Wrap Up Pbl Skenario 3 Hemato

1

WRAP UP PBL SKENARIO 3

BLOK DARAH DAN SISTIM LIMFATIK

PEMBENGKAKAK KELENJAR LEHER

KELOMPOK B-13

Ketua : Syarafah Dara Gifari Wicaksono 1102014260

Sekretaris : Nadia Dwi Putri 1102014185

Anggota : Orin Archi 1102010215

Muhammad Ginaldi Scorpinda 1102013180

Noor Indah Ogita 1102013213

Nesya Iriyani 1102014191

Nur Aini 1102014198

Ramzy Kuswijayanto 1102014219

Tegar Maulana 1102014263

Tri Hardi Putranto 1102014270

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

UNIVERSITAS YARSI

2014/2015

2

DAFTAR ISI

Daftar isi…………….……………………………………………………………..…...1

Skenario…………………………………………………………...…………………....2

Identifikasi Kata Sulit…………………………………………………………....3

Pertanyaan dan Jawaban………………………………………………………....4

Hipotesa………………………………………………………………………………..5

Sasaran Belajar ………………….……………………………………………………...6

LO 1. MM LIMFADENOPATI

1.1 Definisi

1.2 Etiologi

1.3 Klasifikasi

1.4 Epidemiologi

1.5 Patofisiologi

1.6 Manifestasi Klinis

1.7 Diagnosis

1.8 Tatalaksana

1.9 Pencegahan dan Komplikasi

1.10 Prognosis

Daftar Pustaka ………………………………………………………………………... 40

3

Skenario 3

PEMBENGKAKAN KELENJAR LEHER

Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan terdapatbenjolan pada leher kanan sejak 1 b ulan yang lalu.Benjolan dirasakan semakin lamabertambah besar.Keluhan disertai dengan demam terutama malam hari ,berat badanmenurun dan nyeri pada benjolan tersebut.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan kelenjar getah bening diregion Colli Dextra,satu buah,konsistensi sedikit keras,ukuran 3x3 cm, tidak ada tandainflamasi dan nyeri tekan.Ditemukan juga pembengkakan kelenjar getah bening dikedua inguinal masing masing satu buah,ukuran 1x1 cm,konsistensi sedikit keras,tisakada tanda inflamasi dan nyeri tekan.

Dokter meminta pasien untuk melakukan biopsi kelenjar getah bening untukmenegakkan diagnosis dan pasien menyetujuinya.

4

Kata Sulit

1. Inguinal : Daerah pangkal paha

2. Regio Colli Dextra : bagian leher sebelah kanan

3. Biopsi : Pengambilan sampel kecil dari jaringan sehingga dapatdiperiksa dibawah mikroskop

4. Kelenjar Getah Bening : Kelenjar yang menghasilkan cairan limfe yang berisi selsel limfosit dan berfungsi sebagai mekanisme pertahanantubuh.

5

Pertanyaan

1. Kenapa dapat terjadi pembengkakan KGB ?

2. Mengapa demam terjadi pada malam hari ?

3. Diagnosis?

4. Mengapa tidak ada inflamasi dan nyeri tekan ?

5. Pemeriksaan penunjang lain ?

6. Apa yang menyebabkan penurunan berat badan?

7. Kenapa konsistensi pada benjolan keras ?

8. Gejala lain yang ditimbulkan oleh pembengkakan KGB?

9.Penyebab benjolan semakin hari semakin membesar?

10. Apakah penyebab dari pembengkakan di kedua tempat saling berhubungan?

11. Letak kelenjar getah bening di tubuh?

12. Mengapa dokter menyarankan untuk melakukan pemeriksaan biopsi?

Jawaban

1. Merupakan sistem kekebalan tubuh.

2.- Karena terjadi penurunan metabolism tubuh

- sel tumor mengeluarkan toksin → MPT

3. Limfadenopati

4. karena tidak ada infeksi.

5. – Radiologi : MRI dan CTscan

- Pemeriksaan darah

6. Kerena terjadi pembengkakan di region colli dextra → susah menelan→nafsu makanmenurun

7. Karena sudah terjadi keganasan.

8.Tergantung stadium keganasan

9.Neoplasma→ dysplasia sel matur →proliferasi sel matur meningkat →pembengkakan KGB

10. Berhubungan,karena terjadi penyebaran

11. Tersebar si seluruh tubuh kebanyakan di bagian lipatan (axilla)

12. Untuk mengetahui jenis penyakit ,apakah dari seri myeloid,histiosit atau limfosit.

6

Hipotesa

Neoplasma Infeksi (terjadi inflamasi)

Limfadenopati

Pemeriksaanpenunjang: MRI

CTscan

Biopsi

Pembesaran KGB

DD : limfoma

Limfadenitis

leukimia

Gejala : Demam malam hari

Nyeri

Penurunan berat badan

Terdapat benjolan

Dan gejala lain tergantung stadium

7

LO 1.MM LIMFADENOPATI

1.1 Definisi

Limfadenopati adalah suatu tanda dari infeksi berat dan terlokalisasi (Tambayong,2000; 52).Limfadenopati adalah digunakan untuk menggambarkan setiap kelainan kelenjarlimfe (Price, 1995; 40).

1.2 Etiologi

Peningkatan jumlah limfosit makrofag jinak selama reaksi terhadap antigen. Infiltrasi oleh sel radang pada infeksi yang menyerang kelenjar limfe. Proliferasi in situ dari limfosit maligna atau makrofag. Infiltrasi kelenjar oleh sel ganas metastatik.

Infiltrasi kelenjar limfe oleh makrofag yang mengandung metabolit dalampenyakit cadangan lipid.(Harrison, 1999; 370)Penyebab yang paling sering limfadenopati adalah:• Infeksi

- Infeksi virusInfeksi yang disebabkan oleh virus pada saluran pernapasan bagian atas sepertiRinovirus, Parainfluenza Virus, influenza Virus, Respiratory Syncytial Virus (RSV),Coronavirus, Adenovirus ataupun Retrovirus. Virus lainnya Ebstein Barr Virus(EBV), Cytomegalo Virus (CMV), Rubela, Rubeola, Varicella-Zooster Virus, HerpesSimpleks Virus, Coxsackievirus, dan Human Immunodeficiency Virus (HIV)

- Infeksi bakteriPeradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan Streptokokus beta hemolitikusGrup A atau stafilokokus aureus. Bakteri anaerob bila berhubungan dengan cariesdentis dan penyakit gusi, radang apendiks atau abses tubo-ovarian.

KeganasanKeganasan seperti leukemia, neuroblastoma, rhabdomyo-sarkoma dan limfoma jugadapat menyebabkan limfadenopati. Diagnosis defenitif suatu limfoma membutuhkantindakan biopsi eksisi,

Penyakit lainPenyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati adalah penyakit Kawasaki,penyakit Kimura, penyakit Kikuchi, penyakit Kolagen, penyakit Cat-scratch, penyakitCastleman, Sarcoidosis, Rhematoid arthritis dan Sisestemic lupus erithematosus(SLE).

Obat-obatan dan ImunisasiObat-obatan dapat menyebabkan limfadenopati generalisata.Limfadenopatidapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatanlainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas,hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac.Imunisasi dilaporkan juga dapat menyebabkan limfadenopati di daerah leher, sepertisetelah imunisasi DPT, polio atau tifoid.

8

9

1.3 Klasifikasi

Berdasarkan luas limfadenopati:

1. Generalisata : Limfadenopati pada 2 atau lebih regio anatomi yangberbeda.Limfadenopati generalisata yang persisten (persistent generalizedlymphadenopathy/PGL) adalah limfadenopati pada beberapa kelenjar getahbening yang bertahan lama. PGL adalah gejala khusus infeksi HIV yang timbulpada lebih dari 50% Odha dan sering disebabkan oleh infeksi HIV sendiri.Batasan limfadenopati pada infeksi HIV adalah sbb:Melibatkan sedikitnya duakelompok kelenjar getah bening. Sedikitnya dua kelenjar yang simetrisberdiameter lebih dari 1cm dalam setiap kelompok, Berlangsung lebih dari satubulan &Tidak ada infeksi lain yang menyebabkannya Pembengkakan kelenjargetah bening ini bersifat tidak sakit, simetris (kiri-kanan sama), dan kebanyakanterdapat di leher bagian belakang dan depan, di bawah rahang bawah, di ketiakserta di tempat lain, tidak termasuk kunci paha. Biasanya kulit pada kelenjaryang bengkak karena PGL akibat HIV tidak berwarna merah.

2. Lokalisata : Limfadenopati pada 1 regio.

Berdasarkan Tempat :

A. Limfadenopati epitroklearTerabanya kelenjar getah bening epitroklear selalu patologis. Penyebabnya meliputiinfeksi di lengan bawah atau tangan, limfoma,sarkoidosis, tularemia, dan sifilissekunder.

B. Limfadenopati aksilaSebagian besar limfadenopati aksila disebabkan oleh infeksi atau jejas pada ekstremitasatas. Adenokarsinoma payudara sering bermetastasis ke kelenjar getah bening aksilaanterior dan sentral yang dapat teraba sebelum ditemukannya tumor primer. Limfomajarang bermanifestasi sejak awal atau, kalaupun bermanifestasi, hanya di kelenjar getahbening aksila. Limfadenopati antekubital atau epitroklear dapat disebabkan olehlimfoma atau melanoma di ekstremitas, yang bermetastasis ke kelenjar getah beningipsilateral.

C. Limfadenopati supraklavikulaLimfadenopati supraklavikula mempunyai keterkaitan erat dengan keganasan.Padapenelitian, keganasan ditemukan pada 34% dan 50% penderita. Risiko palingtinggi

ditemukan pada penderita di atas usia 40 tahun.Limfadenopati supraklavikula kananberhubungan dengan keganasan di mediastinum, paru, atau esofagus. Limfadenopatisupraklavikula kiri (nodus Virchow) berhubungan dengan keganasan abdominal(lambung, kandung empedu, pankreas, testis, ovarium, prostat).

D. Limfadenopati inguinalLimfadenopati inguinal sering ditemukan dengan ukuran 1-2 cm pada orang normal,terutama yang bekerja tanpa alas kaki. Limfadenopati reaktif yang jinak dan infeksimerupakan penyebab tersering limfadenopati inguinal. Limfadenopati inguinal jarangdisebabkan oleh keganasan. Karsinoma sel skuamosa pada penis dan vulva, limfoma,

10

serta melanoma dapat disertai limfadenopati inguinal. Limfadenopati inguinalditemukan pada 58% penderita karsinoma penis atau uretra.

E. Limfadenopati generalisataLimfadenopati generalisata lebih sering disebabkan oleh infeksi serius, penyakitautoimun, dan keganasan, dibandingkan dengan limfadenopati lokalisata. Penyebabjinak pada anak adalah infeksi adenovirus. Limfadenopati generalisata dapat disebabkanoleh leukemia, limfoma, atau penyebaran kanker padat stadium lanjut. Limfadenopatisumber keganasan primer yang mungkin bermetastasis ke kelenjar getah bening tersebutdan tindakan diseksi leher

Berdasarkan Etiologi:

Limfoma (Keganasan)Limfoma malignant merupakan terminologi yang digunakan untuk tumor-tumor padasistem limfoid, khususnya untuk limfosit dan sel-sel prekursor, baik sel-B, sel-T atau selNull. Biasanya melibatkan kelenjar limfe tapi dapat juga mengenai jaringan limfoidekstranodal seperti tonsil, traktus gastrointestinal dan limpa. Limfoma malignant secaraumum dapat dibagi menjadi 2 kategori yaitu:

1). Limfoma Hodgkin

2). Limfoma non-Hodgkin.

