Wrap Up Sk 1 Neoplasia b5

8/22/2019 Wrap Up Sk 1 Neoplasia b5

1/43

BLOK NEOPLASIA

SKENARIO 1: Benjolan Di Payudara

Kelompok : B5

Ketua : Nadya Hasnanda (1102010201)

Sekretaris : Tamimiah Aini (1102010277)

1. Malen Saga Imartha (1102009164)

2. Mauliadanti Rizdana (1102010157)

3. Melyanti Lestari (1102010163)

4. Muhammad Adam Eldi (1102010169)

5. Muhammad Iqbal Ramadhan (1102010182)

6. Nabila (1102010197)

7. Nawar Najla Mastura (1102010204)

8. Yayu Puji Astuti (1102010295)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

2012/2013

1


2/43

SKENARIO 1

BENJOLAN DI PAYUDARA

Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah karena

adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan,kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien merasa

berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat

penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien

meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka koreng

berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang

bertambah dengan aktifitas tapi sesak tidak berkurang dengan istirahat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, vital sign lain dalam

batas normal. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7 cm3 di

kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi

papilla mamae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1 cm, saling melekat

satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesions di lobus superior

paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsi insisi memastikan

pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi simple

mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimana seharusnya pasien menghadapi

penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama Islam?

2


3/43

Kata - Kata Sulit

1. Peau de orange : Keadaan kulit berlubang-lubang seperti kulit jeruk. (Dorland 2009)

2. Nipple discharge : Substansi yang terekskresi atau terevakuasi dari papilla mammae.

(Dorland 2009)

3. Coin lesion : Diskontinuitas jaringan yang patologis berbentuk koin. (Dorland 2009)

4. Simple mastectomy : Eksisi payudara. (Dorland 2009)

5. Nodul : Penonjolan pada kulit berbatas tegas, letaknya dalam, diameter >1cm. (Ilmu Penyakit

Kulit dan kelamin UI 2010)

6. Kemoterapi : Pengobatan dengan menggunakan unsur kimia. (Dorland 2009)

Pertanyaan Berdasarkan Skenario

1. Apakah hubungan kanker payudara yang diderita pasien dengan penurunan berat badan yang

drastis?

2. Apakah ada hubungannya riwayat keluarga dengan kejadian kanker yang diderita pasien?

3. Mengapa benjolannya tidak nyeri padahal diameter masaanya sebesar bola tenis?

4. Apakah ada hubungannya antara kanker yang diderita dengan pasien yang tidak memiliki

keturunan?

5. Apakah ada hubungannya antara sesak dengan kanker yang diderita?

6. Apa yang menyebabkan luka koreng berbau dikulit di atas benjolan payudara pasien?

7. Mengapa limfonodi melekat satu dengan yang lain?

8. Mengapa bisa terjadi retraksi papilla mamae?

9. Mengapa ditemukan coin lession pada paru?

10. Bagaimana prognosis penyakit jika setelah operasi tidak diberi kemoterapi dan radioterapi?

3


4/43

Menjawab Pertanyaan SecaraBrainstorming

1. Keganasan memicu pengluaran TNF dan IL-1 yang menekan nafsu makan dan menghambat

kerja lipoproteinlipase yang menghambat penglepasan asam lemak bebas dari lipoprotein

sehingga menyebabkan terurainya otot rangka.

2. Menurut penelitian, jika saudara primer wanita menderita karsinoma mammae, probabilitas

akan meningkat 2 3 kali lipat. Gen pertama yang terkait adalah BRCA-1 dan BRCA-2.

3. Benjolan massa tidak nyeri karena bukan lagi peradangan yang akut atau masa akutnya sudah

terlewati.

4. Pengaruh estrogen yang lebih tinggi pada wanita yang tidak memiliki keturunan.

5. Oleh karena faktor ekspansi massa yang ada di payudara, massa tumor yang telah

bermetastasis ke paru sehingga menyebabkan efusi pleura.

6. Invasi kanker yang menyebabkan iskemik pada daerah papilla mammae sehingga lama

kelamaan terjadi nekrosis dan ulserasi.

7. Karena terjadi infiltrasi pada jaringan sekitar termasuk jaringan limfonodi.

8. Karena massa tumor menginvasi jaringan subpapillar sehingga menyebabkan retraksi papilla

mammae.

9. Karena terjadi metastasis ke paru.

10. Kemungkinannya buruk.

4


5/43

Membuat Hipotesis Berdasarkan Skenario

Wanita 55 tahun, riwayat keluarga menderita tumor ganas di payudara. Pada pemeriksaan

fisik, didapatkan: keadaan umum baik, BB 40 kg, massa di payudara 8x7x7 cm3, keras, berbenjol,

peau dorange, ulkus, retraksi papilla mammae, nipple discharge, teraba limfonodi aksilla 2 buah (1

cm) saling melekat satu sama lain. Pada pemeriksaan penunjang, dilakukan Rontgen terdapat coin

lession di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. Pada USG tidak didapatkan nodul di

abdomen dan pada biopsi insisi memastikan pasien menderita kanker payudara stadium terminal.

5

Wanita 55 tahun, riwayat keluarga menderita tumor ganas di

payudara

Keluhan: benjolan di payudara sebelah kanan, BB , luka koreng

berbau diatas benjolan, sesak.

Pemeriksaan

Fisik: KU baik, BB 40 kg, massa

di payudara 8x7x7 cm3, keras,

berbenjol, peau dorange, ulkus,

retraksi papilla mammae, nipple

discharge, teraba limfonodiaksilla 2 buah (1 cm) saling

melekat satu sama lain.

Rontgen: terdapat coin lession di

lobus superior paru kanan disertai

efusi pleura. USG: tidak ada noduldi abdomen. Biopsi insisi

Ca Mammae (stadium terminal)


6/43

SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Mammae

1.1. Definisi Karsinoma Mammae

1.2. Epidemiologi Karsinoma Mammae

1.3. Etiologi Karsinoma Mammae

1.4. Klasifikasi dan Stadium Karsinoma Mammae1.5. Patofisiologi Karsinoma Mammae

1.6. Manifestasi Klinik Karsinoma Mammae

1.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding Karsinoma Mammae

1.8. Komplikasi Karsinoma Mammae

1.9. Penatalaksanaan Karsinoma Mammae

1.10. Pencegahan Karsinoma Mammae

1.11. Prognosis Karsinoma Mammae

2. Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Penyakit Berat dan Terminal Menurut

Ajaran Agama Islam dengan Tobat dan Tawakal

6


7/43

PENJELASAN SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Mammae

1.1 Definisi

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh

berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan itu tidakdibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain.

