Daftar IsiA.
Skenario...........................................................................................................................2B.
Langkah
1.......................................................................................................................31.
Identifikasi
Masalah..............................................................................................32.
Brain
Storming......................................................................................................33.
Analisis
Masalah...................................................................................................34.
Hipotesa
Sementara...............................................................................................5C.
Langkah 2 : Belajar
Mandiri............................................................................................5D.
Langkah 3 : Learning
Objective......................................................................................51.
Memahami dan menjelaskan sistem kapiler
darah....................................................61.1.
Struktur kapiler
darah.........................................................................................61.2.
Fungsi kapiler
darah...........................................................................................71.3.
Sirkulasi kapiler
darah........................................................................................71.4.
Hubungan tekanan koloid osmotik dan tekanan
hidrostatik...............................112. Memahami dan
menjelaskan aspek biokimia dan fisiologi
cairan............................122.1. Unsur unsur
cairan..............................................................................................122.2.
Gangguan keseimbangan
cairan.........................................................................132.3.
Mekanisme gangguan
gangguan.........................................................................142.4.
Penyebab
gangguan............................................................................................153.
Memahami dan menjelaskan
edema..........................................................................153.1.
Definisi
edema....................................................................................................153.2.
Klasifikasi
edema...............................................................................................163.3.
Gejala
edema......................................................................................................173.4.
Etiologi
edema....................................................................................................173.5.
Pemeriksaan
laboratorium..................................................................................203.6.
Penanganan
edema..............................................................................................20E.
Daftar
Pustaka..................................................................................................................21
A. SkenarioEDEMA
Seorang laki-laki, umur 60 tahun berobat ke dokter dengan
keluhan perut membesar dan tungkai bawah bengkak sejak 1 bulan yang
lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan adanya asites pada abdomen dan
edema pada kedua tungkai bawah. Dokter menyatakan pasien mengalami
kelebihan cairan tubuh. Pemeriksaan laboratorium : kadar protein
albumin di dalam plasma darah 2,0 g/l (normal > 3,5 g/l).
Keadaan ini menyebabkan gangguan tekanan koloid osmotik dan tekanan
hidrostatik di dalam tubuh.
B. Langkah I
a. Identifikasi masalah1. Asites = Efusi pengumpulan cairan
serosa di rongga abdomen.2. Edema = Pembengkakan ; cairan
berlebihan diantara sel-sel tubuh atau di dalam berbagai rongga
tubuh.3. Tekanan koloid osmotik = Tekanan osmotik yang dihasilkan
untuk molekul yang tidak dapat berdifusi. 4. Tekanan hidrostatik =
Tekanan yang mendorong air untuk keluar dari plasma ke
interstitial.5. Albumin = Protein utama dalam plasma yang
berpengaruh pada tekanan koloid osmotic.
b. Brainstorming1. Apa penyebab edema?2. Apa gejala edema dan
asites?3. Apa penyebab gangguan tekanan koloid osmotic?4. Apa saja
jenis edema?5. Apa penyebab asites?6. Adakah peran system limfatik
pada kasus asites?7. Bagaimana penatalaksanaan adema?8. Apa yang
mempengaruhi tekanan hidrostatik di intravaskuler?9. Mengapa kadar
albumin dapat mempengaruhi terjadinya edema?10. Apa fungsi dari
kapiler ?
c. Analisis Masalah
1. Penyebab edema yaitu : Gagal jantung Sirosis hati Sindrom
nefrotik Gagal ginjal akut Hipoalbumineria Akibat penurunan
ekskresi garam dan air dari ginjal Gangguan system limfatik
Inflamasi Malnutrisi Insufisiensi vena
2. Gejala edema yaitu : Rasa sakit muncul di bagian terkena
edema. Berat badan meningkat Sulit berjalan atau mengangkat beban
berat Wajah sembab (di daerah periorbital) Adanya cekungan kulit
ketika ditekan
Gejala Asites yaitu : Pembengkakan perut Rasa tidak nyaman Sesak
nafas Perut tegang Pusar menjadi datar
3. Pada sirosis hati, hati mengalami gangguan dalam
menghasilakan albumin maka kadar albumin dalam pembuluh darah akan
mengalami penurunan yang menyebabkan menurunnya tekanan koloid
osmotic.
4. Edema berdasarkan lokasi pembengkakan:i. Edema lokalii. Edema
menyeluruhEdema berdasarkan penekanan pada kulit1. Edema pitting2.
Edema Non-Pitting
5. Terjadi fibrosis di perjalanan darah melalui vena porta yang
menyebabkan aliran darah terhambat, kemudian bocor ke ruang
interstitial yang selanjutnya berlanjut masuk ke rongga
abdomen/peritoneum.
6. System limfatik berfungsi membawa kelebihan cairan pada
interstitial kembali ke pembuluh darah. Apabila system limfatik
terganggu maka akan terjadi penyumbatan pada cairan interstitial
sehingga menyebabkan penumpukan cairan yang abnormal atau
oedem.
