WEEKLY REPORT 9 November 2014 – 16 November 2014 Pembimbing dr. Edihan, Sp.OG Disusun oleh Karina Pratiwi 2012-061-088 Ernie Yantho 2012-061-090 Mariani Devi 2013-061-027 Inez Cassandra 2012-061-032 Arya Cipta Widjaja 2013-061-033 Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
WEEKLY REPORT
9 November 2014 – 16 November 2014
Pembimbing
dr. Edihan, Sp.OG
Disusun oleh
Karina Pratiwi 2012-061-088
Ernie Yantho 2012-061-090
Mariani Devi 2013-061-027
Inez Cassandra 2012-061-032
Arya Cipta Widjaja 2013-061-033
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya
Periode 22 September - 29 November 2014
WEEKLY REPORT
9 NOVEMBER 2014 – 16 NOVEMBER 2014
KASUS OBSTETRIK
No Tanggal Masuk Nama Diagnosa Awal Diagnosa Akhir
1. 9 November 2014
Ny. IS G4P2A1, 23 tahun, gravid
36-37 minggu menurut USG,belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, dengan plasenta previa
P3A1 usia 23 tahun, post partus maturus secara section cesarean a/i plasenta previa, post tubektomi
2. 11 November 2014
Ny. Y G2P0A1, usia 31 tahun, gravid 39-40 minggu menurut HPHT, belum inpartu, dengan preeklampsia berat dengan janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
P1A1, 31 tahun post
partus maturus secara sectio caesaria a.i. preeclampsia berat
3. 11 November 2014
Ny. A G2P1A0, usia 28 tahun, gravid 14-15 minggu menurut HPHT dengan hiperemesis gravidarum
G2P1A0, usia 28 tahun, gravid 14-15 minggu menurut HPHT dengan hiperemesis gravidarum
4. 11 November 2014
Ny. H G3P2A0, 35 tahun, gravid
17-18 minggu menurut USG dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala dengan anhidramnion
G3P2A0, 35 tahun,
gravid 17-18 minggu menurut USG dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala dengan oligohidramnion
5. 11 November 2014
Ny. R P2A1, 24 tahun, dengan
perdarahan post partum ec. ruptur portio arah jam 2-3, ruptur perineum grade 2, suspek rest plasenta, dan anemia
P2A1, 24 tahun, post
kuretase dan post hecting portio dan perineum atas indikasi perdarahan post partum ec. ruptur portio arah jam 2-3, ruptur perineum grade 2, rest plasenta, dan anemia
6. 12 November 2014
Ny. Y G2P1A0, 23 tahun, gravid 37-38 minggu menurut HPHT, sudah inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi
P2A0, usia 23 tahun,
post partus maturus secara spontan per vaginam, post hecting
kepala a/i rupture perineum grade 2 meluas, dengan perdarahan post partum.
7. 12 November 2014
Ny. D G4P2A1, usia 33 tahun, gravid 39 minggu menurut HPHT, inpartu, kala II, dengan hipertensi kronis dan anemia
P3A1, usia 33 tahun, post partus maturus secara spontan per vaginam dengan hipertensi kronis, perdarahan post partum dan anemia
8 13 November 2014
Ny. D G2P1A0, 30 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT, kala II memanjang, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
G2P1A0, 30 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT, kala II memanjang, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
9. 13 November 2014
Ny. WK G1P0A0, 20 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT, belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, dengan oligohidramnion
P1A0, usia 20 tahun,
post partus maturus secara section caesaria atas indikasi oligohidramnion dan rendahnya bishop score
10. 13 November 2014
Ny. SJ G2P1A0, 33 tahun, gravid 37-38 minggu menurut HPHT,belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, letak melintang, suspek makrosomia, riwayat SC dengan pre-eklampsia ringan
P2A0, usia 33 tahun,
post partus maturus secara section caesaria atas indikasi letak lintang, makrosomia, riwayat SC dengan pre-eklampsia ringan
11. 14 November 2014
Ny. S G4P3A0, usia 30 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT belum inpartu, kala 1 fase laten, dengan ketuban pecah dini, riwayat hemorrhoid grade II, dengan janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
P4A0, 31 tahun post
partus maturus secara spontan per vaginam dengan riwayat hemorrhoid grade II
11. 14 November 2014
Ny. R G2P0A1, 19 tahun, gravid 41-42 minggu menurut HPHT, inpartu, kala 1 fase laten dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
P1A1, usia 19 tahun, post partus maturus secara spontan pervaginam
Kasus 1
G4P2A1, 23 tahun, gravid 36-37 minggu menurut USG,belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, dengan plasenta previa
Identitas : Nama : Ny. IS
Usia : 23 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk : 9 November 2014
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan utama mulas 18 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
18 jam SMRS pasien merasakan mulas. Mulas hilang timbul. 3 jam SMRS pasien dibawa ke Puskesmas
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat oprasi : disangkal
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 6x di puskesmas
Riwayat Haid Menarche : usia 12 tahun.