Metastase dapat terjadi pada kerlenjar getah bening (limfe) aksilla ataupun di atas tulang belikat

(clavicula). Selain itu, sel-sel kanker dapat pula bersarang di tulang, paru, hati, kulit dan bawah

kulit. Kanker payudara adalah salah satu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung menginvasi

jaringan disekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh.

1.2 Epidemiologi

Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik pada

daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah seperti di banyak daerah

di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada beberapa daerah di Amerika Serikat (di atas

100/100.000). Angka di bawah itu terlihat pada beberapa negara Eropa Barat (Swiss 73,5/100.000).Untuk Asia, masih berkisar antara (10-20/100.000). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah

bila populasi dari daerah dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih

tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor

insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.

Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral

atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan dengan

payudara kanan.

Gambar.1.Epidemiologi Karsinoma Mammae di Dunia

7


8/43

American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru kanker payudara di tahun

2008. Insidens kanker payudara pada wanita bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar

2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per 100.000 di Mozambique sampai 101,1 kasus per 100.000

di Amerika Serikat. Dalam jangka waktu 25 tahun terakhir, insidens kanker payudara meningkat

secara global dengan peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi

diakibatkan terjadinya perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining, perubahan pola

makan dan penurunan aktivitas. Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara global,mortalitasnya cenderung menurun, terutama pada Negara maju.

Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara invasive akan

terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi peningkatan insidens kanker

payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan kasus kanker payudara baru

pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat menurunnya penggunaan hormone

replacement therapy (HRT) yang dipublikasikan oleh Womens Health Initiative pada tahun 2002.

Diperkirakan akan terjadi 62.280 kasus baru berupa kanker payudara in situ pada wanita di tahun

2009. Diperkirakan 85% kasus yang terjadi merupakan ductal carcinoma in situ.

1.3 Etiologi

Penyebab spesifik dari kanker payudara sampai saat ini masih belum diketahui. Kuat dugaanhal ini terkait dengan multifaktorial. Faktor yang berpengaruh besar dalam insiden carcinoma

mamae adalah genetik (gen BRCA1 dan BRCA2) dan hormonal (estrogen). Meskipun demikian,

pada penelitian mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada individu

tertentu, yang meliputi:

a. Jenis kelamin

Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Di Amerika serikat, kanker payudara

berjumlah 30% dari semua kanker invansive pada wanita dan kurang dari 1% dari kanker

yang ditemukan pada pria.

b. UsiaSebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita berusia 40 tahun keatas, namun

lebih banyak ditemukan pada wanita setelah berusia 50 tahun.

c. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau tumor payudara

Wanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai perubahan epitel proliferatif

mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara.Sedangkan pada wanita

mempunyai riwayat kanker mammae beresiko terjadi kanker mammae pada payudara di

sebelahnya sebanyak 2 kali-4 kali kemungkinan terkena kanker.

d. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetik

Resiko meningkat 2 kali- 4 kali. Jika salah satu anggota keluarga dekat kanker. Resiko akan

meningkat > 4 kali jika ada 2 orang anggota keluarga dekat yang mengidap kanker.

e. Riwayat menstruasi

Resiko payudara meningkat pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12 tahun

dan mengalami menopause setelah 50 tahun.Hal ini dapat dikarenakan total waktu dimana

seseorang terekspose estrogen dan progesteron pada payudaranya disertai dengan

perkembangan sel dan perubahan jaringan payudara pada setiap siklus ovulasi.

8


9/43

f. Riwayat reproduksi

Keaadaan dimana anak pertama lahir setelah ibu berusia 30 tahun dapat menjadi faktor

resiko terjadi kanker payudara. Beberapa studi juga menyebutkan bahwa lamanya ibu

memberikan ASI pada anaknya dapat menurunkan resiko kanker payudara. Wanita yang

tidak mempunyai anak juga beresiko untuk terkena kanker payudara (Nulliparity).

g. Obesitas dan diet tinggi lemakObesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita post

menopause. Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan sirkulasi estrogen

yang dapat mengakibatkan sel kanker mengalami ketergantungan hormon.Selain itu,

obesitas dapat menghambat diagnosa dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa pada

wanita dengan obesitas cenderung lebih lambat.

h. Paparan radiasi

Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko

meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara sampai 2 kali lipat.

Pada saat berusia 10-14 tahun, jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif sehinga efek

pengrusakan dari radiasi meningkat.

i. Penggunaan hormon dari luar tubuh

Hal ini meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun penggunaan therapi pengganti hormon

estrogen. Hal ini turut di pengaruhi oleh usia saat mulai menggunakan therapi, lama

penggunaan dan dosis yang digunakan. Beberapa studi menunjukan bahwa ada peningkatan

resiko terhadap kanker payudara saat hormon progestin diberi tambahan hormon estrogen

maupun saat seseorang menggunakan therapi jangkan panjang (lebih dari 5 tahun).

1.4Klasifikasi dan Stadium

9


10/43

Klasifikasi

A) Non invasive carcinoma

1) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang

telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan

membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpuldalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster

atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro

(microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara jelas

terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan

tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker

payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS

dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih

invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih

kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua,disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat

sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

10


11/43

A

B

Gambar 1.12 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus,

menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

2) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe

kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak

berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, AmerikaSerikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive

(lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

Gambar : Lobular carcinoma in situ

B) Invasive carcinoma

1) Pagets disease dari papilla mammae

Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya

muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi,

atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang

luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan

suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini

adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi

pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical

mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.

11


12/43

2) Invasive ductal carcinoma

a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini

mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya

terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai

massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak

permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapuratau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam

kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.

b. Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker

payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-

1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20%

kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat

limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar

yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal

atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCISdengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor

hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan

NST atau invasive lobular carcinoma.