7. Penatalaksanaan edema : Pengurangan asupan natrium Asupan
tinggi potassium Obat ACE inhibitor
8. Apabila volume plasma meningkat maka tekanan hidrostatik juga
meningkat dan menyebabkan cairan pada interstitial meningkat
sehingga terjadi oedem.
9. Albumin berfungsi untuk menjada tekanan osmotic di dalam
kapiler, sehingga dapat menjaga keberadaan air dan volume darah
tetap stabil dalam plasma darah. Apabila albumin tidak normal maka
akan berakibat pada tekanan osmotic yang terganggu sehingga
menyebabkan edema.
10. Fungsi kapiler adalah untuk pertukaran cairan, zat makanan,
elektrolit serta hormone antara darah dan cairan interstitial.
d. Hipotesa masalah
Edema adalah cairan berlebihan diantara sel-sel tubuh atau di
dalam berbagai rongga tubuh. Edema disebabkan oleh gangguan fungsi
kerja suatu organ tubuh. Adapun jenis edema berdasarkan lokasi
pembengkakan (edema lokal dan edema general) dan berdasarkan
penekanan pada kulit (edema pitting dan edema non-pitting). Secara
umum gejala edema antara lain pembengkakan, berat badan meningkat,
rasa sakit pada bagian edema, dan lain-lain. Penanganan edema yaitu
dengan mengurangi asupan natrium, menambah asupan potassium, dan
pemberian obat ACE inhibitor.
C. Langkah 2 Belajar mandiriD. Langkah 3 Paparan kajian
ilmiah
1. Memahami dan menjelaskan sistem kapiler darah1.1. Struktur
kapiler darahPembuluh kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang
membentuk jalinan yang menghubungkan arteriol dengan venula.
Kapiler merupakan pembuluh yang ideal sebagai tempat pertukaran
bahan antara darah dan sel jaringan-jaringan, karena memiliki
percabangan yang luas sehingga dapat dijangkau oleh setiap sel.
Kapiler darah memiliki diameter lumen 5 m dan tebal dinding 1 m
yang terbuat dari satu lapis sel endotel. Struktur dinding
bervariasi dai satu organ ke organ lain. Dinding kapiler adalah
endotel selapis tipis sehingga gas dan molekul seperti oksigen,
air, protein dan lemak dapat mengalir melewatinya dengan
dipengaruhi oleh gradien osmotik dan hidrostatis. Pada beberapa
daerah tubuh, terutama pada ujung ujung jari terdapat hubungan
langsung antara arteri dan vena tanpa diperantai kapiler. Tempat
hubungan seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.
Permeabilitas kapiler bergantung pada sel endotel yang menyusun
kapiler dan juga karakteristik fisika kimiawi seperti misalnya
ukuran, muatan dan bentuk dari zat yang melintas. Beberapa molekul
seperto H2O dapat berdifusi sedangkan yang lainnya secara aktif
ditranspor melalui protein carrier. Kapiler darah dibagi menjadi 3
jenis, yaitu: Kapiler kontinu : Tidak punya fenestrata, terkadang
memperlihatkan hanya vesikel vesikel pinositosis dan mempunyai
lamina basal. Jenis ini banyak dijumpai pada jaringan termasuk otot
paru, susunan saraf pusat, timus dan kulit. Kapiler fenestrata :
Ditembus oleh pori pori relatif besar yang ditutupi diafragma. Sel
sel ini juga mempunyai vesikel pinositotik dan dibungkus oleh
lamina basalis yang kontinu. Kapiler fenestrata terletak dalam
kelenjar endokrin, pankreas dan lamina propria usus. Pembuluh ini
juga menyusun glomerulus ginjal. Kapiler sinusoid/kapiler
diskontinu: Kapiler ini lebih besar daripada kapiler fenestrata
ataupun kapiler kontinu. Kapiler ini dibungkus oleh lamina basalis
yang tidak kontinu dan sel endotelnya tidak mempunyai vesikula
pinositosis. Banyak dijumpai dalam hati, limpa, nodus limfatikus,
sumsum tulang dan korteks suprarenalis.
1.2. Fungsi kapiler darah
Alat penghubung antara pembuluh darah arteri dan vena Tempat
terjadinya pertukaran zat-zat antara darah dan cairan jaringan.
Oksigen dan zat-zat makanan dimasukkan ke dalam sel melalui
pembuluhkapiler. Zat-zat ini digunakan sel untuk memperoleh energi
dengan carapembakaran. Mengambil hasil-hasil dari kelenjar Menyerap
hasil makanan yang terdapat di usus Menyaring darah yang terdapat
di ginjal
1.3. Sirkulasi kapiler darah
Sistem sirkulasi adalah sistem transpor yang menghantarkan
oksigen dan berbagai zat yang diabsorbsi dari traktus
gastrointestina menuju ke jaringan serta melibatkan karbondioksida
ke paru dan hasil metabolisme lain menuju ke ginjal.Sistem
sirkulasi berperan dalam pengaturan suhu tubuh dan mendistribusi
hormon serta berbagai zat lain yang mengatur fungsi sel. Setiap
pembuluh halus yang menghubungkan aneriol dan venol membentuk suatu
jaringan pada hampir seluruh bagian tubuh. Dindingnya berkerja
sebagai membran semipermeable untuk pertukaran berbagai
substansi.