Siklus menstruasi :teratur, panjang siklus 30 hari, lama haid 7 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir :2 Febuari 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 7 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia Gestasi
Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
1 2009 39 mgg PSP L 3100 gr ASI Sehat2 2011 28 mgg Abortus3 2012 38 mgg PSP P 2700 gr ASI Sehat4 INI
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Laju nadi : 100 x/menit
Laju napas : 24 x/menit
Suhu : 37,3o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI +/+
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Inspekulo : Perdarahan aktif (-), portio tertutup, jaringan (-), fluksus tidak aktif
Vaginal toucher : tidak dilakukan
Pemeriksaan PenunjangHb : 11,4 gr/dL
Ht : 33 %
Leukosit : 10200/µL
Trombosit : 248.000 /µL
Gol. Darah : A/ Rh +
Waktu perdarahan : 2 menit
Waktu pembekuan : 4 menit
GDS : 79 mg/dL
USG : plasenta previa
Diagnosa AwalG4P2A1, 23 tahun, gravid 36-37 minggu menurut USG,belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, dengan plasenta previa
SikapDuvadillan drip 1 amp, mulai 8 tpmDexamethasone 4x6 mg/ 12 jam
Diagnosa AkhirP3A1 usia 23 tahun, post partus maturus secara section cesarean a/i plasenta previa, post tubektomi
Diagnosa NeonatusNeonatus, cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 37-38 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 9/9, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir 48 cm, jenis kelamin perempuan dengan diagnosis neonatus sehat.
TerapiIVFD KaenMg3 : RL = 2:1 + oksitosin 2 amp sampai 12 jam post op
Cefotaxime 3x1 gr iv
Tramadol 3x1 amp
Kaltrofen supp 2x1
Cek Hb 6 jam post op
Kasus 2
G2P0A1, usia 31 tahun, gravid 39-40 minggu menurut HPHT belum inpartu, dengan
preeklampsia berat dengan janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
Identitas :
Nama : Ny. Y
Usia : 31 tahun
Suku bangsa : Tionghoa
Agama : Katolik
Pekerjaan : Karyawati
Pendidikan : S1
Alamat : Jelambar Baru 5/ 49
Tanggal masuk : 11 November 2014
Keluhan Utama
Tekanan darah tinggi sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dirujuk dari klinik karena sejak 3 hari SMRS tekanan darah pasien selalu tinggi saat
kontrol kehamilan. Tekanan darah pasien 3 hari SMRS 150/100 mmHg. Pasien pun
disarankan untuk kontrol tekanan darah setiap hari ke klinik. 1 hari SMRS, pasien kontrol ke
klinik dan tekanan darah pasien 180/100 mmHg. Beberapa jam SMRS, pasien kembali
kontrol ke klinik dan tekanan darah pasien 175/110 mmHg. Sampai masuk ke RS, pasien
belum mendapatkan pengobatan apapun. Sebelumnya pasien rutin kontrol ke klinik dan tidak
pernah menderita tekanan darah tinggi. Tidak ada keluhan yang dialami pasien seperti nyeri
kepala, pusing, ataupun penglihatan yang kabur. Sampai saat ini pasien belum merasakan
adanya kontraksi di perut. Pasien juga belum mengeluh adanya rembesan cairan atau darah
ataupun lendir yang keluar dari kemaluannya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat ANC
Melakukan ANC sebanyak 1x setiap bulan sampai usia kehamilan 8 bulan, kemudian
melanjutkan ANC 10 hari sekali di klinik
Riwayat Haid
Menarche pada usia 13 tahun.
