ỶẢìch

Vận động tây chán

Dóc. đáu ÒO°

Nin Ỷ/id'

Tãrìý ỷ/ĩô/ĩý khi

Tiêm 3C/J nĩcotinic VJO tinh /njc/>

Ngâm nitrog/ycerin

Ép dộng mạc Ả cánh chung mọt /)n

Chuyên ti? từ Uể nám 5đr7ý Qỹổi

Táng Li n độ, tJnj ỹocol.

Nguyên nhân /arn thđj đối ẽtữdry REữ

~T ' /đný /luyê' áp

Xuâtfiiện đinh tÁir 3 l/msú ti/iẢ mách trong io

Só/?ý phu MỈh /liên sám Tnỹ trương lực mạch máu

Giảm t>/éh Jọ,yism lựu lưànỹ tuân hoan &ĩâ'm lưu lưỊỊnỹ mau nèo

•Sóng phu xuãỶ /liên sd'm ~ĨJnỹ •frưdnj/Jc />7jeh mau nỹoqì vi

% kên X , SU phu fựp'. tey dSrym^ toi* ụ

Giam Íịê/Ị &

Táy í»êf> đọ

~&/77efàhỹ mđú não

&!Jn <Jữnỹ mạch

Hình 113. Các nghiệm pháp kích thích

186

Cũng (ì irưÀng hợp trẽn sau khi ngâm nitroglycerin

187

Dưdng REO biêu hiện sự ứ trệ máu đ lĩnh mạch trong sọ

Dường RF.G trong một trướng hợp có phình mạch não gifla bên phải

An À V U ^ W ÁT A A — ^ n - ^

188

ĐIỆN CO

1. DẶC ĐIỂM CHUNG

Điện thế ò co liên quan trực tiếp đến xung dộng thán kinh, xuất phát từ các trung khu thần kinh chi phối các hoạt động co đó, mà trước tiên là các đon vị vận dộng (ĐVVĐ - motoneurone).

Rối loạn dẫn truyền huóng tâm (ngoại vi), những tổn thương trên nhân (ly tâm, trung ương) đêu gây biến đổi diện thế của co, cho phép ta đánh giá không những tình trạng của hệ thống co nhu thế nào, mà còn tạo khả nâng phát hiện nhũng dặc diêm chi phối thần kinh của các bộ phận khác nhau của hệ thần kinh trung ương.

Nhũng hội chúng lâm sàng do tổn thương thần kinh trung ương hay ngoại vi đêu có nhũng biến đổi tuông ứng trên điện co đồ (EMG). Nhũng biến dổi trên diện co dồ cho phép ta khu trú, đánh giá mức độ tồn thương và phạm vi lan rộng của quá trình bệnh lý. EMG (Electromyography) cho phép chẩn đoán phân biệt tổn thương co tiền phát hay thứ phát do căn nguyên ỏ hệ vận dộng.

Độ nhậy chính xác cao là một đặc điềm có giá trị dối vói lâm sàng đế chần đoán sòm các bệnh tồn thương hệ thần kinh và hộ co khi còn rất nhẹ, chua hoặc có nhũng

nghi ngó trên lâm sàng.

Rất nhiều trường hạp khi càn chẩn đoán định khu thật chính xác tổn thương (u tuy, viêm rễ - dây thần kinh...) diện co tò ra là phương pháp chẩn đoán nhạy hon lâm sàng và X quang. Ngoài ra các triệu chứng phục hồi chức năng vận động trên điện co cũng thấy sòm hon.

Xét nghiệm EMG nhắc đi nhắc lại nhiều lần là một tài liệu tốt dế dành giá tiên

lượng, kết quá điều trị (phẫu thuật nối dây thán kinh), theo dõi tình trạng các co hô hấp (viêm tuy xám, viêm tuy ngang đoạn lung... ). EMG còn cho phép khách quan hoa một số triệu chứng nhu đau, nấc, khi lâm sàng không xác định dược căn nguyên.

Tóm lại, EMG là một xét nghiệm co bàn, chi định rộng rãi trong khoa thằn kinh, giám định y khoa, rất hiệu quả.

2. PHƯƠNG PHÁP GHI DIỆN cơ

Máy diện co đòi hói càn một số yêu cầu nhất định sau:

189

- Bộ khuếch dại: điện thế co dao động tù vài microvon đến vài milivon. nén giải tàn phải rộng (đàu vào 3 microvon), Ì microvon tuông ứng Ì min.

- Tàn số: đế hình thái điện co không biến hình càn có tần số tù Ì • 10.000 hez. Điện thế bề mật 1000 - 2000 hez. Nếu ghi bằng bút mục thì rất hạn chế, nên các máy

điện co hiện nay thường ghi bằng các ống tia âm cục, hiện trên màn hình hiện sóng và chụp ảnh lại nhu vậy chính xác hon nhiều .

- Tóc độ tạo quét 50 mm trong Ì giây (20 min giây trong lmm), cho phép ghi được toàn bộ hình thái điện thế don vị vận dộng.

- Điện trỏ: đề không làm giảm biên độ điện thế co, diện trở giũa hai diện cục càn: điện cực phiến: Ì - 2 Ohm. Điện cục kim: 100 Ohm.

- Lẫn sóng, nhiễu: máy càn đế trong lồng Faraday. Nguôi bệnh càn nói vói đất, máy cằn nói vói đất nhằm chống nhiễu, chống lẫn sóng (radio).

- Máy có bộ lọc sóng thật tốt. - Bộ phận quan sát và âm thanh: các máy diện co hiện nay đều có màn hiện sóng,

thuồng có thêm một hoặc nhiêu loa tuông ứng vói các điện cục để có thể vừa nhìn, vừa nghe âm thanh cao hoặc thấp.

- Các loại diện cục: có hai loại: điện cục kim đồng tâm và diện cục phiến (bồ mặt). Điện cục kim đồng tâm dùng dế ghi ƠVVĐ. Điện cục phiến ghi diện co giao thoa.

3. QUÁ TRÌNH TIẾN HÀNH GHI ĐIỆN cơ

3.1. Ghi bằng diện cực kim.

- Ghi khi co ỏ trạng thái nghi (co ỏ trạng thái chùng, nghi tói đa). - Ghi khi co co nhẹ (một vài đon vị vận động).

3.2. Ghi b&ng diện cực phiến.

- Ghi co ỏ trạng thái nghi. - Tăng trương lực co (đuôi ảnh hướng của các co khác): ghi điện co chi đuôi, bệnh

nhân nắm tay chặt. - Co co nhẹ (co cần ghi điện co). - Co co tối da (co hết sức). Trong giám định còn ghi EMG trong các trạng thái co co đồng vận, khi co mệt

mòi, co co có đo bằng các lục kế (co có thế đo được ), khi dùng thuốc.

4. DIỆN THẾ CO BÌNH THƯỜNG

Co là một co quan vận dộng có cấu trúc và chức năng rất phức tạp, nên ghi duọc

190

Hình 115. Các loại điện cục Ì, 2 - Diện cực kim dồng lâm 3 - Diện cực luông cực (theo Buchlhal. 1957) 4. 5, 6 - Diện cực phiến (bẻ mặt)

điện thế co phụ thuộc vào nhiều yếu tố, nhất là lục co co. Vê mặt chức năng (không dề cập tói giải phẫu và tố chúc học) co quan vận dộng

nhó nhất nguôi ta đua ra một khái niệm gọi là đon vị vận dộng (ĐVVĐ). Nó gồm nhũng sợi co, hoặc nhóm các sợi co đuọc chi phối bồi một tế bào vận động sùng trước tuy. ĐVVĐ trong trạng thái sinh lý bình thuồng hoạt động thòng nhất toàn diện.

Sụ thay đổi lục co co (co co vói các lục khác nhau) là do sụ thay đổi tần số kích thích hung phấn ĐVVĐ và do số lượng ĐVVĐ đuọc kích thích hung phấn tham gia vào vận động đó.

Hình 116. So đồ đon vị vận động

191

Nguồn gốc các dao dộng điện thế mà ta ghi dược trên EMG là quá trình hưng phấn lan truyền theo các sợi co.

Diện co đồ bình thường được chia ra làm hai loại: - Điện thế ĐWĐ. - Điện thế giao thoa.

Điện thế ĐVVĐ là điện thế của từng ĐVVĐ. Điện thế giao thoa là điện thế tống họp của nhiêu ĐVVĐ. Hiện nay đều công nhận rằng (ỏ nguôi khoe mạnh, trong một số trường họp ngoại

lệ và trong các trường họp bệnh lý) các xung động thần kinh di tù hệ thằn kinh trung ương tói co, khi co co bình thường thì chúng không phân chia ò các đàu tận cùng thần kinh - co. Do đó, tần số điện thế co co băng tằn số xung động (tàn số kích thích hung phấn) tù hộ thần kinh trung uong tói co.

4.1. Điện thế ĐWĐ: trong trạng thái co hoàn toàn mềm mại, ỏ nguôi khoe mạnh, ghi bằng diện cục kim, ta không ghi được điện thế ĐVVĐ. Khi co co nhẹ lúc này ghi đuọc diện thế ĐVVĐ.

Điện thế ĐVVĐ là nhũng dao động đon lé, đều dặn, giống nhau về hình dạng và biên độ. Nếu co co tuông đói mạnh thường ghi được điện thế vài ĐVVĐ, mà mỗi ĐVVĐ đều có thế hiện dặc tính riêng cùa nó về biên độ, hình dạng sóng, tàn số xung động...

Sụ khác nhau về biên độ diện thế co của Đ W Đ dược giải thích do khoảng cách các ĐVVĐ đến điện cực khác nhau. Thí dụ: các ĐVVĐ ỏ gàn điện cực có biên độ từ 3 - 5ftv, bước sóng 5-15 Iĩiili/giây (ghi bằng điện cục kim). Hình thái thướng có hai pha hoặc ba pha, dôi khi có dạng da pha (bình thường da pha chiếm khoảng 3%).

Diện thế Đ W Đ là kết quà tổng họp điện thế của các sợi co trong cùng một ĐVVĐ mà chúng dược kích thích hung phấn bói cùng một xung dộng.

Diện thế của tùng sợi co ò người chi ghi được trong một số trường họp bệnh lý như khi bị mất thằn kinh chi phối (do chấn thương tuy hoặc sùng trước tuy bị huy hoại). Trong trường họp này các sợi co đã bị mất liên lạc với hệ thần kinh trung ương, bắt dầu có các co co tự phát mà nguôi la gọi là rung các sợi co (íibirillation). Nguyên nhân của hiện tuông này là do các sợi co mất thần kinh chi phối đã tăng nhạy cảm đối vói các yếu tố dịch thế (các chất chuyển hoa trung gian có trong máu - acetylcholin). Bước sóng trung bình diện thế Đ W Đ ỏ người khoe mạnh, ghi bằng diện cục kim (theo Buchthal, 1957) ỏ các co còn phụ thuộc vào lúa tuổi.

192

~ 1 300jHự

0 lo tom Séc • Ề

o,tec

0,isec

Ị < '(TH*1 n li v*l')«*

o,tut

*»"••" 1*1 Ị HH»»V»

Wìrt/I 7/7 Ì - 6 Diện thế cơ ghi bằng diện cực kim 7 - 10 Diện thế ca ghi bằng điện cực bể mặt (phiến) Ì- Diên thế dơn vị vận dộng 2- Diện thế rung sợi cơ 3- Diện thế dưong (do mắt thẩn kinh chi phối) 4, 5- Các điên Ihé đa pha (theo Buchlhal. 1957) 6- Diện thế đốn vị vặn động khi co co nhẹ 7- Diện thè co khi co mém mại (ghi bằng diện cực bé mặt) 8- Diện thế cơ khi co cơ rít nhẹ 9 - 10- Diên thế cd khi co cổ vói lực co tối đa (điện thế giao thoa)

">3 - CPPCĐBTVTK 193

Điện thế sợi co có biên độ tối 20 ụv, buốc sóng 0,5 - 4 mgiây. - Bước sóng điện thế Đ W Đ lòn hon diện thế sợi co. - Tốc độ dẫn truyền các xung động theo sợi co khoảng 5 m/giây. - Đoạn đường dẫn truyền các xung động theo các sợi co đến diện cục không bằng

nhau. Sụ khác nhau trên dược giải thích do có sụ phân tán theo thòi gian vì sợi trục

(axon) khi chia nhánh tói các sợi co đã tạo ra nhũng sợi tận cùng trải rộng trên một diện nhất định, có sợi gàn điên cực, có sợi xa diện cực.

Hình thái (forma) điện thế ĐVVĐ là đa pha (hình thái phụ thuộc vào khói lượng cùa bó sợi co, vị trí diện cục tối vùng phân bó thần kinh trên co dó).

Tù những điều nói trôn thấy rõ ràng biên độ, bước sóng, hình thái diện thế ĐVVĐ phụ thuộc vào số lượng sợi co tham gia vào quá trình sinh ra diện thế.

Theo kết quả cùa Buchthal (1957) số lượng sợi co có trong một Đ W Đ có từ 166 - 2000 sợi co, tiết diện cất ngang của ĐVVĐ tù 5 - 10 mm , chúng nằm trong bó sợi co. Các ĐVVĐ có chúc năng hoạt động chính xác và tinh vi thì số luông của các sợi co càng ít (co mắt, Đ W Đ chi có 7 - 10 sợi co).

Các sợi co của ĐVVĐ này có thể nằm sang địa phận cùa ĐVVĐ khác. Do dó điên cục kim chi ghi dược điện thế vối khoảng cách chùng 1/10 mm, tính trung bình chùng 30 sợi co. Một số tác giả cho rằng cái mà gọi là điện thế ĐVVĐ thực chất chi là diện thế của một số sợi co gàn điện cục tham gia vào hoạt dộng co co. Song nhóm sợi cơ này có đù thầm quyền đại diện cho ĐVVĐ vì nó có đủ đặc tính của ĐVVĐ đó. Mặc dù điện cục kim không thế ghi dược tất cá các diện thế các sợi co cùa Đ W Đ tại một điếm ghi, nhung nó lại dễ dàng ghi được diện thế của vài đon vị vận động khi co co tuông đối mạnh. Điều này đuọc giải thích rằng, trong cùng một địa phận co không phái chi có một mà có nhiều ĐVVĐ, có nhũng sợi co nằm xen kẽ nhau.

Do đó thông số cùa điện thế ĐVVĐ không nhũng phụ thuộc vào tiết diện (khói lượng các sợi co) mà còn phụ thuộc vào mật độ các sợi co sắp xếp trong ĐWĐ.

- Tần số dao dộng điện thế ĐVVĐ phụ thuộc vào lục co CO: khi co co nhẹ tàn số tù 5 - 10 gđ/giây, co co vừa phải tàn số tù 20 - 30 gd/giây, co co cục đại 50 - 60 gd/giây. Có tác giả nêu tù 100 - 140 gd/giây. Nhũng thông số trên đây là nhũng chi sò trung

bình, tất nhiên trên nhúng xét nghiệm diện co cụ thể nó sẽ thay đối. Tuy vậy trên thục tế sự khác nhau rất lòn về mặt chức năng và hình thái giũa các ĐWĐ. hoặc ngay trong cùng một co cũng khác nhau và ò các co khác nhau thì lại càng khác nhau.

Thí dụ: ĐVVĐ ỏ một co lòn (co sinh ba cẳng chân) có sò luông sợi co rất nhiều,

nhung một co ỏ mặt thì trong một ĐVVD có số lượng sợi co ít hon.

194

- Các buóc sóng điện thế ĐVVĐ còn phụ thuộc vào lứa tuổi, phụ thuộc vào ghi bằng phương pháp diện cục nào.

4.2. Điện thế giao thoa: hoạt động cùa các co quan vận động liên quan chặt ché vối hung phấn của một sò hoặc rất nhiều ĐWĐ.

Điện co dồ giao thoa là sự tích họp điện thế các ĐWĐ trong vùng ghi, mà chúng dã tham gia vận dộng trong thòi điểm dó.

Trong trạng thái co nghi hoàn toàn, ghi bằng diện cực phiến, thường không ghi được bất kỳ một diện thế nào. Khi tăng độ khuếch dại lên mức tói da, trên màn hiện sóng xuất hiện nhũng sóng nhỏ ly ti, hoi chênh hon dường dẳng điện, giống như nhũng

sóng nhiễu. Có một số tác giả cho rằng dây là những biểu hiện của trương lục co và gọi là điện thế trương lục co.

Khi co cơ (co nhẹ, co cơ tối da) ghi duọc điện thế co giao thoa có hình dạng không đều đặn, bước sóng, biên độ không giống nhau, các sóng to xen kẽ các sóng nhỏ.

Mặc dù điện co giao thoa được hình thành do các xung động diện thế cùa nhiều

ĐVVĐ, song các chi số cùa nó được xác định bói những yếu tố sau: - Tàn số kích thích Đ W Đ (tàn số hung phấn). - Số lượng ĐVVĐ hưng phấn dế co cờ trong thòi diêm đó. - Mức độ đồng bộ điện thế các ĐVVĐ. Các yếu tố này phụ thuộc vào trạng thái sinh lý của co quan vận dộng, phụ thuộc

vào đặc điếm, hình thái học cùa co. Một vấn đề có ý nghĩa trong đánh giá điện thế co giao thoa là phương pháp ghi

EMG. Số lượng các ĐVVĐ hưng phấn phụ thuộc vào lục co co (tý lệ thuận). Sụ thay đổi

cuông độ xung động tù hệ thần kinh trung ương gây ra sụ điều chỉnh lục co co, nó đuọc thục hiện cụ thể ỏ tùy sống bằng sụ thay đổi về số lượng hung phấn các ĐVVĐ, cũng nhu thay đối tàn số điện thế cùa chúng.

Một trong những khái niệm co bản dế đọc điện co giao thoa là khi co co tự nhiên các ĐVVĐ hung phấn không đồng bộ (asynchronization). Chi có hoạt động không đồng bộ của ĐVVĐ thì mói có thể giải thích dược hiện tuông tàn số điện thế ĐVVĐ tối da tù 20 - 30 gđ/giây, nhung tần số diện thế co giao thoa đạt tói 100 - 200 gđ/giây. Tính chất không đồng bộ các điện thế co ỏ nguôi khoe mạnh có thể chúng minh được trên thục nghiệm. Khi co co tăng dàn lẽn hoặc co bị mói mệt thì hoạt động cùa các ĐVVĐ chuyến sang chế độ dồng bộ (synchronization).

Có nhiêu tác già nêu lên ý kiến cho rằng các thông số cùa điện co dồ giao thoa mang đặc điếm của thống kê học nên nó chi có giá trị ỏ đại lượng trung bình.

195

- Biên độ: nhũng sóng don lẻ trên EMG giao thoa rất không đều nhau. Nén khi

tính biên độ cần tính biên độ trung bình của tất cả các sóng trong một don vị thòi gian. Đại luông tuyệt dối của nó dao động tù vài microvon đến vài milivon.

Nếu chú ý tỏi xuất xú của EMG giao thoa ta có thè kết luận được rằng biên độ của nó càng lòn thì chúng tò biên độ ĐVVĐ trong co dó, tần số xung dộng gây hung phấn các ĐWĐ, mức độ đồng bộ điện thế của chúng càng lốn. Do đó khi co co với lục mạnh, biên độ EMG giao thoa tăng lên, điều này dẻ dàng nhận thấy. Biên độ trung bình có thế SŨ dụng như một giá trị gàn đúng giá trị thục của EMG.

Biên độ điện thế co giao thoa ỏ các co khác nhau có sụ khác nhau. Nguyên nhăn đuọc giải thích do những đặc điếm hình thái học (số lượng ĐWĐ, sò lượng sợi co, cấu tạo, sắp xếp vị trí...). Những diêu kiện khác ảnh hướng lớn đến biên độ điện thế

co giao thoa nhu khoảng cách giữa hai diện cục, vị trí đặt diện cục trên co... - Tần số: + Tần số điện thế giao thoa (số sóng trong một đon vị thòi gian ) trong khoảng

100 - 200 gđ/giây. + Điện co đồ giao thoa là tổng (tích họp) điện thế các ĐWĐ, nên nó tỷ lệ thuận

vôi số lượng ĐVVĐ bị hung phấn tham gia co co, tý lệ nghịch vối múc độ đồng bộ diện thế.

Tù đây thấy mối liên quan giũa tằn số và lục co co. Khi lục co cơ tăng dần lên thì tần số giao thoa cũng tâng lên, đến lúc lục co co dạt đến múc tối da, tần số giảm xuống do đồng bộ diện thế. Tất nhiên ta còn thấy tàn số giảm .khi co ỏ trạng thái mệt mỏi.

+ Tần số cũng thay đổi dôi chút ngay trong một bản điện co, các co khác nhau, co có cùng tên nhung à hai nguôi khác nhau nó cúng khác nhau.

+ Tần số còn phụ thuộc vào độ khuếch đại của máy (nếu máy có độ khuếch dại nhỏ thường không ghi dược diện co).

- Bước sóng: + Bước sống có liên quan chặt chẽ vói tần số. Bước sóng trung bình là mội dại

lượng tỷ lệ nghịch vối tần số. Còn bước sóng tuyệt đối nó rất thay dổi so vói bước sóng trung bình.

+ Đuốc sóng điện co giao thoa thông thường lốn hon bước sóng Đ W Đ . Điêu này dược giải thích do có sụ dồng bộ không hoàn toàn, mặt khác khi ghi bằng diện cục phiến (khoảng cách giữa hai diện cục, điện tích diện cục, khoảng cách từ diện cục tối co...) cũng gây ra nhũng biến dổi buớc sóng.