Terdapat beberapa klasifikasi yang digunakan pada limfoma malignant. Untuk limfomaHodgkin digunakan klasifikasi WHO, sedangkan untuk limfoma non-Hodgkin terdapatbeberapa klasifikasi yaitu Rappaport, Lukes and Colins, Kiel, International Formulationdan WHO. Etiologi limfoma non-Hodgkin berupa onkogen, infeksi virus Ebstein Barr,Human T-leukemia Virus-I (HTLV-I), penyakit autoimun dan defesiensi imun.3Pengobatan dengan menggunakan kombinasi kemoterapi (multiagent) dapatmempengaruhi prognosis dari penyakit.3 Prognosis limfoma tergantung pada tipehistologi dan staging.3

Klasifikasi WHO membagi limfoma non-Hodgkin atas tipe sel-B dan sel-T. Di

Amerika Serikat yang terbanyak adalah Limfoma sel-B, sekitar 10% limfoma sel-T dan

sedikit tipe sel-Null.

11

Tabel 2.2. Jenis-jenis limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin berdasarkan klasifikasi

WHO.Klasifikasi WHO

B-CELLS NEOPLASM

Precursor B-cell neoplasm

Precursor B lymphoblastic leukaemia/ lymphoma

Matur B-cell Neoplasm

Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma

B cell lymphocytic leukemia

Lymphoplasmacytic lymphoma

Splenic marginal zone lymphoma

Hairy cell leukaemia

Plasma cell myeloma

Solitary plasmacytoma of bone

Extraosseous plasmacytoma

Extranodal marginal zone B cell lymphoma of mucosa-asociated lymphoid tissue

(MALT –lymphoma)

Nodal marginal zone B cell lymphoma

Follicular lymphoma

Mantle cell lymphoma

Diffuse large B cell lymphoma

Subtipe : Mediastinal (thymic) large B cell lymphoma, Intravascular large B cell

lymphoma, Primary effusion lymphoma

Burkitt lymphoma

Plasmacytoma

T-CELL dan NK CELL NEOPLASM

Precursor T cell neoplasm

T-cell lymphoblastic leukaemia/ lymphoma

Matur T cell dan NK cell Neoplasm

T cell prolymphocytic leukaemia

T cell large granular lymphocytic leukaemia

12

1) Limfoma Hodgkin

DEFINISI

Penyakit Hodgkin adalah keganasan sistem limforetikuler dan jaringanpendukungnya yang sering menyerang kelenjar getah bening dan disertaigambaran histopatologi yang khas. Ciri histopatologis yang dianggap khas adalahadanya sel Reed –Steinberg atau variannya yang disebut sel Hodgkin dangambaran pleimorfik kelenjar getah bening1,2,4

EPIDEMIOLOGI

Penyakit Hodgkin merupakan penyakit yang relatif jarang dijumpai, hanyamerpakan 1 % dari seluruh kanker. Insidennya di Negara Barat dilaporkan3,5/100.000 per tahun pada laki-laki dan 2,6/100.000 per tahun pada wanita.Dilihat dari jenis kelamin penyakit Hodgkin lebih banyak dijumpai pada laki-lakidengan perbandingan laki:wanita = 2:1. Di Negara barat, peyakit Hodgkin lebihjarang dijumpai dibandingkan limfoma non Hodgkin, dengan perbandingan 5:2 ,tetapi di Negara timur (Asia Tenggara, Papua, New Guinea, Cina dan Jepang)perbandingan ini menjadi lebih mencolok dengan rasio 9:1. Faktor apa yangmenyebabkan perbedaan ini masih belum diketahui dengan jelas8

Seperti halnya dengan keganasan lain, penyebab penyakit Hodgkin beumdiketahui secara pasti. Tetapi genom virus Epstein-Barr dijumpai pada lebih dari50% kasus, tetapi peranannya pada pathogenesis penyakit Hodgkin belum jelas9

Pada limfoma non Hodgkin terdapat peningkatan insidensi yang linear seiringdengan usia. Sebaliknya, pada penyakit Hodgkin di Amerika Serikat dan dinegara-negara barat yang telah berkembang, kurva insidensi spesifik umurberbentuk bimodal dengan puncak awal pada orang dewasa muda (15-35 tahun).Dan puncak kedua setelah 50 tahun. Penyakit Hodgkin lebih prevalen pada laki-laki dan bila kurva insidensi spesifik umur dibandingkan dengan distribusi jeniskelamin pasien, maka peningkatan prevalensi laki-laki lebih nyata pada dewasamuda. Pada penyakit Hodgkin anak, predominasi laki-laki ini lebih mencolokdengan lebih dari 80% pasien adalah laki-laki. Hal ini menyebabkan beberapapeneliti beranggapan bahwa terdapat peningkatan kerentan yang berhubungandengan faktor genetik terkait seks dan hormonal.5

PATOLOGI

Susunan histopatologi penyakit Hodgkin bersifat khas dimana sel ganas (sel R-S)merupakan minoritas, latar belakang sekelilingnya adalah sel-sel inflamasiyangbersifat nonneoplastik. Sel ganas dari penyakit hodgin terdiri atas1,6 :

1. Sel Red Sternberg = sel R-S merupakan sel besar, berintibanyak dan polipoid. Jika khas meunjukkan dua buah inti danmenyerupai mata burung hantu (owl eye). Hanya sel R-S yangpatognomik untuk diagnostic penyakit Hodgkin

2. Sel Hodgkin = H-cell merupakan sel pre Reed Sternberg

13

3. Lacunar cell = sel lakukan yang dijumpai pada limfomaHodgkin tipe nodular Sclerosis

4. Varian L&H

5. Varian Pleomorf

Sel ganas penyakit Hodgkin, seperti halnya pada neoplasma ganas lainnya bersifatmonoclonal, sedangkan sel-sel latar belakang (limfosit, eosinofil, sel plasma danhistiosit) merupakan sel inflamasi yang bersifat reaktif.

Mixed cellularity Hodgkin lymphoma showing both mononucleate and binucleateReed-Sternberg cells in a background of inflammatory cells (hematoxylin andeosin, original magnification x200) (sumber:http://emedicine.medscape.com/article/201886-workup#c10)

KLASIFIKASI

Klasifikasi patologis yang sering dipakai untuk Penyakit Limfoma Hodgkinadalah menurut Lukas dan Butler sesuai keputusan symposium penyakit Hodgkindan Ann Arbor. Menurut klasifikasi ini penyakit Hodgkin dibagi menjadi 4 tipe,yaitu :

1. Tipe Lymphocyte Predominant

LH tipe ini merupakan 5% dari penyakit Hodgkin. Pada tipe ini gambaranpatologis kelenjar getah bening terutama terdiri dari sel-sel limfosit yang dewasa,beberapa sel Reed-Sternberg. Biasanya didapatkan pada anak muda. Prognosisnyabaik.

2. Tipe Mixed Cellularity

Tipe ini merupakan 30% dari penyakit Hodgkin. Mempunyai gambaran patologisyang pleimorfik dengan sel plasma, eosinofil, neutrofil, limfosit dan banyakdidapatkan sel Reed-Sternberg. Dan merupakan penyakit yang luas dan mengenaiorgan ekstranodul. Sering pula disertai gejala sistemik seperti demam, berat badanmenurun dan berkeringat. Prognosisnya lebih buruk.

3. Tipe Lymphocyte Depleted

14

LH tipe Lymphocyte Depleted merupakan kurang dari 5% dari Limfoma Hodgkin,tetapi merupakan tipe yang paling agresif. Gambaran patologis mirip diffusehistiocytic lymphoma, sel Reed-Sternberg banyak sekali dan hanya ada sedikit seljenis lain. Biasanya pada orang tua dan cenderung merupakan proses yang luas(agresif) dengan gejala sistemik. Prognosis buruk.

4. Tipe Nodular Sclerosis

Tipe ini merupakan tipe yang paling sering dijumpai, yaitu 40-69% dari seluruhPenyakit Hodgkin, ditandai oleh fibrosis dan sklerosis yang luas, di mana suatujaringan ikat mulai dari kapsul kelenjar kemudian masuk ke dalam, mengelilingikumpulan sel abnormal, dijumpai sel lakuna dan sel R-S. Dilihat dariperbandingan limfosit dan sel R-S maka dibagi menjadi 3 subtipe : lymphocyhtepredominant, mixed celluarity, dan lymphocyte depleted. Kelenjar mengandungnodul-nodul yang dipisahkan oleh serat kolagen. Sering dilaporkan sel Reed-Sternberg yang atifik yang disebut sel Hodgkin. Sering didapatkan pada wanitamuda / remaja. Sering menyerang kelenjar mediastinum.

REAL (Revised American European Lymphoma) dan WHO membuat klasifikasibaru sebagai berikut 10,11

Tabel . Klasifikasi Histologik Penyakit Hodgkin Menurut REAL/WHO

Lymphocyte Predominant/Nodular±diffuse areas

Sel RS tidk dijumpai,terdapat sel limfosit Bpolimorfik abnormal(limfositik dan histiositik)

Penyakit Hodgkin Klasik (Classical Hodgkin Lymphoma =CHL)Nodular Sclerosis (NSHL) Pita Kolagen masuk dari

kapsula mengelilingi noduljaringan abnormal. Sel lakunaryang khas sering dijumpai.Infiltrate seluler mungkinbersifat lymphocytepredominant, mixed cellularityatau lymphocyte-depleted,eosinofilia sering dijumpai.

Mixed Cellularity (MCHL) Terdapat bayak sel RS, jumlahsel limfosit moderat (LDHL)

Lymphocyte Depleted Polanya dapat berupa polaretikuler dengan sel R-Sdominant dengan sedikitlimfosit atau pola fibrotic difusdimana kelenjar getah beningdiganti oleh jaringan ikatdengan sedikit limfosit. Sel R-Smungkin juga sedikit pada tipe

15

iniLymphocyte rich (LRCHL) Sel R-S sedikit, bayak dijumpai

limfosit kecil dengan sedikiteosinofil dan sel plasma, dapatberupa pola difus atau noduler.

PATOGENESIS

Sel R-S merupakan sel ganas, yang asal-usulnya masih belum jelas. Diperkirakanbaerasal dari early lymphoid cell atau histiosit. Penelitian terakhir dengan melihatrearrangement gen immunoglobulin, sel RS bersifat B-lymphoid lineage. Da yagmengatakan sel R-Sberasal dari sel B dari germinal centre. Penyakit Hodgkindisusun dalam suatu setting yang terdiri atas sel ganas (sel R-S) yang dikelilingioleh sel radang pleomorf. Perbandingan komposisi sel ganas dengan el radangbergantung pada derajat espons imunologik penderita. Orang dengan statusimunologik yang baik akan memberikan respos sel radang yang kuat sehingga sel-sel limfosit lebih dominan dibandingkan sel R-S, sedangka orang dengan statusimuologik tidak baik akan memberikan respon imunologik yang rendah sehinggasel-sel limfosit tidak begitu banyak (depleted). Perbandingan sel R-S denganlimfosit ini akan menentukan klasifikasi histologik penyakit Hodgkin dan jgaberpengaruh pada prognosis.

Penyakit Hodgkin pada awalnya terlokalisasi pada suatu region kelenjar getahbening perifer kemudian akan menyebar melalui aliran limfe. Penyebaran penyakitHodgkin jauh lebih konsisten melalui aliran limfe, dibandingkan denganpenyebaran limfoma, non-Hodgkin yag lebih sulit diramalkan, lebih banyakkemungkinan melalui penyebaran hematogenous. Prinsip ini dipakai dalam terapiradiasi penyakit Hodgkin. Radiasi diberikan bukan hanya terlokalisasi padakelenjar getah bening yang terkena, tetapi juga pada kelenjar getah beningsekitarnya kmana aliran limfe akan terjadi8.

ETIOLOGI

Seperti pada keganasan yang lain penyebab penyakit Hodgkin ini multifaktorialdan belum jelas benar. Perubahan genetik, disregulasi gen-gen faktorpertumbuhan, virus dan efek imunologis, semuanya dapat merupakan faktortumorigenik penyakit ini.