Siklus menstruasi teratur, panjang siklus 32 hari, lama haid 7 hari, banyaknya haid 3-4 kali
ganti pembalut per hari, kadang-kadang terdapat dysmenorrhea.
Hari pertama haid terakhir 5 Februari 2014.
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, dengan suami ini sudah 2 tahun
Riwayat Obstetri
No TahunUsia
Gestasi
Riwayat
Persalinan
Jenis
Kelamin
Berat
Badan
Lahir
ASI/PASI Keterangan
1
.2013 3 bulan Abortus
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis (GCS 15)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Laju nadi : 92 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu : 36,8o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra +, striae gravidarum +
G2P1Ao, usia 28 tahun, gravid 13-14 minggu menurut HPHT dengan hiperemesis gravidarum
Terapi
IVFD RLD5 1 kolf + Neurobion 1 amp loading 300 cc dilanjutkan 200 cc dengan
kecepatan 20 tpm dilanjutkan IVFD RLD5 2000 cc/24 jam
Ranitidine 2 x 1 amp
Primperan 3 x 1 amp
Diagnosa Akhir
G2P1Ao, usia 28 tahun, gravid 13-14 minggu menurut HPHT dengan hiperemesis gravidarum
Kasus 4
G3P2A0, 35 tahun, gravid 17-18 minggu menurut USG, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala dengan anhidramnion.
Identitas : Nama : Ny. H
Usia : 35 tahun
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk : 11 November 2014
Keluhan UtamaNyeri perut bagian bawah sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit SekarangMalam hari SMRS, pasien merasakan keluarnya cairan dari kemaluan, sifatnya encer, berwarna agak cokelat, tidak berbau, dan tidak dapat ditahan. Riwayat coitus terakhir 2 hari SMRS. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi sebelumnya : disangkal
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 3x di bidan
Riwayat Haid Menarche : usia 12 tahun.
Siklus menstruasi : teratur, panjang siklus 28 hari, lama haid 5 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir :29 Juli 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 15 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia Gestasi
Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
1. 2001 9 bulan PSP P 2500 gr ASI Sehat2. 2005 9 bulan PSP P 3000 gr ASI Sehat3. Hamil Ini
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Laju nadi : 88 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu : 36,1o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra (-), striae gravidarum (-)
G3P2A0, 35 tahun, gravid 17-18 minggu menurut USG dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala dengan anhidramnion.
SikapPro USG (14 November 2014)
IVFD Ringer Lactat 3000 cc/24 jam
Cefotaxime 3 x 1 gr IV
Vitamin C 1 x 1 amp. IV
Bed Rest
Edukasi pasien untuk banyak minum
Diagnosa Akhir
G3P2A0, 35 tahun, gravid 17-18 minggu menurut USG dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala dengan oligohidramnion.
TerapiIVFD Ringer Lactat 3000 cc/24 jam
Vitamin C 1 x 1 amp. IV
Bed Rest
Edukasi pasien untuk banyak minum
Kasus 5
P2A1, 24 tahun, dengan perdarahan post partum ec. ruptur portio arah jam 2-3, ruptur perineum grade 2, suspek rest plasenta, dan anemia
Identitas : Nama : Ny. R
Usia : 24 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : SD
Tanggal masuk : 11 November 2014
Keluhan UtamaPasien mengalami perdarahan ±600 cc post partus sejak ±2,5 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang±2,5 jam SMRS, pasien melahirkan secara spontan, tidak ada penyulit selama persalinan. Sesudah plasenta lahir dan diperiksa, dinyatakan bahwa selaput dan kotiledon plasenda tidak lengkap. Kontraksi saat itu lemah, sehingga diberikan oksitosin 10 U IM, methergin 1 amp., dan misoprostol 0,2 mg supp. Perdarahan berlanjut terus, pasien diloading RL 2 kolf, kemudian pasien dirujuk ke Rumah Sakit Atma Jaya. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi sebelumnya : disangkal
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 9x di puskesmas
Riwayat Haid Menarche : usia 15 tahun.