Struktur dinding kapiler : Dinding kapiler : Satu sel endotel
Tebal dinding kapiler: 0,5 mikrometer Diameter kapiler: 4-9
mikrometer pori-pori : celah interseluler Banyak vesikel
plasmalemal : terdapat pada sel endotel terbentuk pada salah satu
permukaan sel dengan menyerap paket-paket plasma kecil atau cairan
ekstraseluler Adanya penghubung celah antar sel untuk menghubungkan
kapiler bagian dalam dengan bagian luar
Bagian fungsional dari sirkulasi: Arteri berfungsi untuk
mentranspor darah di bawah tekanan tinggi ke jaringan, dinding
arteri kuat dan darah mengalir kuat di arteri. Kapiler berfungsi
untuk pertukaran cairan, zat makanan, elektrolit, hormon, dan bahan
lainnya antara darah dan cairan interstisial. Vena berfungsi untuk
saluran darah dari jaringan kembali ke jantung. Dindingnya sangat
tipis, punya otot, dan dapat menampung darah sesuai kebutuhan.
Pori - pori kapiler pada beberapa organ mempunyai sifat khusus:
Di dalam otak yaitu sel endotel kapiler sangat rapat, jadi hanya
molekul yang sangat kecil yang dapat masuk / keluar dari jaringan
otak. Di dalam hati yaitu celah antara sel endotel kapiler lebar
terbuka sehingga hampir semua zat yang larut dalam plasma dapat
lewat dari darah masuk ke hati. Di dalam berkas glomerulus ginjal
yaitu terdapat fenestra ( lubang ) yang langsung menembus bagian
tengah sel endotel sehingga banyak zat yang dapat di filtrasi
melewati glomerulus tanpa harus melewati celah di antara sel
endotelia.Mekanisme Pertukaran Cairan dalam Kapiler DarahPertukaran
zat antara darah dan jaringan melalui dinding kapiler terdiri dari
2 tahap: Difusi pasifDinding kapiler tidak ada sistem transportasi,
sehingga zat terlarut berpindah melalui proses difusi menuruni
gradien konsentrasi mereka. Gradien konsentrasi adalah perbedaan
konsentrasi antara 2 zat yang berdampingan. Difusi zat terlarut
terus berlangsung independen hingga tak ada lagi perbedaan
konsentrasi antara darah dan sel di sekitarnya.
Bulk flowMerupakan suatu volume cairan bebas protein yang
tersaring ke luar kapiler, bercampur dengan cairan interstisium
disekitarnya, dan kemudian direabsorpsi. Bulk flow sangat penting
untuk mengatur distribusi CES antara plasma dan cairan
interstisium. Proses ini disebut bulk flow karena berbagai
konstituen cairan berpindah bersama sama sebagai satu kesatuan.a.
Tekanan di dalam kapiler melebihi tekanan diluar sehingga cairan
terdorong keluar melalui pori-pori tersebut dalam suatu proses yang
disebut ultrafiltrasib. Tekanan yang mengarah ke dalam melebihi
tekanan keluar, terjadi perpindahan netto cairan dari kompartemen
interstitium ke dalam kapiler melalui pori-pori, yang disebut
dengan reabsorpsi.Bulk flow dipengaruhi oleh perbedaan tekanan
hidrostatik dan tekanan osmotik koloid antara plasma dan cairan
interstitium. 4 gaya yang mempengaruhi perpindahan cairan menembus
dinding kapiler adalah :1. Tekanan darah kapiler2. Tekanan osmotik
koloid plasma3. Tekanan hidrostatik cairan interstitium4. Tekanan
osmotik koloid cairan interstitiumAliran darah dalam
kapilerMengalir secara intermiten yang mengalir dan berhenti setiap
beberapa detik atau menit. Penyebab timbulnya gerakan ini adalah
vasomotion, yang berarti kontraksi intermiten pada metarteriol dan
sfingter prekapiler. Faktor penting yang mempengaruhi derajat
pembukaan dan pentutupan kapiler adalah konsentrasi oksigen dalam
jaringan. Bila jumlah pemakaian oksigen besar, aliran darah yang
intermiten akan makin sering terjadi dan lamanya waktu aliran lebih
lama sehingga dapat membawa lebih banyak oksigen.
Sistem Limfatik
Fungsi system limfatik adalah mengembalikan cairan dan protein
yang difiltrasi kapiler ke system sirkulasi. System limfatik
didisain hanya 1 jalan, yaitu dari jaringan ke system sirkulasi.
Ujung pembuluh limf (kapiler limf) berada dekat kapiler darah.