Tù nhũng điều nói trên ta thấy tần số và bước sóng diện co dồ giao thoa không

196

(hế dùng dể nói lên tính chất ổn định cùa ĐWĐ. Nên trên thực tế nguôi ta phải dùng tổng họp cà ba chi số tàn số, buốc sóng và biên độ thông qua máy tính phân tích (intergator analyzator).

Nguôi ta còn dùng một đại lượng khác nhu tổng biên độ điện thế trong một don vị thòi gian.

Tóm lại: tất cả các chi số của điện co giao thoa bình thường vừa là bản chất sinh lý nhung cũng có nhiều yếu tổ của phương pháp ghi. Nên khi hệ thần kinh và hệ thống co bị bệnh sẽ đế lại dấu ấn trên điện cơ đồ.

5. DIỆN Cơ DÒ BỆNH LÝ

Tính đặc hiệu rối loạn điện thế co liên quan chặt chẽ vôi các hội chúng và định khu tổn thương, không liên quan nhiều đến thế bệnh học. Do đó các chì tiêu điện co không nói lên đặc diêm bệnh học và các co chế bệnh sinh trục tiếp, mà chi nói lên vị trí tổn thương.

Các chi tiêu của EMG có ý nghía chẩn đoán khi ta kết họp vói lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng khác.

Các chi tiêu bệnh lý của EMG không phải là chi tiêu bắt buộc phải có, thậm chí nhúng chi tiêu tin cậy nhất nó cũng có thề thiếu, mặc dù có tổn thương hệ thần kinh chắc chắn. Nguọc lại, có một số trường họp điện co bệnh lý rất điển hình lại gặp ỏ nguôi khoe mạnh mà nguyên nhân của những trường họp này không phải lúc nào cũng

được làm sáng tỏ. Điều này nhắc nhỏ càn đặc biệt thận trọng khi vận dụng các chi tiêu bệnh lý vào các trường họp nguôi bệnh cụ thè.

5.1. Điện thế mất thán kinh chi phối (potential denervation) hay diện thè cơ tự phát: khi có hiện tượng gián đoạn dẫn truyền theo axon (tổn thương dây thần kinh, đám rói, các rễ truóc) hoặc tổn thương tế bào sừng truóc tuy sống sẽ gáy ra hiện tượng các sợi co mất chỉ phối thần kinh do sợi trục bắt đầu thoái hoa.

Khoảng 15-20 ngày sau khi thần kinh bị thoái hoa, lúc này vùng ghi EMG bằng diện cục kim, co ó trạng thái nghi tư nhiên (không co co), có thể ghi được một số loại điện thế cơ mà nguôi ta gọi là diện thế mất thần kinh chi phối, hay điện thế co tụ phát. Chúng thương có ba thế sau đây:

5.1.1. Diện thế rung sợi cơ (potential /ibrìllation): điện thế rung sợi co có thề một, hai hoặc ba pha, pha âm rõ hon, xuất hiện tuông đói đều đặn. Tần số 2 - 20 gđ/giây, bước sóng nhỏ 0,5 - 5 mgiây, biên độ tói 200 microvon. Đặc điếm nổi bật cùa loại điện thế này là bước sóng rất nhỏ. Điện thế mất thần kinh chi phối rất liên quan đến rung

sợi co mà ta hay nhận thấy ò lưỡi khi tốn thương dây XII, còn ỏ các vị trí khác ít khám thấy do da che lấp.

197

5.1.2. Điện thế dương nhọn (posivitiv sharp waves): đói vối các co mất thần kinh chi phối lâu ngày (thán kinh bị thoái hóa), ta có thể ghi duọc loại diện thế rung soi

co có một pha dương, buốc sóng 4 - 8 mgiây. Loại diện thế này sẽ mất hẳn khi có sụ phục hồi chi phối thần kinh.

Nguyên nhân xuất hiện các điện thế tụ phát rung sợi co có liên quan đến khả nâng bị kích thích của các sợi co mất thằn kinh chi phối dối vối các yếu tố thế dịch (các chất hoa học trung gian tụ do trong máu nhu acetylcholin... và cho rằng tính nhạy cảm của sợi co này đói vói acetylcholin có thể tăng lên gấp vài trăm làn, và coi các diện thế tụ phát nhu sụ tăng đáp úng của sợi co đối vói số lượng ít ỏi acetylcholin lưu hành).

Mặc dù điện thế tụ phát rung sợi co là sụ biểu hiện tăng đáp úng của các sợi co khi mất chi phối thần kinh, xong chúng cũng tăng đáp úng vói các kích thích co học và nhiệt độ. Nên đôi khi nguôi ta còn dùng phương pháp làm nóng co lên dế ghi loại điện thế này duọc dễ dàng, hoặc dùng các thuốc ức chế men cholinestelaza (tensilon,

prostỉgmin). Nếu co bị lạnh hoặc thiếu oxy dẫn đến làm giảm hoặc mất diện thế này.

Trong truồng họp co chi bị thoái hoa một phàn nguôi ta thường phải dua điện cục • kim vào nhiều điểm của co đề tránh khỏi bò sót khi làm EMG.

Nhiều tác giả cho rằng, cũng có truòng họp bệnh lý nhưng không ghi dược điện thế co tụ phát, nên nếu không ghi được loại diện thế này khổng có nghĩa là một bằng chúng dế nói lên chi phối thằn kinh còn nguyên vẹn. Mặt khác khi dọc EMG cúng cần thận trọng vì loại diện thế này hay nhầm vói loại điện thế khác (thí dụ: điện thế

ĐVVĐ ỏ các co nhò). Tính tăng đáp úng cùa các sợi co không chi gặp ỏ những sợi co mất thần kinh chi

phối mà còn gặp trong truồng họp thay đổi nồng độ các lon trong co (tăng kali. giảm calci, bệnh Tomcena, bệnh loạn dưỡng co tuần tiến Duchenne, các bệnh viêm thần kinh - co (neuromyositis). Có thể những trường họp trên có liên quan đến biến đổi thành phàn điện giải ỏ co.

Ghi đuọc điện thế tụ phát buóc sóng ngắn càn phải coi là một tiêu chuẩn khách quan có ý nghĩa chần đoán (ghi bằng diện cục kim, ghi ỏ ít nhất hai vị trí của một co).

Điện thế tự phát rung sợi co không ghi được trong các trường họp teo co do không vận dộng (do rối loạn phân ly - Histeria) hoặc liệt do tốn thương trên nhân (trù trường họp tổn thương trên nhân gây biến đối thoái hoa sùng trước tuy sống).

5.1.3. Diện thế rung bó sợi cơ (potental Ịasciculation): trên lâm sàng thấy có rung bó sợi co không tự ý. Trên EMG ghi được khi co ò trạng thái nghi, là nhũng diện thế

của một số ĐVVĐ, nó có ý nghĩa trong chẩn đoán nhu là một dạng của diện thế co

198

tụ phát. Hình thái diện thế co này rất đa dạng, thường đa pha, biên độ lòn từ 30 100 microvon, tàn số tù 5 - 20 Hz.

4 4 ị 4 4 ị ị ị t 4 4 ị U 4 4 4 ị ị ị ị ị l

3 ị ị 4 4 4 ị ị | 4 + W ị ị ị ) ị ị ị ị l 4

1 . . . . - 1 - ã .

• # f H M + H 4 f H 4 f +

í S^»-«f4l-<)rịTj><>4^,4,'rJM'l4'*4''wl''4 1 J»lị»

a t H + M m t t t t ì H i n

3<*|* r»*s*Ỷ*'ầ*""*f**'À^r OAscc

Hình 118. Điện thế rung bó sợi co (potential fasciculation) ghi bằng điện cục phiến

Ì, 2- Ỏ m. biceps br d và n. libialis an! s (bệnh nhân bị viêm rễ thẩn kinh đám rồi cổ và thắt Ung cùng). 3- ỏ m. biceps br d (hênh nhân liệt nửa người do viêm động mạch nào) 4, 5- Ỏ m. biceps fem d (bệnh nhản xo CỘI bên teo cơ) 6- Ỏ m. biceps fem s (bệnh nhân chán thương khớp gối) 7- ỏ m. biceps s (bệnh nhân chấn thương sọ nào kin) 8 9- ở m ílexor dig sub d (đ người khói mạnh)

199

Cũng có một số tác giả cho rằng loại diện thế này là do tăng khả năng co cúng các co (của một số ĐVVĐ) khi có yếu tố tâm lý, cảm xúc mạnh, nhung thục ra không phải vậy, vì diện thế rung bó sợi cơ ngoài điêu kiện ghi dược khi co nghi bằng diện cục phiến, nguôi ta còn ghi dược nó khi tăng trương lục các co dồng vặn khác, và coi tăng trương lục co các nhóm khác không phụ thuộc vào nhóm co ghi EMG là một nghiệm pháp tạo điêu kiện thúc dầy xuất hiện diện thế rung bó sợi co.

Điện thế rung bó sợi co hay gặp trong các quá trình bệnh lý ỏ sùng truốc tuy sống, xo cột bên teo co, teo co căn nguyên thần kinh , bệnh rỗng tuy sống, viêm lũy xám,

u tuy... do đó trong giai đoạn dầu trước khi xảy ra thoái hoá các tế bào vận động dã xảy ra hiện tượng kích thích tế bào này.

Nguyên nhân của hiện tượng này có thề đích thục nó là các loại diện thế tụ phát, hay do các ĐWĐ tăng phản úng vói các kích thích của các chất hoa học trung gian ó xinap mà trước dây nó là đuôi ngưỡng.

Ghi dược diện thế rung bó sợi co tụ phát là đặc hiệu cho quá trình bệnh lý tuy sống, song nó cũng có thế ghi được ỏ các bệnh nhân có liên quan đến tốn thương sừng trước tuy nhu tổn thương tản mạn hệ thống mạch máu (cao huyết áp, vữa xo động mạch, viêm mạch dị ứng).

Điện thế rung bó sợi co cũng rất dặc trung cho các quá trình tổn thuong ó các axon cùa ĐVVĐ như các rễ thằn kinh bị đè ép, các giai đoạn tái tạo thần kinh sau khi bị chấn thương, viêm dây thần kinh, viêm da dây rễ thần kinh.

Tuy vậy, nó cũng ghi được trong các truồng họp sau: đau các khớp gây kích thích lâu ngày à các axon thán kinh di qua vùng khớp dó.

Khả năng ghi được điện thế rung bó sợi co ỏ nhiều trường họp khác nhau nên co chế gây ra tất nhiên là không giống nhau, song có một điểm chung là sụ thay dối trạng thái noron vận động (thân tế bào hoặc axon): tổn thương thục thể, kích thích hoặc tăng khả năng hung phấn của nó. Do đó ta theo dõi quá trình bệnh lý băng điên co (ghi nhắc lại nhiều làn) có thể biết đuọc quá trình bệnh lý lan rộng hay thu hẹp lại (kết quả điều trị).

Truông họp không ghi được điện thế rung bó sợi co tụ phát sẽ cho ta bằng chúng nghi ngờ quá trình bệnh lý ỏ sùng trước tùy sóng.

5.2. Giảm diện thế cơ giao thoa: các quá trình bệnh lý sừng trước tuy sóng, ré thần kinh, dây thần kinh có một EMG rất điển hình khi co co vói lục tói đa, nghĩa là

giảm vê tằn số, biên độ trên điện co đồ giao thoa: tàn số lo - 30 gd/giảy, biên độ rất thấp.

Nhũng truồng họp liệt năng trên EMG không ghi dược điện thế co, trường họp liệt nhẹ (pares) điện co đồ giao thoa giảm nhẹ hon (EMG có dạng nhu cọc sào).

200

z Ị Ấ Ị » HI 11 M1 Ạ 11—l1" 1" 1 "' '' 111 * ụ 3 >T*Hwh nwmm*<Ệ|»»Miệ (»'Ịiw»n»ềv»»ii»

5 —ị—jp—Ị—Ị— r—ị—Ị—ị—Ị—Ị——4—

, lị

ì " ì

t30ớ «0.5 *c

Hình 119. Điện thế trương lục co và diện thế rung bó sợi co (potential íasciculation)

Ì- Diện Ihé trương lực cữ khi co nghi 2, 3- Diện lhế (rương lực cd bình thuồng 4- Diên lhế rung bõ sợi cờ đ in. biceps fem d (bệnh nhân leo cờ do thắn kinh) 5- Diên thế rung bó sợi cơ m. biceps br d (bệnh nhân bị chán thuổng lũy sổng) 6- Diện thế rung bỏ sợi cơ ồ m. tlexor dig sub d (bệnh nhân rống lũy sổng - syringomyelia) 7- Diên Ihí rung bó sợi cơ ỏ m. lihial am s (do syríngomyelia) 8 9 10- Diên thế rung hò sợi cơ ỏ m. biceps br d (bệnh nhìn viêm náo lũy do ve)

201

Quá trình bệnh lý sừng trưóc tuy sóng còn gây hiện tuông các Đ W Đ hoạt dộng dồng bộ nên cũng gây ra giảm điện thế co.

Các bệnh lý tiên phát ỏ co (các bệnh cơ) khi thoái hoa chù yếu xảy ra ỏ các sợi co trong các ĐVVĐ, nên hiện tượng giảm điện thế khó nhận thấy.

5.3. Điện thế trương lực cơ: danh tù trương lục co vẫn là một khái niệm phúc tạp liên quan đến sụ giữ cho co ỏ một trạng thái nhất định.

Xác định một định nghĩa nào thật chính xác cũng rất khó khăn vì nhiêu tác giá dua

ra nhũng dinh nghĩa có nội dung khác nhau, do mục đích nghiên cứu về trương lục co khác nhau.

Trên lâm sàng thường hiểu khái niệm trương lực cơ là co quan thằn kinh giũ cho

hệ thống co vân luôn ỏ trong một trạng thái không bị căng kéo, co cứng hoặc nhẽo.

EMG có thể xác định được trạng thái trương lục co khi co ỏ trạng thái nghi, khi co các nhóm co khác nhau (thay dổi trương lục co do co co đồng vận... ) khi vận động thụ dộng, điều này giúp ta phần nào cụ thể hoa trương lục co trên phương diện tính toán vê sổ lượng.

Điện thế trương lục co, kể cả khi bệnh lý, rất nhỏ bé, nó liên quan đến hoạt dộng cùa rất ít ĐWĐ. Ghi điện thế trương lục co thuồng phái nhò tói một bộ khuếch dại đặc biệt.

Ỏ nguôi khoe mạnh, ỏ tu thế nằm, các cơ mềm mại, thục tế chúng ta khống ghi được điện thế trương lục co. Khi co các co khác, thỏ sâu, trên EMG ghi dược diện thế trương lục co bình Ihường, biên độ 100 - 150 microvon, tần số bình thuồng.

Tăng diện thế trương lực co thuồng ghi được ỏ những bệnh nhân liệt cúng do tổn thuong bó tháp. Lúc co ỏ trạng thái nghi biên độ lên tói 100 microvon. co cúng co dồng vận biên độ tăng lên tói 250 microvon hoặc hon nữa.

Nhiều tác giả cho rằng, đóng vai trò quan trọng trong tăng trương lục co là hệ thống li tâm của thế lưới và hệ thống li tâm gama.

Ghi dược điện thế tăng trương lục cơ là rất có giá trị trong chấn đoán liệt cứng, liệt do Parkinson.

Song cũng cần nhấn mạnh rằng, tăng truong lục co còn gặp ó các trạng thái sinh lý nhu khi đau, tăng cảm xúc và rối loạn thần kinh chức năng (phân ly).

5.4. EMG trong tang dộng (hyperkinesia): tất cả các dạng tăng động nhu Chorre, Athetose... đều ghi được một EMG rất điền hình, có dạng tùng loạt điện thế (dàn)

một. Các dạng run (tremor) cũng ghi dược điện thế cùa co rất rõ và điển hình: tùng loạt

điện thế co cách nhau 5 - lo giây, tần số chùng 10 Hz.

202

••Mn»ii-t»»i|» i M K ^ ^ ^ v t - m l i v ắ l N ệ K

//ì/i/ỉ /2Ớ. EMG trong tăng động (hyperkinesia) Ì- FMG m. Zygomaticus (bệnh nhân co cứng mặt) 2- EMG m. siernoclcỉdomatoĩđeus d (bệnh nhân múa vòn - múa giặt - choreathetosis) 3- ENG m. extensor dig comm d (bệnh nhân viốm não) 4- KMG m. exlensor dig comm s (sau chắn thương sọ não kin) 5- FMG m ílexor dig sub d (sau nhiễm khuân thần kinh) 6- EMG m. exlensor dìg comm d (chúng co thắt khi viết)

Các loạt diện thế thường ngắt quãng. Sụ ngắt quãng này được giải thích rằng không phái là bản chất bệnh lý co, mà có lẽ liên quan đến sụ thay dổi diện trỏ giũa các diện cục và do khi bệnh nhân run gây ra.

Các dạng run (do Parkinson, tiểu não, rối loạn chúc năng...): các loạt diện thế co

đều khác nhau về đặc điếm, tần số và sụ tái diễn đều dặn. Tuy vậy, EMG cũng không

thế chẩn đoán một cách chính xác thề bệnh này hay thể bệnh khác, nhung EMG giúp chần đoán mức dô run, tính lan rộng của run ỏ các co.

Khi ghi diện co đồ giao thoa cũng cần nhó rằng, ỏ một số co bị liệt (tuy theo mức liệt) mà khi co Cũ không dược liên tục nên điện thế co cũng có dạng loạt diện thế

giống nhu run. Dạng loạt điện thế kiểu tăng động chi có ý nghĩa chẩn đoán khi ta ghi được chúng

thường xuyên, kéo dài các hoạt động diện thế rất đều dặn, giống hệt nhau, cố dinh ỏ các co cần nghiên cứu.

5.5. EMG trong các bệnh cơ (myopathia).

EMG giúp cho chẩn đoán phân biệt bệnh co do tồn thương sùng trước tuy sống. Các bệnh co nguyên phát chi thấy giảm điện thế co trên EMG giao thoa còn cấu

trúc, tàn số và biên độ không thay đổi nhiều lắm. Trong tổn thương sừng truóc tuy sóng thấy xuất hiện các dạng điện thế co tự phát

nhu điện thế rung sợi co, điện thế rung bó sợi co, EMG giao thoa thuồng không ghi dược (phụ thuộc vào mức độ bại hay liệt).

Trong bệnh nhược co (myasthenia) thường thấy biên độ điện thế co giảm di dàn trong quá trình co co.

5.6. Tổn thương dây thán kinh, đám rối và ré thần kinh: EMG giải quyết được câu hỏi các tổ chức nói trên bị tốn thương một phần hay hoàn toàn vói múc độ chính xác cao, vì các diện thế bệnh lý dù nhỏ đến đâu cũng có thế ghi được , kể cà khi các co bị liệt hoàn toàn không vận động tự chủ đuọc.

Trong các bệnh gây viêm dây thần kinh trên EMG sẽ ghi được các loại điện thế

mất thần kinh chi phối. Các loại điện thế này giúp ta chẩn đoán chính xác dây thần kinh nào, rễ nào và khoanh đoạn tuy nào bị tổn thương, đồng thòi cũng giúp ta xác

định mức độ tốn thương lan rộng của quá trình bệnh lý. 5.7. Tổn thương sừng trước tuy sững: EMG đóng vai trò quan trọng trong chần

đoán tổn thương ĐVVĐ và tế bào sùng trước tuy sống. - Ghi được các dạng điện thế mất thần kinh chi phối như rung sợi co (fibrillation),

rung bó sợi co (fasciculation).

204

- Điện thế Đ W Đ tăng biên độ và buốc sóng. - Giảm điện thế co trên EMG giao thoa khi co co với lục cục đại. Các loại diện thế ké trên biêu hiện khá rõ (u tuy, xo rải rác, rỗng tuy...) giúp cho

chẩn đoán khá nhanh chóng.

5.8. Tổn thương trên nhăn.

- Không ghi dược trên EMG các loại diện thế bệnh lý kế trên.

- Thuồng ghi dược loại diện thế tăng trương lục co (xo cột bên teo co). 5.9. Liệt chúc nâng (rối loạn phân ly): các loại liệt chúc năng EMG hoàn toàn

bình thường, không có các dạng điện thế co bệnh lý .

205

KÍCH THÍCH ĐIỆN THÂN KINH

1. ĐO TỐC ĐỘ DẪN TRUYỀN THẦN KINH

1.1. Sơ lược sinh lý dấn truyền thẩn kinh.

- Điện thế màng tế bào: do sụ phân bố khác nhau của cation và aion trong và ngoài tế bào, giũa trong và ngoài màng tế bào có một điện thế (diện thế xuyên màng) tù -20 mV

đến -100 mV. Cụ thể ó các noron thần kinh, diện thế ỏ màng sợi trục là -90 mV và ỏ màng thân tế bào là -70 mV.