Siklus menstruasi : teratur, panjang siklus 30 hari, lama haid 5 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir : 10 Februari 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 5 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia Gestasi
Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
1. 2011 9 bulan PSP L 3500 gr ASI Sehat2. 2013 3 bulan Abortus ASI Sehat3. 2014 9 bulan PSP P 3200
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Laju nadi : 100 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu : 37o C
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral lembab
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Inspekulo : tampak ruptur perineum grade 2, tampak ruptur portio arah jam 2-3,
fluksus (+).
Vaginal toucher : tidak dilakukan
Pemeriksaan PenunjangHb : 7,2 gr/dL
Ht : 23%
Leukosit : 20.300/µL
Trombosit : 243.000 /µL
Gol. Darah : O/ Rh +
Diagnosa Awal
P2A1, 24 tahun, dengan perdarahan post partum ec. ruptur portio arah jam 2-3, ruptur perineum grade 2, suspek rest plasenta, dan anemia.
Sikap
Pro Kuretase + hecting portio dan perineum
Transfusi PRC 2 bag
Diagnosa AkhirP2A1, 24 tahun, post kuretase dan post hecting portio dan perineum atas indikasi perdarahan post partum ec. ruptur portio arah jam 2-3, ruptur perineum grade 2, rest plasenta dan anemia
TerapiCefotaxime 3 x 1 gr IV
Misoprostol 3 x 1 tab po
Asam Mefenamat 3 x 500 mg po
Hemobion 1 x 1 tab
Kasus 6
G2P1A0, 23 tahun, gravid 37-38 minggu menurut HPHT, sudah inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
Identitas : Nama : Ny. Y
Usia : 23 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk : 12 November 2014
Keluhan Utama
Pasien datang dengan mulas yang dialami 5 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
5 jam SMRS pasien mersakan perutnya mulas, mulas hilang timbul. Selain mulas pasien juga mengeluhkan adanya cairan berwarna bening yang keluar tanpa bisa ditahan, disertai darah sedikit.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat oprasi : disangkal
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 10x di puskesmas
Riwayat Haid Menarche : usia 13 tahun.
Siklus menstruasi :teratur, panjang siklus 28 hari, lama haid 7 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir :29 Febuari 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 3 tahun
Riwayat ObstetriNO Tahun Usia
Gestasi Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
1 2013 32 mgg PSP L - - IUFD2 Ini
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Laju nadi : 78 x/menit
Laju napas : 18 x/menit
Suhu : 37o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Vaginal toucher : V/V tak ada kelainan, pembukaan 4 cm, portio tipis lunak, pendataran
30%, bagian terendah janin kepala, denominator ubun-ubun kecil, Hodge 2
Pemeriksaan PenunjangHb : 12,5 gr/dL
Ht : 36 %
Leukosit : 10200/µL
Trombosit : 294.000 /µL
Gol. Darah : B/ Rh +
Protein urine : - (negatif)
Diagnosa AwalG2P1A0, 23 tahun, gravid 37-38 minggu menurut HPHT, sudah inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
SikapNifedipin 10 mgSaat bukaan lengkap, his adekuat, pimpin ibu meneran
Diagnosa AkhirP2A0, usia 23 tahun, post partus maturus secara spontan per vaginam, post hecting a/i rupture perineum grade 2 meluas, dengan perdarahan post partum.
Diagnosa NeonatusNeonatus, cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 37-38 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 9/9, berat badan lahir 3020 gram, panjang badan lahir 50 cm, jenis kelamin perempuan dengan diagnosis neonatus sehat.