Tentang asal usul sel datia Reed-Sternberg masih ada silang pendapat sampaisekarang. Penyakit limfoma Hodgkin ataupun limfoma non Hodgkin kemungkinanada kaitannya dengan faktor keturunan. Apabila salah satu anggota keluargamenderita limfoma Hodgkin, maka resiko anggota lain terjangkit tumor ini lebihbesar dibanding dengan orang lain yang tidak termasuk keluarga itu. Pada oranghidup berkelompok insiden limfoma Hodgkin cenderung lebih banyak.12

GAMBARAN KLINIS

Penyakit Hodgkin dpat dijumpai pada semua umur, tetapi insiden umur bersifatbimodal dengan puncak umur 20-30 tahun dan umur di atas 50 tahun. Gejala

16

klinik yng dijumpai adalah8:

Gejala utama berupa pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri,asimetrik, padat kenyal sepert karet Leher :

- Inspeksi : terdapat pembesaran kelenjar getah beningR. Colli Sinistra yang asimetris sebanyak 2 buah, tidakhiperemi, pus (-), darah (-)

- Palpasi : teraba pembesaran klenjar getah beningsinistra sebanyak 2 buah, tepi tegas, terfiksir, tidaknyeri, padat kenyal seperti karet serta tidak ikutbergerak saat pasien menelan. Urutan kelenjar yangterkena : leher (60-70%). Aksila (10-15%), inguinal (6-12%), mediastinal (6-11%). Hius paru, kelenjarparaaorta dan retroperitoneal.

1. Splenomegali sering dijumpai pada 35-50% kasus, tetapijarang massif. Hepatomegali lebih jarang diumpai

2. Mediastinum terkena pada 6-11% kasus, lebih sering padatipe noduler skleosis dan wanita muda. Dapat disertai efusipleura dan sindrom vena cava su, lebih sering pada tipenoduler skleosis dan wanita muda.

3. Kadang-kadang lesi muncul pada jaringan ekstranodalsecara primer, yaitu pada kulit, paru, otak, dan sumsumtulang

4.

5. Gejala konstitusional terdiri atas :

a. Simtom B : demam, penurunan BB>10% dan keringatmalam

b. Demam tipe Pel-Ebstein : khas tapi jarang dijumpai

c. Pruritus dijumpai pada 25% kasus

d. Rasa nyeri setelah minum alkohol

17

STADIUM PENYAKIT.

Pada penyakit ini dibedakan 2 macam staging :

Clinical staging

Staging dilakukan secara klinis saja tentang ada tidaknya kelainan organ tubuh.

Pathological staging.

Penentuan stadium juga didukung dengan adanya kelainan histopatologis padajaringan yang abnormal. Pathological staging ini dinyatakan pula pada hasil biopsiorgan, yaitu : hepar, paru, sumsum tulang, kelenjar, limpa, pleura, tulang, kulit.

Staging yang dianut saat ini adalah staging menurut Ann Arbor yang dimodifikasi sesuai konferensi Cotswald.1

Table 3. Staging menurut system Ann Arbor modifikasi Costwald.

Stage I : Penyakit menyerang satu regio kelenjar getah bening atau satu struktur

limfoid (missal : limpa, timus, cincin Waldeyer).

Stage II : Penyakit menyerang dua atau lebih regio kelenjar pada satu sisi

diafragma, jumlah regio yang diserang dinyatakan dengan subskrip

angka, misal : II2, II3, dsb.

Stage III : Penyakit menyerang regio atau struktur limfoid di atas dan di bawah

diafragma.

III1 : menyerang kelenjar splenikus hiler, seliakal, dan portal

III2 : menyerang kelenjar para-aortal, mesenterial dan iliakal.

Stage IV : Penyakit menyerang organ-organ ekstra nodul, kecuali yang

tergolong E (E: bila primer menyerang satu organ ekstra nodal).

A : bila tanpa gejala sistemik

B : bila disertai gejala sistemik yaitu: panas badan ≥ 38˚C yang tak jelassebabnya; penurunan berat badan 10 % atau berkeringat malam atau setiapkombinasi dari 3 gejala itu selama 6 bulan terakhir penyakit ini.

X : bila ada bulky mass (≥ 1/3 lebar thorax dan ≥ 10 cm untuk ukurankelenjar).

S : bila limpa (spleen) terkena.

18

Table Prosedur yang diperlukan untuk menentukan tingkat (stadium)

penyakit Hodgkin.12

I. Riwayat dan pemeriksaan :

Identifikasi gejala-gejala sistemik

II. Prosedur-prosedur radiologis :

Foto dada biasa

CT-Scan dada (bila foto dada abnormal)

CT-Scan abdomen dan pelvis

Limfografi bipedal

III. Prosedur-prosedur hematologis :

Darah lengkap dan hitung jenis

LED

Aspirasi dan biopsy sumsum tulang

IV. Prosedur biokimiawi

Tes faal hati

Serum albumin, LDH, Ca

V. Prosedur untuk hal-hal khusus :

Laparatomi (diagnostic dan staging)

19

USG abdomen

MRI

Gallium scanning

Technetium bone scan

Scan hati dan limpa

DIAGNOSIS KLINIS

1. KLINIS (ANAMNESIS)

Keluhan penderita terbanyak adalah pembesaran kelenjar getah bening di leher,aksila ataupun lipatan paha, berat badan semakin menurun dan kadang-kadangdisertai demam, keringat dan gatal

2. PEMERIKSAAN FISIK

Palpasi pembesaran kelenjar getah bening di leher terutama supraklavikular,aksiler dan inguinal. Mungkin lien dan hati teraba membesar. Pemeriksaan THTperlu dilakukan untuk menentukan kemungkinan cincin waldeyer ikut terlibat.Apabila area ini terlihat perlu diperiksa gastrointestinal sebab sering terlihatbersama-sama.

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan darah rutin, uji fungsi hati dan uji fungsi ginjal merupakan bagianpenting dalam pemeriksaan medis, tetapi tidak memberi keterangan tentang luaspenyakit. atau keterlibatan organ spesifik. Pada pasien penyakit Hodgkin sertapada penyakit neoplastik atau kronik lainnya mungkin ditemukan anemianormokromik normositik derajat sedang yang berkaitan dengan penurunan kadarbesi dan kapasitas ikat besi, tetapi dengan simpanan besi yang normal ataumeningkat di sumsum tulang sering terjadi reaksi leukomoid sedang sampai berat,terutama pada pasien dengan gejala dan biasanya menghilang dengan pengobatan.

Eosinofilia absolute perifer ringan tidak jarang ditemukan, terutama pada pasienyang menderita pruritus. Juga dijumpai monositosis absolute limfositopeniaabsoluit (<1000 sel per millimeter kubik) biasanya terjadi pada pasien denganpenyakit stadium lanjut. Telah dilakukan evaluasi terhadap banyak pemeriksaansebagai indicator keparahan penyakit.

Sampai saat ini, laju endap darah masih merupakan pemantau terbaik, tetapipemeriksaan ini tidak spesifik dan dapat kembali ke normal walaupun masihterdapat penyakit residual. Uji lain yang abnormal adalah peningkatan kadartembaga, kalsium, asam laktat, fosfatase alkali, lisozim, globulin, protein C-reaktifdan reaktan fase akut lain dalam serum7

4. SITOLOGI BIOPSI ASPIRASI

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) sering digunakan pada diagnosis

20

pendahuluan limfadenopati untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut sepertireaksi hiperplastik kelenjar getah bening, metastasis karsinoma dan limfomamalignum.

Penyulit lain dalam diagnosis sitologi biopsy aspirasi LH ataupun LNH adalahadanya negatif palsu dianjurkan melakukan biopsy aspirasi multiple hole dibeberapa tempat permukaan tumor. Apabila ditemukan juga sitologi negatif dantidak sesuai dengan gambaran klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi ataueksisi.

5. HISTOPATOLOGI

Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi subtypehistopatologi walaupun sitologi biopsy aspirasi jelas LH ataupun LNH. Biopsidilakukan bukan sekedar mengambil jaringan, namun harus diperhatikan apakahjaringan biopsy tersebut dapat memberi informasi yang adekuat. Biopsi biasanyadipilih pada rantai KGB di leher. Kelenjar getah bening di inguinal, leher bagianbelakang dan submandibular tidak dipilih disebabkan proses radang, dianjurkanagar biopsy dilakukan dibawah anestesi umum untuk mencegah pengaruh cairanobat suntik local terhadap arsitektur jaringan yang dapat mengacaukanpemeriksaan jaringan

6. RADIOLOGI

Termasuk didalamnya :

1. foto toraks untuk menentukan keterlibatan KGB mediastinal

2. Limfangiografi untuk menentukan keterlibatan KGB didaerah iliaka dan pascaaortal

3. USG banyak digunakan melihat pembesaran KGB di paraaortal dan sekaligusmenuntun biopsi aspirasi jarum halus untuk konfirmasi sitologi.

4. CT-Scan sering dipergunakan untuk diagnosa dan evaluasi pertumbuhan LH

7. LAPAROTOMI

Laparotomi abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi KGB pada iliakapara aotal dan mesenterium dengan tujuan menentukan stadium. Berkat kemajuanteknologi radiology misalnya USG dan CT Scan ditambah sitologi biopsy aspirasijarum halus, tindakan laparotomi dapat dihindari atau sekurang-kurangnyadiminimalisasi.

21

Tabel Diagnosis Limfoma Hodgkin

No. Teori Pasien

1. Anamnesis

1. Gejala Utama : pembesarankelenjar getah bening leher(60-70%)

2. Splenomegali (35-50%),hepatomegali

3. Mengenai Mediastinum pada6-11%

4. Kadang-kadang lesi padajaringan ekstranodal (kulit,paru, otak, dan sumsumtulang)

5. Gejala konstitusional :demam, penurunan BB>10%dan keringat malam

Anamnesis

- Benjolan pada leher kiri sejak± 2 minggu SMRS

- Demam selama 3 hari,membaik dengan obatpenurun panas

- Penurunan berat bada selama6 bulan sebanyak 12 kg

- Keluhan lain : batuk, nyerimenelan, pembesaran padaperut, keringat malam tidakdirasakan

2. Pemeriksaan Fisik

- Palpasi : pembesaran kelenjargetah bening di leherterutama supraklavikular,aksiler dan inguinal.

- lien dan hati dapat terabamembesar.

- Pemeriksaan THT : untukmenentukan kemungkinancincin waldeyer ikut terlibat.

Pemeriksaan Fisik

Mata : Anemis -/-, Ikterus -/-,Reflek Pupil +/+ isokor

THT : Kesan tenang

Leher :

- Inspeksi :terdapatpembesaran kelenjargetah bening R. ColliSinistra yangasimetris sebanyak 2buah, tidak hiperemi,pus (-), darah (-)

- Palpasi : terabapembesaran klenjargetah bening sinistrasebanyak 2 buah,tepi tegas, terfiksir,tidak nyeri, padatkenyal seperti karetserta tidak ikutbergerak saat pasienmenelan

22

Thorax

- Inspeksi : Simetris,tidak tampakpulsasi iktus cordis

- Palpasi : Iktuskordis pada ICS V1cm dari MCL kiri

- Perkusi : Batas atasjantung ICS II

Batasbawahjantungsetinggi ICSV

Bataskananjantung 1cmPSL kanan

Batas kirijantung 1cmlateral MCLkiri

- Auskultasi : Cor:S1S2 tunggalregular murmur (-)

Pulmo : Ves+/+, Ronki -/- ,Wheezing -/-

Abdomen : Distensi (-), BU(+)Normal,

Hepar tidakteraba

Lien tidakteraba

Ekstremitas : Hangat ++/++edema: --/-

3. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium- Anemia normokromik

normositer (MCV 80-100)- ↑ Laju endap darah

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium- HGb: 11,8 g/dL- MCV: 91,6 . 103/Ul

2. FNAB:

23

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding serupa dengan yang dijelaskan untuk limfoma non Hodgkinpada pasien dengan limfadenopati di leher, infeksi misalnya faringitis bakteri atauvirus, mononucleosis infeksiosa dan toksoplasmosis harus disingkirkan.Keganasan lain, misalnya limfoma non Hodgkin, kanker nasofaring dan kankertiroid dapat menimbulkan adenopati leher lokal. Adenopati ketiak harus dibedakandengan limfoma non Hodgkin dan kanker payudara.