Penyumbatan pembuluh limfa dapat menyebabkan edema Jalur tambahan
cairan dari ruang interstitial ke dalam darah Dapat mengangkut
protein dan zat-zat berpartikel besar keluar dari jaringan yang
tidak dapat dipindahkan dengan proses absorpsi langsung ke dalam
kapilerreabsorpsi
Kapiler Limfe dan permeabilitasnya Cairan merembes dari ujung
arteriol kapiler darah ke dalam ujung vena dari kapiler darah
kembali ke darah melalui sistem limfatik dan bukan melalaui kapiler
vena Cairan kembali ke limfe 2-3 liter/hari
Cairan Limfe Cairan limfe berasal dari cairan interstitial yang
mengalir ke dalam sistem limfatik Cairan limfe yang masuk ke
pembuluh limfe, komposisinya hampir sama dengan cairan
interstitial. Sistem limfatik jalur utama untuk reabsorpsi zat
nutrisi dari saluran cerna (terutama absorpsi lemak tubuh)
Kecepatan Aliran Limfe
1. Efek tekanan cairan interstitial terhadap Aliran cairan
LimfePeningkatan tekanan cairan interstitial akan berakibat pada
peningkatan aliran limfe, faktor yang mempengaruhi :a. Peningkatan
tekanan kapilerb. Penurunan tekanan osmotik koloid plasmac.
Peningkatan tekanan osmotik koloid cairan interstitiald.
Peningkatan permeabilitas kapilerFaktor tersebut menyebabkan
keseimbangan pertukaran cairan di membran kapiler untuk membantu
pergerakan cairan ke dalam interstitial yang meningkatkan : Volume
cairan interstitial, Tekanan cairan interstitial, Aliran limfe
2. Pompa Limfe Katup-katup terdapat di saluran limfe terdapat di
saluran limfe pengumpul tempat bermuaranya kapiler-kapiler limfe.
Saluran limfe cairan, otot polos pada dinding pembuluh berkontraksi
segmen pembuluh limfe di antara katup (pompa otomatis). Cairan di
pompa melalui katup berikutnya ke dalam segmen pembuluh lalu segmen
kontraksi sehingga bermuara dalam sirkulasi darah.
Peran Sistem LimfatikPeran sentral dalam mengatur:1. Konsentrasi
protein dalam cairan interstitial Protein terus keluar dari kapiler
darah lalu msuk ke dalam interstitium. Jika ada protein yang bocor
kembali ke sirkulasi melalui ujung-ujung vena kapiler darah Protein
berakumulasi di cairan interstitial peningkatan tekanan osmotik
koloid cairan interstitial2. Volume cairan interstitial Peningkatan
tekanan osmotik koloid cairan interstitial menggeser keseimbangan
daya pada membran kapiler darah dalam membantu filtrasi cairan ke
dalam interstitium Sehingga terjadi peningkatan volume cairan
interstitial dan tekanan cairan interstitial
3. Tekanan cairan interstitial Meningkatnya tekanan cairan
interstitial membuat terjadinya peningkatan kecepatan aliran limfe
sehingga membawa keluar kelebihan volume cairan interstitial dan
kelebihan protein terakumulasi dalam ruang interstitial.
1.4. Hubungan tekanan koloid osmotic dan tekanan
hidrostatikTekanan osmotik koloid plasma / tekanan onkotik adalah
gaya yang disebabkan oleh dispersi koloid protein protein plasma,
tekanan ini ini mendorong pergerakan cairan kedalam kapiler.
Tekanan koloid plasma rata rata adalah 25 mmHg.Tekanan hidrostatik
cairan interstisium adalah tekanan cairan yang bekerja dibagian
luar dinding kapiler oleh cairan interstisium, tekanan ini
mendorong cairan masuk ke dalam kapiler.Hukum starling : kecepatan
dan arah perpindahan air dan zat terlarut antara kapiler dan
jaringan dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik dan osmotik masing
masing kompartemen. Tekanan Hidrostatik Kapiler ( Pc )Tekanan
cairan/hidrostatik darah yang bekerja pada bagian dalam dinding
kapiler.Tekanan ini mendorong cairan dari membran kapiler untuk
masuk ke dalam cairaninterstisium. Secara rata rata, tekanan
hidrostatik di ujung arteriol kapiler jaringanadalah 37 mmHg dan
semakin menurun menjadi 17 mmHg di ujung venula.
Tekanan Koloid Osmotik Kapiler ( c )Disebut juga tekanan
onkotik, yaitu suatu gaya akibat dispersi koloid proteinprotein
plasma. Tekanan ini mendorong gerakan cairan ke dalam kapiler.
Plasma punya konsentrasi protein yang lebih besar dan konsentrasi
air yang lebih kecil daripada di cairan interstisium. Perbedaan ini
menimbulkan efek osmotik yang mendorong air dari daerah dengan
konsentrasi air tinggi di cairan interstisium ke daerah dengan air
yang berkonsentrasi rendah ke konsentrasi protein lebih tinggi dari
plasma. Tekanan koloid osmotik plasma rata rata adalah 25 mmHg.
Tekanan Hidrostatik Cairan Interstisium ( Pi) Tekanan ini
bekerja di bagian luar dinding kapiler oleh cairan
interstisium.Tekanan ini mendorong cairan masuk ke dalam kapiler.