TerapiAmoxicillin 3x500 mg tab po
Pospargin 3x1 tab po
Sangobion 1x1 tab po
Kasus 7:
G4P2A1, usia 33 tahun, gravid 39 minggu menurut HPHT, inpartu, kala II, dengan
hipertensi kronis dan anemia
Identitas :
• Nama : Ny. D
• Usia : 33 tahun
• Suku bangsa : Jawa
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Pendidikan : SMP
• Alamat : Jl. Bandengan no 28
• Tanggal masuk : 12 November 2014
Keluhan Utama: ± 1 hari SMRS pasien mengeluh mulas dan nyeri pada perut bagian bawah
Riwayat Penyakit Sekarang: ± 1 hari SMRS, pasien merasa nyeri dan mulas pada perut bagian
bawah setiap 10 menit. ± 4 jam SMRS
Pasien merasa keluar sedikit lendir bercampur darah dari kemaluan.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi : +
• Riwayat diabetes mellitus : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat trauma : disangkal
Riwayat ANC
Melakukan ANC sebanyak 4x di puskesmas dan 3x di klinik.
Riwayat Haid
Menarche pada usia 11 tahun.
• Siklus menstruasi teratur, panjang siklus 28 hari, lama haid 3 hari, dysmenorrhea
disangkal.
• Hari pertama haid terakhir 12 Februari 2014.
Riwayat Perkawinan :
Menikah 2 kali, dengan suami ini sudah 14 tahun
Riwayat Obstetri
No Suami ke tahun Usia Gestasi
Riwayat persalinan
Jenis kelamin BBl ASI/PASI Ket
1. 1 1999 9 bulan PSP Laki-laki 2800 ASI sehat 2. 2 2009 9 bulan PSP perempuan 2800 ASI sehat 3. 2 ini
Riwayat kontrasepsi : -
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : tampak sakit ringan
• Kesadaran : compos mentis (GCS 15)
• Tanda-tanda vital
– Tekanan darah: 130/90 mmHg
– Laju nadi : 92 x/menit
– Laju napas : 24 x/menit
– Suhu : 36,7o C
• Mata :Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
• Mulut : Mukosa oral basah
Thorax :
Cor : bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop –
Pulmo : bunyi nafas vesikuler +/+, rhonki -.-, wheezing -.-
Mammae : hiperpigmentasi areola +/+. Retraksi putting -/-, ASI -/-
• Abdomen
– Inspeksi : tampak cembung, linea nigra +, striae gravidarum +
G2P1A0, 30 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT, kala II memanjang, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala.
Identitas : Nama : Ny. D
Usia : 30 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk : 13 November 2014
Keluhan UtamaRasa mulas sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit SekarangSejak 1 hari SMRS pasien merasa mulas, kemudian 1 hari SMRS muncul flek berwarna merah kehitaman sebanyak 3 kali. Pasien menyangkal keluarnya lendir bercampur darah dari kemaluan. Pagi hari SMRS pasien datang ke Puskesmas, selama di Puskemas pasien di rawat oleh bidan dan di lakukan observasi untuk persiapan persalinan, 4 jam SMRS ketuban pasien pecah, lalu 2 jam SMRS pasien mengalami pembukaan lengkap dan dipimpin meneran oleh bidan, tetapi bayi tidak juga lahir, maka setelah 1 jam dipimpin meneran pasien dirujuk ke Rumah Sakit Atmajaya.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 12x di puskesmas
Riwayat Haid Menarche : usia 13 tahun.
Siklus menstruasi :teratur, panjang siklus 28 hari, lama haid 4-7 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir :13 Febuari 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 10 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia Gestasi
Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
2. 2005 9 bulan PSP P 3200 gr ASI Sehat2. Ini
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Laju nadi : 90 x/menit
Laju napas : 24 x/menit
Suhu : 36,8o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Vaginal toucher : vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio konsistensi tipis lunak,
pembukaan 10 cm, ketuban -, pendataran 100%, presentasi kepala, denominator ubun-ubun kecil
Pemeriksaan PenunjangHb : 11,4 gr/dL
Ht : 34%
Leukosit : 28.800/µL
Trombosit : 324.000 /µL
Gol. Darah : B/ Rh +
Protein urine : -
Diagnosa Awal
G2P1A0, 30 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT, kala II memanjang, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala.