Adenopati mediastinum harus dibedakan dengan infeksi, sarkoid dan tumor lain.Pada pasien tua, diagnosis banding mencakup tumor paru dan mediastinum,terutama karsinoma sel kecil dan non sel kecil. Medistinitis reaktif dan adenopatihilus akibat histoplasmosis dapat mirip dengan limfoma, karena penyakit tersebuttimbul pada pasien asimtomatik. Penyakit abdomen primer dengan hepatomegali,splenomegali dan adenopati massif jarang ditemukan, dan penyakit neoplastik lain,terutama limfoma non Hodgkin harus disingkirkan dalam keadaan ini.

PENATALAKSANAAN

Terapi dapat dilihat dari beberapa aspek:

a. Penyakit yang sudah atau belum pernah diobati.

b. Penyakit yang dini (st I+II) atau yang sudah lanjut(st III+IV)

c. Akan memakai sarana-terapi-tunggal (radioterapiatau kemoterapi saja) atau sarana terapi kombinasi(sarana terapi kombinasi bukan kemoterapi-kombinasi).

Kemoterapi penyakit ini dapat kemoterapi tunggal (memakai satu obat),kemoterapi kombinasi (memakai banyak obat) dan akhir-akhir ini dikembangkankemoterapi dosis tinggi plus pencangkokan Stem Cell Autologus untuk rescue(penyelamatan) aplasi system darah yang diakibatkan oleh kemoterapi dosis tinggitadi. (KDT + rPSC autologus).

2. FNAB dan histopatologi :identifikasi penyebablimfadenopati (ditemukan selReed Sternberg, sel Hodgkin danbeberapa varian sel lainnya)

3. Radiologi : foto toraks untukmenentukan keterlibatan KGBmediastinal

Polymorphous/heterogenous infiltrate dengansebaran atypicalmononuclear cells/Hodgkinlike cells

DD/ Hodgin’s Lypmphoma

3. Ro/ Thorax AP : COR danPulmo dalam batas normal

24

I. Kasus-kasus yang sebelumnya belum pernah diobati (terapi awal)

I.1. Radioterapi saja.

Secara histories radioterapi saja dapat kuratif untuk penyakit Hodgkin dini(st I+II) A. kurabilitasnya menurun bila ada penyakit dibawah diafragma, karenaitu untuk stadium IA dan IIA yang direncanakan akan diberi terapi radiasi kuratifsaja perlu dilakukan staging laparotomy untuk memastikan ada tidaknya lesidibawah diafragma. Bila ada lesi di bawah diafragma maka radioterapi saja tidakcukupperlu ditambah dengan kemoterapi. Apabila bila ada tanda-tanda prognosisyang buruk seperti : B symptoms dan bulky tumor, perlu kombinasi radioterapi +kemoterapi (kombinasi sarana pengobatan = combined modality therapy) karenaradioterapi saja tidak lagi kuratif. Untuk kemoterapinya biasanya MOPP 6xdianggap cukup sebagai adjuvan (tambahan) pada radioterapi. Bila tidak ada lesidibawah diafragma (dibuktikan dengan staging-laparotomy) untuk stadium IAdiberikan radioterapi extended field, untuk stadium IIA diberikan total nodalirradiation (TNI),dianggap cukup kuratif.

I.2. Kombinasi radioterapi + kemoterapi.

Untuk semua keadaan dimana ada penyakit dibawah diafragma radioterapiharus ditambah dengan kemoterapi adjuvant, baru dianggap kuratif. Terapi dengankombinasi modalitas ini juga diindikasikan bila penyakitnya stadium IIA tetapipasien menolak laparotomi atau memang tidak akan dilakukan laparotomi karenaada kontraindikasi.

Untuk stadium yang lanjut (st III dan IV) terapi kuratif utama adalahkemoterapi. Kalau ada lesi yang besar (bulky mass) dengan tambahan huruf Xpada stadiumnya, maka pada tempat ini ditambahkan radioterapi adjuvant dosiskuratif, sesudah kemoterapi.

Kombinasi radio + kemoterapi ini juga dianjurkan pada mereka yangmenunjukkan tanda-tanda prognosis yang buruk, yaitu : 1. Massa mediastinumyang besar. 2. B-symtoms. 3. kelainan dihilus paru. 4. histologinya bukanLymphocytic predominant dan 5. Stadium ≥ III.

I.3. Kemoterapi

Semula kemoterapi sebagai terapi utama diberikan untuk stadium III danIV saja, namun sering terjadi relaps, terutama bila ada bulky mass karena itu untuktempat-tempat yang lesinya bulky sesudah kemoterapi perlu radioterapi adjuvantpada tempat yang semula ada bulky mass tadi. Dengan cara ini angka kesembuhannya cukup tinggi. Banyak ahli Onkologi Medis memberi kemoterapi sebagai terapiutama sejak stadium II ditambah dengan radioterapi adjuvant pada bulky mass,dengan demikian keperluan staging laparotomy makin sedikit, bahkan tidakdiperlukan lagi karena tindakan ini terlalu invasif, sedangkan hasilnya sama saja,namun masih ada silang pendapat terutama antara ahli radioterapi dengan ahlionkologi medis.

Banyak regimen kemoterapi yang dibuat untuk penyakit Hodgkin. Adayang mengunakan alkylating agent, ada yang tidak. Alkylating agent dicurigai

25

sebagai penyebab timbulnya kanker sekunder dan sterilitas. Adrianisinmenyebabkan kelainan jantung; Bleomisin kelainan paru; terutama biladikombinasikan dengan radioterapi mediastinum.

Regimen-regimen yang kuratif selalu menggunakan kombinasi obat. Regimenyang menggunakan alkylating agent, misalnya :

MOPP : -M = Mustard nitrogen 6mg/sqm i.v. hari ke 1,8

- O = Onkovin = Vinkristin 1,2 mg/sqm i.v. hari ke 1,8

- P = Prokarbazin 100 mg/sqm p.o hari ke 1-14

- P = Prednison 40 mg/sqm p.o. hari ke 1-14 diulang selang 28 hari bilamemenuhi syarat.

Modifikasi regimen MOPP ini juga ada yaitu COPP dan LOPP.

Pada COPP M diganti dengan C + Cyclophosphamide 800 mg/sqm i.v.hari ke 1,8 atau 3x50 mg/sqm p.o. dd hari ke 1-14. sedangkan pada LOPP Mdiganti dengan L + Leukeren = Chlorambucil 8 mg/sm dd p.o. hari ke1-14.

Regimen yang tanpa alkylating agent misalnya ABVD atau ABV saja.

A = Adriamisin 25 mg/sqm i.v. hari ke 1 dan 14

B = Bleomisin 10 mg/sqm i.v. hari ke 1 dan 14

V = Vinblastin 6 mg/sqm i.v. hari ke 1 dan 14

(D)= DTIC 150 mg/sqm i.v. hari ke 1-5 diulang selang 4 minggu

Jadi kedua regimen itu dipakai sebagai terapi awal. Kedua regimen itutidak cross resistant. Sesuai dengan hipotesis dari Goldie dan Coldman dapatdipakai MOPP dulu, atau ABV(D) dulu atau begantian MOPP-ABVD-MOPP-ABVD dst atau regimen hibrida MOPP-ABV(D), hasilnya sama baik, namunmasih ada silang pendapat.

II. Terapi kasus yang telah diobati sebelumnya

Disini dimaksudkan terapi untuk kasus yang relaps, refrakter sejak terapi awal,atau setelah diobati beberapa kali. Kadang-kadang MOPP atau ABVD masih dapatdipakai untuk mendapatkan remisi karena dua regimen ini non-cross-resistant,namun angka remisinya kecil dan cepat kambuh lagi. Kalau kedua regimen bakuitu tidak dapat menolong lagi dipakai regimen-regimen lain yang digolongkandalam salvage-therapy (= terapi penyelamatan). Jadi salvage kemoterapi diberikanuntuk mereka yang :

1. mengalami relaps sesudah remisi lengkap

2. resistant terhadap terapi

Tabel 5. Beberapa regimen untuk salvage therapy (second line therapy padaLimfoma Hodgkin yang Relaps atau Resistant)

26

V = Vinblastin 6 mg/sqm i.v. tiap 3 minggu

A = Adrianmisin 40 mg/sqm i.v. tiap 3 minggu

B = Bleomisin 15 U 1-v- tiap minggu sekali

C = Lomustin (CCNU) 80 mg/sqm p.o. tiap 6 minggu

D = Dakarbasin 800 mg/sqm i-v- tiap 3 minggu

C = Lomustin (CCNU) 80 mg/sqm p.o. hari ke 1

E = Etoposid 100 mg/sqm p.o. hari ke 1

P = Prednimustin 60 mg/sqm i.v.hari ke 1,Diberi selang 3-6minggu

E = Etoposid 200 mg/sqm p.o. hari ke 1-5

V = Vinkristin 2 mg/sqm i.v. hari ke 1

A = Adriamisin 20 mg/sqm i.v. hari ke 1, diberi selang 3 minggu

M = Metil-GAG 500 mg/sqm i.v. hari ke 1-14

I = Ifosfamid 1 gram/sqm i.v. hari ke 1-5

M = Metotreksat 30 mg/sqm i.v. hari ke 3

E = Etoposid 100 mg/sqm i.v. hari ke 1-4, diberi selang 3 minggu

C = Lomustin 100 mg/sqm p.o. hari ke 1

E = Etoposid 100 mg/sqm h. ke 1-3 dan 21-23

M = Metotreksat 30 mg/sqm p.o. hari ke 1,8,21,28, diberi selang 6 minggu

M = Metotreksat 30 mg/sqm i.v. tiap 6 jam selama 4 hari mulai hari ke1 dan 8dengan rescue

C = Siklofosfamid 750 mg/sqm i.v.h. ke 15

H = Doksorubisin 50 mg/sqm i.v.h ke 15

O = Vinkristin 1 mg/sqm i.v. hari ke 15 dan 22

P = Prednison 100 mg/sqm p.o. hari ke 22-26, diberi selang 4 minggu

E = Etoposid 120 mg/sqm i.v. hari ke 1,8,15

27

V = Vinblastin 4 mg/sqm i.v. hari ke 1,8,15

A = Ara-C 30 mg/sqm i.v. hari ke 1,8,15

P = Platinum 40 mg/sqm i.v. hari ke 1,8,15, diulang selang 4 minggu

M = Metotreksat 120 mg/sqm i.v. hari ke 15 dan 22 plus rescue

O = Vinkristin 2 mg i.v.h. 15 dan 22

P = Prednison 60 mg/sqm p.o. hari ke 1-14

L = Leukovorin rescue

A = Ara-C 300 mg/sqm i.v. hari ke 15 dan 22

C = Siklofosfamid 750 mg/sqm i.v. hari ke 1

E = Etoposid 80 mg/sqm i.v. hari ke 1-3, diberi selang 4 minggu

Regimen-regimen salvage therapy antara lain adalah : VABCD, ABDIC, CBVD,CEP, EVA, LVB, MIME, M-CHOP, CEM, EVAP, MOPLACE dll. (lihat tableIV). Kemajuan dibidang pencangkokan sumsum tulang atau selbakal (stem-cell)-autologous memberikan dampak pula pada terapi limfoma yang resisten.

Pada kondisi ini diberikan kemoterapi yang dosisnya sangat tinggi hinggatimbul aplasi sumsum tulang (myeloablative chemotherapy), kemudian dilakukanpenyelamatan dengan pencangkokan sel bakal autologus yang diambil dari darahtepi setelah sebelumnya diberi Hemopoetic Growth Factors.

Populasi yang memerlukan kemoterapi dosis sangat tinggi plus stem-cellrescue (KDTrPSC) adalah penyakit Hodgkin yang sudah lanjut dengan disertaifactor-faktor prognosis buruk yaitu antara lain :

1. Mereka yang gagal mendapatkan complete remission (CR) atau partial(PR) yang baik (stabil) (yang didefinisikan sebagai hal yang sangat mungkinkarena adanya fibrosis residu dengan terapi awal).