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar

2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan

ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak

terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.

d. Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker

payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang

wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-

kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival

rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.

e. Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker

payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal

menopause. Long-term survival mendekati 100%.

3) Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi meliputi sel-

sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus

dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring

cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang

tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

4) Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

12


13/43

Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1

Location Lobular (%) Ductal (%) Combination (%)

Nipple 2.2 1.7 1.9

Central 6.0 5.3 6.1

Upper inner 7.3 9.2 8.3

Lower inner 3.8 4.7 3.9

Upper outer 37.0 36.9 37.1

Lower outer 5.8 6.4 5.7

Axillary tail 0.8 0.8 0.6

Overlapping* 18.6 18.2 19.9

NOS (not otherwise specified) 18.6 16.8 16.5

*Lesions overlap between two quadrants within the breast.

Stadium

Stadium T N M 5 year survival rate

0 Tis (LCIS/DCIS) - -

I T1 N0 M0 93%

IIA T1

T2

N1

N0

M0

M0

72%

IIB T2

T3

N1

N0

M0

M0

72%

IIIA T1/T2

T3

N2

N1/N2

M0

M0

41%

IIIB T4 Any N M0 41%

IV Any T Any N M1 18%

Keterangan:

TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai

Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma)

T1 : Tumor diameter 2 cm

T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cmT3 : Tumor diameter > 5 cm

T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit)

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai

N0 : KGB tidak terlibat

N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan

N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar

N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler

Mx : Metastasis tidak dapat dinilaiM0 : Tidak ada metastasis

M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya13


14/43

Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran

luas.

Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh.

Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN

Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm

tanpa keterlibatan LN Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan

LN terkena, tidak ada penyebaran jauh

Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit semua

tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.

Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.

Perkembangan Kanker

Stadium I (Stadium Dini)

Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastase) pada kelenjar

getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan penyembuhan secara sempurna adalah 70 %.Untuk memeriksa ada atau tidak metastase ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di

laboratorium.

Stadium II

14


15/43

Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar getah bening di

ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30-40 % tergantung dari luasnya

penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel

kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk

memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal.

Stadium III

Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan kemungkinan untuk

sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan

hanya dilakukan penyinaran dan chemotherapie(pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker).

Kadang-kadang juga dilakukan operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah.

Usaha ini hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk

meringankan penderitaan penderita semaksimal mungkin.

15


16/43

Stadium IV

Sudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru, tulang, hati ataupun otak.

1.5 Patofisiologi

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi

sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak

terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinyadengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi

perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu

sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di

antar sel-sel normal.

Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal.

Mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel atipik. Sel sel ini akan

berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun

untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira

kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari carsinoma mammae telah

bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan

sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.

16


17/43

Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki

mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan

adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun paternal. Sindrom

kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2

(di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA.

Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau

cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya.Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan

kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan

mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa

merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah,

dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya

terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan danindividu.

Fase in situ: 1-5 tahun

Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa

ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih,

kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

Fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke

jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai

beberapa tahun.

Fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain

bertambah.

Patofisiologi Karsinoma Mammae

A) Pengaturan Replikasi Sel

Dalam kondisi fisiologis normal, mekanisme sinyal sel yang memulai proliferasi sel dapat

dibagi menjadi langkah-langkah sebagai berikut: (1) satu molekul, sering sebagai satu faktorpertumbuhan, terikat pada reseptor khusus pada permukaan sel; (2) reseptor faktor

pertumbuhan diaktifkan yang sebaliknya mengaktifkan beberapa protein transduser; (3)

sinyal ditansmisikan melewati sitosol melalui second messenger menuju inti sel; (4)faktor

transkri psi inti yang memulai pengaktifan transkripsi asam deoksiribonukleat (DNA).

17


18/43

Ketika keadaan menguntungkan untuk pertumbuhan sel, sel terus melalui fase siklus

replikasi sel(Gbr. 812). Siklus sd dapat ditetapkan sebagai duplikasi komponenintraseluler yang lebih awal, termasuk sel genom (DNA), diikuti dengan pembelahan sel

menjadi dua. Siklus sel tersebut dibagi menjadi empat fase: Gl (gap 1), S (sintesis), G2 (gap

2) dan M (mitosis). Sel tidak aktif yang terdapat dalam keadaan tidak membelah disebut Go.

Beberapa sel sering membelah (set labil, seperti sel epidermal kulit dan usus); sel yang lain

jarang membelah (Sel seperti sel parenkim organ glandula), sedang permanen tidak pernah

membelah sejak terbentuk (misalnya, neuron CNS atau otot jantung). siklus sel G1,

disintesis enzim dan zat untuk replikasi DNA.

Selama siklus sel fase S, terjadi sintesis menghasilkan kromosom yang telah

bereplikasi.Peristiwa ini dipicu oleh sel-sel yang bersangkutan, yang kelihatannya kadang-

kadang untuk mengevaluasi sel-sel itu sendiri dalam fase Gl (titk restriksi G1) dan untukmenentukan apakah sel-sel tersebut memiiki sumber untuk membelah. Sekali dimulai,proses

pembelahan ini tidak dapat mundur; sel sudah mulai membelah. Sintesis asam ribonukleat

(RNA) dan protein dibutuhkan untuk terjanya mitosis selama fase G2 bersiap untuk mitosis.

18


19/43

B) Protoonkogen dan Onkogen

Protoonkogen adalah gen selular yang berfungsi untuk mendorong dan rneningkatkan

pertumbuhan normal dan pembelahan sel. Gen tersebut ditunjukkan oleh huruf seperti c-rn

yc atau erb-B1. Sel yang memperlihatkan bentuk mutasi dan gen ini disebut onkogen dan

memiliki kemungkinan yang besar untuk berkembang menjadi ganas setelah pembelahan sel

dalam jumlah yang terbatas. Kira-kira diketahui 100 onkogen yang telah dikenali. Ketikabermutasi menjadi onkogen karsinogenik, protoonkogen normal menjadi aktif dan

mengakibatkan multiplikasi sel yang berlebihan. lstilah onkogen berasal dan bahasa Yunani

oncos yang berarti tumor.