Sikap
Pro vakum
Diagnosa AkhirP2A0, usia 30 tahun, post partus maturus pervaginam dengan ekstraksi vakum.
Diagnosa NeonatusNeonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 39-40 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 1/4/7, berat badan lahir 3240 gram, panjang badan lahir 51 cm, jenis kelamin laki-laki, dengan diagnosis syndrome aspirasi meconium.
TerapiCefadroxil 3 x 500 mg
Mefinal 3 x 500 mg
Methergin 3 x 0,125 mg
Kasus 9
G1P0A0, 20 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT, belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, dengan oligohidramnion.
Identitas : Nama : Ny. WK
Usia : 20 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMK
Tanggal masuk : 13 November 2014
Keluhan Utama
Keluarnya lendir kental dari kemaluan sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari SMRS pasien merasakan keluarnya lendir dari kemaluan ±5cc, yang disertai rasa mulas. Pasien juga merasakan adanya cairan bening yang keluar dari kemaluan yang tidak dapat ditahan. Pagi hari SMRS pasien merasakan keluarnya lendir yan disertai bercak darah.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 7x di klinik
Riwayat Haid Menarche : usia 13 tahun.
Siklus menstruasi :teratur, panjang siklus 28-30 hari, lama haid 7 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir :20 Febuari 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 1 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia Gestasi
Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
1 INI
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Laju nadi : 88 x/menit
Laju napas : 18 x/menit
Suhu : 36,4o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
His : kontraksi dengan frekuensi 4-5 x/menit dalam 10 menit
Kesan : NST meragukan
Pemeriksaan Dalam
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal toucher : vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio konsistensi tebal lunak,
belum ada pembukaan, belum ada pendataran, stasion <-3
Pemeriksaan PenunjangHb : 10,9 gr/dL
Ht : 34%
Leukosit : 12.300/µL
Trombosit : 444.000 /µL
Gol. Darah : O/ Rh +
Waktu perdarahan : 2 menit
Waktu pembekuan : 4 menit
GDS : 82 mg/dL
USG : oligohidramnion
Diagnosa Awal
G1P0A0, 20 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT,belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, dengan oligohidramnion
Sikap
Pro SC
Cefotaxim 1 gr IV
RL 1500cc/24 jam
Puasa 6 jam
Diagnosa AkhirP1A0, usia 20 tahun, post partus maturus secara section caesaria atas indikasi oligohidramnion dan rendahnya bishop score
Diagnosa NeonatusNeonatus, cukup bulan, kecil masa kehamilan, usia gestasi 40-41 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 9/9, berat badan lahir 2530 gram, panjang badan lahir 52 cm, jenis kelamin laki-laki dengan diagnosis neonatus sehat.
TerapiKaen Mg3 : RL =2:1, ditambah dengan 2 amp oxytocin per kolf hingga 12 jam post op
Cefotaxime 3 x 1 gr
Tramadol 3 x 1 amp
Kaltrofen supp 2 x 1
Kasus 10
G2P1A0, 33 tahun, gravid 37-38 minggu menurut HPHT,belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, letak melintang, suspek makrosomia, riwayat SC dengan pre-
eklampsia ringan.
Identitas : Nama : Ny. SJ
Usia : 33 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk : 13 November 2014
Keluhan Utama
Pasien datang dengan rencana SC
Riwayat Penyakit Sekarang
1 minggu SMRS pasien datang ke Poli bagian kebidanan dan kandungan RS Atmajaya, dilakukan pemeriksaan USG, dari hasil USG didapatkan bayi letak lintang dan taksiran berat jain 4000 gram, sehingga di rencanakan untuk SC.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : +, SC tahun 2006
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 6x di puskesmas
Riwayat Haid
Menarche : usia 12 tahun.