Tekanan hidrostatik cairan interstisium dianggap 1 mmHg.
Tekanan Osmotik Koloid Cairan Interstisium ( i)Sebagian kecil
protein plasma yang bocor ke luar dinding kapiler dan masuk ke
ruang interstisium dalam keadaan normal akan dikembalikan ke dalam
darah melalui sistem limfe. Tetapi apabila protein plasma bocor
secara patologis, protein yang bocor menimbulkan efek osmotik yang
akan mendorong perpindahan cairan keluar dari kapiler dan masuk ke
cairan interstisium.
Tek. hid. Tek.osmoKapiler kapiler
Tek. hid.Tek. osmo.InterstitialInterstitial
Filtrasi sepanjang kapiler terjadi karena ada tenaga.Starling :
perbedaan tekanan hidrostatik intravaskuler dan interstisiil, dan
perbedaan tekanan koloid-osmotik intravaskuler dan interstisiil.
Maka aliran cairan :
Jadi yang difiltrasi per hari sebanyak 24 liter/hari, 85%
diserap kembali dan 15% masuk saluran limfe. Pada jaringan yang
tidak aktif, kapiler kolaps dan aliran darah mengambil jalan pintas
dari arteriol langsung ke venula.
2. Memahami dan menjelaskan aspek biokimia dan fisiologi
cairan
2.1. Unsur unsur cairanSeluruh cairan tubuh di distribusikan
diantara dua kompartemen utama, yaitu cairan interseluler (CIS) dan
cairan ekstraseluler (CES). Pada orang normal dengan berat 70 kg,
total cairan tubuh (TBF) rata-ratanya sekitar 60% berat badan atau
sekitar 42 L. persentase ini dapat berubah, bergantung pada umur,
jenis kelamin dan derajat obesitas.1. Cairan Intraseluler (CIS)40%
dari BB total adalah cairan yang terkandung di dalam sel. Pada
orang dewasa, kira-kira 2/3 dari cairan tubuh adalah intraseluler,
sama kira-kira 25 L pada rata-rata pria dewasa (70 kg). sebaliknya,
hanya dari cairan tubuh bayi adalah cairan intraseluler.
2. Cairan Ekstraseluler (CES)20% dari BB adalah cairan di luar
sel. Ukuran relative dari CES menurun dengan peningkatan usia.
Setelah 1 tahun, volume relative dari CES menurun sampai kira-kira
1/3 dari volume total. Ini hamper sebanding dengan 15 L dalam
rata-rata pria dewasa (70 kg). CES dibagi menjadi :
a. Cairan Interstitial (CIT)Cairan disekitar sel, sama dengan
kira-kira 8 L pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume
interstitial. Relative terhadap ukuran tubuh, volume CIT kira-kira
sebesar 2 kali lebih besar pada bayi baru lahir dibanding orang
dewasa.b. Cairan Intravaskular (CIV)Cairan yang terkandung di dalam
pembuluh darah. Volume relative dari CIV sama pada orang dewasa dan
anak-anak. Rata-rata volume darah orang dewasa kira-kira 5-6 L (8%
BB), 3 L (60%) dari jumlah tersebut adalah plasma. Sisanya 2-3 L
(40%) terdiri dari sel darah merah (eritrosit) yang mentranspor
oksigen dan bekerja sebagai buffer tubuh yang penting, sel darah
putih (leukosit) dan trombosit. Tapi nilai tersebut dapat
bervariasi pada orang yang berbeda-beda, bergantung pada jenis
kelamin, berat badan dan factor-faktor lain.
3. Cairan Transeluler (CTS)Adalah cairan yang terkandung di
dalam rongga khusus dari tubuh. Contohnya meliputi cairan
serebrospinal, pericardial, pleural, synovial, dan cairan
intraocular serta sekresi lambung. Pada waktu tertentu CTS
mendekati jumlah 1 L. Namun sejumlah besar cairan dapat saja
bergerak ke dalam dan keluar ruang transeluler setiap harinya.
Sebagai contohnya, saluran gastrointestinal secara normal
mensekresi dan mereabsorbsi sampai 6-8 L per hari.
2.2. Gangguan keseimbangan cairanFaktor-faktor penentu terhadap
terjadinya kelebihan cairan :1. Perubahan hemodinamik dalam kapiler
yang memungkinkan keluarnya cairan intravaskular ke dalam jaringan
interstisiumHemodinamik dipengaruhi oleh : Permeabilitas kapiler
Selisih tekanan hidrolik dalam kapiler dengan tekanan hidrolik
dalam intersisium Selisih tekanan onkotik dalam plasma dengan
tekanan onktik dalam intersisium.