2. Mereka yang mengalami Progresive Disease (PD) saat terapi awal.

3. CR yang lamanya kurang dari 1 tahun

4. Relaps berulang (≥ 2x) tanpa melihat lamanya remisi

5. Adanya gejala-gejala B pada relaps yang pertama

6. Relaps sesudah sebelumnya mengalami stadium IV

Faktor-faktor tersebut diatas juga merupakan peramal hasil buruk denganpengobatan garis ke 2 (salvage therapy); mereka ini calon-calon yang baik untukKDTrPSC tersebut diatas. Mereka yang tanpa fakto-faktor buruk tersebut bilarelaps masih dapat dicoba dengan kemoterapi garis kedua untuk mendapatkan CR

28

kedua, namun kemungkinannya hanya 35% saja, sisanya akhirnya jugamemerlukan KDTrPSC; bahkan telah mulai diteliti penggunaan KDTrPSC sebagaiterapi awal, namun kesimpulannya masih belum ada.

PROGNOSIS

Prognosis penyakit Hodgkin ini relatif baik. Prognosis ditentukan oleh deraatpenyakit, umur, volume lesi, dan tipe histologik8. Secara umum, masa hiduppenderita Limfoma Hodgkin menurut penyakitnya adalah :

Masa bebas penyakit 5 tahun setelah terapi :

Derajat I-II : 85%

Derajat IIIA : 70%

Derajat IIB&IV : 50%

Oleh karena dapat hidup lama, kemungkinan mendapatkan late complicationmakin besar. Late complication itu antara lain :

1. timbulnya keganasan kedua atau sekunder

2. disfungsi endokrin yang kebanyakan adalah tiroid dangonadal

3. penyakit CVS terutama mereka yang mendapat kombinasiradiasi dan pemberian antrasiklin terutama yang dosisnyabanyak (dose related)

4. penyakit pada paru pada mereka yang mendapat radiasi danbleomisin yang juga dose related

5. pada anak-anak dapat terjadi gangguan pertumbuhaN

2) Limfoma Non Hodgkin

DEFINISI

Limfoma malignum non Hodgkin atau limfoma non Hodgkin adalah suatu keganasan primerjaringan limfoid yang bersifat padat.

ETIOLOGI DAN PATHOGENESIS:

Abnormalitas sitogenik, seperti translokasi kromosom. Limfoma malignum subjenis sel yang tidakberdiferensiasi (DU) ialah LNH derajat keganasan tinggi lainnya, jarang dijumpai pada dewasatetapi sering ditemukan pada anak. Subjenis histologis ini mencakup limfoma Burkitt, yangmerupakan limfoma sel B dan mempunyai ciri abnormalitas kromosom, yaitu translokasi lengan

panjang kromosom nomor 8 (8q) biasanya ke lengan panjang kromosom nomor 14 (14q+).Infeksivirus, salah satu yang dicurigai adalah vi- rus Epstein-Barr yang berhubungan dengan limfomaBurkitt, sebuah penyakit yang biasa ditemukan di Afrika. Infeksi HTLV-1 (Human TLymphoytopic Virus type 1).

29

GAMBARAN KLINIS :

Gejala pada sebagian besar pasien asimtomatik sebanyak 2% pasien dapat mengalamidemam,keringat malam dan penurunan berat badan.Pada pasien dengan limfoma indolen dapatterjadiadenopati selama beberapa bulan sebelumterdiagnosis, meskipun biasanya terdapatpembesaran persisten dari nodul kelenjar bening. Untukekstranodalnya, penyakit ini palingsering terjadi pada lambung, paru-paru dan tulang, yang mengakibatkan karakter gejala padapenyakit yang biasa menyerang organ-organ tersebut.

Dengan menerapkan kriteria yang digunakan oleh Rosenberg dan Kaplan untuk menentukanrantai- rantai kelenjar getah bening yang saling berhubungan. Jones menemukan bahwa pada 81%di antara 97 penderita LNH jenis folikular dan 90% di antara 93 penderita LNH jenis difus,penyebaran penyakit juga terjadi dengan cara merambat dari satu tempat ke tempat yangberdekatan. Walaupun demikianhubungan antara kelenjar getah bening daerah leher kiri dandaerah para aorta pada LNH jenis folikular tidak sejelas seperti apa yang terlihat pada LNH jenisdifus

Rosenberg melaporkan bahwa pada semuapenderita LNH difus dengan jangkitan pada sumsumtulang, didapati jangkitan pada kelenjar getah bening para aorta yang terjadi sebelumnya ataubersamaan dengan terjadinya jangkitan pada sumsum tulang. Di antara semua subjenis LNHmenurut klasifikasi Rappaport subjenis histiotik difus menunjukkan angka yang terendah darijangkitan penyakit pada hati

STADIUM PENYAKIT

Penentuan stadium didasarkan pada jenis patologi dan tingkat keterlibatan. Jenis patologi (tingkatrendah, sedang atau tinggi) didasarkan pada formulasi kerja yang baru. Tingkat keterlibatanditentukan sesuai dengan klasifikasi Ann Arbor

Stadium I:Keterlibatan satu daerah kelenjar getah bening (I) atau keterlibatan satu organ atausatu tempat ekstralimfatik(IIE)

Stadium II:Keterlibatan 2 daerah kelenjar getah bening atau lebih pada sisi diafragma yangsama (II) atau keterlibatan lokal pada organ atau tempatekstralimfatik dan satu atau lebihdaerah kelenjar getah bening pada sisi diafragma yang sama (IIE).

Stadium III:Keterlibatan daerah kelenjar getah bening pada kedua did diafragma (III), yangjuga dapat disertai dengan keterlibatan lokal pada organ atau tempat ekstralimfatik (IIIE) ataukeduanya (IIIE+S)

Stadium IV:Keterlibatan yang difus atau tanpa disertaipembesaran kelenjar getah bening.Alasan untuk menggolongkan pasien ke dalam stadium IV harus dijelaskan lebih lanjut denganmenunjukkan tempat itu dengan simbol.

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan laboratorium

1.Pada penyakit tahap lanjut dengan keterlibatan sumsum tulang terdapat anemia, neutropenia,atau trombositopenia (khususnya jika terjadi splenomegaly atau terdapat gambaranleukoeritroblastik)

30

2.Sel limfoma mungkin ditemukan didarah perifer sebagian pasien

3.Biopsy trefin sumsum tulang bermanfaat. Secara paradox, keterlibatan sumsum tulang lebihsering ditemukan pada limfoma ganas berderajat rendah.

4.LDH serum meningkat pada penyakit yang luas dan berproliferasi cepat serta digunakan sebagaipenanda prognosis. Dapat terjadi kadar asam urat serum

5.Elektroforesis immunoglobulin mungkin tampak paraprotein.

PENATALAKSANAAN

Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin. Terapi yang dapat dilakukanadalah:

1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:

Pada prinsipnya simtomatik

- Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu: COP (Cyclophosphamide,Oncovin, dan Prednisone

- Radioterapi: LNH sangat radiosensitif.Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan

paliatif. Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Ra- diotherapy saja2,3,7,8

2. Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma

- Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU)+radioterapi CHOP (Cyclophosphamide,Hydroxydouhomycin, Oncovin, Prednisone)

- Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan paliasi.

3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT)

DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik)

- Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)

- Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada:

1. setelah siklus kemoterapi ke-empat

2. setelah siklus pengobatan lengkap

PROGNOSIS

Prognosis dari penderita limfoma sangat ditentukan dari:

1. Stadium dari penyakitnya dan tipe histologinya

2. Usia penderita. Pada usia diatas 60 tahun mempunyai prognosis yang kurang baik

3. Besarnya tumor. Pada penderita dengan ukuran tumor yang besar (ukuran diameter lebih dari10cm) terutama kalau terletak di mediastenum mempunyai prognosis yang kurang baik.

4. Pada penderita yang terserang extra nodal yang multipel terutama apabila mengenai sum-sumtulang dan hati mempunyai prognosis yang kurang baik.

31

5. Pada penderita yang progesif selama mendapat pengobatan atau relaps dalam waktu kurangdari satu tahun setelah mendapat kemoterapi yang intensif mempunyai prognosis yang kurang baik

Dugaan Sebab Kematian Penderita Limfoma

1 Infeksi bakteri dan jamur yang mungkin disebabkan oleh karena:

a. Defisiensi anti bodi dari sistem imunitas seluler

b. Neutropeni oleh karena efek samping pengobatan sitostatika ataupun oleh karena infiltrasilimfoma ke sum-sum tulang

c. Kerusakan jaringan akibat infiltrasi limfoma

d. Infeksi ini biasanya berjalan berat dan berahkir dengan sepsis

2. Multiple organ failure seperti paru-paru, ginjal, gastrointestinal dan meningen

Tabel Perbandingan antara Limfoma Hodgkin dan Non Hodgkin

No. Limfoma Hodgkin Limfoma Non Hodgkin1. Anamnesis

1. Gejala Utama : pembesarankelenjar getah bening leher(60-70%)

2. Splenomegali (35-50%),hepatomegali

3. Mengenai Mediastinum pada6-11%

4. Kadang-kadang lesi padajaringan ekstranodal (kulit,paru, otak, dan sumsumtulang)

5. Gejala konstitusional : demam,penurunan BB>10% dankeringat malam

6. Pruritus

Anamnesis1. Gejala Utama : Pembesaran

kelenjar getah bening2. Gejala konstitusional : demam,

penurunan BB>10% dan keringatmalam (lebih jarang dijumpai)

3. Jangkita orofaringea (5-10%kasus): kesulitan menelan

4. Dapat dijumpaihepato/splenomegali

5. Gejala pada organ lain(kulit, otak.Testis dan tiroid)

2. Pemeriksaan Fisik Teraba pembesaran imfonodi

pada satu kelompok kelenjar(cervix, axilla, inguinal)

Cincin Waldeyer dan kelenjarmesentrik jarang terkena

Hepatomegali &solenomegali Sindrom vena cava superior Gejala susunan saraf pusat

(degenerasi serebral danneuropati)

Pemeriksaan Fisik Melibatkan banyak kelenjar

perifer Cincin Waldeyer dan kelenjar

mesentrik sering terkena Hepatomegali&splenomegali Massa di abdomen dan testis

3. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium

Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium

32

Limfadenitis TBDEFINISI

Limfadenitis merupakan peradangan pada kelenjar limfe atau getah bening. Jadi, limfadenitistuberkulosis (TB) merupakan peradangan pada kelenjar limfe atau getah bening yangdisebabkan oleh basil tuberkulosis (Ioachim, 2009).

ETIOLOGI

Limfadenitis tuberkulosis disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis. Mycobacteriatergolong dalam famili Mycobactericeae dan ordo Actinomyceales. Spesies patogen yangtermasuk dalam Mycobacterium kompleks, yang merupakan agen penyebab penyakit yangtersering dan terpenting adalah Mycobacterium tuberculosis. Yang tergolong dalamMycobacterium tuberculosae complex adalah : 1. M. tuberculosae, 2. M. bovis, 3. M. caprae, 4.M. africanum, 5. M. Microti, 6. M. Pinnipedii, 7. M.canettii Pembagian tersebut berdasarkanperbedaan epidemiologi

PATOGENESIS

Infeksi menyebar melalui limfatik ke cervical lymph node yang terdekat. Keterlibatansupraclavicular lymph node merefleksikan rute drainase limfatik untuk penyakit mikobakteriumparenkim paru. Limfadenitis TB cervical menunjukkan penyebaran dari fokus primer infeksi kedalam tonsil, adenoid, sinonasal atau osteomielitis dari tulang etmoid.

Limfadenitis TB juga dapat disebabkan oleh penyebaran limfatik langsung dari fokus primer TBdi luar paru. Bila kelenjar limfe merupakan bagian dari kompleks primer, pembesaran akantimbul pertama kali dekat tempat masuk basil TB. Limfadenitis TB inguinal atau femoral yangunilateral merupakan penyebaran dari fokus primer di kulit atau subkutan paha. Limfadenitis TBdi leher pada beberapa kasus dapat disebabkan oleh infeksi primer di tonsil, akan tetapi kasusini jarang terjadi kecuali di beberapa negara yang memiliki prevalensi TB oleh M. bovineyang tinggi.