Siklus menstruasi :teratur, panjang siklus 30 hari, lama haid 7 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir :23 Febuari 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 10 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia Gestasi
Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
1 2006 9 bulan SC L 3500 gr ASI Sehat2 INI
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Laju nadi : 84 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu : 36,5o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
USG : letak lintang, dengan taksiran berat janin 4000 gram
Diagnosa AwalG2P1A0, 33 tahun, gravid 37-38 minggu menurut HPHT,belum inpartu, dengan janin tunggal, hidup, intrauterine, letak melintang, suspek makrosomia riwayat SC dengan pre-eklampsia ringan.
Sikap:Nivedipin 3 x 10 mgCeftriaxone 1 gr IVPro SC
Diagnosa AkhirP2A0, usia 33 tahun, post partus maturus secara section caesaria atas indikasi letak lintang, makrosomia, riwayat SC dengan pre-eklampsia ringan.
Diagnosa NeonatusNeonatus, cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 37-38 minggu menurut New Ballard Score, APGAR 9/9, berat badan lahir 4050 gram, panjang badan lahir 52 cm, jenis kelamin perempuan dengan diagnosis neonatus sehat.
TerapiIVFD RL:NaCl:D5% =2:1:1, ditambah dengan 2 amp oxytocin per kolf hingga 12 jam post op
Ceftraixone 2 x 1 gr
Ranitidin 2 x 1 amp
Pitosin 3 x 1 amp drip
Asam traneksamat 3 x 500mg
Tramadol 3 x 1 amp drip
Kaltrofen supp 2 x 1
Kasus 11
G4P3A0, usia 30 tahun, gravid 38-39 minggu menurut HPHT belum inpartu, kala 1 fase
laten, dengan ketuban pecah dini, riwayat hemorrhoid grade II, dengan janin tunggal
hidup intrauterine presentasi kepala
Identitas :
Nama : Ny. S
Usia : 30 tahun
Suku bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl Luar Batang IV RT 004/002 Penjaringan
Tanggal masuk : 14 November 2014
Keluhan Utama
Nyeri perut yang menjalar ke punggung sejak 9 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
9 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri perut yang menjalar hingga ke punggung dan tidak dapat
ditahan. Nyeri dirasakan makin sering dengan durasi makin lama. 6 jam SMRS, pasien mengeluh
keluarnya cairan ketuban yang berwarna jernih dan tidak berbau.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hemorrhoid grade II yang muncul setiap hamil dan menghilang setelah melahirkan.
Benjolan biasanya muncul saat mengejan dan dapat masuk sendiri. Perdarahan (-)
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat ANC
Melakukan ANC sebanyak 9 kali setiap bulan di klinik dengan dokter umum
Riwayat Haid
Menarche pada usia 15 tahun.
Siklus menstruasi teratur, panjang siklus 28 hari, lama haid 6 hari, banyaknya haid 3 kali ganti
pembalut per hari, dysmenorrhea disangkal.
Hari pertama haid terakhir 20 Februari 2014.
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, dengan suami ini sudah 10 tahun
Riwayat Obstetri
No
.Tahun
Usia
Gestasi
Riwayat
Persalinan
Jenis
Kelamin
Berat
Badan
Lahir
ASI/PASI Keterangan
1. 2005 8-9 bulan PSP Laki-laki 2.900 gr ASI
2. 2007 8-9 bulan PSP Perempuan 3.200 gr ASI
3. 2010 8-9 bulan PSP Laki-laki 3.600 gr ASI
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis (GCS 15)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Laju nadi : 88 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu : 37o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra +, striae gravidarum +
Keluhan UtamaNyeri perut sejak ±9 jam SMRS yang menjalar ke punggung
Riwayat Penyakit SekarangSejak pagi hari SMRS, pasien merasakan nyeri perut yang menjalar ke punggung dengan frekuensi yang semakin lama semakin sering. Selain itu, pasien mengaku terdapat keluarnya keputihan sejak malam hari SMRS. Darah (-), lendir (+), keluarnya cairan dari kemaluan (-).