2. Retensi natrium di ginjalRetensi natrium dipengaruhi oleh :
Sistem renin angiotensin-aldosteron Aktifitas ANP Aktifitas saraf
simpatis Osmoreseptor di hipotalamus
Edema di kapiler terjadi bila terjadi peningkatan permeabilitas
dinding kapiler yang memungkinkan lebih banyak protein plasma
keluar dari kapiler ke cairan intersitium di sekitarnya terjadi
penurunan tekanan osmotik koloid plasma yang menurunkan tekanan
cairan intersitium yang menurunkan tekanan ke arah dalam sementara
peningkatan tekanan osmotik koloid cairan intersitium yang
disebabkan oleh kelebihan protein di cairan intersitium
meningkatkan tekanan ke arah luar edema lokal. Edema terjadi di
limfe bila terjadi penyumbatan pembuluh limfe karena kelebihan
cairan yang difiltrasi keluar tertahan di cairan intersisium dan
tidak dapat dikembalikan ke dalam melalui sistem limfe.
2.3. Mekanisme gangguan gangguanFAKTOR AKIBAT KONDISI KLINIS
Tekanan hidrostatik plasma kapiler meningkat Darah yang
terhambat kembali ke vena dapat menyebabkan peningkatan tekanan
kapiler. Akibatnya cairan akan banyak masuk kedalam jaringan edema
Gagal jantung Gagal ginjal Obstruksi vena Kehamilan
Tekanan osmotik koloid plasma menurun Konsentrasi plasma protein
berkurang tekanan osmotik koloid plasma menurun air berpindah dari
plasma masuk ke dalam jaringan edema Malnutrisi Diare kronik Luka
bakar Sindroma nefrotik Sirosis
Permeabilitas kapiler meningkat Peningkatan permeabilitas
kapiler menyebabkan terjadinya kebocoran membran kapiler sehingga
protein dapat berpindah dari kapiler masuk ke ruang interstitial
Infeksi bakteri Reaksi alergi Luka bakar Penyakit ginjal akut :
nefriris
Retensi Natrium meningkat Ginjal mengatur ion natrium di cairan
ekstrasel oleh. Fungsi ginjal dipengaruhi oleh aliran darah yang
masuk. Bila aliran darah tidak adekuat akan terjadi retensi natrium
dan air edema Gagal jantung Gagal ginjal Sirosis hati Trauma
(fraktur, operasi, luka bakar) Peningkatan produksi hormon
kortikoadrenal : (aldosteron, kortison, hidrokortison)
Drainase limfatik menurun Drainase limfatik berfungsi untuk
mencegah kembalinya protein ke sirkulasi. Bila terjadi gangguan
limfatik maka protein akan masuk ke sirkulasi, akibatnya tekanan
koloid osmotik plasma akan menurun edema Obstruksi limfatik (kanker
sistem limfatik)
2.4. Penyebab gangguan
Kelebihan volume ECF dapat terjadi jika Na dan air tertahan
dengan proporsi yang lebih kurang sama seiring dengan terkumpulnya
cairan isotonik berlebihan di ECF (hipervolemia) maka cairan akan
berpindah ke kompartemen cairan intersitial -> Edema. Kelebihan
cairan volume selalu terjadi sekunder akibat peningkatan kadar Na
tubuh total yang akan menyebabkan terjadinya retensi air.
Penyebab volume ECF berlebihan :1. Mekanisme pengaturan yang
berubah2. Gagal jantung 3. Sirosis hati 4. Sindrom nefrotik5. Gagal
ginjal
Gejala :1. Distensi vena jugularis2. Peningkatan tekanan yang
sentral3. Peningkatan tekanan darah4. Denyut nadi penuh / kuat5.
Edema perifer dan periobita6. Asitesis7. Efusi pleura8. Edema paru
akut9. Penambahan berat badan secara cepat
3. Memahami dan menjelaskan edema
3.1. Definisi edemaEdema adalah penimbunan cairan secara
berlebihan diantara sel-sel tubuh atau di berbagai rongga tubuh.
Keadaan ini sering dijumpai pada praktik klinik sehari hari yang
terjadi sebagai akibat ketidakseimbangan faktor faktor yang
mengontrol perpindahan cairan tubuh antara lain gangguan
hemodinamik sistem kapiler yang menyebabkan retensi natrium dan
air, penyakit ginjal sertah berpindahnya air dari intravaskular ke
interstisium. 3.2. Klasifikasi edema
1. Edema lokalisata ( edema lokal)Terbatas pada organ atau
pembuluh sarah tertentua. Ekstremitas (unilateral), obstruksi pada
vena atau pembuluh limfe, misalnya: Trombosis vena dalam Obstruksi
oleh tumor Limfedema primer Edema statis pada ekstrimitas
tumpuh
b.Ekstremitas (bilateral), biasanya pada ekstremitas
bawah;Obstruksi vena cava inferior Tekanan akibat asites
massif/masa intra abdomen Muka (facial edema) : obstruksi pada vena
cava superior dan reaksi alergi Asites (cairan rongga peritoneal)
Hidrotoraks (cairan dirongga pleura)
2. Edema Generalisata (edema umum)Pembengkakan terjadi pada
seluruh tubuh/sebagian besar tubuh penderita. Pada ekstremitas
bawah, terutama setelah berdiri lama dan disertai dengan edema pada
paru hingga kelainan jantung. Pada mata terutama setelah bangun
tidur mengakibatkan kelainan ginjal dan gangguam ekskresi natrium.