- Phát dộng và lan truyền diện thế hoạt động: khi kích thích dây thán kinh bàng một dòng điện yếu, tại cục âm của điện cục kích thích (cathode) điện tích âm tập trung ò ngoài màng tế bào làm cho phía trong màng sẽ trỏ thành dương hon. Tại cục dương của điện cực kích thích (anode) các điện tích âm có xu huống ròi phía ngoài màng tế bào làm phía trong màng trò thành âm hon. Do súc cản của bào tuông và độ dẫn diện của màng tế bào, hiện tuông khứ cục và tái cực chi thấy ỏ vài milimét gần điềm kích thích. Khi dòng điện kích thích đù lòn, diện thế màng tế bào dạt tói ngưỡng và làm xuất hiện điện thế hoạt động. Ngưỡng này còn phụ thuộc vào thòi gian kích thích! Thòi gian kích thích càng dài thì ngưỡng càng thấp và ngược lại. Dựa trên các nhận xét trên, các tác giả cổ điên dùng hai phương pháp sau dể đánh giá tình trạng của co và các dây thần kinh chi phối:

+ Rhéobase: cuông độ dòng điện kích thích nhỏ nhất mà nhỏ hon nó thì sẽ không

thu được một đáp úng thần kinh nào, cho dù thòi gian kích thích là vô hạn. Trên thục tế thòi gian tối thiều đế xác định rhéobase là 300 ms.

+ Chronaxie: thòi gian tối thiều đế kích thích được một dây thần kinh vói cường độ bằng hai làn rhéobase.

Ngày nay, do sự phức tạp và tính không chính xác trong việc nhận xét kết quả nên hai phương pháp trên đã đuọc thay thế bằng đo tóc độ dẫn truyền thằn kinh và diện cơ đồ.

Điện thế hoạt dộng xuất phát từ một điểm của sợi trục sẽ lan tỏa theo hai phía. Dòng điện trong tế bào chạy tù vùng hoạt động (noi tích điện dương) đến vùng

không hoạt động bên cạnh (noi tích điện âm). Ỏ ngoài tế bào sẽ có một dòng diện chạy ngược lại từ vùng không hoạt động đến vùng hoạt động. Hiện tuông này làm

206

- + +

A .

Hình 121. Dẫn truyền nhảy của các sợi có myelin Múi lẽn chấm đen: dòng điện cục bộ Mũi tên trắng: kích [hích điện gây khù cực sợi trục ỏ các nốt Ranvier kế cận và dòng điện chạy theo hai hướng

nhũng vùng không hoạt động ỏ hai phía của vùng hoạt dộng bị khù cục. Khi hiện tượng khù cục dạt tối ngưỡng sẽ hoạt hóa điện thế hoạt dộng và xuất hiện dòng diện chạy theo hai huống. Mặc dù điện thế hoạt dộng do kích thích tại Ì điềm sẽ lan tỏa theo hai chiều khác nhau, nhung các xung động sinh lý chi truyền theo hướng thuận.

Các yếu tố ảnh hưởng đèn tốc độ dẫn truỳên than kinh: - Hoạt hoa nhanh điện thế hoạt động sẽ làm khử cực nhanh vùng bên cạnh. - Đường kính sợi thần kinh lốn sẽ làm giảm súc cản bào tuông cùa sợi trục, điều

này làm tăng dẫn điện dọc theo sợi trục và làm giảm thòi gian kích thích vùng bên cạnh.

- Ngưỡng khử cục thấp cùa màng tế bào làm cho khù cục màng tế bào vùng bên

cạnh nhanh hon. - Nhiệt độ cao làm tăng tốc độ dẫn truyền Na+ gây tâng khử cục. o các sợi có myelin dòng điện lan truyền bằng hình thức "nhảy" íù nốt Ranvier này

sang nốt kia, do vậy tốc độ dẫn truyền nhanh hon hẳn so vói nhũng sợi không có myelin.

1.2. Phân loại các sợi thân kinh.

Khi kích thích cục đại một dây thần kinh hỗn họp, người ta thu đuọc một điện thế

hoạt dộng vói các dinh khác nhau. Các dinh này đặc trung cho các nhóm sợi vói tốc dô dẫn truyền khác nhau. Sau đây là báng phân loại các sợi thán kinh với kích thuốc đuòng kính cùa chúng:

1.2.1. Các sợi a (các sợi có myelin): - Than kinh chi phái cơ:

207

+ Huống tâm: nhóm ì (12 - 21 micromét) - l i (6 - 12 micromét) - III (I - 6 micromét)

- IV (sợi C). + Ly tâm: noron vận dộng alpha và noron vận động gama. - Thần kinh chi phôi da : Huống tâm: + Alpha (6 -17 micromét) + Delta (1-6 micromét). 1.2.2. Các sợi B: các sợi truóc hạch có myelin của thần kinh thục vật. 1.2.3. Các sợi C: các sợi không có myelin của thần kinh tụ dộng và chủ dộng.

1.3. Phân loại các tổn thương thín kinh: theo phân loại của Seddon có 3 loại tổn thương noron:

1.3.1. Neurapraxia: giảm hoặc mất khả năng dẫn truyền mà không thay dổi cấu trục sợi trục. Các sợi thần kinh thuồng hồi phục được chức năng nhanh chóng mặc dù tốc độ dẫn truyền có thể giảm một thòi gian nếu có phối họp vói mất myelin. Tốc độ dẫn truyền sẽ trò lại bình thuồng nếu sụ hồi phục myelin trỏ lại hoàn toàn.

1.3.2. Axonotmesis: sợi trục bị mất tính liên tục, sau đó là thoái hoa Waller của phần ngọn. Sụ hồi phục phụ thuộc vào việc tái chi phổi cùa các sợi thần lãnh. Quá trình này diễn ra chậm, kéo dài hàng tháng hoặc hàng năm vói tóc độ Ì - 3 milimét/24 giò.

1.3.3. Neurotmesis (đứt dây thần kinh): tổn thương do đứt toàn bộ sợi thần kinh (ké cả tố chức liên kết bao quanh). Loại tổn thương này thuồng rất khó hồi phục và thướng tạo thành các u thần kinh (neurinome).

Các tổn thương thần kinh ngoại vi có thể khu trú (ví dụ: hội chứng chèn ép, chấn thuong), hoặc lan tỏa (bệnh đa dây thần kinh).

Trên co sò đặc điếm tổ chức học và điện sinh lý, các tổn thương thần kinh có thè phân làm ba loại tuông dối riêng biệt.

- Thoái hoá Waller do ngắt đoạn cục bộ của sợi trục (tổn thương vi mạch). - Thoái hoa sợi trục hướng tâm còn gọi là hiện tuông chết ngược (dying back) do

rói loạn chuyến hoa của noron. - Mất myelin tùng đoạn. Qua các loại tốn thương trên ta thấy thoái hoa Waller và sợi trục thường phôi họp

vói giảm biên độ diện thế hoạt dộng và có các biểu hiện mất chi phối thần kinh trên diện co. Ngược lại mất myclin dặc trung bói giảm tóc độ dẫn truyền.

208

1.4. Các nguyên tác nghiên cứu tốc độ d&n truyền thân kinh: nguôi đầu tiên do tốc độ dẫn truyền thần kinh vận dộng là Hemholtz. Phương pháp này áp dụng dế thăm dò chúc năng, nghiên cứu tính chất tổn thương và chẩn đoán định khu tổn thương hệ thằn kinh ngoại biên.

1.4.1. Kích thích điện dây thần kinh: • Điện cục kích thích: điện cục bề mặt đường kính 0,5 - Ì em, gồm một anode (diện

cục dương) và một cathode (điện cục âm). - Cuồng độ và thòi gian kích thích: các xung kích thích thuồng là xung vuông cố

thòi gian khác nhau tù 0,5 - Ì ms. Nói chung, vối loại kích thích này, nguôi bình thuồng chịu đụng dễ dàng trù người đang dùng pace-makers. Vê cuông độ, tuy theo loại sợi, tình trạng sinh lý của thần kinh mà đòi hỏi các thông số khác nhau. Thông thuồng cuông độ tối đa là 20 - 40 mA vói điện thế 150 - 300 mV.

1.4.2. Ghi điện thể cơ và thần kinh: có thể ghi bằng điện cục bề mặt hoặc điện cục kim. Nói chung, nguôi ta có xu huống sử dụng điện cục bề mặt là chính. Vối diện cục bề mặt, ta có thề ghi được điện thế của cả nhóm co do một thần kinh chi phối. Lúc này, thòi kỳ tiềm tàng (latency) sẽ đặc trung cho tốc độ dẫn truyền của những sợi nhanh và biên độ là số các sợi trục được hoạt hoa. Tuy nhiên, vói điện cục kim, ta có thế ghi được điện thế hoạt động những phần nhó của co. Do đó, ỏ nhũng co teo hoặc đế khỏi lẫn vói hoạt dộng của các nhánh kế cận, trong một số trường họp , nguôi ta sứ dụng điện cục kim dể ghi.

1.4.3. Do tóc độ dẫn truyền:

• Nguyên tắc: phương pháp này dựa trên nguyên tắc kích thích từ hai đến nhiều

điểm dọc theo dường đi của dây thần kinh. Anode và cathode của điện cục kích thích đặt cách nhau 2 - 3cm, cuông độ tăng dần để thu được điện thế hoạt động cục đại.

- Điện thế hoạt động của co được ghi bằng hai điện' cục bề mặt (điện cục hoạt động đặt ỏ bụng co).

- Tính tốc độ dẫn truyền thần kinh. D

V(m/s) = Lg - Ln

D: Khoảng cách giũa hai điếm kích thích Lg: Thòi gian đáp ứng vối kích thích ỏ phần góc chi Ln: Thòi gian đáp ứng vói kích thích ỏ phàn ngọn chi Chú ý: vê nguyên tắc, khi dùng một cuông độ, cho dù kích thích ò các điếm khác

nhau trên một dây thần kinh, ta luôn thu dược các đáp ứng vói cùng một dạng sóng biên độ nhu nhau. Các sóng chi biến dạng khi có các nghẽn dẫn truyền hoăc có bênh

TI 4- CPPCĐBTVTK 209

lý của thần kinh. Do vậy, nếu dùng các cường độ khác nhau ó các điểm kích thích khác nhau, các sóng thu được sẽ khác nhau, có thế nhàm vói một trường họp bệnh lý.

- Các biếu hiện bất thường của tác độ dẫn truyền thần kinh: nhu ỏ nhũng phàn

trước đã nêu, tốn thương hoặc rói loạn chức năng sợi trục sẽ dẫn đến giảm biên độ điện thế, ngược lại mất myelin sẽ dẫn đến kéo dài thòi gian dẫn truyền. Trên thục tế,

việc phân tích kết quá nhiều khi không don giản do hai loại tốn thương trên cùng tồn tại, phối họp vối nhau. Tuy nhiên, có ba loại bất thường chính khi kích thích ò phía trên chỗ nghi ngó tốn thương:

+ Các đáp ứng biên độ giám trong khi thòi kỳ tiềm tàng bình thường hoặc chi tăng nhẹ. Truông họp này thường gặp trong các tổn thuong gây ra neurapraxia hoặc axonotmesis giai đoạn đầu (trưóc khi có thoái hoa phàn ngọn).

+ Thòi kỳ tiềm tàng tăng trong khi biên độ tuông đối bình thường: loại này xảy ra ỏ các tổn thương myelin tùng đoạn. Tuy nhiên, thòi kỳ tiềm tàng kéo dài còn xảy ra ò bệnh lý sợi trục cùa các sợi dẫn truyền nhanh (lúc này thấy biên độ giám rõ). Cũng

cần phải nhó rằng ỏ tổn thương mất myelin nặng nề có thế thấy hình ảnh phân tán bất thường cùa điện thế hoạt dộng (điện thế ba pha).

+ Không có đáp úng: điều này nói lên đa số các sợi của dây thần kinh không dẫn truyền được xung động qua chỗ tổn thuong (thấy ò neurotmesis). Tuy nhiên, vài ngày dầu, khó phân biệt được một truồng họp neurapraxia vói một trường hợp neurotmesis. Vì lúc này, kích thích khi mói tốn thương cả hai trường họp có thể thu được những đáp úng nhu nhau. Khoảng 2 tuần sau khi tổn thương, vẫn ỏ vị trí kích thích này, đáp úng chi thu được ỏ tốn thương neurapraxia.

1.4.4. Do tốc độ dân truyền cảm giác: - Điện thế cảm giác có thể ghi được bằng điện cục kim hoặc điện cực bề mặt. - Có thể ghi theo phương pháp thuận chiều (orthodromic) hoặc phương pháp ngược

chiều (antidromic).

- Do các sợi cám giác mảnh hon, ngưỡng kích thích thấp, đáp ứng yếu hon các sợi thần kinh nên độ dài kích thích phải yếu hon (0,5 ms), độ khuếch đại lòn hon (20 microvon).

Nguyên tắc đo tốc độ dẫn truyền gióng phàn thân kinh vận động.

2. SÓNG F

Một trong các phương pháp thuòng dùng nhất hiện nay để nghiên cứu tính dẫn truyền ó gốc chi của các dây thần kinh là nghiên cứu sóng F. Đuôi dây chi trình bày một số nguyên tắc co bàn và giá trị của phương pháp này trong chần đoán các bệnh thần kinh ngoại biên.

211

2.1. Sinh lý sóng F.

Kích thích tại một điểm trên dây thần kinh vận động sẽ có hai luồng xung dộng: xung động trực tiếp (M) đến thẳng co. Luồng xung dộng ngược chiêu lan đến thân tế

bào và hoạt hoa nó. Tế bào hoạt hoa sẽ truyền xung dộng ra co làm xuất hiện sóng

Hình 124. So đồ sóng F thứ 2 (F) trên màn hình. Đặc điểm của sóng F là thòi kỳ tiềm tàng không ổn định ỏ các lần kích thích khác nhau (cùng một cuông độ), đây là một điếm quan trọng dè phân biệt vối phản xạ H (sẽ nói ỏ phần sau).

- Qua các nghiên cứu trên thục nghiệm, các tác giả thấy thòi gian hoạt hoa tế bào

là Ì ms. Nhu vậy (F-M-l)/2 sẽ phản ánh tình trạng dẫn truyền đoạn gốc chi của dây thần kinh (F là thòi kỳ tiêm tàng của sóng F, M là thòi kỳ tiêm tàng của sóng M).

2.2. Một số bất thường của sóng F.

- Charcot-Marie-Tooth: khó thấy cả M và F ỏ chi đuôi. - Hội chứng Guillain-Barré: bệnh có xu hướng tổn thương gốc chi, do dó có thế

thấy tốc độ dẫn truyền bình thiíòng trong khi F kéo dài (ỏ giai đoạn đàu). Có thế

dùng chi số (F-M-1)/2M đề so sánh giữa ngọn và gốc chi. - Bệnh thần kinh do đái đuòng: F kéo dài, nhung chi số (F-M-1)/2M có thế cho

thấy tính chất tốn thuong phần ngọn chi của loại bệnh lý này. - Bệnh đám rối và rễ thần kinh: đói vói chấn thương rễ thần kinh, sóng F kéo dài

rỏ. Trong khi ò bệnh rễ thằn kinh (radiculopathy) sóng này không phái lúc nào cúng có giá trị nếu tốn thương chù yếu là các sợi cảm giác.

212

3. PHẨN XẠ H

Phàn xạ H ngày nay được dùng nhu một test trên lâm sàng, có giá trị để nghiên cứu một sổ bệnh lý nhất định trong lĩnh vực thần kinh.

3.1. Sinh lý của phán xạ H: bản chất là một phản xạ đon sináp do Hoffmann tìm ra 1922. Cung phản xạ gồm noron huống tâm là các sợi cảm giác thuộc nhóm la và noron ly tâm là các sợi vận động alpha. Trung tâm phản xạ nằm ỏ tuy Si. Phản xạ H hay được dùng trẽn lâm sàng là đáp úng do kích thích thần kinh chày sau ỏ bổ kheo và ghi tại co dép.

3.2. Giá trị lâm sàng của phản xạ H.

- Thòi kỳ tiềm tàng của phản xạ H phản ánh tóc độ dẫn truyền phần góc chi cùa thần kinh chầy sau. Thòi gian này tăng ỏ bệnh đa dây thần kinh. Ở bệnh đái đường, sự bất thuồng cứa phán xạ H là biểu hiện sòm của biến chúng thần kinh (thòi kỳ tiêm tàng tăng, biên độ giảm). Ở các bệnh thần kinh do rượu, tăng uré huyết, thay đổi phàn xạ H 'là chi số cho thấy tổn thuong thằn kinh cảm giác ỏ giai đoạn sòm.

- Gần đây nguôi ta nhận thấy ỏ một số truồng họp tổn thương trung ương, phản xạ H có xu huống tăng biên độ quá múc làm chỉ số H/M »100%. Hiện tượng này giải thích là do thoát úc chế trung ương của phản xạ này.

- Có thể dùng phản xạ H đề phân biệt ép rễ L5 và SI (ép L5 phản xạ H không thay đối)

4. THĂM DÒ DẪN TRUYỀN THẦN KINH - co

4.1. Nhác lại giải phát! sinh lý dán truyền thẩn kinh - cơ.

Ì- Khe sináp 4- Acetylcholin

Hình 125 2- Màng tiên sináp 5- Receptor Ách

3- Màng hậu sináp

213

- Các xung động làm giải phóng acctylcholin tù cúc tận cùng. - Ách gắn vào receptor nhận cảm (R. Ách) ỏ bản vận động (màng hậu sináp) gây

khử cực tế bào co.

- Xung động lan toàn bộ sợi co, giải phóng Ca++ gây co co. Nhu vậy có 2 loại tổn thương có biểu hiện lâm sàng bằng mỏi CO: - Các tổn thuong tiền sináp: ngộ độc botulism, hội chúng Lambert Eaton... gây giám

Ca++—*• hạn chế giải phóng Ách phụ thuộc Ca++

- Các tổn thương hậu sináp: tranh chấp với R. Ách (thuốc giãn co, ngộ dộc nọc rắn), tốn thương các R. Ách (myasthénia gravis).

4.2. Các test vé dấn truyền thân kinh - cơ.

4.2.1. Kích thích lặp lại tần số thấp: - Điện cục ghi: ô mô cái hoặc ó mô út. - Kích thích: tần số 3 Hz vào dây giũa (nếu ghi tại mô cái) hoặc dây trụ (nếu ghi

tại mô út). Dùng 10 kích thích. - Nhận định: + Ỏ nguôi bình thường biên độ các đáp ứng có thế giảm nhung tỷ lệ giữa biên độ

của đáp ứng thú nhất/biên độ của đáp ứng thứ năm không giám đuôi 10%. + Ỏ nguôi nhược CO: biên độ đáp ứng thú năm sẽ giảm hon biên độ đáp úng thú

nhất »10%. 4.2.2. Kích thích lặp lại tân sổ cao: • Điện cục ghi: giống phần trên. - Kích thích: tàn số lo - 30 Hz. - Nhận định: + Ỏ bệnh nhược CO: biên độ giảm càng về sau càng nhiều .

+ Ò hội chứng nhược co (tổn thưong tiền sináp): biên độ các đáp ứng có xu huống tăng lên vê sau.

5. PHẨN XẠ NHÁY MẮT

5.1. Sinh lý của phản xạ nháy mát: phản xạ nháy mắt do kích thích diện hoặc co học dã được nhiều tác giả nghiên cứu. Kích thích thần kinh trên ố mắt sẽ thu dược hai đáp ứng tuông đói riêng biệt: đáp ứng sòm (Ri) và đáp ứng muộn (R2). Đáp ứng Ri chi ghi được ỏ bên có kích thích (phàn xạ thông qua vùng càu não). Ngược lại. đáp úng R2 ghi được ỏ cà hai bên mặc dù chi kích thích một bên.

214

Hình 126. Test ò bệnh nhân nhược co r • 2/775 - Đáp ứng Ri giúp đánh giá tốc độ dẫn truyền của cả cung phản xạ.

- Đáp ứng R.2 giúp phân biệt tốn thương ảnh huống sợi huống tâm (dây V) hay ly tâm (dây VII) cùa cung phản xạ. Tổn thương dây v u chi làm biến đổi đáp ứng R2 ỏ phía có kích thích (tổn thương đưòng ly tâm).

5.2. Ký thuật ghi.

- Kích thích: điện cục bề mặt kích thích vào, vùng trên ố mắt chỗ dây thần kinh V chui ra.

- Ghi: điện cục bề mặt dặt ò phía dưới của co vòng mi. Điện cục đối chiếu dặt tại thái dương hay mặt bên của mũi. Điện cực đất đặt tại cằm hoặc ỏ cánh tay. Sù dụng hai kênh cùng một lúc đế ghi đáp ứng ó cà hai bên.

5.3. Đánh giá kết quả.

• Giá trị ó người bình thường (khi kích thích trên ổ mắt): Ri « 13 ms và hai bên không chênh nhau quá 1,2 ras. R2 s 40 ms bẽn kích thích và R2 « 41 ms bên dối diện vói kích thích. Sự khác nhau giũa thòi kỳ tiềm tàng của R2 khi kích thích bên phải và R.2 tuông

215

úng khi kích thích bên trái không được vượt quá 7 ms. - Thay đổi Ri thuồng thấy ỏ tổn thương bản thân cung phản xạ. - Bất thường cùng một lúc Ri và Ri không nhũng chi gặp trong tổn thương cung

phản xạ, mà còn gặp ỏ nhũng tổn thương ỏ xa có ảnh huống gián tiếp đến tính kích

thích của các noron trung gian và noron vận động.