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi sebelumnya : riwayat salphingektomi a/i KET (tahun 2013)
Riwayat ANCMelakukan ANC sebanyak 9x di puskesmas dan Rumah Sakit Atma Jaya
Riwayat Haid Menarche : usia 13 tahun.
Siklus menstruasi : teratur, panjang siklus 30 hari, lama haid 3-4 hari,
dysmenorrhea (-).
Hari pertama haid terakhir : 27 Januari 2014
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 3 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia Gestasi
Riwayat Persalinan
Jenis Kelamin
Berat Badan Lahir
ASI/PASI Keterangan
1. 2013 3 bulan KET2. 2014 Hamil Ini
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Laju nadi : 80 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu : 36,8o C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
G2P0A1, 19 tahun, gravid 41-42 minggu menurut HPHT, inpartu, kala 1 fase laten, dengan janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala.
SikapOksitosin 5 U IV
Diagnosa Akhir
P1A1, 19 tahun, post partus matures secara spontan pervaginam.
Diagnosa NeonatusNeonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia gestasi 39-40 minggu menurut New Ballard Score, APGAR score 5/7, berat badan lahir 3700 gram, panjang badan lahir 49 cm, jenis kelamin perempuan, dengan diagnosis neonates sehat.
TerapiCefadroxil 3 x 500 mg tabAsam Mefenamat 3 x 500 mg tabMethergin 3 x 0,125 mg tab
KASUS GINEKOLOGI
No Tanggal Masuk Nama Diagnosa Awal Diagnosa Akhir
1. 10 November
2014
Ny. R G2P0A1, 22 tahun, gravid
13 - 14 minggu menurut
HPHT dengan abortus
inkompletus dan anemia
P0A2, 22 tahun, dengan
post kuretase a/i abortus
inkompletus dan
anemia dalam
perbaikan
2. 12 November
2014
Ny. L P3A0, 49 tahun, dengan
hiperplasia endometrium
simpleks
P3A0, 49 tahun, post
histerektomi laparotomi
a/i hiperplasia
endometrium simpleks
3. 13 November
2014
Ny. S G5P4A0, 35 tahun, gravid
18 - 19 minggu menurut
HPHT, dengan abortus
inkompletus
P4A1, 35 tahun, dengan
post kuretase a/i abortus
inkompletus
4. 15 November
2014
Ny. M G5P4A0, 32 tahun, gravid
10 - 11 minggu menurut
HPHT dengan abortus
inkompletus dan anemia
P4A1, 32 tahun, dengan
post kuretase a/i abortus
inkompletus dan
anemia dalam
perbaikan
KASUS 1
G2P0A1, 22 tahun, gravid 13 - 14 minggu menurut HPHT dengan abortus inkompletus dan
anemia
Identitas :
Nama : Ny. R
Usia : 22 tahun
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk : 10 November 2014
Keluhan Utama
Perdarahan dari kemaluan sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari SMRS pasien mengalami perdarahan dari kemaluan berupa darah berwarna merah yang
disertai adanya gumpalan seperti hati ayam, sebayak ± 450cc/ hari , pasien juga merasaka nyeri
pada perut bagian bawah yag hilang timbul serta rasa pusing dan lemas.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : +
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
ANC : -
Riwayat Haid
Menarche : usia 13 tahun.
Siklus menstruasi :teratur, panjang siklus 28 hari, lama haid 5 hari,
dysmenorrhea disangkal.
Hari pertama haid terakhir :7 Agustus 2014.
Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali selama 3 tahun
Riwayat Obstetri
NO Tahun Usia
Gestasi
Riwayat
Persalinan
Jenis
Kelamin
Berat
Badan
Lahir
ASI/PASI Keterangan
1. 2013 14-15
minggu
Abortus
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/50 mmHg
Laju nadi : 102 x/menit
Laju napas : 24 x/menit
Suhu : 37,1o C
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Thoraks
Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi puting -/-, ASI -/-
Abdomen
Inspeksi : tampak datar, linea nigra -, striae gravidarum -
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di kuadran kiri bawah