Asites, edema pada ekstremitas dan skrotum menyebabkan sirosis atau
gagal jantung
Selain itu, edema juga dapat dibedakan menjadi :a. Edema
IntaselulerEdema yang biasa terjadi akibat depresi sistem metabolik
jaringan dan tidak adanya nutrisi sel yang adekuat.b. Edema
EkstraselulerEdema yang biasanya disebabkan oleh kebocoran abnormal
cairan dari plasma ke ruang interstitial dengan melintasi kapiler
dan kegagalan limfatik untuk mengembalikan cairan dari
interestitium ke dalam darah
Edema berdasarkan penekana pada kulit dapat dibedakan menjadi
edema pitting dan edema non pitting. Edema pittingEdema pitting
mengacu pada perpindahan air interstisial oleh tekanan daripada
kulit yang meninggalkan cekungan. Setelah tekanan dilepas pada
kulit, perlu beberapa menit bagi cekungan ini untuk kembali pada
keadaan semula. Edema pitting sering terlihat pada sisi dependent
seperti sokrum pada individu yang tirah baring. Edema non
pittingEdema non pitting terlihat pada area lipatan kulit yang
longgar seperti periorbital pada wajah. Edema non pitting apabila
kulit diberi tekanan, bagian itu akan segera kembali ke bentuk
semula. Asites merupakan bagian dari edema. Asites adalah
penimbunan cairan secara abnormal di rongga peritoneum. Pada
dasarnya penimbunan cairan di rongga peritoneum dapat terjadi
melalui 2 mekanisme dasar yakni transudat dan eksudat.
3.3. Gejala edema Bengkak, mengkilat, bila ditekan timbul
cekungan dan lambat kembali seperti semula Berat badan naik,
penambahan 2% kelebihan ringan, penambahan 5% kelebihan sedang,
penambahan 8% kelebihan berat Adanya bendungan vena di leher
Pemendekan nafas dan dalam, penyokong darah (pulmonary). Perubahan
mendadak pada mental dan abnormalitas tanda saraf, penahanan
pernapasan (pada edema cerebral yang berhubungan DKA) Nyeri otot
yang berkaitan dengan pembengkakan Peningkatan tekanan vena ( >
11cm O) Efusi pleura Denyut nadi kuat Edema perifer dan periorbita
Asites
3.4. Etiologi edema
1. Berkurangnya protein dari plasma Penurunan konsentrasi
protein plasma menyebabkan penurunan tekanan koloid osmotik plasma.
Penurunan tekanan ini menyebabkan filtrasi cairan berlebihan keluar
dari pembuluh sedangkan jumlah cairan yang direabsorbsi kurang dari
normal. Edema karena hal ini dapat terjadi melalui berbagai cara
yaitu pengeluaran berlebihan protein plasma di urin akibat penyakit
ginjal, penurunan sintesis protein plasma akibat penyakit hati.
Edema yang disebabkan oleh penurunan konsentrasi protein plasma
dapat terjadi melalui beberapa cara :
gangguan hati, gangguan ginjal, malnutrisi protein tekanan
onkotik (OPc) menurun pengeluaran berlebihan protein plasma di urin
akibat penyakit ginjal ; penurunan sintesis protein plasma akibat
penyakit hati ( hati mensintesis hampir semua protein plasma );
makanan yang kurang mengandung protein ; atau pengeluaran protein
akibat luka bakar yang luas.
2. Meningkatnya tekanan darah kapiler Tekanan darah kapiler
merupakan daya untuk menginfiltrasi cairan melalui dinding kapiler.
Edema karena peningkatan tekanan darah kapiler dapat ditemukan pada
: Ketika darah terbendung di vena, akan disertai dengan peningkatan
tekanan darah kapiler karena kapiler mengalirkan isinya ke vena.
Akibat kegagalan aliran vena paling sering ditemukan pada
ekstremitas bawah, sekunder akibat trombosis abstruktif, edema yang
terjadi pada tungkai bawah. Edema kardial terjadi karena tekanan
vena meningkat akibat sirkulasi darah terganggu pada penderita
payah jantung. Peningkatan ke arah luar dinding kapiler ini
terutama berperan pada edema yang terjadi pada gagal jantung
kongestif. Kegagalan jantung ini sering dikaitkan dengan
pengurangan curah jantung dan pengurangan aliran darah ginjal.
Pengurangan tekanan perfusi mengawali aksis renin angiotensi
aldosteron yang mengakibatkan ion retensi air natrium dan air dalam
ginjal. Edema postural terjadi pada orang yang terus menerus
berdiri untuk waktu yang cukup lama maka terjadi edema pada kaki
dan pergelangan kaki. Edema ini terjadi jika orang bergerak aktif
karena aktivitas otot ikut memperlancar aliran dalam pembuluh.
gagal jantung, kegagalan pompa vena : paralisis otot, latihan,
peningkatan curah jantung tekanan hidrostatik (HPc) meningkat Edema
regional juga dapat terjadi karena restriksi lokal aliran balik
vena. contoh : pembengkakan di tungkai dan kaki yang pada masa
kehamilan.Uterus membesar menekan vena yang mengalirkan darah dari
ekstremitas bawah vena masuk ke rongga abdomen.Pembendungan darah
di vena kaki terjadi edema regional di ekstremitas bawah.