Binh Hiứỏi

i D.

z ũấỵ-ar Ị

Nhíu am ýéí chinh

— — ' W W V ' i r t / v v ^ v

HhềjỈỊ ị sông Ị

Ndron trung . 5 thrĨỊ ị

bắt cheo Ị

Nđrat gan bắt

"Thin tinh trên ã nút

Hình 127. Thần kinh trên ổ mắt 6. ĐIỆN THẾ DO KÍCH THÍCH (EVOKED POTENTIALS)

Điện thế do kích thích là một loạt các sóng điện học: - Được truyền qua các đường dẫn truyền cảm giác-gỉác quan, có thế ghi được ò bề

mặt cùa hệ thống thần kinh trung uong hoặc ỏ các tổ chức lân cận (ví dụ nhu da dầu). - Được tạo ra do các kích thích đột ngột (thuồng là mạnh) hệ thống cảm giác gây

phóng lục đồng thòi của một quần thể rộng các sợi thần kinh hướng tâm. - Có nhiều thành phàn, mỗi thành phàn gồm: thòi kỳ tiềm tàng, tính đói cục và

hình dạng đặc trung riêng khi cùng được ghi tại một điềm đã định, đuôi một kích thích chuẩn.

- Mỗi thành phần nêu trên lả tổng các điện trường của các ngẫu cục tế bào thuộc

216

một quần thế tế bào thân kinh. Evoked Potential (E.P.) thuồng đuọc ghi ỏ vùng đàu, đặc biệt qua da đầu. Ỏ nguôi,

E.P. thường là nhũng đáp ứng dược ghi do kích thích thị giác (VEP), thính giác (AEP) và cảm giác (SEP).

6.1. Điện thể do kích thích thỉnh giác (AEP).

6.1.1. Nhắc lại giải phẫu sinh lý: • Dây thần kinh ốc tai do 30.000 sợi írục xuất phát tù các noron hai cực cùa co

quan Corti tạo nên. Dây này vào thân não ỏ góc cầu tiêu não. - Tại cầu não có các nhân ốc tai, phúc hạp trám hành trên, thể thang là trạm dùng

của dây ốc tai. Ỏ trung não, các đuòng thính giác dùng ớ củ não sinh tu dưới và thế

gối trong. • Khi vào thân não, dây ốc tai đi vào nhân ốc tai cùng bên. Tù đây cố ba bó sợi đi

đến các nhân trám cùng bên, đối bên, đến cù sinh tu bên dối diện. Bó sợi sau cùng này tạo thành giải Reil bên. Mặc dù có đường thính giác cùng bên nhung đại đa số các sợi bắt chéo đường giữa. Các củ não sinh tu cũng có liên hệ vói nhau nhò các sợi liên họp.

• Các sợi cùng bên và đối bèn cuối cùng đều đến đồi thị. Tù các nhân dồi thị, các sợi đi qua bao trong tạo nên tia thính giác và tận hết ỏ diện thính giác của thúy thái dương cùng bên.

6.7.2. Diện thể do kích thích thính giác (AEP): • Phương pháp kích thích: các tín hiệu điện học dạng xung vuông 100 - 200 miligiây

chuyến vào một tai nghe, tạo một âm thanh "Che" có thế thay đổi theo bậc thang Logarit vói đáp ứng cao nhất là 110 - 130 dB. Đối vói nghiên cứu vùng thân não , ngưòi ta thường dùng cuông độ kích thích là 70 dB. Tàn số nhắc lại của "Che" là lo - 70/giây.

Tính trị số trung bình của 2.000 đáp ứng đế có giá trị ổn định. - Phương pháp ghi: + Hoạt dộng diện học ghi tại da đàu do kích thích thính giác được tạo ra ỏ phàn

cao của dây ốc tai, ỏ càu não, ỏ cuống não. + Chuyển đạo: ghi lưỡng cục (một điện cục ỏ đinh đàu, một diện cục cấm tại bình

nhĩ cùng bên). Điện cục đất hoặc dặt giữa trán, hoặc ỏ tai bên kia. + Dải lọc: 100 • 1500 hay 3000 Hz. - Kết quả: + Các diện thế do kích thích vùng thân não biếu hiện bằng một sóng gồm 6 dinh

liên tiếp đuọc đánh số tù ì đến VI và có thòi kỳ tiềm tàng Sỉ lOms.

217

+ Đinh V rộng và dễ phân biệt nhất. Đinh IV ít nhiêu dính vào đinh V. Đinh ì thường hằng định, trong khi đinh l i kém ổn định hon. Các giá trị luyột dối của thòi kỳ tiềm tàng có thề khác nhau tuy theo tùng tác giả. Do dó, diều quan trọng là phải có các chi số co bản làm ỏ người bình thường, qua đó mói nghiên cứu dược trên nguôi bệnh. Dưới dây là một số chi số được sù dụng rộng rái.

ì l i IU IV V

1,5 2,6 3,8 5,0 5,8 ms

Khoảng cách giũa các sóng rất ổn định:

ì -V ì JII HI - V

4,0 (0,3) 2,2 (0,3) 1,8 (0,3)

Sụ knác nhau về thòi gian giũa các đinh khi làm ỏ hai tai không duọc vuọt quá 0,3 ms ỏ nguôi bình thuồng.

- Nguồn gốc các sóng và các yếu tố ảnh hướng: + Các sóng: ì: dây VIN vùng ốc tai. l i : nhân ốc tai (hành não) HI: phức họp trám trên bên đối diện (càu não (dối vói thành phàn P3 vả bó cung

bên đối vói thành phàn N3. IV: thành phần N4 là bó cung bên và P4 là phần bên của cầu náo. V: cù sinh tu đuôi (phần cầu não trên). Các sóng VI và v u nếu xuất hiện có thế là biểu hiện xung động đến đồi thị và tia

thính giác. + Các yếu tổ ảnh hưởng: điện thế do kích thích thính giác không phụ thuộc vào

hiện tượng quen tín hiệu hoặc mức độ tinh táo. Ngược lại, biên độ và thòi kỳ tiềm

tàng thay đồi phụ thuộc vào cuông độ kích thích. Trong khi dó, khoảng cách giũa các

đinh sóng không phụ thuộc vào cuông độ. - Các chi định chính AEP: + Phân biệt điếc tại ốc tai hay sau óc tai (điếc thăn kinh): một trong nhúng chi

định làm AEP thân não là phân biệt điếc tại ốc tai và điếc sau ốc tai. Nguôi ta bắt dầu bằng cuông độ cực dại và giảm dàn đến cuông độ đuối ngưỡng. Các E.p dược ghi đến đuôi ngưỡng nghe chù quan 20 dB đề xác định nguỗng nghe khách quan (sóng V biến mất).

218

. Điếc dẫn truyền: biếu hiện bằng tăng nguõng nghe, kéo dài toàn bộ thòi kỳ tiêm tàng của các sóng.

. Điếc tiếp nhận trong óc tai: khoảng cách chênh lệch giũa ngưỡng chù quan và khách quan nhò, tăng dột ngột thòi kỳ tiềm tàng (ỏ cuông độ kích thích mạnh thây thòi kỳ tiềm tàng giũa sóng ì và V không chênh nhau mấy), tăng đột ngột biên độ và khoảng cách ì -V ngắn hon bên lành.

. Điếc do tồn thương dây thính giác: khi nghi u dây VIN càn khám thính lực dồ và tiền đình. Ngoài ra có thế thấy biến dồi ngưỡng nghe khách quan, giảm biên độ và kéo dài khoảng ì - V.

+ Sơ cứng từng đám: dây là bệnh có bàn chất là tồn thuồng chất trắng. Phương pháp AEP có vai trò chấn đoán những tốn thương vùng thân não trong khi lâm sàng chua có biểu hiện rõ. Hình ánh dặc hiệu là thay đối thòi gian dẫn truyền các sóng ì

- HI và HI - V, trong khi dó sóng ì bình thuồng. + Các tai biên mạch máu vùng thăn não: trong hội chúng Wallenberg có thế thây

giảm biên độ sóng l i và tăng khoảng l i - HI à bên tổn thương.

6.2. Diện thế kích thích thị giác (VEP).

6.2.1. Nhắc lại giải phẫu sinh lý: • Võng mạc: võng mạc là một màng của mắt nhạy cảm vói ánh sáng. phía sau

võng mạc có biêu mô sắc tố. Võng mạc gồm 5 loại noron co bản: 3 loại xếp vuông góc ( các cảm thụ quan ánh sáng, các tế bào hai cực và các tế bào hạch) và hai loại tiếp tuyến vói bồ mặt võng mạc (các tế bào nằm ngang). Ngoài ra còn có các tê bào đệm khổng lồ: tế bào Muller. Các cảm thụ quan ánh sáng nằm ỏ lóp ngoài của võng mạc nen ánh sáng sau khi đi qua môi truồng trong suốt của mắt sẽ phải di qua suốt bê dày cùa võng mạc. o điềm vàng các yếu tố khác của võng mạc bị đẩy sang bên cạnh, dặc biệt ỏ vùng trung tâm chi có các cảm thụ quan ánh sáng.

Có hai loại cảm thụ quan ánh sáng: tế bào nón, tế bào que. Mặc dù tế bào nón ít

hon tế bào que 20 làn, nhưng nó rất quan trọng vì khi chúng tổn thương sẽ gày "mù

pháp y".

• Thần kinh thị giác: gồm sợi trục của các tế bào hạch tập trung à gai thị. Các soi của dây thị sau khi ra khói nhãn càu sẽ được myelin hoa. Có 3 loại tế bào hạch:

+ Các tế bào X có kích thuốc thân tế bào trung bình, các cảm thụ quan vùng nhỏ. Các tế bào này chủ yếu di tù vùng diêm vàng và truyền xung động tù các tế bào nón

vào các sợi trục có đường kính nhỏ. Chức năng các tế bào này là xác dinh chính xác

các hình thế, các chi tiết và nhìn màu.

+ Các tế bào Y: kích thước lòn vối cảm thụ quan vùng lòn. Vai trò các tế bào này

219

AEP- Các liên quan giãi phẫu

ỉ-ế

Cz<

Hình 128. Hình ghi điện thế do kích thích thính giác.

220

là phát hiện độ lốn của các kích thích, các cù động và tập trung thị giác. + Các tế bào W: tế bào rất nhỏ có cảm thụ quan vùng lớn. Các sợi này có nguồn

gốc là điếm mù ỏ trung tâm dây thăn kinh. - Giao thoa thị giác, noi các sợi di tù nửa võng mạc phía mũi bắt chéo nhau - Dải thị giác: tập họp các sợi di tù nửa võng mạc phía thái dương của mắt phải và

nưa võng mạc phía mũi của mắt trái, chạy vê bên phải và cũng nhu vậy, các sợi tù võng mạc thái duơng trái cùng các sợi tù nứa võng mạc phía mũi bên phải sẽ chạy vê bên trái.

Truóc khi đến thể gối ngoài, tất cả các sợi w và một phàn các sợi Y ròi đường võng mạc - thế gối đê lên cú sinh tu trên.

- Thể gối ngoài: các sợi trục các tế bào hạch dùng tại thể gối ngoài. • Vò não thị giác: diện 17 và vân VI nằm ỏ thúy chấm bán càu dại não. 6.2.2. Phương pháp: - Dùng 2 cách để kích thích: + Ánh sáng chóp nhoáng (tlash) đế kích thích toàn bộ võng mạc. + Kích thích có tồ chức: bàn cò ca rô hoặc các vạch dọc gồm các giải sáng tói thay

đổi liên tiếp để chủ yếu kích thích điếm vàng.

- Ghi nhận: điện cục ghi tại vùng chẩm trên đường giũa, cách ụ chấm (Oz) 5cm, tống cộng là 3 - 5 điện cục. Một điện cục đặt truóc trán (Pz). Điện cục đối chiếu dặt ò tai. Tần số lọc 80 Hz và tóc độ quét 250 ms.

6.2.3. Kết quà: ó nguôi bình thường, tại vùng giũa và cạnh giữa thu được một sóng duong có thòi kỳ tiêm tàng khoảng 100 ms (P100). trước và sau sóng này có 2 sóng âm N70 và NHO. Nguôi ta đã xác nhận sóng P100 là đáp úng của tia thị giác đối vói các xung đi từ vùng trung tâm võng mạc.

Sóng P100 khá ồn định ỏ nguôi bình thường. Sụ khác nhau giũa hai mắt không quá 5 ms.

Thông số quan trọng nhất là thòi kỳ tiêm tàng. Nếu có biến dổi thòi kỳ tiêm tàng một bên thì đó là tốn thương truóc giao thoa. Nếu bất thường cà hai bên thì không có giá trị định khu.

6.2.4. Liên quan lâm sàng: - Các bệnh lý cùa dây thị giác hay đường dẫn truyền thị giác: đều có thế cho hình

ảnh VEP bất thường: viêm thần kinh thị giác do ruọu, thuốc lá, thiếu vitamin, teo dây thị cùa Lebcr, adenolcucodystrophy, Charcot - Marie - Tooth, dái tháo dường, suy thận...

221

- Xo cứng tùng đám: có thề thấy kéo dài thòi kỳ tiêm tàng cùa sóng P100 do tốn thương mất myelin của dây thị giác.

6.3. Điện thế do kích thích cảm giác (SEP).

SEP là đáp úng của hệ thằn kinh đối vói kích thích các dây thằn kinh ngoại biên. Các đáp ứng này có thể ghi dược ỏ các điếm khác nhau trên dường đi của các xung lộng thần kỉnh. Chúng cung cấp thông tin về thòi gian dẫn truyền ờ tùng đoạn giúp cho chẩn đoán định khu tốn thương.

SEP cho phép nghiên cứu chúc năng các đường cảm giác trong các dây thần kinh, tuy sống, thân não, các tia đồi thị-vỏ não và vò não cảm giác.

6.3.1. Kỹ thuật ghi: - Kích thích: + Các kích thích có thề là co học, tù hoặc diện học (phương pháp thuồng dùng)

tác động vào các thần kinh hỗn hợp hoặc cảm giác ỏ ngoại vi. Kích thích từng bên một để dễ so sánh. Các dây thần kinh hay thăm dò là dây quay, dây trụ (chi trên), dây chầy sau và hông khoèo ngoài (chi dưới).

+ Các xung không đau tàn số Ì - 4 xung/giây. Độ dài mỗi xung tù 0,1 ms (đói vói chi trên) đến 0,5 ms đối vói chi đuôi. Đáp úng thu được tuông úng vói hoạt động của các sợi có myelin (tuông kính lòn đi theo cột sau của tuy và bó cung trong đế đến vỏ não thúy chẩm bên đối diện vói kích thích, o ngoại vi , các đáp úng cũng phản ánh hoạt động của các sợi huống tâm la. Đối vói các sợi ly tâm, điện thế hoạt dộng di theo đuòng ngược chiều đến các noron vận động của tuy sóng, nhưng không tham gia các đáp ứng ỏ tuy và vỏ não.

• Ghi các đáp ứng: + Điện cục ghi có thế là điện cục kim (đuôi da) hoặc điện cục dán. Dây đất luôn đặt giũa điện cực kích thích và điện cục ghi. Dối vói các SEP của chi trên, tuy theo mục đích khám và phương tiện mà ghi tại

các điềm Erb, C7, C2, vùng đinh bên đối diện và cùng bên vói kích thích, vùng Rolando bên dối diện vói kích thích. Đói vói SEP chi dưới: ghi lại hố khoèo, L5, LI , đinh đầu.

+ Tàn số lọc 1-1100 Hz. 6.3.2. SEP bình thường: nguôi ta ký hiệu các thành phần của SEP bằng các pha (N:

sóng âm, P: sóng duong) và thòi kỳ tiềm tàng trung bình của chúng (ví dụ: N20 là sóng âm và có đinh xuất hiện sau 20 ms).

- SEP cùa chi trên: + ngoại biên, đáp ứng N9 ghi được ỏ điềm ERB cho phép tính được tóc độ dẫn

truyền cảm giác dựa trên chiều dài của cánh tay. N9 là một đáp ứng ba pha. được tạo

222

ra chỗ dây giũa di vào hố thượng đòn. Đáp úng này thu được ỏ các điềm phía góc

thần kinh vối biền độ giảm dần. + Các đáp úng ỏ tuy ghi dược tại C7 và C2 gồm 2 thành phần: . Thành phàn NU tuông ứng vối dường đi lên của cột sau đến tận nhân Goll. Trên

da dầu thành phàn này là sóng Pll . . Thành phần N13 tuông ứng vối hoạt động sau sináp của các noron cột sau tuy cồ

và ghi được ỏ mật trước cổ bằng sóng P13. + Các đáp ứng ghi ỏ da đầu là sóng P14, P18, N20, P22, P27, N30, P45, N60: . P14 là diện thế của bó cung trong đi lên. . N18 nhận thấy rõ ỏ bán cầu cùng bên và ỏ phía đối diện sóng này bị che bói 2

sóng N20/P20. Sóng này có thể có nguồn gốc thán não đặc biệt là tù thể gối ngoài. Theo Desonedt và Mauguière: sóng P14 và N18 bất thuồng và biến mất ò các tốn

thương vùng khớp cổ - hành não trong khi các sóng này không đổi ó các tổn thương nhân bụng - sau - bên cùa đồi thị. Ngược lại, theo Tsuji ghi định vị đồi thị thì N18 có lẽ xuất phát từ đồi thị. Tất cả các thành phần sau chi ghi dược ỏ bán cầu bên đối diện vói tổn thương:

. N20 được ghi ỏ vùng sau Rolando, tuông ứng vói đáp ứng sau sináp của các noron diện SI. Nếu ghi tại vùng trán sóng này biểu hiện bằng P20.

. P22 xuất hiện ỏ trước rãnh Rolando. Ỏ một số ngưỡng nó là hình ảnh phản chiếu

của N20. Ò bệnh nhân có tổn thương vò não thúy chấm: P22 còn nhung N20 biến mất. . P27 và N30 xuất hiện ỏ vùng trung tâm đinh, nguồn gốc chua xác định rõ. . P45 xuất hiện ỏ vùng trung tâm. Có lẽ sóng này tham gia vào việc xử lý các thông

tin do kích thích gây nên. Biên độ sóng giảm trong mất nhận thúc đồ vật riêng rẽ.

Trong tổn thương vùng SI hoặc bao trong đồi thị, sóng này vẫn còn trong khi các sóng khác biến mất.

. N60 xuất hiện ỏ các vùng truóc trán, có liên quan đến hoạt dộng cùa các bó sợi đi lên.

Sụ khác nhau cùa thòi kỳ tiềm tàng N20 - N13 cho phép đánh giá thòi gian dẫn truyền trung tâm.

- SEP của chi dưới: kích thích dây chầy sau ta thu được: + o ngoại biên: sóng N18 ghi tại hố khoèo cho phép tính tốc độ dẫn truyền cùa

cảm giác. + Các diện thế tuy sóng: khó ghi.

Ò vùng thắt lung: P17 - P22 ghi duọc. Sóng P17 đặc trung cho thân cùa đám rói cùng. Sóng N22 tuông ứng vói đáp ứng sau sináp của các noron sùng sau. Ỏ chi dưới.

223

N22 tuông đương vói N13 ghi ỏ cố khi kích thích dây giũa. Đôi khi pha đi lòn cùa N22 lẫn vói sóng N21 (tuông ứng vói đường di lên của cột sóng). Biên độ N22 cao nhất tại D12 và L I .

+ Ỏ da đầu: sóng P30 tuông dương vói P14 khi kích thích dãy giũa, nguồn gốc là các sợi hoạt dộng của các sợi cảm giác qua thân não. N32 có nguồn góc đuối vỏ và P39 xuất hiện ỏ vùng dinh phía trong hoặc bán càu não cùng bên. Sau cùng là NSO và P60.

+ Sụ khác nhau của thòi kỳ tiềm tàng P39 - N22 cho phép đánh giá thòi gian dẫn truyền trung ương thay đồi tuy theo kích thuốc và tuổi bệnh nhân.

• Các yếu tố ảnh hướng đến kết quả: + Kích thuốc có thể ảnh hướng đến tốc độ dẫn truyền trung ương của chi đuối. + Tuồi làm ảnh hường đến nhận xét dẫn truyền ngoại vi, tuổi cao —*• dẫn truyền

giảm. + Các kết quả thu được nhận xét bằng cách so sánh 2 bên. 6.3.3. SEP trong bệnh lý: SEP bất thuồng trong các bệnh lý bó cung cảm giác (loạn

cảm, giảm cảm giác sò tinh vi và cảm giác tu thế vị trí các khớp). SEP bình thuồng trong các tổn thương bó gai - thị, hysteria và các hội chúng đau.

Nguôi ta cho rằng, mất myelin làm giảm tốc độ dẫn truyền trong khi các tổn thương khác nhau(mạch, u, chấn thương, bệnh thần kinh tổn thương sợi trục) thì làm giảm biên độ. Tuy nhiên, cũng có nhũng tổn thương phối họp. Trên thục tế, sự bất thuồng về thòi kỳ tiềm tàng có giá trị tin cậy hon nhiều so vói bất thường về biên độ.

- Các tổn thương ngoại biên: tóc độ dẫn truyền cảm giác giảm trong các bệnh thần kinh ngoại biên.

- Tồn thương do chấn thuong vùng tiếp nối rễ thần kinh - tuy: trong truồng họp tồn thương sau hạch. Tất cả các SEP đều giảm ỏ mức độ khác nhau. Khi N9 bình thường, N13 giảm hoặc không có đó là rối loạn dẫn truyền đoạn gốc của các rễ sau.

Đề nghiên cứu các rễ đám rối cánh tay, nguôi ta kích thích các thần kinh giữa và thần kinh trụ hoặc vùng da do C5 chi phối.

Ò chi đuôi do việc ghi các đáp úng vùng thắt lung còn gặp khó khăn nên thăm khám còn ít hiệu quả.