MANIFESTASI KLINIS

Gambaran utama limfadenitis TB berupa massa palpable yang dijumpai sekitar 75% dari pasientanpa gejala khas. Demam, penurunan berat badan dan keringat malam bervariasi pada 10%hingga 100% pasien. Lama timbulnya gejala sebelum terdiagnosis berkisar antara beberapa

- Anemia normokromiknormositer (MCV 80-100)

- ↑ Laju endap darah2. Diagnosis : FNAB dan

histopatologi : identifikasipenyebab limfadenopati(ditemukan sel ReedSternberg, sel Hodgkin danbeberapa varian sel lainnya)

3. Radiologi : foto toraks untukmenentukan keterlibatan KGBmediastinal

- Anemia normokromiknormositer (MCV 80-100)

- ↑ Laju endap darah2. Pemeriksaan petanda imunologik,

kromosom, biologi molekuler3. Diagnosis: histology biopsy eksisi

33

minggu hingga bulan.Pembesaran lymph node biasanya disertai rasa sakit disebabkan olehkarena periadenitis dan adhesi pada struktur jaringan sekitar yang dijumpai pada 50-70 kasus.Keterlibatan lokasi-lokasi multiple dijumpai lebih dari 20% pasien, termasuk inflamasi kulit,abscess formation atau cutaneous discharging sinus.23

Gambaran klinis limfadenitis mikobakterium non TB terlokalisasi pada lokasi terlibat dantumbuh secara cepat, jarang berhubungan dengan manifestasi sistemik. Komplikasi terlokalisasipada lokasi lymph node yang terlibat seperti inflamasi kulit, abscess formation dan dischargingcutaneous sinus, yang lebih sering dijumpai dibandingkan dengan limfadenitis TB

Stadium

Menurut Jones dan Campbell (1962) dalam Mohapatra (2004) limfadenopati tuberkulosisperifer dapat diklasifikasikan ke dalam lima stadium yaitu:

1. Stadium 1, pembesaran kelenjar yang berbatas tegas, mobile dan diskret.

2. Stadium 2, pembesaran kelenjar yang kenyal serta terfiksasi ke jaringan sekitar oleh karenaadanya periadenitis.

3. Stadium 3, perlunakan di bagian tengah kelenjar (central softening) akibatpembentukan abses.

4. Stadium 4, pembentukan collar-stud abscess.

5. Stadium 5, pembentukan traktus sinus.

PENATALAKSANAAN

Pedoman internasional dan nasional menurut WHO menggolongkan limfadenitis TB dalamkategori III dan merekomendasikan pengobatan selama 6 bulan dengan regimen 2HRZ/4RHatau 2HRZ/4H3R3 atau 2HRZ/6HE.

American Thoracic Society (ATS) merekomendasikan pengobatan selama 6 bulan sampai 9bulan sedangkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) mengklasifikasikan limfadenitisTB ke dalam TB di luar paru dengan paduan obat 2RHZE/10RH. British Thoracic SocietyResearch Committee and Compbell (BTSRCC) merekomendasikan pengobatan selama 9bulan dalam regimen 2RHE/7RH.

LeukimiaDEFINISI

Leukemia adalah suatu keganasan yang berasal dari perubahan genetik pada satu atau banyak seldi sumsum tulang. Pertumbuhan dari sel yang normal akan tertekan pada waktu sel leukemiabertambah banyak sehingga akan menimbulkan gejala klinis.

KLASIFIKASI

Secara sederhana leukemia dapat diklasifikasikan berdasarkan maturasi sel dan tipe sel asalyaitu

34

1. Leukemia Akut

Leukemia akut adalah keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponendarah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit) yang disertai dengan penyebaran keorgan-organ lain.32 Leukemia akut memiliki perjalanan klinis yang cepat, tanpa pengobatanpenderita akan meninggal rata-rata dalam 4-6 bulan.

a. Leukemia Limfositik Akut (LLA)

LLA merupakan jenis leukemia dengan karakteristik adanya proliferasi dan akumulasi sel-selpatologis dari sistem limfopoetik yang mengakibatkan organomegali (pembesaran alat-alatdalam) dan kegagalan organ.LLA lebih sering ditemukan pada anak-anak (82%) daripadaumur dewasa (18%).21 Insiden LLA akan mencapai puncaknya pada umur 3-7 tahun.Tanpa pengobatan sebagian anak-anak akan hidup 2-3 bulan setelah terdiagnosis terutamadiakibatkan oleh kegagalan dari sumsum tulang.

b. Leukemia Mielositik Akut (LMA)

LMA merupakan leukemia yang mengenai sel stem hematopoetik yang akan berdiferensiasi kesemua sel mieloid. LMA merupakan leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi.LMAatau Leukemia Nonlimfositik Akut (LNLA) lebih sering ditemukan pada orang dewasa(85%) dibandingkan anak-anak (15%). Permulaannya mendadak dan progresif dalam masa 1sampai 3 bulan dengan durasi gejala yang singkat. Jika tidak diobati, LNLA fatal dalam 3sampai 6 bulan.

2. Leukemia Kronik

Leukemia kronik merupakan suatu penyakit yang ditandai proliferasi neoplastik darisalah satu sel yang berlangsung atau terjadi karena keganasan hematologi.

a. Leukemia Limfositik Kronis (LLK)

LLK adalah suatu keganasan klonal limfosit B (jarang pada limfosit T). Perjalanan penyakit inibiasanya perlahan, dengan akumulasi progresif yang berjalan lambat dari limfosit kecil yangberumur panjang. LLK cenderung dikenal sebagai kelainan ringan yang menyerang individuyang berusia 50 sampai 70 tahun dengan perbandingan 2:1 untuk laki-laki.

b. Leukemia Granulositik/Mielositik Kronik (LGK/LMK)

LGK/LMK adalah gangguan mieloproliferatif yang ditandai dengan produksi berlebihan selmieloid (seri granulosit) yang relatif matang. LGK/LMK mencakup 20% leukemia dan palingsering dijumpai pada orang dewasa usia pertengahan (40-50 tahun). Abnormalitasgenetik yang dinamakan kromosom philadelphia ditemukan pada 90-95% penderitaLGK/LMK.Sebagian besar penderita LGK/LMK akan meninggal setelah memasuki fase akhiryang disebut fase krisis blastik yaitu produksi berlebihan sel muda leukosit, biasanya berupamieloblas/promielosit, disertai produksi neutrofil, trombosit dan sel darah merah yang amatkurang.

ETIOLOGI

Penyebab leukemia masih belum diketahui secara pasti hingga kini. Menurut hasil penelitian,orang dengan faktor risiko tertentu lebih meningkatkan risiko timbulnya penyakit leukemia.

35

1. Host

1a. Umur, jenis kelamin, ras

Insiden leukemia secara keseluruhan bervariasi menurut umur. LLA merupakan leukemia palingsering ditemukan pada anak-anak, dengan puncak insiden antara usia 2-4 tahun, LMAterdapat pada umur 15-39 tahun, sedangkan LMK banyak ditemukan antara umur 30-50 tahun. LLK merupakan kelainan pada orang tua (umur rata-rata 60 tahun).36 Insidenleukemia lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita. Tingkat insiden yang lebih tinggiterlihat di antara Kaukasia (kulit putih) dibandingkan dengan kelompok kulit hitam.

1b. Faktor Genetik

Insiden leukemia pada anak-anak penderita sindrom down adalah 20 kali lebih banyak daripadanormal. Kelainan pada kromosom 21 dapat menyebabkan leukemia akut. Insiden leukemia akutjuga meningkat pada penderita dengan kelainan kongenital misalnya agranulositosis kongenital,sindrom Ellis Van Creveld, penyakit seliak, sindrom Bloom, anemia Fanconi, sindrom WiskottAldrich, sindrom Kleinefelter dan sindrom trisomi D.

2.Agen

2a. Virus

Pada manusia, terdapat bukti kuat bahwa virus merupakan etiologi terjadinya leukemia. HTLV(virus leukemia T manusia) dan retrovirus jenis cRNA, telah ditunjukkan oleh mikroskopelektron dan kultur pada sel pasien dengan jenis khusus leukemia/limfoma sel T yang umumpada propinsi tertentu di Jepang dan sporadis di tempat lain, khususnya di antara Negro Karibiadan Amerika Serikat

2b. Sinar Radioaktif

Sinar radioaktif merupakan faktor eksternal yang paling jelas dapat menyebabkan leukemia.Angka kejadian LMA dan LGK jelas sekali meningkat setelah sinar radioaktif digunakan.Sebelum proteksi terhadap sinar radioaktif rutin dilakukan, ahli radiologi mempunyairisiko menderita leukemia 10 kali lebih besar dibandingkan yang tidak bekerja di bagiantersebut.

2c. Zat Kimia

Zat-zat kimia (misal benzene, arsen, pestisida, kloramfeniko l, fenilbutazon) didugadapat meningkatkan risiko terkena leukemia. Sebagian besar obat-obatan dapat menjadipenyebab leukemia (misalnya Benzene), pada orang dewasa menjadi leukemia nonlimfoblastikakut.

2d. Merokok

Merokok merupakan salah satu faktor risiko untuk berkembangnya leukemia. Rokokmengandung leukemogen yang potensial untuk menderita leukemia terutama LMA

36

MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis dari leukemia pada umumnya adalah anemia, trombositopenia, neutropenia, infeksi,kelainan organ yang terkena infiltrasi, hipermetabolisme.

1. Leukemia Limfositik Akut

Gejala klinis LLA sangat bervariasi. Umumnya menggambarkan kegagalan sumsum tulang.Gejala klinis berhubungan dengan anemia (mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada),infeksi dan perdarahan. Selain itu juga ditemukan anoreksi, nyeri tulang dan sendi,hipermetabolisme.21 Nyeri tulang bisa dijumpai terutama pada sternum, tibia dan femur.

2. Leukemia Mielositik Akut

Gejala utama LMA adalah rasa lelah, perdarahan dan infeksi yang disebabkan oleh sindromkegagalan sumsum tulang. perdarahan biasanya terjadi dalam bentuk purpura atau petekia.Penderita LMA dengan leukosit yang sangat tinggi (lebih dari 100 ribu/mm3) biasanyamengalami gangguan kesadaran, sesak napas, nyeri dada dan priapismus. Selain itu jugamenimbulkan ganggua n metabolisme yaitu hiperurisemia dan hipoglikemia.

3. Leukemia Limfositik Kronik

Sekitar 25% penderita LLK tidak menunjukkan gejala. Penderita LLK yang mengalami gejalabiasanya ditemukan limfadenopati generalisata, penurunan berat badan dan kelelahan. Gejalalain yaitu hilangnya nafsu makan dan penurunan kemampuan latihan atau olahraga. Demam,keringat malam dan infeksi semakin parah sejalan dengan perjalanan penyakitnya.

4. Leukemia Granulositik/Mielositik Kronik

LGK memiliki 3 fase yaitu fase kronik, fase akselerasi dan fase krisis blas. Pada fase kronikditemukan hipermetabolisme, merasa cepat kenyang akibat desakan limpa dan lambung.Penurunan berat badan terjadi setelah penyakit berlangsung lama. Pada fase akselerasiditemukan keluhan anemia yang bertambah berat, petekie, ekimosis dan demam yang disertaiinfeksi.