3. Meningkatnya permeabilitas kapilerApabila permeabilitas
bertambah mengakibatkan protein plasma akan keluar dari kapiler
sehingga tekanan koloid osmotik darah menurun dan sebaliknya
tekanan koloid cairan interstisium bertambah. Kesetidakimbangan ini
mengakibatkan edema lokal yang berkaitan dengan cedera misalnya
lepuh dan alergi. Edema setempat akibat bertambahnya permeabilitas
kapiler yang disebabkan oleh radang disebut edema inflamatoris
sedangkan edema yang sering timbul dalam waktu singkat tanpa sebab
yang jelas sering terjadi pada anggota tubuh akibat alergi disebut
edema angloneurotik. respon inflamasi, trauma peningkatan OPi dan
penurunan Opc
4. Hambatan pembuluh limfatik filariasis limfatik, sumbatan
kelenjar getah bening peningkatan OPi
5. Obstruksi saluran limfeObstruksi saluran limfatik merupakan
penyebab primer lain edema. Hal ini terjadi karena kelebihan cairan
yang difiltrasi keluar tertahan di cairan interstisium dan tidak
dapat dikembalikan ke sistem limfe. Akumulasi protein di cairan
interstisium memperberat masalah melalui efek osmotiknya. Sebagai
akibatnya terjadi limf edema dan biasanya terjadi secara lokal dan
mungkin karena peradangan atau obstruksi neoplasma. Penyumbatan
limfe yang lebih meluas terjadi pada filariasis, suatu penyakit
parasit akibat nyamuk terutama pada daerah tropis. Contoh: Pada
sirosis hepatis dan gagal jantung kongestif Penyumbatan limfe lokal
:Di lengan wanita yang saluran drainase limfenya dari lengan yang
tersumbat akibat pengangkatan kelenjar limfe selama pembedahan
untuk kanker payudara. Penyumbatan limfe yang lebih meluas :
Terjadi pada filariasis, penyakit parasitic yang ditularkan melalui
nyamuk banyak dijumpai di daerah tropis. Pada penyakit,
cacing-cacing filaria kecil menginfeksi pembuluh limfe sehingga
terjadi gangguan aliran limfe. Bagian tubuh yang terkena, terutama
skrotum dan ekstremitas, mengalami edema hebat. Kelainan ini sering
disebut sebagai elephantiasis, karena ekstremitas yang membengkak
seperti kaki gajah.
6. Retensi air dan NaRetensi natrium terjadi jika ekskresi
natrium dalam urin lebih kecil daripada yang masuk. Karena
konsentrasi natrium yang tinggi akan terjadi hipertonik. Aktivitas
SRAA erat kaitannya dengan baroreseptor di arteri aferen glomerulus
ginjal Aktifitas ANP erat kaitannya dengan baroreseptor atrium
jantung Aktivitas saraf simpatis, ADH dengan baroreseptor sinus
karotiksContoh : pada gagal ginjal dan sindrom nefrotik
7. Perubahan Hemodinamik dalam kapiler yang memungkinkan
keluarnya cairan intravaskuler kedalm jaringan intertisium.
Hemodinamik dalm kapiler dipengaruhi oleh : Permeabilitas kapiler
Selisih tekanan hidrolik dalam kapiler dengan tekanan hidrolik dalm
intertisium. Selisih antara tekanan onkotik dalam plasma dengan
tekanan onkotik dalam intertisium
3.5. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan Fisik pada penderita
edema antara lain :1. Bentuk paru paru seperti kodok ; abdomen
cembung dan sedikit tegang2. Variesis di dekat usus3. Variesis di
dekat tungkai bawah4. Edema timbal karena hipoalbuminemia5.
Perubahan sirkulasi Distensi abdomen6. Timpani pada puncak asites7.
Fluid wave8. Shifting dullness9. Pudle sing10. Foto thorax11.
Ultrasonografi12. CT Scan
Pemeriksaan Laboratorium Penurunan serum osmolalitas : < 280
mOsm/kg Penurunan serum protein, albumin, ureum, Hb dan Ht
Peningkatan tekanan vena sentral (Central Vein Pressure)
3.6. Penanganan edema Pengobatan pada penyakit yang
mendasarMenyembuhkan penyakit yang mendasari seperti asites
peritonitis tuberkulosis.
Tirah BaringTirah Baring dapat memperbaiki efektifitas diuretika
pada pasien transudasi yang berhubungan dengan hipertensi porta
yang bisa menyebabkan aldosteron menurun. Dianjurkan Tirah Baring
ini sedikit kakinya diangkat, selama beberapa jam setelah minum
diuretika.
DietDiet rendah natrium antara 40-60 mEq/hari atau setara
dengan