- Tồn thương các cột sau: chấn thương cắt toàn bộ tuy sóng làm các sóng khi kích thích các rễ chỗ đuôi tốn thương không ghi đuọc. Các sóng SEP còn ghi dược ỏ bệnh nhân liệt 2 chân cho tiên lượng ít nhiều khá quan.

Trong các tổn thương mất myelin, các đáp ứng cùa vỏ não không ghi duọc hoặc xuất hiện chậm. Nếu tổn thương ỏ tuy sóng, N13 giảm biên độ hoặc biến mất.

224

- Tốn thương chỗ nối tuy cố - hành não và thân não: các đáp ứng tại vỏ náo bất thường hoặc không ghi duọc khi giảm dẫn truyền.

Các tổn thương trên hành não, càu não, cuống não sẽ có các sóng P14 và N18 bình

thường trong khi N20 bất thuồng. Trong truồng họp hôn mê do chấn thuong, nếu N20, P27, P40 còn ghi được thì

tiên lượng tót vì còn các đường huống tâm cảm giác lên vỏ não. - Các tổn thương đồi thị, đồi thị - bao trong: tổn thương nhân bụng sau bên và

cánh tay sau bao trong làm thay đổi các đáp úng ghi tại vỏ não. - Các tổn thương vỏ: biến mất N20. Biểu hiện giống tổn thương dồi thị.

225

SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH TRONG CHAN ĐOÁN CÁC RỐI LOẠN MẠCH MÁU NGOẠI VI

(Phần động mạch ngoài sọ)

1. KHẢI NIỆM CHUNG VỀ SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH

1.1. Vài nét về lịch sử phát triển: hiệu ứng Doppler (Doppler effect) do Doppler Christian (1803 - 1853), nhà vật lý và toán học nguôi áo tìm ra, và sau dó lằn dầu tiên được Satomura Kanenko (1959) ứng dụng trong y học thục nghiệm.

Tù nhũng năm 70, phương pháp này được phát triển không ngùng và úng dụng nhiều trong y học lâm sàng, không phải chi trong khoa tim mạch mà còn trong lĩnh

vục thần kinh học. Đó là phương pháp siêu âm Doppler vói sóng liên tục (continuous wave Doppler) có định huống và không có định huống (non direction). Doppler xung (pulsed Doppler), duplex Doppler (echo Doppler), Doppler qua sọ (Doppler transcranien) và đình cao là Doppler màu(color Doppler).

Trong nhũng phuong pháp thăm dò chấn đoán chức năng mạch hiện nay, siêu âm đuọc đánh giá là đáng tin cậy nhất (POURCELOT 1975 và DEGOS, ERANCESHI 1980, MARSHALL 1988) và đã trò thành phương tiện khám xét thường quy trong chấn đoán và nghiên cứu các rối loạn vê mạch. Nó không chì dược sù dụng trong những co sò điều trị mà còn ỏ phòng khám bệnh hoặc ngoại trú. Tuy theo mục đích và chi định tiến hành:

. Siêu âm Doppler góp phàn cho chấn đoán sòm và đánh giá mức độ bệnh.

. Theo dõi và đánh giá kết quà điều trị.

. Nghiên cứu khoa học. 1.2. Nguyên lý của siêu âm Doppler: siêu âm là sóng âm thanh có tần sò cao

hon 20.000 Hertz và tai ta không nghe thấy được. Trong y học, các sóng siêu âm dược phát ra tù đầu dò đặt trên da qua trung gian một chất keo (Gel) đè tránh không khí lách giũa da và đàu dò làm bật lại chùm sóng siêu âm. Trong co thế, khi sóng siêu âm lan truyền trong các mô sẽ xuất hiện nhũng phản xạ sóng co học khi qua các mặt phân giói đã gặp. Các tín hiệu đuọc ghi trên màn hình hiện sóng là phản ảnh các cấu trúc các sóng siêu âm đã dội trà lại về qua đàu dò (độ dày, biên độ và khoảng cách cấu trúc). Nếu các cấu trúc này ỏ trạng thái bất động thì không có sụ thay đối vê tàn số

226

siêu âm phản xạ và buóc sóng âm thanh. Ngược lại, trong truồng họp có sụ chuyến

dịch về cấu trúc sinh siêu âm , nguôi ta thấy có sụ thay đối về tần so và bước sóng của sóng siêu âm: tần sò cao bước sóng ngắn dần lại khi nguồn phát tiến lại gàn và ngược lại, tần số thấp hon, bước sóng dài ra khi nguồn phát đi ra xa. Đấy chính là hiệu úng Doppler.

Sụ biến thiên của tằn số Doppler này tý lệ thuận vói vận tốc của chuyến động tuông đối giữa nguồn phát và nguồn thu, tỷ lệ thuận vói tàn số phát và tỷ lệ nghịch vối tóc độ lan truyền cùa sóng siêu âm trong tổ chức (1540 m/giây), và nếu nguồn thu và phát không chuyến động trên cùng một phương thì tốc độ biến thiên của tàn số Doppler còn phụ thuộc vào cosin của góc giũa hai phương.

Trong mạch máu, hồng cầu đang chuyển động được coi là phản xạ tù, làm thay dối tân số và bước sóng của chùm sóng siêu âm phản xạ lại đầu dò, sau khi đầu dò này đã phát ra chùm sóng siêu âm vào mạch máu.

Nếu gọi Fo là tần số sóng phát ra và Ft là tần số sóng thu tù mạch máu, thì hiệu sổ Fo - Fi được coi là hiệu ứng Doppler AF (đo bằng Hertz)

2Fo X V X COS0 AF =

c

- V: vận tóc dòng máu (cm/giây) - ớ: Góc tạo bời giữa sóng siêu âm phát từ đầu dò và huống dòng máu (theo độ) - C: Vận tốc của sóng siêu âm trong mô sinh vật (1540 m/giây) - F0: Tần số cùa sóng phát ra tù đầu dò (Hz). Tù phuong trình này ta rút ra:

c AF V = — X

2F0 cosớ

Nhu vậy, kỹ thuật Doppler giúp ta đo được vận tốc dòng máu một cách chính xác, vói điều kiện là góc e phải gần 0 nhất (từ 0° đến 20°).

Vì ta biết khi 0 = 90° thì cosỡ = 0, khi đó không có tín hiệu Doppler. Khi góc ỡ < 90° thì cosỡ > 0, AF > 0, nghĩa là khi đó tần số sóng thu nhò hon tần số sóng phát, còn khi 6 > 90°, cosỡ < 0 thì tần số sóng thu lốn hon tàn số sóng phát. Đối vói dòng chảy của máy, điều này tuông úng vói hiện tượng dòng máu đi về phía đầu dò hay đi ra xa đầu dò.

227

1.3. Thiết bị máy siêu âm Doppler: nguôi ta phân biệt hai loại co bản vồ máy siêu âm Doppler (Doppler liên tục và Doppler xung), tuỳ theo sóng phát ra và thu vào đuôi dạng liên tục hay xung. Trong đó còn phàn biệt máy siêu âm Doppler không xác định chiều (non direction Doppler ultrasonic unit). Vói máy này trang bị don giản, gòn nhẹ, có thế làm trong mọi điều kiện nhung khả năng chấn đoán chi dựa vào âm thanh (nghe Doppler), nên chi nhận xét có tính chất định tính và để do áp lục tâm thu động mạch chi. Không đo đuọc đồ thị tốc độ dòng chảy và xác định hướng của dòng chảy.

- Doppler liên tục (continuous vvave DOPPLER): cấu tạo đầu dò có hai tinh thế

áp điện, một tinh thề phát sóng siêu âm (Fo), một tinh thế thu sóng siêu âm phản hồi (Ft). Nhu vậy, liên tục có chùm sóng siêu âm phản hồi từ dòng máu di chuyến và AF

có rất nhiều. Nhu vậy không định vị được không gian chính xác của noi thăm dò, độ sâu thăm dò, bói vì mọi chuyển dộng dọc theo mạch máu dang nghiên cứu đều dược thề hiện lên. Tuy nhiên kỹ thuật này có lọi lòn, quan trọng là có khả năng thăm dò tất cả loại tốc độ dòng cháy và đặc biệt vói tóc độ rất cao khi qua chỗ hẹp (Doppler xung không làm đuọc).

- Doppler xung (pulsed Doppler ): ngược lại vói Doppler liên tục, xung dộng dược thục hiện bói những xung động siêu âm tuần tụ nối nhau cùa cùng một tinh thề áp

điện, có cách quãng im lặng và căn cú vào chiều sâu thăm dò tạo thành một chu kỳ lập lại tần số đã định sẵn. Nhu vậy Doppler xung giúp xác định vận tốc dòng máu ỏ từng độ sâu cụ thề, và không bị lẫn do có quá nhiều AF trên duòng đi cùa chùm sóng Fo. Tuy nhiên, nếu vùng thâm dò càng ò xa dầu dò thì tần số phản xạ sẽ kém di và

khi đo vận tốc dòng chày lòn sẽ bị hạn chế.

Qua thục nghiệm nguôi ta biết vận tóc siêu âm c trong tổ chức 1540 m/giây) và nêu D là độ sâu thăm dò, T là thòi gian càn đề sóng siêu âm tói độ sâu đó và phán hồi lại, ta có phuong trình:

T X c D =

2

Tù đây ta có thế tính được T và điều chinh trên màn hình độ sâu càn thăm dò tuông ứng vói thòi gian T (kỹ thuật time gating)

- Duplex Doppler (echo Doppler): nhò sụ phát triển kỹ thuật hiện đại. nguôi ta có thế kết họp cả hai nguyên tắc kỹ thuật đã mô tá ó trên, dồng thòi liên họp thèm vói kỹ thuật hiện hình hai chiều cho phép ghi lại được hoa dồ hàng loạt hình thái cùa những dòng máu dội ngược lại.

228

• Siêu âm Doppler màu (color Doppler ): Doppler màu là một kỹ thuật mói của siêu âm trong thăm dò các dòng chảy của tuần hoàn. Đây là một loại Doppler xung được thế hiện dưới dạng 2D (bi-dimensional) thòi gian thục (Real-time) vói màu sắc đã mã hoa, và cho thấy dược sụ chuyến dịch các dòng máu giữa các cấu trúc tim và trong lòng mạch máu vê thòi gian và không gian. Nếu Doppler đen-trắng cho thấy phổ thế hiện sụ có mặt của dòng máu về mặt huóng chuyến dịch và vận tốc thì Doppler màu cho thấy dòng máu dó đuôi dạng các đám màu sắc: màu đỏ nếu dòng máu chày

huống về phía dầu dò, và màu xanh (da tròi hoặc nước biền) nếu dòng chày theo

huống xa đầu dò. Màu đó hoặc màu xanh có sắc nhạt hoặc đậm tuy thuộc vận tốc dòng máu: vận tóc lòn tuông ứng vói dòng có màu sắc sẫm và vận tốc thấp hon tuông ứng màu sắc nhạt. Trong trường họp có dòng chảy rối(hẹp mạch, thông rò các dộng mạch...) màu sắc da dạng nhu một tấm khảm(mosaic) vói màu sắc thay đối (xanh lá cây, dỏ, vàng xanh, lam trắng).

• Doppler qua sọ (Doppler transcranien): được phát triển từ năm 1982, nhằm nghiên cứu các động mạch ở nền sọ và thân đáy. Dựa trẽn 3 yếu tố:

+ Đường vào (cửa sổ siêu âm): hốc mắt, lỗ chầm và vùng mỏng của xương thái dương.

+ Siêu âm tàn số thấp, công suất lớn (2 MHz). + Doppler có huống dạng xung động.

1.4. Những điểm cơ bản cán chú ý trong kỹ thuật khám xét băng siêu âm Doppler mạch.

- Tín hiệu Doppler có thể thục hiện bằng tín hiệu tai nghe. Một âm sắc bình thuòng nếu luồng máu chảy theo các dòng chảy tầng (có cùng một vận tốc qua cùa số Doppler) và với phổ Doppler là một dài tàn số hẹp và rỗng. Ngược lại, nếu dòng máu đi theo kiểu chày rối bao hàm những phần tù máu có những tốc độ rất khác nhau. Âm sắc Doppler rất cao, chói tai, dải tàn số rộng và phổ Doppler ghi đuọc có dạng dặc. Trên Doppler màu dòng rối được biểu diễn bằng màu xanh lục.

- Trạng thái thế tích dòng chảy Doppler không theo một dạng vuông đều nhau mà

hình giọt lệ (tear drop) vì cửa Doppler cần một thòi gian đế mò đầy đủ. Nhu vậy hình dáng sóng của dòng chảy sẽ thấp ỏ phía sát thành mạch và chi nhanh ỏ trung tâm thành mạch. Do vậy trong khám xét cần huống đầu dò chính giũa trục dòng máu đế

nghe duọc tín hiệu rõ nhất và hình dạng sóng mạch đầy đủ nhất, có khi phái di chuyền

đầu dò nhẹ nhàng tùng milimét đề tìm tín hiệu rõ và ổn định nhất . Đàu dò cũng

không đuọc ấn quá mạnh trên mặt da dẻ gây hẹp mạch do thao tác. Chú ý góc giũa

chùm siêu âm phát ra và trục dòng máu. Khi góc này bằng 90° sẽ không có tín hiệu Doppler. Khi góc này càng gần 0 (trục dòng máu thẳng vói chùm siêu âm) tốc độ dòng

229

chảy sẽ à múc tối đa (thường áp dụng trong siêu âm tim). Trong siêu âm mạch, dế

ghi một tóc độ sóng rõ và thấp hon, góc này được xác định ỏ khoảng 45° - 60°. Và sụ thay đổi độ lòn của góc này có thể làm sai lệch về đánh giá tốc độ cùa dòng chảy từ 10% trỏ lên.

- Huống của dòng chảy tuy thuộc huống đạt đầu dò vói huống dòng chảy. Theo quy uóc, dòng chảy đi về phía dầu dò có sóng mạch dương tính trên đường dẳng điện và có màu đỏ trên Doppler màu. Dòng chảy đi ra xa đầu dò có màu xanh lo trên Doppler màu, và có sóng mạch âm tính đuối đường đẳng điện trong Doppler xung và liên tục.

- Chú ý đến độ phân giải của máy (resolution), tàn số đầu dò và độ sâu có thè thăm dò (penetration). Độ phân giải của máy là khả năng phân biệt dược 2 cấu trúc rất gàn nhau, nếu phân biệt 2 cấu trúc cách nhau Ì mạch máu ngoại vi thì gọi là độ phân giải Ì mạch máu ngoại vi. Độ phân giải này phụ thuộc vào tàn số dầu dò và chiều sâu thăm dò: tần số càng cao thì độ phân giải càng lòn, buốc sóng càng nhỏ chùm siêu âm càng mất đi nhiều năng lượng và bị phản hồi bài nhiều cấu trúc nhò, và khống vào sâu đuọc . Ngược lại, nếu tần số thấp, siêu âm vào được trong co thế có buốc sóng dài chùm siêu âm ít bị va chạm vói các cấu trúc nhỏ nên mất ít năng lượng, nhung độ phân giải lại kém so vói tần số cao, ý nghĩa này giúp ta lụa chọn đàu dò thế nào

cho thích họp. Thí dụ: thăm dò mạch máu ò nông cần đầu dò tần số cao. - Khi vận tốc dòng chảy lòn vượt quá phạm vi đo cùa Doppler (Doppler xung) ta

có hiện tượng aliasing. Trên màn hình phàn ngọn cùa phổ Doppler bị cất cụt và chuyến

sang âm tính kiều soi gương, dễ làm ta tuông nhằm là dòng rói và không cho phép do đúng vận tốc dòng máu. Đề khắc phục, có thế đo sang Doppler liên tục, hoặc dùng loại đầu dò phát sóng thấp hon, hoặc tăng góc 6.

2. NHỮNG ỨNG DỤNG co BẦN CỦA SIÊU ÂM DOPÌ>LER TRONG ĐÀNH GIẢ CHỨC NĂNG MẠCH MẤU NGOẠI VI

Để khám xét bằng siêu ârr, Doppler trên các mạch máu một cách hoàn chinh gồm các bước sau:

- Sự thu thập thính giác (nghe Doppler ) của dấu hiệu Doppler trên toàn bộ đoạn đưòng huyết quản đuọc thăm dò, để phân biệt một tốc độ bình thưòng hay bất thường của hẹp mạch khu trú.

- Tín hiệu Doppler có thế thục hiện nhò một máy dao động ký hoặc trên giấy cám ứng ánh sáng.

• Đo áp lục tâm thu ỏ các chi trên những vị trí khác nhau. - Sụ tính toán các thông số Doppler.

230

- Thục hiện nhũng nghiệm pháp cần thiết khi khám xét.

2.1.Nghe Doppler: nguôi thao tác trong đánh giá này phải có sụ hiếu biết, làm

quen và phải có trong tay "giọng diệu" của các động mạch khác nhau được thăm dò. Do đó đòi hỏi một sự luyện tập , tích lũy kinh nghiệm và thành thục phương pháp không chi trong diêu kiện bình thuồng, ó nhũng vị trí khác nhau cùa động mạch, mà còn trong những rối loạn bệnh lý. Khi làm đúng, ngay từ giai đoạn khám này đã gọi ý cho ta những bất thường cùa dòng chảy.

Theo Marshall 1988:

Tín hiệu vang Doppler Đánh giá Ý nghĩa

Cao, mạnh nhu tiếng rít,

cùng vối nhịp tim, tăng lên ò thì tâm thu.

Tín hiệu dộng mạch bình thường.

Động mạch thông suốt.

Tràm, yếu, không rõ, chậm tăng lên à thì tâm thu.

Dòng chảy chậm, yếu hoặc rối loạn (turbulence).

Dòng chảy bị cản trỏ, tăng súc cản ngoại vi do thay đổi của thành động mạch, co thắt động mạch hoặc suy tim

Không có tín hiệu. Vùng câm. Tắc động mạch múc độ khác nhau.

Cao, mạnh hon bình thường. Tăng tóc độ dòng chảy.

Tăng co bóp co tim (do tăng động, cuông giáp trạng, hớ van động mạch chủ). Tăng thế tích dòng chảy (thông A-V). Phạm vi tại chỗ hẹp động mạch.

2.2. Ghi đồ thị và phân tích đường biểu diễn tốc độ: sụ thục đó là thế hiện bằng đồ thị hiện tuông âm học của Doppler, nhung cho những lọi ích khác nhau:

- Âm hoàn toàn có ý nghĩa chủ quan, đưòng biểu diễn cho tu liệu khách quan, có ý nghĩa so sánh hoặc nghiên cứu trong nhũng thòi gian khác nhau.

• Bình thuồng mỗi mạch máu có đường biểu diễn đặc trung khác nhau tuy theo co quan đích mà mạch máu chi phối. Có hai nhóm chính: nhóm động mạch vào nuôi các

231

co quan có sức cản thấp: động mạch cảnh trong, cảnh chung, dộng mạch sống nên (vào tổ chức não), động mạch thận. Nhóm dộng mạch có sức càn cao: dộng mạch cảnh ngoài, động mạch mắt, động mạch đuôi đòn, dộng mạch chi và động mạch chú bụng. Nhóm động mạch có súc cản thấp, sóng Doppler thuồng ỏ trên dường dẳng diện và có tốc độ tâm trương cao. Ngược lại, nhóm sức cản cao, tốc độ tâm truong rất thấp hoặc không có và đặc biệt có sóng nhỏ dội lại ỏ cuối thì tâm trương, âm tính (end-diastolic). Đây là những dặc điếm bình thuồng quan trọng đè so sánh khi có nhũng thay đổi bệnh lý. Khi có tăng tốc độ dòng máu, đuòng biếu diễn sẽ nhọn và hẹp, ngược lại tốc độ dòng máu chảy chậm sẽ cho dường biểu diễn thấp và rộng, ngay tại chỗ tắc không nhận được tín hiệu gì và đường biếu diên sẽ hẹp hoặc không có.

- Khi ghi đường biểu diễn tốc độ cho phép đánh giá đạc tính (qualitative) bàng phân tích dạng sóng mạch và đánh giá sò lượng (quantitative) qua các thông số do.

- Ghi đồ thị cho phép xác định huống dòng chày mà phương pháp nghe Doppler đon giàn không nhận ra. Đặc biệt khi nghiên cứu các mạch máu chày về não trong tuần hoàn à mắt.

2.3. Đo áp lực tâm thu dộng mạch chi: phương pháp đo như của Riva-Rossi bằng áp lục kế, chi khác là ỏ đây, đầu dò Doppler được thay thế nhu một óng nghe dặt ngay dưới sát băng áp kế, cho phép xác định nhanh, chính xác và khách quan áp lục tâm thu động mạch ỏ vị trí đại băng áp kế, ngay cà khi phuong pháp do áp lục thông thường không xác định được do hẹp, tắc động mạch đuôi đòn, động mạch chi.

Phương pháp này chi thục hiện đo ỏ chi và dược do ó những vị trí khác nhau. Nếu

có băng áp kế kích thuóc thích họp có thế đo áp lục ỏ vị trí ngón chân và ngón tay. Bằng cách đo áp lục tâm thu có so sánh ỏ tùng đoạn chi, bằng đo áp lực tuyệt đối

ó động mạch chày sau, và tính toán thương số áp lục giũa động mạch chày sau ỏ sau dưới mắt cá trong và động mạch cánh tay cùng bên (do ó nếp khuỷu), có thế xác định được mức độ thiếu máu trong hẹp hoặc tắc động mạch (Pourcelot, Marshall).