PATOFISIOLOGI

Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah put ih mengalamigangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Perubahan tersebut seringkalimelibatkan penyusunan kembali bagian dari kromosom (bahan genetik sel yang kompleks).Translokasi kromosom mengganggu pengendalian normal dari pembelahan sel, sehingga selmembelah tidak terkendali dan menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menguasai sumsumtulang dan menggantikan tempat dari sel-sel yang menghasilkan sel-sel darah yang normal.Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam organ lainnya termasuk hati, limpa, kelenjar getahbening, ginjal, dan otak

DIAGNOSIS

Diagnosis dini

1. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik untuk jenis LLA yaitu ditemukan splenomegali (86%), hepatomegali,

37

limfadenopati, nyeri tekan tulang dada, ekimosis, dan perdarahan retina. Pada penderita LMAditemukan hipertrofi gusi yang mudah berdarah. Kadang-kadang ada gangguan penglihatan yangdisebabkan adanya perdarahan fundus oculi. Pada penderita leukemia jenis LLK ditemukanhepatosplenomegali dan limfadenopati. Anemia, gejala-gejala hipermetabolisme (penurunanberat badan, berkeringat) menunjukkan penyakitnya sudah berlanjut. Pada LGK/LMK hampirselalu ditemukan splenomegali, yaitu pada 90% kasus. Selain itu Juga didapatkan nyeri tekanpada tulang dada dan hepatomegali. Kadang-kadang terdapat purpura, perdarahan retina, panas,pembesaran kelenjar getah bening dan kadang- kadang priapismus.

2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan pemeriksaan darah tepi dan pemeriksaansumsum tulang.

2a. Pemeriksaan darah tepi

Pada penderita leukemia jenis LLA ditemukan leukositosis (60%) dan kadang-kadangleukopenia (25%).48 Pada penderita LMA ditemukan penurunan eritrosit dan trombosit. Padapenderita LLK ditemukan limfositosis lebih dari 50.000/mm3,48 sedangkan pada penderitaLGK/LMK ditemukan leukositosis lebih dari 50.000/mm3.

2b. Pemeriksaan sumsum tulang

Hasil pemeriksaan sumsum tulang pada penderita leukemia akut ditemukan keadaanhiperselular. Hampir semua sel sumsum tulang diganti sel leukemia (blast), terdapat perubahantiba-tiba dari sel muda (blast) ke sel yang matang tanpa sel antara (leukemic gap). Jumlah blastminimal 30% dari sel berinti dalam sumsum tulang.20 Pada penderita LLK ditemukan adanyainfiltrasi merata oleh limfosit kecil yaitu lebih dari 40% dari total sel yang berinti. Kurang lebih95% pasien LLK disebabkan oleh peningkatan limfosit B.47 Sedangkan pada penderitaLGK/LMK ditemukan keadaan hiperselular dengan peningkatan jumlah megakariosit danaktivitas granulopoeisis. Jumlah granulosit lebih dari 30.000/mm3.

PENATALAKSANAAN

Kemoterapi

1. Kemoterapi pada penderita LLA

Pengobatan umumnya terjadi secara bertahap, meskipun tidak semua fase yang digunakan untuksemua orang.

a. Tahap 1 (terapi induksi)

Tujuan dari tahap pertama pengobatan adalah untuk membunuh sebagian besar sel-selleukemia di dalam darah dan sumsum tulang.Terapi induksi kemoterapi biasanyamemerlukan perawatan di rumah sakit yang panjang karena obat menghancurkan banyak seldarah normal dalam proses membunuh sel leukemia. Pada tahap ini dengan memberikankemoterapi kombinasi yaitu daunorubisin, vincristin, prednison dan asparaginase.

38

b. Tahap 2 (terapi konsolidasi/ intensifikasi)

Setelah mencapai remisi komplit, segera dilakukan terapi intensifikasi yang bertujuan untukmengeliminasi sel leukemia residual untuk mencegah relaps dan juga timbulnya sel yang resistenterhadap obat. Terapi ini dilakukan setelah 6 bulan kemudian.

c. Tahap 3 ( profilaksis SSP)

Profilaksis SSP diberikan untuk mencegah kekambuhan pada SSP. Perawatan yang digunakandalam tahap ini sering diberikan pada dosis yang lebih rendah. Pada tahap ini menggunakanobat kemoterapi yang berbeda, kadang-kadang dikombinasikan dengan terapi radiasi, untukmencegah leukemia memasuki otak dan sistem saraf pusat.

d. Tahap 4 (pemeliharaan jangka panjang)

Pada tahap ini dimaksudkan untuk mempertahankan masa remisi. Tahap ini biasanyamemerlukan waktu 2-3 tahun.Angka harapan hidup yang membaik dengan pengobatan sangatdramatis. Tidak hanya 95% anak dapat mencapai remisi penuh, tetapi 60% menjadi sembuh.Sekitar 80% orang dewasa mencapai remisi lengkap dan sepertiganya mengalami harapanhidup jangka panjang, yang dicapai dengan kemoterapi agresif yang diarahkan pada sumsumtulang dan SSP.

2. Kemoterapi pada penderita LMA

a. Fase induksi

Fase induksi adalah regimen kemoterapi yang intensif, bertujuan untuk mengeradikasi sel-selleukemia secara maksimal sehingga tercapai remisi komplit. Walaupu n remisi ko mplit telahtercapai, masih tersisa sel-sel leukemia di dalam tubuh penderita tetapi tidak dapat dideteksi.Bila dibiarkan, sel-sel ini berpotensi menyebabkan kekambuhan di masa yang akan datang.

b. Fase konsolidasi

Fase konsolidasi dilakukan sebagai tindak lanjut dari fase induksi. Kemoterapi konsolidasibiasanya terdiri dari beberapa siklus kemoterapi dan menggunakan obat dengan jenis dan dosisyang sama atau lebih besar dari dosis yang digunakan pada fase induksi. Dengan pengobatanmodern, angka remisi 50-75%, tetapi angka rata- rata hidup masih 2 tahun dan yang dapat hiduplebih dari 5 tahun hanya 10%.

3. Kemoterapi pada penderita LLK

Derajat penyakit LLK harus ditetapkan karena menetukan strategi terapi dan prognosis.Salah satu sistem penderajatan yang dipakai ialah klasifikasi Rai:20

a. Stadium 0 : limfositosis darah tepi dan sumsum tulang

b. Stadium I : limfositosis dan limfadenopati.

c. Stadium II : limfositosis dan splenomegali/ hepatomegali.

d. Stadium III : limfositosis dan anemia (Hb < 11 gr/dl).

e. Stadium IV : limfositosis dan trombositopenia <100.000/mm3

dengan/tanpa gejala pembesaran hati, limpa, kelenjar.

39

Terapi untuk LLK jarang mencapai kesembuhan karena tujuan terapi bersifat konvensional,terutama untuk mengendalikan gejala. Pengobatan tidak diberikan kepada penderita tanpa gejalakarena tidak memperpanjang hidup. Pada stadium I atau II, pengamatan atau kemoterapi adalahpengobatan biasa. Pada stadium III atau IV diberikan kemoterapi intensif.Angka ketahananhidup rata-rata adalah sekitar 6 tahun dan 25% pasien dapat hidup lebih dari 10 tahun.Pasien dengan sradium 0 atau 1 dapat bertahan hidup rata-rata 10 tahun. Sedangkan pada pasiendengan stadium III atau IV rata-rata dapat bertahan hidup kurang dari 2 tahun.

3. Kemoterapi pada penderita LGK/LMK

a. Fase Kronik

Busulfan dan hidroksiurea merupakan obat pilihan yag mampu menahan pasien bebas darigejala untuk jangka waktu yang lama. Regimen dengan bermacam obat yang intensif merupakanterapi pilihan fase kronis LMK yang tidak diarahkan pada tindakan transplantasi sumsumtulang.35

b. Fase Akselerasi

Sama dengan terapi leukemia akut, tetapi respons sangat rendah.

.

Radioterapi

Radioterapi menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel- sel leukemia. Sinarberenergi tinggi ini ditujukan terhadap limpa atau bagian lain dalam tubuh tempat menumpuknyasel leukemia. Energi ini bisa menjadi gelombang atau partikel seperti proton, elektron, x-raydan sinar gamma. Pengobatan dengan cara ini dapat diberikan jika terdapat keluhan pendesakankarena pembengkakan kelenjar getah bening setempat.

.Transplantasi Sumsum Tulang

Transplantasi sumsum tulang dilakukan untuk mengganti sumsum tulang yang rusak dengansumsum tulang yang sehat. Sumsum tulang yang rusak dapat disebabkan oleh dosis tinggikemoterapi atau terapi radiasi. Selain itu, transplantasi sumsum tulang juga berguna untukmengganti sel-sel darah yang rusak karena kanker. Pada penderita LMK, hasil terbaik (70-80% angka keberhasilan) dicapai jika menjalani transplantasi dalam waktu 1 tahun setelahterdiagnosis dengan donor Human Lymphocytic Antigen (HLA) yang sesuai. Pada penderitaLMA transplantasi bisa dilakukan pada penderita yang tidak memberikan respon terhadappengobatan dan pada penderita usia muda yang pada awalnya memberikan respon terhadappengobatan.

Terapi Suportif

Terapi suportif berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yag ditimbulkan penyakit leukemia danmengatasi efek samping obat. Misalnya transfusi darah untuk penderita leukemia dengankeluhan anemia, transfusi trombosit untuk mengatasi perdarahan dan antibiotik untuk mengatasiinfeksi

40

1.4 Epidemiologi

Insiden limfadenopati belum diketahui dengan pasti. Sekitar 38% sampai 45% pada anaknormal memiliki KGB daerah servikal yang teraba. Limfadenopati adalah salah satu masalahklinis pada anak-anak. Pada umumnya limfadenopati pada anak dapat hilang dengan sendirinyaapabila disebabkan infeksi virus. Studi yang dilakukan di Amerika Serikat, pada umumnyainfeksi virus ataupun bakteri merupakan penyebab utama limfadenopati. Infeksi mononukeosisdan cytomegalovirus (CMV) merupakan etiologi yang penting, tetapi kebanyakan disebabkaninfeksi saluran pernafasan bagian atas. Limfadenitis lokalisata lebih banyak disebabkan infeksiStaphilococcus dan Streptococcus beta-hemoliticus.

Dari studi yang dilakukan di Belanda, ditemukan 2.556 kasus limfadenopati yangtidak diketahui penyebabnya. Sekitar 10% kasus diantaranya dirujuk ke subspesialis, 3,2% kasusmembutuhkan biopsi dan 1.1% merupakan suatu keganasan. Penderita limfadenopati usia >40tahun memiliki risiko keganasan sekitar 4% dibandingkan dengan penderita limfadenopatiusia <40 tahun yang memiliki risiko keganasan hanya sekitar 0,4%.

1.5 Patofisiologi

Peradangan → Kenaikan Penembusan Cairan Interstisial ke dalam saluran limfa jaringan →Cairan Limfe, protein dan sel cairan limfe bertambah → Pembengkakan KGB

Sel bereplikasi dalam merespon antigen → Sel-sel netrofil atau sel neoplasma metatastikmemasuki nodus dalam jumlah besar → Bahan asing disimpan di dalam sel histiosit →Pelepasan sitokin lokal menyebabkan pembengkakan pembuluh darah dan edema → Jaringannekrosis menyebabkan nanah

1.6 Manifestasi Klinis

Kelenjar limfoma cenerung teraba kenyal, seperti karet, saling berhubungan, dan tanpa nyeri.Kelenjar pada karsinoma metastatik biasanya keras, dan terfiksasi pada jaringan dibawahnya.Pada infeksi akut teraba lunak, membengkak secara asimetrik, dan saling berhubungan, sertakulit di atasnya tampak erimatosa. (Harrison, 1999; 370).

• demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38 OC

• sering keringat malam.

• Kehilangan berat badan lebih dari 10% dalam 6 bulan.

• Timbul benjolan di bagian leher.

Tanda-tanda penyerta (sign):

Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintik-bintik merah padalangit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptokokus. Adanya selaput pada dindingtenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan bila dilepas berdarah, pembengkakan padajaringan lunak leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis,ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi epstein barr virus.

Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan kepada campak. Adanya

41

pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak hilang dengan penekanan), memar yangtidak jelas penyebabnya, dan pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukemia.

1.7 Diagnosis

Diagnosis limfadenopati memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjangapabila diperlukan

Anamnesis

Dari anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala-gejala penyerta, riwayat penyakit,riwayat pemakaian obat dan riwayat pekerjaan.