Kode protoonkogen untuk protein terlibat dalam proliferasi yang diaktifkan oleh reseptor

dan jalur diferensiasi seperti yang telah disebutkan sebelumnya, termasuk juga faktor

pertumbuhan, reseptor faktor pertumbuhan, protein yang terlibat dalam sinyal transduksi,

protein pengaturan inti dan pengaturan siklus sel. Protoonkogen yang mengkode berbagai

komponen dalam aliran tersebut dapat bermutasi menjadi onkogen (menghasilkan

onkoprotein yang abnormal) yang tetap mengaktifkan jalur itu secara terus-menerus ketika

sebaliknya alirannya berhenti. Onkoprotein abnormal, yang menyerupai prothik onkogen

normal tanpa elemen pengaturan penting dan produksinya tidak bergantung pada faktorpertumbuhan atau sinyal eksternal lain. Dapat mengakibatkan produksi yang berlebihan dari

faktor pertumbuhan, membanjiri sel tersebut dengan sinyal replikasi, stimulasi jalur

intermedial yang tidak terkontrol, atau menggerakkan faktor pertumbuhan yang tidak

terkendali dengan meningkatkan kadar faktor transkripsi.

Selain itu, mutasi siklin dan kinase bergantung siklin (CDK), yang secara normal

berkembang melalui siklus replikasi sel dapat menyebabkan disregulasi. Protoonkogen dapat

diubah menjadi onkogen dengan empat mekanisme dasar: mutasi point, amplifikasi gen,

pengaturan kembali kromosom, dan insersi genom virus. Mutasi ini menyebabkan

perubahan struktur gen, menyebabkan sintesis produksi gen abnormal (onkoprotein) dengan

fungsi yang berbeda, atau perubahan dalam pengaturan ekspresi gen, menyebabkan sekresi

yang tidak adekuat atau peningkatan protein yang meningkatkan pertumbuhan normal secara

struktural.

Mutasi poin. Mekanisme ini melibatkan substitusi berdasar tunggal dalam rantai DNA yang

mengakibatkan kesalahan mengkode protein yang memiliki satu asam amino substitusi

untuk yang lain. Mutasi poin telah terdapat dalam proporsi tumor pembawa gen ras yang

besar, termasuk karsinoma kolon, pankreas, dan tiroid. Protein ras normal terlibat dalam

pengaturan jalur transduksi sinyal sitosol dan dalam pengaturan sikius sel.

Amplifikasi gen. Mekanisme ini menyebabkan sel memerlukan peningkatan jumlah salinan

protoonkogen yang menyebabkan ekspresi berlebihan dan hasil produksinya. Dua contohyang menarik adalah neuroblastoma yaitu sel-sel tumor yang berisi banyak salinan gen N-

myc dan pada beberapa kanker payudara dengan banyak salinan gen c-erb-B2. Lebih banyak

salinan gen yang terdapat dalam sel, lebih ganas tumornya dan lebih buruk prognosisnya.

Pengaturan kembali kromosomal. Translokasi satu fragmen kromosom ke kromosom

lainnya, atau penghapusan satu fragmen kromosom, mnenyebabkan jukstaposisi gen yang

normalnya berjauhan satu dengan yang lain.

Insersi genom virus. Insersi genom virus ke dalam genom sel hospes menyebabkan

kekacauan struktur kromosom normal dan disregulasi genetik. Banyak virus telah diketahui

bersifat onkogenik pada hewan. Beberapa jenis virus, kebanyakan dalam bentuk virus DNA

telah terlibat menyebabkan kanker pada manusia. HPV khususnya tipe 16 dan 18 yang

ditularkan melalui hubungan seksual memiliki hubungan kanker serviks uterus. Hepatitis Bdan C (HBV dan HCV) memiliki hubungan dengan karsinoma hepatoselular.

19


20/43

Virus Epstein-Barr (EBV) terlibat dalam patogenesis empat jenis kanker: linfoma Burkitt,

limfoma sel-B, karsinoma nasofaringeal dan beberapa kasus limfoma Hodgkin. Hanya satu

tipe virus RNA yaitu virus leukemia T-sel manusia tipe 1 (HTLV-1) yang benar-benar

sering terlibat dalam menyebabkan bentuk limfoma atau leukimia sel-T di Jepang.

C) Gen- gen Supresor Tumor

Gen- gen Supresor Tumor, berfungsi untuk menghambat atau "mengambil kerusakan" padapertumbuhan sel dan siklus pembelahan. Mutasi pada gen supresor tumor menyebabkan sel

mengabaikan satu atau lebih komponen jaringan sinyal penghambat, memindahkan

kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan angka yang tinggi dari pertumbuhan yang tidak

terkontrolkanker. Neoplasia adalah akibat dari hilangnya fungsi kedua gen supresor tumor.

Gen supresor tumor Rb yang menyandi protein pRb penting untuk mengontrol siklus sel

(master brake) pada titik pemeriksaan G1-S, sedangkan gen TP53 (yang mengkode untuk

protein p53) adalah emergency brake di titik pemeriksaan G1-S namun biasanya tidak dalam

perjalanan replikasi normal. Tapi bila terjadi kerusakan DNA, p53 akan memengaruhi

transkripsi untuk menghentikan siklus sel (melalui ekspresi p21). Jika kerusakan terlalu

berat, maka p53 merangsang apoptosis. Contoh lain gen supresor tumor adalah BRCA1 dan

BRCA2 yang berkaitan dengan kanker payudara dan ovarium.

D) Gen- gen yang Mengatur Apoptosis

Gen- gen yang Mengatur Apoptosis. Kerja gen ini mengatur apoptosis, dengan menghambat

apoptosis, mirip dengan gen bcl-2, sedangkan yang lain meningkatkan apoptosis (seperti

sebagai badatau bax).

E) Gen- gen Perbaikan DNA

Gen - gen Perbaikan DNA. Mutasi dalam gen perbaikan DNA dapat menyebabkan

kegagalan perbaikan DNA, yang pada gilirannya memungkinkan mutasi selanjutnya pada

gen supresor tumor dan protoonkogen untuk menumpuk.