2.4. Các biện pháp cấn thiết trong khám xét bảng siêu âm Doppler.

2.4.1. Xác định thay đối chiêu dòng máu động mạch mắt (nhánh cùa động mạch cánh trong) khi ép động mạch thái duong nông (nhánh động mạch cảnh ngoài). Nhò đó có thế xác định mức độ, vị trí hẹp động mạch cánh trong và tình trạng vòng Willis mà ta không thăm dò trục tiếp được.

2.4.2. Xác định dấu hiệu có cướp máu động mạch dưới đòn (subclavian - steal -syndrom) trong hẹp động mạch đuôi đòn à ngay trước chỗ phân chia động mạch sóng nền: động mạch cánh tay phía bên tốn thuong đuọc ép bằng băng áp kế trong Ì phút đồng thòi đặt đầu dò Doppler ò vị trí dộng mạch đốt sống cổ vị trí V3 ngay sau đuôi

232

mỏm chũm, và tiến hành ghi biểu đồ sóng mạch. Đồ thị sóng mạch ỏ dộng mạch dốt sống cố sẽ tăng vọt dột ngột khi thả nhanh băng áp kế trên động mạch cánh tay. Chứng tó dộng mạch đuối đòn bị hẹp và có hội chứng cướp máu tù bên đối diện, dòng máu sẽ di tù động mạch đuôi đòn bên kia qua hệ dộng mạch đốt sóng thân nên đê xuống tuối máu cho dộng mạch cánh tay bên tổn thương.

2.4.3. Do áp lực tâm thu động mạch chầy sau ngay sau khi gắng sức tại chỗ (gấp duỗi cổ chân trong tu thế chân gio cao). Sụ giảm áp lục và thòi gian kéo dài hon bình thuồng để trỏ về tri số áp lục ban đàu có giá trị chấn đoán sòm bệnh tắc dộng mạch ò chân.

2.5. Những chỉ định của phương pháp siêu âm Doppler mạch trong thâm dò mạch máu ngoại vi.

- Khi nghi ngõ trên lâm sàng có hẹp hoặc tắc động mạch, tĩnh mạch. Càn đánh giá múc độ hẹp hoặc phân biệt hẹp động mạch là thục thế (hẹp có ý nghĩa) hay chúc

năng. - Huyết áp chi trên chênh lệch hai bên hoặc không do được bằng phương pháp

thông thường. • Những tai biến mạch não có nghi ngó nguyên nhân thiếu máu do hẹp, tắc mạch

trước khi có một quyết định chụp AG hoặc CT Scan náo. - Nhũng tai biến thần kinh tạm thòi có nghi ngõ nguyên nhân về mạch. • Theo dõi và đánh giá kết quà diều trị bệnh hẹp. tắc động mạch, tĩnh mạch.

3. KHÁM XÉT BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TRÊN CẤC DỘNG MẠCH NGOÀI sọ (EXTRACRANIAL ARTERIES)

- Có thể thăm dò trên các động mạch ngoài sọ trôn các đường đi của nó. Việc ép động mạch có chọn lọc cho phép nhận biết đặc trung cùa tùng động mạch. Chú ý chi ép trẽn các động mạch đã đuọc biết trước không có hẹp và tắc dộng mạch, và chi ép nhẹ vừa đù thay đổi tín hiệu và trong thòi gian khoảng 4 nhịp tâm thu.

- Tu thế bệnh nhân: nằm thoải mái, đầu quay sang một bên khoảng 45°. Người khám ngồi bên phải đầu bệnh nhân và đặt đàu dò tù bên phải sang bên trái, lằn lượt trên các động mạch.

+ Động mạch cành gốc tù phàn nền cổ đến độ cao cùa chỗ trê dôi. + Thăm dò tại chỗ trê đôi động mạch cảnh.

+ Động mạch cành trong và động mạch cảnh ngoài liên tục đến sát hàm đuôi, dộng mạch cảnh trong nằm phía ngoài và động mạch cảnh ngoài nằm phía trong. Đoạn tiếp

theo của dộng mạch cành trong là đoạn hầu, vị trí đàu dò đặt truỏc cột amidal qua

233

miệng. Đoạn nằm ngang vối ống xiphông được đánh giá gián tiếp qua tình trạng dộng mạch mắt, đo ỏ hốc mắt.

+ Động mạch đốt sóng thân nên: ỏ phàn ngoài sọ dộng mạch đốt sóng dược chia làm 3 đoạn: đoạn gàn (VI) tù lỗ dốt cổ 6 và phần gần của động mạch dốt sống. Đoạn xa V3: đoạn động mạch đi vòng quanh phàn bên đốt đội đế vào trong não. Đoạn V2 tương ứng giũa đoạn VI và V3. Vị trí thăm dò động mạch đát sống thông thường ỏ đoạn V3 (phía sau đuối của mỏm chũm và huống lên trên, chếch về hò mắt bên dối diện).

+ Động mạch duỗi đòn, đo ỏ 1/2 giũa trên hố đòn, đầu dò huống vào phía ức và xuống đuối.

3.1. Xác định dặc điểm của dộng mạch ngoài sọ ở trạng thái bình thường. nếu chi căn cứ vào giải phẫu đế phân biệt động mạch ngoài sọ thì chua đù, vì sụ khác biệt tuông đói về vị trí ỏ tùng nguôi, do đó còn phải dựa vào đặc trung cùa tùng dộng mạch về hình dạng sóng và âm thanh đè xác định:

3.1.1. Dộng mạch cánh tay đầu: ỏ thấp bên phải cổ. Âm sắc trầm đục ỏ đáy cổ. Sóng mạnh sẽ bị giảm đi nhưng không sụt hẳn xuống khi ép động mạch cảnh chung và đuối đòn bên phải.

3.1.2. Dộng mạch cành chung và chỗ trê đôi: âm sắc thô, khàn (harsh). Được phân biệt với động mạch cánh tay đầu bài thao tác trên. Sụ hiện diện liên tục của cả dòng chảy tâm thu và tâm truong cao. Kích thưóc đường kính trên echo Doppler khoảng 6 - 7mm.

3.1.3. Dộng mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài: sụ phân biệt hai động mạch này rất quan trọng trong đánh giá và khám xét.

Động mạch cảnh trong Dộng mạch cảnh ngoài

Vị trí giải phẫu: Có thể thay đổi chút ít theo tùng nguôi nhung điển hình sẽ

nhận thấy khi di chuyển đàu dò từ trong cổ ra ngoài lần luọt gặp động mạch cảnh ngoài, rồi đến động mạch cảnh trong.

Âm sắc: Tần số cao như tiếng huýt gió (hiss)

Tàn số thấp nhu tiếng

roi quất (whip)

Hình dạng sóng mạch:

Có luồng chảy tâm trương liên tục và thường cao hon động mạch cảnh chung. Không bị thay đổi khi ép nhánh động mạch cảnh ngoài, nhung tăng lên khi ép động mạch cành chung đối diện

Không có (hoặc rất thấp) tóc độ tâm trương. Dễ bị thay dổi khi ép động mạch thái dương.

234

Echo Kích thuốc lớn hon cảnh Kích thuốc nhỏ hon Doppler Doppler: ngoài và không chia nhánh à và chia nhánh ngoài sọ.

ngoài sọ. Cũng nhu dộng mạch cành chung, phố Doppler rỗng và có cửa sổ tâm thu.

Trong trường họp nghi vấn khi không có đáp ứng cùa động mạch cảnh trong mà đầu dò đặt trên cành ngoài, ta xác định bằng cách ép nhẹ lên dộng mạch cành ngoài hoặc có nhai, nuốt. Nếu dầu dò dặt đúng trên động mạch cảnh ngoài sẽ có tăng lưu lượng khi ngùng ép hoặc nhai.

3.1.4. Dộng mạch đốt sổng - thân nên: khi khám xét cần chú ý phân biệt vói dộng mạch chầm.

Động mạch đốt sóng - thân nền Động mạch chẩm

Âm sắc Êm, xa xăm. Thô, thấp nhu động mạch cảnh ngoài và nghe gần hon.

Hình dạng sóng mạch

Tồn tại liên tục dòng chảy tâm trương và tâm thu.

Không có luồng chảy tâm trương.

An nhẹ động mạch bằng dầu de

Không có thay đồi âm thanh và sóng mạch.

Bị mất âm thanh và sóng mạch.

Tùy theo huống đật của đàu dò, sóng động mạch đốt sống có thề (+) hoặc (-) và đo chiều sâu cũng nhu quanh co cùa huống đi động mạch đốt sóng đôi khi còn không nghe và ghi được. càn làm trên đầu dò tần sò thấp hon và kết họp chẩn đoán lâm sàng. Đường kính của động mạch = 2-3 mm (echo Doppler ).

3.1.5. Động mạch mắt: đo ỏ hốc mắt 2 bên. Là động mạch có sức cản cao, không (hoặc rất thấp) có tóc độ tâm trương, chiều của động mạch mắt ( + ) nằm trên đường đẳng điện. Trong bệnh lý động mạch cảnh trong, tóc độ động mạch mắt có thế thấp, âm tính hoặc đào chiều.

3.1.6. Dộng mạch dưới đòn: thuộc nhóm động mạch có sức cản lòn, đặc biệt tồn tại sóng động mạch dội lại ỏ cuối tâm trương (end diastolic). Sụ mất đi sóng này và thòi gian sóng mạch kéo dài là nhũng dấu hiệu bệnh lý dễ thấy nhất.

235

3.2. Các thông sô dược do trên dộng mạch ngoài sọ.

3.2.1. Dành giá sức cản tuần hoàn não: - Chi số sức cản IR (Pourcelot, 1975) (L'index de résistence):

Vs - Vd IR = —

Vs

Vs: Tốc độ tâm thu. Vd: Tóc độ tâm truong. Bình thường: 0,55 - 0,75. - Chỉ số áp lực truyền IPP (L'index de pression - Perfusion):

H. áp tâm truong động mạch cánh tay (mmHg) IPP = • —; ——-

Tốc độ tâm truong động mạch cảnh gốc (cm/giây +1)

Bình thuòng: 2 - 8 (theo lứa tuổi). • Chi số mạch PI (pulsatility index - Gosling, 1978): Vs - Vd PI =

V (Trung bình)

Bình thuòng 0,8 - 1,2 (ó động mạch ngoài sọ), 5 - 10 (ỏ động mạch chi). 3.2.2. Dành giá khấu kính dộng mạch: - Ti số cảnh RC (le rapport carotidien):

Tóc độ tâm truong động mạch cánh trong (cm/giây) RC =— — : : •

Tốc độ tâm trưong động mạch cành gốc (cm/giây)

Bình thuồng: 1-1,5 cm/giây (Franceschi). - Ti số tâm thu (systolic veiocity ratio).

Tốc độ tâm thu động mạch cảnh trong (cm/giây) SVR =— : : : — —

Tốc độ tâm thu động mạch cảnh góc (cm/giây)

236

Bình thường < 1,8 (Zwiebel). - Tốc độ tối đa tâm thu và tâm trương (echo Doppler): + PSV (peak systolic velocity - cm/giây): < no cm/giây. + EDV (end - diastolic velocity - cm/giây): < 40 cm/giây. - Tóc độ tuyệt đối ỏ dộng mạch cảnh gốc (cm/giây): Bình thuồng: 28,6 - 178,4 cm/giây Bệnh lý: hẹp đuôi 60%: 33,5 - 121,5 cm/giây Hẹp trên 60%: 47-114 cm/giây - Tốc độ tuyệt đối ỏ động mạch cành trong (cm/giây): Bình thuòng: 20,1-112 cm/giây Bệnh lý: hẹp dưới 60%: 24,1-209,8 cm/giây Hẹp trên 60% - 99%: 93,5 - 304,6 cm/giây. - Rộng của phổ Doppler (cm/giây) (spectral - broadening): Bình thường < 30 cm/giây. 3.2.3. Dành giá độ đàn hòi động mạch cảnh: IDC (L'indix distensibilité carotidien).

Tóc độ tâm thu - Tốc độ tâm trương động mạch cảnh gốc IDC = ; : : ; :

Hiệu số huyết áp động mạch cánh tay (em Hg)

Bình thuồng: 4 - 20 (theo lứa tuổi). 3.2.4. Tốc độ tâm thu (Vs), tâm trương {Vả) ở dộng mạch cành gốc, cành trong,

cảnh ngoài, dộng mạch mắt, động mạch đốt sổng và dộng mạch dưới đòn.

^^X^Động mạch Tốc độ^^x^^ (cm/giây) \

Cảnh gốc Cảnh trong

Cảnh ngoài

Mắt Đốt sống Đuối đòn

v s 70 - 100 70 - 100 30 - 50 5 - 15 10 - 40 70 - 90

Vá 20 - 30 30 - 40 0 - 6 0 - 6 10 - 16

3.3. Khám xét dộng mạch ngoài sọ trong diêu kiện bệnh lý.

3.3.1. Bệnh lý động mạch mắt: những thay đối ỏ động mạch mắt thể hiện những rối loạn bệnh lý ỏ động mạch cảnh trong hon là tại chỗ. Tuy mức độ hẹp động mạch cành

237

trong ỏ đâu và tình trạng huyết động của vòng Willis, động mạch mắt có thè dương tính, dẹt trên đường o hoặc âm tính và có thể đảo chfêu khi ép dộng mạch thái duong nông.

Trong trường họp có phình giãn hoặc u mạch ỏ động mạch mắt, sẽ thấy súc cản động mạch mắt xuống rất thấp, thế hiện bằng tốc độ tâm trương xuất hiện và dặc biệt tăng rất cao.

RI giảm đuôi 0,5. 3.3.2. Bệnh lý động mạch cảnh (carotid arteries): - Hẹp (tắc)dộng mạch cành góc: + Vs và Vd động mạch cảnh chung rất thấp hoặc không có trên dọc dường di của

dộng mạch cảnh góc. + Có thề đảo chiều dòng máu động mạch cảnh ngoài. + Động mạch cảnh trong Vs và Vd thấp, âm thanh tràm xoáy ỏ chỗ trê đôi-. + Đảo chiều động mạch mắt. + Có dấu hiệu giảm tuói máu ỏ động mạch đuối đòn vói mất sóng dội lại cuối tâm

trương. - Hẹp (tấc) dộng mạch cánh tay dầu: + Dấu hiệu tuông tự nhu động mạch cánh góc. + Đặc biệt động mạch đuối đòn bèn phải mất sóng dội lại cuối tâm trương. Động

mạch cánh tay phải vói sóng một pha và áp lục động mạch giám so vói bên trái. + Động mạch cảnh trong giảm theo huống sinh lý. - Hẹp (tắc) dộng mạch cành trong: Hẹp khít động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ: . Găm hoặc mất Vd động mạch cảnh góc với RI tăng cao trên 0,75, PI tăng trên 2. . RC tăng. trên 4 cm/giây. . Biến dạng hoặc không ghi được tốc độ động mạch cảnh trong. . Đảo chiều động mạch mắt và có dấu hiệu hai pha khi ép dộng mạch thái dương. -Hẹp động mạch cánh trong đoạn trong sọ (đoạn sifon): + Tăng sức cản động mạch cảnh chung rõ rệt: Vd giảm, RI tăng trên 0,75 PI tăng

trên 2,00. + Vs, Vd giảm ỏ động mạch cành trong. + Chiều và tốc độ động mạch mắt bình thường. Bằng phân tích phố Doppler trên echo Doppler , mức độ tồn thương động mách

cảnh so sánh vói tổn thương khi chụp mạch được thế hiện trong bảng dưới đây (theo Zwiebel, 1990)

238

Đường kính hẹp(%)

ị p.s.v (cm/giây)

E.D.V (cm/giây

S.V.R (VICArVCCA)

D.V.R (VICA:VCCA)

S.B (cm/giây

0 < no < 40 < 1,8 < 2,4 <30

ì -39 < no < 40 < 1,8 < 2,4 < 40

40 • 59 < 130 < 40 < 1,8 < 2,4 < 40

60 - 79 > 130 > 40 > 1,8 > 2,4 > 40

80 -99 > 250 > 100 > 3,7 > 5,5 > 80

(Bảng phân tích phố Doppler theo Zwiebel- 1990). VICA: Tốc độ động mạch cảnh trong. VCCA: Tốc độ động mạch cảnh gốc. P.S.V: Tóc độ tối đa tâm thu. E.D.V: Tóc độ tối đa tâm trương. S.V.R: Tỷ số tâm thu động mạch cảnh. D.V.R: Tỷ số tâm trương động mạch cảnh. S.B: Rộng của phổ Doppler . Theo phân tích này, khi đường kính hẹp của động mạch đuối 50% thì tốc độ tâm

trương nói chung còn bình thuồng, vì không nhận thấy được sụ khác nhau đáng kề

chênh lệch áp lục biểu hiện qua chỗ hẹp trong kỳ tâm truong. Khi hẹp vuọt quá 50% đường kính động mạch, sụ chênh lệch áp lực rõ nét trong

thì tâm trương và tốc độ tâm trương tăng lên tỷ lệ vói mức độ nặng của hẹp dường kính động mạch (Langlois).

3.3.3. Bệnh lý hẹp (tắc) dộng mạch đốt sống thăn nần (vertebrobasilar): xuất hiện sòm nhất là giảm tốc độ tâm trương Vd ỏ một bên hoặc cả hai bên động mạch đốt sống cố. Mức độ giảm tóc độ tâm trương có thề tiến tói 0 và làm cho chi số sức cản RI rất cao, xấp xi đến Ì, đồng thòi chi số mạch PI tăng trên 2. Nhiều tác già dề cập tói chi số sức cản Pourcelot cải biên (mRI) bằng Vd/Vs. Chi số này quan hệ trục tiếp

vói tốc độ tâm trương và ít ảnh hưởng tói góc đo giũa đàu dò siêu âm và trục dòng máu. Trong truồng họp RI = Ì thì MRI giảm tối 0,00. Các tác giả Đức đã đói chiếu

tỷ số này vối chụp X quang động mạch đốt sóng cổ thấy tỷ lệ tuông ứng cao trong hẹp và tắc dộng mạch, đặc biệt trong những truồng họp giảm sản động mạch đốt, sóng.

Trong phương pháp duplex Doppler dấu hiệu bệnh lý động mạch đốt sóng thân nên đuọc tìm thấy (theo Zwiebel - 1990)

239

- Không nhìn thấy động mạch: thế hiện mạch máu bị tắc. càn loại trừ dương tính giả khi chất lượng siêu âm kém.

- Kích thuốc cùa động mạch nhỏ: khi động mạch đốt sổng có kích thuốc nhò hon 2mra đuòng kính là không bình thưòng, nhung để khẳng định rằng có chắc chắn hẹp động mạch hay không cần kết họp vói phân tích phổ Doppler và so sánh vối bên đói diện.

- Sự thiếu hụt dòng chảy: trên siêu âm hình ảnh là dấu hiệu tắc dộng mạch, tuy nhiên trong trường họp hẹp nặng vẫn còn thấy bóng dáng dòng chảy rất nhỏ và được thè hiện rõ hon trong Doppler màu..

- Tăng tốc độ dòng chảy (increased velocity): khi tốc độ tâm thu vượt quá 40 cm/giây ỏ đoạn động mạch được khám xét có thể thấy hẹp động mạch đốt sóng đuôi 50% đường kính. Tuy nhiên mối quan hệ giữa hẹp động mạch năng hon và tóc độ dòng chảy tâm thu tăng lên hơn không phải bao giò cũng được khẳng định, và nó chi trớ nên chắc chắn khi sau chỗ hẹp có dòng chảy rối (disturbed flow).

- Giảm tóc độ dòng chảy (decreased velocity) thấy trong nhũng truòng họp hẹp nặng ỏ gốc động mạch. Tốc độ bị giảm xuống trong đoạn động mạch còn lại và dạng sóng động mạch nhu tắc dàn. Có thể đây là do sụ giảm đi của áp lục truyền và thè

tích dòng chảy sau chỗ hẹp. - Giảm thể tích dòng chảy (decreased volum flow): tổng dòng chảy ỏ cả hai bên

động mạch đốt sóng, bình thuồng trên 200 ml/phút. Dòng chảy thấp hon thế tích này

thể hiện suy giảm động mạch đốt sống thân nền (vertebrobasilar insutTiciency) và lâm sàng có biểu hiện thần kinh không đặc hiệu, cũng như nó có thể gặp trong suy tim.

- Huống dòng chảy không bình thường (abnormal flow direction): bình thường buông của dòng chảy động mạch đốt sống vào trong não trong cả một chu chuyển tim. Bất cú sự lệch huống nào đều là không bình thuồng.

Động mạch đốt sống thân nền trong trường họp có hội chứng cuóp máu động mạch dưới đòn (subclavian steal syndrom) là do hẹp hoặc tắc động mạch đuôi đòn ỏ truóc chỗ phán chia gốc động mạch đốt sống. Hiện tượng này gặp 85% ỏ phía bên trái động mạch đuôi đòn, chi có 15% ỏ bên phải. Theo Pourcelot hội chứng này nhận thấy trên siêu âm Doppler.

- Huyết áp động mạch cánh tay thấp và mất đói xứng. - Dấu hiệu tắc động mạch dưới đòn ỏ bên có áp lục động mạch thấp hon.

Không có tốc độ tâm truong Vd ỏ động mạch sống nền cùng bên.

- Hình dạng giống nhau về bệnh lý của động mạch đuôi đòn và động mạch đốt sống của cùng bên tổn thương.