Lokasi

Lokasi pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksivirus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit kawasaki umumnyapembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila berlangsung lama (kronik) dapat disebabkaninfeksi oleh Mikobakterium, Toksoplasma, Ebstein Barr Virus atau Citomegalovirus. 1,2,15,16

Gejala penyerta

Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi saluran pernapasanbagian atas. Demam, keringat malam dan penurunan berat badan mengarahkan kepada infeksituberkulosis atau keganasan. Demam yang tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri sendimeningkatkan kemungkinan oleh penyakit kolagen atau penyakit serum (serum sickness),ditambah adanya riwayat pemakaian obat-obatan atau produk darah.

Riwayat penyakit

Riwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangan tonsil sebelumnya,mengarahkan kepada infeksi oleh Streptococcus; luka lecet pada wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi Staphilococcus; dan adanya infeksi gigi dan gusijuga dapat mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah sebelumnya dapatmengarahkan kepadaCitomegalovirus, Epstein Barr Virus atau HIV.

Riwayat pemakaian obat

Penggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan sepertifenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril,carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine,sulfonamida, sulindac. Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (limfadenopatigeneralisata).

Riwayat pekerjaan

Paparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada orang dengan infeksisaluran napas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau tuberkulosis turut membantu mengarahkanpenyebab limfadenopati. Riwayat perjalanan atau pekerjaan, misalnya perjalanan ke daerah-daerah di Afrika dapat mengakibatkan penyakit Tripanosomiasis, orang yang bekerja dalamhutan dapat terkena Tularemia.

Pemeriksaan fisik

42

Secara umum malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambat mengarahkan kepada penyakitkronik seperti tuberkulosis, keganasan atau gangguan sistem kekebalan tubuh.

Karakteristik dari KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. KGB harus diukur untukperbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat padaperabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensiapakah keras atau kenyal. 1,2,15,16

• Ukuran: normal bila diameter 0,5 cm dan lipat paha >1,5 cm dikatakan abnormal.

• Nyeri tekan: umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan.

• Konsistensi: keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karetmengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi; fluktuatifmengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.

• Penempelan/bergerombol: beberapa KGB yang menempel dan bergerak bersamaanbila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis atau keganasan.

Pembesaran KGB leher bagian posterior biasanya terdapat pada infeksi rubela danmononukleosis. Supraklavikula atau KGB leher bagian belakang memiliki risiko keganasanlebih besar daripada pembesaran KGB bagian anterior. Pembesaran KGB leher yangdisertai daerah lainnya juga sering disebabkan oleh infeksi virus. Keganasan, obat-obatan, penyakit kolagen umumnya dikaitkan degnan pembesaran KGB generalisata.

Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, umumnya bilateral lunak dan dapat digerakkan. Bilaada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dandapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnyamengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. Bilalimfadenopati disebabkan keganasan tanda-tanda peradangan tidak ada, KGB keras dan tidakdapat digerakkan oleh karena terikat dengan jaringan di bawahnya.

Pada infeksi oleh mikobakterium, pembesaran kelenjar berjalan berminggu-minggu sampaiberbulan-bulan, walaupun dapat mendadak, KGB menjadi fluktuatif dan kulit diatasnyamenjadi tipis, dan dapat pecah dan terbentuk jembatan-jembatan kulit di atasnya.

Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintik- bintik merah padalangit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptokokus. Adanya selaput pada dindingtenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan bila dilepas berdarah, pembengkakan padajaringan lunak leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis,ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi Epstein Barr Virus (EBV).

Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan kepada campak. Adanyapucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak hilang dengan penekanan), memar yangtidak jelas penyebabnya, dan pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukemia. Demampanjang yang tidak berespon dengan obat demam, kemerahan pada mata, peradangan padatenggorok, strawberry tongue, perubahan pada tangan dan kaki (bengkak, kemerahan padatelapak tangan dan kaki) dan limfadenopati satu sisi (unilateral) mengarahkan kepada penyakitKawasaki

Pemeriksaan Penunjang

43

Ultrasonografi (USG)

USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis limfadenopatiservikalis. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity, gambaranmikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya kalsifikasi.

USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis limfadenopatidengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitivitas 98% dan spesivisitas 95%.

CT Scan

CT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mm atau lebih. Satustudi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati supraklavikula pada penderita nonsmallcell lung cancer menunjukkan tidak ada perbedaan sensitivitas yang signifikan denganpemeriksaan menggunakan USG atau CT scan

Biopsi

Biopsi adalah pengambilan sampel suatu jaringan atau sel daru subjek hidup untuk diperiksaoleh patologis biasanya dengan menggunakan mikroskop untuk melihat adanya tanda dari suatupenyakit. Jenis biopsi untuk diagnosis pembengkakan kelenjar limfe antara lain :

1. Biopsi eksisional / insisional

Merupakan biopsi umum untuk pembesaran KGB dengan cara merobek kulituntuk mengeluarkan KGB. Eksisi untuk pengambilan seluruh bagian KGBsedangkan insisi jika hanya sebagian kecil atau besar tumor atau KGB yangdiambil. Diperlukan anastesi umum jika jaringan jauh di bawah kulit, dandibutuhkan perawatan rumah sakit setelahnya.

2. Biopsi jarum halus

44

Menggunakan harum tipis dan berongga menempel dengan syring untuk aspirasicairan dalam jumlah kecil dan sedikit jaringan dari KGB. Core Needle biopsymenggunakan jarum yang lebih besar utuk mengambil jaringan lebih besar

0

1.8 Tatalaksana

Pengobatan limfadenopati KGB leher didasarkan kepada penyebabnya. Banyak kasusdari pembesaran KGB leher sembuh dengan sendirinya dan tidak membutuhkanpengobatan apapun selain observasi. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggudapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsi KGB. Biopsi dilakukan terutamabila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada keganasan. KGB yangmenetap atau bertambah besar walau dengan pengobatan yang adekuatmengindikasikan diagnosis yang belum tepat

Antibiotik perlu diberikan apabila terjadi limfadenitis supuratif yang biasa disebabkanoleh Staphyilococcus. aureus dan Streptococcus pyogenes (group A). Pemberianantibiotik dalam 10-14 hari dan organisme ini akan memberikan respon positifdalam 72 jam. Kegagalan terapi menuntut untuk dipertimbangkan kembali diagnosisdan penanganannya.

Pembedahan mungkin diperlukan bila dijumpai adanya abses dan evaluasidengmenggunakan USG diperlukan untuk menangani pasien ini

1.9 Komplikasi dan Pencegahan

Komplikasi

1. Pembentukan absesAbses adalah suatu penimbunan nanah, biasanya terjadi akibat suatu infeksi bakteri. Jikabakteri menyusup ke dalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi infeksi. Sebagian selmati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan sel-sel yang terinfeksi.Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan infeksi, bergerakke dalam rongga tersebut dan setelah menelan bakteri, sel darah putih akan mati. Seldarah putih yang mati inilah yang membentuk nanah, yang mengisi rongga tersebut.Akibat penimbunan nanah ini, maka jaringan di sekitarnya akan terdorong. Jaringan padaakhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi dinding pembatas abses; hal inimerupakan mekanisme tubuh untuk mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut. Jika suatuabses pecah di dalam, maka infeksi bisa menyebar di dalam tubuh maupun dibawahpermukaan kulit, tergantung kepada lokasi abses.

2. Selulitis (infeksi kulit)Selulitis adalah suatu penyebaran infeksi bakteri ke dalam kulit dan jaringan di bawahkulit. Infeksi dapat segera menyebar dan dapat masuk ke dalam pembuluh getah beningdan aliran darah. Jika hal ini terjadi, infeksi bisa menyebar ke seluruh tubuh.

3. Sepsis (septikemia atau keracunan darah)Sepsis adalah kondisi medis yang berpotensi berbahaya atau mengancam nyawa, yangditemukan dalam hubungan dengan infeksi yang diketahui atau dicurigai (biasanyanamun tidak terbatas pada bakteri-bakteri)

4. Fistula (terlihat dalam limfadenitis yang disebabkan oleh TBC)Limfadenitis tuberkulosa ini ditandai oleh pembesaran kelenjar getah bening, padat /keras, multiple dan dapat berkonglomerasi satu sama lain. Dapat pula sudah terjadiperkijuan seluruh kelenjar, sehingga kelenjar itu melunak seperti abses tetapi tidak nyeri.Apabila abses ini pecah ke kulit, lukanya sulit sembuh oleh karena keluar secara terus

1

menerus sehingga seperti fistula. Fistula merupakan penyakit yang erat hubungannyadengan immune system / daya tahan tubuh setiap individual.

Pencegahan

Kehadiran penyakit limfadenopati ini dapat dicegah dengan cara menjaga kebersihan. Mengingatpenyakit ini disebabkan oleh infeksi virus, kuman, bakteri dan lainnya. Memastikan semuamakanan dan minuman yang kita konsumsi bersih dan higenis, menjaga kebersihan badandengan rajin membersihkannya memakai sabun secara teratur serta menjaga kebersihan tempattinggal adalah beberapa tindakan yang bisa dilakukan untuk mencegah penyakit ini. Selain itu,melakukan gaya hidup sehat juga dirasa perlu guna menjaga diri jauh dari penyakit ini.

1.10 Prognosis

Prognosis untuk pemulihan adalah baik jika segera diobati dengan antibiotik. Dalam kebanyakankasus, infeksi dapat dikendalikan dalam tiga atau empat hari. Namun, dalam beberapa kasusmungkin diperlukan waktu beberapa minggu atau bulan untuk pembengkakan menghilang,panjang pemulihan tergantung pada penyebab infeksi. Penderita dengan limfadenitis yang tidakdiobati dapat mengembangkan abses, selulitis, atau keracunan darah (septikemia), yang kadang-kadang fatal.

2

DAFTAR PUSTAKA

1. Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rogers GM. Parasvekas F Glader B. Wintrobe’s ClinicalHematology. 11th edition. Philadelphia : Lippincott-William & Wilkins, 2004

2. Hoffman R, Benz EJ, Shatil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silbersteil LE, McGlave P.Henatology : Basic Principle and Practice. Third edition. New York : ChurchillLivingstone. 2000

3. Tambunan W G Dr, Handojo M, et al. Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis KankerTerbanyak di Indonesia. Cetakan III. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, p 88-89.1995.

4. Harmening, DM. Clinical Haematology and Fundamental of Hemostasis. 4th edition.Philadelphia : F.A. Davis Company. 2002

5. Isselbacher K.J, Braunwald E, Asdie H Dr Prof, et al. HARRISON Prinsip-prinsip IlmuPenyakit Dalam. Volume 4. Edisi 13. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 2000

6. Cannelos GP et al. The Lymphoma. Philadelphia : WB Saunders co; 1998.7. Hoffbrand A V, Pettit J E, Darmawan I, editor. Kapita Selekta Haematologi (Essential

Haematology). Edisi 2. Cetakan IV. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 2004

8. I Made Bakta. Hematlogi Klinik Ringkas. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, pp.192-202. 2006.

9. Reksodiputro Ah, et all. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. pp.111-1271999

10. Hillman RS, Ault KA. Hematology in Clinical Practices. A guide to Diagnosis andManagement. 3rded. Internal edition. New York; McGraw Hill inc, 2002.

11. Jaffe ES, et all. Pathology and Genetic of Tumours of Haematopoietic and LymphoidTissues, Lyon : WHO/IARC. 2001

12. Jenis Biopsi http://www.cancer.org/cancer/hodgkindisease/detailedguide/hodgkin-disease-diagnosis. Diakses 8 November 2015 pukul 10.34

13. Noer HMS, Waspadji S, Rachman AM, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. Edisi 4.Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Balai penerbit FKUI, 2006.

14. Limfadenitis http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/26817/4/Chapter%20II.pdf

15.Limfadenopati http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16862/4/Chapter%20II.pdf

16, Leukimia http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20969/4/Chapter%20II.pdf