(Price dan Wilson, 2006)

20


21/43

1.6 Manifestasi Klinis

a. Nyeri

Berubah dengan daur haid : penyebab fisiologis, misalnya pada tegangan

pramenstruasi atau penyakit fibrokistik.

Tidak tergantung daur haid : tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi haid.

21


22/43

b. Benjolan di payudara

Keras : permukaan licin pada fibroadenoma atau kista.

permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada kanker atau

inflamasi non-infektif.

Kenyal : kelainan fibrokistik.

Lunak : lipoma.

c. Perubahan kulit

Bercawak : mengarah ke karsinoma.

Kelihatan benjolan : kista, karsinoma, fibroadenoma besar.

Peau de orange : tanda khas kanker.

Hiperemis : infeksi (jika terasa panas).

Ulkus : kanker lama (terutama pada pasien geriatri).

d. Kelainan puting/areola

Retraksi : fibrosis karena kanker.

Inversi baru : retraksi fibrosis karena kanker.

(kadang fibrosis karena pelebaran duktus).

Eksema : unilateral penyakit paget (tanda khas kanker).

e. Nipple discharge

Putih susu : kehamilan atau laktasi.

Jernih : normal.

Hijau : (peri)menopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik.

Hemoragik : karsinoma, papiloma intraduktus.

Massa tumor

Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kaliditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak

keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.

22


23/43

Perubahan kulit

a. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu

memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekung

b. Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel

kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke

bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.

c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing

membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul

tersebar,secara klinis disebut tanda satelit.

d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan

atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik.

e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah

bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga tanda peradangan.Tipe ini sering padakanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae

a. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub

papilar

b. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus

besar.

c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak

aerola,papilla mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.

Perubahan kelenjar limfe regional

Pembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

Gambar : Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah.

23


24/43

Gambar : Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu.

Gambar : Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk.

Gambar : Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertekan ke dalam (retraksi).

1.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding

A. Anamnesis

Riwayat keluarga

Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi

Keluhan-keluhan, gejala klinis

B. Pemeriksaan fisik

Tujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu dari siklus

menstruasi

a) Inspeksi

Sebaiknya dilakukan pada posisi duduk

Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan warna

24


25/43

Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa cekungan kulit akibat

terperangkapnya ligamentum Cooper segmental), peau dorange (terjadinya oenyumbatan

aliran limf sehingga kulit menjadi smebab dan menebal) kemerahan, ulser.

Gambar : Gambaran Kondisi Payudara pada Karsinoma Payudara

(http://thewitchprogramme.co.uk/tlc/, 2011)

Gambar : Skin Dimpling pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

b) Palpasi mamae

Dilakukan pada posisi berbaring

Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV

Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial, tengah dan profunda)

Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau sirkuler (dari

papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)

Gambar : Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

25
http://thewitchprogramme.co.uk/tlc/http://thewitchprogramme.co.uk/tlc/http://thewitchprogramme.co.uk/tlc/


26/43

Gambar : Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010)

c) Palpasi KGB

Dilakukan pada posisi duduk

Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan pemeriksa dan

dipalpasi oleh jari tangan yang satunya

Gambar : Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010)

d) Lokalisasi benjolan

Gambar : Pembagian Kuadran Payudara

26


27/43

Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma payudara kebanyakan terdapat pada

upper outer quadrant / lateral atas.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium meliputi:

o Morfologi sel darah

o Laju endap darah

o Tes faal hati

o Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma

o Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan

dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasive dan

invasive.

Non-

Invasif

1. Mammografi Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.

Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan

menerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging

Reporting and Data system). Adapun kategori BI-

RADS, yaitu :

1. Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan

2. Kategori 1 : tidak tampak kelainan

3. Kategori 2 : lesi benigna

4. Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukanfollow up 6 bulan

5. Kategori 4 : kemungkinan maligna

6. Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna

Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan batas

irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang berspikula,distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak mempunyai

batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi berbentuk

27


28/43

bulat dan jarang berkelompok.

Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :

1. Usia

Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang

padat akan memberikan gambaran densitas yangtinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi

atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya

usia, struktur fibroglandular akan berkurang

kepadatannya sehingga gambaran mammografi

lebih lusen dan memudahkan untuk mendeteksi

kelainan pada payudara.

2. Siklus haid/laktasi

Kompresi pada payudara akan memberikan rasa

tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Olehkarena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan

dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan

tidak ada kehamilan.

Indikasi mammografi :

Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan

samar dipayudara

Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker

payudara

Mencari karsinoma primer jika ada metastasis

sedangkan sumbernya tidak diketahui

Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi

Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau

kosmetik

2. Ultrasound Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam

membedakan antara kista dengan massa padat.

Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil

antara 5-10 mm

Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi.

Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak

nyeri.

28


29/43

3. Computed

Tomography

dan Magnetic

Resonannce

Imaging

Scans

Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area

supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam

melakukan staging pada proses keganasan.

Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat

mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau

residual dan secara akurat memprediksi ekstensipenyakit pada pasien dengan diagnosis kanker

payudara.

Invasif 1. Sitologi

Aspirasi

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus

(ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk

mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu

dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai

untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara

tepat, prosedur ini sangat akurat.

Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi

jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu

mengambil struktur jaringan sekitarnya.

Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan

secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada

specimen yag sangat kecil.

2. Core Needle

Biopsy

(CNB)

Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar

sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive

dibandingkan dengan aspirasi jarun.

Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan

reseptor esterogen dan progesteron serta bisa

dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi.

Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan

bantuan ultrasound.

3. Biopsi

Terbuka

a. Biopsi

eksisi

Mengangkat seluruh masa yang terlihat

dan biasanya dengan sedikit batas

jaringan yang sehat.

b. Biopsi insisi Untuk lesi yang besar dan sulit untuk

dilakukan biopsy eksisi biasanya

dilakukan biopsy insisi dengan hanya

mengambil sedikit jaringan.

a. Needle-

GuidedBiopsy

(NGB)

Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip

menghilangkan lesi secara presisi tanpamengorbankan jaringan sehat

sekitarnya.

29


30/43

a. Ultrasound-

Guided

Biopsy(UGB)

Untuk lesi yang tidak teraba namun,

terlihat gambarannya melalui

ultrasound. Bisa dilakukan biopsy

dengan bantuan ultrasound.