240

- Nghiệm pháp ép động mạch cánh tay dương tính. 3.3.4. Siêu âm Doppler trong phình động mạch và thông động mạch cành trong-xoang

hang: hình ảnh của Doppler động mạch ngoài sọ trong những truồng họp này có thề

thấy gián tiếp ỏ một bên: - Tốc độ tâm trương tăng rất cao trên 50 cm/giây ỏ động mạch cảnh trong và cảnh

gốc. • Xuất hiện bất thường tốc độ tâm truong tăng cao ỏ động mạch cảnh ngoài. - Chi có súc cản RI giảm rõ rệt, dưới 0,5. - Xuất hiện tốc độ tâm trương Vd tăng cao ỏ động mạch mắt và có thể đảo chiều

động mạch mắt nếu tổn thuong nằm gần và trước chỗ phân chia động mạch mắt. - Bên đối diện có thể thấy dấu hiệu của hẹp động mạch (do rối loạn huyết động)

và các dấu hiệu bệnh lý trên sẽ hết đi sau điều trị phẫu thuật. 3.3.5. Bệnh Takayashu: biếu hiện trên siêu âm Doppler thương giống trong xo vữa

động mạch nói chung, nhung mang những yếu tó riêng biệt: - Ò phụ nữ trẻ đuối 40 tuổi. - Có dấu hiệu tắc động mạch cánh tay đầu và động mạch cảnh bên trái. - Thường có dấu hiệu hẹp động mạch đuối đòn một bèn hoặc cả hai bên, làm cho

động mạch cánh tay giảm tốc độ và áp lục. Động mạch ỏ chân bình thuồng. - Tóc độ tâm thu Vs và tốc độ tâm trương Vd đều giảm, độ đàn hồi động mạch

IDC giảm, động mạch mắt, tốc độ tâm thu giảm và thường có đảo chiều động mạch mắt.

3.3.6. Trong bệnh tăng huyết áp:

- Tốc độ tâm trương Vd giảm sòm nhất. - CỂ số IPP tăng gấp 10. - Chi số sức cản động mách RI, chi số mạch PI tăng hoặc bình thường. - Chi số đàn hồi mạch IDC giảm hoặc bình thường. - Trên echo Doppler đường kính động mạch giảm và có thể có màng xo vữa. Độ

dày thành động mạch cảnh gác tăng: 0,8 - 0,9 mm.

T16 - CPPCĐBTVTK 241

CHỌC SỐNG THẮT LƯNG VÀ CHÂN ĐOÁN DỊCH NÁO TUỶ

1. ĐẠI CƯƠNG VÈ DỊCH NÃO TUY

Dịch não tuy được sinh ra bồi các đám rối mạch mạc nằm ỏ trong não thất, chủ yếu là ỏ não thất bên. Dịch não tuy (DNT) đuọc chứa đày trong các não thất và khoang đuôi nhện của não và tuy sống. DNT được hấp thu vào hệ thòng tĩnh mạch bời các hạt Pachioni ỏ màng não.

Bình thuồng DNT trong suốt, không màu, nó làm nhiệm vụ bảo vệ não và tuy sổng, đồng thòi tham gia vào nhiệm vụ dinh dưỡng và chuyền hoa của hệ thần kinh trung ương.

Áp lục của DNT bình thuồng cân bằng vói áp lục của các tĩnh mạch và các xoang tĩnh mạch trong sọ và trong ống sống, áp lục này dao động (theo nhịp dao động cùa các động mạch ở não và tuy sóng).

Các thành phần sinh học của DNT được điều hoa bởi hệ thống hàng rào (barier) mạch máu - DNT và DNT - não và tuy sống.

Các xét nghiệm DNT có giá trị lớn trong chẩn đoán các bệnh thần kinh. Có thế

lấy DNT xét nghiệm qua chọc đuôi chẩm (đường chọc này dẻ xảy ra tai biến nên ít

thục hiện), đường chọc ỏ khe cột sống thắt lung (tù duỗi đốt L3 trỏ xuống) an toàn hon, vì vậy chọc sống thắt lung được thục hiện thông dụng hon.

2. CHỌC SỐNG THẮT LƯNG

2.1. Các chỉ dinh chọc sống thát lưng.

- Đế lấy DNT xét nghiệm (sinh hoa, tế bào, vi khuẩn...). - Đề nghiên cứu về áp lục DNT, sụ lưu thông DNT. - Đế đưa thuốc vào DNT nhằm mục đích điều trị. - Đế bom thuốc cản quang, bom khí chụp tuy, chụp bao rẻ thần kinh.

2.2. Chống chỉ định.

- Phù nề não nặng. - Tăng áp lực trong sọ.

242

- u não. - Nhiễm khuẩn ỏ vùng chọc kim.

2.3. Ký thuật chọc sống thát lưng.

- Trước khi tiến hành chọc sống thắt lung càn khám kỹ bệnh nhân đè có chi định đúng, đặc biệt là càn soi đáy mắt xem có phù nề gai thị không, nếu bệnh nhân có phù nề gai thị nặng do tăng áp lực trong sọ, do phù não nặng, thì không được chọc sống thắt lung. Thử phản ứng novocain, phải giải thích và động viên cho bệnh nhân yên tâm, không lo lắng trước khi làm kỹ thuật.

- Chuẩn bị dụng cụ, thuốc cần thiết: tất cả dụng cụ chọc sống thắt lung phải dám bảo tuyệt đối vô khuẩn, các dụng cụ chính gồm:

+ Kim chuyên dùng: kim có thông nòng, có đầu lắp ambu có khoa, (kim có các cô số to nhỏ khắc nhau, dài 10 - 12 em, lòng có dường kính 0,8 - Ì mm).

+ Áp kế Claude để đo áp lực dịch não tuy . + Bông, cồn iod, cồn trắng, gạc vô khuẩn, băng dính. + Ổng nghiệm và các dụng cụ cần thiết khác.

- Thuốc novocain đế gây tê tại chỗ, diazepam và thuốc trọ tim mạch, hô hấp. - Đường chọc kim: đi vào khoang dưới hhện vùng thắt lưng, có 3 đuòng chính: + Đường giữa: là phương pháp cồ điển, được Bonica đề cập đầu tiên năm 1934. + Đường bên: đuọc Quinke nêu ra 1872. + Đuòng đuối cung sau (su-laminar approach) do Taylor nêu 1940. Sau đây là tóm

tắt quy trình kỹ thuật chọc đường giữa và đuòng bên: 2.3.1. Chọc dường giữa: • Bệnh nhân nằm nghiêng, gấp hai chân và cong lưng tói đa (càn có một người giữ

bệnh nhân ó tu thế đó). - Sát khuẩn vùng chọc kim (khe giữa móm gai L4 - L5 hoặc L5 - SI, L3 - L4) bằng

cồn iod trưốc, sau đó dùng cồn trắng sát khuẩn và làm sạch cồn iod. - Gây tê tại chỗ bằng novocain 1% hoặc 3%. - Chọc kim vuông góc (huống mặt vát kim lên trên) vói mặt phang thắt lung. - Khi kim qua da và tổ chức đuối da thì huống chếch mũi kim lên phía đầu bệnh

nhân khoảng 10° - 15°, tù từ chọc sâu vào, khi có cảm giác kim xuyên qua dây chằng ràng và màng cứng thì dừng lại, rút thông nòng sẽ thấy dịch não tuy chảy ra.

- Tiến hành đo áp lực dịch não tuy , làm các xét nghiệm nghiên cứu về dịch não :uý (xem phàn sau).

243

- Lấy dịch não tuy xét nghiệm, tuy theo yêu càu xét nghiệm có thế lấy số lượng dịch não tuy khác nhau, thông thường lấy một ống khoảng Ì mi dể xét nghiệm tế bào,

lóng lấy 2 - 3 mml đế xét nghiệm sinh hoa và Ì ống lấy khoảng Ì mi dế xét nghiệm vi khuẩn.

Sau khi lấy dịch não tuy xong rút kim ra, băng vô khuẩn chỗ chọc kim, cho bệnh nhân nằm sấp, đàu không gối cao, nằm nghi tại giuòng 3 - 4 giò.

2.3.2. Chọc đường bên: - Đường chọc này áp dụng khi chọc đường giữa gặp khó khăn, hoặc bệnh nhân

không thế nằm cong lung được. - Tu thế bệnh nhân nằm nghiêng, gấp hai chân và cong lung hoặc không cong lung

cũng được. - Điếm chọc phía dưới đường giũa cột sống thắt lung Ì em, tuông ứng vói khe liên

đốt định chọc. - Huống mũi kim lên trên một góc khoảng 25° - 30°, vuông góc vói duòng giũa cột

sống. - Khi có cảm giác kim qua màng cứng thì dùng lại, rút thông nòng sẽ thấy DNT

chảy ra. Các buóc tiếp theo tuông tự nhu chọc đuòng bên.

2.4. Các tai biến và biến chứng.

- Tai biến nguy hiềm nhất có thế xảy ra khi chọc sống thắt lung là kẹt não, do tăng áp lục trong sọ làm cho amidal của tiểu não tụt vào lỗ chẩm, chèn vào hành não, có thề gây từ vong. Loại kẹt não thứ hai là thúy thái dương chèn vào cuống não ỏ khe Bichat, dẫn đến duỗi cứng mất não và mất ý thức. Để tránh tai biến trên không đuọc chọc sống thắt lung ỏ bệnh nhân có hội chúng tăng áp lục trong sọ và phù nê não nặng.

- Biến chứng do chọc sống thắt lung càn lưu ý là nhiễm khuẩn gây viêm màng não, phản ứng màng não sau chọc sống thắt lung. Để đề phòng càn đảm bảo tuyệt đói vô khuẩn trong khi chọc sống thắt lung, không được đế kim dính cồn iode, cồn trắng hoặc novocain dua vào khoang DNT.

- Đau đàu sau chọc sống thắt lung thuòng gặp do có thay đổi tạm thòi áp lục dịch não tuy sau khi chọc lấy dịch não tuy xét nghiệm, nhũng triệu chứng này sẽ hết sau

vài giò hoặc Ì - 2 ngày. Đế bệnh nhân đỡ đau đầu sau chọc sóng thắt lung cằn cho bệnh nhân nằm yên nghi tại giường 4 - 6 giò.

244

3. CẤC NGHIỆM PHẤP NGHIÊN cứu DỊCH NÃO TUY DỘNG

Bình thuồng dịch não mỹ lưu thông tù các não thất ra khoang dưới nhện, áp lục DNT cũng dao động theo nhịp đập của các động mạch, đồng thòi chịu ánh huóng của áp lục hệ tĩnh mạch trong sọ não và tuy sống. Luông dịch não tuy tuông đói hằng định, khi lượng DNT tăng lên thì nó sẽ được hấp thu bót đi, và khi lấy DNT ra thì nó được tiết ra để bù đắp lại, có sụ tuông quan giữa lượng DNT, thế tích não và tuy sống vối áp lực DNT, bình thường sự tương quan này giũ mức độ ổn định như trên, khi có bệnh lý sẻ làm thay đổi các chi sò dó.

Các nghiệm pháp nghiên cứu sụ lưu thông của DNT, sụ tuông quan giũa khói luông

và áp lục DNT khi có thay đồi về khối lượng, sụ tạo ra DNT và hấp thu DNT, là các nghiệm pháp nghiên cứu động về DNT (khác vối cấc nghiệm pháp tĩnh).

Đến nay nguôi ta đá làm các nghiệm pháp cụ thế sau:

3.1. Các nghiệm pháp tham dò sự lưu thông của DNT.

- Nghiệm pháp Queekentstedt: ép hai bên tĩnh mạch cổ sâu (theo hướng vào trong ra sau) trong thòi gian 30 giây, ỏ nguôi bình thường áp lục DNT tăng lên tuông đói nhanh đến mức 400 - 500 mm nước, sau khi không ép nữa áp lục trò về giá trị ban đầu trong vòng 10 - 15 giây, khi có nghẽn tắc lim thông DNT ỏ tuy sống thì sụ lui! thông kém hoặc mất hẳn sự lưu thông, khí ấy gọi là nghiệm pháp Queekenstedt (+).

- Nghiệm pháp Stookey: ép tĩnh mạch chù bụng bằng cách ép vào bụng bệnh nhân, đáp ứng của nghiệm pháp cũng tuông tự nhu trên. Nghiệm pháp (+) khi có nghẽn tắc lưu thông.DNT ỏ vùng thắt lung.

Ngoài ra khóc, ho, hắt hoi, rặn... cũng làm cho áp lục DNT tăng lên. 3.2. Ghi dao dộng áp lực của DNT: dao động áp lục của DNT theo nhịp đập của

động mạch, sụ dao động này không lốn lắm, nên muốn ghi được cần phải có máy để khuếch đại dao dộng của nó. Khi có bệnh lý ỏ não, tuy, ảnh huóng đến áp lực DNT thì sụ dao động của áp lực DNT cũng thay đổi.

3.3. Nghiệm pháp thăm dò sự dàn hổi của khoang đuôi nhện và sự hấp thu DNT: Marmarou (1978) đã đưa ra một nghiệm pháp tuy đon giản nhung có giá trị tót nghiên cứu về sụ tuông quan giũa khối lượng DNT và áp lục DNT, qua đó đánh giá sụ đàn hồi của khoang đuôi nhện và sự hấp thu, sụ ngấm đi của DNT.

Nội dung của nghiệm pháp nhu sau: chọc hai kim vào ống sống thắt lung, một kim nối vói bộ phận đo, ghi áp lục DNT, một kim truyền dịch đuôi áp lục vào trong óng sống (bổ sung vào DNT), ghi áp lục ó các thòi điểm tuông ứng vói khối lượng dịch truyền, sau đó ngùng truyền, tính thòi gian khi áp lục DNT giảm xuống gàn mức ban đàu. Tác già lập một công thúc thục nghiệm tính hệ số tuông quan khối lượng và áp

245

lục DNT. Tác giả đã có số liệu ỏ nguôi bình thuòng và sau dó một số tác giá khác dã áp dụng công thúc này nghiên cứu ỏ nguôi bệnh để chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị.

3.4. Nghiệm pháp thăm dò tốc độ tạo DNT: nghiệm pháp được thục hiện bằng cách đo áp lực DNT ban đàu, sau đó lấy ra một khối luông DNT (v), theo dõi áp lục giảm xuống đến bao nhiêu và tính thòi gian (t) tù khi đó cho đến khi áp lục DNT tăng lên đến giá trị ban đàu. Tóc độ tạo DNT tính bằng công thức:

V

t

Theo Katzman và cộng sự (1970), bình thuòng V = 0,3 - 0,40 ml/phút. Eiela có nêu công thức tính sụ tuông quan giũa khối lượng và áp lục nhu sau:

Khối lượng DNT lấy ra X áp lục sau khi lấy DNT E = : ; :

Áp lục ban đầu Bình thuồng E = 5,5 - 6,6, chi số này chi phàn ánh được một phần nào sụ tuông

quan trên, ít giá trị hon nghiệm pháp của Marmarou.

3.5. Giá trị của các nghiệm pháp trên.

- Các nghiệm pháp nghiên cứu sụ lưu thông của DNT là nhũng nghiệm pháp cổ điền, nó có giá trị tốt để xác định sụ lưu thông của DNT.

- Phương pháp ghi dao động của DNT giúp cho ta đánh giá phần nào về trạng thái phù nề não, khi não phù nề làm cho áp lục của DNT tăng nhẹ và giảm sụ dập nẩy của các động mạch trong hộp sọ, đẫn đến giảm sụ dao động của áp lực DNT theo nhịp đập của mạch.

- Nghiệm pháp của Marmarou đặc biệt có giá trị, vói công thức thục nghiệm cùa tác già, cho ta đánh giá mối quan hệ thục sụ động về DNT, về mối tuông quan động giũa thế tích DNT vối áp lục. Kết quả nghiệm pháp giúp ta đánh giá múc độ dàn hồi của khoang đuôi nhện hay là sức chứa đụng cùa khoang đuối nhện, sụ hấp thu hay đúng hon là sụ tiêu thấm cùa DNT. Kết họp vói nghiệm pháp lấy DNT ra ta đánh giá tốc độ tạo ra DNT.

- Trong lâm sàng nghiệm pháp này giúp ta tìm hiếu về bệnh sinh của hội chứng tăng áp lục trong sọ do tăng tiết DNT hay giám khả năng tiêu thấm DNT, trạng thái phù nề não, theo dõi diễn biến của các quá trình bệnh lý trên và đánh giá kết quà

cùa chống phù nê não, điều trị giảm áp lục sọ não. - Soloviev và Vanlov (1985) dã áp dụng nghiệm pháp này đế theo dõi tình trạng

tăng áp lục trong sọ à 36 bệnh nhân nhồi máu não cấp, so sánh chi số Marmarou vói

246

diễn biến lâm sàng và đánh giá kết quả điêu trị của manitol, tác giả đã kết luận: thay đổi chi số của Marmarou rất phù họp với diên biến lâm sàng và chi số này giúp ta đánh giá một cách khách quan tác dụng chổng phù não của manỉtol.

- Fopova và cs (1982) đã dùng nghiệm pháp này để nghiên cứu bệnh sinh tăng áp lục trong sọ ỏ 25 bệnh nhân viêm da rẽ thần kinh cấp tính, nhò nghiêm pháp này tác giả đã kết luận một cách khách quan bệnh sinh của tăng áp lục sọ não ỏ đây là giảm su hấp thu DNT về hệ thống tĩnh mạch não, tù đó có biện pháp điều trị thích họp.

Tóm lại, xét nghiệm DNT, đo áp lục DNT và làm các nghiệm phá nghiên cứu động về DNT tuy đon giản, nhung có giá trị khách quan giúp ta xác định bệnh lý về sụ lưu thông DNT về hội chứng tăng áp lục trong sọ do các căn nguyên khác nhau, và các căn nguyên gây đau đầu có liên quan đến DNT.

4. CẤC XÉT NGHIỆM VỀ DỊCH NẪO TUY

- Tỷ trọng của DNT: bình thường là 1006 - 1009, sức căng bề mặt là 7,15 - 7,20 dyn/cm2, chỉ số khúc xạ 1,33510. Độ nhót của DNT không lốn 1.01 - 1,06; pH là 7,4 - 7,6.

• Luông tế bào: đếm trong buồng Fuks-Rosenthal trong điều kiện sinh lý có 0 - 3 tế bào trong lmm3 dịch, chi là lympho bào to và nhỏ. Lượng đó vượt quá 5 tế bào

trong lmm3 là trạng thái bệnh lý (Kafka). Bình thường DNT không có máu, khi có máu thì có thề do chọc vào mạch máu.

Trong nhũng trường họp nhu vậy, sau khi ly tâm DNT sẽ trong ra và nghiệm pháp benzidin âm tính, nếu trong thòi gian ly tâm không có tan huyết.

- Các phản ứng về protein:

+ Phản ứng None-Appelt: bình thường thấy trắng đục nhẹ hoặc có vết.

+ Phản ứng thúy ngân clorur Weichbrodt: bình thường thấy nhũng vết đục trắng rất to.

+ Phản ứng Phenic Pandy: bình thường có thề thấy trắng đục. + Phản ứng Broxvn-Husler vói acid clohydric: bình thường DNT không trắng đục. + Phản ứng vối vàng keo dạng Lange: DNT pha vói dung dịch keo của vàng clorur

vói múc độ khác nhau sẽ có màu đò hoặc tím. + Phan ứng matit của Amanowel: đuối tác dụng của DNT bình thuồng bao giò

nguôi ta cũng chi thấy dung dịch keo của chất nhụa hoi đục nhẹ. + Phản ứng Benzoat (Hillen, Laroche, Lechelli): bình thường vùng đục ỏ óng thù

thứ 6 , 7, 8.

+ Phản ứng paraKn (Kafka): bình thường chi thấy trắng đục ỏ 2 - 3 ống nghiệm đầu.

247

+ Phản ứng Takata - Ara: bình thuồng có màu tím, xanh và không có căn. + Phản ứng colacgol: trong DNT bình thường thấy có hiện tượng lắng cặn trong

những ống nghiệm đầu (không quá 6 ống). + Phản ứng cadimi: bình thuồng phản ứng này âm tính, nghĩa là sau khi cho cadimi

clorur vào DNT vẫn không thấy đục (Cheynes). + Phản ứng permanganat: lượng kali permanganat tiêu thụ dễ làm thay đổi màu

của DNT đã được chuẩn bị một cách đặc biệt tù màu trắng thành màu đỏ, bình thuồng là 1,1 - 1,8 (Levinson và Macfate).

+ Lượng protein toàn phàn trong DNT bình thường có một số thay đổi tuy thuộc vào phương pháp nghiên cứu, và trưốc hết tuy thuộc vào chỗ chọc dò dế lấy dịch. Bình thuòng lượng đó bằng 15 - 45 mg trong 100 mi DNT. Các thành phần protein cùa DNT bình thường gàn giống các thành phàn protein huyết thanh (Vourman và

Wunderly). Đói chiếu các trị số này trong bảng Ì và 2. + Đuòng tù máu đi vào DNT, đồng thòi tý lệ giũa mức đường trong máu và mức

đưòng trong DNT là 3:2. Bình thường trữ lượng đường của DNT là 40 -75 mg%. Trữ luông đường có thay đổi ít nhiều tuy theo chỗ chọc dò lấy dịch trong hệ não tuy.