UGB dilakukan dengan pasien pada

posisi supine, dan payudara discanmenggunakan transducer. Lalu

kulitnya ditandai dengan pensil;

lalu dilakukan biopsy secara

standard. Aspirasi kista juga bisa

dilakukan dengan bantuan

ultrasound

a. Nipple

Discharge

Smear

(NDS)

Setelah menekan daerah putting maka

akan keluar cairan. Cairan yang keluar

bisa diusap pada gelas kaca difiksasi

dan dilihat untuk dievaluasi secarasitologi.

a. Nipple

Biopsy

Perubahan epithelium dari putting

sering terkait dengan gatal atau

nipple discharge biasa

diperbolehkan untuk dilakukan

biopsi puting.

Sebuah potongan nipple/areola

complex bisa dieksisi dalam local

anstesia dengan tepi yang minimal.

30


31/43

Diagnosis Banding

31


32/43

1.8 Komplikasi

Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion yang

multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang

dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran

rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis

berupa fraktur kompresi.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :

A. Metastasis melalui sistem vena

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya

metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis

ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis

dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria

interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui

sistem vena,

B. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening

aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena.

Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini

merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut

beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar

getah bening sentral.

Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.

Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.

Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah

paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila

lainnya.

Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar

getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase

tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai

payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan

metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke

payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic

fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik.

Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma

mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw

metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat

pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang

terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat

terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar

getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran

ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke

kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui

sentinel nodes.

32


33/43

Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari

yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran

medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.

Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis

karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor

primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem

limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke

kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik

limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar.

1.9 Penatalaksanaan

Biasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh terhadap

kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi. Pengobatannya terdiri dari

pembedahan, terapi penyinaran, kemoterapi dan obat penghambat hormon. Terapi penyinaran

digunakan membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya,

termasuk kelenjar getah bening. Kemoterapi (kombinasi obat-obatan untuk membunuh sel-sel yang

berkembanganbiak dengan cepat atau menekan perkembangbiakannya) dan obat-obat penghambat

hormon (obat yang mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker)

digunakan untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.

Pengobatan untuk kanker payudara yang terlokalisir

Untuk kanker yang terbatas pada payudara, pengobatannya hampir selalu meliputi

pembedahan (yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan) untuk mengangkat sebanyak

mungkin tumor. Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, pilihan utama adalah mastektomi

(pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan breast-conserving (hanya mengangkat tumor

dan jaringan normal di sekitarnya).

Pembedahan

Pembedahan breast-conserving

Lumpektomi : pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di

sekitarnya

Eksisi luas atau mastektomi parsial: pengangkatan tumor dan jaringan normal di

sekitarnyayang lebih banyak

Kuadrantektomi : pengangkatan seperempat bagian payudara.

Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan peluang

terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari pembedahan

breast-conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik. Biasanya efek sampingdari penyinaran tidak menimbulkan nyeri dan berlangsung tidak lama. Kulit tampak

merah atau melepuh.

33


34/43

Mastektomi

Mastektomi radikal

Reaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar

mammae, m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak subskapular.

Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m. pektoralis

mayor dan minor.

Mastektomi total

Hanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe.

Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien lanjut usia.

Mastektomi segmental

Diseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi

mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila.

Bartujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.

Terapi penyinaran

Terapi penyinaran yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi resiko

kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di sekitarnya. Ukuran tumor

dan adanya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening mempengaruhi pemakaian kemoterapi dan

obat penghambat hormon. Beberapa ahli percaya bahwa tumor yang garis tengahnya lebih kecil dari1,3 cm bisa diatasi dengan pembedahan saja. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 5 cm, setelah

pembedahan biasanya diberikan kemoterapi. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 7,6 cm,

kemoterapi biasanya diberikan sebelum pembedahan.

Penderita karsinoma lobuler in situ bisa tetap berada dalam pengawasan ketat dan tidak

menjalani pengobatan atau segera menjalani mastektomi bilateral(pengangkatan kedua payudara).

Hanya 25% karsinoma lobuler yang berkembang menjadi kanker invasif sehingga banyak penderita

yang memilih untuk tidak menjalani pengobatan. Jika penderita memilih untuk menjalani

pengobatan, maka dilakukan mastektomi bilateral karena kanker tidak selalu tumbuh pada payudara

yang sama dengan karsinoma lobuler. Jika penderita menginginkan pengobatan selain mastektomi,

maka diberikan obat penghambat hormon yaitu tamoxifen.

Setelah menjalani mastektomi simplek, kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ tidakpernah mengalami kekambuhan. Banyak juga penderita yang menjalani lumpektomi, kadang

dikombinasi dengan terapi penyinaran.

Kanker payudara inflamatoir adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang terjadi.

Payudaratampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan membengkak. Pengobatannya terdiri

dari kemoterapi dan terapi penyinaran.

Radioterapi

Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan

kontraindikasi atau menolak operasi.

Radioterapi adjuvan

34


35/43

Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan

pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi,

dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi

pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae.

Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.

Rekonstrusi payudara

Untuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun jaringan yang

diambil dari bagian tubuh lainnya. Rekonstruksi bisa dilakukan bersamaan dengan mastektomi ataubisa juga dilakukan di kemudian hari. Akhir-akhir ini keamanan pemakaian silikon telah

dipertanyakan. Silikon kadang merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras,

menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam laliran

darah.

Kemoterapi & Obat Penghambat Hormon

Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan

dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan

memperpanjang angka harapan hidup penderita. Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif

dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinara, obat-obattersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.

Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang

menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Pada saat ini muntah relatif

jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak

1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung

kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga

menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut

akan menghilang.

Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan

setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan esrogen dan memiliki beberapa

efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi resiko terjadinya osteoporosis

dan penyakit jantung serta meningkatkan resiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak

mengurangi hotflashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause.

Kemoterapi

Kemoterapi pra-operasi

Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial.

Kemoterapi adjuvant pasca operasi

Dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap semua

pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar atau sama dengan

1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.

35


36/43

Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatik

Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai regimen

CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan

antrasiklin.

Terapi Hormonal Obat Antiesterogen

Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah

berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena

dalam, karsinoma endometrium.

Inhibitor Aromatase

Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau

mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.

Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.

Obat sejenis progestrogen

Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui

umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-

adrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen

dengan hasil turunya kadar estrogen.

Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar

Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Bagian tubuh yang paling sering

diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan kulit. Kanker muncul pada

bagian tubuh tersebut dalam waktu bertahun-tahun atau bahkan berpuluh-puluh tahun setelah

kanker terdiagnosis dan diobati. Penderita kanker payudara yang telah menyebar tetapi tidakmenunjukkan gejala biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan. Akibatnya

pengobatan seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker mulai memburuk.

Jika penderita merasakan nyeri, diberikan obat penghambat hormon atau kemoterapi untuk

menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Tetapi jika kanker hanya ditemukan di tulang,

maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi penyinaran merupakan pengobatan yang paling efektif

untuk kanker tulang dan kanker yang telah menyebar ke otak.

Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:

kanker yang didukung oleh estrogen

penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah

terdiagnosis - kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.

Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan

masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada

penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause. Tamoxifen memiliki sedikit efek samping

sehngga merupakan obat pilihan pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen

bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk

menghancurkan ovarium.

Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian

obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain. Aminoglutetimid

adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker

di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yangbersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.

36


37/43

Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel,

dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini seringkali digunakan sebagai tambahan pada

pemberian obat penghambat hormon.

1.10 Pencegahan

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu

pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakatbahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi

kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan

antara lain berupa:

A. Pencegahan primerPencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan

karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari

keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan

primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang

dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.

B. Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena

kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan

populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan

deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining

melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker

payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat

merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining

dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk

assessement survey.

Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi

setiap tahun.

Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia

50 tahun.Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit

pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker

payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas

mendeteksi secara dini menjadi 75%.

C. Pencegahan tertier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker

payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya

akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita.

Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita sertamencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat

berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita.

37


38/43

Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika.

Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan

dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

1.11 Prognosis

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :

a. Staging (TNM)

Semakin dini semakin baik prognosisnya

Stadium I : 5-10 thn 90-80%

Stadium II : 70-50%

Stadium III : 20-11%

Stadium IV : 0%

Stadium 0 / in situ : 96,2%

b. Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinomayang sudah invasif.

Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang dinamakan

mastitis karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup

kurang lebih 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil

berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.

2. Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Penyakit Berat dan Terminal Menurut

Ajaran Agama Islam dengan Tobat dan Tawakal

Setiap manusia pasti tidak luput dari dosa dan kesalahan, baik yang disengaja maupun tidak. Karena

itulah kita disyariatkan untuk selalu memohon ampunan kepada Allah, dan segera bertobat bila

melakukan kesalahan. Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman :

2:222 Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertobat dan menyukai orang-orang yang

menyucikan diri(QS.Al-Baqarah:222)

38


39/43

Hai hamba-hamba-Ku yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri, janganlah kamu

berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni semua dosa. Sesungguhnya Dia-

lah yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang (QS. Az-Zumar:53)

Demikianlah, Allah Subhaanahu wa TaAla membukakan pintu ampunan dengan seluas-luasnya

bagi seluruh orang yang berdosa dan melakukan kesalahan. Meskipun dosa mereka setinggi langit

sekalipun. Sebagaimana sabda Rasulullah Shollallahu alayhi wa Sallam :

Jika kalian melakukan kesalahan-kesalahan(dosa) hingga kesalahan kalian itu sampai ke langit,

kemudian kalian bertobat, niscaya Allah akan memberikan tobat pada kalian.(Riwayat Ibnu

Majah).

Diantara keutamaan orang-orang yang bertobat adalah Allah Subhaanahu wa TaAla menugaskan

para malaikat muqarrabin untuk beristigfar bagi mereka serta berdoa kepada Allah Subhaanahu wa

TaAla agar Dia menyelamatkan mereka dari azab neraka dan memasukkan mereka ke dalam surga,

serta menyelamatkan mereka dari keburukan.

Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman:

(Malaikat-malaikat) yang memikul arsy dan malaikat yang berada di sekelilingnya bertasbih

memuji Tuhannya dan mereka beriman kepada-Nya, serta memintakan ampun bagi orang-orang

yang beriman (seraya mengucapkan), Ya Tuhan kami, rahmat dan ilmu Engkau meliputi segala

sesuatu, maka berilah ampunan kepada orang-orang yang bertobat dan mengikuti jalan-Mu dan

peliharalah mereka dari siksaan neraka yang menyala-nyala.

Ya Tuhan kami, dan masukkanlah mereka ke dalam surga Adn yang telah Engkau janjikan kepada

mereka dan orang-orang yang shalih diantara bapak-bapak mereka, dan istri-istri mereka, dan

keturunan mereka semua. Sesungguhnya Engkau-lah yang Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana,

dan peliharalah mereka dari (balasan) kejahatan. Dan orang-orang yang Engkau pelihara dari

(pembalasan) kejahatan pada hari itu maka sesungguhnya telah Engkau anugerahkan rahmat

kepadanya, dan itulah kemenangan yang besar (QS.Ghafir:7-9)

Makna Dan Hakekat TawakalDari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan,

mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah

seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada

Allah SWT. Sebagian ulama salafuna shaleh lainnya memberikan komentar beragam mengenai

pernak pernik tawakal, diantaranya adalah ungkapan : Jika dikatakan bahwa Dinul Islam secara

umum meliputi dua aspek; yaitu al-istianah (meminta pertolongan Allah) dan al-inabah (taubat

kepada Allah), maka tawakal merupakan setengah dari komponen Dinul Islam. Karena tawakal

merupakan repleksi dari al-istianah (meminta pertolongan hanya kepada Allah SWT) : Seseorang

yang hanya meminta pertolongan dan perlindungan kepada Allah, menyandarkan dirinya hanya

kepada-Nya, maka pada hakekatnya ia bertawakal kepada Allah.

1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.

Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61)

39


40/43

Dan bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Dialah Yang Maha Mendengar lagi Maha

Mengetahui.