BẢNG 1. Sự KHÁC NHAU CÓ TÍNH CHẮT SINH LÝ VỀ THÁNH PHẦN CỦA DNT LẤY Từ CÁC KHU Vực KHÁC NHAU (THEO SAMSAN)

Noi lấy DNT Tổng lượng Globulin Albumin Tế bào Đuòng . protein(mg%) (mg%) Ong*) (trên lmm3) (mg%)

Não thất 10 - 16 1 - 4 8 - 14 0 - 1 50 - 90 Bể lớn 16 - 20 1 - 6 14 - 16 0 - 1,3 59 - 68 Bể cuối cùng 16 - 24 2 - 6 14 - 18 0 - 2,3 55 - 65

Đối chiếu các thành phần protein cùa DNT và các huyết thanh ỏ người lành mạnh (điện di trên giấy, theo R,ober và cs).

Các loại protein Dịch não tuy (%) Huyết thanh (%)

Albumin 57,3 69,3

aiglobulin 6,1 2,8

a2globulin 11,0 8,2

/ỉglobulin 9,2 9,6 yglobulin 16,5 16,7

248

+ Mức clorur natri trong DNT cao hon trong máu (tỷ lệ 1,2: 1,0), mức này tuông đương 695 - 722 mg% (Merrit), tuông ứng vối 100 - 130 mEq/1. Các tài liệu thông báo trình bày trong bảng 2.

Ngoài ra, trong DNT còn có hormon cùa tuyến yên, vitamin c và một số men (amylaza, oxydaza, lipaza). Trong DNT bình thuồng không có 17-xetosteroit (Sandberg và cs).

BÁNG 2. TÍNH CHẤT LÝ HỌC VÀ THÀNH PHẦN HOÁ HỌC CỨA NƯỚC NÁO TUÝ (TÀI LIỆU THÔNG BÁO)

1,3349 1,01 - 1,05 60 - 200 mm nuóc hoác 6 - 15 mm Hg

Thành phần (1) Trữ lượng (mg/100 mi) (2)

Tổng số protein 15 - 45 Globulin 2,5 - 9,0 Albumin 15 - 29 Fibrin 0 Đường 45 - 75 Clorur (NaCl) 690 - 750 (100 - 130 mEq/1) Nitrogen toàn phần 15,7 - 21,9 Nitrogen còn lại 12,0 - 20,0 Acid amin dưới 1,0 Ure 6,0 - 15,0 Acid lactic 0,3 - 1,3 Colesterin 0,2 - 0,3 Lexitin 22 Phospho 1,5 - 2,7 Kali 2,8 - 4,1 mEq/1 Natri 257 - 331 (130 - 150 mEq/1) Calci 4,4 - 6,8 (2,5 mEq/1) Amoniac 0,096 - 0,097 Lưu huỳnh l i Magie 3,0 (2,5 mEq/1) Sắt vết Iod 0,58

Tý trọng: 1006 - 1009 Chi số khúc xạ: pH: 7,35 - 7,60 Độ nhót: Điếm đông đặc: 0,56 - 0,57°c Áp lục:

249

5. CẤC XÉT NGHIỆM VỀ DNT TRONG MỘT số BỆNH LÝ

Các xét nghiệm sinh hoa, tế bào, miễn dịch và vi khuẩn, virus, có giá trị dặc biệt quan trọng và có khi là xét nghiệm dặc hiệu trong chấn đoán bệnh thằn kinh. Đuôi đây là một số thay đổi vê DNT trong một số bệnh hay gặp.

- Trong viêm màng não mủ: DNT đục, tế bào tăng cao: 500 - 1000 bạch càu trong một min3 da số là bạch cầu đa nhân trung tính, có bạch càu thoái hoa. Protein tăng cao Ì - 3 g/lít glucose giảm rõ, thậm chí chi còn vết, NaCl có thè bình thuòng. Cấy DNT có vi khuẩn mọc (màng não cầu, phế càu...).

- Trong viêm màng não lao: màu vàng chanh nhung trong, áp lực tăng, tế bào tăng tù vài chục đến vài trăm tế bào trong Ì min3, lúc dầu cả N và L, về sau L chiếm liu

thế (70 - 90%), đế lắng trong ống nghiệm 24 giò có nổi váng. Protein tăng nhẹ, glucose và muối giảm. Cấy DNT có thề thấy BK (+).

- Trong viêm màng não do virus: màu sắc DNT vẫn trong suốt, protein tăng nhẹ hon trong viêm màng não mù, tế bào tăng chủ yếu lymphocyt. Các phản úng viêm: Pandy (+), Nonne Appel (+).

- Trong viêm não do virus: có thể lấy DNT dể nuôi cấy phân lập virus, nhung ít trường họp phát hiện được virus ỏ DNT, số (-) giả cao. DNT vẫn trong, áp lục tăng. Protein tăng nhẹ 0,6 - 0,7 g/1, tế bào tăng nhẹ, thòi gian đàu là bạch càu da nhân, sau đó là lympho. Các phản ứng viêm Pandi (+), Nonne Appel (+).

- Trong tai biến mạch máu não: +Ỏ bệnh nhân xuất huyết dưới nhện hoặc chảy máu vào não thất thì DNT lẫn máu,

nếu lấy 3 óng nghiệm đựng DNT ta thấy cả 3 ống đều lẫn máu, đế không dông. Do máu chảy vào khoang đuối nhện nên protein tăng và tỷ lệ thành phàn tế bào trong

DNT tuông tụ như à máu. + Ò bệnh nhân xuất huyết trong não, nếu ỏ sát khoang dưới nhện hoặc não thất

thì DNT cũng lẫn máu, thường là màu hồng nhạt, xét nghiệm vi thể thấy hồng càu. Nếu máu chảy đã nhiều ngày xét nghiệm bilirubin (+).

Nhũng trường họp ổ máu tụ nhỏ, xa khoang đuôi nhện và não thất, xét nghiệm DNT không có hồng cầu và các xét nghiệm khác không thay đối rõ.

+ bệnh nhân nhồi máu não (huyết khối, tắc động mạch não) có thể thấy áp lực DNT tăng nhẹ, protein tăng nhẹ, tế bào bình thường, các xét nghiệm khác hầu hết

bình thuồng. + Trong u não: áp lục DNT tăng cao, có phân ly protein/tế bào, biếu hiện là protein

tăng cao, thuồng là trên lg/1, tế bào bình thường.

250

Lưu ý: nếu bệnh nhân đã có hội chứng tăng áp lục trong sọ và lâm sàng nghi do u não, thì không duọc chọc sổng thắt lưng, vì dễ gây kẹt não dẫn đến tử vong.

Cần phân biệt vối hội chứng Guilaine Barré (viêm đa rẻ dây thần kinh) cúng có phân ly protein/tế bào nhung không rõ hội chúng tăng áp lực trong sọ.

6. HỘI CHỨNG TĂNG ÁP Lực NỘI sọ LÀNH TÍNH (TANSLT)

Khái niệm lành tính đói vói những quá trình bệnh lý nguy hiếm, nếu TANS thì thục ra dù là lành tính nhung những tổn thương thị giác do ú phù đĩa thị kéo dài, vẫn là mối đe doa đối vói nguôi bệnh.

Bảng lâm sàng cùa TANSLT đuọc xác định nhu sau: - Đau đầu nhẹ, lan toa, hay đau tối đa vào sáng vói tính chất mạch đập. - Buồn nôn, nôn. - Ngủ gà. • Nhìn đôi thoảng qua. • Không có dấu hiệu khu trú và những kết quả khám xét bổ trọ đều bình thuồng. Ve lịch sử, TANSLT đã được H. Quincke mô tả đầu tiên ỏ Đức (1897), cho là thúy

thũng màng não, Nonne (1904) gọi là giả u não, J. Foley (1955) đã xác định là TANSLT. Theo p. Janny (1981) nhũng thể TANSLT thuần tuy và đon độc này có liên quan

đến nhúng tổn thương của nhũng nhung mao màng nhện hay một nghẽn tắc của xoang màng cứng. Có thể là ảnh hường của viêm tai, hậu quả của chấn thương sọ não, và do dùng một số thuốc nhu tetracyclin, corticoid, thuốc chống thụ thai loại uống, thiếu

hay thùa vitamin A.

Co chế chính gây TANSLT là do rối loạn hấp thu dịch não tuy. Nhưng dù sao cũng

cần phải dè dặt về tính chất lành tính của bệnh lý này, vì nhũng đe doa tổn thương về mắt thường gặp trong nhũng thề kéo dài. Nhũng triệu chứng về mắt một bên hay hai bên là thường gặp, và hay xuất hiện sòm trong TANSLT.

Nhũng dấu hiệu lâm sàng khêu gọi vê mắt thường gặp hon cả chi là giảm thị lục đon thuần ỏ một hay hai bên, đột phát mạnh hay tiệm tiến hon, nhung có thể dẫn tói mù (viêm gai thị).

Ngoài ra có trạng thái mò mắt, có cảm giác nhìn nhòa hay mò suông. Những rối loạn này có thề kết họp vài rối loạn thị trường. Rối loạn thị trường cũng có thế xuất hiện đon dộc, co hẹp đồng tâm, bán manh hay mất một góc thị trường, một hay hai bên, ám điểm trung tâm, dẫn tói thị giác hình ổng.

251

A

Hình 129. (A). So đồ nguyên tử hydrogen: có Ì proton và Ì electron (B). Proton quay

Trong co thế, các nguyên tố nhu carbon, natri, phospho và do... đều có khả năng tham gia vào quá trình tạo ảnh bằng cộng hưởng tù, vì chúng đều có tù truòng hạt nhân. Nhung trên thục tế, kỹ thuật tạo ảnh bằng cộng hưởng tù cho tói nay vẫn chi gắn liền vói hạt nhân của nguyên tử hydrogen bời hai lý do sau:

- Hydrogen là nguyên tử có nhiều trong co thể, chúng gắn vói hàu hết các cấu trúc trong co thể.

- Hydrogen có tù trường hạt nhân lốn và chúng có khả năng cho tín hiệu tót nhất để tạo ánh.

2. TIẾN HÀNH TẠO ẢNH BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ

Có 5 buóc co bản khi tiến hành tạo ảnh bằng cộng hường tù, thứ tự các bước nhu sau:

- Đặt người bệnh vào một tù trường mạnh. - Phát sóng radio. - Tắt sóng radio. - Các tín hiệu từ nguôi bệnh phát ra được hệ thống máy ghi lại. • Dựng lại ảnh nhò các tín hiệu đã ghi được . Nguyên lý chung của phương pháp tạo ảnh bằng cộng huống tù có thế tóm tắt nhu

sau: dựa vào tính cộng hướng vói sóng radio cùa một số nguyên tố trong co thế khi

254

dặt co thế trong một tù truồng mạnh, người ta có thế diều khiến cho các nguyên tố đó phát tín hiệu và xử lý các tín hiệu đó đế tạo nên ảnh giúp cho chẩn đoán bệnh.

Không đi sâu vào bản chất vật lý cùa các buốc khi tiến hành tạo ảnh bằng cộng huống tù, nhung ta cằn hiếu so qua các buóc nhu sau:

2.1. Đặt người bệnh trong một từ trường mạnh: tù trường là một khối nam châm có khoảng trống ỏ giũa dế đặt nguôi bệnh nằm vào đó. Nam châm trong máy cộng huống từ có lực tù 0,2T đến 2T (ÍT = Ì Tesla = 10.000 Gauss).

Khi người bệnh nằm trong một tù trường mạnh, cái gì sẽ diễn ra trong co thế họ? Nhu dã trình bày ở trên, ta có thể coi hạt nhân nhu một thanh nam châm cực nhò,

vì proton trong nhân chuyển động sẽ sinh ra từ truồng hạt nhân. Khi đua nam châm cục nhỏ vào một từ trường mạnh, thì nam châm nhỏ bé này sẽ

chiu ảnh huống của tù trường bên ngoài và xoay huống. Các proton trong cơ thế sẽ

xuất hiện nhu sau: - Mót số proton sắp xếp song song và một số khác sắp xếp đói song song vói từ

truồng ngoài. - Các proton ngoài chuyển động quay (spin) còn chuyến động đảo (pricessional

motion) giống nhu ta động vào con quay đang quay, con quay chi đảo nghiêng mà không đố. Tóc độ đảo của proton cực nhanh gọi là tần số đảo (pricession ữequency). Tần số đảo phụ thuộc vào từ truồng bên ngoài, từ truồng càng mạnh thì tần số đảo càng lốn. Tần số đảo đuọc tính theo phương trình Larmor:

fo (MHz) = 4,258 Ho (KG). f0: Tần số đảo được tính bằng MHz H0: Súc mạnh từ truồng bên ngoài tính bằng T (Tesla). Ì Tesla = 10.000 Gauss. Tần số đáo rất quan trọng vì nó liên quan vói hiện tượng cộng hường trong máy

cộng hường từ. 2.2. Phát sóng radio: nguôi ta phát sóng radio có cùng tần số vói tần số đảo của

các proton. Tần số dào duọc tính theo phương trình Larmor đã nói ỏ trên. Khi các proton đang đảo theo tù truồng bên ngoài được tiếp sóng radio phát vào,

chúng nhận nâng luông mối tạo nên hiện tượng "cộng buông" điện tù. Sau khi tiếp nhận năng luông của sóng radio, các proton này đảo dồng nhịp với

sóng radio. Nguôi ta gọi hiện tuông này là tù hoa ngang (transversal magnetisation). 2.3. Tát sóng radio. khi tắt sóng radio, các proton đang đảo đồng nhịp vói sóng

radio nhu dã nói ỏ trên bị mất năng luông, dàn dàn trò vê trạng thái ban đàu nhu khi chua duọc phát sóng radio. Nguôi ta gọi hiện tuông này là thòi gian thu duỗi.

255

y

B

Hình Ỉ3ữ Phát sóng radio (A) tạo nên hiện tượng cộng hường các proton. Vecto tù hoa dọc(ML)suy giảm, đồng thòi vecto tù ngang (MT)

xuất hiện do đồng pha đảo. 3. THÒI GIAN THƯ DUỖI TI VÀ T2 (RELAXATION TIMES TI AND T2)

Thòi gian thu duỗi gồm hai quá trình:

3.1. Thời gian thư duỗi TI : quá trình từ hoa dọc (ML)lón dần cho tói khi dạt tói trị số ban đầu như lúc chua phát sóng radio, gọi là thư duỗi dọc (longitudial relaxation) hay thòi gian Ti.

3.2. Thời gian thư duỗi T2: quá trình tù hoa ngang vừa mói đuọc hình thành nhò xung radio nay suy giảm cho đến khi mất hẳn, gọi là thư duỗi ngang (transversal relaxatio), hay thòi gian T2.

Thòi gian thư duỗi Ti và Ti là hai hiện tượng khác biệt nhau và chúng có ý nghĩa

to lòn trong quá trình tạo ảnh cộng hướng từ. Tuy thuộc vào thòi gian phát sóng radio và loại xung được phát ra mà nguôi ta tạo được ảnh Ti và ảnh Ti. Sụ khác biệt giũa

ảnh Ti và ảnh T2 chính là sụ khác nhau về cuông độ tín hiệu giữa các tố chúc hiên trên ảnh, còn gọi là đối quang tổ chức. Đó chính là sụ khác nhau ỏ Ti giũa các tổ chức.

256

y

Hình 131. Thòi gian thu duỗi: sau khi tắt sóng radio, vecto tù hoa dọc (ML) tăng dần trị số cho tói khi đạt trỏ lại mức ban đầu. Vecto từ hóa ngang (MT) suy giảm

rồi mất dần 4. HÌNH ẢNH TỔ CHỨC BÌNH THƯỜNG TRÊN ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ

4 Ì TỔ chức náo và dịch não tuy: sụ khác biệt độ tập trung proton của chất xám và chất trắng là rất nhỏ. Tuy nhiên sự khác biệt Ti ỏ 2,5 MHz là khoảng 23%. Sụ tuông phản tụ nhiên to lốn này cho thấy chất trắng và chất xám trên ảnh cộng hướng từ nhìn thấy rõ hon trên ảnh chụp cắt lóp vi tính (C.T. Scanner).

• Trên ảnh T2: nếu trên ảnh cộng huống tù thấy dịch não tuy màu trắng, đó là ảnh T2. - Trên ảnh Ti: dịch não tuy tối hon tổ chúc đặc. Chất xám của não tối hon chất

trắng của não. 4.2. TỔ chức cơ và da đẩu: sự tuông phản Ti giũa co, da đầu và tổ chức bình

thuồng của co thề là hoàn toàn lớn (-25% đến +40%), do đó hình ảnh Ti có sụ tuông phàn cao và trên ảnh MRI các tổ chức này nhìn thấy rất rõ.

4.3. Xương dặc: các proton tập trung ò xương có T2 rất ngắn, vì thế xương không nhìn thấy được trên lóp cắt cộng huống tù đầu tiên. vỏ xuong chứa 23% proton /em3, ít hon so vói tổ chức xương xốp, vì thế vỏ xương không nhìn thấy trên ảnh cộng huỏng tù. Tuy xuong nhìn thấy ró, đặc biệt ỏ các hình tăng đậm Ti.

5. MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH LÝ TRÊN ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ

5.1. u náo: các u não lành tính hoặc ác tính, u ò trong não hoặc ngoài não đều

nhìn thấy ró trên ảnh cộng huống tù. Trong nhiều trường họp u não trên ảnh cắt lóp vi tính (C.T. Scanner) và trên ảnh cộng huỏng tù là nhu nhau. Trên ảnh cộng huống tù có nhũng uu diêm sau:

257

- Phù quanh u trên ảnh cộng hưởng tù nhìn rõ hon trên ảnh cắt lóp vi tính. - Trên ảnh cộng hướng từ phát hiện nhũng u có tỷ trọng thấp hon đói với tố chức

não, mà trẽn ánh chụp cắt lóp vi tính không phát hiện được . 5.2. Tràn dịch não (hydroccphalus): hệ thống não thất bên và não thất bốn nhìn

rõ trên phim cộng hướng từ và chụp cắt lốp vi tính, nhung cóng Sylvius chi nhìn thấy trôn ảnh cộng hướng tù.

5.3. Hỉnh ảnh cộng hưởng từ trong chẩn đoán u tuy sống: trên ảnh cộng hường từ bình thường không nhìn thấy vỏ xương cột sóng (phần xương dặc) và bộ phận dây chằng cột sống.

- Trên hình Ti: tuy sóng, dĩa đệm và tuy xương của thân cột sóng có cùng cuông độ tín hiệu, nhưng dịch não tuy có cuông độ tín hiệu thấp nên trên ảnh cộng hướng tù dịch não tuy có biếu hiện tối trên nền đó giúp ta nhìn rõ giói hạn của tuy.

- Trên hình T2: ngược lại trên hình T2 tín hiệu sáng nhất là dịch não tuy . Tuy và thân đốt sống giảm cuông độ tín hiệu.

Ỏ nguôi trẻ nhân nhầy dĩa đệm và lóp trong của vòng sợi dĩa đệm có đặc trung là cường độ tín hiệu cao, và cuông độ tín hiệu đó giảm cùng vói tuồi và giảm khi có sụ thoái hoa ỏ dĩa đệm.

Theo Pronin I.N. (1990), ỏ nhũng người trẻ, khoe và truồng thành, tình nguyện chụp cộng huống từ nhận thấy kích thước trung bình của các đoạn tuy cổ (cà phụ nữ và nam giói) nhu sau:

Tuy cổ Ì (Ci) Tuy cồ 2 (Cu) Tuy cổ 3 (CHI)

Tuy cổ 4 (Civ) Tuy cổ 5 (Cv) Tuy cổ 6: (Cvi)

Trung bình 8 mm. Trung bình 7 mm. Trung bình 7 mm. Trung bình 6 mm. Trung bình 6 mm. Trung bình 6 min.

- Hình ảnh u tuy sống:

+ Đối vói u sọ - tuy sống, trên ảnh cắt lóp vi tính nhìn rất kém, vì xương cho hình ảnh giả và khó xác định u có cấu trúc đồng tý trọng hoặc giảm tý trọng. Nhung trên ánh cộng huòng tù thì khắc phục được nhũng thiếu sót trên.

+ Trên ánh Ti và T2: ò các đoạn khác nhau của tuy đặc biệt có cùng cuông độ hoặc giảm cuông độ ò Ti và tâng cuông độ ó T2.

258

- ư màng tuy (meningioma): phát hiện tuông đối rõ trên ảnh Ti, cho tín hiệu có cùng cuông độ so vói cấu trúc thân não. Ỏ T2 u màng tuy có cuông độ tín hiệu thấp, nhìn thấy rõ trên nền của tăng cuông độ tín hiệu DNT

- ư nội tuy (ependymoma): ỏ vùng u nội tuy, chfêu dày của tuy dôi khi tới 20 - 22 mõi, trong một số trường họp nhìn thấy rìa u lồi lõm và không thuần nhất. Chấn đoán u nội tuy thì hình ánh cộng hưởng từ cho thấy rõ hon ỏ mặt phăng cắt dọc và ngang, và cho biết u kéo dài tói đâu so vối chiều dài của tuy. Điều đó có ý nghĩa đưa ra chiến

thuật điều trị thích họp. • u đuối màng cứng ngoài tuy: trên ảnh cộng hưởng từ cho biết rõ vị trí u, kích

thước của u và thậm chí cho thây cả ổ nhuyễn tuy (nếu có) do u chèn ép vào động mạch nuôi tuy.

- Ư rễ thần kinh: (rên ảnh Ti thấy u có cùng cuông độ tín hiệu hoặc tăng cuông độ tín hiệu, nhung không nhiều so vói tuy. u có đường viền rõ và cấu trúc thuần nhất.

259