Lihat juga QS.11:123, 25:58, 26:217, 27:79, 33:3, 33:48,

2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)

Allah berfirman (QS. 17:2) Dan Kami berikan kepada Musa kitab (Taurat) dan Kami jadikan kitab Taurat itu petunjuk bagi

Bani Israil (dengan firman): "Janganlah kamu mengambil penolong selain Aku,

3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.

Allah berfirman (QS. 3 : 122) : Dan hanya kepada Allahlah, hendaknya orang-orang mumin bertawakal.

Lihat juga QS.3:160, 5:11, 5:23, 7:89, 8:2, 9:51, 58:10, 64:13.

4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat)Allah berfirman (QS. 3 : 159) Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka bertawakkallah kepada Allah.

Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertawakkal kepada-Nya.

5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)

Allah berfirman (QS. 3: 173) Dan mereka menjawab: "Cukuplah Allah menjadi Penolong kami dan Allah adalah sebaik-baik

Pelindung."

Lihat juga QS.4:81, 4:109, 4:132, 4:171.

6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.

Allah berfirman (QS. 8 : 49): "Barangsiapa yang tawakkal kepada Allah, maka sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi Maha

Bijaksana".

Lihat juga QS.17:65.

7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)

Allah berfirman (QS. 16: 41-42): * Dan orang-orang yang berhijrah karena Allah sesudah mereka dianiaya, pasti Kami akan

memberikan tempat yang bagus kepada mereka di dunia. Dan sesungguhnya pahala di akhirat

adalah lebih besar, kalau mereka mengetahui, (yaitu) orang-orang yang sabar dan hanya kepada

Tuhan saja mereka bertawakkal.

Lihat juga QS.29:58-59.

8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.

Allah berfirman (QS. 65:3):

Dan memberinya rezki dari arah yang tiada disangka-sangkanya. Dan barangsiapa yangbertawakkal kepada Allah niscaya Allah akan mencukupkan (keperluan) nya. Sesungguhnya Allah

40


41/43

melaksanakan urusan (yang dikehendaki) Nya. Sesungguhnya Allah telah mengadakan ketentuan

bagi tiap-tiap sesuatu.

41


42/43

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J.2009.Buku Saku Patofisiologi.Jakarta:EGC.

Mansjoer, Arif.2008.Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II.Jakarta:Media Aesculapius FKUI

Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S KankerDharmais.2003.Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini Edisi 1.Jakarta:Pustaka Obor

Cotran RS, Kumar V, Robbin SL.2008.Dasar Patologis Penyakit Edisi 7.Jakarta:EGC

Cotran RS, Kumar V, Robbin SL.2007.Buku Ajar Patologi. Edisi 7.Jakarta:EGC

Price SA, Wilson LM. 2005.Patofisiologi.Jakarta:EGC

DeVita, Vincent T., Hellman, Samuel, Rosenberg, Steven A.2005.Cancer: Principles & Practice of

Oncology, 7th Edition.Lippincott Williams & Wilkins

Cotran RS, Kumar V, Robbin SL.2008.Dasar Patologis Penyakit Edisi 7. EGC. Jakarta

Michaelson JS, Satija S, Kopans D, et al.2003. Gauging the impact of breast carcinoma screening

in terms of tumor size and death rate. Cancer

WHO-IARC (International Agency for Research on Cancer). 2012. Breast Cancer/ Breast Self

Examination. Diakses pada 29 Maret 2012 melalui http://screening

.iarc.fr/breastselfexamination.php

Ho, Evelyn. Yeoh, Ernest. Breast Cancer Signs What does it look like? diakses pada 29 Maret

2012 melalui http://www.radiologymalaysia.org/breasthealth/sbe/sbe_breast cancersigns.htm

Brashers, Valentina L. 2008 Aplikasi Klinis Patofisiologi Pemeriksaan dan Manajemen Jakarta :

EGC

Muchlis, Ramli. Umbas, Rainy. 2002. Deteksi Dini Kanker. Jakarta : FKUI

Fauci, Anthony S. Braunwald, Eugene. et all. 2009. Harrisons Manual of Medicine. 17th

edition. America : Mc Graw Hill

Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Bedah.Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Halaman:108-114.

Price Sylvia A, Wilson Lorraine M. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit.

Jakarta: EGC.

Umar, Ummu.2009.Saat Tepat Memulai Tobat. Diakses pada 28 Maret 2012 melalui

http://jilbab.or.id/archives/689-saat-tepat-memulai-tobat/

Maulan, Rikza.2009.Makna Tawakal. Diakses pada 28 Maret 2012 melalui

http://www.eramuslim.com/syariah/tafsir-hadits/makna-tawakal.htm

Setiati, Eni, 2009. Waspadai 4 Kanker Ganas Pembunuh Wanita. Yogyakarta : C.V ANDI OFFSET.

42
http://www.radiologymalaysia.org/breasthealth/sbe/sbe_breast%20cancersigns.htmhttp://jilbab.or.id/archives/689-saat-tepat-memulai-tobat/http://www.eramuslim.com/syariah/tafsir-hadits/makna-tawakal.htmhttp://www.radiologymalaysia.org/breasthealth/sbe/sbe_breast%20cancersigns.htmhttp://jilbab.or.id/archives/689-saat-tepat-memulai-tobat/http://www.eramuslim.com/syariah/tafsir-hadits/makna-tawakal.htm


43/43

Primary Care Guide to Managing a Breast Mass : Triple Diagnosis for Management of the Solid Breast

Mass. Diakses melalui http://www.medscape.com/viewarticle/443381_12 pada 1 April 2012

Mayer, Mark et all. 2011 Breast Disorders and Breast Cancer Screening. Diakses melalui

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/womens-health/breast-

disorders-and-cancer-screening/pada 1 April 2012
http://www.medscape.com/viewarticle/443381_12http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/womens-health/breast-disorders-and-cancer-screening/http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/womens-health/breast-disorders-and-cancer-screening/http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/womens-health/breast-disorders-and-cancer-screening/http://www.medscape.com/viewarticle/443381_12http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/womens-health/breast-disorders-and-cancer-screening/http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/womens-health/breast-disorders-and-cancer-screening/

Wrap Up Sk 1 Neoplasia b5

Documents